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ANTIARRITMICOS

A diferencia del msculo esqueltico, que se contrae slo cuando recibe un estmulo, el corazn contiene clulas
especializadas con automatismo, es decir, capaces de generar potenciales de accin rtmicamente en ausencia de estmulos
externos. Estas clulas marcapasos difieren de las otras clulas miocrdicas en que presentan una lenta despolarizacin
espontnea durante la distole (fase 4)

como consecuencia de una corriente positiva de entrada vehiculada por los flujos inicos de sodio y calcio. Esta
despolarizacin es ms rpida en el ndulo sinoauricular (SA) (el lugar donde se inicia normal-mente la accin), y disminuye a
lo largo de la va de conduccin normal, a travs del ndulo auriculoventricular (AV), hasta el fascculo de His y el sistema de
Purkinje. El trastorno funcional en la generacin de los impulsos o en la conduccin a travs de los diferentes lugares del
corazn puede producir una anomala del ritmo cardaco

INTRODUCCIN A LAS ARRITMIAS

Las arritmias son conceptualmente sencillas: las disfunciones causan anomalas en la formacin de impulsos y en su
conduccin a lo largo del miocardio. Sin embargo, las arritmias se presentan clnicamente como una compleja familia de
trastornos que ocasionan diversos sntomas. As, pueden lentificar los latidos cardacos (bradicardia) o acelerarlos
(taquicardia), hacer que sean regulares (taquicardia o bradicardia sinusales) o irregulares (fibrilacin auricular). La cavidad
cardaca en la que se origina la arritmia es la que le da nombre: taquicardia auricular para una arritmia rpida que se origina
en las aurculas. Tambin pueden desencadenar arritmias los impulsos que se originan en lugares diferentes del ndulo SA, o
que viajan a lo largo de vas accesorias y originan trastornos de la despolarizacin (reentrada AV, sndrome de Wolff-
Parkinson- White)

Automatismo anormal. El ndulo SA presenta el ritmo de despolarizacin ms rpido en la fase 4 y, por lo tanto, su ritmo de
descarga es mayor del que tiene lugar en las otras clulas marcapasos con auto-matismo. Este ndulo suele marcar, por
tanto, el ritmo de contraccin del miocardio, y los marcapasos potenciales latentes se despolarizan por los impulsos
procedentes del ndulo SA. Sin embargo, si aumenta el automatismo en estos lugares diferentes del ndulo SA, pueden
generarse impulsos competitivos y surgir arritmias. Tambin pueden tener lugar automatismos anormales si se lesionan las
clulas miocrdicas (p. ej., por hipoxia o desequilibrio de potasio). Estas clulas pueden permanecer parcialmente
despolarizadas durante la distole y alcanzar el umbral de descarga antes que las clulas normales, de modo que pueden
inducirse descargas automticas anormales.

Anomalas en la conduccin de los impulsos. Normalmente, los impulsos procedentes de los centros de marcapasos
superiores son conducidos a travs de vas descendentes que se bifurcan para activar toda la superficie ventricular (fig 17.3).
Si existe un bloqueo unidireccional causado por lesiones miocrdicas, o por un perodo refractario prolongado, puede darse
un fenmeno denominado de reentrada, ya que se origina una va de conduccin anormal. La reentrada es la causa ms
frecuente de arritmias y puede ocurrir a cualquier nivel del sistema de conduccin cardaco. Considrese, por ejemplo, una
sola fibra de Purkinje con dos vas de conduccin al msculo ventricular. Un impulso transcurre normalmente por ambas vas.
Sin embargo, si la lesin miocrdica produce un bloqueo unidireccional, el impulso slo puede seguir la va 1 (v. fig 17.3). Si el
bloqueo ocurre en la va 2, ste es slo en direccin antergrada, y el impulso puede viajar de modo retrgrado a lo largo de
la va 2 y volver a entrar en el punto de la bifurcacin. Esta va de cortocircuito origina una reexcitacin del msculo
ventricular, con produccin de una extrasstole o de una arritmia ventricular mantenida.
Reentrada.

El concepto de reentrada implica que un impulso no se extingue


despus de haber activado al corazn, sino que vuelve a excitar fibras
previamente despolarizadas, pero que estn fuera de su perodo
refractario.
Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada son:
1--Bloqueo unidireccional de un impulso
2-Lenta propagacin del mismo sobre una ruta alterna.

3 -Re-excitacin del tejido proximal al lugar de la iniciacin del


bloqueo, en direccin retrgrada.

Si estas condiciones se dan, se establecer un movimiento circular del


impulso o ritmo recproco. Para que un ritmo recproco se mantenga,
es necesario que el tiempo que demore el impulso en recorrer el
circuito sea mayor que el perodo refractario de las fibras que lo
componen; de no ser as el impulso encontrar tejido refractario y el
ritmo recproco se interrumpir

Efectos de los frmacos sobre las anomalas de la conduccin. Los frmacos antiarrtmicos impiden la reentrada al enlentecer
la conduccin (frmacos clase I) y/o prolongar el perodo refractario (frmacos clase III), convirtiendo el bloqueo
unidireccional en un bloqueo bidireccional.

Antiarrtmicos grupo de farmacos utilizados para el tratamiento y prevencion de arritmias que pueden modificar
la generacin y la conduccin de los estmulos

ANTIARRTMICOS DE CLASE I

Los antiarrtmicos de clase I actan bloqueando de los canales de sodio sensibles al voltaje, mediante el mismo mecanismo
que los anestsicos locales. La disminucin del ritmo de entrada de sodio hace lento el ritmo de ascenso de la fase 0 del
potencial de accin. [Nota: a dosis teraputicas, estos frmacos tienen escaso efecto sobre la membrana en reposo
totalmente polarizada, debido a que la afinidad por los canales activos e inactivos es mayor que por el canal en reposo.] Por
lo tanto, los antiarrtmicos de clase I causan generalmente un descenso de la excitabilidad y velocidad de conduccin. El uso
de los bloqueadores de los canales de sodio va disminuyendo progresivamente a causa de sus posibles efectos proarrtmicos,
especialmente en los pacientes con disminucin funcional del ventrculo izquierdo y cardiopata isqumica.

Los frmacos de clase I se unen ms rpidamente a los canales de sodio abiertos o inactivados que a los canales plenamente
repolarizados que se han recuperado del ciclo previo de despolarizacin. As, estos frmacos ejercen un mayor grado de
bloqueo en los tejidos que se despolarizan con frecuencia (p. ej., durante la taquicardia, cuando los canales de sodio se abren
a menudo). Esta propiedad se denomina dependencia del uso (o dependencia del estado)

Los frmacos de clase IA hacen lento el ritmo de ascenso del potencial de accin (es decir, enlentecen la conduccin),
prolongan el potencial de accin y aumentan el perodo refractario efectivo ventricular

Los frmacos de clase IB ejercen un efecto escaso sobre el ritmo de despolarizacin; en cambio, reducen la duracin del
potencial de accin mediante el acortamiento de la repolarizacin, e interactan rpidamente con los canales de sodio.

Los frmacos de clase IC disminuyen notablemente el ritmo de ascenso del potencial de accin transmembrana. Se unen

ANTIARRTMICOS DE CLASE II Los frmacos de clase II son antagonistas adrenrgicos , que disminuyen la fase 4 de
despolarizacinlentamente a los canales de sodio

LOS ANTIARRITMICOS DE CLASE III durante la repolarizacin de las clulas cardacas. Estos frmacos prolongan la duracin
del potencial de accin sin alterar la fase 0 de despolarizacin ni el potencial en reposo transmembrana. En cambio,
prolongan el perodo refractario efectivo. Todos los frmacos de clase III pueden inducir arritmias.

ANTIARRTMICOS DE CLASE IV Los frmacos de clase IV son bloqueadores de los canales de calcio (v. pg. 236). Disminuyen
la corriente de entrada vehiculada por el calcio y enlentecen la fase 4 de despolarizacin espontnea. Tambin enlentecen el
transporte en los tejidos dependientes de las corrientes de calcio, como el ndulo AV
Frmaco efectos en Mecanismo de accin Farmacocinetica Dosis y vias de adm. Usos terapeuticos Efectos adversos
electrofisiolgicos
Quinidina (IA) -Prolonga DPA se une a los canales de sodio Semivida (3-16 hrs) -flutter auricular -bloqueo SA o AV, o asistolia.
-Prolonga qrs y qt abiertos o inactivados e 80% se biotransforma VO. 200-400 mg c/8H. -fibrilacin auricular -sntomas del quinimismo
-Aumenta la velocidad de impide la entrada de sodio, por oxidacin en el -extrasistoles (visin borrosa, acfenos,
conduccin a travs del haciendo lento as el rpido higado VIV. 0.4-0.5mg/kg/min supraventricular cefalea, desorientacin y
nodo AV ascenso durante la fase 0. Efecto mximo (1-3hrs) -wpw psicosis)
Tambin reduce la pendiente Excrecion por via renal -taquiarritmias -nuseas, vmitos y diarrea
de despolarizacin
espontnea en la fase 4 e
inhibe los canales de potasio
PROCAINAMIDA Igual a la quinidina Perfil farmacologico similar a Absorcin 80-90% La procainamida se Arritmias ventriculares una alta incidencia de efectos
(IA) la quinidina bloqueo de los Su semivida es de 2 h a 3 absorbe bien por va oral. WPW adversos, incluido un
canales de sodio, potasio y h la va i.v. se utiliza raras sndrome reversible
calcio Metabolismo hepatico veces ya que produce semejante al lupus
Se elimina en parte por hipotensin si se inyecta eritematoso. Las
via renal sin con demasiada rapidez concentraciones txicas de
biotransformar y el resto VO. 250mg- 1g c/3-4hrs procainamida pueden causar
por metb hepatico asistolia o inducir arritmias
ventriculares. Los efectos
adversos sobre el sistema
nervioso central (SNC)
consisten en depresin,
alucinaciones y psicosis
intolerancia GI menor que la
quinidina
LIDOCAINA (IB) se asocia y disocia Tiene alta afinidad por el La lidocana se Adultos: la dosis inicial es til en el tratamiento de La lidocana presenta una
rpidamente de los canal de na en estado administra por va i.v., de 1-1.5 mg/kg (es decir, las arritmias relacin txico-teraputica
canales de sodio. lo que inactivo. Dado que no es debido a su amplia 50-100 mg) en bolo IV ventriculares que se bastante amplia. Altera poco
aumenta el perodo de antagonista a ningun receptor transformacin en el administrado a una producen durante la la funcin ventricular
recuperacin despus de y que solo bloque canales de primer paso del hgado, velocidad de 25-50 mg / isquemia miocrdica, izquierda y carece de efecto
la repolarizacin. na, es el unico del grupo I que lo que impide su min como las que surgen en intropo negativo. Los
suprime el automatismo y puede considerarse puro administracin por va 200-300 mg IM en el el infarto de miocardio. efectos sobre el SNC
disminuye el periodo oral. El frmaco se msculo deltoides; se El frmaco no enlentece consisten en somnolencia,
refractario efectivo y desalquila en el hgado y puede administrar una de forma notable la lenguaje confuso,
acorta DPA se elimina casi segunda inyeccin 60-90 conduccin y, por tanto, parestesias, agitacin, estado
suprime completamente a travs minutos despus de la ejerce un efecto escaso confusional y convulsiones.
despolarizaciones de l primera. en las arritmias Tambin pueden aparecer
espontneas en los auriculares o de la unin arritmias cardacas
ventrculos por inhibicin AV
mecanismos de reentrada,
y parece actuar
preferentemente sobre el
tejido isqumico.
Flecainida (IC) Los frmacos de esta clase La flecainida suprime la fase 0 La flecainida se absorbe La flecainida es til para La flecainida puede causar
se disocian lentamente de de ascenso en las fibras de por va oral, experimenta tratar las arritmias mareos, visin borrosa,
los canales de sodio en Purkinje y miocrdicas (fig una mnima ventriculares rebeldes, y cefalea y nuseas. Al igual
reposo y ejercen unos 17.7), producindose un biotransformacin y particularmente para que otros frmacos de clase
efectos importantes, importante enlentecimiento tiene una semivida de 16 suprimir las extrasstoles IC, la flecainida puede
incluso con frecuencias de la conduccin en todos los h a 20 h ventriculares agravar las arritmias
cardacas normales tejidos cardacos y un efecto preexistentes o inducir una
menor sobre la duracin del taquicardia ventricular
potencial de accin y del resistente al tratamiento y
perodo refractario potencialmente mortal
Propafenona disminuye la velocidad de la propafenona inhibe los -Se absorbe por VO casi Inicialmente, 150 mg PO en el tratamiento de Mareos, visin borrosa,
(IC) conduccin, el canales de sodio rpidos de la por completo cada 8 horas. La dosis taquicardias y anorexia, dolor abdominal,
automatismo y la membrana celular del -la biodisponibilidad es puede aumentarse, si es taquiarritmias flatulencia, sabor amargo,
excitabilidad del tejido miocardio, lo que aumenta el baja y dependiente de la necesario, despus de 3-4 ventriculares constipacin, nusea, vmito,
internodal perodo de recuperacin dosis das a 225 mg cada 8 extrasstoles bradicardia, hipotensin,
auriculoventricular y despus de la repolarizacin. -el 85% y el 97% est horas. La dosis mxima es ventriculares y supraven- fatiga, ansiedad, insomnio,
aumenta la DPA La propafenona puede inhibir unido a PR. de 300 mg por va oral triculares, incluyendo el dolor de cabeza, diarrea,
el influjo de calcio -1% se excreta por va cada 8 horas. sndrome de Wolff- disnea, rash, edema. Estos
extracelular, pero slo a dosis renal como frmaco Parkinson-White sntomas desaparecen al
altas inalterado. el 38% de los suspender el tratamiento o
metabolitos se excretan reducir la dosis.
en la orina, los
metabolitos restantes
(58%) se excretan en las
heces
Betabloqueantes reducen el automatismo, Los frmacos de clase II La bradicardia y la hipotension
(II) prolongan la conduccin son tiles para tratar las son los efectos mas frecuentes
AV y disminuyen la taquiarritmias causadas
frecuencia y la por un aumento de la
contractilidad cardacas. actividad simptica.
Tambin se emplean en el
aleteo y la fibrilacin
auriculares y en la
taquicardia de reentrada
en el ndulo AV
AMIODARONA -Prolonga duracin del -Bloque salida de K -Absorcin incompleta -Dosis de choque: 800- -Arritmias SV (FA) y fibrosis intersticial
(III) PA (rediciendo as la corriente por VO 1600 mg/da va oral en ventriculares pulmonar, intolerancia
-Disminuye el de salida de este ion -Semivida (28-110 dosis divididas durante -Aumenta digestiva, temblores,
automatismo durante la repolarizacin dias) 1-3 semanas concentraciones ataxia, mareos,
-Disminuye la velocidad de las -Alta liposolubilidad plasmticas de hipertiroidismo o
de conduccin cardiaca clulas cardacas) -Tropismo por: tej -Dosis de warfarina y digoxina hipotiroidismo, toxicidad
-Aumenta -Bloquea canales de Ca y adiposo, pulmon, mantenimiento: 200- -Efectiva en heptica, fotosensibilidad,
refractariedad del tej Na miocardio y musc 600 mg/da va oral taquicardia nodales y neuropata, debilidad
cardiaco -Antagonista no esqueletico en Sx Wolff- muscular y coloracin
competitivo de los -Metaboliza en hgado -Va IV: 5 mg/Kg durante Parquinson-White azulada de la piel por
receptores y mediante citocromo 15-30 minutos, luego acumulacin cutnea de
CYP3A4 infusin continua de iodo.
-Excrecion biliar 800-1200 mg/da.

SOTALOL -Prolonga la -bloquea una corriente - se administra por VO - 80 mg por va oral dos -Arritmias -posee la tasa ms baja de
(III) repolarizacin rpida de salida de potasio -biodisponibilidad es veces al da. ventriculares graves efectos adversos agudos o
-Prolonga duracin del o rectificador tardo casi del 100%. -La dosis mx es de 160 -Taquicardias a largo plazo.
PA Y de - antagonistas adrenrgicos - se metaboliza y se mg por va oral dos ventriculares - sndrome de torsades de
el perodo refractario excreta por los riones veces al da sintomticas pointes es un efecto
efectivo. -inicio de accin aprox - Nios: Inicialmente, 2- recurrentes adverso potencialmente
-Prolonga duracin del 1hr 4 mg/kg/da PO en 2-3 -Prevencion de grave que se
PA y QT (Puede generar -Semivida 8-17hrs en dosis divididas recurrencias de observa tpicamente en el
Torsades de Pointes) Px con IR es de HASTA fibrilacin y fluter 3%-4% de los pacientes.
6 dias auriculares (por prolongacin del QT)
VERAPAMILO -Prolonga periodo -Bloque canales de Ca - se absorben tras su - Arritmias -arritmias auriculares -Bradicardia
refragtario efectivo preferentemente en estado administracin por VO supraventriculares:
(IV) abiertoy/o inactivo -taquicardia -Hipotensin
-Disminuye la velocidad -Se metaboliza en 5-10 mg va IV (0,075- supraventricular de
(Accin mayor de conduccin AV hgado -Deterioro de la funcin
0,15 mg/Kg) en al menos reentrada
sobre el ventricular izquierda
2 minutos (3 minutos en
corazn que -Disminuye la - biodisponibilidad del -hipertensin y la
ancianos) -Contraindicado en
sobre musc liso pendiente de la fase 4 2035%. angina
Wolff-Parquinson-
vascular) de marcapasos
- semi-vida de - Angina: 80-120 mg va -Control de la FV en el White
-Disminuye el eliminacin es de unas oral 3 veces al da flutter y fibrilacin
inotropismo en Px con 2-5 hrs inicialmente auriculares
IC
- Hipertensin:
Normalmente 240
mg/da va oral
DILTIACEN Igual al verapamilo -Bloque canales de Ca - se absorben tras su - Angina: 30-60 mg VO Igual al verapamilo Igual al verapamilo
preferentemente en estado administracin por VO cada 6-8 hrs
(IV) abiertoy/o inactivo
- biodisponibilidad en -Hipertensin: 120 mg
40-60% VO 2 veces al da
- semi-vida es
- Dosis mantenimiento:
generalmente 4-6
180-480 mg/da VO
horas.