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EMC-Radiologie 1 (2004) 235

www.elsevier.com/locate/emcrad

TECHNIQUE

Principe et technique de la tomographie par


mission de positons (TEP)
O. de Dreuille (Docteur en physique radiologique et mdicale) *,
P. Maszelin (Spcialiste des hpitaux des armes),
H. Foehrenbach (Professeur agrg du service de sant des armes),
G. Bonardel (assistant des hpitaux des armes),
J.-F. Gaillard (Spcialiste des hpitaux des Armes)
Hpital dinstruction des Armes du Val de Grce, service de mdecine nuclaire, 74, boulevard de
Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum La tomographie par mission de positons (TEP) est une modalit dimagerie
Tomographie par mdicale qui mesure la distribution tridimensionnelle dune molcule marque par un
mission de positons ; metteur de positons. Lacquisition est ralise par un ensemble de dtecteurs rpartis
Mdecine nuclaire ; autour du patient. Les dtecteurs sont constitus dun scintillateur qui est choisi en
Scintillateur ; fonction de nombreuses proprits, pour amliorer lefficacit et le rapport signal sur
Reconstruction
bruit. Le circuit de concidences mesure les deux photons gamma de 511 keV mis dans
tomographique ;
Quantification ;
des directions opposes qui rsultent de lannihilation du positon. Les coupes sont
Performances ; reconstruites par des algorithmes de plus en plus complexes pour sadapter des
Contrle de qualit ; gomtries dacquisition tridimensionnelles. La correction des phnomnes physiques
Dosimtrie ; fournit une image reprsentative de la distribution du traceur. Un examen TEP entrane
Radioprotection ; pour le patient une dose efficace de lordre de 8 mSv. Linstallation dun TEP ncessite un
Multimodalit amnagement des locaux pour assurer la radioprotection du personnel. Cette technique
est en volution permanente, tant du point de vue du dtecteur que de celui des
algorithmes. Une nouvelle gnration dappareils TEP/tomodensitomtre (TDM) offre des
informations complmentaires qui permettent de corriger lattnuation, de localiser les
lsions et doptimiser les procdures thrapeutiques. Tous ces dveloppements font de la
TEP un outil pleinement oprationnel, qui a toute sa place au sein de limagerie mdicale.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Positron Emission Tomography (PET) is a medical imaging modality, which


KEYWORDS provides the in-vivo distribution of a compound labeled by a positron emitter. The
Positron Emission acquisition is peformed by a set of detector fitted on a ring. The detector is based on a
Tomography, Nuclear scintillator chosen in order to optimize the efficiency and the signal to noise ratio.
Medecine;
Coincidence detection is dedicated to measure the two 511 keV photons resulting from
Scintillator;
Tomographic
the annihilation of the positron. Tomographic slices are reconstructed thanks to sophis-
reconstruction; ticated algorithms adapted to the tri dimension acquisitions. The quantification of PET
Quantification; images is achieved by the correction of the main physical effects that alter the detection
Performances; process. For the patient, the effectives doses resulting for a PET examination is about
Quality control; 8 mSv. The installation of a PET device requires specific investments to ensure the
Dosimetry; radioprotection of the staff. The PET evolution is very fast, this is particularly important
Radioprotection; for the detectors and for the algorithms. Recently, a new generation of PET/CT devices
Multimodality

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.dedreuille@siemens.com (O. de Dreuille).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.


doi: 10.1016/S1762-4185(03)00006-2
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 3

has been developed to benefit of the complimentarity of both modalities. The CT images
can be used for attenuation correction, to localize the lesion detected by PET and to
optimize the therapeutical procedures. Thanks to all these developments, PET is a
powerful diagnostic tool among the other medical imaging modalities.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction lments sont prsents au cours de cet article. Le


dernier chapitre de cet article prsente une nou-
Lintrt des metteurs de positons en mdecine velle gnration dappareils composs dun TEP et
nuclaire est connu depuis plusieurs annes.7 Les dun tomodensitomtre (TDM).
metteurs de positons sont des isotopes radioactifs Comme nous le verrons, la TEP est une modalit
(11C,13N,15O,18F) qui peuvent facilement tre incor- dimagerie mdicale en perptuelle volution. Les
pors aux molcules, sans altrer leurs proprits derniers dveloppements permettent denvisager
biologiques. Les premires molcules marques au des acquisitions corps entier TEP/TDM en moins de
18
F ont t synthtises la fin des annes 1970.66 20 minutes.
la mme poque ont t construits les premiers
tomographes mission de positons (camras TEP)
utilisables dans un environnement clinique.80 De- metteurs de positons
puis les annes 1970, de nombreux travaux effec-
tus par les centres de recherche et les industriels De la mme manire que pour les autres examens
ont permis le dveloppement de TEP permettant de de mdecine nuclaire, la ralisation dun examen
raliser des examens corps entier, dans des condi- TEP ncessite linjection dun traceur radioactif.
tions de rsolution et de sensibilit adap- Un traceur est constitu dun vecteur molculaire
tes.22,23,79 Dans le mme temps, les progrs de et dun isotope radioactif qui permet de localiser la
linformatique et de lalgorithmique permettent distribution de la molcule au sein de lorganisme.
deffectuer des reconstructions tomographiques, Le choix dun isotope est dtermin dune part en
partir de projections mesures dans des gomtries fonction des proprits chimiques qui condition-
dacquisition de plus en plus complexes. nent la possibilit de marquage et, dautre part,
Jusqu la dernire dcennie, la TEP tait dispo- selon le mode de dsintgration qui permet une
nible uniquement dans les centres quips dun dtection externe du rayonnement mis. La sup-
cyclotron capable de produire les diffrents isoto- riorit des metteurs de positons par rapport aux
pes. Cependant, le rle aujourdhui croissant de la metteurs de photons gamma existe pour les deux
TEP en cancrologie se traduit par la diffusion critres prcdents : marquage biochimique et d-
rapide de cette modalit dimagerie mdicale dans tection externe.
des structures hospitalires distinctes des centres
de recherche. Le fonctionnement de ces structures Isotopes metteurs de positons
repose sur linstallation dune camra TEP, et la
mise en place dun rseau de distribution de radio- Les caractristiques physiques des principaux isoto-
phamaceutiques marqus par le 18F, caractris pes utiliss en TEP sont rsumes dans le Tableau 1.
par une priode radioactive de 110 minutes.32 La Les metteurs de positons les plus utiliss en TEP
molcule la plus largement utilise est le fluoro- peuvent tre rpartis en trois groupes, en fonction
doxyglucose marqu au fluor 18 (18FFDG) en raison de leurs caractristiques physiques et de leur p-
de ses nombreuses indications. Ce traceur, analo- riode radioactive.63 La priode radioactive ou
gue du glucose, apporte des rponses essentielles demi-vie correspond la dure ncessaire pour que
dans la prise en charge et le suivi des patients lactivit dune source soit divise par deux.
atteints de maladies noplasiques.5,10,68,83 On distingue tout dabord loxygne 15 (15O),
La ralisation dun examen TEP est le rsultat lazote 13 (13N) et le carbone 11 (11C), de priodes
dun ensemble doprations, depuis la production respectives de 2, 10 et 20 minutes. Ces isotopes,
de lisotope, la synthse de la molcule, linjection constitutifs de lensemble des composs biologi-
du traceur radioactif, la dtection des rayonne- ques, permettent de raliser des marquages effica-
ments, la reconstruction tomographique, et enfin ces pour un grand nombre de molcules. Compte
lenchanement dun ensemble de corrections afin tenu de leur courte dure de vie, la production des
de fournir une image reprsentative de la distribu- isotopes et la synthse du traceur doivent tre
tion du traceur au sein du patient. Ces diffrents ralises rapidement, et proximit immdiate du
4 O. de Dreuille et al.

Le dernier groupe concerne des isotopes qui peu-


Tableau 1 Caractristiques physiques des principaux isoto-
pes metteurs de positons utiliss en tomographie par mis- vent avoir des priodes trs courtes, mais qui sont
sion de positons (TEP). Lnergie cintique dmission des issus de gnrateurs isotopiques de longues prio-
positons ( b+) conditionne le libre parcours de cette particule des. Les plus importants sont le gallium 68 (68Ga),
avant la raction dannihilation. La priode radioactive, ou dont la priode est de 68 minutes (issu du germa-
demi-vie, relativement brve du 11C,13 N,15 O empche luti-
lisation des molcules marques par ces isotopes distance
nium 68 de priode de 271 jours), et le rubidium 82
du site de production. Compte tenu de la dure de vie de (82Rb), dont la priode est de 76 secondes (issu du
110 minutes, il est possible dutiliser des molcules marques strontium 82 de priode de 25 jours).
au 18F dans des centres cliniques qui ne disposent pas dun
cyclotron. Du fait de leurs longues dures de vie, le 68Ge
Isotopes 11
C 13
N 15
O 18
F 76
Br (271 jours) et le sodium 22 (2,6 ans) sont utiliss
nergie cintique 0,98 1,19 1,72 0,63 3,98 pour effectuer les mesures de transmission et/ou
maximale des b+ pour les procdures de calibration en TEP.
(MeV)
nergie cintique la 0,39 0,49 0,73 0,25 1,2 Radioactivit + et dtection des +
plus probable des b+
(MeV)
Libre parcours 3,9 5 7,9 2,3 20
Les metteurs de positons sont caractriss par un
maximal dans leau
(mm) excs de charge positive dans leurs noyaux. Ils se
Libre parcours 1,1 1,5 2,7 0,6 5 dsintgrent vers un tat stable, par une transfor-
moyen dans leau mation dun proton en un neutron qui conduit
(mm) lmission dun neuvrino et dun positon. Celui-ci
Priode des 20,4 10,0 2,1 109,8 972 est de masse gale celle dun lectron mais de
radiolments (min)
11
charge oppose. Une fois mis, le positon parcourt
C : carbone 11 ;13 N : azote 13 ;15 O : oxygne 15 ;18 F : fluor
18 ;76 Br : brome 76.
quelques millimtres dans les tissus, au cours des-
quels il perd toute son nergie cintique. Quand le
positon est au repos, il interagit avec un lectron du
lieu de ralisation des examens TEP.69 Lutilisation milieu, suivant une raction dannihilation au cours
de ces isotopes est limite aux centres de recher- de laquelle la masse des deux particules se trans-
che multidisciplinaires, disposant de radiochimistes forme en deux photons gamma de 511 keV, mis
assurant la production du traceur, dingnieurs et dans des directions opposes (Fig. 1).
de mdecins pour la ralisation des examens dima-
gerie. Le principe de base de la TEP consiste dtecter
On distingue ensuite les metteurs dont la p- les deux photons de 511 keV pour dterminer le lieu
riode varie de 1 plusieurs heures. La production et de la raction dannihilation. Linformation mesu-
le marquage peuvent tre raliss par un labora- re correspond au lieu dannihilation et non celui
toire radiopharmaceutique. Le traceur peut tre de lmission b+. La distance entre ces deux lieux
ensuite distribu dans des centres cliniques dispo- est appele libre parcours moyen du positon, elle
sant dun TEP. Lisotope le plus utilis est le fluor est dtermine par lnergie dmission des posi-
18 (18F), qui a une dure de vie de 120 minutes. Le tons, et constitue une limite en termes de rsolu-
18F
FDG, analogue du glucose, est actuellement la tion spatiale.53 Le libre parcours moyen du positon
molcule la plus largement employe dans les cen- est de 0,5 mm pour le 18F et de 2,7 mm pour le 15O.
tres TEP cliniques. Ses avantages sont nombreux et
bien dcrits dans la littrature, en particulier pour Une autre limite intrinsque, en termes de rso-
son utilisation en oncologie. Dautres molcules lution spatiale en TEP, provient de la non-
marques au 18F sont actuellement disponibles et colinarit des deux photons de 511 keV, rsultant
permettent dtendre le champ clinique des indica- de lannihilation dun positon qui na pas intgrale-
tions de la TEP. Le brome 76 (76Br) est caractris ment perdu son nergie cintique. Ce dfaut de
par une priode de 16 heures, mais galement par colinarit peut tre de lordre de 0,5.
une nergie dmission des positons relativement
leve. La combinaison de ces deux phnomnes La combinaison de ces deux phnomnes consti-
entrane une majoration des doses reues par le tue une limite intrinsque en termes de rsolution
patient par rapport au 18F. Pour des raisons dosim- spatiale, propre la dtection en concidence,
triques, le 76Br nest pas recommand pour des mais qui, pour le 18F, est infrieure au millimtre.
examens diagnostiques, en revanche, son utilisa- Cependant, comme cela sera prsent ultrieure-
tion a t voque pour des applications thrapeu- ment, la rsolution spatiale dun TEP dpend essen-
tiques. tiellement de la taille des dtecteurs lmentaires.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 5

= 511 keV

180
e-
+
= 511 keV
d


Figure 1 Dsintgration du positon et raction dannihilation. Une fois mis, le positon (+) parcourt quelques millimtres (d) dans les
tissus, durant lesquels il perd toute son nergie cintique. Quand le positon est pratiquement au repos, il interagit avec un lectron
(e-) du milieu, suivant une raction dannihilation au cours de laquelle la masse des deux particules se transforme en deux photons
gamma (c) de 511 keV, mis dans des directions opposes.

Dtecteur en tomodensitomtrie par Description gnrale


mission de positons dune tomodensitomtrie par mission
de positons

La figure 2 prsente les diffrents modules qui


Lobtention dune image en TEP seffectue en deux constituent un tomographe mission de positons.
tapes : La plupart des TEP sont constitus dune srie de
la mesure des projections de lobjet, en utili- couronnes de dtecteurs lmentaires rpartis en
sant le principe de la dtection en conci- anneau autour du patient.45 Chaque dtecteur est
dence ; constitu dun cristal scintillateur et dun photo-
la reconstruction tomographique, qui permet multiplicateur, optimiss pour la dtection des
lobtention de la distribution tridimensionnelle photons gamma. Le circuit lectronique, ou circuit
du traceur. de concidence, permet de dterminer au moyen de

Figure 2 Les diffrents modules dun tomographe mission de positons. La formation de limage rsulte de la dtection des deux
photons c de 511 keV mis lors de la raction dannihilation. Pour y parvenir, des dtecteurs lmentaires sont rpartis en anneau
autour du patient (I). Le circuit lectronique accepte la concidence si les deux vnements arrivent dans une fentre temporelle de
lordre de 10 ns, et si les deux photons ont une nergie voisine de 511 keV (II). La dernire tape (III) est constitue par la
reconstruction des donnes, permettant dobtenir limage de la distribution radioactive au sein du patient.
6 O. de Dreuille et al.

deux dtecteurs lmentaires la projection du lieu


dannihilation. Le traitement de ces informations
doit tre extrmement rapide, compte tenu des
taux de comptage rencontrs en pratique. Linfor-
mation mesure par le circuit de concidence est
alors positionne dans une matrice, ou sino-
gramme, qui contient lensemble des lments de
projection dune coupe de lobjet. Les images sont
obtenues par reconstruction tomographique sur des
stations informatiques puissantes quipes dune
application logicielle permettant lanalyse et la
quantification des images.

Principes lmentaires de la dtection


Figure 3 Nature des vnements enregistrs en mode conci-
Toute dsintgration dun positon se caractrise dence. La dtection des deux photons c de 511 keV rsultant
dune annihilation correspond une concidence vraie (annihi-
par lmission de deux photons gamma de 511 keV
lation a). Labsence de dtection dau moins un des deux pho-
dans des directions opposes. Cette proprit est tons entrane labsence de mesure dune ligne de rponse, il en
intrinsquement utilise par les TEP pour dtermi- rsulte une plus faible efficacit de dtection (annihilation b).
ner la projection du lieu dannihilation, au moyen Du fait de la rsolution en nergie limite des scintillateurs, une
de deux dtecteurs indpendants qui mesurent fraction des photons ayant subi une diffusion Compton est
accepte, il en rsulte lenregistrement de concidences diffu-
quasi simultanment deux photons de 511 keV.
ses (annihilation c). La dtection de deux photons c de 511 keV
Llectronique de dtection, ou circuit de conci- dans la fentre temporelle de concidence rsultant de deux
dence, est fonde sur deux critres : une fentre annihilations distinctes entrane la mesure dune concidence
temporelle, de lordre de 6 15 ns, et une fentre alatoire (vnement d). Les concidences alatoires et diffu-
en nergie. Ce systme mesure les concidences ses sont des sources de bruit quil convient de limiter et de
corriger.
vraies, qui correspondent la dtection des deux
photons de 511 keV provenant dune mme annihi- le facteur dmission secondaire. Ce processus de
lation (Fig. 3). En raison des imperfections de lap- multiplication est identique pour les dynodes sui-
pareil de mesure en rsolution en nergie et en vantes. Le signal en sortie du PM fournit une impul-
rsolution temporelle, le circuit de concidence sion lectrique mesurable, dont lintgrale est pro-
enregistre de nombreux vnements parasites qui portionnelle lnergie du photon dpose dans le
gnrent du bruit de mesure. cristal.
Le rle de chaque dtecteur lmentaire La dure dintgration dpend de la rapidit de
consiste arrter le rayonnement, dterminer la dcroissance de la lumire au sein du cristal.
lnergie du photon incident et le moment o il a Pendant cette dure, le dtecteur lmentaire est
t dtect. La densit, la rsolution en nergie et dans limpossibilit de mesurer un autre vne-
la rsolution temporelle des dtecteurs condition- ment. Ce phnomne, ou temps mort, est respon-
nent les performances des diffrents instruments. sable des pertes en sensibilit pour des taux de
Les dtecteurs sont constitus dun ou plusieurs comptage levs.
cristaux scintillateurs, coupls un ou plusieurs Choix du scintillateur
tubes photomultiplicateurs (PM). Tout photon en-
trant dans la chane de dtection est analys indi- Le scintillateur idal pour la TEP doit tre caract-
viduellement (Fig. 4). Il interagit avec les lectrons ris par :57
du cristal en cdant son nergie, soit en totalit par une densit leve, pour offrir une efficacit
effet photolectrique, soit en partie par effet de dtection satisfaisante pour les photons de
Compton. Ces derniers vont exciter dautres lec- 511 keV (nergie trois quatre fois suprieure
trons du rseau cristallin, et gnrer des mcanis- celle des gamma du techntium 99m large-
mes de scintillation. Lnergie lumineuse ainsi ment utilis en mdecine nuclaire) ;
cre est proportionnelle lnergie dpose dans une efficacit de conversion lumineuse impor-
le cristal. Elle est ensuite dirige vers la photoca- tante, cest--dire un nombre de photons de
thode du tube photomultiplicateur au travers dun scintillation important par rayonnement
guide de lumire. Le rle de la photocathode est de gamma dtect. Ce paramtre influe directe-
convertir lnergie lumineuse en lectrons. Ces ment sur la rsolution en nergie du scintilla-
derniers sont acclrs et focaliss sur la premire teur, et donc sur le taux de concidences diffu-
dynode, o le nombre dlectrons est multipli par ses ;
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 7

patible avec la rponse spectrale de la photo-


cathode du PM ;
des proprits physiques favorables et, en par-
ticulier, il est prfrable que les scintillateurs
soient non hygroscopiques, insensibles la
temprature et facilement produits et usins.
Par ailleurs, le cot des matriaux influe direc-
tement sur le prix des appareils proposs.
Les caractristiques essentielles des principaux
scintillateurs utiliss pour la TEP sont rcapitules
dans le Tableau 2.

Caractristiques dattnuation
Les paramtres dattnuation du rayonnement de
511 keV dpendent de la densit du matriau et de
la densit dlectrons estime par le numro ato-
mique effectif (Zeff). Lpaisseur du scintillateur
Figure 4 Principe de fonctionnement dun dtecteur lmen- peut tre dautant moins importante que le coeffi-
taire. Un dtecteur lmentaire est compos dun scintillateur cient dattnuation (l) est lev. Cette proprit
et dun tube photomultiplicateur. Le scintillateur a pour objec-
permet de diminuer la taille des dtecteurs l-
tif darrter le rayonnement c et de produire des photons de
scintillation. Ceux-ci sont collects et convertis en lectrons par mentaires, et donc damliorer la rsolution spa-
la photocathode du photomultiplicateur. Les diffrentes lec- tiale du systme. La photofraction est le pourcen-
trodes du photomultiplicateur entranent une amplification du tage deffet photolectrique par rapport aux
signal lectronique. La dure dintgration dpend de la rapi- interactions des photons de 511 keV dans le scin-
dit de la dcroissance de la lumire au sein du cristal. Pendant
tillateur. Ce paramtre est essentiel, puisque seu-
cette dure, le dtecteur lmentaire est dans limpossibilit de
mesurer un autre vnement. Ce phnomne, ou temps mort, les les interactions photolectriques sont caract-
est responsable des pertes en sensibilit pour des taux de rises par un dpt dnergie de 511 keV dans le
comptage levs. dtecteur (annihilation a de la Fig. 3). Lorsque le
photon incident subit une diffusion Compton dans
une faible constante de dcroissance, cest-- le scintillateur, il en rsulte un dpt dnergie
dire lmission dun grand nombre de photons infrieur celui obtenu par effet photolectrique
lumineux par unit de temps ; elle conditionne (annihilation b de la Fig. 3). Cet vnement est
la rsolution temporelle du systme de dtec- limin par la chane de mesure ; il en rsulte une
tion et rduit le temps mort relatif chaque perte en efficacit. Parmi les diffrents scintilla-
mesure ; teurs utiliss en TEP, le germanate de bismuth
une bonne transparence par rapport aux pho- (BGO) est un des matriaux qui possde le plus
tons de scintillation, afin que ceux-ci ne soient grand Zeff. Lorthosilicate de luttium (LSO) et lor-
pas attnus dans le milieu avant la surface thosilicate de gadolinium (GSO) sont lgrement
dentre du PM. Par ailleurs, le spectre dmis- moins denses que le BGO. Liodure de sodium dop
sion des photons de scintillation doit tre com- au thallium (Na [Tl]) est le scintillateur le moins

Tableau 2 Caractristiques des principaux scintillateurs utiliss en tomographie par mission de positons (TEP). Les paramtres
dattnuation 511 keV conditionnent lefficacit de dtection : Zeff tient compte de la densit lectronique, l est le coefficient
dattnuation du scintillateur 511 keV, et la photofraction renseigne sur la proportion dinteractions photolectriques. Les
proprits de lmission lumineuse dterminent la rsolution temporelle et la rsolution en nergie des appareils.
NaI (T1) BGO BaF2 GSO LSO LuAp
Paramtres dattnuation Densit (g/cm3) 3,67 7,13 4,9 6,71 7,35 8,34
511 keV Zeff 50 73 58 65 65
l 511 keV 0,38 0,90 0,45 0,67 0,80 0,91
Photofraction (%) 18 42 19 26 33 32
Caractristiques de Constante de temps 230 300 0,8 60 (90 %) 40 18
lmission lumineuse (ns) 630 600 (10 %)
Rendement lumineux 100 22 5 20 75 25
relatif 21
NaI (T1) : iodure de sodium dop au thallium ; BGO : germanate de bismuth ; BaF2 : fluorure de baryum ; GSO : orthosilicate de
gadolinium ; LSO : orthosilicate de luttium ; LuAp : luthetium aluminium Perovskite ; Zeff : numro atomique.
8 O. de Dreuille et al.

dense, il est cependant utilis pour certaines cam- ton, qui conduit la mesure dune concidence
ras TEP en raison de son faible cot de production. diffuse et une mauvaise localisation de la pro-
Le luthetium aluminium perovskite (LuAp) est un jection du lieu dannihilation.
scintillateur en dveloppement, prometteur Le principal avantage du Na (Tl) rside dans sa
puisquil est caractris notamment par une den- bonne rsolution en nergie, qui est de lordre de
sit leve. 10 %. Le BGO est caractris par une rsolution en
nergie relativement mdiocre de lordre de 16 %.
Caractristiques de lmission lumineuse Le LSO et le GSO ont des caractristiques en termes
Les caractristiques de lmission lumineuse des de rsolution en nergie intermdiaires entre le Na
diffrents scintillateurs doivent tre analyses en (Tl) et le BGO.
dtail puisquelles conditionnent la dure de la Actuellement, le BGO quipe plus de la moiti
fentre de concidence, le temps mort du systme des camras TEP installes, essentiellement en rai-
et la rsolution en nergie. Elles influent directe- son de sa densit leve, mais ce scintillateur est
ment sur le taux de concidences parasites mesu- caractris par une constante de dcroissance
res par le TEP. lente et une rsolution en nergie mdiocre. La
La constante de temps de dcroissance de la recherche de nouveaux scintillateurs ayant des ca-
scintillation lumineuse doit tre rapide, afin de ractristiques plus favorables pour la TEP permet
rduire la fentre temporelle de concidence, et dj lutilisation du LSO et du GSO au sein de TEP
ainsi rejeter un nombre important de concidences commercialiss. Le LuAp, ainsi que dautres mat-
alatoires. Lenregistrement dune concidence riaux sont tudis en laboratoire afin damliorer
alatoire est la consquence de la dtection de encore les performances des machines de nouvelle
deux photons gamma de 511 keV mesurs pendant gnration.52
la fentre temporelle, mais provenant de deux Malgr la faible densit du Na (Tl), ce scintilla-
dsintgrations de positons diffrents (concidence teur est employ sur les TEP, en raison de son faible
d sur la Fig. 3). Linformation spatiale vhicule par cot, et galement dans le dessein de transformer
cette mesure est incorrecte, et se traduit par un les gamma-camras en appareils polyvalents, per-
niveau de bruit supplmentaire dans limage. Le mettant la fois limagerie des metteurs gamma
BGO et le Na (Tl) sont caractriss par des constan- et des metteurs de positons.
tes de temps relativement lentes, ce qui entrane
lutilisation de fentres de concidence de lordre Information temps de vol
de 12 ns. Larrive des nouveaux scintillateurs Le fluorure de baryum (BaF2) est caractris par
(LSO, GSO et LuAp), significativement plus rapides, deux missions lumineuses, dont lune a une cons-
permet de rduire la fentre de concidence 6 ns tante de dcroissance extrmement brve de
environ pour les systmes quips de LSC.58 0,8 ns.3,50 Le principe de lacquisition temps de vol
La constante de dcroissance influe sur le temps repose sur lcart de temps darrive des photons
mort du dtecteur lmentaire pendant lequel il lui gamma sur les deux dtecteurs. Connaissant ce
est impossible de mesurer un autre vnement. Par temps et la vitesse de la lumire, il est possible de
ailleurs, plus la surface utile du dtecteur lmen- dterminer le lieu de lannihilation le long de la
taire est rduite, plus la probabilit de mesurer un ligne de rponse qui joint les dtecteurs lmentai-
autre photon est faible. res. En pratique, la rsolution temporelle permet
Le rendement lumineux correspond au nombre de localiser la source sur la ligne de mesure avec
de photons de scintillation mis par photon arrt une prcision de 7,5 cm. Cette information peut
dans le scintillateur. Cette caractristique est sou- alors tre exploite au niveau de lalgorithme de
vent exprime de manire relative par rapport au reconstruction dimages, qui doit tre adapt afin
Na (Tl), qui possde un rendement lumineux trs de prendre en compte cette information. Cepen-
important. Un rendement lumineux lev permet dant, la faible densit du BaF2 et son rendement
une meilleure dtection de linteraction, et sac- lumineux relativement faible pour la constante de
compagne gnralement dune bonne rsolution en dcroissance rapide, ne permettent pas de raliser
nergie. Une rsolution en nergie limite impose de petits dtecteurs lmentaires. Cest la raison
lutilisation dune fentre spectromtrique plus ou pour laquelle ce scintillateur nest plus utilis dans
moins large, qui entrane lenregistrement des pho- les camras TEP actuelles.
tons ayant subi une interaction Compton au sein du
patient (concidence c sur la Fig. 3). La perte Conception du dtecteur
dnergie rsultant de la diffusion Compton est
insuffisante pour tre dtecte par le scintillateur. Quels que soient les systmes proposs, le dtec-
Elle entrane un changement de direction du pho- teur est constitu de scintillateurs et de photod-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 9

Figure 5 Principaux couplages scintillateurs/photodtecteurs employs sur les tomographies par mission de positons. Les dimen-
sions du scintillateur conditionnent lchantillonnage des donnes : la largeur (l) correspond la taille de la cellule de mesure dans
le plan de lanneau, la dimension (z) conditionne lpaisseur de la coupe, et la hauteur (h) influe sur lefficacit de dtection.
A. Couplage scintillateur-photomultiplicateur (PM). Du fait de la taille des PM, ce type de montage ne permet pas lutilisation de
scintillateur de petite dimension.
B. Le remplacement du PM par une diode avalanche permet deffectuer des couplages avec des scintillateurs de petite taille.
C. Lutilisation dun bloc dtecteur permet de raliser le couplage entre une matrice de petits dtecteurs lmentaires et un rseau
de quelques PM.
D. Lemploi dun monocristal et du principe de localisation dAnger permet un chantillonnage continu des donnes.
E. Le couplage entre une matrice de paralllpipdes de scintillateurs et un rseau de PM constitue une nouvelle conception de
dtecteurs pour la TEP.

tecteurs. Les diffrents assemblages mis en uvre tielle, de 4,39 mm dans la direction radiale (pais-
sont rsums sur la figure 5. seur de coupe) et de 30 mm dpaisseur. Le TEP est
La solution la plus simple consiste associer un constitu de quatre ranges de 72 blocs, qui sont
photomultiplicateur chaque scintillateur rpartis en couronne autour du patient. Au total,
(Fig. 5A). Linconvnient de ce type de couplage une projection dun plan de coupe est chantillon-
rside dans la taille des PM, qui ne permet pas ne par 576 cases de mesure.11
deffectuer un assemblage avec des cristaux de La localisation de linteraction du photon gamma
petites dimensions. Cela se traduit par une mau- dans un scintillateur peut tre galement dtermi-
vaise rsolution spatiale du tomographe, puisque la ne au moyen du principe dAnger, qui est employ
taille des dtecteurs lmentaires conditionne sur lensemble des gamma-camras. Ce mode de
lchantillonnage des donnes mesures et lpais- dtection est fond sur lemploi dun monocristal
seur des coupes. Nanmoins, ce couplage a t de Na (Tl), coupl un rseau de PM au moyen dun
largement utilis pour les camras TEP de premire guide de lumire (Fig. 5D). La position de linterac-
gnration. tion est dtermine par le barycentre des intensi-
Le remplacement du PM par une diode avalan- ts mesures par lensemble des PM. Contraire-
che, caractrise par une petite taille, permet de ment au couplage direct et au dtecteur bloc, la
raliser des couplages efficaces avec des petits taille des pixels et lpaisseur des coupes sont
dtecteurs lmentaires (Fig. 5B). Ce type de mon- dtermines de manire continue, en fonction de
tage est utilis sur des TEP ddis limagerie du la matrice dchantillonnage applique au dtec-
petit animal dveloppe dans des centres de re- teur. Les deux limites de ce mode de dtection sont
cherche.70 Les diodes avalanches ne sont pas la faible densit du Na (Tl), et le temps mort
encore utilises sur les TEP cliniques en raison de rsultant de la taille importante du monocris-
leurs efficacits plus faibles que celles des PM. tal.19,20 En revanche, lavantage essentiel de ce
Le dtecteur bloc est la solution la plus utilise type de couplage rside dans la possibilit dobte-
sur les tomographes quips de BGO ou de LSO nir des grandes surfaces de dtection pour un cot
(Fig. 5C). Ce type de dtecteur, propos ds 1986, modr. Le dveloppement de monocristaux de Na
permet le couplage efficace entre une matrice de (Tl) pixliss permet daugmenter lpaisseur
petits cristaux lmentaires de quelques millim- du scintillateur (25 mm), tout en limitant la dgra-
tres de dimension, et un rseau de quelques PM.14 dation de la rsolution spatiale. Il en rsulte une
Le dtecteur bloc a t conu pour amliorer la amlioration de lefficacit et des performances en
rsolution spatiale et rduire lpaisseur des cou- taux de comptage.28,81
pes, qui dpendent de la taille de chacune des Une nouvelle conception de couplage a t pro-
cases de mesure. titre dexemple, les dtecteurs pose afin de combiner des scintillateurs discrets et
blocs de la camra TEP Siemens ECA lEXAC HR+ un rseau de PM.77 Ces scintillateurs sont des paral-
sont diviss en 64 cases lmentaires (8 8) et llpipdes de GSO coupls par un guide de lumire
coupls avec quatre PM. La taille de la case de un rseau de PM (Fig. 5E). Les avantages de ce
mesure est de 4,05 mm dans la direction tangen- mode de dtection rsident dans lutilisation de
10 O. de Dreuille et al.

Figure 6 Acquisition des donnes. Une ligne de rponse entre deux dtecteurs dA et dB est dfinie dans le repre des projections par
son angle (1) et sa distance par rapport au centre du tomographe (S1). La mesure dune ligne de rponse incrmente dune unit le
pixel du sinogramme correspondant langle et la distance par rapport au centre.

scintillateurs de GSO discrets et rapides qui limi- (entre dA et dB sur la Fig. 6). Linformation reporte
tent le temps mort du systme. dans ce pixel (s1, 1) correspond lintgrale des
missions des photons de 511 keV mis suivant
cette incidence, pour tous les points de lobjet
Mode dacquisition et reconstruction situs sur la ligne de rponse. La ligne de rponse
tomographique est un tube de section rectangulaire, dont les di-
mensions sont en relation avec la taille des dtec-
teurs lmentaires. Chaque vnement accept
Principe de base de la tomographie
par le circuit de concidence incrmente dune
unit le pixel du sinogramme correspondant la
Quelle que soit la conception des diffrents instru-
ligne de rponse entre les deux dtecteurs lmen-
ments, la mesure des donnes correspond systma-
taires. Ltape de mesure en TEP consiste alors
tiquement la projection du lieu des annihilations
remplir les diffrents pixels du sinogramme. Lac-
survenant au sein de lobjet dont on fait limage.
quisition des donnes rsulte dun comptage dont
Une tape de reconstruction tomographique est
les fluctuations statistiques sont rgies par la loi de
ncessaire pour dterminer lobjet partir de ses
Poisson.
projections. Les mthodes utilises en TEP sont, En rsum, un sinogramme contient lensemble
dun point de vue mathmatique, similaires celles des lments de projection dune tranche de lob-
de la TDM ou de la tomographie dmission ralise jet. La reconstruction tomographique consiste
avec des metteurs de photons gamma. calculer la distribution de la radioactivit au sein
du plan de coupe en utilisant lensemble des infor-
Rangement des donnes en mations ranges dans le sinogramme.
tomodensitomtrie par mission
de positons : sinogramme Systmes multicoupes et mode dacquisition
bidimensionnel (2D)
Tous les lments de projection dune coupe de
lobjet sont rangs dans une matrice appele sino- Principes du mode dacquisition 2D
gramme. Chaque ligne de cette matrice correspond Les TEP sont des appareils quips de plusieurs
la projection monodimensionnelle de la coupe couronnes de dtecteurs qui permettent la mesure
pour un angle particulier. Cette matrice a autant simultane dun ensemble de coupes. Deux techni-
de lignes que dangles de mesure, et autant de ques dacquisition et de reconstruction sont propo-
colonnes que de cases de mesure pour une position ses. La mthode la plus ancienne correspond au
angulaire. Dune manire gnrale, la taille des mode dacquisition bidimensionnel. Une projection
sinogrammes est de lordre de 256 (angles) par 192 bidimensionnelle signifie que seules les lignes de
(points de mesure pour une position angulaire). rponses ayant une incidence perpendiculaire au
Un point du sinogramme correspond une ligne plan du dtecteur sont acceptes. Langle dfinit
de rponse entre deux dtecteurs lmentaires lincidence des lignes de rponse par rapport ce
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 11

Figure 7 Principe du mode dacquisition 2D. Les plans directs sont reconstruits partir des lignes de rponse mesures au sein dune
couronne de dtecteurs (par exemple entre a1 et b1). Les plans croiss sont constitus des lignes de rponse entre deux couronnes
jointives (par exemple entre a1 et b2). Les lignes de rponse entre des couronnes non jointives ne sont pas mesures (par exemple
entre a1 et b5) du fait de la prsence des septas.

plan. En acquisition 2D, langle doit tre trs pro- Rtroprojection filtre
che de 0, puisque les algorithmes de reconstruc- La mthode employe depuis de nombreuses an-
tion ne sont applicables que pour des angles h = 0. nes est la rtroprojection des projections filtres.
En pratique, lacquisition en mode 2D est rali- Lalgorithme fonctionne en deux tapes (Fig. 8) :
se en positionnant des anneaux de plomb, ou filtrage de chaque profil de projection (ligne
septas, entre les diffrentes couronnes de dtec- du sinogramme) au moyen dun filtre rampe,
teur. La forme et la dimension des septas sont souvent combin un filtre passe-bas pour
dtermines de sorte ne permettre que la mesure viter lamplification du bruit ;
dvnements concidents dans des plans directs ou rtroprojection dans le plan des projections
dans des plans croiss (Fig. 7) : filtres, pour les diffrents angles mesurs.
un plan direct correspond des lignes de r- Cette technique prsente lavantage dtre ra-
ponse entre des dtecteurs situs sur une pide, facile et assez satisfaisante dans le cas de
mme couronne. Les concidences mesures fixations de traceur relativement homognes. Elle
correspondent exactement au plan transverse est en revanche connue pour amplifier le bruit
du tomographe et sont caractrises par un statistique, inhrent aux donnes acquises. De
angle h de 0. Une acquisition en mode 2D plus, des artefacts en toile sont gnrs par le
permet la mesure simultane dautant de plans filtre de reconstruction. Ces artefacts sont habi-
directs quil y a de couronnes de dtecteurs ; tuellement dissous dans le bruit, mais dans le
un plan crois est constitu des lignes de r- cas de fixations trs intenses, ils deviennent visi-
ponses entre des dtecteurs situs sur des cou- bles et rendent difficile lexploration dans lenvi-
ronnes de dtecteurs adjacentes. Langle h ronnement immdiat des structures chaudes. Une
entre les concidences mesures et le plan vessie trs radioactive en raison de llimination
transverse est de lordre de 1, il est gnra- vsicale dun traceur est un exemple dmonstratif
lement nglig. de ce problme, lors de lexploration de la rgion
Au total, un TEP ayant n couronnes de dtec- pelvienne.
teurs, mesure simultanment n sinogrammes pour
les plans directs et (n-1) sinogrammes correspon- Reconstruction itrative
dant aux plans croiss. Lobtention dun volume Un algorithme itratif est constitu dun ensemble
rsulte de la reconstruction indpendante des doprations de reconstruction et de projections
(2n-1) sinogrammes en utilisant des algorithmes de appeles itration.17 Une reconstruction est lop-
reconstruction 2D. ration qui permet dobtenir une coupe partir dun
sinogramme. La projection est lopration inverse,
Reconstruction en TEP 2D qui calcule le sinogramme pour une coupe donne.
Les diffrentes mthodes sont prsentes dans de Au cours de la reconstruction itrative, les itra-
nombreux documents,12,27,40 seuls les grands prin- tions sont rptes pour obtenir une coupe thori-
cipes sont prsents dans ce travail. quement plus proche de la solution que la coupe
12 O. de Dreuille et al.

Figure 8 Principe de la rtroprojection filtre. Lacquisition des donnes (I) correspond la mesure des projections du patient. La
reconstruction par la technique de la rtroprojection filtre comprend deux tapes : la premire tape consiste filtrer les
projections par un filtre rampe dans le dessein dintroduire des valeurs ngatives (II), la dernire tape est la rtroprojection de la
projection filtre (III). Ces oprations, rptes pour tous les angles, fournissent limage de la distribution radioactive au sein du
patient.

prcdente. Pour y parvenir, il est ncessaire de entre deux dtecteurs positionns sur des couron-
gnrer, au cours de chaque itration, un sino- nes indpendantes, et correspondant des angles h
gramme estim. Celui-ci est obtenu par la compa- diffrents de 0. Ce mode dacquisition entrane
raison entre la projection de la coupe obtenue une augmentation globale de la sensibilit du sys-
litration prcdente et le sinogramme mesur. Le tme, puisquil permet la mesure dun plus grand
sinogramme estim est reconstruit par litration nombre de lignes de rponse. En mode 3D, la sen-
suivante, afin de fournir une nouvelle estimation de sibilit est variable suivant laxe longitudinal (axe
la coupe. Ce cycle est rpt jusqu ce que la z). Les sources positionnes au centre du tomogra-
diffrence entre le sinogramme mesur et le sino- phe (plan A sur la Fig. 10) peuvent tre dtectes
gramme estim soit plus petite que la limite dsi- par un plus grand nombre de lignes de rponse que
re. On dit alors que lalgorithme a converg. Les les sources excentres (plan B sur la Fig. 10) qui
algorithmes itratifs vont se distinguer par les m- peuvent tre mesures par moins de lignes de r-
thodes qui sont mises en uvre pour comparer les ponse.
Lorsque le systme dacquisition permet deffec-
sinogrammes. Lalgorithme le plus utilis en TEP
tuer un mode 3D sans limitation dangle daccep-
est driv des mthodes EM (expectation maximi-
tance, le profil de sensibilit longitudinal est trian-
zation)48 acclres par le principe des sous-
gulaire. Sur de nombreux systmes, le mode
ensembles ordonns (ordered subset), ce qui cor-
dacquisition 3D est limit un angle dacceptance
respond au sigle OSEM.36
plus troit, qui entrane un plateau sur le profil de
Les reconstructions itratives permettent dli- sensibilit. Lorsque des acquisitions sont ralises
miner les artefacts en toile autour des structures en mode corps-entier, correspondant une succes-
hyperfixantes (Fig. 9). En revanche, leur mise en sion de pas dacquisition suivant la direction z, il
uvre se traduit par une augmentation du temps est ncessaire deffectuer un recouvrement des
de calcul. Cela sexplique par le nombre dopra- champs de vue, afin de garder un profil de sensibi-
tions effectuer pour chacune des itrations. Ce- lit uniforme sur la plus grande partie du champ de
pendant, les ressources informatiques actuelles vue longitudinal. Limportance du recouvrement
permettent dutiliser ces algorithmes en pratique dpend de langle dacceptance lors du mode dac-
clinique.33 quisition 3D : il est de la moiti pour une ouverture
maximale, et rduit pour des angles limits. En
Mode dacquisition tridimensionnel (3D) consquence, une rduction de langle daccep-
tance entrane une diminution de la sensibilit,
Principe du mode dacquisition 3D en TEP mais permet de couvrir un champ de vue axial avec
Le mode dacquisition 3D est ralis en labsence moins de pas successifs par rapport une mesure
des septas. Il permet la mesure en concidence sans limitation dangle (Fig. 11).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 13

Figure 9 Intrt des algorithmes itratifs en pratique clinique. A montre une coupe transverse obtenue par rtroprojection filtre ;
le profil dactivit met en vidence des niveaux ngatifs, dus aux artefacts gnrs par la mthode de reconstruction. La mise en
uvre dun algorithme OSEM (B) entrane une amlioration de limage par une rduction des artefacts de reconstruction.

Sinogrammes en TEP 3D nes distinctes, dans des sinogrammes caractriss


En mode 2D, lensemble des donnes de projections par des angles diffrents de 0 (Fig. 12). Pour tenir
dun plan de coupe sont ranges dans un sino- compte de lensemble des lignes de rponse, le
gramme (s, ). En mode 3D, il est ncessaire de nombre de sinogrammes dun systme quip de n
tenir compte de langle dincidence h des lignes de anneaux doit tre de (n n). En pratique, pour
rponses dtectes. En plus des sinogrammes droits limiter le volume de donnes brutes, la plupart des
correspondant des vnements mesurs dans le systmes proposent un nombre limit dangles, les
plan du dtecteur (h = 0), il est ncessaire denre- lignes de rponses mesures sont ranges dans le
gistrer les vnements dtects entre des couron- sinogramme ayant lincidence la plus proche. Le

Figure 10 Variation de la sensibilit, en mode 3D, dans la direction longitudinale. Langle correspond langle dincidence dune
ligne de rponse par rapport au plan perpendiculaire au dtecteur. Cet angle est de 0 en mode 2D. En revanche en mode 3D, cet angle
dpend de la position des dtecteurs sur des couronnes diffrentes. Une source positionne au centre du tomographe (A) est vue avec
un angle solide plus important quune source excentre (B). Il en rsulte une variation longitudinale de la sensibilit, en fonction de
la position de la source. Lorsque langle dacceptance est limit, le profil de sensibilit se transforme en un trapze.
14 O. de Dreuille et al.

Figure 11 Influence de langle douverture (h) du mode dacquisition 3D sur la ralisation des examens corps entier. Une rduction
de langle dacceptance entrane une diminution de la sensibilit (restriction du hmax), mais permet de couvrir un champ de vue axial
avec moins de pas successifs par rapport une mesure sans limitation dangle.

nombre dangles discrets est de lordre de sept,


soit une incidence avec h = 0, trois avec des angles
h positifs et trois avec des angles h ngatifs.

Reconstruction en TEP 3D
Du fait de labsence des septas, les lments de
projection dune coupe transverse se trouvent pro-
jets sur une srie de sinogrammes. Lalgorithme
de reconstruction 3D doit tre en mesure de recons-
truire un plan de coupe partir de lensemble des
informations rparties dans les diffrents sinogram-
mes. Contrairement aux mthodes de reconstruc-
tion 2D, le volume tomographique est reconstruit
globalement.
La reconstruction des donnes mesures en
mode 3D peut tre effectue de deux manires :
une reconstruction tridimensionnelle directe ;
un rarrangement des sinogrammes mesurs
en sinogramme 2D, qui sont par la suite recons-
truits par des algorithmes de reconstruction
bidimensionnelle.

Rtroprojection tridimensionnelle filtre 3D (3D


RP)
La mthode la plus intuitive consiste tendre les
principes de base des mthodes bidimensionnelles,
pour rsoudre le problme de la reconstruction
volumique.43 La mthode de rtroprojection filtre
Figure 12 Sinogrammes en mode 3D et projections incompltes.
3D est galement compose de deux tapes essen- A. Sinogrammes correspondant une incidence identique au
tielles : plan des dtecteurs correspondant un angle h = 0, donc
un filtrage de chaque projection 2D par un identiques au mode dacquisition 2D.
filtre 2D (filtre de Colsher), qui a le mme B. Sinogrammes correspondant une diffrence de trois couron-
nes de dtecteurs (h > 0) ; les lignes pointilles mettent en
objectif que le filtre rampe ;16
vidence les projections incompltes dues au nombre limit de
une rtroprojection dans le volume des projec- couronnes de dtection.
tions filtres selon les diffrents angles de C. Plus langle h devient important, plus le nombre de projec-
mesure. tions incompltes augmente (lignes pointilles).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 15

Figure 13 Principes des algorithmes de rarrangement des donnes. Le but des algorithmes de rarrangement des donnes consiste
convertir une srie de sinogrammes mesurs en mode 3D pour des angles h diffrents en un ensemble de sinogrammes correspondant
des angles h = 0. Les sinogrammes 2D obtenus peuvent tre reconstruits par des techniques de reconstruction bidimensionnelle
rapides.

En ralit, des tapes supplmentaires doivent un second temps, reconstruites par des algorithmes
tre effectues, puisque lalgorithme 3D RP re- de reconstruction bidimensionnelle rapides et bien
quiert que les projections 2D soient compltes sui- matriss.
vant toutes les incidences.25 Or, les projections 2D Diffrentes mthodes ont t proposes succes-
mesures pour des angles h 0 sont tronques sivement pour effectuer le rarrangement des don-
(Fig. 12). Cela signifie quun traitement pralable nes : lalgorithme SSRB (single slice rebinning),
doit tre mis en uvre afin de complter les don- lalgorithme MSRB (multislice rebinning) et lalgo-
nes manquantes. Celles-ci sont dtermines par- rithme de FORE (Fourier rebinning).24,55
tir dune reconstruction 2D des sinogrammes mesu- Lalgorithme SSRB consiste dterminer la nou-
rs avec des angles h = 0. velle position z partir de la diffrence des plans
Le nombre des lments de projection ainsi que des deux dtecteurs. Cette mthode, simple et
la succession de lensemble de ces tapes entra- rapide, entrane des dfauts de rarrangement im-
nent des temps de reconstruction trs longs, qui portants pour les tomographes caractriss par un
taient incompatibles avec les exigences cliniques angle grand et pour des sources excentres.
et les ressources informatiques disponibles ces der- Contrairement lalgorithme SSRB, le rarrange-
nires annes. Cependant, larrive de stations in- ment selon la mthode MSRB rpartit la ligne de
formatiques plus puissantes permet denvisager ac- rponse sur les diffrents sinogrammes droits situs
tuellement la gnralisation des algorithmes de entre les dtecteurs d1 et d2.
reconstruction 3D, y compris au sein de processus Le rarrangement dans le plan de Fourier (FORE)
itratifs 3D. est actuellement la mthode la plus largement
utilise en routine clinique, du fait de son fonction-
Rarrangement des donnes (ou rebinning ) nement satisfaisant, jusqu des incidences de lor-
Les algorithmes de rarrangement ont t dvelop- dre de 15. Contrairement aux mthodes prcden-
ps pour bnficier des avantages du mode de tes, le calcul du nouveau plan de coupe z nest pas
mesure 3D, tout en saffranchissant des algorith- effectu dans le domaine spatial. Pour y parvenir, il
mes de reconstruction 3D. Lobjectif de ces techni- est ncessaire de calculer les transformes de Fou-
ques est destimer un sinogramme droit, cest-- rier 2D de chacun des sinogrammes obliques, et
dire correspondant un angle dinclinaison h = 0, dappliquer le principe frquence-distance, pour
partir dun ensemble de sinogrammes obliques dterminer le niveau z du sinogramme droit cor-
(h 0) (Fig. 13). Les donnes rarranges sont, dans respondant. Toutes ces oprations se traduisent par
16 O. de Dreuille et al.

des temps de calcul plus longs. Cependant lutilisa- fusion Compton et attnuation) et des caractristi-
tion du principe frquence-distance entrane la su- ques de lappareillage (vnements alatoires et
priorit du rarrangement FORE par rapport aux rsolution spatiale), linformation recueillie dans
mthodes prcdentes. les projections est biaise, puisquelle ne corres-
Lalgorithme FORE, combin une reconstruc- pond pas lintgrale des vnements mis dans la
tion itrative du type OSEM (ordered subset expec- ligne de rponse. Ces pertes dinformation sont
ted minimisation), constitue la mthode la plus variables en fonction de la position des sources
largement utilise en TEP pour les acquisitions dans le champ de vue et au sein du patient. Elles
corps entier. Cette solution permet la reconstruc- empchent la comparaison des fixations mesures
tion rapide des donnes mesures en mode 3D, et en ces diffrentes positions. La comprhension des
rduit les artefacts en toile souvent observs en phnomnes physiques et leurs corrections permet-
rtroprojection filtre. tent dobtenir une image reprsentative de la dis-
tribution du traceur au sein de lorganisme.
Comparaison des modes 2D et 3D Ltape suivante consiste quantifier les images
TEP. Lobjectif est de dterminer, partir des
Le mode dacquisition 3D, par rapport au mode 2D, images, la concentration radioactive de chaque
entrane une augmentation importante de la sensi- pixel. Cette information, intgre dans des mod-
bilit du systme, qui permet une diminution des les mathmatiques plus ou moins complexes, per-
activits injectes et/ou une rduction de la dure met de quantifier des paramtres physiologiques
des examens. Mais du fait de labsence des septas, (consommation de glucose, nombre de rcepteurs,
le taux dvnements diffuss et alatoires obser- etc.).
vs en mode 3D est significativement plus lev La premire partie de ce chapitre est consacre
quen mode 2D. Par ailleurs et compte tenu du taux la correction des diffrents phnomnes physi-
dvnements parasites, lobtention dune image ques, indispensable pour la mise en uvre de la
de qualit en mode 3D ncessite la correction des quantification, qui est ensuite prsente.
vnements alatoires et diffuss.
En rsum, le mode dacquisition 2D tait syst- Concidences alatoires
matiquement utilis sur les TEP construits avant les
annes 1990, principalement pour saffranchir des Position du problme
difficults de la reconstruction tridimensionnelle et Une source de bruit, propre la dtection en
des mthodes de correction mettre en uvre. concidence, est la mesure dvnements alatoi-
Lorsque ces diffrents aspects ont t matriss, les res ou fortuits, qui correspond la mesure de deux
constructeurs ont propos des TEP quips de sep- photons issus de deux annihilations diffrentes mais
tas rtractables. Ces appareils, quips de cristaux qui arrivent pendant la mme fentre temporelle.
de BGO, permettent la ralisation dexamens 2D ou Linformation spatiale vhicule par cette mesure
est incorrecte (Fig. 3). Le taux de concidences
3D en fonction du souhait de lutilisateur et du
alatoires dpend linairement de la fentre tem-
protocole dacquisition slectionn. Depuis quel-
porelle dacquisition, donc de la rapidit du scin-
ques annes, certains constructeurs commerciali-
tillateur, et crot comme le carr de la radioactivit
sent des appareils fonctionnant exclusivement en
prsente dans le champ de vue.
mode 3D. Cest en particulier le cas des TEP qui-
Il introduit, dans les donnes mesures, un ni-
ps de nouveaux scintillateurs (LSO, GSO), qui sont
veau de bruit qui doit tre pris en compte.34 En
caractriss par une meilleure rsolution en ner-
premire approximation, la distribution des conci-
gie et une bonne rsolution temporelle qui permet-
dences alatoires est considre uniforme dans le
tent de rduire le taux dvnements parasites.
champ de vue.

Ordre de grandeur
Correction des phnomnes physiques Le taux de concidences alatoires est trs variable
et quantification des tudes en fonction des conditions dacquisition et de la
conception des TEP :
Lobjectif de ce chapitre est dexpliquer les diff- plus la fentre de concidence est large, plus le
rentes tapes qui permettent daccder une nombre dvnements fortuits augmente ;
image fidlement reprsentative de la distribution il est nettement plus important en mode 3D
radioactive au sein du patient. Les images obtenues quen mode 2D ;
en TEP rsultent dun comptage des concidences il augmente avec le carr de lactivit dans le
dtectes. Du fait des phnomnes physiques (dif- champ de vue.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 17

La caractrisation des TEP inclut des mesures en que la ligne de rponse dtecte nest plus corrle
taux de comptage qui permettent, entre autres, de son lieu dmission (Fig. 3). Outre un changement
dterminer la fraction des concidences alatoires dans la direction dincidence du photon, la diffu-
pour diffrentes gomtries et pour une large sion Compton dun photon se traduit par une perte
gamme dactivits. dnergie. Une partie de ces concidences que lon
Pour donner un ordre de grandeur, en mode 3D appelle concidences diffuses est limine en
corps entier et pour des TEP quipes dun cristal nacceptant que les photons dont lnergie, esti-
de BGO, la fraction des concidences alatoires me par le dtecteur, est compatible avec 511 keV.
peut atteindre 50 % des vnements mesurs. Malheureusement, la discrimination entre photons
diffuss et photons non diffuss est difficile, du fait
Soustraction des concidences alatoires de la mdiocre rsolution en nergie des dtec-
La correction de ce phnomne seffectue par la teurs scintillation (15 20 % typiquement pour les
soustraction des concidences alatoires. La conta- systmes commerciaux actuels). En mode 2D, envi-
mination due aux concidences fortuites est esti- ron 10 % des concidences dtectes impliquent au
me par lune de ces trois mthodes : moins un photon diffus ; en mode 3D, ce taux peut
les concidences fortuites peuvent tre direc- excder 50 %. Au niveau des images, cela se traduit
tement mesures dans une fentre temporelle par une diminution du contraste, du rapport signal
dcale (delay window). En effet, la probabi- sur bruit, par une perte en rsolution spatiale et
lit de dtecter de telles concidences est uni- une modification du nombre dvnements comp-
forme au cours du temps, puisquelles ne sont ts par pixel.
pas corrles lannihilation dun seul positon, Cest certainement leffet le plus difficile cor-
mais rsultent de lannihilation de deux posi- riger en TEP, surtout en mode dacquisition 3D, en
tons. Cette technique est la plus largement raison de linfluence de lactivit en dehors du
utilise, et prsente lavantage de mesurer la champ de vue et de la rsolution en nergie relati-
distribution spatiale des concidences alatoi- vement mdiocre des dtecteurs.
res ;
elles peuvent tre indirectement estimes Mthodes de correction proposes
partir du nombre total de photons dtects par On distingue trois catgories parmi les techniques
chaque dtecteur. Dans ce cas, on utilise la de correction de cet effet.
relation : Le premier type de techniques utilise linforma-
Fd1, d2 = Sd1 Sd2 2s o Fd1, d2 est le taux de tion en nergie en combinant des donnes acquises
concidences fortuites de la ligne de rponse dans au moins deux fentres en nergie.1,2 Ces
entre les dtecteurs d1 et d2, Sd est le taux de mthodes valides dans des centres de recherches
photons dtects par le dtecteur d, et 2s est nont pas connu de dveloppements sur des syst-
la largeur de la fentre de concidence ; mes commerciaux, cela en raison de la ncessit
elles peuvent tre aussi corriges en sous- douvrir plusieurs fentres en nergie, et des exi-
trayant un niveau constant, qui est estim gences en termes de calibration en nergie.
partir de la distribution des concidences dans Dautres techniques exploitent linformation
les projections, en dehors du patient. Cette spatiale de localisation errone des concidences
mthode, relativement simple mettre en diffuses.8 Ces mthodes offrent lavantage dof-
uvre, ne sadapte pas aux variations locales frir un calcul simple et rapide de la distribution du
des taux dvnements alatoires observs diffus, valable dans le cas o lactivit est rpartie
dans des gomtries complexes. dans tout lobjet. En revanche, ces algorithmes ne
Lestimation des concidences fortuites est en- sadaptent pas aux distributions complexes et
suite soustraite pour chaque ligne de rponse. lactivit en dehors du champ de vue. Sur certains
Cette soustraction se traduit par une majoration du systmes commerciaux, une correction de bruit de
bruit au niveau des projections. Il est possible de fond ralise la soustraction simultane des vne-
filtrer le sinogramme des vnements fortuits pour ments diffuss et alatoires.
rduire les fluctuations statistiques. Les dernires mthodes se basent sur un calcul
direct de la distribution du diffus pour un patient
Concidences diffuses donn, partir de la section efficace de Klein-
Nishina62 ou de simulations Monte Carlo. Ces m-
Position du problme thodes sont assez prcises. En effet, linformation
La diffusion Compton entrane une perte dnergie sur la dtection de concidences diffuses prove-
et un changement de direction du photon incident. nant de sources radioactives en dehors du champ de
Ce changement de trajectoire fausse limage, puis- vue des dtecteurs est prsente dans les acquisi-
18 O. de Dreuille et al.

tions en corps entier. Elle prsente en outre lavan- rigs de leffet de volume partiel. En revanche,
tage de limiter le volume des donnes acquises par cette mthode ne modifie pas limage et ne permet
rapport aux acquisitions ralises dans plusieurs pas damliorer la dtection des lsions.
fentres en nergie, et sexcute en un temps
compatible avec une reconstruction des donnes en Corrections de limage
oncologie. Ce type de mthode est actuellement Plusieurs mthodes de correction de leffet de vo-
mis en uvre sur des systmes commerciaux. lume partiel ont t proposes dans le dessein
damliorer limage TEP.
Effet de volume partiel Lapproche la plus ancienne est fonde sur la
dconvolution de limage par la fonction de r-
Position du problme ponse du tomographe. Cette technique est difficile
Leffet de volume partiel est la consquence de la mettre en uvre, du fait de lamplification du
rsolution spatiale limite et de lchantillonnage bruit due la restauration des frquences spatiales
choisi. Cet effet induit une sous-estimation de la leves. Pour viter ce phnomne, lopration de
concentration dans les petites structures (spill-out dconvolution est limite aux frquences interm-
effect) puisquune partie de lactivit se trouve diaires et ne permet pas une restauration complte
situe en dehors de la structure du fait de la de linformation.
rsolution spatiale du systme. En dehors de la Le deuxime type dapproche seffectue dans le
structure, leffet de volume partiel entrane une domaine spatial (en opposition au domaine de Fou-
surestimation des concentrations due la contami- rier). Ces techniques supposent que limage dune
nation des structures voisines (spill-over effect). distribution radioactive peut tre traite comme un
Les biais de quantification observs sont fortement systme linaire. Connaissant la fonction de r-
dpendants de la taille des lsions et de la rsolu- ponse de limageur dans le domaine spatial, et les
tion spatiale du systme. Leffet de volume partiel contours des objets fixants (au moyen dune image
se traduit par une sous-estimation des concentra- anatomique recale), il est possible de restituer
tions radioactives mesures pour toutes les lsions une image corrige de leffet de volume partiel. La
dont la taille est infrieure deux ou trois fois la prcision de ces techniques de correction repose
rsolution spatiale du systme.35 sur lexactitude de recalage entre les donnes du
TEP et de la modalit dimagerie anatomique (IRM
Correction sur les comptages. Coefficients ou TDM) et de la segmentation des contours partir
de recouvrement de limagerie anatomique. Larrive des camras
La mthode la plus simple pour prendre en compte TEP/TDM ne peut que faciliter le dveloppement
ce phnomne consiste multiplier les valeurs des de ce type de correction en pratique clinique.
concentrations dtermines au moyen dune rgion
dintrt, par un facteur de recouvrement qui d- Attnuation
pend de la taille des lsions. Les coefficients de
recouvrement sont mesurs au moyen dun fan- Position du problme
tme contenant des sphres remplissables de diff- Une proportion importante des photons de 511 keV
rents diamtres. Le rapport entre les concentra- est attnue par les tissus du patient. Lattnua-
tions restitues et les concentrations relles fournit tion est un phnomne non isotrope dans lorga-
des coefficients de recouvrement qui sont ensuite nisme, qui varie en fonction de la composition et de
appliqus pour corriger les comptages mesurs au lpaisseur des milieux traverss, ainsi que de
sein dune rgion dintrt. lnergie des photons. Les images obtenues en TEP,
La dmarche pratique pour lobtention dune en labsence de correction du phnomne datt-
concentration radioactive corrige de leffet de nuation, sous-valuent les fixations profondes. Une
volume partiel est la suivante : correction doit tre mise en uvre pour restituer
mesure de la concentration radioactive au une image reprsentative de la distribution du tra-
moyen dune rgion dintrt ; ceur. Pour y parvenir, une mesure de transmission,
estimation de la taille de la lsion si possible au ralise avec une source externe, permet de
moyen dune image anatomique (TDM ou ima- connatre la distribution des coefficients datt-
gerie par rsonance magntique [IRM]) afin de nuation au sein du patient. Pour limiter la dure
connatre le facteur de correction appliquer ; dexamen et viter des problmes de repositionne-
multiplication de la concentration par le fac- ment, il est souhaitable deffectuer la mesure de
teur de correction appropri. transmission au moment de la mesure des images
Du fait de sa simplicit, cette technique est dmission. Plusieurs mthodes sont employes
largement utilise pour obtenir des comptages cor- pour raliser des mesures de transmission, elles
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 19

utilisent des sources de germanium 68 (68Ge), de ses en prsence dactivit dans le champ de vue, il
csium 137 (137Cs) ou des rayons X. Le temps de est ncessaire de tenir compte de la contamination
mesure peut tre rduit et compens par des trai- des vnements de 511 keV enregistrs dans la
tements informatiques adapts. Ces derniers ex- fentre de 662 keV. Limportance de cette conta-
ploitent des techniques de segmentation des struc- mination dpend essentiellement de la rsolution
tures dattnuation diffrentes, partir des images en nergie du scintillateur. Cela explique pourquoi
de transmission bruites et/ou biaises.73,74,85 La ce mode de transmission fonctionne de manire
valeur correcte du coefficient dattnuation li- satisfaisante sur les camras caractrises par une
naire 511 keV est alors affecte chaque struc- bonne rsolution en nergie (NaI, GSO). Les don-
ture. nes ainsi mesures font ensuite lobjet dune seg-
mentation, avant dtre utilises dans les program-
Transmission au moyen dun metteur mes de reconstruction.
de positons : 68 Ge
Lutilisation de plusieurs sources linaires de 68Ge Transmission au moyen de rayons X
est la mthode la plus ancienne avoir t em- La distribution des coefficients dattnuation peut
ploye pour les mesures de transmission. La aussi tre mesure au moyen dun examen TDM
concentration des sources radioactives doit tre ralis par des rayons X. La possibilit de coupler un
assez leve, pour obtenir une statistique de comp- TEP et un TDM a dj t value depuis de nom-
tage importante dans un temps relativement court, breuses annes, luniversit de Pittsburgh. Ac-
sans toutefois saturer le dtecteur. La mesure est tuellement, tous les constructeurs proposent des
ralise en mode dacquisition 2D, en prsence des systmes qui ralisent cette double acquisition.
collimateurs intercoupes, afin de limiter le temps Lintrt rside dans lobtention dune image de
mort des dtecteurs et lenregistrement de conci- transmission de trs bonne rsolution spatiale dans
dences diffuses provenant des sources radioacti- un temps trs bref, permettant de rduire la dure
ves distribues en dehors du plan de coupe. Lusage des examens. Ce gain en rsolution dans limage de
de sources radioactives de forte intensit ne peut transmission doit se traduire par une meilleure
correction du phnomne dattnuation au sein des
tre envisag sur les tomographes purement 3D.
petites structures attnuantes et hyperactives, qui
Lavantage de ce mode rside dans le fait que les
ne sont pas vues par les mesures de transmission
mesures de transmission sont effectues 511 keV.
ralises avec des sources radioactives.18 Cepen-
De plus, la dtection en concidence ralise une
dant, lapport de cette acquisition TDM dpasse
collimation lectronique qui limite lenregistre-
trs largement le problme de la correction datt-
ment dvnements de transmission ayant subi une
nuation, puisquelle apporte en plus une localisa-
diffusion Compton. En revanche, lors de mesures
tion anatomique prcise des lsions. La description
ralises en prsence dactivit dans le patient, il
et lintrt des machines hybrides TEP/TDM sont
est ncessaire de disposer dune technique permet-
prsents dans un chapitre spcifique.
tant la correction de la contamination des vne-
ments dmission, au sein de la mesure de trans-
Impact de la correction dattnuation
mission. La correction dattnuation en TEP, associe la
correction des autres phnomnes physiques, per-
Transmission au moyen dmetteur de simple met de comparer les niveaux de fixation des diff-
photon : 137 Cs rentes lsions. Elle permet une meilleure visualisa-
Les mesures de transmission en mode simple pho- tion des lsions profondes, et facilite la localisation
ton sont gnralement ralises au moyen dune des lsions, grce des images plus reprsentatives
source de 137Cs, et ncessitent une lectronique et de la fixation du traceur au sein des diffrents
des traitements spcifiques.6 Dun point de vue organes : cela est particulirement marqu pour
conomique et contrairement aux sources de 68Ge linterface entre le foie et les poumons (Fig. 14).
(9 mois), la priode du 137Cs (30 ans) permet de Par ailleurs, la correction dattnuation constitue
conserver la source de transmission pendant la une tape essentielle pour la mise en uvre de la
dure de vie du tomographe. Dun point de vue quantification des tudes. Cela est particulire-
physique, le mode dacquisition simple photon ment important pour valuer lefficacit dun trai-
662 keV permet daugmenter la sensibilit du sys- tement en cancrologie.
tme, compar au mode de dtection en conci-
dence, et dobtenir en un temps limit une infor- Mise en uvre de la quantification
mation moins bruite. Il ncessite une lectronique
rapide et adapte la mesure des photons de La connaissance prcise de la quantit de traceur
662 keV. Les donnes de transmission tant acqui- fixe par les diffrentes lsions doit permettre de
20 O. de Dreuille et al.

pects. Les fixations sont assez couramment expri-


mes en standardized uptake value (SUV) qui cons-
titue lindex quantitatif le plus largement utilis en
pratique clinique.65 Lobjectif des paragraphes sui-
vants est de prsenter dune part la mthodologie
ncessaire pour lobtention des SUV, et dautre
part de prsenter les principes physiques et physio-
logiques quil est ncessaire de connatre pour lex-
ploitation convenable de ces valeurs.

Mesure de la concentration radioactive


Lobtention dune image corrige des diffrents
phnomnes physiques rsulte dun enchanement
de corrections et de calibrations, rsumes sur la
figure 15. La premire tape est constitue par la
soustraction des vnements alatoires de la me-
sure des donnes dmission, puis par la correction
du phnomne dattnuation, en utilisant les don-
nes mesures en transmission. Les concidences
diffuses peuvent tre estimes et corriges au
sein de cette mme tape. Lensemble de ces
corrections permet daccder une quantification
relative de limage. Lintrt de la quantification
relative rside dans la possibilit de comparer, de
manire satisfaisante, les diffrentes fixations au
sein du volume explor. Son inconvnient provient
de la difficult dobtenir des valeurs quantitatives
qui permettent de suivre lefficacit dun traite-
ment anticancreux ou de comparer des rsultats
entre plusieurs individus.
Lobtention dune quantification absolue re-
quiert une calibration du tomographe, qui est gn-
ralement effectue au moyen de la mesure dun
fantme cylindrique, dont la concentration ra-
dioactive est parfaitement connue. Les donnes
Figure 14 Impact de la correction dattnuation en pratique
mesures sont ensuite corriges de lensemble des
clinique. phnomnes physiques. Le facteur dtalonnage de
A. Coupe coronale sans correction dattnuation. la camra est alors dtermin, au moyen dune
B. Coupe coronale avec correction dattnuation. La correction rgion dintrt centre sur le cylindre, en compa-
dattnuation permet une meilleure visualisation des structures rant le nombre de coups/pixel la concentration
profondes (rachis), et facilite la localisation des diffrentes
radioactive (kBq/ml), connue par le remplissage du
lsions. Illustration clinique : tumeur maligne basipulmonaire
droite, avec extension hilaire bilatrale et mdiastinale prca- fantme. Le passage de la quantification relative
rinaire (hpital dinstruction des Armes du Val de Grce. la quantification absolue seffectue grce la
C-PET. Adac-Philips). connaissance du facteur dtalonnage, qui permet
fournir des indications quantitatives sur la fonction de convertir les coups/pixel en kBq/ml. Il est im-
tudie. Les problmes pratiques lis la quantifi- portant de souligner que la quantification absolue
cation peuvent tre rpartis en deux catgories : ne signifie pas que les concentrations mesures
lexactitude de la mesure de la concentration soient parfaitement justes, ni que tous les effets
radioactive, qui suppose la correction des dif- soient parfaitement corrigs, mais seulement que
frents phnomnes physiques afin dobtenir lon connat une relation dtalonnage entre la
une information rellement reprsentative de mesure et une rfrence.
la distribution du traceur ;
la corrlation entre le niveau de la fixation et Standardized uptake value
la quantification dune fonction biologique. En pratique clinique, la concentration radioactive,
Limagerie en TEP au 18FFDG est une illustration exprime en kBq/ml en chaque point de limage est
particulirement intressante de ces diffrents as- moins utile quune normalisation de cette valeur,
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 21

Figure 15 Diffrentes tapes pour obtenir une image calibre en standardized uptake value (SUV). I : la premire tape consiste
en la correction des diffrents phnomnes physiques, afin dobtenir une image reprsentative de la distribution de traceur au sein
du patient. II : ltalonnage de la camra au moyen dun cylindre permet dtablir la correspondance entre le nombre de coups
mesurs par pixel et une concentration radioactive. III : le facteur dtalonnage dtermin prcdemment permet dobtenir une
image quantifie en kBq/ml. IV : la normalisation des fixations en fonction de lactivit injecte et du poids du patient fournit les SUV.
La prcision des valeurs SUV est directement fonction de lexactitude et de la rigueur de chacune des tapes.

qui tienne compte de lactivit injecte et de la valuer la rponse thrapeutique (Fig. 16).
morphologie du patient. Le calcul des standardized Ces comparaisons, pour tre valides, doivent
uptake value (SUV) effectue une normalisation de sappuyer sur un protocole de ralisation des exa-
ce type, base sur le rapport entre la fixation du mens bien dtermin, qui garantit des conditions
traceur et la dilution homogne du traceur dans le
physiologiques analogues. Il est galement impor-
volume du patient selon la formule suivante :
tant que les hypothses de normalisation utilises
Fixation Bqml pour la dtermination des SUV soient relativement
SUV =
Activit Bq volume ml constantes quels que soient les individus et repro-
o la fixation, exprime en Bq/ml, correspond ductibles dans le temps.
limage quantifie de manire absolue ; les termes La prparation du patient, ainsi que le protocole
du dnominateur correspondent respectivement de ralisation de lexamen conditionnent la distri-
lactivit au moment de la mesure et au volume du bution du traceur au sein de lorganisme. Elles
patient. Pour plus de commodit, le volume du peuvent donc altrer la signification des valeurs
patient est gnralement remplac par son poids, SUV. Un dlai de 60 90 minutes entre linjection
en supposant une densit moyenne de 1. En r- et le dbut de lacquisition est gnralement res-
sum, une valeur de SUV gale 1 signifie que pect. Ce dlai rsulte dun compromis entre le
lactivit est dilue de manire uniforme dans le temps ncessaire pour atteindre le plateau de fixa-
volume. Une valeur de 10 dans une lsion signifie tion pour les lsions tumorales, et la dcroissance
que cette fixation est 10 fois suprieure la dilu- du traceur. La rponse thrapeutique value par
tion uniforme du traceur. plusieurs examens TEP successifs ncessite, pour
rester valide, de conserver un dlai constant, en
Avantages et limites de la quantification SUV
faisant lhypothse que le temps pour atteindre le
Pour les nombreux types de tumeurs fixant le FDG,
plateau de fixation ne soit pas modifi par la th-
la captation du traceur est corrle la prolifra-
rapie. Or, ltude de Hamberg31 met en vidence
tion des cellules tumorales, et est galement asso-
une varit importante de la vitesse de captation
cie au nombre de cellules viables. Donc, une r-
du FDG par les tumeurs entre les patients, mais
duction de la fixation conscutive un traitement
galement, pour un mme sujet, entre des exa-
rend compte de laltration du mtabolisme et du
taux de destruction des cellules tumorales. La pos- mens raliss diffrents stades du suivi thrapeu-
sibilit de mesurer la valeur SUV dune lsion per- tique.
met de disposer dune information quantitative qui La glycmie est un autre facteur qui influe direc-
peut tre utilise pour : tement sur la fixation du FDG, et donc sur les
comparer lintensit de la fixation par rapport valeurs SUV.49 Si la glycmie est trop leve, on
une population de patients ; observe une rtention plus faible du FDG dans les
22 O. de Dreuille et al.

Figure 16 Intrt de la quantification pour le suivi thrapeutique.


A. Image FDG dun lymphome non hodgkinien en bilan initial prthrapeutique. Limage quantifie en SUV (standardized uptake
value) met en vidence une fixation intense du traceur au niveau des ganglions mdiastinaux suprieurs et cervicaux infrieurs
bilatraux.
B. Examen ralis aprs deux cures de chimiothrapie. Rponse scintigraphiquement complte, constate de manire prcoce par la
TEP. Lchelle de couleur permet lestimation visuelle des SUV (hpital dInstruction des Armes du Val de Grce. C-PET.
Adac-Philips).
tissus. Pour saffranchir de ces problmes, le pa- Modles compartimentaux
tient non diabtique doit tre jeun depuis 6 heu- La quantification SUV se limite un index de dilu-
res. tion du traceur au sein de lorganisme. Lobtention
Par ailleurs, le mtabolisme du glucose est diff- dun paramtre physiologique, mtabolisme cellu-
rent entre les tissus adipeux et les autres tissus laire du glucose ou densit des rcepteurs, est
mous, entranant une fixation diffrentielle du dtermine par une approche mthodologique par-
18F
FDG au sein de lorganisme. Une perte de poids ticulire. La cintique dun traceur peut tre d-
lors dun traitement peut se traduire par une dimi- crite au moyen dun modle compartimental. Ce
nution des valeurs SUV qui nest pas le reflet dune type de mthode synthtise les informations relati-
diminution du nombre de cellules viables. Dautres ves un processus biologique sous forme de com-
normalisations ont donc t proposes,72,76 dont partiments et de taux dchange entre les compar-
lune se base sur la surface corporelle du patient timents.84 Les compartiments correspondent soit
(surf) : une tape du mtabolisme du traceur, soit une
Fixation Bqml tape de la fixation du traceur une molcule. La
SUVsurf = 2 cintique du traceur est dcrite par des quations
Activit Bq Surface m diffrentielles du premier ordre. On considre en
o la surface est dtermine en employant des gnral que les taux dchange entre les comparti-
formules empiriques qui prennent en compte le ments sont des constantes quil sagit didentifier.
sexe, le poids (P) et la taille des patients (h). La rsolution des quations et lidentification des
Une autre normalisation base sur la masse mai- constantes exigent le plus souvent de connatre la
gre du patient a galement t propose, o lon concentration du traceur dans le plasma artriel au
obtient le SUV de la manire suivante : cours du temps. Cela signifie que pour la mise en
Fixation Bqml uvre de ces mthodes, il est ncessaire deffec-
SUVpoids sec = tuer des prlvements artriels et de raliser des
Activit Bq Masse maigre kg
acquisitions dynamiques. Ces contraintes sont dif-
o : ficilement conciliables avec la pratique clinique.
la masse maigre dune femme (kg) = 1,07 P
148 (P/h)2 ;
la masse maigre dun homme (kg) = 1,10 P 120 Performances dun systme
(P/h)2. et contrle de qualit
Selon les auteurs, ces deux normalisations four-
nissent des valeurs SUV qui restent valides indpen- Les TEP sont trs divers dans leur conception : choix
damment des variations de poids des patients. du scintillateur, configuration des dtecteurs.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 23

Aussi, la standardisation des procdures de tests et sein dun milieu diffusant (EEC, 1991). Elle est
des contrles de qualit nest pas aise. Cepen- dfinie comme la largeur mi-hauteur (FWHM) du
dant, depuis de nombreuses annes, les procdures profil dactivit. La largeur au dixime de la hau-
NEMA (1994 et 1999)59,60 se sont imposes et per- teur (FWTM) renseigne sur les queues de distribu-
mettent dvaluer les performances dun systme tion. Cette mesure doit tre effectue dans les
par rapport aux autres. Ces procdures peuvent conditions dchantillonnage les plus fines autori-
cependant tre rparties suivant : ses par le systme. Les mesures de rsolution sont
les performances values avant la reconstruc- effectues pour diffrentes positions dans le champ
tion, qui caractrisent les proprits du dtec- de vue. Ce paramtre est souvent valu aprs
teur ; reconstruction, mais dans ce cas, le filtre et la
les mesures sur limage reconstruite, qui va- mthode de reconstruction doivent tre notifis.
luent lexactitude des procdures de recons- Les valeurs obtenues dpendent de la taille des
truction et de quantification. Compte tenu de cristaux, de la gnration du tomographe et de
la diversit des algorithmes, cet ensemble de lisotope employ. En fonction des systmes et
caractristiques est souvent dpendant des pour le 18F, la rsolution spatiale (FWHM) varie de
possibilits offertes par le constructeur ; et la 5 8 mm en labsence de filtre, et de 7 10 mm
comparaison entre les diffrents systmes est avec les filtres utiliss en situation clinique.
souvent dlicate.
Performances en taux de comptage
Performances du dtecteur
Importance de ce paramtre
Les caractristiques essentielles dun TEP sont la Le comportement dun TEP en taux de comptage
rsolution spatiale et surtout les performances en constitue une des caractristiques essentielles de
taux de comptage. linstrument de mesure. En effet, lobtention dune
image rsulte de la reconstruction des projections
Rsolution spatiale mesures. La valeur de chaque pixel du sino-
La rsolution spatiale dcrit la capacit du systme gramme (ou lment de projection) correspond
sparer deux sources voisines. Ce paramtre d- un comptage pendant la dure dacquisition. Le
pend : bruit propre chaque mesure lmentaire est d-
de la distance parcourue par le positon entre le termin par la loi de Poisson. Les fluctuations sta-
lieu dmission et celui de la raction danni- tistiques sont inversement proportionnelles la
hilation53 et du dfaut de colinarit des pho- densit dvnements mesurs. De plus, seule une
tons mis ; fraction des concidences mesures correspond la
de la conception du TEP, en particulier de la dtection dvnements vrais.
taille des dtecteurs lmentaires et du dia- Le comportement dun TEP en taux de comptage
mtre de lanneau ; est reprsent par le nombre et le rapport entre les
de lchantillonnage des sinogrammes et des concidences vraies (signal utile) et les vnements
coupes reconstruites ; alatoires et diffuss (bruit). Le rapport entre le
des mthodes de reconstruction, en particulier signal utile et le bruit peut tre estim par le calcul
des filtres de reconstruction utiliss, qui effec- dun paramtre global, le noise equivalent count
tuent un compromis entre la rsolution spa- (NEC).75 Cet index reprsente le taux de comptage
tiale et le bruit. quivalent dun systme o les concidences fortui-
La premire composante est gnralement ngli- tes et diffuses seraient compltement limines
geable vis--vis des autres paramtres, pour les TEP lacquisition. Il quivaut au rapport signal sur bruit
conus pour lexploration humaine. En revanche, la dfini au moment de lacquisition des donnes,
conception des appareils ddis limagerie du mais nintgre pas les amplifications de bruit dues
petit animal vise rduire la taille des dtecteurs la reconstruction.37 Le maximum de cette courbe
lmentaires et le diamtre de lanneau, afin de fournit le meilleur rapport entre les diffrents ty-
sapprocher au plus prs de la rsolution intrins- pes dvnements mesurs et permet de dtermi-
que lie au mode de dsintgration. Des rsolutions ner la plage dactivit optimale pour lutilisation
spatiales infrieures 2 mm sont ainsi obtenues sur dun TEP.
des prototypes dvelopps dans des centres de Les performances en taux de comptage dun
recherches. appareil rsultent essentiellement de la conception
Dun point de vue pratique, la rsolution spatiale du systme et du mode de mesure. Lidal est de
est dtermine au moyen dune source linaire ou disposer dun scintillateur dense, rapide et rsolu
ponctuelle dans lair (NEMA, 1994 et 1999) ou au en nergie, qui permet respectivement doptimiser
24 O. de Dreuille et al.

Figure 17 Performances en taux de comptage de la camra C-PET (Adac-Philips).

la sensibilit de dtection, tout en limitant le nom- Le principe des mesures consiste remplir le
bre de concidences alatoires et diffuses. Par fantme avec une concentration radioactive suffi-
ailleurs, le mode dacquisition 3D permet une am- samment importante, de faon saturer le dtec-
lioration importante de la sensibilit, mais se tra- teur. Des acquisitions sont effectues intervalles
duit galement par une augmentation du taux de rguliers, pendant quatre ou cinq priodes radioac-
concidences parasites. De plus, la distribution spa- tives, afin dtudier la rponse du TEP pour une
tiale de la radioactivit influe sur la rponse du gamme tendue dactivit. Les taux de conciden-
dtecteur. Cela est particulirement important en ces vraies, diffuses et alatoires sont dtermins
mode 3D, o les sources situes lextrieur du pour chacun des points de mesures. Le rapport
champ de vue entranent une augmentation du taux entre le signal utile et le bruit est estim par le
dvnements diffuss et alatoires. Il apparat calcul du NEC.
donc que les performances en taux de comptage
dun appareil sont un critre global, qui rsulte de Analyse des courbes
la conception gnrale du dtecteur et de son La figure 17 prsente les performances en taux de
lectronique. comptage de la camra C-PE (Adac-Philips) mesu-
res au moyen dun cylindre de 20 cm de diamtre
Mesure des performances en taux de comptage et de 20 cm de longueur uniformment rempli de
18 1
Les performances en taux de comptage sont mesu- F. Lallure des diffrentes courbes est relative-
res au moyen de deux fantmes diffrents, qui ment constante dun systme un autre, en revan-
permettent destimer le comportement dun TEP che les chelles en taux de comptage et en concen-
pour les examens crbraux et pour les examens tration radioactive peuvent tre trs variables en
corps entier : fonction des systmes tudis. Lobjet de ce para-
lemploi dun cylindre de 20 cm de diamtre et graphe est danalyser en dtail les diffrentes cour-
de 20 cm de long permet de se rapprocher des bes, afin dillustrer limportance des performances
conditions rencontres lors des explorations en taux de comptage.
crbrales. Dans ce mode de mesure, lactivit Lvolution du nombre total de concidences me-
en dehors du champ de vue a une influence sures met en vidence un cart entre les vne-
relativement faible sur les taux de comptage ments mesurs et la relation linaire extrapole
mesurs. Cette procdure est ralise avec le partir des valeurs de concentrations faibles. Cet
fantme prconis par les normes NEMA de cart, de plus en plus important lorsque la concen-
1994 ;59 tration radioactive est leve, sexplique par la
lutilisation dun cylindre de 70 cm de long, saturation du dtecteur. Ce phnomne rsulte de
prconise par les nouvelles normes NEMA,60 la dtection de deux photons gamma pendant la
permet destimer les performances en taux de dure dintgration au niveau dun dtecteur l-
comptage en prsence dactivit en dehors du mentaire. Cet effet dempilement revient ne
champ de vue. Ces conditions exprimentales mesurer quun vnement dune nergie gale la
sont plus proches des acquisitions corps entier, somme des deux photons, qui est donc rejet au
caractrises par des organes fortement ra- niveau de la fentre en nergie. Pour des activits
dioactifs en dehors du champ de vue (vessie et importantes dans le champ de vue, le phnomne
cerveau). dempilement devient majoritaire, ce qui entrane
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 25

Figure 18 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 1994. Les faibles performances des gamma-camras en concidence sexpliquent par lutilisation dun cristal de Na
(Tl) dune paisseur infrieure 19 mm, et par un angle solide de dtection assez rduit (courbe MCD CDET). Les TEP quips de six
dtecteurs de Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient, entranent une augmentation du maximum de la courbe NEC dun facteur
10 par rapport aux systmes prcdents (courbe C-PET TEP-NaI). Le phnomne de saturation, pour les systmes constitus de
dtecteurs plans de Na (Tl), se produit pour des concentrations relativement faibles, en raison de la grande surface de dtection. Les
TEP conus partir de dtecteurs blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempilement. De plus, la forte densit du cristal BGO
(germanate de bismuth) permet dobtenir des performances en taux de comptage suprieures aux systmes Na (Tl) (courbe EXACT
HR+ BGO).

une chute globale des performances en taux de La courbe NEC est obtenue en combinant les
comptage du systme. La saturation dun systme diffrents taux de comptage. Cette courbe passe
dpend : par un maximum pour lequel le rapport signal sur
de la dure dintgration, do limportance bruit est optimal. partir de cette concentration
dun scintillateur rapide et caractris par une radioactive, il est possible de dterminer les acti-
mission de lumire abondante ; vits injecter au patient permettant dutiliser au
de la surface de la zone de dtection lmen- mieux les proprits en taux de comptage dun
taire ou du bloc de dtection dans laquelle systme.
peuvent se produire les effets dempilement.
Pour une analyse plus fine des performances en Comparaison des systmes
taux de comptage, il est ncessaire de dcomposer Lanalyse des performances en taux de comptage
les concidences mesures en concidences vraies permet de comparer les diffrents systmes et de
et en concidences parasites : les diffuses et les distinguer les diffrentes catgories de tomogra-
alatoires. phes. Comme cela a t prsent dans les paragra-
Le taux dvnements alatoires varie selon la phes prcdents, un des index les plus pertinents
dure de la fentre de concidence et du carr de pour effectuer cette comparaison est sans doute la
lactivit dans le champ de vue. Le taux de conci- courbe NEC, puisquelle rsulte dune combinaison
dences alatoires peut tre nglig pour des des diffrents taux de comptage. La figure 18 pr-
concentrations radioactives trs faibles. En revan- sente les courbes NEC de plusieurs systmes carac-
che, celui-ci peut tre du mme ordre de grandeur triss par des conceptions radicalement diffren-
que les concidences vraies pour des activits plus tes.
leves. La meilleure technique pour rduire le Ce graphique met en vidence lcart de sensibi-
taux dvnements alatoires rside dans lemploi lit entre les gamma-camras en concidence et les
dune fentre temporelle brve, ce qui ne peut se TEP ddis. Les faibles performances des gamma-
concevoir que pour des scintillateurs rapides. camras en concidence sexpliquent par lutilisa-
La fraction dvnements diffuss par rapport tion dun cristal de Na (Tl) dune paisseur inf-
aux vnements vrais est constante, quelle que soit rieure 19 mm, et par un angle solide de dtection
la concentration radioactive. Limportance relative assez rduit. Les TEP quips de six dtecteurs de
de ce phnomne rsulte de la rsolution en ner- Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient,
gie et de la largeur de la fentre spectromtrique entranent une augmentation du maximum de la
du TEP. courbe NEC dun facteur 10 par rapport aux syst-
26 O. de Dreuille et al.

Figure 19 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 2000. La courbe NEC dune camra quipe de LSO (courbe ACCEL LSO) atteint son maximum pour une concentration
plus leve que celle correspondant au maximum de la courbe dune camra BGO (courbe EXACT HR+ BGO). Lamlioration des
performances en taux de comptage apporte par des nouveaux scintillateurs plus rapides, tels que le LSO, permet de rduire la dure
des acquisitions tout en conservant une statistique suffisante pour lobtention dune image de qualit.

mes prcdents. Le phnomne de saturation, pour variables dun systme lautre. Le but de ces
les systmes constitus de dtecteurs plans de Na mesures est plus dvaluer et doptimiser les per-
(Tl), se produit pour des concentrations relative- formances des algorithmes dun tomographe que de
ment faibles, en raison de la grande surface de permettre la comparaison rigoureuse des diffrents
dtection. Les TEP conus partir de dtecteurs systmes.
blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempi-
lement. De plus, la forte densit du cristal BGO Uniformit dans la coupe et dans le volume
permet dobtenir des performances en taux de Limage dun cylindre uniformment rempli de tra-
comptage suprieures aux systmes Na (Tl). ceur permet dvaluer luniformit de la concen-
Lemploi de nouveaux scintillateurs plus rapides, tration radioactive dans la coupe et le volume. Pour
tels que le LSO, entrane une diminution des dures valuer ce paramtre, il est recommand de se
dintgration et une rduction de la fentre de mettre dans des conditions de faible taux de comp-
concidence. Il en rsulte une augmentation des tage : taux des concidences fortuites et temps
performances en taux de comptage, qui permet de mort du systme ngligeables. Toutes les correc-
travailler avec des concentrations radioactives plus tions disponibles par le tomographe doivent tre
leves. Cela est illustr par la figure 19, qui com- appliques (correction du temps mort, des conci-
pare les performances de deux systmes selon le dences alatoires et diffuses, de lattnuation).
protocole NEMA 1999. Il est alors possible de calculer les dfauts duni-
formit pour chaque coupe, ainsi que pour lensem-
Exactitude de limage reconstruite ble du volume. Pour saffranchir des effets de vo-
lume partiel, les pixels au voisinage des contours du
Les caractristiques des dtecteurs prsents dans cylindre ne participent pas au calcul de lunifor-
les paragraphes prcdents constituent les perfor- mit.
mances intrinsques des appareils. Par ailleurs,
lanalyse des examens en TEP repose sur des coupes Exactitude de la correction dattnuation
tomographiques qui sont obtenues par une succes- Le but de ce test est de vrifier lexactitude des
sion dtapes : reconstruction des sinogrammes, coefficients dattnuation mesurs par lacquisi-
correction des diffrents phnomnes physiques, tion en transmission. Cette mesure seffectue au
mise en uvre de la quantification. Lensemble de moyen de trois cylindres de 50 mm de diamtre,
ces traitements doit tre contrl. Pour y parvenir, constitus respectivement dair, deau et de T-
les normes NEMA proposent des procdures particu- flon (attnuation quivalente los), insrs dans
lires. Les principaux tests concernent luniformit le fantme cylindrique de 20 cm de diamtre. Les
des coupes reconstruites, la dtectabilit des l- coefficients dattnuation de ces trois lments,
sions, la qualit de la mesure de transmission, ainsi dtermins sur limage de transmission, sont com-
que lexactitude de la quantification. pars aux caractristiques dattnuation des mat-
Les rsultats obtenus sont fortement influencs riaux pour lnergie considre. Pour cette mesure,
par les paramtres de reconstruction, eux-mmes le cylindre simulant los peut galement tre rem-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 27

pli dune solution liquide prsentant un coefficient La nature de ces contrles dpend fortement des
dattnuation quivalent celui de los.18 En injec- systmes. Les paramtres les plus systmatique-
tant une solution radioactive dans le cylindre de ment vrifis sont :
20 cm de diamtre, il est alors possible dtudier la la stabilit des dtecteurs en mission : vrifi-
qualit de la transmission et linfluence sur limage cation du gain des photomultiplicateurs ;
dmission corrige de lattnuation. la stabilit de la rponse en nergie des dtec-
teurs ;
Dtectabilit luniformit de la coupe reconstruite en
Ce test prsente lintrt dvaluer la dtectabilit mission/transmission ;
du systme, dans des situations proches de la clini- lexactitude de la quantification.
que, o lon cherche dtecter des hyperfixations Ces deux derniers paramtres sont mesurs au
de taille et dintensit modres incluses dans un moyen dun cylindre de 68Ge ou de 18F. Les fant-
bruit de fond. Pour ce test, les hyperfixations et les mes, ainsi que les procdures de contrle de qua-
hypofixations correspondent six sphres remplis- lit sont gnralement fournis par le constructeur.
sables, dont les diamtres internes varient de 10 La mise en uvre des tests journaliers peut tre
37 mm (10, 13, 17, 22, 28, 37 mm). Ces sphres sont effectue par un technicien ou un physicien. La
insres dans un fantme uniformment rempli correction des variations observes ncessite une
dune solution radioactive. Les deux plus grandes bonne matrise du systme et est effectue par le
sphres (28 et 37 mm) sont remplies deau non physicien ou le technicien de maintenance.
radioactive (sphres non fixantes) et les quatre plus
petites dune concentration radioactive n fois plus Optimisation des acquisitions
forte que celle du fantme. Le facteur n peut varier
de 3 8, pour simuler des hyperfixations plus ou En TEP, la qualit de limage est fortement influen-
moins intenses. Lanalyse consiste calculer la ce par loptimisation de trs nombreux param-
restitution de contraste pour chacune des sphres. tres quil convient doptimiser :
Ce paramtre est le rapport entre le contraste lactivit injecte ;
mesur dans limage et le contraste rel mis dans le la dure des mesures en mission et en trans-
fantme. mission ;
le traitement des donnes de transmission ;
Exactitude de la quantification lalgorithme et le filtrage pour la reconstruc-
Du fait des corrections dattnuation, de diffusion tion des donnes dmission.
et des concidences alatoires, la plupart des TEP Cette optimisation repose sur une bonne
permettent, au moyen dun talonnage, daccder connaissance du systme et une comprhension des
une quantification absolue. Cela signifie que cha- algorithmes proposs par le constructeur. Pour y
cun des pixels de limage peut tre exprim en parvenir, lemploi dun fantme anthropomorphi-
unit de concentration radioactive (kBq/ml). Lob- que (thorax/cerveau) peut se rvler extrmement
jectif de ce test est de vrifier la corrlation entre utile. Ces fantmes permettent de tester les per-
les concentrations mesures et les concentrations formances du tomographe dans des conditions plus
relles. Ces mesures sont menes avec le cylindre proches de la clinique que celles observes avec les
quip des inserts cylindriques remplis dune fantmes dcrits dans les spcifications NEMA. Ce
concentration suprieure au bruit de fond. travail doit tre effectu dans le cadre dun parte-
Lanalyse consiste calculer lerreur entre la nariat troit entre les cliniciens, les physiciens et
concentration relle et la concentration dtermi- ventuellement les ingnieurs des firmes.
ne au moyen dune rgion dintrt. Pour que les
rsultats ne soient pas affects par leffet de vo-
lume partiel, les rgions dintrt doivent tre Ralisation pratique dun examen
loignes des bords de lobjet dune distance gale
deux fois la rsolution spatiale du systme.
et autres paramtres influant sur
la qualit de limage
Contrle de qualit
Lobtention dune image en TEP rsulte dune suc-
Le contrle de qualit vise effectuer des tests cession dtapes. La qualit du rsultat final repose
simples, rapides et itratifs, qui permettent de sur de nombreux paramtres, qui peuvent tre
suivre lvolution de lappareillage et de mettre en optimiss pour amliorer les performances diagnos-
uvre les calibrations ncessaires, avant que des tiques de lexamen. Le protocole de ralisation des
dfauts significatifs napparaissent sur les images images dpend du traceur, ainsi que des possibilits
cliniques.67 offertes par le tomographe utilis.
28 O. de Dreuille et al.

Prparation du patient dmission. Cette double acquisition permet, par la


suite, deffectuer la correction dattnuation et de
Les indications reportes ci-dessous concernent les quantifier les images. Les performances des instru-
examens corps entier raliss au 18FFDG en oncolo- ments, en termes de sensibilit et de taux de
gie. Plusieurs quipes ont publi des recommanda- comptage rel, influent sur la dure totale de
tions pour standardiser et assurer la qualit des lexamen. La dure de chacun des pas dmission
examens.71,86 Afin doptimiser les performances varie de 2 10 minutes, en fonction des performan-
diagnostiques de lexamen au 18FFDG, il est nces- ces des diffrents systmes. Les mesures de trans-
saire de rduire les fixations physiologiques du tra- mission sont gnralement assez rapides, de lordre
ceur et de respecter un certain dlai entre linjec- de 1 3 minutes par pas. Lutilisation dun TDM
tion du traceur et la ralisation des images. En prsente lavantage de mesurer lensemble du vo-
premier lieu, il est important que le patient soit lume en moins de 2 minutes. Au total, la dure des
jeun depuis plusieurs heures, afin de ne pas sexpo- acquisitions est trs dpendante des performances
ser une hyperglycmie.54 La glycmie doit se en mission et en transmission de la camra TEP.
situer entre 4 et 7 mmol/l au moment de linjection Larrive de nouveaux scintillateurs, la gnralisa-
du traceur. Linjection doit tre ralise dans une tion du mode dacquisition 3D et le couplage avec
pice calme. Le patient doit tre au repos entre le TDM permettent de raliser des examens corps
linjection et lacquisition des images. Dans la plu- entier en moins de 20 minutes.
part des quipes, une prmdication comportant
une benzodiazpine vise myorelaxante est gn- Analyse des images
ralement prescrite. Il est galement possible din-
duire une relaxation des muscles du tube digestif lissue de lacquisition, les images sont recons-
grce un antispasmodique intestinal. Lexamen truites en utilisant de prfrence des algorithmes
TEP commence 45 90 minutes aprs linjection. itratifs, afin dviter les zones aveugles au voisi-
Lactivit injecter dpend de la camra TEP et nage des rgions hyperfixantes. Plusieurs recons-
du mode dacquisition slectionn (mode 2D ou tructions doivent tre effectues afin damliorer
3D). Elle varie de 150 550 MBq en fonction des la qualit du diagnostic. En effet, il semble impor-
diffrents systmes. Plus la camra TEP est perfor- tant danalyser systmatiquement les images avec
mante en taux de comptage, plus il est possible et sans la correction dattnuation. Cela permet de
daugmenter les activits injectes, dans le dessein bnficier des avantages des deux reconstructions,
de rduire la dure des acquisitions. Lactivit in- et ainsi de mieux discriminer les artefacts dorigine
jecte est galement dtermine en fonction du physique des fixations pathologiques du traceur.
poids du patient. Cela est particulirement impor- Limage corrige de lattnuation permet la quan-
tant lors de la ralisation des examens chez des tification de lexamen, une bonne localisation ana-
enfants. Dans la mesure du possible, les bras du tomique et une bonne visualisation des structures
patient sont en abduction pendant lacquisition, profondes. En revanche, les limites des champs
afin de rduire le phnomne dattnuation. pulmonaires peuvent tre altres par un dfaut de
la segmentation de la carte de transmission.
Acquisition des donnes Limage sans correction dattnuation permet une
meilleure visualisation des lsions peu profondes,
La plupart des acquisitions effectues en oncologie et galement des nodules pulmonaires de petite
sont des examens du corps entier, avec un champ taille qui ne sont pas vus par limage de transmis-
de vue longitudinal important qui stend gnra- sion basse rsolution spatiale.
lement du pli inguinal la base du crne. Lanalyse des images proprement dite seffectue
La procdure dacquisition est dcompose en au moyen dune interface de visualisation interac-
un certain nombre de pas de dplacement de la tive qui affiche, pour un voxel donn, les coupes
table dexamen au travers de lanneau de la ca- axiales, sagittales et coronales (Fig. 20). Il est
mra. Le nombre de pas est dtermin en fonction gnralement possible dpaissir les coupes, afin
du champ de vue longitudinal de la camra, de la de faciliter la dtection des hyperfixations. Un
zone de recouvrement ncessaire entre deux pas fentrage de limage permet de slectionner la
dacquisition et de la longueur du volume explor. gamme des niveaux de limage que lon souhaite
Le lit se dplace automatiquement la fin de visualiser. Cette opration de fentrage de la dyna-
lacquisition dun pas, pour enchaner automati- mique revient allouer lensemble de la palette de
quement la mesure en position suivante. Pour cha- couleurs sur une portion de la dynamique de
cune des positions de lit, une mesure de transmis- limage. Cela est particulirement important pour
sion est gnralement associe la mesure les examens au 18FFDG, du fait de laccumulation
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 29

Figure 20 Analyse dans les trois plans de coupe dun examen FDG en mode corps entier acquis par le C-PET en mission/transmission
en 1 heure. Limage de la projection calcule fournit une reprsentation volumique de la distribution du traceur (hpital dinstruction
des Armes du Val de Grce. C-PET. Adac-Philips). Illustration clinique partir dun cas de masse tumorale maligne pulmonaire
postrieure droite.
de traceur dans la vessie et de la fixation intense sition du patient et du personnel technique. Les
dans le cerveau, qui se traduit par une dynamique isotopes utiliss en TEP sont caractriss par une
trs tendue. mission dun positon et lmission de photons
gamma pntrants de 511 keV. La ralisation dun
Ressources informatiques examen TEP comprend galement des mesures de
Le volume des donnes gnr pour une acquisition transmission ralises soit au moyen de sources
en TEP corps entier est bien suprieur celui des radioactives, soit au moyen dun TDM, qui ajoutent
examens de mdecine nuclaire conventionnelle, une irradiation pour le patient.
o les acquisitions tomographiques sont ralises
sur un plus petit volume et o les acquisitions corps Dosimtrie patient
entier sont effectues en mode planaire. Typique-
ment, plus de 300 coupes axiales peuvent tre Lexposition du patient rsulte dune part du dpt
obtenues pour une acquisition ralise de la tte au dnergie du positon sur un parcours trs faible et
pelvis. Le volume de donnes pour un patient en dautre part des interactions des photons de
TEP peut facilement atteindre 100 200 Mo, du fait 511 keV au sein du patient. Les doses reues par le
des mesures en mission et en transmission, et des patient dpendent en premier lieu de lisotope
diffrentes reconstructions effectues. Lensemble utilis, en raison de lnergie dmission des posi-
des oprations effectues pour chaque patient : tons et de la priode radioactive. Lexposition des
reconstruction itrative, correction dattnuation, diffrents organes varie en fonction du mtabo-
ncessite des ressources informatiques importan- lisme, de llimination des diffrentes molcules
tes, tant du point de vue du stockage des donnes marques et de lge du patient. Elle peut tre
que de la puissance de calcul des ordinateurs. La significativement diffrente pour deux traceurs
manipulation des images TEP ncessite des puissan- marqus avec le mme isotope. Le Tableau 3 four-
ces de calcul importantes, et larchivage des ima- nit pour le 18FFDG lquivalent de dose efficace
ges requiert de grandes capacits de stockage, par ainsi que les doses absorbes pour les tissus les plus
rapport aux donnes obtenues sur les gamma- irradis.26, 38, 39 Les activits injectes varient en-
camras. tre 150 et 550 MBq, ce qui entrane une dose
efficace se situant entre 2,8 et 10 mSv. Ces valeurs
Radioprotection et contraintes sont du mme ordre que celles observes pour des
dinstallation examens scintigraphiques raliss avec du 99mTc ou
pour certaines explorations TDM.
Linjection dun produit radioactif pour la ralisa- En pratique, lexposition du patient rsulte de
tion dun examen diagnostique entrane une expo- linjection du traceur, mais galement de lexamen
30 O. de Dreuille et al.

absorbs par une paisseur de verre de 0,9 mm ou


Tableau 3 Dose absorbe et dose efficace par unit dacti-
vit injecte (lGy/MBq) de fluorodoxyglucose 18F. Les orga- par une paisseur de plastique de 2,7 mm.
nes les plus exposs, paroi vsicale, myocarde et cerveau, Lexposition du personnel rsulte du rayonne-
rendent compte de la distribution et de llimination du ment gamma de 511 keV. Cette nergie leve, par
traceur. Compte tenu des activits injectes chez ladulte rapport aux metteurs couramment utiliss en m-
(de 150 550 MBq), la dose efficace varie entre 2,8 et decine nuclaire (140 keV pour le 99mTc), impose
10 mSv. Ces valeurs sont du mme ordre de grandeur que
celles observes par les examens raliss avec du techntium
une conception des locaux adapte et lacquisition
99m ou pour certaines explorations tomodensitomtriques. dquipements de manipulation des sources appro-
pris. Le Tableau 4 fournit des lments pour le
Organes Adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Paroi vsicale 160 210 280 320 590
calcul des dbits de dose et de lpaisseur des
Myocarde 62 81 120 200 350 crans ncessaires pour les principales nergies
Cerveau 28 28 30 34 48 rencontres en mdecine nuclaire. Lanalyse de
Ovaires 15 20 30 44 82 ces donnes souligne laspect particulier des met-
Testicules 12 16 26 38 73 teurs de positons. Ainsi, les dbits de dose sont sept
Utrus 21 26 39 55 100 fois plus importants que ceux du 99mTc, et les
Dose efficace 18 25 37 51 95 couches de demi-attnuation (CDA) sont 13 fois
(lSv/MBq) plus paisses que celles relatives aux photons de
140 keV.
Une note de lOffice de protection des rayonne-
de transmission. Almeida a mesur les quivalents ments ionisants (note OPRI n 3520 2000) prcise
de dose efficace correspondant une mesure de un certain nombre de critres qui doivent tre
transmission de 15 minutes avec des sources de respects :
germanium 68 de 555 MBq.4 Elles sont de 0,1 mSv une salle doit tre ddie ce type dexamen.
pour un examen cardiaque et de 0,04 mSv pour un Cette salle doit tre ventile en dpression et
examen crbral. Ces valeurs sont ngligeables par respecter un taux de renouvellement en air de
rapport aux doses efficaces dues linjection du cinq volumes par heure. Les parois de ce local
traceur. En revanche, lutilisation dune TDM pour doivent tre adaptes lnergie du radiol-
effectuer la mesure de transmission peut entraner ment metteur de positons. La source de rf-
des niveaux dquivalent de dose du mme ordre rence doit tre dactivit gale lactivit
que ceux rsultant de linjection du traceur. Une maximale prsente dans ce local lors dun exa-
adaptation des protocoles dacquisition de lexa- men ;
men TDM peut tre effectue, en vue de rduire les une salle dattente doit tre ddie aux pa-
doses (adaptation du kV, du mA et du pas en scan- tients injects en 18FFDG ;
ner hlicodal) sans nuire de manire importante le laboratoire chaud doit tre quip dune
la qualit des images produites. enceinte ventile en dpression adapte la
manipulation du 18FFDG. Le dbit de dose au
Radioprotection contact de ce dispositif doit tre, dans tous les
cas, infrieur 25 Sv/h. Des cellules blindes
Lmission b+, du fait de son faible parcours, a une de 40 50 mm de plomb et quipes de verre
incidence ngligeable en termes dexposition vis-- au plomb dune paisseur suprieure ou gale
vis du personnel. Les positons rsultants dune d- 80 mm permettent de satisfaire amplement
sintgration dun atome de 18F sont totalement ce critre ;

Tableau 4 Principales grandeurs permettant de calculer les dbits de dose et lpaisseur des crans pour les diffrentes nergies
rencontres en mdecine nuclaire. Lanalyse de ces donnes souligne laspect particulier des metteurs de positons : les dbits
de dose sont sept fois plus importants que ceux du techntium 99m, et les couches de demi-attnuation (CDA) sont treize fois plus
paisses que celles relatives aux photons de 140 keV.
Radionuclide nergie c (keV) Exposition Constante de CDA (cm Pb) C 1/10e A (cm
externe dbit de Kerma Pb)
(mSv h1) C20
(lGy m2 GBq1 h1
A 1 m dun Au contact
flacon dune seringue
(37 MBq) (37 MBq)
99m
Tc 140 0,67 103 13 14,5 0,03 0,1
131
I 360 1,8 103 39 51 0,3 1,1
18
F 511 4,8 103 96 135 0,4 1,6
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 31

la protection radiologique des containers de travaux sont actuellement en cours dans ce do-
transport, des protge-seringues et des pou- maine.
belles destines au recueil des dchets ra-
dioactifs solides doit galement tre adapte Recalage dimages
lnergie du 18FFDG. Des protge-seringues en
tungstne, dune paisseur de 5 mm, ont t La premire approche se fonde sur des techniques
dvelopps spcifiquement pour cette applica- de recalage dimages, qui permettent lanalyse
tion. corrle de donnes mesures sur des appareils
Plusieurs tudes ont estim les doses moyennes indpendants. Pour y parvenir, il est ncessaire de
reues par le manipulateur, pour la totalit de la transfrer les deux jeux de donnes sur une plate-
ralisation dun examen TEP : prparation de la forme commune. Le transfert des images est faci-
seringue, injection, positionnement du patient et lit par lutilisation de plus en plus gnralise du
acquisition des images.15 Les doses mesures (dosi- protocole DICOM. Les algorithmes de mise en cor-
mtre poitrine) sont de lordre de 5 Sv pour une respondance les plus utiliss actuellement se fon-
activit injecte voisine de 150 MBq, dans un ser- dent sur la maximisation de linformation mutuelle.
vice quip denceinte, de protge-seringues et Le recalage des images crbrales est dutilisation
dun poste de pilotage blind spcifiquement pour courante et ne pose pas de difficult majeure, car
des photons de 511 keV.21 La phase la plus irra- les structures sont rigides et sans dformation im-
diante est linjection du produit. Lors de ce geste, portante.29,56 En revanche, au niveau du thorax et
des expositions de lordre de 200 Sv par examen de labdomen, ces caractristiques ne sont plus
peuvent tre reues aux niveaux des extrmi- vrifies. Les mouvements respiratoires ainsi que le
ts.47,51 positionnement du patient font que des images de
Les dbits de dose mesurs 50 cm du patient structures identiques dans les deux modalits ne
sont respectivement de 0,21 Sv/h/MBq aprs lin- peuvent tre mises en correspondance sans dfor-
jection du produit, de 0,13 Sv h1 MBq1 lors de la mation numrique non rigide.78 Pour les explora-
mise en place du patient sur le TEP, 60 minutes tions thoraciques et abdominales, ces mthodes
aprs linjection et de 0,06 Sv h1 MBq1 2 heures sont relativement difficiles mettre en uvre du
aprs linjection lorsque le patient quitte le ser- fait des dformations observes entre les deux
vice.47 sries dimages. Cependant, lacquisition de lexa-
Les niveaux dexposition correspondant un men TDM en respiration intermdiaire permet de
poste de technicien ralisant les examens TEP res- limiter les dfauts de mise en correspondance
tent infrieurs aux limites rglementaires, sans (Fig. 21).
tre toutefois ngligeables. Ce constat justifie les
amnagements particuliers, ainsi que lacquisition Camra TEP/TDM
des dispositifs de radioprotection spcifiques. Ces
niveaux dexposition justifient le classement des Pour saffranchir des mthodes de recalage, len-
manipulateurs en catgorie A et la mise en uvre semble des industriels proposent des appareils
de la dosimtrie oprationnelle.21 Les dosimtres TEP/TDM qui ralisent, dans la dure dexamen,
lectroniques fournissent les dbits de doses en ces deux acquisitions. Les avantages de ces quipe-
temps rel. Il peut en rsulter une amlioration du ments sont nombreux. La correction dattnuation
poste de travail qui entrane une rduction des se fonde sur lexamen TDM, qui est ralis beau-
doses reues relatives des actes particuliers. coup plus rapidement que les acquisitions de trans-
mission mesures avec des sources radioactives.
Par ailleurs, la fusion des images permet une excel-
Vers limagerie multimodale lente localisation anatomique des foyers fixant le
FDG (Fig. 22). Cette double information est parti-
La localisation anatomique prcise des hyperfixa- culirement utile pour loptimisation des balisti-
tions nest souvent pas vidente sur les images, par ques de radiothrapie.42,61,82
manque de rfrences anatomiques, seules les Plusieurs travaux ont valu lapport diagnosti-
structures fixant le traceur tant visualises. En que des systmes hybrides TEP/TDM. Ces systmes
revanche, les images obtenues avec la TDM ou lIRM permettent une amlioration du diagnostic et de la
fournissent de manire trs prcise la localisation stadification de la maladie cancreuse,41 par la
des structures anatomiques. Ces deux images sont connaissance anatomique des lsions dtectes en
complmentaires et, mises en correspondance ou TEP, compare lanalyse des images mesures par
fusionnes, elles permettent dexploiter au mieux des appareils dimagerie distincts. Lexploitation
lapport de chaque type dimagerie. De nombreux des images corrles facilite galement lidentifi-
32 O. de Dreuille et al.

Figure 21 Analyse dimages de tomographie par mission de positons (TEP) et de tomodensitomtrie (TDM) recales au moyen dun
algorithme de mise en correspondance bas sur la maximisation de linformation mutuelle.
A. Images TDM.
B. Images TEP/TDM fusionnes (hpital dinstruction des Armes du Val de Grce, C-PE Adac-Philips). Ce cas clinique, chez un
patient prsentant une atlectasie pulmonaire gauche, au sein de laquelle sige une tumeur maligne bronchique prihilaire, illustre
lintrt de la fusion dimage pour la dfinition du volume cible en radiothrapie.

cation de la topographie des fixations non patholo- bre daspects techniques soient pris en compte. Les
giques (fixation musculaire, fixation colique et s- coupes TDM sont obtenues dans un intervalle de
quelles inflammatoires de radiothrapie).1,44 temps extrmement rduit, et elles ne correspon-
Le couplage TEP/TDM est un outil intressant en dent pas rigoureusement aux images dmission
pratique clinique, sous rserve quun certain nom- mesures pendant plusieurs minutes. Les modifica-

Figure 22 Acquisition quasi simultane des donnes sur une machine hybride quipe de scintillateurs LSO et dun TDM double-coupe.
Lassociation du scintillateur, du mode dacquisition 3D et de lacquisition TDM permet deffectuer cette acquisition en 17 minutes
(Baptist University. Biograph Lso-Duo Siemens). Illustration clinique : tumeur maligne mdiastinale antrosuprieure droite (flche).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 33

tions du positionnement du patient (mouvements, phes mission de positons dans des services clini-
respiration) entre les images TEP et TDM peuvent ques insrs dans des rseaux de cancrologie.
gnrer des artefacts au moment de la correction Ce nouveau march a entran des investisse-
dattnuation.30,46 Une approche logicielle de re- ments massifs de la part des industriels pour fournir
calage peut tre utilise pour saffranchir de ce des TEP quips de nouveaux scintillateurs, afin de
phnomne. Il est galement important de sassu- rpondre pleinement aux attentes des cliniciens.
rer que le champ de vue en TDM soit suffisamment Enfin, la fusion dun TEP et dun TDM dans un mme
large pour raliser limage dun patient ayant les appareil traduit la complmentarit des diffren-
bras le long du corps, afin dviter des phnomnes tes modalits dimagerie mdicale pour le diagnos-
de troncature. Ces phnomnes peuvent, sils ne tic et lvaluation des traitements en cancrologie.
sont pas corrigs, gnrer des artefacts de recons-
truction.13 Il est galement ncessaire de disposer
doutils de segmentation de limage TDM pour la
Rfrences
correction de lattnuation des donnes TEP, en
tenant compte ventuellement des produits de
1. Adam LE, Karp JS, Daube-Witherspoon ME, Smith J. Perfor-
contraste utiliss en TDM.9
mance of a whole-body PET scanner using curve-plate NaI
Les machines hybrides proposes actuellement (Tl) detectors. J Nucl Med 2001;42:18211830.
sont relativement diverses dans leur conception, 2. Adam LE, Karp JS, Freifelder R. Energy based scatter
tant du point de vue du dtecteur TEP que de celui correction for 3D PET scanners using NaI (Tl) detectors.
du scanner X. Il existe toute une gamme de produits IEEE Trans Nucl Sci 2000;19:513521.
depuis la gamma-camra64 jusquau TEP quips 3. Allemand R, Gresset C, Vacher J. Potential advantages of a
des nouveaux scintillateurs, qui sont coupls des cesium fluoride scintillator for a time of flight positron
camera. J Nucl Med 1980;21:153155.
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La tomographie par mission de positons est une
J Nucl Med 2001;42:34P.
modalit dimagerie mdicale qui permet de dtec-
6. Bnard F, Smith RJ, Hustinx R, Karp J, Alavi A. Clinical
ter de manire trs sensible des accumulations de evaluation of processing techniques for attenuation cor-
traceur dans des lsions de petite taille. Les res- rection with Cs-137 in whole-body PET imaging. J Nucl Med
sources informatiques associes aux camras po- 1999;40:12571263.
sitons permettent aujourdhui de visualiser de ma- 7. Bendriem B, De Dreuille O. Dtection de positons : princi-
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logie, et les dveloppements technologiques relati- tionary convolution substraction. J Nucl Med 1995;36:
vement rcents permettent cette technique 121130.
dtre pleinement adapte aux exigences clini- 9. Beyer T, Townsend D. Dual-modality PET/CT imaging:
ques. CT-based attenuation correction in the presence of CT
De nombreuses innovations ont t concrtises contrast agents. J Nucl Med 2001;42:56P.
ces dernires annes. Il sagit de la gnralisation 10. Beyer T, Townsend DW, Brun T, Kinahan PE, Charron M,
du mode dacquisition tridimensionnel, de lutilisa- Roddy R, et al. A combined PET/CT scanner for clinical
oncology. J Nucl Med 2000;41:13691379.
tion de nouveaux scintillateurs, et du couplage
11. Brix G, Zaers J, Adam LE, Bellemann ME, Ostertag H,
avec la TDM. Cest lensemble de ces technologies Trojan H. Performance evaluation of whole-body PET scan-
qui permet aujourdhui une rduction importante ner using the NEMA protocol. J Nucl Med 1997;38:
de la dure des examens. 16141623.
La TEP permet aux services cliniques dutiliser 12. Brook RA, Di Chiro G. Principes of computer assisted
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Cet enjeu a t pris en compte par les autorits, et
correction: the effect of imaging with the arms in the field
une politique de dveloppement de la technique of view. J Nucl Med 2001;42:56P.
est mise en uvre. Celle-ci se traduit par lautori- 14. Casey MR, Nutt R. A multicrystal two-dimensional BGO
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EMC-Radiologie 1 (2004) 3649

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL GNITAL FMININ

Imagerie de lendomtriose
Imaging of endometriosis
C. Balleyguier (Attache, ancien chef de clinique-assistant) a,b,*,
C. Chapron (Professeur des Universits, praticien hospitalier) c,
D. Eiss (Chef de clinique-assistant) a, O. Hlnon (Professeur des
Universits-praticien hospitalier, chef de service) a
a
Service de radiologie adultes, Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres 75015 Paris, France
b
Service de radiodiagnostic, Institut GustaveRoussy, 39, rue Camille-Desmoulins,
94805 Villejuif cedex, France
c
Service de chirurgie gyncologique Cochin, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France

MOTS CLS Rsum Lendomtriose correspond limplantation ectopique, en dehors de lendom-


Endomtriose ; tre, de tissu endomtrial, sous linfluence de facteurs multiples, en particuliers environ-
IRM ; nementaux ou immunologiques. Les implants endomtriaux ectopiques sont responsables
Adnomyose ; de la formation dadhrences, de rtractions ou denvahissement des organes adjacents.
Endomtriomes ; Les consquences de cette maladie sont svres, allant des douleurs pelviennes rsistant
Endomtriose
aux traitements antalgiques jusqu linfertilit ou lobstruction digestive ou urinaire. Le
profonde ;
Douleurs pelviennes ;
diagnostic clinique tout comme le diagnostic radiologique sont difficiles. Lchographie
Adhrences ; peut permettre de dtecter des lsions ovariennes ou utrines, mais reste insuffisante
Infertilit ; pour la recherche des lsions dendomtriose profonde. Limagerie par rsonance magn-
Infiltration tique (IRM) apparat aujourdhui comme lexamen essentiel au diagnostic et au bilan
rectovaginale prthrapeutique de lendomtriose, ainsi que pour la surveillance des traitements
mdicaux et chirurgicaux. Cependant, la connaissance de la technique de ralisation de
lIRM, ainsi que des particularits des lsions par localisations, est fondamentale pour
aboutir un diagnostic adquat et prcis. Dans cette revue sont abords successivement
la dfinition et la physiopathologie de lendomtriose, les diffrents examens dimagerie
ncessaires au diagnostic, ainsi que les particularits radiologiques par localisation.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Endometriosis is characterised by ectopic endometrial tissue, which can cause
Endometriosis; dysmenorrhoea, dyspareunia, non-cyclical pelvic pain, and sub fertility. Final diagnosis is
MRI; made by laparoscopy, but can also be helped by imaging. Most endometrial deposits are
Adenomyosis; found in the pelvis (ovaries, peritoneum, uterosacral ligaments, pouch of Douglas, and
Endometriomas; rectovaginal septum). Extra pelvic deposits, including those in the umbilicus and
Deep pelvic diaphragm, are rare. Endometriomas are cysts of endometriosis within the ovary. Endo-
endometriosis; metrial implants are responsible of pelvic adhesions or visceral infiltration. Consequences
Chronic pelvic pain; of these disease are often severe, from pelvic chronic pain until ureteral or rectal
Adhesions;
invasion. Diagnosis is difficult. Ultrasonography is able to detect ovarian endometriomas
Infertility;
or adenomyosis but can not detect deep posterior endometriosis. MRI. is actually the
Rectovaginal wall
more accurate examination for diagnosis and presurgical staging for endometriosis.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : balleyguier@igr.fr (C. Balleyguier).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.


doi: 10.1016/S1762-4185(03)00002-5
Imagerie de lendomtriose 37

Nevertheless, the knowledge of MRI technical parameters, and rules of interpretation are
infiltration
necessary for diagnosis accuracy, due to difficulty to detect the lesions. In this review, we
will successively describe endometriosis physiopathology and imaging with different
locations, with a particular attention to MRI, in order to allow adequate diagnosis and
staging.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction lsionnels survenant de faon contemporaine aux


menstruations.
Lendomtriose est une pathologie dont le diagnos-
tic clinique est souvent difficile et retard. Ceci
sexplique en partie par la chronicit des signes et tiologie
la non-spcificit des symptmes.
Mme si le diagnostic formel de lendomtriose Ltiologie de lendomtriose est encore
est histologique, il est possible aujourdhui de d- aujourdhui controverse.
tecter des lsions dendomtriose par limagerie. Deux thories saffrontent : la thorie migratoire
Lamlioration des techniques dimagerie, et la thorie mtaplasique.
comme lchographie et limagerie par rsonance
magntique (IRM), permettent le plus souvent de
Thorie migratoire
prciser les localisations et lextension des lsions
dendomtriose, et ce de faon moins invasive que
la clioscopie. Plusieurs modes de dissmination des implants en-
Cest pourquoi il est important de bien connatre domtriosiques ont t voqus :
les formes habituelles de lendomtriose en image- la menstruation rtrograde : du tissu endom-
rie, mais aussi de rechercher des lsions dont le trial refluerait dans les trompes au cours des
diagnostic est moins ais, comme les lsions diges- menstruations24 ; ce phnomne de reflux sur-
tives ou des ligaments utrosacrs. viendrait nanmoins chez la plupart des fem-
En pratique, de nombreux organes peuvent tre mes lors des menstruations, cest pourquoi
atteints, mais il faut distinguer les localisations lhypothse de phnomnes immunologiques
prfrentielles : dficitaires du liquide pritonal chez les fem-
lendomtriose externe pelvienne intraprito- mes atteintes dendomtriose a t avan-
nale (ovarienne, pritonale ou tubaire) ; ce31 ;
lendomtriose externe pelvienne sous-prito- postopratoire : la survenue dimplants endo-
nale : cloison rectovaginale, Douglas, liga- mtriosiques sur la paroi abdominale ou la
ments utrosacrs, cul-de-sac vsico-utrin ou cicatrice utrine de csarienne pourrait tre
atteinte digestive ; explique de cette faon26.
latteinte utrine, qui correspond ladno-
myose, auparavant dcrite comme endom- Thorie mtaplasique
triose interne .
Il sagirait dune mtaplasie de lendothlium pri-
tonal, ou dune implantation pritonale aprs
Dfinition chirurgie utrine, ou du dveloppement de tissu
endomtrial partir des reliquats embryologiques
Lendomtriose est dfinie par limplantation ecto- des canaux de Wolff et de Mller (un cas dendom-
pique de tissu endomtrial. Lendomtriose sous- triose vsicale a t dcrit chez un homme porteur
pritonale profonde se dfinit par lextension en dun carcinome prostatique)8.
profondeur des implants de plus de 5 mm, sous le Les deux thories pourraient nanmoins tre im-
pritoine17. Ladnomyose ou endomtriose in- pliques. Lexistence de facteurs environnemen-
terne est limplantation ectopique de tissu endo- taux comme la pollution a t rcemment sugg-
mtrial dans le myomtre. re, en raison de la plus grande frquence de
Il sagit habituellement dune pathologie de la lendomtriose dans les pays industrialiss du Nord
femme en priode dactivit gnitale, et lappari- de lEurope. En particulier, la dioxine pourrait tre
tion ou la progression de lsions varient selon la un facteur favorisant la prolifration des implants
priode du cycle, les phnomnes hmorragiques endomtriosiques34.
38 C. Balleyguier et al.

Localisations Technique
La technique utilise doit tre rigoureuse, car les
Les localisations les plus frquentes sont les ovaires lsions peuvent tre de petite taille et de diagno-
et le pritoine pelvien. Des lsions urinaires (cul- stic difficile. En pratique, il faut raliser des s-
de-sac vsico-utrin, vessie, uretre) et digestives quences pondres en T2 dans les trois plans de
(cloison rectovaginale, sigmode essentiellement) lespace, un plan pondr en T1 et T1 en cho de
sont galement frquentes. Les lsions des liga- spin avec suppression de graisse (plan axial habi-
ments utrosacrs sont particulirement frquen- tuellement). Lpaisseur des coupes est de 5 mm,
tes, mais souvent ngliges car de diagnostic diffi- avec un espacement de 0,5 mm. On utilise une
cile. Ladnomyose est plus frquente chez la antenne en rseau phas (phased-array) pour obte-
femme en priode prmnopausique. nir des images de qualit.
La vessie doit tre idalement en semi-rpltion,
afin dobtenir une antversion moyenne de lut-
Clinique rus. Il nest pas ncessaire dutiliser des produits
dopacification digestive. Cependant, certains
Le symptme essentiel est la douleur pelvienne auteurs opacifient le rectum laide de gel, ce qui
chronique, au moment des rgles. Nanmoins, la peut permettre dobtenir une interface contraste
douleur peut survenir tout moment du cycle, avec entre une ventuelle lsion endomtriosique de la
une recrudescence dans les priodes pr- et per- cloison rectovaginale et la paroi rectale. Dans notre
menstruelles. Le diagnostic doit galement tre exprience, nous prfrons tre le moins invasifs
suspect en cas dinfertilit ou de dyspareunie, possible dans la ralisation de lexamen IRM, chez
parfois lors de cystalgies ou de tnesme rectal. des patientes trs frquemment algiques, et donc
ne pas utiliser ce type de gel. En cas dartefacts
digestifs gnants, des squences ultrarapides peu-
Diagnostic vent tre ralises (single shot fast spin-echo).
Elles ont lavantage dtre trs pondres en T2,
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise donc trs contrastes, et de figer les artefacts de
en vidence de glandes endomtriales en position mouvements digestifs, sans tre pnalisantes en
ectopique, lors de la clioscopie ou plus rarement temps32. Elles ont cependant une faible rsolution
de la laparotomie. Cependant, certaines lsions spatiale, ce qui ne permet pas une dtection opti-
sous-pritonales profondes peuvent tre mcon- male des implants.
nues lors de la clioscopie, car masques par les Linjection de gadolinium nest pas ncessaire,
adhrences pritonales. Il sagit de plus dun exa- sauf en cas de suspicion dendomtriose vsicale,
men invasif. o elle permet de sensibiliser le diagnostic5. Pour
Cest pourquoi laccent est de plus en plus mis ltude fine des ligaments utrosacrs, il est possi-
actuellement sur les mthodes de diagnostic non ble dobtenir un plan de coupe supplmentaire,
invasif, en particulier lchographie et lIRM oblique, le long du trajet des ligaments utrosa-
crs, cest--dire inclin de 35 en bas et en avant
chographie par rapport au col, avec une paisseur des coupes
rduite (4 mm/0,4 mm). Enfin, des squences avec
Lchographie pelvienne est lexamen de premire antenne endocavitaire (endorectale pour lanalyse
intention en cas de suspicion dendomtriose pel- de la cloison rectale ou vaginale pour lanalyse du
vienne. La voie endovaginale doit tre galement cul-de-sac vsico-utrin) peuvent tre ralises
utilise en labsence de contre-indication. Lcho- pour une tude fine de latteinte des ligaments
graphie pelvienne permet de dtecter facilement utrosacrs ou de la cloison rectovaginale. Cepen-
les lsions ovariennes, mais plus difficilement dant, la mise en place de lantenne peut tre
ladnomyose. rendue difficile en cas de douleurs pelviennes ma-
jeures.
Imagerie par rsonance magntique LIRM peut tre ralise tout moment du cycle,
mais la dtection des lsions est parfois plus aise si
LIRM est lexamen de choix pour le diagnostic non lexamen est ralis en priode menstruelle.
invasif de lendomtriose sous-pritonale. Nan-
moins, cet examen est encore aujourdhui sous- Hystrographie
utilis dans cette indication. LIRM permet gale-
ment de dtecter facilement les lsions ovariennes Lhystrographie est la seule mthode de diagno-
ou ladnomyose. stic des lsions tubaires. Laspect caractristique
Imagerie de lendomtriose 39

Figure 2 chographie endovaginale : kyste endomtriosique.


Contenu chogne homogne, correspondant au contenu hma-
Figure 1 Hystrographie : utrus de contours irrguliers, sige tique.
dimages daddition, correspondant aux zones dadnomyose.
Prsence dimages daddition sur les cornes utrines avec un Latteinte ovarienne se manifeste par la pr-
aspect rigide et verticalis de la corne utrine gauche (tuba sence de kystes contenant un liquide hmatique,
erecta) (flches). Obstruction tubaire droite (tte de flche).
pais, et qui correspondent aux endomtriomes
est celui dimages daddition tubaires (en boules ovariens. Ils sont bilatraux dans 42 % des cas22 et
de gui ), la forme des trompes pouvant tre rigidi- sont souvent associs une endomtriose prito-
fie par les adhrences (tuba erecta) (Fig. 1)6. Les nale.
lsions peuvent siger sur tout le trajet tubaire. Lchographie pelvienne par voie sus-pubienne
Parfois sont visibles des stnoses tubaires distales complte par une chographie par voie endovagi-
avec rtention tardive du produit de contraste nale permet facilement den faire le diagnostic.
iod. Lexistence dun hydrosalpinx est galement Dans sa forme typique, lendomtriome est une
frquente. Lhystrographie permet aussi le dia- formation ovalaire de contours rguliers, paroi
gnostic de ladnomyose, en montrant des images fine lorsque la lsion est jeune ou paroi paissie,
daddition sur les bords de lutrus, mais les autres suprieure 3 mm, pour les endomtriomes plus
mthodes dimagerie doivent tre dabord effec- anciens28. Le contenu est finement chogne et
tues la recherche de ces lsions dadnomyose, homogne (Fig. 2), la diffrence des kystes h-
en raison du caractre invasif de lhystrographie. morragiques non endomtriosiques o les chos
sont plus grossiers et regroups parfois sous forme
choendoscopie rectale de caillots. Lendomtriome ovarien peut cepen-
dant tre galement le sige de caillots en position
Cet examen est utile en cas de suspicion datteinte priphrique (Fig. 3). Dans ce cas, les caillots peu-
postrieure, en particulier denvahissement de la vent tre responsables dune attnuation du fais-
cloison rectovaginale pour prciser latteinte en ceau ultrasonore. La taille des endomtriomes peut
profondeur de la musculeuse rectale14. varier de 20 60 mm. Il ny a en gnral aucun
Cystoscopie

La cystoscopie na que peu dutilit pour le dia-


gnostic de lendomtriose vsicale. En effet, les
lsions se dveloppent dans le cul-de-sac vsico-
utrin et envahissent la paroi vsicale de faon
extrinsque. La cystoscopie peut donc tre nor-
male. Il est parfois possible de mettre en vidence
des nodules bleuts sur la paroi vsicale3.

Particularits selon les localisations


Atteinte ovarienne
Figure 3 chographie pelvienne sus-pubienne : kyste endom-
Cest la localisation la plus frquente de lendom- triosique. Le contenu du kyste est htrogne, avec des caillots
triose. sdimentant dans le fond du kyste.
40 C. Balleyguier et al.

Figure 5 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-


re en T1 : kyste endomtriosique. Prsence de deux endom-
Figure 4 chographie endovaginale : kyste endomtriosique. triomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en squence
Absence de signal doppler au sein du kyste. pondre en T1 (flches).

signal doppler au sein de lendomtriome, ce qui


confirme son caractre kystique (Fig. 4)10. Le
stroma ovarien normal, lorsquil est visible, est
refoul en priphrie de lendomtriome.
Les ovaires qui sont le sige dendomtriomes
peuvent tre en position inhabituelle, parfois
rtro-utrine, en raison dadhrences associes.
Le kyste endomtriosique peut nanmoins pren-
dre des formes atypiques en chographie : kyste
paroi paisse, contenant des zones hyperchognes
dclives comparables aux kystes dermodes, ou
bien kyste contenu trs peu chogne.
En pratique, lchographie par voie vaginale est
suffisante pour poser le diagnostic de kyste endo-
mtriosique.
En cas de doute, il est possible davoir recours Figure 6 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-
lIRM. re en T2 : kyste endomtriosique. Prsence de deux endom-
Les endomtriomes sont le plus souvent hyperin- triomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en squence
tenses en T1 et en T2 (Fig. 5,6), lhyperintensit pondre en T2 (flches). Les follicules normaux sont visibles en
priphrie de lovaire.
tant plus nette sur les squences en T1 avec
suppression de graisse (Fig. 7) . Cet aspect est le quence pondre en T1 persiste sur les squences
plus frquent. Il est possible galement que lendo- ralises avec suppression de graisse.
mtriome apparaisse hypo-intense en squence
pondre en T2 en raison de la prsence dhmosi-
drine30. Comme en chographie, des caillots peu-
Atteinte tubaire
vent tre visibles au sein du kyste endomtriosique,
habituellement en signal intermdiaire en T1 et en Cette atteinte est asymptomatique et le plus sou-
T2. Les lsions peuvent tre bilatrales ou multi- vent dcouverte au cours dun bilan de strilit ou
ples dans un mme ovaire ; dans ce cas, la coexis- aprs une grossesse extra-utrine.
tence de kystes contenant du sang dge diffrent, Lhystrographie est le seul examen dimagerie
avec un aspect variable du signal, est trs voca- permettant de prciser lexistence dune atteinte
trice du diagnostic. tubaire proximale en objectivant une stnose tu-
Lorsque les implants sont de trs petite taille baire complte ou incomplte, ou en visualisant
(< 1 cm), il peut tre difficile de diffrencier un des irrgularits tubaires, des diverticules ou poly-
kyste endomtriosique dun kyste fonctionnel du pes tubaires. Des signes indirects sont lis des
corps jaune. adhrences pelviennes responsables dun tire-
Le diagnostic diffrentiel avec un kyste der- ment du trajet normal de la trompe. Le diagnostic
mode est facile lorsque lhyperintensit en s- est affirm par la clioscopie.
Imagerie de lendomtriose 41

Figure 8 chographie endovaginale : adnomyose. Les lsions


dadnomyose focale sont visibles sous la forme de zones punc-
Figure 7 Imagerie par rsonance magntique, squence pond- tiformes anchognes, linterface endomtre-myomtre (fl-
re en T1 avec suppression de graisse : kyste endomtriosique. ches).
La persistance de lhyperintensit aprs suppression de graisse
indique le signal hmorragique (flches). une augmentation globale du volume utrin ;
un paississement diffus ou localis de la zone
Adnomyose jonctionnelle, situe linterface entre len-
domtre et le myomtre, de plus de 9 mm
Anatomiquement, ladnomyose correspond la (adnomyose diffuse) (Fig. 9) ;
prsence de glandes endomtriales au sein du myo- des lsions nodulaires hyperintenses en T1 et
mtre. On distingue deux types dadnomyose : en T2 linterface endomtre-myomtre, qui
la forme focale, qui correspond une atteinte correspondent aux cryptes glandulaires endo-
limite ; mtriosiques contenu hmatique, confrant
latteinte diffuse, la plus frquente, qui se un aspect mouchet au myomtre (adno-
caractrise par la prsence de multiples cryp- myose focale) (Fig. 9).
tes glandulaires kystiques infiltrant le myom- Les rsultats de la littrature sont controverss.
tre. En effet, des tudes comparatives rcentes ont
Cliniquement, ladnomyose se manifeste par tabli que lIRM tait plus sensible (88 %) et plus
des mnomtrorragies plus ou moins douloureuses.
spcifique (90 %) que lchographie pour caractri-
Lge de survenue est plus lev, ces lsions attei-
gnant plutt les femmes de plus de 40 ans. Lexa-
men de premire intention est lchographie.
Lchographie met en vidence un utrus aug-
ment de taille, parfois globuleux, avec un myom-
tre dchostructure htrogne, qui peut prendre
en cas de lsions multiples un aspect tachet25.
Parfois, les cryptes glandulaires sont visualises
sous la forme de petites images liquidiennes,
confluentes, la jonction endomtre-myomtre
(Fig. 8). Latteinte postrieure du myomtre est la
plus frquente.
Nanmoins, il faut savoir que les lsions dad-
nomyose, dans plus de 50 % des cas, sont mcon-
nues en chographie. Les lsions dadnomyose,
responsables dhtrognit du myomtre, sont
souvent prises tort pour de petits fibromes intra-
muraux.
Lchographie peut tre une bonne technique de
dpistage de ladnomyose, condition dy penser
Figure 9 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-
et de la rechercher.
re en T2 : adnomyose focale et diffuse. La zone jonctionnelle
LIRM, en revanche, est une technique fiable du myomtre nest plus visible et est remplace par de multiples
dans le diagnostic de ladnomyose. zones hyperintenses en T2, correspondant aux glandes endom-
Ladnomyose en IRM se traduit par33 : triales (flches).
42 C. Balleyguier et al.

lendomtriose dans 61 % des cas et celle des


ligaments utrosacrs dans 35 % des cas13.
Latteinte de ltage postrieur du pelvis se ma-
nifeste en gnral par des douleurs pelviennes dif-
fuses, recrudescence menstruelle, irradiation
postrieure, parfois accompagnes de signes diges-
tifs ou de douleurs la dfcation. Il est retenir
que, dans ce cas, les douleurs sont souvent chroni-
ques et que les patientes peuvent avoir consult
de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne
soit voqu.
Lchographie na que peu dintrt dans ce cas,
si ce nest pour rechercher une autre localisation
de lendomtriose.
LIRM, par la multiplicit des plans de coupes et
son excellente rsolution tissulaire, est un examen
cl pour le diagnostic de ces lsions sous-
pritonales. Nanmoins, lanalyse des clichs est
difficile car les lsions sont le plus souvent ancien-
nes et de petite taille27. Les squences pondres
en T1 avec suppression de graisse peuvent donc
tre insuffisantes dans ce cas.
Latteinte des ligaments utrosacrs peut tre
Figure 10 Imagerie par rsonance magntique, squence pon- rvle indirectement par une rtroversion ut-
dre en T2 : adnomyose focale et fibromes. La zone jonction- rine.
nelle est globalement paissie et comporte une zone focale Les implants des ligaments utrosacrs se situent
hyperintense dendomtriose focale (flche), bien distincte de habituellement leur insertion proximale, en ar-
fibromes interstitiels (tte de flche).
rire du torus utrin9. Les ligaments utrosacrs
ser ladnomyose4. Dautres auteurs ne retrouvent normaux sont peu ou non visibles en IRM Il est
pas de diffrence significative entre lchographie nanmoins possible de les suivre lorsquun pan-
endovaginale et lIRM pour la dtection de ladno- chement liquidien ou du tissu adipeux prdominent
myose, lorsquil ny a pas de fibromes associs. En dans le cul-de-sac de Douglas.
revanche, la sensibilit de lchographie par rap- La lsion peut tre directement visible sous la
port lIRM serait rduite lorsque les lsions dad- forme dun paississement nodulaire de lorigine du
nomyose sont associes une atteinte fibroma- ligament utrosacr, suprieur 9 mm27 (Fig. 11).
Des squences avec coupes fines acquises dans le
teuse du myomtre7 (Fig. 10).
plan des ligaments utrosacrs (plan sagittal obli-
Ladnomyome est une forme particulire, cor-
que de 35 en bas et en avant) peuvent optimiser la
respondant une lsion circonscrite au sein du
dtection des lsions des ligaments utrosacrs.
myomtre, habituellement htrogne, et ponc-
Il est important de signaler que les atteintes des
tue dhypersignaux hmorragiques. Cette lsion
ligaments utrosacrs sont souvent mconnues, du
peut tre difficile distinguer dun fibrome inters-
fait du caractre frquemment hypo-intense des
titiel ou mme dun sarcome utrin16. Le traite-
lsions, li en partie la prsence de fibrose. En
ment est chirurgical.
effet, diagnostiques tardivement, ces lsions ne
contiennent plus de cryptes hmorragiques mais du
Atteinte externe sous-pritonale tissu fibreux, responsable dun pigeage de filets
(endomtriose profonde) nerveux et donc de douleurs postrieures intenses2.
Cest pourquoi, il faut non seulement chercher des
Atteinte postrieure : Douglas, ligaments hypersignaux hmorragiques dans cette localisation
utrosacrs et cloison rectovaginale (Fig. 12), mais parfois aussi un simple paississe-
Associe latteinte ovarienne ou isole, cette ment linaire hypo-intense du ligament utrosacr
localisation est frquemment sous-estime car trs en squences pondres en T1 et en T2 (Fig. 13).
difficile diagnostiquer par lchographie ou lhys- Linfiltration du cul-de-sac de Douglas et de la
trographie. cloison rectovaginale peut se manifester par un
Pourtant, elle est frquente puisque latteinte comblement tissulaire en arrire du col, jusquau
du Douglas est associe aux autres localisations de rectum. Cette lsion est parfois responsable dune
Imagerie de lendomtriose 43

Figure 13 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-


Figure 11 Imagerie par rsonance magntique, antenne endo- dre en T2 : infiltration du ligament utrosacr droit. Le
vaginale, squence pondre en T2 : nodule sur lorigine du ligament utrosacr droit est globalement paissi, mais rgu-
ligament utrosacr droit. Un nodule hypo-intense est situ sur lier, rendu visible par la prsence de liquide dans le cul-de-sac
linsertion proximale du ligament utrosacr droit (flche), de Douglas (flche).
visible en arrire du nodule. Antenne endovaginale (tte de
flche).

Figure 12 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-


dre en T2 : nodule htrogne sur le ligament utrosacr
gauche. Un volumineux nodule htrogne, sige de zones hype- Figure 14 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
rintenses hmorragiques, est situ sur lorigine du ligament dre en T2 : nodule de la cloison rectovaginale. Nodule ht-
utrosacr gauche (flche) et infiltre le plan musculaire post- rogne hyperintense en T2 situ en arrire du col, dans la cloison
rieur. rectovaginale (flches).

rtroversion utrine. Les nodules de la cloison rec- gnaux hmorragiques peut rendre difficile la dtec-
tovaginale sont le plus souvent iso- ou hypo- tion des nodules. Il est possible galement de
intenses en squences pondres en T1 et en T2, confondre un nodule avec le bord postrieur du col
ponctus dhypersignaux hmorragiques (Fig. 14, utrin sur les coupes sagittales, en raison de las-
15) . Latteinte de la cloison rectovaginale est plus pect parfois nodulaire et relativement hypo-
facilement visible sur les coupes sagittales et par- intense du col. Il est frquent dans cette indication
fois sur les coupes axiales. Comme pour latteinte dobserver des adhrences associes aux nodules.
des ligaments utrosacrs, labsence dhypersi- Elles sont visibles sous la forme de fines lignes
44 C. Balleyguier et al.

Figure 15 Imagerie par rsonance magntique, squence pon- Figure 17 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule de la cloison rectovaginale infiltrant la dre en T2 : nodule dendomtriose de la cloison rectovaginale
cloison rectale. Nodule htrogne hyperintense en T2 situ en infiltrant la paroi rectale (ttes de flche), avec adnomyose
arrire du col, dans la cloison rectovaginale, infiltrant la muscu- focale associe (flche). Lutrus est rtroflchi en raison de la
laire rectale (flche). Fibrome utrin (ttes de flche). localisation postrieure de la lsion.

hypo-intenses en squences pondres en T1 et en culeuse rectale est envahie, seule la rsection rec-
T2, en arrire du col et au contact de la paroi tale peut empcher la survenue de rcidives20.
rectale, avec des images de rtraction de la graisse Le degr dinfiltration peut tre prcis par
pararectale, particulirement bien visibles en s- lIRM, en utilisant parfois une antenne endocavi-
quences pondres en T1 (Fig. 16). taire (endorectale) afin damliorer la rsolution
Il faut pouvoir prciser le degr dinfiltration de de limage. En cas de doute ou dincertitude,
la paroi rectale, qui dtermine ensuite le type de lchoendoscopie rectale peut galement permet-
traitement chirurgical. Linfiltration est suppose tre de prciser lextension des lsions (Fig. 18)12.
en IRM lorsque la ligne hypo-intense de la sreuse Lchographie endovaginale peut parfois dtecter
nest plus visible, mais englobe dans la lsion un paississement nodulaire en arrire du col, mais
endomtriosique (Fig. 17). En effet, lorsque la mus- ne permet pas de prciser le caractre infiltrant
des lsions (Fig. 19).
Les autres lsions digestives sont le plus souvent
localises sur la partie haute du rectum et le sig-

Figure 16 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-


dre en T1 : nodule de la cloison rectovaginale avec extension
aux ligaments utrosacrs et adhrences. Un nodule contenant
des lsions dendomtriose hyperintenses en squence pond- Figure 18 choendoscopie rectale : endomtriose rectale infil-
re en T1 est visible sur le ligament utrosacr gauche (flche). trante. Un nodule endomtriosique infiltre la musculeuse rec-
Des adhrences visibles sous la forme de lignes hypo-intenses se tale, en interrompant lhyposignal physiologique de la muscu-
distinguent de la graisse pelvienne (tte de flche). leuse (flche).
Imagerie de lendomtriose 45

le plus souvent par des cystites et des cystalgies


recrudescence menstruelle, exceptionnellement
par une hmaturie36.
Les lsions se dveloppent dans le cul-de-sac
vsico-utrin et atteignent ensuite la paroi vsicale
de dehors en dedans39. Il faut dans ce cas prciser
le degr dinfiltration de la paroi vsicale afin de
dcider de la thrapeutique adquate, qui peut
tre la cystectomie partielle en cas de lsion infil-
trante11.
Lchographie prescrite en premire intention
peut prciser lexistence dun nodule tissulaire,
chogne, de petite taille le plus souvent, dve-
Figure 19 chographie endovaginale : nodule endomtriosique lopp la face postrieure de la vessie ou dans le
de la cloison rectovaginale. Un paississement nodulaire (fl- cul-de-sac vsico-utrin (Fig. 21). Cependant, lors-
ches) est visible en arrire du col (tte de flche). Il nest pas que la lsion est de petite taille, lchographie
possible de prciser lextension au rectum.
peut tre normale. Le diagnostic diffrentiel avec
mode. Plus rarement, des lsions peuvent tre une tumeur vsicale est facile car, dans ce cas, le
dtectes sur lappendice, le ccum ou lilon40. nodule est irrgulier et le raccordement la paroi
LIRM permet parfois de dtecter les lsions sigmo- vsicale est angle obtus ; il est parfois plus
diennes (Fig. 20), mais est limite dans les autres difficile de diffrencier un myome isthmique ant-
localisations digestives. rieur. Lutilisation de la voie endovaginale, vessie
Le lavement baryt na que peu dintrt en rpltion, peut permettre de sensibiliser le dia-
aujourdhui dans le bilan de lendomtriose diges- gnostic.
tive. Il est nanmoins parfois possible de visualiser La cystoscopie peut tre normale, en particulier
des stnoses digestives dallure extrinsque, en lorsque la lsion est intramurale.
rapport avec la prsence de nodules endomtriosi- Lurographie intraveineuse peut tre normale ou
ques, qui ne sont pas visibles directement avec cet montrer une lacune de diagnostic diffrentiel diffi-
examen38. cile avec une tumeur vsicale. Elle a surtout un
intrt en cas de suspicion datteinte urtrale35.
Atteinte urinaire LIRM est un bon examen pour le dpistage et le
Cest une localisation rare de lendomtriose pro- bilan des lsions dendomtriose vsicale. La lsion
fonde (1 %)1. Lendomtriose vsicale se manifeste se traduit par un nodule htrogne, comportant
de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans
le cul-de-sac vsico-utrin ou la profondeur de la
paroi vsicale (Fig. 22). Linfiltration de la paroi
vsicale est affirme lorsque lhyposignal physiolo-
gique de la musculeuse vsicale est interrompu27.
La dtection de linfiltration de la paroi vsicale

Figure 20 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-


dre en T2 : nodule dendomtriose en arrire de listhme
utrin (flche), responsable dune adhrence et attraction du Figure 21 chographie vsicale : endomtriose vsicale. Nodule
sigmode en arrire (tte de flche), et dobstruction colique dendomtriose dvelopp dans le cul-de-sac vsico-utrin (fl-
intermittente. che).
46 C. Balleyguier et al.

Figure 22 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-


dre en T2 : endomtriose vsicale. Nodule dendomtriose
htrogne latral gauche infiltrant la musculeuse vsicale (t-
tes de flche).

peut tre sensibilise par linjection de gadolinium


(Fig. 23). Dans ce cas, le traitement est la cystec-
tomie partielle. LIRM peut permettre en outre de
rechercher des lsions associes, ovariennes et sur-
tout postrieures, dans le cadre dun bilan prchi-
rurgical5. Des lsions dendomtriose peuvent tre Figure 24 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
localises en arrire du col ou du torus utrin et dre en T2 : endomtriose urtrale. Nodule dendomtriose
htrogne, avec des zones hmorragiques (flches), infiltrant
stendre latralement au contact de labouche-
et obstruant luretre, dilat en amont (tte de flche).
ment des uretres (Fig. 24). Dans ce cas, elles
peuvent tre responsables dobstruction urtrale
et dune hydronphrose chronique. Enfin, des s-
quences duro-I.R.M. peuvent aider prciser
lexistence ou non de latteinte urtrale, au cours
du mme examen IRM. (Fig. 25). Cependant, la
rsolution spatiale des squences est infrieure
celle de lurographie intraveineuse. Lavantage de
luro-IRM rside surtout en labsence de toxicit
rnale du gadolinium.

Figure 25 Uro-imagerie par rsonance magntique : endom-


Figure 23 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
triose urtrale. Dilatation des cavits pylocalicielles droites
dre en T1 avec suppression de graisse et injection de gadoli-
et atrophie corticale tmoignant du caractre chronique de
nium. Le contraste entre le nodule (flche) et la paroi est plus
lobstruction.
facilement dlimit aprs injection de gadolinium (ici, lhyposi-
gnal de la musculeuse est interrompu).
Imagerie de lendomtriose 47

Figure 26 chographie abdominale : endomtriose sur cica-


trice. Nodule dendomtriose situ sur la ligne daccolement des
muscles grands droits, htrogne. Les glandes endomtriales
correspondent aux zones focales anchognes.

Endomtriose sur cicatrice

Lendomtriose sur cicatrice nest pas exception-


nelle. Il faut distinguer deux formes dendom-
triose sur cicatrice : lendomtriose sur cicatrice
utrine ou lendomtriose sur cicatrice abdomi-
nale.
Toute chirurgie utrine peut tre le vecteur
dendomtriose sur cicatrice18. Le diagnostic den-
domtriose sur cicatrice utrine est difficile et il
faut y penser lorsquune patiente prsentant un
antcdent de chirurgie utrine dcrit des douleurs
pelviennes recrudescence menstruelle, alors que Figure 27 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T1 : endomtriose sur cicatrice. Nodule dendom-
lchographie est normale.
triose paritale (flches) infiltrant les muscles grands droits,
En cas dendomtriose sur cicatrice abdominale, htrogne, hyeperintense en squence pondre en T1 (A) et
il est possible de palper un nodule douloureux, en T2 (B).
parfois inflammatoire, dans le territoire sous-
hypersignaux en T1 et T1 avec suppression de
cutan, en regard de la cicatrice abdominale41. La
graisse, en particulier sur les replis pritonaux,
tomodensitomtrie ou lchographie peuvent met-
proches des culs-de-sac. La dtection de ces lsions
tre en vidence un nodule sous-cutan en regard de
est variable, pouvant aller jusqu 61 % selon les
la cicatrice15 (Fig. 26), mais cest surtout lIRM qui
auteurs23.
peut permettre de dtecter un nodule iso- ou hypo-
intense en T1 et en T2 ponctu de foyers hyperin- Localisations exceptionnelles
tenses en T1et en T2, au niveau de la cicatrice
utrine ou de la cicatrice abdominale41 (Fig. 27) . Certaines atteintes exceptionnelles de lendom-
Le diagnostic peut tre galement voqu par la triose ont t dcrites. Parmi celles-ci, une des plus
ponction laiguille fine du nodule, en prsence de frquentes est la localisation sur le trajet du nerf
cellules endomtriales21. Le traitement est chirur- sciatique dun nodule endomtriosique, responsa-
gical. ble de sciatique recrudescence menstruelle.
LIRM pelvienne peut dtecter un nodule contenant
Endomtriose pritonale des hypersignaux hmorragiques, sur le trajet du
nerf sciatique19. Latteinte pulmonaire et
Les implants endomtriosiques pritonaux sont diaphragmatique est exceptionnelle et se mani-
souvent de petite taille, infracentimtriques, diffi- feste par des hmoptysies ou des pneumothorax
ciles dtecter par lIRM. Cest la clioscopie qui recrudescence menstruelle. Limagerie est habi-
reste le meilleur examen diagnostique de ces l- tuellement dcevante et le diagnostic est affirm si
sions. LIRM peut cependant parfois dtecter des les lsions sont retrouves lors de la thoracosco-
48 C. Balleyguier et al.

pie29. Enfin, quelques cas dendomtriose cr- 9. Buy JN. Pelvic endometriosis. J Radiol 2001;82(12Pt2):
brale ont t diagnostiqus chez des patientes se 18671879.
10. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, Hassen K, Sciot C,
plaignant de cphales et de crises convulsives Truc JB, et al. Characterization of adnexal masses: combi-
recrudescence menstruelle. La tomodensitomtrie nation of color Doppler and conventional sonography com-
ou lIRM peuvent montrer des lsions nodulaires pared with spectral Doppler analysis alone and conven-
crbrales, non spcifiques, mais le diagnostic tional sonography alone. AJR Am J Roentgenol 1996;166:
reste histologique37. 385393.
11. Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of
bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;
78:887890.
Conclusion 12. Chapron C, Dubuisson JB. Management of deep
endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2001;943:276280.
13. Chapron C, Dubuisson JB, Tardif D, Decoret E. Retroperi-
Le diagnostic dendomtriose ovarienne est ais et
toneal endometriosis infiltrating the utero-sacral liga-
lchographie est gnralement suffisante au dia- ments. Technique and results of laparoscopic surgery. J
gnostic. Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:264269.
Dans ce cas, lIRM est intressante pour les for- 14. Chapron C, Dumontier I, Dousset B, Fritel X, Tardif D,
mes douteuses, ou encore pour rechercher des l- Roseau G, et al. Results and role of rectal endoscopic
ultrasonography for patients with deep pelvic endometrio-
sions postrieures pelviennes associes.
sis. Hum Reprod 1998;13:22662270.
Lhystrographie reste le seul examen diagnosti- 15. Coley BD, Casola G. Incisional endometrioma involving the
que non chirurgical des lsions tubaires. rectus abdominis muscle and subcutaneous tissues: CT
Le diagnostic dadnomyose par lchographie appearance. AJR Am J Roentgenol 1993;160:549550.
peut tre difficile, surtout lorsque lutrus est fi- 16. Connors AM, deSouza NM, McIndoe GA. Adenomyoma mim-
icking an aggressive uterine neoplasm on MRI. Br J Radiol
bromateux ; lIRM est alors le meilleur examen
2003;76:6668.
diagnostique non invasif. 17. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR.
Le diagnostic des atteintes postrieures du pelvis Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and
est impossible prciser par lchographie ; lIRM clinical significance. Fertil Steril 1990;53:978983.
complte ventuellement par une choendosco- 18. DellAcqua S, Colosi E, Angiolillo M, Rivela G, Bovenga S,
pie rectale doit alors tre propose. Natale A. Endometriosis of the abdominal wall after cesar-
ean section. Minerva Ginecol 1993;45:327331.
Enfin, lIRM est le meilleur examen dimagerie 19. Dhote R, Tudoret L, Bachmeyer C, Legmann P, Christo-
dans le cadre dun bilan complet, prchirurgical ou forov B. Cyclic sciatica. A manifestation of compression of
prthrapeutique, de lendomtriose profonde. the sciatic nerve by endometriosis. A case report. Spine
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EMC-Radiologie 1 (2004) 5067

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie interventionnelle en pathologie


mammaire
Interventional imaging in breast diseases
A. Tardivon *, C. El Khoury, M. Meunier, F. Thibault
Service de radiologie, Institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum La dtection dun nombre croissant de lsions infracliniques du sein a entran le
Pathologies du sein ; dveloppement du diagnostic percutan afin de rduire les biopsies chirurgicales diagnos-
Cytologie du sein ; tiques. Aprs un rappel des indications (classification de lAmerican College of Radio-
Biopsie du sein ; logy), les techniques de guidage, le matriel et la ralisation des prlvements seront
chographie du sein ; dtaills (chographie, mammographie et strotaxie, cytologie, micro- et macrobiopsie,
Reprage
chirurgie strotaxique). Les rsultats des diffrents types de prlvements seront
pr-opratoire, sein
discuts. Linformation des patientes, un contrle de qualit efficient et une prise en
charge multidisciplinaire sont primordiaux et recommands dans un tel contexte. Les
techniques de reprages propratoires seront galement abordes.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The increasing number of nonpalpable breast lesions, detected at screening


KEYWORDS mammography, has induced the development of percutaneous imaging-guided procedu-
Breast diseases; res to reduce the number of diagnostic surgical biopsies. After a description of the
Breast fine needle indications (classification of the American College of Radiology), the different imaging
aspiration;
modalities, the material used and the sampling procedures (ultrasound, mammography
Breast biopsy;
with stereotaxy, fine needle aspiration, micro and macrobiopsies and stereotactic sur-
Breast US;
Breast localization gery) will be described. Results of the different percutaneous procedures will be dis-
cussed. Clear information to the patients, efficient quality control and multidisciplinary
approach are mandatory for the success of these percutaneous diagnostic procedures.
Localization techniques before surgery will be presented.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction (extrmes : 3,7 11,4 %) dans le dpistage organis


franais.5 Les volutions techniques et thrapeuti-
La gnralisation du dpistage du cancer du sein, ques de ces dix dernires annes (ciblage lsionnel,
quil soit organis ou individuel, a entran une prlvements fiables, dveloppement du ganglion
augmentation du nombre de lsions mammaires sentinelle, chirurgie oncoplastique) ont permis une
infracliniques dtectes par la mammographie. amlioration de la prise en charge des patientes :
Dans une revue rcente, le pourcentage de mam- un diagnostic non plus par biopsie chirurgicale mais
mographies anormales tait en moyenne de 7,6 % percutane sous guidage radiologique et chirurgie
en un temps en cas de cancer. Ainsi, lheure est la
rationalisation des indications de biopsies chirurgi-
cales. La Socit europenne de chirurgie oncolo-
* Auteur correspondant. gique recommande quau moins 70 % des cancers
Adresse e-mail : anne.tardivon@curie.net (A. Tardivon). soient diagnostiqus avant chirurgie (cytologie ou
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(04)00009-3
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 51

histologie), avec un succs de la premire exrse tion est clairement souhaite par la patiente
chirurgicale dans au moins 95 % des cas.54 Il faut et le chirurgien ;
galement rappeler labsence dexamen extempo- C foyer de microcalcifications isoles (absence
ran en cas de microcalcifications mammaires iso- dexamen extemporan) quelle que soit leur
les ou de masses infracentimtriques.6,62 Le radio- tendue ;
logue snologue voit donc son champ daction C suspicion de multifocalit ou multicentricit
slargir et ses responsabilits grandir. Il ne doit afin de rgler ltendue de la chirurgie
plus se contenter de dtecter et de caractriser (conservatrice avec des techniques donco-
une lsion, mais indiquer et raliser le type de plastie, mastectomie reconstruction mam-
prlvement assurant un diagnostic fiable, permet- maire immdiate) ;
tant, en cas de bnignit, de remettre la patiente les lsions ACR 3 dans une population cible,
dans un circuit normal de surveillance. En cas de puisque la VPP tant infrieure 5 %, une
lsion maligne, le radiologue devra aider le chirur- surveillance rapproche peut tre envisage :
gien dans son exrse : reprage propratoire et C femmes risque de cancer : antcdents
radiographie de la pice opratoire. Cette tape familiaux ou personnels de cancer du sein,
diagnostique radiologique passe par la formation de lsions frontires histologiques (hyperpla-
continue et les confrontations multidisciplinaires sie pithliale atypique [HEA] canalaire ou
permettant aux radiologues dacqurir les notions lobulaire, carcinome lobulaire in situ
indispensables dans la prise en charge diagnostique [CLIS]) ;
et thrapeutique des patientes. C lsion ACR 3 sigeant distance ou dans le
sein controlatral un cancer avr.
En dehors de ce contexte, les indications concer-
Indications des gestes vise nent des patientes non compliantes la sur-
diagnostique veillance rapproche ou dsireuses dun diagnostic
immdiat. Dans ce dernier cas de figure, il faudra
Si les gestes interventionnels percutans permet- alors envisager les diffrentes possibilits diagnos-
tent dviter un certain nombre de biopsies chirur- tiques avec la patiente : prlvements versus ex-
gicales, les indications de telles procdures doivent rse complte de la lsion.
tre hirarchises en fonction du type danomalie
dtect, du risque de cancer, intgres dans une
prise en charge multidisciplinaire, et values r- Techniques de guidage
gulirement dans le cadre dun contrle qualit
(rapport bnin/malin). Les indications de prlve- Les prlvements de lsions non palpables peuvent
ments vise diagnostique sont classiquement :13 tre raliss en utilisant soit lchographie, la
les lsions classes American College of Radio- mammographie avec strotaxie, le scanner ou
logy (ACR) 4 dont la valeur prdictive positive limagerie par rsonance magntique (IRM). Le
(VPP) de cancer est trs large allant de 5 choix se portera logiquement sur la technique assu-
70 %. Ainsi les prlvements percutans vont rant la meilleure visibilit de la lsion prlever
permettre dviter un nombre important de (qualit du ciblage) et, si celle-ci est visible par
biopsies chirurgicales pour des lsions bni- plusieurs techniques dimagerie, la technique la
gnes. Elles reprsentent lindication reine de plus accessible, la moins irradiante et la moins
ce type de procdure ;2 chre sera privilgie.
les lsions ACR 5 daspect malin avec une
VPP > 70 %. Les prlvements ont pour but chographie
doptimiser la prise en charge thrapeutique
chirurgicale : Elle est privilgier chaque fois que cela est possi-
C mise en vidence du caractre infiltrant du ble (accs facile, technique non irradiante, peu
cancer indiquant une exploration ganglion- chre). De plus, elle permet une grande souplesse
naire de laisselle. Il est clair quobjective- dans la voie dabord et le contrle en temps rel du
ment, lintrt dun diagnostic propra- prlvement. Elle est principalement utilise pour
toire se limite soit des lsions ne relevant le prlvement de masses. On peut aborder la
pas dun examen extemporan, soit si lex- lsion de deux manires diffrentes (Fig. 1) :24
ploration de laisselle se fait par la technique soit laiguille est perpendiculaire au grand axe
du ganglion sentinelle (reprage avec injec- de la sonde. Laiguille apparatra alors en
tion de radio-isotopes). Cependant, la coupe dans le champ de vue sous la forme dun
connaissance du diagnostic avant linterven- spot hyperchogne (Fig. 1A). La prsence
52 A. Tardivon et al.

effet, il faut garder lesprit que le faisceau


ultrasonore est trs fin et bien infrieur la
taille de la sonde ; ainsi il est trs facile de
perdre laiguille sur lcran ;
il est souvent difficile de visualiser laiguille et
de savoir o se trouve son extrmit (abord
parallle au grand axe de la sonde, ponction
dans un environnement fibroglandulaire cho-
gne). Un moyen simple pour dtecter son
extrmit est de tourner laiguille sur son axe
afin de mobiliser le biseau qui, du fait de son
irrgularit, engendrera un signal hypercho-
gne intermittent. Attention ! plus laiguille
est verticalise, moins elle est chogne ;
enfin, il ny a pas de secret, le succs rside
dans la rapidit et la dextrit du geste ; donc
un seul conseil : entranez-vous ! LAmerican
College of Radiology demande au radiologue,
pour tre accrdit, davoir ralis au moins
12 biopsies choguides et davoir suivi 3 heu-
res de formation continue sur le sujet.3

Mammographie et strotaxie

Cette technique de ciblage sera utilise systmati-


quement pour les foyers de microcalcifications iso-
les et dans le cas dopacits mammographiques
Figure 1 Voies dabord en chographie.
sans traduction chographique ou de trop petite
A. Le grand axe de laiguille est perpendiculaire celui de la taille pour permettre un ciblage satisfaisant en
sonde. Laiguille apparat donc sur lcran sous la forme dun chographie. Les distorsions architecturales et les
spot hyperchogne (flche). asymtries focales de densit ne sont pas de bonnes
B. Le grand axe de laiguille est parallle celui de la sonde. indications de la strotaxie du fait du petit champ
Laiguille est ainsi vue sur tout son trajet (flches).
de vue (difficult de ciblage sur deux vues obli-
ques). La strotaxie assure une prcision de ci-
dun cne dombre est en rapport avec le bi- blage au millimtre prs, condition que le sys-
seau et donc lextrmit de laiguille. Cette tme soit calibr pour le matriel utilis et vrifi
voie dabord peut tre utilise pour un prl- avant chaque sance de procdures. La strotaxie
vement laiguille fine (cytologie) ; permet la dtermination des coordonnes spatiales
soit laiguille est parallle au grand axe de la dun objet partir de sa visualisation bidimension-
sonde (Fig. 1B). Laiguille est alors moins cho- nelle sous deux angles opposs et symtriques
gne mais suivie sur tout son trajet. Cest la (Fig. 2A).25 Deux types de strotaxie sont disponi-
voie dabord qui est utilise en cas dutilisation bles sur le march : soit un systme add-on qui
dun kit biopsie ; elle est obligatoire lors de la sadapte sur lappareil de mammographie, soit un
ralisation de biopsies (avance de laiguille systme ddi ce type de procdure. Lavantage
lors du tir, contrle en temps rel en cas de principal des systmes add-on est un cot moindre,
prlvement par macrobiopsie assiste par le mais la procdure de prlvement est moins
vide). confortable : patiente assise et voyant donc le
Quelques conseils pratiques pour le succs de la droulement de toute la procdure (risque accru de
procdure :8 mouvements de la patiente et de survenue dun
tre confortablement install : lit la bonne malaise vagal), choix limit du matriel utiliser
hauteur pour ne pas fatiguer, privilgier le dpendant de la distance tube rayons X-porte-
contrle visuel de laiguille par rapport la aiguille (macrobiopsies asssistes par le vide). Pour
sonde dchographie plutt que lcran de ces systmes add-on, certains constructeurs propo-
lappareil (les 2 premiers centimtres de sent de la numrisation directe (petit champ de
laiguille sont introduits dans le sein en contr- vue) et un lit adaptable pour faciliter la procdure.
lant son axe par rapport celui de la sonde). En Les systmes ddis (table Lorad, table Fischer)
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 53

RX

+ 15 - 15 Figure 3 Table ddie pour les prlvements par strotaxie


(table Lorad). La patiente est allonge sur un lit, une ouverture
Film ou cran permettant au sein de se positionner entre les camras CCD
A (rcepteur image) et le compresseur fentr. Le radiologue va
+ X donc travailler sous la patiente. Juste en avant (flche) : le
+ porte-pistolet et le systme de strotaxie o saffichent les
- Z coordonnes spatiales de la lsion prlever.
0
-
Y laiguille dans le plan vertical) (Fig. 2C).71 De plus,
Aiguille la table Fischer autorise un abord parallle la
+ B compression du sein (bras latral), trs utile chez
V
les patientes avec un faible volume mammaire
(Fig. 4).
H D Quel que soit le type de strotaxie utilis, les
tapes du ciblage et de prlvements sont les sui-
Aiguille vantes :
C clich tube 0 afin de reprer la lsion. En
cas de petit champ de vue, celle-ci doit siger
Figure 2 Principes de la strotaxie. le plus prs du centre de limage, une fois
A. Le calcul des coordonnes spatiales de lopacit est dter- repre et correctement positionne dans le
min partir de clichs obliques dangles opposs et symtri-
champ de vue (Fig. 5A) ;
ques.
B. Calcul de coordonnes cartsiennes : un systme cartsien ralisation des deux clichs strotaxiques
identifie la localisation dun point unique partir de trois plans deux angles opposs et symtriques (classique-
orthogonaux entre eux : x, y et z pour la profondeur (table ment 15 et + 15 ) ;
Lorad). laide dun curseur, on clique la cible sur ces
C. Calcul de coordonnes polaires. Un systme polaire identifie
deux vues (la lsion doit siger sur la mme
la localisation dun point unique (horizontal, vertical,
distance=profondeur) partir dun point fixe et les distances horizontale ; si tel nest pas le cas, la patiente
angulaires par rapport une ligne de rfrence (table Fischer). a boug entre la prise des deux clichs)
(Fig. 5B). Certains systmes autorisent le cal-
sont dun cot beaucoup plus lev (radiographie cul topographique de la lsion sur la vue 0
numrise, camras CCD) et ne sont utilisables que et sur une des deux vues strotaxiques. Selon
pour des gestes interventionnels (champ de vue de les systmes, la longueur de laiguille utilise
5 5 cm). Cependant leur configuration permet de est indiquer ;
travailler avec une patiente couche, un contrle le systme affiche les coordonnes spatiales de
rapide des diffrentes tapes de la procdure de la lsion et les reporte au niveau de lappareil ;
prlvements (clichs numriques) (Fig. 3). Les aprs dsinfection et anesthsie locale cuta-
deux tables ddies disponibles sur le march pr- ne et sous-cutane, laiguille est introduite
sentent quelques diffrences : la strotaxie de la selon les coordonnes calcules ;
table Lorad (Fig. 2 B) utilise des coordonnes car- avant les prlvements, les deux clichs st-
tsiennes (plans orthogonaux, coordonnes x, y et rotaxiques sont raliss afin de confirmer le
z) alors que celle de la table Fisher utilise des positionnement correct de laiguille par rap-
coordonnes polaires (la cible est calcule sur une port la cible. Cette tape est cruciale afin de
moiti dhmisphre, coordonnes h, v et d pour la dtecter des erreurs dans les trois plans de
profondeur avec possibilit dangulation de lespace (Fig. 6). Selon la taille et le type de la
54 A. Tardivon et al.

Figure 4 Abord en bras latral (table Fischer) pour un foyer de


microcalcifications sigeant lunion des quadrants infrieurs
(flche). Lpaisseur trop faible du sein comprim ne permet pas
daborder le foyer de face ou de profil. Le bras latral consiste, Figure 5 Centrage de la lsion en strotaxie.
ici, comprimer le sein de profil et laborder par son bord A. Si la lsion nest pas bien centre dans le champ de vue sur le
infrieur (aiguille parallle la compression) ; le grand axe de clich de centrage (0 ), la lsion sortira du champ de vue lors
laiguille est donc perpendiculaire au faisceau de rayons X. des clichs ou + 15 .
Ainsi, il nexiste plus de limitation technique pour introduire la B. Sur les deux vues strotaxiques, la lsion doit siger sur une
chambre de prlvement dans le sein (27 mm entre la pointe de mme horizontale.
laiguille et lextrmit distale de la chambre de prlvement,
aiguille 11 G). de marquer prcisment le site de ponction
(Fig. 7). Ce dernier servira de repre en cas de
cible, un lger retrait par rapport la profon-
chirurgie.41 Des dplacements du clip sont pos-
deur calcule (de 3 5 mm) est utile afin que
sibles, survenant prfrentiellement dans
laiguille ne masque pas la cible ;
laxe de compression du sein.10 Il faudra donc
la chambre de prlvement est mise en place
raliser des clichs mammographiques (face et
aprs tir si on travaille avec un systme arm
profil strict), clip en place, et les comparer
(pistolet automatique ou systme assist par le
avec les clichs prprocdures afin de valider
vide). Dans ce cas, on contrle le positionne-
le positionnement correct ou non du repre
ment dfinitif de laiguille par deux clichs
laiss en place.
strotaxiques ;
Il semble exister une courbe dapprentissage des
ralisation des prlvements. Un seul ciblage
prlvements sous strotaxie estime par Liber-
suffit par cible avec un systme assist par le
man et al. entre cinq et 20 procdures avec un
vide. Avec un pistolet automatique, sachant
pistolet automatique et entre cinq et 15 procdures
quil faudra retirer puis remettre en place
avec un systme aspiration.46 LAmerican College
laiguille chaque prlvement, le plus simple
of Radiology, dans son protocole daccrditation,
est de ne faire quun seul ciblage et, pour les
demande au radiologue davoir ralis au moins
prlvements suivants, de modifier manuelle-
12 procdures seul, ou au moins trois avec un
ment le x (horizontale) ou le y (verticale) ;
collgue expriment (ayant ralis au moins
contrle en fin de procdure avec radiographie
24 procdures).4
des prlvements en cas de microcalcifications
(en technique dagrandissement).38 Pour les Tomodensitomtrie (TDM)
opacits, un clich de face sera ralis afin de
valider la qualit du ciblage ; Cette technique nest utilise que dans des situa-
selon la taille de la lsion prlever et le tions bien particulires. Classiquement, il sagit de
nombre de prlvements, il est possible quen prlever une prise de contraste anormale non visi-
fin de procdure, la lsion ne soit plus visible. ble sur limagerie standard (mammographie et
Dans ce cas de figure, un clip (systme par chographie) et mise en vidence lors dune TDM ou
aspiration mammotome MicroMark clip, Ethi- dune IRM du sein. Il ny a pas de particularit
con Endo-Surgery) doit tre mis en place afin technique lie lorgane.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 55

standard et doivent donc faire lobjet dun prl-


vement vise diagnostique afin de dcider de la
prise en charge thrapeutique. En labsence de
systmes de guidage disponibles (ncessit davoir
une antenne ddie ouverte, temps machine de
1 heure environ), trs peu dquipes en ralisent en
routine en France, la solution tant de raliser ce
geste sous guidage TDM. Les systmes proposs
couplent un programme informatique calculant les
coordonnes spatiales de la prise de contraste
avec, soit une plaque trou (sein comprim, rep-
res en hypersignal sur limage IRM), soit un systme
bas sur un support gradu. Certains ralisent le
simple reprage propratoire par hameon main
leve (Fig. 8)26.

Figure 6 Biopsie sous guidage strotaxique. Erreur en x (coor-


donne horizontale). Technique de prlvements
A. Si laiguille est parfaitement centre sur le centre de la cible,
son extrmit se projette quidistance par rapport au centre
de la lsion sur les deux vues strotaxiques. Cytologie
B, C. Si tel nest pas le cas, il y a une erreur en x. Pour la
corriger, il suffit de cliquer sur le centre de la lsion prlever Elle consiste analyser un prlvement cellulaire
et sur lextrmit de laiguille (la diffrence en x = correction obtenu laide dune aiguille de faible calibre (21
faire). Un autre moyen est de mesurer sur la vue o laiguille est
en retrait de la cible, la distance cible extrmit de laiguille
28 G). Elle a le mrite dtre simple, rapide et peu
(la correction = distance/2). Si cette diffrence en x est faible coteuse, et performante dans les quipes entra-
(2 - 3 mm) et que lon travaille avec un systme aspiration nes.32,72 Elle a prouv son efficacit dans les can-
(microcalcifications), on peut sabstenir de correction mais on cers palpables et dans les lsions infracliniques,
ralisera les prlvements prfrentiellement entre 6 et 12 h ou
couple limagerie. Elle nest plus indique pour
12 h et 6 h. En revanche, ce type de dcalage est fatal avec un
pistolet automatique (aiguille de 14 G). les foyers de microcalcifications.16 Ses inconv-
nients majeurs rsident dans : un taux de prlve-
Imagerie par rsonance magntique ments non contributifs (absence de cellules pith-
liales) variant de 10 50 % selon les sries,
LIRM dynamique avec injection de sels de gadoli- limpossibilit de caractriser un cancer in situ
nium est la technique la plus sensible dans la dtec- versus infiltrant (absence dinformation architectu-
tion dune lsion maligne du sein mais avec une rale de la lsion) (Fig. 9). Pour lAgence nationale
spcificit modre.55 Ainsi, certaines prises de daccrditation et dvaluation de la sant
contraste nont aucune traduction en imagerie (ANAES) : La microbiopsie est prfrable la

Figure 7 Mise en place dun clip (aprs macrobiopsie assiste par le vide, 11 G).
A. Prlvement par abord en bras latral (remarquez que laiguille est perpendiculaire au faisceau de rayons X) dun petit foyer de
microcalcifications (flche).
B. En fin de procdure, les calcifications ne sont plus visibles. Le guide du clip est introduit dans la chambre de prlvement (clip
mammotome) aprs un retrait de 5 mm de laiguille.
C. Sous aspiration, le clip est mis en place (flche). Avant de refermer laiguille, il faut tourner la chambre de prlvement loppos
de lorientation de la mise en place du clip afin dviter le risque de le mobiliser et de le dplacer.
56 A. Tardivon et al.

Figure 8 Imagerie par rsonance magntique interventionnelle.


Antenne interventionnelle dveloppe par Siemens. Ralisation
dune macrobiopsie assiste par le vide (systme mammotome).

cytoponction seule. Toutefois, lorsquelle est ef-


fectue et interprte par un oprateur et un cyto-
logiste expriments, dans des conditions tablies
et fiables, la cytoponction premire, complte si
besoin par une microbiopsie, peut tre prati-
que .64
En pratique, la cytoponction est ralise sous
guidage chographique et pour chantillonner une
lsion nodulaire. Le gel de contact est viter
(visible sur les lames). Deux techniques de prlve-
ments sont utilises : avec aspiration ou par simple
capillarit (Fig. 10). Le calibre de laiguille utilise
doit tre fin (21 G maximum) afin dtre le moins Figure 9 Cytologie dun carcinome mammaire versus microbiop-
traumatique possible (la remonte de sang dans sie au 14 G chez une mme patiente.
laiguille compromet dfinitivement le prlve- A. Cytologie laiguille fine. Des cellules malignes sont identi-
ment) et den assurer un remplissage rapide. Avec fies (flche).
B. Microbiopsie 14 G. Le caractre infiltrant de la lsion est
aspiration, une seringue sera monte sur laiguille. dmontr (carcinome canalaire infiltrant de grade histopronos-
Une fois celle-ci positionne dans la lsion, une tique II).
dpression modre sera effectue laide du pis-
ton de la seringue et la lsion sera chantillonne
par des mouvements de va-et-vient, dobliquits ment et en consensus avec le cytologiste (tale-
diffrentes et en tournant le biseau de laiguille ment sur lames ou non, type de fixation dpendant
afin de dissquer la lsion. Cet chantillonnage de la coloration utilise). La prsence dun cytolo-
sera effectu sous contrle visuel constant du posi- giste lors des prlvements est recommande, ceci
tionnement de laiguille dans la lsion (prise de permettant, en fonction de la richesse cellulaire,
clichs confirmant le ciblage lsionnel). Avant de de dfinir au mieux le nombre de prlvements
retirer laiguille, la dpression exerce sera leve effectuer. En cas de lsions kystiques chognes, il
afin de ne pas polluer le prlvement par du sang faudra travailler avec des aiguilles de plus gros
(clatement possible de petits vaisseaux le long du calibre (19 G, seringue monte) assurant laspira-
trajet de laiguille). Lautre technique de prlve- tion de liquide pais.
ment consiste ne travailler quavec laiguille. La
procdure de prlvement est la mme que prc- Microbiopsie
demment dcrite ; laiguille ne sera retire de la
lsion qu lapparition dun suc cellulaire dans le Pour le sein, il est recommand dutiliser un pisto-
bouchon de laiguille. Aprs avoir dsolidaris let entirement automatique, jetable ou non.33 Le
laiguille de la seringue que lon remplit dair, le calibre de laiguille dpend du lecteur, du type de
suc cellulaire est projet sur des lames puis tal.24 lsion et du parenchyme mammaire (utiliser des
Si le radiologue effectue seul ces prlvements, calibres plus faibles dans des seins difficiles pn-
leur conditionnement doit tre dfini pralable- trer). Pour les masses, on privilgiera les micro-
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 57

Figure 10 Techniques de prlvements laiguille fine.


A. Sous aspiration. 1. Laiguille est mise en place dans la lsion ; 2. une aspiration douce est applique laide de la seringue ; 3, 4.
la lsion est chantillonne sous aspiration ; 5. avant de retirer laiguille, laspiration est leve.
B. Par capillarit. 1. Laiguille est mise en place dans la lsion ; 2, 3. la lsion est chantillonne selon des angles diffrents ; laiguille
est tourne sur son axe ; 4. apparition dun suc cellulaire dans le bouchon ; 5. ralisation de ltalement sur lame.

biopsies pour des nodules centimtriques et de isoles et dans le cas de nodules tissulaires sous
nature indtermine (catgorie ACR 4) ou maligne chographie que lon souhaite chantillonner de
(catgorie ACR 5, confirmation du caractre infil- manire exhaustive ou prlever en totalit. Des
trant). Pour les microcalcifications isoles, cette tudes prliminaires dmontrent la possibilit de
technique devrait tre abandonne au profit des prlever des microcalcifications sous guidage cho-
macrobiopsies assistes par le vide. Cependant, en graphique.68 Actuellement le dispositif le plus uti-
cas de microcalcifications malignes tendues ou lis est le mammotome dvelopp par Breast Care
dans des foyers bien circonscrits, de petite taille et (Ethicon Endo-Surgery) qui consiste en un systme
comportant plus de dix calcifications, elles restent coaxial assist par le vide et utilisant des aiguilles
performantes condition de prlever sous stro- de 8 et de 11 G. Ce systme peut tre utilis pour la
taxie, avec une aiguille de 14 G au minimum et en strotaxie ou en chographie (mammotome HH).
multipliant les prlvements (au moins six, fiabilit Laiguille comporte trois parties (Fig. 12) : une
diagnostique de 92 %).39 canule interne, la plus fine, servant daspiration
dans laxe antropostrieur du systme coaxial, la
Sous guidage chographique, labord est obliga-
seconde intermdiaire consistant en un couteau
toirement selon le grand axe de la sonde, puisque
tournant grande vitesse lors des prlvements, et
laiguille va avancer lors du tir pour raliser le
une aiguille externe ovalaire comportant sa partie
prlvement (de 10 22 mm). Il faudra contrler le
suprieure une chambre de prlvement fond
bon positionnement de laiguille dans la lsion dans trou de 19 mm de longueur (calibre de 11 G) et sa
le plan orthogonal (Fig. 11). Le nombre de prlve- partie infrieure un espace libre pour laspiration
ments dpend de la qualit du ciblage et du type de verticale qui permettra au tissu de venir adhrer
lsion. Un minimum de deux prlvements (ciblage dans la chambre de prlvement. Cette aiguille est
correct) quatre au maximum permet dchan- relie par deux tubulures une pompe daspiration
tillonner correctement une masse tissulaire avec externe. Lors de chaque prlvement, la chambre
une fiabilit diagnostique de plus de 90 % ds le daspiration est dgage, mettant en route laspi-
second prlvement.19 ration afin que le tissu mammaire y pntre ; puis
le couteau tournant grande vitesse est avanc
Macrobiopsie assiste par le vide progressivement pour recouvrir la chambre de pr-
lvement dcoupant progressivement une carotte
Cette technique est indique pour le prlvement tissulaire. Laspiration et le couteau sarrtent
sous guidage strotaxique de microcalcifications automatiquement lors de la fermeture complte de
58 A. Tardivon et al.

Figure 11 Microbiopsie sous guidage chographique.


A. Laiguille (flche) est positionne au contact du nodule.
B. Lors du tir (avance de 22 mm), laiguille traverse la lsion (flche).
C. Avant de retirer laiguille, le contrle dans le plan orthogonal vrifie le bon positionnement de laiguille dans le nodule (flche).

la chambre de prlvement. Par retour en arrire, les (une partie de la chambre restant alors en
le couteau est retir du sein, ramenant le prlve- dehors du sein).
ment alors que la chambre de prlvement reste en
place dans le sein. Une mollette externe permet, Chirurgie strotaxique percutane
avant de rcuprer les prlvements, de changer
lorientation de la chambre de prlvement sur Il sagit dun prlvement monobloc de la lsion
360 . En chographie (mammotome HH), cest la mammaire sous guidage strotaxique (table d-
main de loprateur qui modifiera lorientation de die numrique) laide dune canule dont le cali-
la chambre de prlvement. Afin de visualiser la bre varie entre 10 22 mm de diamtre (Fig. 14).
progression des prlvements, la lsion est aborde Deux systmes sont actuellement utiliss : le sys-
classiquement par sa face infrieure (Fig. 13). tme ABBI (advanced breast biopsy instrumenta-
Dautres systmes, bass sur le mme principe de tion, United States Surgical Corporation, Norwalk,
prlvement, sont disponibles (pistolet Vacora, CT) et le systme SiteSelect (Breast Care, Johnson
Bard). Les avantages de ce matriel sont : un cali- and Johnson). Aprs reprage et ciblage strotaxi-
bre lev daiguille avec une fentre de grande que de la lsion, un systme dancrage est largu
taille (19 21 mm de longueur) augmentant le poids dans la lsion (quivalent dun hameon) ; puis,
des prlvements, un systme coaxial vitant des une incision cutane permet dintroduire la canule.
alles et venues de laiguille dans le sein et rac- Pour le systme ABBI, lexrse va partir du plan
courcissant le temps de la procdure, une aspira- sous-cutan (systme de couteau oscillant permet-
tion amliorant la qualit des prlvements, la tant la dcoupe tissulaire au fur et mesure de
possibilit de prlever sur 360 minimisant le lavance manuelle en profondeur) jusquau plan
risque de rsultats non contributifs. Les inconv- prpectoral. Pour le SiteSelect, le systme est mis
nients sont : le cot du systme et des consomma- en place manuellement juste en amont de la lsion
bles, la longueur du systme de prlvement de puis dploy autour de la lsion (perte de substance
27 mm 11 G (chambre de prlvement de 19 mm moindre).14,15,45 Un lasso avec lectrocoagulation
+ 8 mm jusqu lextrmit de laiguille) compli- permet de sectionner la partie profonde du prl-
quant la mise en place dans des seins de faible vement. A noter que ces matriels ne sont plus
paisseur ou dans le cas de lsions trs superficiel- disponibles sur le march.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 59

Figure 12 Aiguille de mammotome (macrobiopsie assiste par le


vide).
A. Vue de la chambre de prlvement (aiguille externe).
B. Le fond trou de la chambre permet laspiration daspirer le
tissu mammaire de proximit.
C. Le prlvement seffectue par lavance dune aiguille tran-
chante (couteau) tournant grande vitesse et recouvrant pro-
gressivement la chambre de prlvement.

Rsultats
Les rsultats fournis par les prlvements doivent
tre systmatiquement confronts aux donnes cli-
niques et surtout radiologiques. En effet, le fait de
mettre en vidence une discordance entre la clini-
Figure 13 Prlvements par mammotome HH sous guidage
que, limagerie et la pathologie est le moyen le plus
chographique.
efficace pour rattraper un faux ngatif. Il faut A. Nodule dallure maligne (grand axe verticalis, contours
donc fournir le maximum dinformation au cytolo- flous).
giste ou au pathologiste qui lira les prlvements B. Mise en place de laiguille en regard de la partie profonde du
(dossier radiologique, classification ACR de la l- nodule.
C. Macrobiopsie avec visualisation de la pntration du couteau
sion) et mettre en place une procdure pour revoir
dans la chambre de prlvement (flche).
les dossiers posant problme (runion multidiscipli- D. Fin de procdure, le nodule nest plus visible.
naire).
problme majeur est un taux trs variable dexa-
Cytologie mens non contributifs selon les quipes. La fiabilit
de la cytologie avoisine celle de lexamen extem-
Les ponctions laiguille fine de lsions tissulaires poran (taux de faux positifs autour de 2 %). Lab-
sont classes en bnignes ou malignes, la caract- sence dinformation sur le caractre infiltrant ou
risation tissulaire ntant pas possible sur ce type non dun cancer implique la ralisation dun exa-
de prlvements. Comme nous lavons dj vu, le men extemporan pour poser lindication dun
60 A. Tardivon et al.

Figure 14 Chirurgie strotaxique.


A. Aprs reprage strotaxique des calcifications, mise en place du harpon.
B. Vue du systme SiteSelect ; cest la canule noire qui va raliser le prlvement (15 mm de diamtre).
C. Radiographie du prlvement.
D. Clich du sein en fin de procdure, les microcalcifications ne sont plus visibles.

curage axillaire ou non. Les faux ngatifs sont pos- variant en fonction du nombre de prlvements et
sibles du fait derreur de ciblage ou cause de la du type de lsion (microcalcifications, opacits).
nature de la lsion : squirrhe, cancers constitus de Les meilleurs rsultats sont obtenus quand la st-
petites cellules rgulires (carcinome lobulaire in- rotaxie est ralise sur une patiente couche,
filtrant, carcinomes tubuleux). Les lsions prolif- laide dun pistolet utilisant une avance daiguille
rantes plus ou moins associes des anomalies longue et avec multiplication du nombre de prl-
cellulaires trs marques sont lorigine des faux vements surtout en cas de microcalcifications iso-
positifs. Sachant quil nexiste pas de dfinition les. Dans quatre tudes validant les microbiopsies
stricte des cytologies atypiques ou suspectes, une strotaxiques 14 G, le taux de faux ngatifs
biopsie chirurgicale est ncessaire car, selon les allait de 2,9 10,9 %.18,22,56,57 Sur des tudes de
sries, un pourcentage non ngligeable sont des suivi clinique, la frquence des cancers rats tait
cancers.53 La rgle est, soit de raliser une micro- en moyenne de 2,8 % (entre 0,3 et 8,2 %) avec 70 %
biopsie, soit doprer les cas avec une cytologie non de faux ngatifs immdiats (diagnostiqus devant
contributive ou une discordance radiocytologique une discordance entre le rsultat de la microbiop-
(aspect radiologique suspect et cytologie bnigne). sie et laspect radiologique) et 30 % de faux ngatifs
diffrs (volutivit de la lsion biopsie lors du
Microbiopsie au pistolet (14 G) suivi).30,36,47 Ces rsultats sont comparables ceux
obtenus par la chirurgie aprs reprage propra-
Les premiers rsultats ont t publis par Parker et toire (taux dchec de 2 % en moyenne).28 Les
al. en 1994 sur une srie multicentrique de 181 l- diffrentes tapes des procdures (ciblage lsion-
sions biopsies sous guidage chographique avec nel, chantillonnage des calcifications document
une concordance biopsie-chirurgie de 100 % (49 l- par le clich des prlvements, validation de la
sions opres) et labsence de survenue de faux corrlation radiohistologique) doivent tre respec-
ngatifs sur un suivi de 1 3 ans pour 132 lsions.58 tes afin de minimiser au maximum ce taux de faux
Sous strotaxie, la concordance microbiopsie ngatifs. Il faut de mme bien informer les patien-
14 G-chirurgie se situe entre 87 et 96 %, les taux tes de lintrt dun suivi radiologique rgulier dans
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 61

Tableau 1 chantillonnage de foyers de microcalcifications Tableau 2 Pourcentage de sous-estimation de lsions dhy-


sous strotaxie en fonction du matriel utilis. perplasie pithliale atypique (HEA) diagnostique sur biop-
sie percutane versus carcinome canalaire in situ la chirur-
tude/annerf Nombre de Nombre de foyers
gie.
foyers de Ca++ de Ca++ enlevs par
enlevs au mammotome (%) Auteur/annerf HEA la biopsie Pourcentage de
pistolet 14 G (%) percutane avec sous-estimation
Liberman/199438 65/72 (90) chirurgie
Lee/199735 133/151 (88) Brem/19999 16 25
Liberman/199740 50/55 (91) - Rosenfield 16 20
calibre 14 G Darling/199966
Meyer/199751 118/130 (91) 106/106 (100) - Adrales/20001 62 15
calibre 14 G Philpotts/200059 15 26,7
Jackman/199729 1 122/1 196 (94) 1 195/1 209 (99) - Cangiarella/200111 10 20
calibre 14 G Travade/200270 11 0
720/723 (> 99) - Cherel/200212 80 11,2
calibre 11 G Jackman/200231 104 21
Liberman/199842 106/112 (95) - Liberman/200248 48 23
calibre 11 G Plantade/200260 28 28,6
Reynolds/199865 36/42 (86) 64/64 (100) -
calibre 11 G
21 %.31 Ce taux baisse 16 % en cas dabsence
dantcdents personnels de cancer du sein, 13 %
les 2 annes suivant la biopsie percutane (biopsies si la lsion prleve mesure moins de 10 mm et
bnignes). 8 % si la lsion a t totalement chantillonne.
Pour cet auteur, ces taux restent suprieurs la
Macrobiopsies assistes par le vide VPP de cancer des lsions classes ACR 3, lexrse
chirurgicale reste indique plutt quune sur-
La premire tape a t la ralisation de biopsies veillance mammographique rapproche. Dans cette
assistes par le vide avec une aiguille de 14 G puis mme tude, lauteur reprend les rsultats de
de 11 G. Ce matriel a permis daugmenter signifi- 27 tudes publies sur ce sujet (894 cas sur
cativement lchantillonnage des microcalcifica- 18 601 procdures, soit 5 %). La sous-estimation
tions avec un taux dexrse passant de 86 94 % entre HEA et carcinome tait en moyenne de 48 %
pour des microbiopsies au pistolet 14 G plus de en microbiopsies au pistolet 14 G, de 24 % en
95 % pour les macrobiopsies assistes par le vide macrobiopsie assiste par le vide 14 G et de 19 %
(14 et 11 G) (Tableau 1). Ainsi en dehors dchec du 11 G ; 75 % des lsions taient des carcinomes in
ciblage lsionnel, le taux de faux ngatifs avec ce situ, 25 % des cancers infiltrants et ce, quel que soit
matriel est exceptionnel. le mode de prlvement percutan.31
La rgle est donc de proposer une exrse chi-
Sous-estimation histologique rurgicale devant ce type de lsion dcouverte sur
les prlvements, la dcision de surveillance radio-
Il existe un risque de sous-estimation des prlve-
logique devant tre discute de manire multidis-
ments biopsiques percutans dont le clinicien et la
ciplinaire et chez une patiente informe.
patiente doivent tre informs :61 HEA qui savre
Pour la sous-estimation entre in situ et infiltrant,
tre un carcinome in situ ou infiltrant lors de la
si lexrse de la cible radiologique par macrobio-
chirurgie et carcinome in situ savrant infiltrant
sur lhistologie de la pice opratoire (Tableaux 2, Tableau 3 Pourcentage de sous-estimation de lsions de
3). La sous-estimation est de lordre de 50 % en cas carcinome canalaire in situ (CCIS) diagnostiqu sur biopsie
de microbiopsie au pistolet 14 G contre environ percutane versus carcinome infiltrant la chirurgie.
20 % en cas de macrobiopsies assistes par le vide. Auteur/annerf CCIS la biopsie Pourcentage de
Ce risque de sous-estimation entre HEA et lsions percutane avec sous-estimation
malignes surviendrait plus frquemment chez des chirurgie aprs chirurgie
Meyer/199952 28 4
patientes prsentant : des antcdents personnels
Liberman/199943 28 14
ou familiaux de cancer du sein, des lsions mammo-
Lee/200037 34 18
graphiques de plus de 25 mm, en cas de prlve- Philpotts/200059 48 18
ment incomplet des calcifications lors de la biopsie Plantade/200260 182 4,4
percutane, la prsence de lsions dHEA svre et Cherel/200212 230 13
tendues sur les prlvements raliss. Meunier/200250 85 21
Dans une revue rcente, Jackman, sur 104 HEA Travade/200270 34 14,7
opres, retrouve un taux de sous-estimation de
62 A. Tardivon et al.

psie assiste par le vide la diminue significative- laire (15 HEA et 10 CLIS) taient retrouves sur
ment compare un chantillonnage lsionnel plus 1 400 procdures (soit 1,8 %) ; 11 lsions avec des
limit, la chirurgie retrouve dans les deux types de microcalcifications rsiduelles ont t opres.
prlvements des lsions rsiduelles. Dans la srie Lhistologie dfinitive a montr trois cas avec une
de Liberman et al. portant sur 788 lsions, la sous- HEA canalaire et un carcinome canalaire in situ.7 En
estimation tait de 6,6 % en cas dexrse complte conclusion, la conduite tenir reste trs discute.
de la cible versus 20,9 % en cas de simple chan- En attendant de nouvelles donnes, la rgle est
tillonnage (mammotome 11 G) ; il y avait 80 % de doprer tous les cas de noplasie lobulaire prsen-
lsions rsiduelles malignes la chirurgie dans les tant les aspects dcrits par Liberman.
cibles radiologiques totalement prleves par la
macrobiopsie percutane.48 Chirurgie strotaxique

Noplasie lobulaire Malgr lenthousiasme initial, ce type de procdure


a du mal trouver sa place dans larsenal diagnos-
Le terme de noplasie lobulaire dsigne le spectre tique. En effet, la perte de substance (estime
entier des lsions prolifratives dorigine lobulaire plus de 13 cm3 avec le systme ABBI) est loin dtre
depuis lHEA jusquau CLIS. Du fait de sa nature ngligeable pour un diagnostic de bnignit (s-
multicentrique et de la possibilit dun cancer infil- quelles esthtiques rapportes) et cette procdure
trant associ, la mastectomie a t le traitement ne peut tre considre comme thrapeutique en
initialement prconis. Devant labsence de surve- cas de malignit, lenvahissement dune berge
nue de cancer chez une majorit de patientes tant constat dans 64 100 % des cas (systme
simplement surveilles, ce type de lsions a ensuite ABBI).34,45,49,63,67 Compar aux macrobiopsies as-
t considr comme un marqueur dun risque ac- sistes par le vide (avec des calibres de 8 G dispo-
cru de dvelopper un cancer du sein, ce diagnostic nibles depuis cette anne), le taux de complication
impliquant une surveillance mammographique an- est de lordre de 1,1 versus 0,1 % et le cot 2,5 fois
nuelle. Ces lsions taient le plus souvent de d- suprieur.8 Peu de publications rapportent les r-
couverte fortuite aprs exrse chirurgicale de mi- sultats obtenus par le systme SiteSelect.14,15 Les
crocalcifications bnignes. Depuis le dvelop- indications pour les diffrents auteurs sont : les
pement des micro- et macrobiopsies, plusieurs pu- microcalcifications ACR 4, les HEA ou un CLIS dia-
blications ont montr que des calcifications pou- gnostiqus par macrobiopsies assistes par le vide,
vaient siger au sein de ces lsions lobulaires. Ces les tumeurs malignes de moins de 10 mm (55 %
calcifications sont regroupes : rondes, de forte dexrse complte et absence de lsion rsiduelle
densit, de moins de 0,5 mm. Elles sont associes, la chirurgie dans 89 % des cas, systme ABBI49).
soit un CLIS petites cellules rgulires, soit un Pour les lsions malignes, lvolution de la techni-
CLIS grandes cellules avec ncrose (deux carcino- que est de raliser des recoupes systmatiques du
mes lobulaires infiltrants retrouvs aprs chirurgie lit dexrse en fin de procdure.
sur les cinq cas).20 Sur une srie rtrospective de
1 315 lsions, Liberman et al. ont retrouv des
lsions de CLIS dans 16 lsions (1,2 %).44 Le diagnos- Contrle qualit
tic de CLIS tait significativement associ au vo-
lume biopsi (2,3 % avec des aiguilles de 11 G versus La mise en place dun programme de prise en
0,8 % 14 G). Une chirurgie dexrse a t effec- charge des lsions infracliniques du sein ncessite
tue pour 14 lsions, retrouvant une lsion bnigne un contrle qualit sappuyant sur une multidisci-
dans cinq cas, un carcinome in situ dans un des cinq plinarit effective. La premire tape consiste
cas o le CLIS tait associ une cicatrice radiaire dfinir les indications et le type de prlvements
ou de lHEA canalaire. Dans quatre lsions o le raliser (rfrentiels, procdures crites) puis dans
CLIS diagnostiqu par biopsie percutane prsen- un second temps, dassurer un contrle qualit au
tait des aspects recouvrant ceux dun carcinome cours du temps. Les points forts de ce contrle
canalaire in situ, la chirurgie a mis en vidence un sont : le respect des indications dans le temps,
carcinome canalaire in situ et un cancer lobulaire vrifier la qualit constante du systme dimagerie
infiltrant. Ainsi, ces auteurs recommandent une (irradiation, qualit image, optimisation du mat-
exrse chirurgicale lorsque le CLIS est associ riel), prouver que la lsion a bien t prleve,
dautres lsions risque, en cas de recouvrement sassurer de la concordance radiohistologique,
avec un carcinome canalaire in situ et en cas de fournir des donnes chiffres de la procdure, et
discordance radiohistologique.44 Dans la srie r- assurer le suivi des patientes. Un tel programme
trospective de Berg, 25 lsions de noplasie lobu- permet de garantir la prise en charge optimale des
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 63

patientes, de rentrer dans une dmarche daccr- des clichs mammographiques face et profil
ditation (dtection et corrections des drives et avec simple reprage du mamelon par une bille
dysfonctionnements) et de raliser un contrle hors mtallique ;
site (audit). LAmerican College of Radiology pro- un repre cutan radio-opaque en regard de la
pose une dmarche daccrditation en strotaxie projection mammographique de la lsion (cli-
impliquant :4 chs orthogonaux) ;
un personnel qualifi (cinq procdures dap- un simple marquage la peau laplomb de la
prentissage, au moins 12 procdures/an) ; lsion sous guidage chographique ; la patiente
un contrle qualit de lappareillage (fantme, doit tre en position chirurgicale (dcubitus
dose) ; dorsal, bras homolatral au sein oprer
les clichs mammographiques avec lanomalie 90 ). La distance peau-lsion devra tre pr-
prlever contoure ; cise.
les clichs de la procdure (ciblage, clichs
pr- et post-tirs) ;
la radiographie des prlvements en cas de Techniques invasives
microcalcifications ;
un rapport dactivit : nombre de procdures, Stromtrie
rapport bnin/malin, nombre dhistologies Cette technique a lavantage de ne ncessiter
frontires, taux de complications. aucun matriel et permet un abord direct de la
En Allemagne, les recommandations sont les sui- lsion par le chirurgien. Les mesures de la lsion
vantes : par rapport au mamelon sont prises sur des clichs
personnel qualifi (30 procdures dapprentis-
mammographiques de face (coordonnes horizon-
sage, au moins 50 procdures/an) ;
tales) et de profil (coordonnes verticales) et re-
contrle qualit de lappareillage (calibration,
portes sur la peau du sein ; calcul de la profondeur
fantme) ;
de la lsion. La mise en place du repre (aiguille,
clichs de la procdure (ciblage, clichs pr- et
hameon, colorants) selon un axe antropostrieur
post-tirs) ;
seffectue sous contrle mammographique
au moins 20 prlvements avec le mammo-
(Fig. 15).
tome ;
radiographie des prlvements en cas de mi-
crocalcifications ; Profil Face
documentation de tous les rsultats ;
staff multidisciplinaire ;
suivi des cas bnins 6 et 24 mois.

Reprage propratoire
A B
Le reprage propratoire a pour but daider le
chirurgien localiser la lsion infraclinique exci-
ser tout en pargnant le maximum de tissu sain. Le
choix de la technique dpend de plusieurs param-
tres : type et nombre de lsions, localisation dans le
sein, dlai opratoire et voie dabord chirurgi-
cale ;21 le choix du reprage se dcide de manire
consensuelle avec le chirurgien. Les checs dex-
rse chirurgicale dans les anomalies non palpables
sont de lordre de 5 %. La Socit europenne de C D
chirurgie oncologique recommande une distance de Figure 15 Technique de projection cutane ou stromtrie.
1 cm au maximum entre le reprage et la lsion A, B. Sur des clichs mammographiques de face et de profil, les
dans au moins 80 % des cas.54 mesures de la lsion par rapport au mamelon sur les deux
incidences sont effectues : coordonne horizontale sur linci-
Techniques non invasives dence de face et verticale sur lincidence de profil. Ces mesures
sont reportes sur le sein de la patiente.
C, D. Laiguille est mise en place (aiguille perpendiculaire la
Les anomalies superficielles peuvent tre localises paroi thoracique) et son positionnement vrifi par un clich
par : mammographique.
64 A. Tardivon et al.

Figure 16 Reprage propratoire par hameon (mammographie).


A. Aprs dsinfection cutane et anesthsie locale, mise en place de laiguille travers le compresseur fentr.
B. Contrle selon la mme incidence (profil) : laiguille se projette dans laxe du clip reprer (flche).
C. Contrle, aiguille en place dans lincidence orthogonale (clich de face) : lextrmit de laiguille est proximit du clip.
D. Contrle de lhameon mis en place (incidence de face).

Technique de projection orthogonale avec Technique de reprage sous strotaxie


compresseur mammographique Cette technique est surtout utile en cas de lsion
Le compresseur classique du mammographe est visible sur une seule incidence mammographique.
remplac soit par un compresseur fentr et gra- La technique a dj t dcrite. Il faut pour ce
du soit par une plaque trous disposs rgulire- geste, en cas de mise en place dun hameon,
ment sur le compresseur. Le choix de la voie tricher par rapport la profondeur calcule par le
dabord est dtermin sur deux clichs standards systme de strotaxie (mobilisation du fil mtalli-
face et profil : trajet le plus court et toujours que la leve de la compression) de 5 10 mm (
parallle la paroi thoracique. Le sein est com- rajouter).
prim avec le compresseur fentr ou trou dans Le reprage peut tre effectu sous guidage
lincidence slectionne. Aprs dsinfection cuta- chographique, TDM ou IRM.
ne, laiguille est mise en place (le sein reste Ce quil faut savoir
comprim) et un second clich est effectu vri- Deux critres de choix de lhameon sont im-
fiant laxe de laiguille par rapport la lsion. Le portants : la forme de son extrmit (dplace-
sein est alors dcomprim et lincidence orthogo- ments secondaires dans les seins graisseux,
nale est ralise afin de drouler laiguille pour chirurgie diffre) et la solidit du fil (voie
vrifier la position de lextrmit de laiguille par dabord chirurgicale diffrente de celle du re-
rapport la lsion69 (Fig. 16). La dernire tape prage).
consiste, en cas dhameon, le mettre en place Les patientes sont souvent mal informes. Il
(lhameon est lintrieur de laiguille), soit faut donc prendre le temps dexpliquer le
injecter un colorant (une seule cible dans le sein, pourquoi et le comment du geste. De mme, il
seringue de 1 ml, une goutte de dexamthasone faut rester en permanence auprs de la pa-
4 mg, 0,4 ml de bleu patent 2,5 %, 0,1 ml de tiente (malaise vagal, patiente jeun).
produit de contraste hydrosoluble, agiter avant Le dossier radiologique doit tre complet et la
emploi). lsion reprer bien identifie. En effet, une
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 65

fois la procdure enclenche, la rapidit de la cdures diagnostiques doivent tre intgres dans
mise en place est une des cls de la russite. une prise en charge multidisciplinaire avec un
Quelle que soit la technique de guidage utili- contrle efficient. Ainsi, si la snologie interven-
se, le radiologue doit fournir au chirurgien tionnelle augmente notre responsabilit, elle valo-
deux clichs mammographiques orthogonaux rise notre collaboration avec les autres spcialits
montrant la localisation du reprage effectu. impliques. Lheure est lvaluation de nos prati-
Il existe des cas difficiles : lsions trs profon- ques et laccrditation validant un savoir-faire et
des ou trs latralises, lsions trs superfi- des comptences ; ceci est ncessaire vis--vis de
cielles. Il faut savoir quune tumorectomie est nos patientes et de nos tutelles.
un geste chirurgical rgl avec une exrse de
la lsion allant, en avant jusquau plan cutan,
et en arrire jusquau plan pectoral. Ainsi, en Rfrences
cas de lsion profonde, lhameon peut tre
mis en place en avant et en regard de la lsion. 1. Adrales G, Turk P, Wallace T, Bird R, Norton HJ, Greene F.
Is surgical excision necessary for atypical ductal hyperpla-
De mme, les incidences de ciblage peuvent
sia of the breast diagnosed by mammotome ? Am J Surg
tre modifies : face triche en interne ou 2000;180:313315.
externe, clich oblique. Pour les lsions super- 2. American College of Radiology, Commission on Standards
ficielles, il ne faut pas hsiter transfixier la and Accreditation. Stereotactic breast biopsy accredita-
lsion et larguer lhameon en aval. tion program introductory memorandum. Reston, VA:
American College of Radiology; 1998 (consultable sur le
Noubliez pas que votre hameon devra tre
net: www.acr.org).
retir par le pathologiste ! vitez donc de 3. American College of Radiology, breast ultrasound accredi-
mettre un hameon en X en plein milieu tation program basic requirements (including ultrasound-
dun petit foyer de microcalcifications... guided breast biopsy): consultable sur le site internet :
www.acr.org.
4. American College of Radiology, stereotactic breast biopsy
Radiographie de la pice opratoire accreditation program overview. consultable sur le site
internet : www.acr.org.
La pice doit tre oriente par le chirurgien : clips 5. Ancelle-Park R, Nicolau J. Paty AC et les coordinateurs des
radio-opaques ou dessin (la pice est pose sur un centres de dpistage dpartementaux du cancer du sein.
bloc de polystyrne sur lequel le sein en vue fron- Programme de dpistage organis du cancer du sein :
tendances des indicateurs prcoces. Bull Epidmiol Hebd
tale est dessin). La pice doit tre radiographie 2003;4:1415.
au minimum selon une incidence (frontale) et au 6. Barlier-Pagel C. Y-a-t-il encore une place pour lexamen
mieux selon deux incidences perpendiculaires en extemporan en pathologie mammaire ? Lettre Snologue
technique dagrandissement.17,23 Les appareils d- 2000;8:2933.
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aux clichs mammographiques propratoires afin ductal hyperplasia: histologic underestimation of carci-
de retrouver et situer dans lespace les microcalci- noma tissue harvested from impalpable breast lesions
fications, ceci facilitant lorientation des recoupes using 11-gauge stereotactically guided directional vacuum-
chirurgicales si ncessaire. Il est important de sou- assisted biopsy. AJR Am J Roentgenol 1999;172:
ligner que cette radiographie possde une valeur 14051407.
10. Burnside ES, Sohlich RE, Sickles EA. Movement of a biopsy-
mdicolgale et quelle fait lobjet dune codifica- site marker clip after completion of stereotactic direc-
tion propre (lettre Z de radiologie) impliquant, de tional vacuum-assisted breast biopsy: case report. Radiol-
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intgrante du bilan dune lsion infraclinique du 13. Conduite tenir diagnostique devant une image mam-
mographique anormale. Recommandations pour la pra-
sein. Le radiologue, aprs avoir dtect, doit savoir tique clinique-synthse des recommandations, cancer du
prlever ; faire lun sans lautre devient difficile- sein. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en
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EMC-Radiologie 1 (2004) 6897

www.elsevier.com/locate/emcrad

OBSTTRIQUE

chographie du premier trimestre


First trimester ultrasonography
P. Bourgeot (Gyncologue-accoucheur, mdecin rfrent) *,
Y. Robert (Professeur des Universits, praticien hospitalier, radiologue)
Centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal, Hpital Jeanne De Flandre, avenue Oscar-Lambret,
59037 Lille cedex, France

MOTS CLS Rsum Cet article tudie lapport de lchographie obsttricale la surveillance du
chographie ; premier trimestre de la grossesse normale et pathologique. Deux priodes sont envisa-
Premier trimestre de
ges : avant et aprs 11 semaines damnorrhe. Sont analyss plus particulirement : la
grossesse ;
clart nucale et son apport au diagnostic des anomalies chromosomiques, la morphologie
Diagnostic prnatal ;
Clart nucale ; embryonnaire et le diagnostic des embryoftopathies, les grossesses multiples et le
Anomalies diagnostic de chorionicit.
chromosomiques ; 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Embryoftopathies ;
Grossesses multiples

KEYWORDS Abstract This article studies the aim of ultrasounds for the follow-up of first trimester
Ultrasound; normal or pathological pregnancy. Two periods are analysed : before and after 11 weeks
First trimester; of gestation. Thus are particularly studied : fetal nuchal translucency and her aim for
Prenatal diagnosis; appraise the risk of aneuploidy, first study of fetal anatomy and detection of fetal
Fetal nuchal
structural abnormalities, multiple gestations and diagnostic of chorionicity
translucency;
Chromosomal 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
abnormalities;
Fetal abnormalities;
Multiple gestation

Introduction frquences leves (6 10 mHz) ont permis ce


dveloppement. Ainsi, la date de la premire cho-
Lchographie du premier trimestre de la grossesse graphie obsttricale, autrefois souhaite vers 8-
a volu depuis les annes 1980, passant dun exa- 10 semaines damnorrhe (SA), a t repousse
men simple et rapide pour dater et vrifier lvolu- entre 11 et 13 SA.
tivit de la grossesse une vritable approche Cependant, dans un but didactique, il convient
morphologique embryonnaire. Elle permet le dia- de distinguer deux priodes : avant et aprs 11 SA.
gnostic prcoce de nombreuses malformations et la
Avant 11 SA, lchographie permet de rpon-
recherche du signe dappel majeur danomalie
dre rapidement aux interrogations du clini-
chromosomique quest la clart nucale. Lapport
cien : affirmer la grossesse et sa localisation
de la voie vaginale et lutilisation de sondes de
intra-utrine, dfinir la date de conception,
confirmer son volutivit, diagnostiquer les
* Auteur correspondant. grossesses multiples. En pratique courante, et
Adresse e-mail : philippebourgeot@aol.com (P. Bourgeot). en raison des rfrences mdicales opposables
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(03)00004-9
chographie du premier trimestre 69

(RMO), cette chographie prcoce ne se justi-


fie pas en dehors dvnements cliniques (m-
trorragies, douleurs) ou dantcdents particu-
liers (avortement prcoce, grossesse extra-
utrine [GEU], aide mdicale la procration
[AMP]...).
Aprs 11 SA, et plus volontiers partir de
12 SA, les conditions dexamens sont plus favo-
rables pour satisfaire aux exigences actuelles.
En effet, cet ge de grossesse, lanalyse
anatomique de lembryon est meilleure, une
datation correcte de la grossesse reste possi-
ble, et la mesure de la clart nucale est encore
significative.
Whitlow94 recherche la priode optimale de
lchographie du premier trimestre pour la ralisa-
tion dune chomorphologie complte et pour la
Figure 1 Endomtre paissi (22 mm). Grossesse de 16 jours.
mesure de la clart nucale. Il compare les rsultats
de lchographie par voie abdominale seule ou as- en revanche constamment soulign par une vascu-
socie la voie vaginale (Tableau 1). larisation annulaire typique avec flux basse rsis-
tance, reconnue en doppler couleur.

chographie obsttricale jusqu partir de 16-17 jours de grossesse


11 semaines damnorrhe Le sac gestationnel se traduit par une formation
anchogne, arrondie, de 4 5 mm de diamtre,
volution choanatomique normale sans couronne chogne, lgrement excentre par
rapport la ligne chogne et paissie forme par
Le sac gestationnel est identifi partir de 16- laccolement des deux berges endomtriales
17 jours de grossesse par voie endovaginale. (Fig 2). Ce sac gestationnel doit tre diffrenci
Avant cette date et en labsence dun dosage dun kyste ou pseudokyste rsultant dune dystro-
hormonal positif, lexistence dune grossesse phie de lendomtre spontane ou induite par cer-
(quelle que soit sa localisation) pourrait tre vo- tains traitements (Nolvadex). Le taux de human
que devant la prsence dun endomtre paissi chorionic gonadotrophin (hCG) bta plasmatique
(dcidualis) associ un kyste ovarien (corps est alors de 800 1 000 mUI/ml.
jaune). Lpaisseur de lendomtre chogne d-
passe 10-15 mm (Fig. 1). Un doppler performant 18-20 jours
permet dy retrouver un rseau vasculaire dense Le dveloppement du trophoblaste se traduit par
alors que dans un endomtre normal non gravide, il un paississement des contours du sac gestationnel.
nexiste pas dactivit vasculaire dtectable. Le
corps jaune de grossesse peut tre volumineux, 5 SA
kystique, dchostructure variable, anchogne, Le sac gestationnel reste rond, son diamtre in-
hypochogne, trabcul (hmorragie intrakysti- terne est de 10 mm. Il est alors accessible lcho-
que), ou isochogne au parenchyme ovarien. Il est graphie par voie sus-pubienne sur un utrus en

Tableau 1 Rsultats de lchographie au premier trimestre de grossesse en fonction des semaines damnorrhe (SA) (daprs
Whitlow94).
10 SA 11 SA 12 SA 13 SA 14 SA
chomorphologie complte
Voie abdominale 0% 58 % 81 % 87 % 91 %
Voie abdominale et vaginale 6% 75 % 96 % 98 % 98 %
Clart nucale mesure
Voie abdominale 68 % 73 % 81 % 85 % 89 %
Voie abdominale et vaginale 100 % 98 % 98 % 98 % 90 %
chomorphologie et clart 6% 75 % 94 % 96 % 90 %
Ncessit voie vaginale 100 % 42 % 21 % 15 % 11 %
70 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 4 Grossesse de 6 semaines damnorrhe et deux jours.


Embryon et vsicule ombilicale (flche).
Figure 2 Grossesse de 18 jours.
partir de 6 SA et jusqu 11 SA
On assiste des modifications du sac gestationnel
et de lembryon.

Sac gestationnel
Il est encore sphrique 6 SA et mesure 18 mm,
puis son aspect se modifie en fonction du dvelop-
pement du trophoblaste sur lequel il se moule. Il
prend une forme ovalaire et sallonge vers 10 SA.
Les mesures du sac gestationnel sont alors trop
variables pour tre retenues afin de dater la gros-
sesse. Cest alors la mesure de lembryon qui sera
utilise.

Vsicule ombilicale
Figure 3 Grossesse de 5 semaines damnorrhe. Coupe trans- Elle mesure 4 5 mm et ses dimensions restent
versale. Sac ovulaire excentr (1) ; triangle de Nyberg (2). identiques jusqu sa disparition vers 13 SA.
(Fig. 4). Localise dans le clome extraembryon-
antversion. Il est excentr par rapport la cavit naire, elle est sphrique. Sa paroi peut tre fine,
utrine forme par laccolement des deux berges la limite de la visibilit ou loppos, trs cho-
de lendomtre, accolement parfois incomplet gne sans signification pathologique. Son implanta-
donnant un aspect triangulaire (triangle de Nyberg) tion est variable. Elle dpend de la longueur de son
(Fig. 3). La couronne trophoblastique est paisse, pdicule.
chogne et homogne. La vsicule ombilicale (v-
sicule vitelline secondaire, secondary york sac) est Cavit amniotique
parfois identifie sous la forme dune structure Anchogne, elle entoure de faon rapproche
arrondie de 3 mm au sein du sac gestationnel. Sa lembryon dans les premires semaines. Son vo-
lume augmentant, elle va progressivement combler
prsence permet daffirmer lexistence dun em-
le sac gestationnel et refouler le clome extraem-
bryon, mme si celui-ci nest pas toujours vu en
bryonnaire dont le contenu anchogne est fine-
raison de sa petite taille.
ment chogne. Celui-ci ne sera plus visible partir
de 13 SA. La limite cavit amniotique/clome
5 SA et demie
extraembryonnaire est toujours convexe vers lex-
Lembryon est visible contre la paroi du sac gesta- trieur (Fig. 5). Labsence de comblement du
tionnel, prs de la vsicule vitelline. Il est cho- clome extraembryonnaire aprs 14 SA doit tre
gne et mesure 2 mm. Ds cette priode et sous considr comme anormal.90
rserve de disposer dun appareil performant, des
battements cardiaques compris entre 60 et 90 bat- Couronne trophoblastique
tements par minute (bpm) sont observs. Ils sacc- chogne, elle est rgulire et homogne. Sa crois-
lreront par la suite passant de 80-100 bpm 6 SA sance est rapide et harmonieuse sur toute la pri-
160-180 bpm 10 SA. Aprs 10 SA, le rythme phrie du sac gestationnel jusqu 7 SA. Son aspect
cardiaque ralentit et se stabilise vers 150-160 bpm. se modifie ensuite avec un paississement localis
chographie du premier trimestre 71

Figure 5 Grossesse de 12 semaines damnorrhe. Cavit am-


niotique (1) et coupe transversale de labdomen ; clome Figure 6 Grossesse de 7 semaines damnorrhe et 6 jours.
extraembryonnaire (2) et vsicule ombilicale. Longueur craniocaudale (15 mm). Noter le prosencphale an-
chogne (flche).
prfigurant la zone dinsertion placentaire ult-
rieure bien visible ds 10 SA alors que le reste de la
couronne trophoblastique cesse de crotre puis r-
gresse.

Cordon
Il peut tre vu partir de 8 SA. Il est court et pais.
Puis il sallonge et commence se spiraler. Son
insertion sur le trophoblaste peut tre apprcie
ds 10 SA permettant de suspecter prcocement
une insertion vlamenteuse pouvant tre responsa-
ble de dfaut de croissance ultrieur. La prsence
la base du cordon danses intestinales est physiolo- Figure 7 Grossesse de 9 semaines damnorrhe et 4 jours.
gique jusqu 11 SA. Noter lpaisseur du cordon ombilical (flche) et son implanta-
tion sur le trophoblaste.
Embryon
Il crot et se dveloppe de faon rapide entre 5 et rieurs sindividualisant 3 jours plus tt que les
10 SA : membres infrieurs ;
6 SA, lembryon est de forme cylindrique, 9-10 SA, lembryon mesure de 24 33 mm
sans relief particulier et mesure 4 5 mm. (Fig. 7). Des coupes transversales du ple
partir de cette priode sa croissance est domi- cphalique montrent des ventricules latraux
ne par deux caractristiques : le dveloppe- de grande taille, spars par la fissure interh-
ment plus important du ple cphalique et misphrique, occups presque totalement par
lenroulement sur lui-mme de lembryon dans les plexus chorodes. Lossification membra-
le sens de la longueur ; neuse est visible. Des mouvements plus labo-
7 SA, lembryon mesure 10-12 mm ; rs sont nots ;
8 SA, lembryon mesure 16-18 mm ; dans le partir de 11 SA, la morphologie embryonnaire
ple cphalique on note une formation ancho- devient plus structure. Elle est tudie dans
gne, arrondie correspondant aux cavits is- le chapitre correspondant (Fig. 8).
sues du prosencphale : diencphale et vsicu-
les tlencphaliques (Fig. 6). Des mouvements Datation de la grossesse
globaux commencent se voir ;
8 SA et demie, une autre cavit arrondie et Avant lapparition de lembryon, la dtermination
anchogne de 2 3 mm peut tre individuali- de lge du dbut de la grossesse repose sur la
se la partie postrieure du ple cphalique. mesure de la partie liquidienne interne du sac
Elle correspond la fosse rhombencphalique, ovulaire en excluant la couronne trophoblastique.
futur IVe ventricule. Cette lacune, comble par Cest le diamtre ovulaire maximal qui est calcul.
le cervelet, disparat ds 9 SA ; Cette mesure ne peut tre retenue quentre 4 et
entre 8 et 9 SA, on commence distinguer les 6 SA o le sac gestationnel reste relativement sph-
bourgeons des membres, les membres sup- rique (Tableau 2). Les modifications de forme du
72 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 3 Mdiane de mesure de la longueur craniocaudale


(LCC) et du diamtre biparital (DBP) de lembryon en fonc-
tion des semaines et jours damnorrhe (SA).
SA Jour LCC DBP
(mm) (mm)
5 6 2,5
6 0 3,5
2 5
4 6,5
7 0 9
2 11
4 13
8 0 16
2 18
Figure 8 Grossesse de 12 semaines damnorrhe. Coupe sagit- 4 20
tale de lembryon. 9 0 23
2 25
4 28
Tableau 2 Diamtre ovulaire maximal en fonction des se-
10 0 31
maines damnorrhe (SA) (daprs Gurin du Masgent B.
2 35
Priode embryonnaire et datation de la grossesse. In : cho-
graphie en pratique obsttricale. Paris : Masson, 2000 : 4 38
p. 57-78). 11 0 42
2 45
ge
A Diamtre ovulaire maximal
4 49
(SA) (mm)
12 0 54 20
4 2
2 57 21
4,5 5
4 62 22
5 11
13 0 68 23
5,5 15
2 72 24
6 18
4 77 25
14 82 27

sac ovulaire sont ensuite trop importantes pour que


ce paramtre soit utilis, mme en calculant le Aprs 11 SA, la datation de la grossesse fera
diamtre moyen. appel dautres mesures (diamtre biparital, lon-
partir de 6 SA, cest la mesure de la longueur
gueur du fmur) qui seront dtailles ultrieure-
craniocaudale de lembryon qui doit tre utilise.
ment.
Dcrite ds 1973 par Robinson, cette mesure
Le Tableau 3 reprend la moyenne de mesure de
permet une estimation de lge thorique du dbut
la longueur craniocaudale et du diamtre biparital
de la grossesse avec une prcision de lordre de 3
de plusieurs courbes publies en fonction des se-
5 jours. Il sagit dune biomtrie embryonnaire
maines et jours damnorrhe.
facile et reproductible qui connat de faibles varia-
tions physiologiques. Les variations de mesures sont
galement peu importantes dun auteur lautre
pour des valeurs comprises entre 10 et 60 mm. Pour Pathologie de la grossesse avant
certains comme Grang37, la correction de la date 11 semaines damnorrhe
de dbut de grossesse par chographie ne se justifie
que si elle diffre de plus de 7 jours par rapport la Cest loccasion dun symptme clinique anormal
date thoriquement calcule par linterrogatoire et du dbut de grossesse (douleur pelvienne, mtror-
la clinique. ragies, vomissements importants...) ou en raison
Certains critres sont ncessaires pour raliser dantcdents (grossesse interrompue, GEU, AMP)
une mesure correcte de la longueur craniocaudale : que lchographie avant 11 SA complte lexamen
entre 6 et 11 SA ; clinique et la biologie.
mesure sur une coupe sagittale de lembryon, Souvent le caractre normal de la grossesse peut
bien vu du ple cphalique au ple caudal, au tre affirm et une surveillance adapte propose
repos, en position intermdiaire , ni trop (repos, traitement progestatif). Dans dautres cas,
flchi, ni trop en extension ; lchographie diagnostique une grossesse patholo-
mesure de lembryon uniquement, sans inclure gique : grossesse interrompue, grossesse menace,
la vsicule vitelline. suspicion de GEU, pathologie du trophoblaste.
chographie du premier trimestre 73

Grossesse interrompue
Lchographie est demble dfavorable. La gros-
sesse nest pas volutive. Plusieurs circonstances
sont possibles.

Rtention duf mort


Le sac gestationnel est petit pour lge gesta-
tionnel (Fig. 9), lembryon est visible, mesure
au moins 6 mm, mais lactivit cardiaque nest
pas retrouve ; sur un embryon plus petit ce-
pendant, lactivit cardiaque peut tre diffi-
cile mettre en vidence si lon ne dispose pas
dappareil performant. Un contrle simpose
1 semaine plus tard.
Figure 10 uf clair : absence dembryon et de vsicule ombi-
Le sac gestationnel est de taille normale, mais licale.
lembryon est petit, discordant sans activit
cardiaque. Rtention ovulaire partielle
Le sac gestationnel mesure au moins 20 mm, la La cavit utrine est distendue par des chos nom-
vsicule vitelline est visible, lembryon nest breux, htrognes correspondant du tropho-
pas prsent. blaste, de la caduque et des caillots sanguins
Le sac gestationnel mesure au moins 20 mm, la (Fig. 11). Son paisseur peut dpasser 20 mm. Cette
vsicule vitelline et lembryon ne sont pas rtention est parfois bien centre dans la cavit
visibles. On parle alors duf clair (Fig. 10). utrine, oblongue, moule par la paroi utrine dont
Dans toutes ces hypothses, une prise en charge elle semble dcolle par un fin liser hypocho-
simpose par curetage ou traitement mdical gne. Lexpulsion est probablement proche. La per-
dpreuve (Cytotec). sistance de mtrorragies aprs 1 semaine ncessite
un contrle chographique la recherche dune
Utrus vide rtention intra-utrine qui ncessite un curetage
La cavit utrine est linaire, plus ou moins paisse
complmentaire ou dlments en faveur dune
et chogne selon quelle contient encore du sang
GEU.
ou quelques rares dbris ovulaires. Si le contexte
La prsence dun flux sanguin retrouv au dop-
clinique est vocateur (coliques utrines, mtror-
pler couleur confirme que le trophoblaste non va-
ragies importantes et col ouvert), il est possible de
cu est encore connect la paroi utrine (Fig. 12).
conclure un avortement spontan prcoce et
En revanche, le doppler sera muet sil ny a plus de
complet. En cas de doute, il convient en premier
connexions vasculaires.
lieu de penser la possibilit dune GEU et de la
Enfin, une rtention ovulaire prolonge peut
rechercher. Si elle nest pas vue, la dcroissance
aboutir une fibrose, voire une calcification du
rapide du taux dhCG sera un argument pour lavor-
trophoblaste ralisant un aspect de polype pla-
tement spontan.
centaire se traduisant par une zone trs chogne
intra-utrine, oblongue ou arrondie (Fig. 13), avec
parfois un cne dombre sous-jacent.

Figure 9 Grossesse arrte 8 semaines damnorrhe : petit


sac gestationnel, vsicule ombilicale prsente, petit embryon
sans activit. Figure 11 Rtention trophoblastique (flche).
74 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 4 Diamtre moyen du sac gestationnel en fonction


des semaines damnorrhe (SA).Valeur limite infrieure
(-1,34 dviation standard : DS) prdictive dune issue dfa-
vorable.31.
Diamtre moyen du sac gestationnel
(mm)
SA Mdiane -1,34 DS
5 10 2
6 16 8
7 23 15
8 29 21
9 35 27

Dimensions ovulaires anormales


Sac gestationnel trop petit66 ou linverse trop
Figure 12 Rtention placentaire. Prsence dun flux sanguin au grand par rapport la taille de lembryon.
doppler couleur. uf globalement hypotrophique avec une cou-
ronne trophoblastique peu dveloppe ; vsi-
cule vitelline trop grande, suprieure 7 mm
ou au contraire petite, hypotonique, dfor-
me.
Cavit amniotique petite.
Falco31 retrouve prs de 93 % dissue dfavorable
de grossesse lorsque la taille moyenne du sac ges-
tationnel est infrieure de 1,34 dviation standard
(DS) par rapport la moyenne (Tableau 4).

Aspect du sac gestationnel


Dform, irrgulier (Fig. 14).
Perte de la convexit externe de la membrane
amniotique vers le clome extraembryon-
naire.
Figure 13 Rtention placentaire type polype placentaire
chognicit excessive du clome extraem-
avec pdicule vasculaire (flche).
bryonnaire.
Avortement spontan en cours
Lexamen clinique permet le diagnostic. Lchogra- Anomalie du rythme cardiaque embryonnaire
phie permet de retrouver parfois au-dessous dune Il peut tre trop rapide, trop lent ou arythmique.
cavit utrine chogne, un sac gestationnel d-
form par le col utrin, une partie tant au niveau Hmatome dcidual ou hmatome priovulaire
de listhme (gnralement le trophoblaste), lautre Il sagit dune situation chographique frquente,
partie tant dj partiellement expulse la partie dcouverte de faon inopine ou loccasion de
haute du vagin. mtrorragies.
La traduction chographique de lhmatome p-
Grossesse menace riovulaire est variable en fonction de :
sa taille : image en croissant souvent petite de
Lchographie retrouve un aspect inhabituel de 1 3 cm de plus grand axe (Fig. 15), parfois
luf qui laisse planer un doute sur lvolution tendue jusqu entourer presque totalement
ultrieure de la grossesse, mme si lactivit car- luf ;
diaque embryonnaire est retrouve. Plusieurs cir- son contenu : hypochogne plus ou moins
constances sont possibles. homogne selon quil sagit dun saignement
rcent (chogne), ancien (anchogne +/-
Localisation de luf cloisonn) ou organis (hypochogne cloison
Limplantation peut tre fundique, latrale, au ni- paisse) ;
veau de lostium tubaire ne permettant pas dex- sa localisation par rapport la couronne tro-
clure une implantation cornuale de la grossesse ou phoblastique.
cervicale avec des risques majeurs dhmorragie Lvolution de la grossesse est nanmoins favo-
par rupture et envahissement de lartre utrine. rable dans 80 90 % des cas.
chographie du premier trimestre 75

Figure 14 Grossesse arrte 10 semaines damnorrhe. Sac gestationnel dform, trophoblaste peu pais comportant de petits
hmatomes, pas dembryon visible.

Figure 16 Douze semaines damnorrhe. Vaste hmatome


Figure 15 Neuf semaines damnorrhe. Petit hmatome pri-
sous-membranaire (flche) dvelopp partir du ple infrieur
ovulaire (flche).
du trophoblaste.

Les facteurs de mauvais pronostic sont reprsen-


ts par les hmatomes de grande taille (Fig. 16), la Grossesse extra-utrine
localisation prs de la zone de placentation faisant
craindre une extension rtroplacentaire et la per- Le diagnostic de GEU repose sur la confrontation
sistance du dcollement et/ou des saignements biologique et chographique propose :
au-del de 13 SA, risquant de fragiliser les membra- devant des signes cliniques vocateurs : m-
nes par un processus inflammatoire ou infectieux et trorragies spia, douleurs pelviennes sponta-
dentraner une rupture trs prcoce de celles-ci. nes ou provoques, curetage sans villosits
Une localisation recouvrante du trophoblaste choriales ;
nest souvent que transitoire cet ge de grossesse. devant des facteurs de risques : strilit, chi-
Nanmoins, elle doit tre mentionne car elle peut rurgie tubaire, antcdents de GEU, fconda-
tre responsable de mtrorragies importantes. tion in vitro, contraception par strilet...
Le diagnostic de placenta accreta a pu tre pos La frquence de la GEU est de 1 2,5 %. Elle
ds 9 SA devant un placenta lacunaire associ une reste grave en raison des risques dhmorragie in-
perte de lhypochognicit normale inter-placento- terne massive quelle peut entraner. Nglige, elle
myomtrial.19 Le doppler nergie peut aider est responsable de prs de 10 % de la mortalit
confirmer cette hypothse.70 maternelle.
76 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 18 Grossesse extra-utrine. Au sein de lannexe gauche,


Figure 17 Grossesse extra-utrine. Pseudosac gestationnel (fl- on retrouve le sac ovulaire ectopique (flche) et le corps jaune
che). (c).

Le plus souvent, on retrouve une masse an-


Les signes chographiques par voie endovaginale
nexielle chogne et homogne, de forme arrondie
sont de trois sortes : utrins, annexiels et prito-
ou ovalaire visible en dehors de lutrus et distincte
naux.
de lovaire correspondant un hmatosalpinx
(Fig. 19). Le trophoblaste est rarement individua-
Signes utrins
lis au sein de cette dilatation qui nest souvent
Labsence duf intra-utrin et la prsence dune
que lassociation de caillots sanguins et de quel-
ligne cavitaire borde dun endomtre pais (7 mm
ques dbris ovulaires.
et plus) et hyperchogne alors que le taux dhCG
Labsence de masse annexielle nlimine vi-
est suprieur 1 000 mUI/ml rendent trs probable
demment pas le diagnostic de GEU.
la GEU. En labsence de signes cliniques, un
contrle chobiologique et clinique simpose 3
panchement intrapritonal
4 jours plus tard de faon confirmer ou non le
Il peut tre transsonore ou plus ou moins chogne
diagnostic.
en fonction du dlai par rapport lpisode hmor-
Le classique pseudosac gestationnel constitue
ragique et du degr dorganisation des caillots san-
le pige chographique majeur du diagnostic de
guins. En faible quantit, il sige dans le cul-de-sac
GEU. Il correspond une forme particulire et
de Douglas ; plus important, il peut entourer lut-
trompeuse de raction dciduale de lendomtre et
se traduit en chographie par une dilatation locali-
se de la cavit utrine correspondant un pan-
chement intracavitaire (hydro- ou hmatomtrie),
entoure dune couronne endomtriale chogne,
centre (Fig. 17) et qui peut voquer tort une
rtention aprs fausse couche spontane.

Signes annexiels
Dans la majori des cas, la GEU se trouve ct du
corps jaune (Fig. 18).
La dcouverte dun sac gestationnel extra-utrin
avec une vsicule vitelline, ou mieux un embryon
vivant (20 %), et une couronne trophoblastique avec
un flux vasculaire visible en doppler couleur est la
situation idale mais nest pas la plus frquente.
Labsence dun flux vasculaire net pritrophoblas-
tique traduit un dcollement trophoblastique ou un
arrt dvolution de la GEU. Associe un examen
clinique peu inquitant et un taux dhCG faible,
elle permet de tenter en premire intention un Figure 19 Hmatosalpinx (grosse flche) ct de lovaire
traitement mdicamenteux par mthotrexate. (flche).
chographie du premier trimestre 77

rus et les annexes et remonter dans les gouttires


paritocoliques jusque dans lespace interhpato-
diaphragmatique.
Cet panchement nest pas pathognomonique de
la GEU rompue. Il peut se retrouver dans tout
processus dirritation pritonale.

Localisations inhabituelles
Des localisations inhabituelles rares (5 %) mais sou-
vent graves de GEU doivent tre connues :
GEU interstitielle, dveloppe dans le trajet
intramyomtrial de la trompe, difficile parfois
distinguer dune grossesse normale, angu-
laire ou sur utrus double (bicorne ou cloi-
sonn) ;
nidation dans la corne rudimentaire dun ut-
Figure 20 Mle complte.
rus pseudo-unicorne ;
GEU ovarienne dont la distinction avec un Laspect chographique est caractristique
corps jaune hmorragique est quasi impossi- partir de 10-11 SA (Fig. 20) :
ble ; cavit utrine occupe en totalit par des
grossesse cervicale voquant initialement un structures kystiques anchognes de taille et
avortement en cours. Le diagnostic peut gale- de forme variables entre lesquelles on retrouve
ment tre suspect devant un sac gestationnel de larges plages hypochognes correspondant
et un trophoblaste entirement situs sous des hmatomes et des lacs vasculaires
lorifice interne du col, une cavit utrine vide dorigine maternelle ;
et un canal cervical en forme de tonneau 38 ; absence de cavit amniotique et dembryon
grossesse intramurale sigeant dans une cica- dcelable ;
trice utrine (csarienne, myomectomie) ; absence de vascularisation au doppler couleur
GEU abdominale dont la smiologie au premier au sein dun tissu trophoblastique anormal ;
trimestre voque une GEU tubaire. hyperstimulation ovarienne donnant de gros
kystes ovariens bilatraux et multiloculaires
Grossesse mlaire
(prsents dans 50 % des cas) secondaire la
Forme la plus frquente des tumeurs trophoblasti- scrtion excessive dhCG (Fig. 21).
ques, la grossesse mlaire ou mle hydatiforme 6-8 SA, le diagnostic chographique est plus
regroupe deux entits distinctes : la mle complte difficile. Laspect retrouv est le plus souvent celui
et la mle partielle ou embryonne. dune rtention ovulaire banale. Lutilisation dune
Sa frquence moyenne est de 1/1 000 grossesses. sonde endovaginale de haute frquence permet
Cette frquence est extrmement variable selon parfois de retrouver au sein dune cavit utrine
les pays (1/2 000 aux tats-Unis 1/85 en Indon- chogne, paissie et dsorganise, de multiples
sie). microkystes.
La symptomatologie clinique est domine par
des mtrorragies et des vomissements gravidiques
incoercibles et le dosage sanguin dhCG retrouve
des taux habituellement suprieurs 500 000 UI/ l.
Les complications, peu frquentes mais graves,
type de prolifration trophoblastique persistante
simple ou mtastase, de mle invasive dans le
myomtre, ou de choriocarcinome, ncessitent la
surveillance biologique de la dcroissance du taux
dhCG jusqu ngativation pour affirmer la guri-
son.

Mle complte
Elle correspond une dgnrescence multikysti-
que du trophoblaste et une absence de tissu em-
bryonnaire. Figure 21 Grossesse mlaire. Hyperstimulation ovarienne.
78 P. Bourgeot, Y. Robert

Le diagnostic de chorionicit peut tre port


avec prcision partir de 6 SA mais avec beaucoup
moins de certitude au deuxime trimestre ( lex-
ception de ftus de sexes diffrents o la dizygotie
est vidente). Avant 6 SA, les erreurs sont frquen-
tes (11 % pour les grossesses bichoriales, 86 % pour
les grossesses monochoriales).27
On rappelle galement que si une grossesse mo-
nochoriale est obligatoirement monozygote, une
grossesse bichoriale nest pas forcment dizygote ;
25 30 % des grossesses bichoriales sont monozygo-
tes.
Les signes chographiques rechercher entre
9 et 14 SA pour le diagnostic de chorionicit dans
Figure 22 Mle partielle ; 11 semaines damnorrhe. Sac ges- 99 % des cas sont73 :
tationnel hypotonique, contours irrguliers (flche) et tropho- des sites placentaires spars ou non ;
blaste hypertrophique vacuolaire. la prsence ou non dun signe du lambda ;
lpaisseur de la membrane interovulaire de +
Mle partielle ou embryonne
ou 1,5 mm14.
Elle associe du tissu trophoblastique hypertrophi-
que et du tissu embryonnaire le plus souvent dans le
Grossesse bichoriale (70 %)
cadre dune triplodie (Fig. 22).
On observe, ds 5-6 SA, deux sacs ovulaires nette-
Le diagnostic nest souvent port quau dbut du
ment distincts, entours chacun dune couronne
deuxime trimestre devant un retard de croissance
trophoblastique. La sparation interovulaire est
prcoce et/ou un syndrome polymalformatif asso-
paisse.
ci un placenta vacuolaire.
Dans chaque sac ovulaire apparaissent successi-
Au premier trimestre en effet, lorsque la gros- vement la vsicule ombilicale ( partir de 5 SA) puis
sesse est volutive, les signes chographiques ne lembryon ( partir de 5 SA et demie) (Fig. 23).
sont pas caractristiques. Seule une tude atten- Lindividualisation dun embryon vivant dans
tive du trophoblaste permettrait parfois de noter chaque sac ovulaire confirme lvolutivit des deux
un aspect vsiculaire de celui-ci qui parat globale- ufs.
ment ou focalement paissi. Les kystes dhypersti- En cas dvanescence dun jumeau (vanishing
mulation sont plus rares. twin) lie larrt dvolutivit +/- prcoce dun
En cas de grossesse arrte, le sac gestationnel embryon, celui-ci peut se lyser et ne plus tre
parat petit par rapport au trophoblaste hypertro- visible au sein dun des sacs gestationnels.
phique et lembryon de petite taille peut prsenter Le volume du sac gestationnel non volutif de-
un lymphdme gnralis. viendra discordant par rapport au sac gestationnel
qui continue voluer25. Lembryon non vivant
peut galement se papyracer et se plaquer en pri-
Grossesse multiple phrie contre le myomtre.

Le diagnostic de chorionicit est le but principal de


lchographie du premier trimestre des grossesses
multiples. De celui-ci dpendra en effet le suivi de
la grossesse (syndrome transfuseur-transfus, in-
terruption slective de grossesse...).

Grossesse gmellaire

La frquence de la grossesse gmellaire est estime


entre 1 et 2 %.
Elle est cependant sous-estime car larrt
dvolution dun sac gestationnel25 avant lappari-
tion embryonnaire ou un peu plus tard par vanes-
cence dun jumeau est frquent. Ce risque serait Figure 23 Grossesse bichoriale ; 6 semaines damnorrhe.
multipli par 10 entre 10 et 14 SA si la grossesse est Asymtrie de croissance des sacs ovulaires et des vsicules
bichoriale.73 ombilicales. Arrt dvolutivit de luf le plus petit.
chographie du premier trimestre 79

On peut trouver aussi lassociation dun uf zygote de la grossesse peut tre affirm. Dans le
embryonn normalement volutif et dun uf sans cas contraire, il est impossible de conclure.
embryon visible (uf clair) entour dune couronne
trophoblastique peu paisse (ce qui le distingue Cas particuliers
dun hmatome priovulaire). Superftation : elle correspond une seconde
partir de 7 SA, les deux cavits amniotiques ovulation quelques jours dintervalle pen-
sont visibles autour des deux embryons. Les sacs dant un mme cycle, ou une double fconda-
gestationnels saccolent mais restent spars par tion partir de follicules bi- ou polyovocytai-
une dlimitation paisse, chogne. res. Il en dcoule un dcalage prcoce des
partir de 8 SA, les trophoblastes spaississent mesures embryonnaires qui persiste sans sag-
lendroit o se situeront les placentas. Les cavits graver pendant le reste de la grossesse.89
amniotiques sagrandissent et refoulent progressi- Faibles diffrences de taille entre les em-
vement les clomes extraembryonnaires. bryons : elles ont t dcrites dans les grosses-
Lvolution anatomique des embryons corres- ses multiples obtenues par AMP quelle que soit
pond celle dune grossesse unique. la mthode utilise. 7-8 SA, une diffrence
11-13 SA, les deux trophoblastes peuvent tre de longueur embryonnaire dau moins 3 mm
distincts sur des faces utrines opposes, mais si les augmente le risque darrt dvolution de
trophoblastes sont accols, ils donnent limpression lembryon le plus petit de 50 %.
dune masse unique. Grossesse gmellaire htrotopique secon-
Au niveau de cet accolement, du trophoblaste daire la nidation simultane intra- et extra-
sinsinue dans la zone de raccordement avec les utrine de deux ovules fconds aprs un court
membranes amniotiques formant une image trian- intervalle de temps. Ces associations, autrefois
gulaire chogne, schmatisant la lettre grecque exceptionnelles (1/30 000), sont en nette aug-
lambda (k). mentation (3 %) depuis le recours lAMP.50 Le
Cet aspect dfinit le signe du lambda dcrit diagnostic chographique est difficile, souvent
par Bessis ds 1981 ou twin peak sign des auteurs en retard mais lventualit dune grossesse h-
langue anglaise (Fig. 24). trotopique doit tre voque systmatique-
Ceci traduit avec certitude le caractre bicho- ment dans lAMP. Lattention doit tre particu-
rial de la grossesse gmellaire. lirement porte sur la rgion cornuale ou
La prsence dune membrane suprieure interstitielle.
1,5 mm (et/ou comportant quatre feuillets ?) tu- GEU de jumeaux ou de triplets.
die par une sonde de haute frquence ou plus Grossesse gmellaire associant grossesse m-
subjectivement paisse sur limage peut confor- laire et grossesse normale : grossesse bizygote
ter la suspicion de bichorionicit. Il sagit plus dont lun des ufs a une volution mlaire
volontiers dun signe des deuxime et troisime complte avec ses complications et lautre une
trimestres. volution normale. Laspect vacuolaire ou ty-
Enfin, si le sexe des embryons peut tre consi- piquement mlaire dun des trophoblastes
dr avec certitude comme oppos (possible pour ct dun uf normal est vocateur.62
Whitlow96 dans 79 % des cas 13 SA sur lorientation
diffrente du tubercule gnital), le caractre di- Grossesse monozygote (30 %)
Cette varit de grossesse gmellaire ne peut pas
tre diagnostique avant lapparition des em-
bryons. Trois formes anatomochographiques,
fonction de la priode +/- prcoce du clivage de
luf, peuvent tre dcrites.

Grossesse monochoriale monoamniotique


Le clivage de luf a lieu entre le 8e et le 13e jour.
Elle reprsente 1 % des gmellaires monozygotes.
Les deux embryons sigent dans la mme cavit
amniotique sans interposition de membrane dce-
lable. Affirmer cette absence de membrane inter-
ovulaire est difficile. Les embryons peuvent para-
tre inhabituellement proches lun de lautre. Le
Figure 24 Signe du lambda (flche) ; 11 semaines damnor- trophoblaste est unique et linsertion proche des
rhe. deux cordons est parfois visible. Il ny a pas de
80 P. Bourgeot, Y. Robert

cloison visible et donc pas de signe du lambda Les jumeaux conjoints symtriques sont runis
retrouv74. Au sein du clome extraembryonnaire par une zone anatomique prcise, le plus sou-
dont lchognicit est lgrement suprieure vent le thorax et/ou labdomen. Le diagnostic
celle du liquide amniotique, on peut individualiser est simple 12-13 SA.42 Il peut dailleurs tre
deux vsicules vitellines plus ou moins loignes, suspect ds 8 SA devant des embryons parais-
ou plus rarement une seule vsicule (en fonction du sant souds lors des mouvements spontans ou
moment de sparation) traduisant avec certitude le stimuls. Une seule vsicule vitelline est re-
caractre monochorial monoamniotique de la gros- trouve.36 Les jumeaux conjoints asymtriques
sesse. o il existe un jumeau parasite fix ou inclus
dans le jumeau hte sont diagnostiqus plus
Grossesse monochoriale biamniotique tardivement dans la grossesse. Il en est de
Le clivage de luf est survenu entre le 3e et le mme du ftus, in fetu entit nosologique la
7e jour. Elle reprsente 70 % des gmellaires mono- frontire entre ftus acardiaque, conjoint
zygotes. asymtrique et tratome ;
Les deux embryons sont spars par une fine ftus acardiaque ou squence twin reversed
membrane. Celle-ci peut tre visible ds 8 SA. arterial perfusion (TRAP) : il complique 1 %
Nanmoins, son absence dindividualisation cet des grossesses monochoriales. Le cur du f-
ge nest pas significative et mrite dtre contr- tus malform est absent ou trs anormal avec
le 2 semaines plus tard. Les feuillets qui compo-
au dbut une activit perceptible qui disparat
sent la membrane sont accols ou fusionns avec un
par la suite. Le diagnostic peut tre voqu ds
angle de raccordement (+/- perpendiculaire) au
9-11 SA devant une grossesse gmellaire mono-
trophoblaste qui est unique. Il ny a pas de signe du
choriale associant un embryon qui parat nor-
lambda (Fig. 25). Il existe deux vsicules vitellines
mal un autre trs malform, de biomtrie
au sein du clome extraembryonnaire.
faible. Plus tard, chez lembryon anormal, on
note labsence de membres suprieurs et un
Grossesse bichoriale biamniotique
ple cphalique absent ou trs malform alors
Le clivage de luf est prcoce, au plus tard
que la partie infrieure du corps est mieux
120 heures aprs la fcondation. Elle reprsente
30 % des gmellaires monozygotes. forme, en particulier les membres infrieurs
Il ny a pas de particularit par rapport la qui peuvent tre anims de mouvements. Il
grossesse dizygote. Les sexes sont videmment existe frquemment un dme sous-cutan.
identiques. 12 SA, au doppler couleur, on peut retrouver
une inversion du flux artriel dans les vaisseaux
Grossesse gmellaire monozygote anormale ombilicaux de lembryon acardiaque.72 Celui-
Des anomalies exceptionnelles susceptibles dtre ci, responsable dun vol vasculaire par anasto-
diagnostiques au premier trimestre peuvent tre moses artrioartrielles et veinoveineuses,
retrouves dans le cadre de la grossesse gmellaire peut entraner chez le ftus normal qui le
monozygote : perfuse une insuffisance cardiaque. Cepen-
jumeaux conjoints (siamois) consquence dant, dans la majorit des cas, le ftus normal
dune division embryonnaire aprs le 13e jour. poursuivra une volution normale.

Grossesse de haut rang

Sont dfinies de cette faon les grossesses multi-


ples partir des triplets (Fig. 26).
Lchographie nest pas diffrente de celle ra-
lise pour des jumeaux et la chorionicit reste
llment essentiel rechercher. Cest ainsi que
pour des triplets, par exemple, on pourrait retrou-
ver :
une grossesse trichoriale (trizygote) ;
une grossesse monochoriale triamniotique
(monozygote) ;
un panachage avec une association gros-
Figure 25 Gmellaire monochoriale biamniotique ; 9 semaines sesse monochoriale et grossesse monochoriale
damnorrhe et 4 jours. Absence de signe du lambda (flche) ; biamniotique (Fig. 27) ou monochoriale mo-
membrane fine. noamniotique (dizygote).
chographie du premier trimestre 81

ovarien. Il peut tre reconnu en doppler cou-


leur grce sa vascularisation annulaire typi-
que avec flux basse rsistance. Sa taille est
variable, pouvant atteindre 8 cm de diamtre
(Fig. 28). Il doit rgresser partir de 13 SA.
Le kyste hmorragique du corps jaune se tra-
duit par une masse annexielle douloureuse et
peut en imposer pour une GEU. En cas de
saignement rcent, le kyste apparat hyper-
chogne pseudosolide mais le renforcement
postrieur traduit sa nature liquidienne. Rapi-
dement le contenu du kyste va sclaicir avec
rtraction du caillot et apparition de cloisons
fibrineuses. La variabilit de la structure du
kyste quelques jours dintervalle est un ex-
Figure 26 Grossesse quadruple ; 8 semaines damnorrhe. cellent argument diagnostique.
Les kystes dhyperstimulation ovarienne sur-
viennent en gnral au cours dune grossesse
induite ou dune mle hydatiforme. Le dia-
gnostic chographique est toujours vident :
gros ovaires multikystiques, qui rgressent pro-
gressivement pour disparatre gnralement
partir de 3 mois de grossesse.

Kystes organiques
Le kyste dermode est le plus frquent. Il est
gnralement lourd et prolab dans le cul-de-
sac de Douglas. Il existe des formes purement
solides, chognes (parfois difficiles diff-
rencier des anses intestinales de voisinage),
Figure 27 Douze semaines damnorrhe. Grossesse triple asso- des formes majorit liquidienne (Fig. 29),
ciant : grossesse gmellaire monozygote monoamniotique (fl- anchognes et des formes mixtes associant au
che) et grossesse unique. Prsence dun signe du lambda entre sein de la mme tumfaction des zones an-
les deux sacs ovulaires (grosse flche). chognes dautres finement chognes, cloi-
sonnes, voire trs denses en chos ou calci-
Pathologie associe la grossesse fies laissant un cne dombre sous-jacent.
Le kyste sreux est anchogne paroi fine
Kyste de lovaire et grossesse gnralement non cloisonn. Ltude par voie
vaginale explore cette paroi la recherche de
On distingue les kystes fonctionnels et les kystes petites vgtations endokystiques dont la vas-
organiques. cularisation est analyse en doppler couleur.
Si la voie vaginale permet un diagnostic correct Le kyste mucode est souvent multiloculaire.
de la majorit des kystes prolabs dans le cul-de- Le kyste endomtriosique, finement cho-
sac de Douglas, elle ne permet pas le diagnostic gne, est rarement retrouv, lendomtriose
dun kyste mobile, mme volumineux refoul en pelvienne tant frquemment responsable de
rgion abdominale par lutrus gravide que seul le strilit. Nanmoins, ce kyste peut tre ren-
recours la voie abdominale permet alors dvo- contr dans les grossesses obtenues par AMP.
quer. Le cancer de lovaire gnralement htro-
gne reprsente 3 4 % des tumeurs ovariennes
Kystes fonctionnels associes la grossesse.
Lobservation dun corps jaune gravidique est
constante par voie vaginale sous la forme dune Fibrome et grossesse
plage dchostructure variable allant de la for-
mation liquidienne anchogne la formation Au premier trimestre de grossesse, la prsence dun
hyperchogne en passant par un aspect ou de plusieurs fibromes est aisment diagnosti-
dchognicit gale celle du parenchyme que (Fig. 30). Laugmentation de taille permet
82 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 28 Volumineux kyste fonctionnel (flche) et grossesse de 12 semaines damnorrhe.

den prciser la localisation prcise : intramural,


sous-sreux ou sous-muqueux.
La modification de lchostructure est fr-
quente : hypochogne avec renforcement post-
rieur en cas de transformation dmateuse ; ht-
rogne quand il existe une ncrobiose aseptique.
La frquence davortement spontan est aug-
mente trois fois par rapport au risque de base de
toute grossesse.
La localisation fibromateuse est variable au
cours de la grossesse. Cest ainsi quun gros myome
prvia, enclav dans le cul-de-sac de Douglas au
premier trimestre, peut se laminer au moins par-
tiellement par la suite et librer laire de dilatation
pour permettre un accouchement normal.
Figure 29 Volumineux kyste dermode (flche) et grossesse de
11 semaines damnorrhe. Grossesse et malformation utrine

Le dbut de grossesse, le post-abortum rcent, et


le post-partum sont les priodes privilgies pour le
diagnostic chographique de malformation utrine
(Fig. 31).
En cas de grossesse volutive, la cavit utrine
non gravide, paissie en raison de la modification
de lendomtre par limprgnation hormonale,
sindividualise aisment.
Un examen par voie abdominale, vessie pleine,
est prfrable pour ce diagnostic.
En cas de suspicion de malformation utrine, il
est indispensable de complter lexamen par une
chographie rnale.

Utrus cloisonn
Cest la malformation utrine la plus frquente.
Figure 30 Fibromes sous-sreux (flches) et grossesse de 8 se- Elle entrane 30 40 % de complications obsttrica-
maines damnorrhe. les.
chographie du premier trimestre 83

Utrus bicorne
Il peut tre uni- ou bicervical (+/- cloison vaginale)
ce qui est diagnostiqu par lexamen clinique.
En chographie abdominale, les coupes transver-
sales retrouvent une encoche nette (o sinsinue la
vessie), sparant la cavit utrine gravide de
lautre. Ces cavits sont habituellement divergen-
tes. Elles peuvent nanmoins tre trs proches,
accoles ou superposes. La prsence en doppler
couleur dune vascularisation propre chaque ca-
vit confirme le diagnostic.

Utrus unicorne
Il peut tre suspect devant une dviation latrale
importante de lutrus gravide. Une agnsie r-
nale controlatrale quasi constante dans les formes
Figure 31 Utrus bicorne. Coupe axiale. Grossesse bichoriale de compltes renforce ce diagnostic.
7 semaines damnorrhe dveloppe dans un hmiutrus.
Grossesse et dispositif intra-utrin
En coupes transversales, par voie abdominale, on
note un utrus large dont les contours sont rgu- Dans un contexte gravidique possible chez une pa-
liers, harmonieux et sans encoche. On retrouve une tiente porteuse dun strilet, lchographie permet
zone hypochogne centrale avec une attnuation daffirmer la localisation intra-utrine de la gros-
du faisceau ultrasonore correspondant la cloison sesse, la prsence du strilet et sa position par
sparant une cavit utrine o se dveloppe la rapport au sac ovulaire (Fig. 33). Il existe frquem-
grossesse de lautre o lendomtre est paissi ment une zone hmatique +/- importante en regard
(Fig. 32). Ces cavits sont faiblement divergentes. du strilet.
Il est possible danalyser la hauteur et le type Un strilet situ en rgion cervico-isthmique,
anatomique de la cloison en ralisant des coupes plus bas que luf, pourra tre enlev avec un
transversales rapproches du fond utrin vers le faible risque pour lvolutivit ultrieure de la
col : cloison corporale partielle du fond utrin, grossesse. Lablation est impossible, en revanche,
cloison totale ou subtotale. Cette cloison mdiane si le strilet est situ latralement ou au-dessus de
est peu ou pas vasculaire au doppler couleur expli- luf.
quant le taux lev davortement prcoce en cas Le strilet au cuivre fortement chogne est
dimplantation du trophoblaste proximit ou au facilement identifiable. Le strilet la progest-
contact de cette cloison. rone (Mirena) est de moindre chognicit. Il peut
tre plus difficile visualiser en fin de premier
trimestre.

Figure 32 Utrus cloisonn. Grossesse de 9 semaines damnor-


rhe (flche) et paississement de la cavit utrine non gravide
par transformation dciduale (grosse flche). Figure 33 Grossesse de 9 semaines damnorrhe sur strilet.
84 P. Bourgeot, Y. Robert

chographie obsttricale partir


de 11 semaines damnorrhe

Elle correspond lchographie recommande du


premier trimestre de la grossesse. Ses buts princi-
paux sont de mesurer la clart nucale, lment
important du dpistage des anomalies chromosomi-
ques, et deffectuer une premire approche mor-
phologique de lembryon.

Clart nucale

Elle se dfinit en chographie comme une image


hypo- ou anchogne, fusiforme, localise la par- Figure 34 Mesure de la clart nucale (flche).
tie cervicale postrieure de lembryon, pouvant
stendre vers le dos et vue sur la coupe sagittale La mesure de la clart nucale sapprend et cest
de mesure de la longueur craniocaudale. Cette lcole de Kypros-Nicolaides (Fetal Medicine Foun-
image est presque toujours prsente entre 10 et dation) qui dfinit une mthodologie stricte qui
14 SA79. Elle peut tre physiologique ou tre le doit tre respecte. La voie abdominale est privil-
gie dans cette technique :
tmoin dune anomalie chromosomique. Elle dispa-
coupe mdiosagittale complte de lembryon
rat habituellement ds le dbut du deuxime tri-
(du ple cphalique de profil au ple caudal),
mestre, mme en cas de dyschromosomie.
en position intermdiaire ;
La distinction entre clart nucale et hygroma
agrandissement de limage pour que lembryon
colli (dfini par une tumfaction liquidienne rtro-
occupe au moins les trois quarts de lcran ;
cervicale, bilatrale, bi- ou multiloculaire, plus
mesure de la clart nucale reprsente par
volumineuse, symtrique par rapport au rachis cer-
lespace noir compris entre la peau et les tissus
vical) nest pas toujours faite dans la littrature93.
mous recouvrant le rachis cervical. La peau
Cependant, la smiologie chographique est diff-
nest donc pas comprise dans la mesure ;
rente et la frquence daneuplodie associe trs positionnement correct des marqueurs ;
diffrente (beaucoup plus frquente en cas effectuer plusieurs mesures et ne garder que la
dhygroma). plus importante ;
distinguer la peau de lamnios ;
Physiopathologie longueur craniocaudale comprise entre 45 et
La clart nucale est une structure physiologique qui 84 mm.
peut se voir chez tout embryon. Un chec de mesure est possible dans 1,4
Une augmentation anormale de celle-ci repr- 4,3 %.10 Dans cette hypothse, un contrle peut
sente vraisemblablement une expression phnoty- tre propos dans les 48 heures.
pique commune toute une diversit de mcanis- Une circulaire du cordon ombilical autour du cou
mes pathogniques sous-jacents supposs : de lembryon est retrouv 1 fois sur 15. Celle-ci
dcompensation cardiaque, drainage lymphatique modifie la mesure de nuque qui est diffrente
anormal des veines jugulaires internes, compres- au-dessus et au-dessous du cordon. Dans cette si-
sion veineuse mdiastinale, altration dans la com- tuation, certains considrent quil ne faut pas tenir
position du tissu conjonctif sous-cutan avec aug- compte des mesures trouves et conseillent un
mentation anormale dacide hyaluronique en cas contrle. Dautres proposent de ne retenir que la
de trisomie 21... plus petite valeur mesure, minore de
0,8 mm.65,69,79
Technique de mesure
Lappareil dchographie doit permettre de mesu- Reproductivit de la mesure
rer au millimtre prs et bnficier idalement La variation de la mesure pour un mme oprateur
dun zoom sur image gele. Lutilisation de la voie est de 0,54 mm et pour des oprateurs diffrents de
abdominale ou de la voie vaginale dpend essen- 0,62 mm68. Il existe aussi une diffrence sensible
tiellement des conditions de lexamen, notamment entre une mesure effectue sur un embryon en
de lant- ou rtroversion de lutrus et de la position intermdiaire par rapport la mme me-
position embryonnaire. Un document photographi- sure en flexion (- 0,40 mm) ou en extension (+
que doit tre remis la patiente (Fig. 34). 0,62 mm).93 Il est retrouv galement un discret
chographie du premier trimestre 85

cart dans la mdiane des mesures selon les grou-


pes ethniques. Cette diffrence est nanmoins in-
suffisante pour rendre ncessaire lutilisation de
courbes spcifiques.18

ge optimal de mesure
A
Le caractre volutif de la clart nucale explique
les diffrences notes dans la littrature.
Nicolaides ne valide sa mesure que pour une
longueur craniocaudale de lembryon comprise en-
tre 45 et 84 mm. La clart nucale tant maximale
vers 13,5 SA, la bonne priode de mesure se situe-
rait donc vers 12-13 SA.63
Pour Whitlow,94 lge idal est de 13 SA ; pour
Figure 35 Clart nucale excessive : 4,3 mm (flche) pour une
Zohav,98 la mesure embryonnaire ne devrait pas longueur craniocaudale de 65 mm. Risque par rapport lge :
dpasser 70 mm. 62 fois plus.
La modification rapide du volume de la clart
nucale (parfois en quelques jours) rend ncessaire Tableau 5 Rpartition en percentile de la mesure de la
la production dun document de bonne qualit. clart nucale en mm en fonction de la longueur craniocau-
dale (LCC) de lembryon (daprs Snidjers RJ, Noble P, Sebire
Frquence de la clart nucale excessive N, Souka A, Nikolaides KH. Lancet 1998;352:342-6).
Elle est difficile chiffrer en raison de la disparit Nuque P5 P25 P50 P75 P95
des publications (valeurs seuils, technique de me- LCC
sure, population slectionne ou non, voie abdomi- 45 mm 0,81 0,95 1,25 1,55 2,05
nale et/ou vaginale). Elle varie de 0,8 %86 2,2 %68 50 mm 0,97 1,15 1,41 1,71 2,25
pour une population bas risque jusqu 4,4 %4 55 mm 1,07 1,30 1,57 1,86 2,39
60 mm 1,13 1,40 1,68 2,00 2,51
pour une population risque.
65 mm 1,18 1,50 1,78 2,10 2,61
Jemmali ,48 en reprenant les rsultats de diff-
70 mm 1,22 1,58 1,85 2,15 2,70
rents centres relativement homognes, retrouve 75 mm 1,21 1,62 1,90 2,20 2,75
une frquence moyenne de 4 %. 80 mm 1,20 1,64 1,95 2,25 2,80

Valeur seuil
Il sagit de dfinir une mesure partir de laquelle le danomalie chromosomique et/ou cardiaque chez
dpistage sera le meilleur avec un minimum de faux un ftus clart nucale excessive.
positif. Un reverse flow (Fig. 36) ou un flux nul lors de la
La mesure seuil de 3 mm pour certains auteurs, contraction auriculaire est retrouv chez 90 % des
de 2,6 mm pour dautres, ne doit plus tre retenue. ftus aneuplodes, et dans une autre tude, chez
Elle doit tenir compte de laccroissement physiolo- 64 % des ftus porteurs dune cardiopathie ma-
gique de la clart nucale en fonction de la crois- jeure.64
sance embryonnaire (Fig. 35).
Le Kings College de Londres reprend la mesure
de la clart nucale rpartie en percentiles par
rapport la longueur craniocaudale de lembryon
(Tableau 5). Une valeur suprieure au 95e percen-
tile est considre comme anormale.
En ne tenant pas compte de la longueur cranio-
caudale, on voit que la valeur seuil de 3 mm sou-
vent retenue dans la littrature est trop leve.
Celle de 2,6 mm est plus satisfaisante mais aug-
mente un peu les faux positifs.

Clart nucale et ductus venosus


Le spectre normal du ductus venosus (canal dAran-
tius) est triphasique.
Matias59 a montr rcemment quun doppler Figure 36 Spectre anormal du ductus venosus ; onde a ngative
anormal du ductus venosus augmentait le risque (flche).
86 P. Bourgeot, Y. Robert

La ralisation de ce type de doppler reste nan-


Tableau 7 valuation du risque de trisomie 21 en fonction
moins difficile et ncessite un appareil haut de de la mesure de nuque chez une patiente de 30 ans avec un
gamme. embryon mesurant 60 mm de longueur craniocaudale
(daprs41).
Clart nucale et frquence cardiaque Nuque Risque Nuque Risque
Hyett a not que la frquence cardiaque des ftus (mm) (mm)
porteurs de trisomie 21 tait significativement plus 1 1/5 442 2,3 1/849
leve que celle des ftus normaux (valeur nor- 1,3 1/5 144 2,7 1/293
male entre 160 et 170 bpm). 1,7 1/3 193 3 1/134
2 1/1 747 3,3 1/57
La sensibilit du dpistage par la mesure de la
clart nucale de la trisomie 21 est ainsi amliore
de 5 % en cas de frquence suprieure 170 bpm. Prenons ainsi lexemple dune patiente de 30 ans
La frquence cardiaque est aussi significative- dont le risque de base de trisomie 21 est de 1/926.
ment plus leve dans la trisomie 13 et la monoso- Lembryon mesurant 60 mm, le risque varie selon
mie X, et ralentie dans la trisomie 18 et la triplo- lpaisseur de la nuque (Tableau 7). On note quune
die.57 faible diffrence de mesure de clart nucale peut
modifier considrablement le risque de trisomie 21.
Clart nucale et anomalies chromosomiques
Le risque danomalie chromosomique est dautant Clart nucale augmente caryotype normal
plus important que la mesure de la clart nucale est Si le caryotype ftal est normal, la clart nucale
leve (Tableau 6).82 rgresse dans la majorit des cas et le nouveau-n
Snidjers rapporte les rsultats dune tude mul- sera normal dans 85 % des cas si la clart ne
ticentrique portant sur 92 127 grossesses. En com- dpassait pas 4,5 mm.
binant la mesure de clart nucale (suprieure au Entre 4,5 et 5,4 mm, lvolution est favorable
95e percentile) et lge de la mre, le taux de dans 77 % des cas, entre 5,5 et 6,4 mm, 67 % et
dtection des ftus porteurs de trisomie 21 atteint seulement 31 % pour des clarts plus tendues.83
77 %. Mme si lanomalie nucale a disparu, il convient
Dautres tudes recensent une dtection possi- nanmoins de surveiller attentivement ces ftus et
ble entre 62 et 81 % des trisomies au prix dun taux de rpter les chographies la recherche de mal-
de faux positifs voisin de 5 %.29,86,88 formations associes58,61,81,82,83 au premier rang
Des logiciels de calcul de risque de trisomie desquelles se situent les malformations cardia-
21 existent et font intervenir gnralement lge ques,71 squelettiques55,84,92 et lakinsie ftale.
de la patiente, la longueur craniocaudale de lem- Les complications prinatales seraient galement
bryon, la mesure de la clart nucale et lvaluation augmentes.
du risque par les marqueurs sriques au dbut du Le risque de malformation cardiaque est propor-
deuxime trimestre.22 Ce calcul ncessite un mat- tionnel la clart nucale excessive : pas daugmen-
riel adapt, ce qui nest pas toujours possible en tation du risque (0,08 %) en dessous de 2,5 mm ;
consultation. frquence de 0,5 % entre 2,5 et 3,5 mm ; frquence
Plus simplement, en reprenant les mmes crit- de 3 % entre 3,5 et 4,4 mm ; frquence de 9 % entre
res, des tables de probabilit du risque de trisomie 4,5 et 5,4 mm ; frquence de 19,5 % partir de
21 manuelles ont t publies. Les rsultats 5,5 mm46.
sont comparables au risque calcul par un logiciel.
Elles sont consultables facilement et permettent Clart nucale et grossesses multiples
dapprcier dans quelle classe de risque corrig se Maymon60 a montr que, pour une longueur cranio-
place la patiente.7,41 caudale identique, les mesures de clart nucale
concordaient entre un groupe grossesse monoem-
bryonnaire et un groupe grossesse multiple .
Tableau 6 Pourcentage danomalie chromosomique en
fonction de la mesure de la clart nucale.82. Lutilisation de la clart nucale comme signe
dappel daneuplodie dans les grossesses multiples
Clart nucale Nombre % anomalie
chromosomique
est donc possible, ce dautant que lutilisation des
(mm)
< 3,5 95 086 0 ,33
marqueurs sriques vient seulement dtre valide
3,5 4,4 568 21,12 dans cette situation.
4,5 5,4 207 33,33 En cas de grossesse gmellaire monozygote, le
5,5 6,4 97 50,51 risque est calcul partir de la plus grande mesure
> 6,4 166 64,45 de clart nucale. Sil sagit dune grossesse gmel-
laire bichoriale-biamniotique (qui rappelons-le, est
chographie du premier trimestre 87

le plus souvent, mais pas toujours, dizygote), ce


risque est calcul pour chacun des embryons en
fonction de sa propre mesure nucale.
Une diffrence importante dans les clarts nuca-
les des embryons pourrait aussi tre observe dans
le syndrome transfuseur-transfus et tmoignerait
alors de la gravit probable de celui-ci. Cette hypo-
thse reste nanmoins valider.

Biomtrie, premire approche


morphologique et dpistage
des embryopathies

La biomtrie associe de faon systmatique la


mesure de la longueur craniocaudale et de la clart
nucale la mesure du diamtre biparital, du pri- Figure 37 Plexus chorodes htrognes mais normaux 13 se-
maines damnorrhe et 4 jours (flche).
mtre abdominal et de la diaphyse fmorale. Des
calculs de rapports entre les mesures sont plus Ple cphalique, rachis
rarement effectus. On peut voir et analyser : les contours cphaliques,
Lanatomie de lembryon commence tre cor- la symtrie de part et dautre de la scissure inter-
rectement tudie ds 12 SA et encore mieux hmisphrique, les deux ventricules latraux de
13 SA (96 98 % contre 75 % 11 SA) sous rserve de grande taille contenant les plexus chorodes trs
bnficier dun matriel correct (sonde de haute chognes parfois htrognes (Fig. 37), les thala-
frquence) et de disposer de temps, ce qui permet- mus, les globes oculaires et les cristallins, lbau-
tra lembryon, en bougeant, de dgager certaines che du profil, lossification maxillaire et nasale,
rgions non visibles au dbut de lexamen . lalignement rgulier des vertbres, la rgularit
La voie vaginale amliore la qualit de limage du revtement cutan en regard des vertbres. La
mais ne permet pas toujours une tude complte. longueur du rachis peut aussi tre calcule, la
Lassociation voie vaginale-voie abdominale peut mdiane de la mesure tant de 24,3 mm 11 SA,
tre ncessaire. 30 mm 12 SA, 37, 9 mm 13 SA.24
La liste des malformations dpistes au premier Jusqu 13 SA, la fosse postrieure ne peut pas
trimestre de grossesse augmente sans cesse.15 tre tudie de faon satisfaisante. En effet,
Lchec du dpistage des anomalies vient de la lchognicit du cervelet est faible, ce qui rend sa
petite taille de certaines dentre elles (dysraphie mesure et son tude difficiles ; le toit du IVe ven-
spinale par exemple), dun certain nombre de car- tricule nest pas recouvert par le vermis crbel-
diopathies (malpositions des gros vaisseaux), leux, ce qui peut donner un faux aspect de kyste
danomalies de la face et naturellement danoma- rtrocrbelleux. On mesure le diamtre biparital
lies dapparition plus tardive (ventriculomgalie, (Tableau 8) et/ou la circonfrence cphalique (Ta-
hydronphrose...), ou de structure en voie de for- bleau 9) sur une coupe transversale.91
mation (corps calleux).28
Anomalies lymphatiques
Il faut se mfier aussi du diagnostic trop prcoce
Elles prdominent au dbut en rgion rtrocervi-
danomalie : la fosse postrieure est mal vue cet
cale. Elles sont les plus frquemment dcrites
ge ; les reins sont volontiers chognes ; certaines
(78,5 % pour la srie de Favre sur une population
mgavessies peuvent tre transitoires ; les ventri-
slectionne33) : clart nucale excessive et
cules latraux sont larges... hygroma cervical postrieur. Ce dernier se caract-
Pour Economids et dans une population non
slectionne, 78,6 % des malformations diagnosti-
Tableau 8 Diamtre biparital en mm en fonction des se-
ques en priode antnatale le sont au premier maines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
trimestre, la combinaison premier et deuxime tri-
SA P5 P50 P95
mestres permettant 82,3 % de diagnostic.
11 14,1 17,3 20,5
Pour Hernadi, galement dans une population 12 17,7 20,9 24,1
bas risque, 54,6 % des malformations retrouves 13 21 ,4 24,5 27,7
la naissance sont diagnostiques au premier trimes- 14 25 28,2 31,3
tre, 68,7 % au second et 84,3 % au troisime.
88 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 9 Primtre cphalique en mm en fonction des


semaines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 47,1 57,2 67 ,3
12 60,5 70,6 80,7
13 73,9 84 94,1
14 87,3 97,4 107,5

rise par une masse kystique anchogne, cervicale


postrieure de part et dautre de la ligne mdiane,
comportant au moins deux logettes spares par
une cloison mdiane (Fig. 38). Sa taille est variable
et ses parois sont fines. Des formes pseudotumora-
Figure 40 Lymphdme gnralis ; 12 semaines damnor-
les contenant de multiples petits kystes sont gale- rhe.
ment frquentes (Fig. 39).
Les formes majeures type de lymphdme trisomie 18, 13,2 % de monosomie X).49 On rappelle
diffus (Fig. 40) et de syndrome de Bonnevie-Ullrich que ces anomalies lymphatiques peuvent rgresser
(forme svre de monosomie X associant lym- rapidement, mme si elles sont majeures, tmoins
phdme, hydrothorax et ascite), plus rares, sont ou non dune aneuplodie.
souvent de mauvais pronostic.
La distinction entre clart nucale excessive et Anomalies du systme nerveux central graves
hygroma cervical postrieur doit tre faite. En ef- (Fig. 41, 42)
fet, en cas dhygroma cervical postrieur, les aneu- Elles sont galement dpistes partir de 12 SA
plodies sont beaucoup plus frquentes, 60,3 % dans (84 % dans la srie de Withlow95) : acranie,
la srie de Johnson (23,5 % de trisomie 21, 13,2 % de exencphalie, anencphalie, iniencphalie,47
cphalocle, holoprosencphalie alobaire,5,87 hy-
dranencphalie,97 kyste arachnodien,8 anomalie
des globes oculaires, mylodysraphie importante.11
Le diagnostic dhydrocphalie est difficile en dpis-
tage car les ventricules sont physiologiquement
larges cet ge de grossesse. Il ne pourrait tre
srieusement voqu quen cas de primtre cr-
nien important ou suspect en cas dantcdents.76
noter quil existe une grande diffrence dans la
sensibilit du diagnostic entre 11 SA o la minrali-
sation des os du crne se termine et 12 SA o le ple
cphalique est correctement form.
Laspect htrogne des plexus chorodes est
habituel et non inquitant cet ge de grossesse,
traduisant une priode de production majeure de
Figure 38 Hygroma cervical postrieur ; 12 semaines damnor-
rhe.
liquide crbrospinal.

Figure 39 Hygroma cervical postrieur. Forme pseudotumorale,


multikystique ; 13 semaines damnorrhe. Figure 41 Exencphalie ; 12 semaines damnorrhe.
chographie du premier trimestre 89

Figure 42 Holoprosencphalie ; 13 semaines damnorrhe.


Ventricule unique concavit postrieure (grosse flche) ;
accolement des thalamus (flche). Figure 43 Cur quatre cavits ; 14 semaines damnorrhe.

Laplatissement des os frontaux peut tre retenu


ment tudi en cas de grossesse risque de malfor-
comme signe dappel indirect de mylodysraphie.
mation cardiaque (antcdents, clart nucale ex-
La malformation dArnold-Chiari, en revanche,
cessive notamment, doppler du ductus venosus
nest accessible au diagnostic qu partir de 14 SA.
anormal).32,40,45,99 Les poumons sont homognes et
Un aspect dsorganis du rachis anormalement
chognes. Il nest pas retrouv dans la littrature
court avec mylodysraphie a, ds 13 SA, permis
de diagnostic prcoce de dysplasie ou kyste pulmo-
dvoquer le diagnostic de syndrome de Jarcho-
naire.
Levin,51 forme spcifique dune dysostose spondy-
Un hydrothorax prcoce et bilatral est forte-
locostale spondylothoracique.
ment suspect daneuplodie.
Absence dos propres du nez
Paroi abdominale, insertion du cordon,
Elle reprsente, pour Cicero et Nicolaides, un signe
diaphragme
dappel majeur daneuplodie. Leur rcente publi-
cation (novembre 2001) prsente des rsultats im- Une coupe transversale permet de noter une paroi
portants mais reste valider par dautres centres : abdominale antrieure ferme et rgulire ; lesto-
sur 603 ftus caryotype normal, une absence dos mac est constamment visible sous la forme dune
propres du nez na t note que chez trois ftus formation anchogne, arrondie, latrale gauche.
(0,5 %). En revanche, sur 59 ftus trisomiques 21, Le foie est volumineux. Son chognicit, homo-
labsence dos propres du nez est signale dans 73 % gne, se diffrencie parfaitement des masses pul-
des cas. Dans les autres aneuplodies, les os propres monaires qui sont plus chognes. Cette diffrence
du nez taient toujours absents.17,67 dchognicit contribue individualiser nette-
ment une bande hypochogne, arciforme conca-
Cur, poumons vit infrieure correspondant au diaphragme. Les
Ltude du cur est difficile au premier trimestre. anses intestinales ont une chognicit marque,
13 SA, il faut vrifier, au minimum, laxe, le inhomogne, sous-hpatique, mais elle reste inf-
volume du cur et la prsence probable des quatre rieure celle des lments osseux proches. La
cavits avec symtrie des ventricules (Fig. 43). mesure de la circonfrence abdominale sur une
partir de 14 SA, lanalyse samliore permettant de coupe transversale est simple cet ge de gros-
dgager, si les conditions de lexamen sont favora- sesse car les contours ne sont pas dforms91 (Ta-
bles (appareillage de haut de gamme, chognicit bleau 10).
paritale correcte et position ftale), la coupe des
quatre cavits et dtudier les vaisseaux de la base Tableau 10 Primtre abdominal en mm en fonction des
en saidant ventuellement du doppler cou- semaines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
leur.1,9,39 Ltude par voie vaginale est ncessaire SA P5 P50 P95
dans la majorit des cas. 11 35,7 45,4 55,1
Des cardiopathies majeures (canal atrioventricu- 12 47,5 57,2 66,9
laire, communication interventriculaire large, ma- 13 59,4 69,1 78,8
ladie dEbstein) peuvent ainsi tre suspectes ds 14 71,2 80,9 90,6
13 SA, rarement avant. Le cur est particulire-
90 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 46 Laparoschisis (flche). Coupe longitudinale thoraco-


abdominale ; 13 semaines damnorrhe.

Figure 44 Closomie physiologique (flche) ; 11 semaines


damnorrhe.

Les anomalies de la paroi abdominale sont sou-


vent faciles diagnostiquer au premier trimestre :
lomphalocle, en liminant la closomie phy-
siologique (Fig. 44) habituellement rintgre
11 ou au maximum 12 SA. Cest un marqueur
important danomalie chromosomique, surtout
sil sagit dune petite omphalocle quil est
parfois difficile de distinguer dune hernie om-
bilicale. Le cordon sinsre sur une om-
phalocle. Il est en position normale dans une
hernie ombilicale, quelques anses intestinales
sinsinuant dans le cordon. La largeur du col- Figure 47 Laparoschisis (flche). Coupe transversale de labdo-
let, le volume et le contenu de lomphalocle men ; 13 semaines damnorrhe.
(hpatocle [Fig. 45], intestin...) sont analy- second trimestre, elles flottent librement dans
ss. Une pentalogie de Cantrell pourra tre le liquide amniotique (hors complications) ;
voque devant lassociation dune om- lectopie cardiaque, trs rare, est aisment
phalocle plus ou moins importante, mais diagnostique. La prsence du cur battant en
prdominance sus-ombilicale avec une cardio- dehors du thorax ne peut prter confusion ;87
pathie. Sy ajoutent des malformations sterna- la hernie diaphragmatique est rarement sus-
les, diaphragmatiques et pricardiques ;6,44 pecte au premier trimestre :54 une fois sur
le laparoschisis : les anses intestinales forment 19 observations dans la srie de Sebire.75
une masse extra-abdominale volontiers com- noter quune clart nucale avait t retrouve
pacte (Fig. 46, 47), droite de lombilic o le dans sept des 19 cas. Les faux ngatifs sont
cordon simplante normalement alors quau nombreux car les mouvements respiratoires
non prsents cet ge ne permettent pas
lascension de viscres digestifs au travers dun
defect diaphragmatique de petite taille.

Foie et tube digestif


Le diagnostic tiologique de certaines tumeurs
intra-abdominales de taille variable, parfois volu-
mineuses, est plus difficile : hamartome du foie,
kyste du foie3 (Fig. 48), kyste du choldoque,
obstacle digestif, duplication digestive,20 mgac-
lon,85 fistule urodigestive avec calcifications dans
la lumire intestinale dans le cadre dun cloaque.53
Un contrle chographique 2 3 semaines plus
Figure 45 Hpatocle (flche) ; 13 semaines damnorrhe. tard permet souvent de prciser le diagnostic,
chographie du premier trimestre 91

Figure 50 Garon (flche), trs probablement !


Figure 48 Kyste hpatique ; 12 semaines damnorrhe.

dliminer des images transitoires inexpliques, encore mal comprise : organique, type valves
de noter lapparition de calcifications traduisant ou atrsie de lurtre postrieur,52 syndrome
une tiologie hpatique ou cloacale. Labsence de Prune Belly ; tmoin dune anomalie chro-
destomac fait suspecter une atrsie complte de mosomique (Fig. 51) ; fonctionnelle (?) avec
lsophage en cas de contrle ngatif. rgression spontane de bon pronostic (sept
cas sur une srie de 15 publis par Sebire).
Vessie, bassinets, reins Favre partir de 5 240 chographies du pre-
La vessie se traduit par une petite formation an- mier trimestre, retrouve 16 observations de
chogne en rgion pelvienne basse nexcdant pas mgavessie : cinq tmoignent dune anomalie
8 mm de hauteur. Elle nest pas toujours visible chromosomique (deux trisomies 13, deux triso-
demble mais doit nanmoins tre recherche car mies 18, une trisomie 21). Il note galement
sa prsence tmoigne de lexistence dun appareil que les mgavessies des ftus porteurs
urinaire. Les reins peuvent tre vus en rgion lom- daneuplodie sont de volume moins important
baire (Fig. 49). Ils sont discrtement chognes, que celles des ftus caryotype normal ;34
sans diffrenciation corticomdullaire cet ge de dysplasie rnale dans le cadre dun syndrome
grossesse, centrs par les bassinets dont le diam- de Meckel-Gruber,78 suspicion dagnsie r-
tre est infrieur 3 mm. Contrairement au nale devant labsence dindividualisation vsi-
deuxime trimestre, la quantit de liquide amnio- cale aprs un examen de longue dure. Mme
tique ne traduit pas la diurse ftale. La dtermi- dans ce type de pathologie, la quantit de
nation du sexe ftal est possible dans 80 % des cas liquide amniotique reste normale au premier
partir de 13 SA sur un embryon en dcubitus trimestre de grossesse. Son absence est vo-
(Fig. 50).2,30,96 catrice de rupture des membranes ou en
Les anomalies du systme urinaire sont frquen- cas de grossesse gmellaire monochoriale-
tes (8,9 %) :33 biamniotique dun syndrome transfuseur-
mgavessie (dune hauteur suprieure 8 mm) transfus trs prcoce ;
dont la signification au premier trimestre est

Figure 49 Rein en coupe longitudinale (flche) ; 12 semaines Figure 51 Mgavessie (flche) ; 12 semaines damnorrhe.
damnorrhe. Trisomie 21.
92 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 11 Longueur de la diaphyse fmorale en mm en


fonction des semaines damnorrhe (SA) (rpartition en
percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 3,2 4,8 7,0
12 4,7 6,6 9,2
13 6,8 9,1 12,2
14 9,9 12,6 16,1

dilatation pylique modre (suprieure


3 mm), souvent de bon pronostic, mais int-
grer de faon rtrospective comme signe dap-
pel danomalie chromosomique si elle persiste
au deuxime trimestre.

Membres suprieurs, infrieurs, mains et pieds


Cest cet ge de grossesse que ltude des seg-
ments de membres est la plus facile.
Il est en effet possible de voir sur une mme Figure 52 Membres infrieurs courts, trapus et mal ossifis
coupe transversale thoracique les membres sup- (flche). Ostochondrodysplasie ltale ; 12 semaines damnor-
rieurs flchis. Avec un peu de patience, les mem- rhe et 4 jours.
bres infrieurs en extension sont analyss. Les
pieds sont normalement en lger varus. Louver- phdme sous-cutan gnralis (Fig. 53) ; son
ture des mains est frquemment note. Les doigts association avec un hydrothorax et une ascite dbu-
sont vus carts et la mobilit des articulations tante ralise une anasarque embryonnaire prcoce
nette. (correspondant le plus souvent une monosomie X
Il existe des courbes de croissance osseuse pour dans sa forme svre : syndrome de Bonnevie-
le premier trimestre.23,91 Cest essentiellement la Ullrich).
diaphyse fmorale qui est mesure (Tableau 11).
Des ptrygions multiples avec, en particulier, un
Cette mesure nest pas toujours prcise et ne peut
paississement des tissus mous derrire les genoux
tre significative avant 12 SA. Il faut une diffrence
ont t dcrits ds 11 SA et demie dans le cadre
sensible par rapport la normale pour sinquiter.
dun syndrome de Bartsocas-Papas.26
En cas de doute et avant de conclure, un contrle
simpose toujours. La description de tumeurs ftales dveloppe-
En pathologie, la prcision de limagerie nest ment externe (lymphangiome, hmangiome, goi-
pas toujours parfaite mais elle est suffisante pour tre...) qui dforment les contours cutans nest pas
se mettre labri damputation, dangulation, de voque dans la littrature du premier trimestre.
raccourcissement majeur traduisant, demble, Elles seraient donc dapparition un peu plus tar-
une ostochondrodysplasie svre (Fig. 52),12,43 dive. Le tratome sacrococcygien, gnralement
daplasie radiale, de sirnomlie.13 volumineux, est diagnostiqu au plus tt 17 SA.
La prsence de pouces adductus a permis dvo-
quer le diagnostic de stnose de laqueduc du m-
sencphale dans un contexte familial.76
Le diagnostic de pied bot est galement possible
mais peut tre transitoire et non pathologique.
De nombreuses pathologies de croissance os-
seuse (telle que lachondroplasie) ou de malposi-
tion sont dapparition plus tardive et ne peuvent
ainsi tre diagnostiques au premier trimestre.

Parties molles
Les tguments sont fins et rguliers et cest ltude
de la nuque qui doit tre privilgie. Elle a t
tudie prcdemment.
Lanomalie lymphatique cervicale peut sten- Figure 53 Lymphdme gnralis et omphalocle (flche) ;
dre lensemble du corps pour donner un lym- 13 semaines damnorrhe.
chographie du premier trimestre 93

Syndrome polymalformatif pour prdire les risques dinsuffisance placentaire


Sil est vident demble car responsable dune ultrieure. En effet, linvasion trophoblastique des
image destructure de lembryon, il est important artres spirales ne dbute vritablement qu
dessayer danalyser au mieux les malformations 13 SA. Le spectre doppler est donc sensiblement le
suspectes dans le cas o lembryon ne pourrait mme que celui rencontr en dehors de la grossesse
tre tudi correctement aprs linterruption de avec un indice de rsistance lev et une incisure
grossesse qui sera propose. protodiastolique nette (notch) (Fig. 55). Il existe
On peut citer le limb body wall complex (abdo- donc un risque dinquiter inutilement la patiente
minoschisis, scoliose, +/- exencphalie, ectrom- et de multiplier par la suite les examens inutiles.
lie, mylomningocle...), le syndrome de bande Nanmoins, lquipe de Campbell a publi une
amniotique (asymtrie faciale, exencphalie, am- tude portant sur 626 observations de doppler ut-
putations des doigts et orteils, abdominoschisis...), rin analys par voie vaginale dans une population
le rachischisis tendu, le syndrome dakinsie f- non slectionne entre 12 et 16 SA. Les deux utri-
tale ... nes sont tudies, labsence ou la prsence de
notch uni- ou bilatral sont notes, les index de
Annexes embryoftales pulsatilit et de rsistances sont calculs (Ta-
Le trophoblaste, normalement homogne et tendu bleau 12) .
cet ge de grossesse, peut prsenter un aspect Dans le groupe avec incisure protodiastolique
vacuolaire trs caractristique de triplodie bilatrale, il existe une diffrence significative en-
(Fig. 54). tre les patientes dont la grossesse se compliquera
La persistance dun kyste du cordon dcouvert de toxmie gravidique et celles qui auront une
au premier trimestre et persistant au second de- grossesse non complique (risque relatif 42 fois plus
vrait faire suspecter une aneuplodie ou un syn- important).
drome malformatif,77 18 fois sur 23 dans la srie de Des index de pulsatilit anormalement levs
Smith.80 11-14 SA (moyenne des deux artres > 2,35) per-
Ghezzi35 tablit une courbe de croissance du mettent didentifier des patientes risque de pr-
diamtre cordonal entre 10 et 14 SA. Une valeur clampsie et des ftus risque de retard de crois-
suprieure au 95e percentile (3,8 mm 10 SA, sance.56
4,2 mm 11 SA, 4,5 mm 12 SA, 5 mm 13 SA, Lutilisation du doppler utrin pourrait ainsi tre
5,5 mm 14 SA) est retrouve chez 29,4 % des propose ds ce terme de grossesse chez les primi-
embryons avec anomalie chromosomique contre 5 % gestes ou en cas dantcdents vasculaires ou de
pour les embryons normaux. retard de croissance intra-utrin.

Doppler des artres utrines Col utrin

Les avis divergent sur lintrt deffectuer syst- Le col utrin peut tre mesur par voie endovagi-
matiquement une tude vlocimtrique des artres nale au premier trimestre de grossesse. Le 50e
utrines en fin de premier trimestre de grossesse percentile de la longueur du col est de 44 mm
14 SA. Dans une population non slectionne, un col
court, infrieur au 5e percentile (37 mm) naug-
mente pas le risque daccouchement prmatur21.
En revanche, une diminution de plus de 30 % de la
longueur du col entre le premier et le deuxime
trimestre accentue de faon significative le risque
daccouchement prmatur par rapport au rac-
courcissement physiologique qui est de 10 %.16

Compte rendu minimal

Selon les recommandations du Collge national des


gyncologues obsttriciens franais (CNGOF) et le
Collge franais dchographie ftale (CFEF), le
compte rendu minimal dune chographie du pre-
Figure 54 Placenta vacuolaire. Triplodie ; 13 semaines dam- mier trimestre doit comporter les lments sui-
norrhe et 4 jours. vants.
94 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 55 Spectre doppler dune artre utrine. Indice de rsistance lev et incisure protodiastolique. Grossesse de 6 semaines
damnorrhe.

vue ; quatre membres comportant trois seg-


Tableau 12 Issue de la grossesse en fonction de la prsence
ou de labsence de notch sur les artres utrines (daprs ments.
Harrington K, Carpenter R, Goldfrad C, Campbell S. Br J Annexes ftales : liquide amniotique dabon-
Obstet Gynaecol 1997;104:674-81). dance normale ; trophoblaste-placenta das-
Toxmie Grossesse pect normal.
normale Aspect du myomtre et des ovaires.
Notch bilatral 27 178 205
Notch unilatral 2 141 143 Conclusion
Absence de notch 1 277 278
30 596 626 chographie : normale ; anormale ; contrler
(en prcisant le dlai souhaitable de ce
En prambule et systmatiquement contrle).
Date chographique du dbut de la grossesse
(conforme ou non la date thorique daprs
Indication de lchographie : systmatique ;
les dernires rgles).
motif particulier.
Si grossesse gmellaire, prcision sur la chorio-
Modalits de lexamen : type dappareil et
nicit probable.
date de mise en service ; voie abdominale ;
voie vaginale ; mixte. Iconographie minimale
Conditions de lexamen.
Longueur craniocaudale et report sur une
Rsultats de lexamen
courbe de rfrence (Robinson).
Mesure de la clart nucale.
Biomtrie : longueur craniocaudale ; diamtre
Tte ftale en coupe transversale (plan de
biparital ; longueur de la diaphyse fmorale ;
mesure du diamtre biparital).
mesure de la clart nucale.
Vitalit : activit cardiaque ; mouvements.
Morphologie ftale : contours cphaliques r- Conclusion
guliers ; ligne mdiane interhmisphrique
daspect normal ; paroi abdominale antrieure Lchographie du premier trimestre dune gros-
intgre ; estomac en position normale ; vessie sesse cliniquement normale doit tre pratique
chographie du premier trimestre 95

12-13 SA. Il ne sagit plus dune chographie rapi- 16. Carvalho MH, Bittar E, Brizot ML, Maganha PP, Borges Da
dement pratique pour dater et vrifier lvoluti- Fonseca ES, Zugaib M. Cervical length at 11-14 weeksand
22-24 weeksgestation evaluated by transvaginal sonogra-
vit de la grossesse. Elle rejoint en importance phy and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet
lchographie de 22 SA et le temps consacr cet Gynecol 2003;21:135139.
examen doit tre suffisant. Elle reste satisfaisante 17. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K.
pour confirmer lge de la grossesse et permet Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14
surtout une bonne premire approche morphologi- weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;
358:16651667.
que de lembryon et avec la mesure de la clart 18. Chen M, Lam YH, Tang MH, Lee CP, Sin SY, Tang R, et al.
nucale, elle apporte un excellent signe dappel The effect of ethnic origin on nuchal translucency at 10-14
pour le dpistage danomalie chromosomique. weeks of gestation. Prenat Diagn 2002;22:576578.
19. Chen M, Wang PH, Liu WM, Lai CR, Shu LP, Hung JH.
Placenta accreta diagnosed at 9 weeksgestation. Ultra-
sound Obstet Gynecol 2002;19:620622.
Rfrences 20. Chen M, Lam YH, Lin CL, Chan KW, Hui PW,
Tang MHY, et al. Sonographic features of ileal duplication
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EMC-Radiologie 1 (2004) 98129

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie moderne des pneumonies


infectieuses aigus
Modern imaging of acute infectious pneumonia
D. Jeanbourquin (Professeur Agrg du Val de Grce, chef de service) *,
F. Minvielle (Spcialiste des Hpitaux des Armes), T. Le Bivic
(Spcialiste des Hpitaux des Armes), L. Hauret (Spcialiste des
Hpitaux des Armes), A. El Fikri (Spcialiste des Hpitaux des Armes),
A.-M. Dion (Assistante-chef de clinique des Hpitaux des Armes),
J. Baccialone (Spcialiste des Hpitaux des Armes)
Service dimagerie mdicale, hpital dInstruction des Armes Percy,
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.

MOTS CLS Rsum Les pneumonies infectieuses aigus constituent un problme de sant publique
Poumons ; important, car elles sont une cause majeure de morbidit et de mortalit chez ladulte.
Infection ; Si les donnes cliniques et radiographiques permettent le plus souvent de faire le
Pneumonie ; diagnostic de pneumonie infectieuse, le diagnostic tiologique est plus difficile. En effet,
Pneumonie de nombreux agents pathognes peuvent tre responsables de pneumonie et la raction
communautaire ;
du parenchyme pulmonaire est peu varie, do la faible spcificit des lsions radiolo-
Pneumonie
nosocomiale ;
giques observes en dehors de quelques cas particuliers. Cest pourquoi la comprhension
Sida (syndrome des mcanismes physiopathologiques permet dexpliquer certains aspects radiologiques.
dimmunodficience De mme, la connaissance des bases anatomocliniques et radiologiques autorise la
acquis) reconnaissance de trois aspects radiographiques principaux. Quant lapprciation des
contextes pidmiologique et immunitaire, ils peuvent permettre galement dapprocher
le germe en cause.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract The acute infectious pneumonia constitute a problem of public health because
Lung; they are one cause of great morbidity and mortality in adult. If the clinical and
Infection; radiological information allow often to achieve the diagnosis of infectious pneumonia, the
Pneumonia; etiologic diagnosis is more difficult. Indeed, numerous pathogen germs are responsible of
Nosocomial pneumonia and the reaction of lung is not very various, this explain the low specificity of
pneumonia; radiological imaging, except for few characteristic cases. Thats why the understanding of
Acquired-community physiopathologic mechanisms allow to explain some special cases. In the same way, the
pneumonia; knowledge of anatomical and radiological understanding allow the acknowledgment of
AIDS (acquired
three main radiographic appearance. As for the evaluation of epidemiological and
immunodeficiency
syndrom)
immune contexte, they can allow to recognize the concern germ.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : percy@easynet.fr (D. Jeanbourquin).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.


doi: 10.1016/S1762-4185(03)00003-7
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 99

Introduction Tableau 1 Pathognie des principales pneumonies bact-


riennes107.
Malgr les progrs dans le diagnostic et le traite-
Endognes Streptococcus pneumoniae
ment des infections pulmonaires, les pneumonies
Haemophilus influenzae
infectieuses sont une cause majeure de morbidit Bactries anarobies
et de mortalit chez ladulte. Aux tats-Unis, la Bacilles entriques Gram ngatif
pneumonie est la sixime cause de dcs, et plus de Pseudomonas aeruginosa
six millions de cas de pneumonies aigus survien- Exognes Mycobacterium tuberculosis
nent chaque anne dans la population immunocom- Mycobacterium species
ptente.91 Plus de un million de patients atteints Legionella
dune pneumopathie communautaire ncessitent
une hospitalisation. Le spectre des germes respon-
Infections par les voies ariennes
sables de ces pneumopathies est large, et de nou-
suprieures
veaux agents pathognes sont en constante identi-
fication.35 Le diagnostic repose sur les donnes de
Les infections par les voies ariennes suprieures
la clinique, de tests microbiologiques appropris et
sont le plus souvent la consquence dune aspira-
de la radiographie thoracique qui peut rapidement
tion ou dune inhalation de micro-organismes. Elles
dmontrer lexistence danomalies parenchyma-
sont galement appeles pneumonies primaires
teuses. La radiographie est un lment important
exognes108 (Tableau 1). Occasionnellement, ces
dans le bilan initial de tout patient suspect de
infections peuvent tre secondaires lutilisation
pneumopathie. Le diagnostic demeure cependant
de matriel infect (fibroscope), lextension par
un challenge, car des pneumopathies avec des si-
les voies ariennes dune infection pulmonaire lo-
gnes cliniques et radiologiques identiques peuvent
calise un autre territoire pulmonaire. Elles re-
avoir pour origine des germes varis.62 Les manifes-
prsentent les pneumonies primaires endognes108
tations radiologiques peuvent galement tre va-
(Tableau 1). Bien que les termes daspiration et
riables, car dpendantes du statut immunitaire du
dinhalation soient utiliss indiffremment pour
patient mais galement de la prexistence ou de la
expliquer ce mcanisme dinfection pulmonaire,
coexistence dune autre affection pulmonaire. Le
certains prfrent utiliser le terme de pneumopa-
nombre de pneumopathies chez les patients immu-
thie daspiration pour indiquer une infection par du
nodprims est en augmentation pour trois raisons :
matriel solide (corps trangers) ou par du matriel
lpidmie de sida (syndrome dimmunodpression
liquide (salive, contenu gastrique), et le terme de
acquise), les traitements chimiothrapiques et le
pneumopathie dinhalation pour indiquer une in-
dveloppement des greffes dorganes. On oppose
fection partir de matriel gazeux externe arrivant
les pneumonies extrahospitalires ou communau-
dans les poumons avec ou sans particules microsco-
taires et les pneumonies hospitalires ou nosoco-
piques (bactries, poussire).
miales, du fait de leurs diffrences sur le plan de
La toux et lternuement par un sujet colonis ou
lvolution clinique, des germes en cause, des as-
infest par un micro-organisme produisent des my-
pects radiologiques et de leur approche thrapeu-
riades de gouttelettes charges de bactries ou de
tique. Les aspects radiographiques de ces pneumo-
particules virales. Au contact de lair, ces goutte-
pathies peuvent se rsumer en trois aspects
lettes perdent rapidement leur eau et deviennent
principaux : pneumonie lobaire ou focale non seg-
des particules de plus petites tailles restant en
mentaire, bronchopneumonie multifocale ou pneu-
suspension dans lair. En gnral, les particules
monie lobulaire et pneumonie interstitielle focale
dune taille voisine de 5 lm sont dposes au
ou diffuse.39
niveau des voies ariennes suprieures, alors que
les particules dune taille voisine de 1 ou 2 lm
Mcanismes physiopathologiques arrivent au niveau de lpithlium bronchiolaire ou
alvolaire et peuvent tre source potentielle din-
Linfection pulmonaire peut survenir par diffren- fection. En fonction de leur virulence, un certain
tes voies : arbre trachobronchique, vaisseaux pul- nombre de ces micro-organismes est cependant
monaires ou envahissement direct partir dune ncessaire pour entraner une infection, sachant
infection de voisinage dorigine mdiastinale ou que ce nombre peut tre rduit en fonction de
paritale. Bien quil existe des chevauchements ltat immunitaire du patient. Certaines infections
entre ces diffrents mcanismes, chacun possde peuvent pourtant se dvelopper avec un faible
des aspects morphologiques caractristiques pour nombre de particules pathognes, comme cela
tre reconnus radiologiquement et ventuellement peut tre le cas avec Mycobaterium tuberculosis
en approcher ltiologie. (tuberculose).37
100 D. Jeanbourquin et al.

Bien que la contamination se fasse le plus sou-


vent par une transmission interhumaine directe, le
contact avec la personne infecte nest pas une
obligation, du fait que les particules infectes peu-
vent rester longtemps en suspension dans lair. En
dehors de la contamination de sujet sujet,
celle-ci peut se faire partir de linhalation de
particules de terre contamines, ce qui peut tre le
cas avec des germes tels que Histoplasma capsula-
tum, responsable de lhistoplasmose, ou Coccidioi-
des immitis, responsable de la coccidiodomycose.
Figure 1 Aspect tomodensitomtrique de nodules parenchyma-
Bien que laspiration de liquide infect puisse teux multiples, dont certains angiocentrs, vocateurs dune
tre responsable dune infection pulmonaire, cette dissmination hmatogne dans le cadre dune septicmie
dernire peut survenir par linhalation de scr- Staphylococcus aureus.
tions oropharynges infectes ou de liquide gastri-
que. En effet, loropharynx est le sige dune flore
de multiples micro-organismes commensaux. Le
nombre de ces micro-organismes est lev,
puisquil est estim plus de 200 germes arobi-
ques ou anarobiques, la plupart tant heureuse-
ment commensaux et faiblement pathognes. De
plus, chez des patients hospitaliss en longs sjours
ou dans des services de ranimation, les voies a-
riennes suprieures sont souvent colonises par des
germes virulents, en particulier des germes Gram
ngatif.

Infections par voie hmatogne

Linfection par voie hmatogne survient habituel-


lement dans le cadre de lassociation dune infec-
tion extrapulmonaire avec un tat septicmique.
Par opposition aux pneumonies primaires, ces in-
fections appartiennent au groupe des pneumonies
secondaires. Les germes viennent se fixer sur les Figure 2 Aspect radiographique de face dun foyer de pneumo-
capillaires pulmonaires, crant des foyers de vascu- pathie aigu de la base droite avec ascension de la coupole
larite capillaire. Une thrombose apparat, accom- diaphragmatique par fistulisation dun abcs hpatique Sta-
pagne dun exsudat alvolaire et de petits infarc- phylococcus aureus.
tus.46 Ces foyers sont multiples, irrgulirement
rpartis dans les territoires des deux champs pul- Rle de limagerie dans le diagnostic
monaires. Il est rare que cette infection soit le positif de pneumonie infectieuse (Fig. 3)
rsultat dune dissmination par une artre pulmo-
naire partir dun foyer parenchymateux. Lappa- Radiographie thoracique
rence nodulaire de ces infections par voie hmato-
gne est assez typique (Fig. 1). Diagnostic positif
Tout patient qui prsente une symptomatologie et
un examen clinique compatibles avec le diagnostic
Infections par extension directe de pneumonie infectieuse doit bnficier dune
radiographie thoracique de face et, si possible, de
Une infection pulmonaire peut tre secondaire profil.4 Cette radiographie thoracique peut se jus-
une extension directe dune infection paritale, tifier dautant plus que les critres cliniques sont
mdiastinale (mdiastinite, rupture de lso- insuffisants. Certains signes associs sont prdictifs
phage) ou sous-diaphragmatique (abcs sous- de pneumopathie : dyspne, fivre sur plus de
phrnique, abcs du foie) (Fig. 2). 7 jours, douleur thoracique et absence de cho-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 101

mes dinterprtation, certaines tudes ont montr


Radiographie thoracique
lexistence de divergences dinterprtation entre
radiologues, notamment pour apprcier le carac-
tre purement alvolaire ou interstitiel dune opa-
Normale Anormale cit ou mme reconnatre lexistence dun bron-
chogramme arien.1
La radiographie thoracique a ses propres limites
Stop Traitement mdical quant sa sensibilit mettre en vidence des
anomalies parenchymateuses, soit parce que la ra-
diographie a t ralise trop prcocement soit
Stop chec du traitement parce que les lsions anatomiques sont insuffisam-
ment radio-opaques pour tre reconnues.
Diffrentes tudes ont montr galement les
insuffisances de la radiographie thoracique pour le
Radiographie TDM diagnostic tiologique des pneumonies infectieu-
de contrle
ses76 (Tableau 2).

Si non spcifique Diagnostic diffrentiel et causes favorisantes


La radiographie thoracique participe galement au
diagnostic diffrentiel des lsions parenchymateu-
LBA ses identifies et la recherche dune cause favo-
risante.
Figure 3 Algorythme dexploration dun patient immunocomp-
tent suspect de pneumopathie infectieuse.35 TDM : tomodensi-
Cancer bronchique
tomtrie ; LBA : lavage bronchioloalvolaire.
Une pneumonie peut tre le premier signe dun
riza.82 Dautres signes associs ont une valeur pr- cancer bronchique favorisant le dveloppement de
dictive ngative : frquence respiratoire infrieure cette pneumopathie, surtout si celle-ci est tra-
30/min, rythme cardiaque infrieur 100/min et nante ou rcidivante avec des facteurs de risques
temprature infrieure 37,9 C.38 Cette radiogra- associs. Ceci implique, devant une pneumopathie
phie thoracique est donc justifie lorsque les don- rcidivante, de complter le bilan par une tomo-
nes cliniques sont vocatrices de pneumonies, densitomtrie (TDM) et une fibroscopie.
mais galement lorsque les donnes cliniques sont
peu vocatrices mais que le contexte de survenue Malformation congnitale
(patient g, comorbidit, vie en collectivit) ex- Comme prcdemment, lexistence dune pneumo-
pose une smiologie trompeuse et un risque pathie rcidivante dans le mme territoire chez un
potentiel dvolution complique.81 sujet jeune doit faire rechercher une cause favori-
Si la radiographie est ncessaire au diagnostic, il sante type de squestration.
faut galement connatre ses limites lies des
problmes techniques, mais aussi des problmes Poumon cardiaque
dinterprtation. Les problmes techniques sont Le poumon cardiaque peut poser un problme dia-
reprsents par une mauvaise position du patient, gnostique dans sa forme subaigu. Il peut tre
une inspiration insuffisante, une sur- ou une sous- difficile de faire la part entre un foyer infectieux et
exposition du film. En ce qui concerne les probl- une stase dmateuse, dautant quune alvolite

Tableau 2 Smiologie radiologique compare des pneumonies bactriennes76.


Streptococcus Streptococcus Legionella Mycoplasma Chlamydia
pneumoniae avec pneumoniae sans pneumoniae psittaci
bactrimie bactrimie
Opacit homogne 81 % 70 % 82 % 50 % 60 %
Un seul lobe atteint 35 % 75 % 61 % 48 % 60 %
Atteinte > 2 lobes 65 % 25 39 % 52 % 40 %
panchement pleural 52 % 23 % 24 % 20 % 20 %
Collapsus pulmonaire 26 % 25 % 37 % 26 % 20 %
Adnopathie mdiasti- 0% 0% 0% 22 % 0%
nale
Excavation 6% 3% 1% 0% 10 %
102 D. Jeanbourquin et al.

Tableau 3 Frquence des signes en tomodensitomtrie des pneumonies communautaires bactriennes et atypiques104.
Pneumonies Pneumonies atypiques
bactriennes
Opacits centrolobulaires 11,1 % 64,3 %
Opacits acinaires 38,9 % 78,6 %
Opacits avec distribution acinaire 33,3 % 85,7 %
Opacit avec distribution segmentaire 72,2 % 42,9 %
Opacit avec bronchogramme arien 66,7 % 50 %
Verre dpoli de distribution lobulaire 11,1 % 57,1 %
Verre dpoli avec paississement des septa inter- ou intralobulaires 27,8 % 14,3 %
Verre dpoli autour des opacits parenchymateuses 44,4 % 28,6 %
paississement pribronchovasculaire 55,6 % 71,4 %
paississement des septa interlobulaires 16,7 % 14,3 %
panchement pleural 38,9 % 21,4 %

infectieuse peut dcompenser une insuffisance car- mode de contamination ou de propagation ou cer-
diaque. En cas de doute, un traitement diurtique tains aspects smiologiques. Elle permet gale-
est mis en uvre. Il faut connatre la possibilit ment de mieux prciser lextension des lsions et
dopacit systmatise, parfois limite au seul lobe de participer au diagnostic diffrentiel des affec-
suprieur droit dans le cas dun dme par rgur- tions dj mentionnes ci-dessus.
gitation mitrale.

Embolie pulmonaire Bases anatomocliniques et radiologiques


Le diagnostic dembolie pulmonaire est souvent
difficile, notamment chez des patients alits ou La pneumonie infectieuse correspond une at-
oprs. Sur un plan radiographique, un infarctus teinte des structures profondes du parenchyme pul-
peut en imposer pour un foyer de pneumopathie. monaire : bronchioles terminales et respiratoires,
Au moindre doute, un angioscanner des artres alvoles et interstitium. Cette atteinte est varia-
pulmonaires est ralis. ble, avec lsions exclusives ou prdominantes de
lune ou lautre de ces structures. Ceci permet de
Autres diagnostics diffrentiels dfinir trois formes anatomocliniques : la forme
Certaines pneumopathies dhypersensibilit ou im- lobaire, la forme bronchopneumonique et la forme
munoallergiques dorigine mdicamenteuse, envi- interstitielle.54,62
ronnementale ou parasitaire peuvent en imposer
pour une pneumonie infectieuse. Forme lobaire ou pneumonie franche
Tomodensitomtrie lobaire aigu

La TDM peut constituer un complment utile la Aspects anatomopathologiques


radiographie thoracique dans certains Le foyer initial est alvolaire, correspondant une
cas.12,58,93,106 La TDM permet une excellente tude alvolite fibrinoleucocytaire localise un terri-
du parenchyme pulmonaire du fait de sa trs bonne toire pulmonaire, souvent systmatise. Latteinte
rsolution spatiale. De faibles diffrences datt- initiale est priphrique en rgion sous-pleurale.
nuation et les modifications du parenchyme pulmo- Lextension se fait ensuite de proche en proche,
naire au cours de phnomnes inflammatoires aigus dalvoles en alvoles, dacini en acini, par linter-
peuvent tre facilement reconnues.12,106 Les cou- mdiaire des pores de Kohn ou des canaux de
pes ralises en haute rsolution permettent de Lambert. Linfection est limite par la plvre ou
dcrire beaucoup mieux quune simple radiogra- une scissure, mais aussi par la raction inflamma-
phie thoracique un certain nombre de donnes toire de lhte. Sur le plan anatomopathologique,
smiologiques lmentaires : nodule acinaire, opa- linfection passe par un stade dhpatisation rouge,
cit en verre dpoli, condensation parenchyma- avec alvolite fibrineuse contenant polynuclaires
teuse, bronchogramme arien, paississement sep- neutrophiles, lymphocytes et hyperplasie des pneu-
tal, paississement pribronchovasculaire, mocytes, puis un stade dhpatisation grise avec
distribution centrolobulaire ou prilobulaire104 (Ta- prdominance de polynuclaires neutrophiles et
bleau 3). cellules inflammatoires et enfin une phase de rso-
La TDM peut apporter des lments de prsomp- lution. Dans la majorit des cas, les pneumonies,
tion sur le germe en cause, par des arguments sur le notamment Streptococcus pneumoniae, ne sac-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 103

compagnent pas de destruction parenchymateuse.


Lvolution se fait donc normalement, chez un
patient immunocomptent, vers la restauration
normale du parenchyme pulmonaire.

Aspects cliniques
Le tableau de la pneumonie franche lobaire aigu
est relativement strotyp. Le dbut est souvent
brutal associant hyperthermie, frissons intenses et
malaise gnral. Une toux sche apparat au bout
de quelques heures, puis devient productive au
bout de 2 3 jours. Dans une tude53 concernant
des patients prsentant une frquence cardiaque
suprieure 100/min, des rles crpitants, une
diminution localise du murmure vsiculaire, une
temprature suprieure 37,8 C et labsence
dasthme, la prvalence de pneumonie nest que de
55 % chez les sujets prsentant au moins quatre de
ces signes, ce qui montre parfois les insuffisances
de la clinique.81

Aspects radiologiques
La radiographie prend une part importante dans le
diagnostic de pneumonie, notamment dans le cas
des insuffisances de la symptomatologie clinique.
Elle reste lexamen indispensable10,35 mais il faut
garder en mmoire ses insuffisances : divergences
interobservateurs dans la lecture des clichs, m-
connaissance certaine de pneumonies mineures ou
vues prcocement et reconnaissance dopacits
non pneumoniques chez des patients atteints dune
infection respiratoire basse.
Le rle de la radiographie thoracique nest pas
uniquement diagnostique. Elle permet de dtecter
de nouvelles lsions ou dapprcier lefficacit de
la thrapeutique, de rechercher des complications
(abcdation, pneumothorax, panchement pleural
liquidien).
La traduction radiologique de la pneumonie lo-
baire est une opacit de type alvolaire contours
flous de sige sous-pleural, stendant progressive-
ment en venant buter sur la plvre (Fig. 4). un
stade ultrieur, cette opacit ralise une opacit Figure 4 Pneumonie infectieuse aigu du segment postrieur S3
systmatise lobaire dense et homogne, avec ou du lobe suprieur droit.
sans bronchogramme arien qui la traverse (Fig. 5). A. Radiographie thoracique de face avec opacit segmentaire
systmatise limite vers le bas par la grande scissure et asso-
Les contours priphriques nets de cette opacit cie un bronchogramme arien.
sexpliquent par une limite pleurale priphrique B. Radiographie thoracique de profil prcisant le sige segmen-
et/ou scissurale, et les contours flous internes par taire postrieur de lopacit et sa limite scissurale infrieure.
la progression de proche en proche de linfection
aux alvoles non limites par une surface pleurale.
ment Klebsiella pneumoniae et Legionella
Cest laspect classique de la pneumonie Strepto-
pneumophila.
coccus pneumoniae. un stade intermdiaire de
son volution, lopacit alvolaire peut prendre La TDM nest pas ncessaire au diagnostic de
une forme sphrique transitoire dallure pseudotu- pneumopathie, mais son aspect serait celui dune
morale.46 Dautres germes peuvent tre responsa- condensation parenchymateuse avec broncho-
bles dune forme de pneumonie lobaire, et notam- gramme arien (Fig. 6).
104 D. Jeanbourquin et al.

gique et pus. Limportance des lsions


inflammatoires prdomine dans les espaces ariens
les plus distaux. Ces lsions peuvent stendre aux
lobules voisins avec tendance la confluence avec
ou sans respect de certains lobules. partir dun
certain degr de confluence, il est peut-tre diffi-
cile de diffrencier bronchopneumonie de pneumo-
nie. Le germe reprsentant le mieux ces bronchop-
neumonies est Staphylococcus aureus.
On peut rapprocher de cet aspect de broncho-
pneumonie, les atteintes dorigine hmatogne qui
se prsentent sous forme dopacits de type alvo-
laire dont latteinte est plurifocale, prdominant
aux bases.

Aspects cliniques
Aprs un dbut brutal avec une fivre 40 C et un
malaise gnral, lvolution est caractrise par
une fivre irrgulire. Il sy associe un syndrome
bronchique avec toux, expectoration purulente et
polypne. Lexamen clinique met en vidence la
prsence de zones de submatit avec rles crpi-
tants.
Figure 5 Aspect radiographique de face dune pneumonie fran-
che lobaire aigu chez un adolescent avec opacit lobaire syst- Aspects radiologiques
matise, limite scissurale nette et bronchogramme arien. La bronchopneumonie se traduit, sur le plan radio-
graphique, par des opacits alvolaires multifoca-
les limites floues (Fig. 7). En augmentant de
taille, ces opacits deviennent plus importantes,
de tailles diffrentes les unes des autres. Cette

Figure 6 Coupe tomodensitomtrique dune pneumonie infec-


tieuse lobaire moyenne aigu germe Gram ngatif avec
dformation des scissures et bronchogramme arien. Prsence
dun panchement pleural droit modr.

Bronchopneumonie

Aspects anatomopathologiques
Les aspects diffrent de ceux rencontrs dans la
pneumonie par le fait quil existe peu de liquide,
mais une importante raction leucocytaire poly-
morphonuclaire dans les espaces ariens distaux.
Cette raction polynuclaire limite lextension de
linfection et explique les atteintes multifocales.
Latteinte initiale concerne la muqueuse des bron-
ches et bronchioles, avec ulcration de lpith-
Figure 7 Aspect radiographique de face dune bronchopneumo-
lium et formation dun exsudat fibrinopurulent. Il
nie avec opacits parenchymateuses multiples et bilatrales. Il
sensuit une intense raction inflammatoire trans- sy associe un trouble ventilatoire lobaire suprieur droit avec
murale avec extension aux alvoles pribronchi- ascension de la petite scissure et un comblement des angles
ques et pribronchiolaires, avec dme hmorra- costophrniques droit et gauche.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 105

extension peut aboutir une confluence de ces


lsions, qui vont devenir systmatises. Dans le cas
dune atteinte par voie hmatogne, les opacits
sont dabord nodulaires limites floues, puis irr-
gulires en forme de mottes.
La TDM, un stade prcoce, montre de petites
condensations nodulaires limites floues, de topo-
graphie centrolobulaire et de distribution htro-
gne. La confluence de ces lsions peut donner un
certain aspect de systmatisation. Dans le cadre
dune dissmination hmatogne, les opacits sont
volontiers priphriques, sous-pleurales, de forme
arrondie ou quadrangulaire large base dimplan-
tation pleurale.46

Pneumonie interstitielle Figure 8 Pneumopathie infectieuse virale avec prsence sur la


radiographie thoracique de face dopacits parenchymateuses
bilatrales prdominance prihilaire et paracardiaque avec
Aspects anatomopathologiques paississement pribronchovasculaire.
Cest le type de pneumonie provoqu par les virus
et Mycoplasma pneumoniae. Le mode de contami- reconnat un syndrome interstitiel prdominance
nation peut se faire soit par voie descendante prihilaire avec un aspect dpaississement des
partir dune des voies ariennes suprieures, soit parois bronchiques et un flou des contours vasculai-
par voie hmatogne. Ce dernier mode est rare, et res (Fig. 8). Latteinte des septa interlobulaires va
semble tre lapanage de linfection par le virus de se traduire par lexistence dopacits linaires et
type herps chez limmunodprim. Elle est carac- rticulaires. Ces lsions peuvent tre associes un
trise par un dme et une infiltration de cellules aspect de verre dpoli, traduisant les lsions des
inflammatoires dans le tissu interstitiel. Ces lsions cloisons alvolaires, et une distension thoracique
peuvent prendre deux formes en fonction de leur du fait des lsions associes de bronchiolite.
chronicit. Si linfection est insidieuse, il existe une Lorsquil existe une atteinte des espaces ariens
infiltration lymphocytaire prdominante des septa distaux avec comblement bronchioloalvolaire, les
alvolaires, sans anomalie significative des espaces anomalies radiologiques peuvent prendre un aspect
ariens. Dans le cas dune infection aigu, il existe de lsions nodulaires contours flous donnant par-
aussi bien des lsions alvolaires quinterstitielles. fois un aspect de bronchopneumonie. Lorsque les
Dans ce dernier cas, la pathognie semble provenir lsions stendent tout un segment ou un lobe,
dune atteinte de la membrane alvolocapillaire laspect peut tre celui dune pneumonie bact-
accompagne dun paississement de linterstitium
rienne.
par de ldme, une infiltration cellulaire inflam-
matoire, une hyperplasie des pneumocytes de type
II, une congestion des capillaires et un exsudat
protinac dans les espaces ariens.108 Bien que les
Bases microbiologiques
lsions soient dabord interstitielles, latteinte des
espaces ariens et leur confluence secondaire peu- Lapproche microbiologique des pneumonies est
vent simuler une pneumonie systmatise. difficile et, aujourdhui, on individualise ces pneu-
monies en fonction du contexte pidmiologique et
Aspects cliniques immunologique (Tableau 4). On dissocie ainsi les
Le dbut est progressif sur plusieurs jours, parfois pneumonies qui surviennent lextrieur dun
plusieurs semaines avec un syndrome fbrile contexte hospitalier ou pneumonies communautai-
38/39 C, une dyspne, une toux et des signes res, les pneumonies dveloppes en milieu hospita-
gnraux variables. Lexamen clinique peut tre lier ou pneumonies nosocomiales et les pneumonies
normal ou souvent pauvre : rles crpitants ou survenant chez le patient immunodprim.
bronchiques.

Aspects radiologiques Pneumonies communautaires


Les aspects radiologiques varient selon ltendue,
la topographie, la svrit de la raction inflamma- Les pneumonies communautaires reprsentent un
toire, et sont le reflet des lsions anatomiques. On problme de sant publique et conomique du fait
106 D. Jeanbourquin et al.

Tableau 4 Principaux agents responsables de pneumonies bactriennes en fonction du statut clinique prexistant60,107.
Alcoolisme Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Germes anarobies
Klebsiella pneumoniae
Pneumopathies dinhalation Germes anarobies
Staphylococcus aureus
Bacilles Gram ngatif
Bronchopneumopathie chronique obstructive Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Drogue par voie intraveineuse Staphylococcus aureus
Neutropnie Pseudomonas aeruginosa
Entrocoques Gram ngatif
Staphylococcus aureus
Dficience immunitaire cellulaire Legionella
Nocardia
Immunodficience humaine (VIH) Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Rhodococcus equi
Fibrose kystique Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Burkholderia cepacia
Protinose alvolaire Nocardia

de leur grande morbidit et de leur taux de morta- moniae, Legionella pneumophila ou les virus tro-
lit non ngligeable.91 Aux tats-Unis, on estime le pisme respiratoire101 (Tableau 5). De plus, certains
nombre de ces pneumonies plus de cinq millions, patients peuvent tre atteints simultanment par
dont 500 000 un million de patients ncessitant des agents pathognes bactriens ou atypi-
une hospitalisation. Dans ce pays, cette affection ques.74,90 Le terme de germes atypiques est rserv
reprsente la sixime cause de dcs, et la pre- aux agents pathognes suivants : Mycoplasma pneu-
mire cause de dcs par maladie infectieuse.91 Le moniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneu-
taux de mortalit chez les patients non hospitaliss mophila dont la mise en vidence ncessite une
est estim entre 1 et 5 %. Ce taux est plus lev srologie.108
chez les sujets hospitaliss, avec un pourcentage Chez les patients non hospitaliss, et en utilisant
de dcs estim entre 6 et 13 %, dcs plus fr- la mise en culture des expectorations, le germe le
quents sil existe une bactrimie associe.73,92 plus communment identifi est Streptococcus
Cette mortalit est encore plus leve (40 %) chez pneumonia (9 20 % des cas) et, en utilisant les
les patients ncessitant une hospitalisation dans un techniques srologiques, Mycoplasma pneumoniae
service de soins intensifs.78 (13 37 % des cas). Ce dernier est suivi par Chla-
Ces pneumonies sont de plus en plus reconnues mydia pneumoniae (17 % des cas) et Legionella
chez les patients gs et ceux prsentant une co- pneumophila (0,7 13 % des cas). Lincidence des
morbidit. Ces pathologies associes comprennent
les bronchopneumopathies chroniques obstructi- Tableau 5 Principaux germes responsables des pneumopa-
ves, le diabte, linsuffisance rnale, linsuffisance thies communautaires et nosocomiales60,107.
cardiaque, la maladie coronarienne, les affections Agent causal
tumorales, les affections neurologiques chroniques Pneumopathies com- Streptococcus pneumoniae
munautaires Mycoplasma pneumoniae
et les maladies hpatiques chroniques.98
Haemophilus influenzae
Bien quun diagnostic rapide doive tre ralis
Legionella pneumophila
pour adapter la thrapeutique, prs de 50 % des
Chlamydia pneumoniae
germes en cause ne sont pas identifis.78,90,98 Par Germes anarobies
exemple, une coloration de Gram ou une culture Pneumopathies noso- Staphylococcus aureus
peut tre discordante au niveau de lidentification comiales Enterocoques Gram ngatif
dun Streptococcus pneumonia, et ces tests ne sont Pseudomonas aeruginosa
pas aptes identifier certains germes frquents Germes anarobies
comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 107

pneumonies dorigine virale est variable mais esti- avoisinant les 60 %.16 Un certain nombre de fac-
me 36 % des cas.9 Il nexiste pas dtudes per- teurs favorisent le dveloppement de ces pneumo-
mettant dapprcier lincidence des germes Gram nies nosocomiales : existence dune pathologie pul-
ngatif chez les patients non hospitaliss prsen- monaire chronique antrieure, altration de la
tant une pneumopathie communautaire. conscience, intubation avec ventilation assiste,
Lorsque la pneumonie communautaire ncessite inhalation, intervention chirurgicale thoracoabdo-
une hospitalisation, la rpartition des germes en minale rcente, alimentation parentrale, cath-
cause est diffrente : 20 60 % pour Streptococcus ters veineux centraux, sonde vsicale, ge sup-
pneumoniae, 3 10 % pour Haemophilus influen- rieur 70 ans.
zae. Les autres causes se rpartissent entre Staphy- Durant ces dernires dcades, les germes res-
lococcus aureus, entrocoques Gram ngatif, Le- ponsables de ces infections ont chang.
gionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Aujourdhui, les germes les plus souvent rencontrs
Chlamydia pneumoniae et les agents viraux. Chez sont reprsents par Pseudomonas aeruginosa, En-
ces patients, la non-identification du germe en terobacter species et Staphylococcus aureus (Ta-
cause reprsente entre 20 et 70 % des patients, et bleau 5). Les autres micro-organismes pouvant tre
lincidence des pneumonies causes par les germes responsables de telles infections sont reprsents
atypiques reprsente, pour certains auteurs, 40 par Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-
60 % des patients hospitaliss.78,90,107 Les bactries monia, Legionella pneumophila et des virus. Parmi
Gram ngatif ne sont pas habituelles dans les ces derniers, le virus syncytial respiratoire, les virus
pneumonies communautaires, mais seraient en influenza et para-influenza sont responsables de
cause dans 10 % des cas environ des patients nces- plus de 70 % des infections nosocomiales dorigine
sitant une hospitalisation, et seraient surtout en virale.105 Le taux de mortalit de ces pneumonies
cause chez les patients prsentant une comorbi- nosocomiales dpend en partie du germe en cause :
dit. Pseudomonas aeruginosa serait la bactrie il peut aller de 5 % pour une atteinte par un germe
Gram ngatif la plus frquemment rencontre (4 % Gram positif, 33 % pour un bacille Gram
des cas).79,98 ngatif et jusqu 75 % pour une atteinte par Pseu-
Chez les patients prsentant une pneumopathie domonas aeruginosa.36
communautaire ncessitant une hospitalisation Le diagnostic biologique est difficile, car mme
dans un service de soins intensifs, les germes le plus lhmoculture nest positive que dans 10 % des cas.
souvent en cause sont reprsents par Streptococ- Les prlvements doivent tre raliss soit par
cus pneumoniae, Legionella pneumophila et Hae- lintermdiaire dun lavage bronchioloalvolaire,
mophilus influenza. Cependant, le germe nest pas soit par brossage protg pour viter toute conta-
identifi dans 50 60 % des cas.71,86 mination par un germe extrieur. Mme lorsque le
prlvement est positif, il ne permet pas toujours
de faire la part entre colonisation externe et infec-
Pneumonies nosocomiales tion, sachant que dans bon nombre de cas les
prlvements seront ngatifs.
La pneumonie nosocomiale peut se dfinir comme Le diagnostic radiologique des infections nosoco-
une infection pulmonaire survenant chez un patient miales pulmonaires est fonction des antcdents
hospitalis, et qui ntait ni prsente ni en priode cliniques. Chez un patient sans antcdent pulmo-
dincubation au moment de son admission.30,35,36 naire particulier, la survenue dune symptomatolo-
Pour certains, il sagit dune infection qui se dve- gie respiratoire avec toux, expectoration purulente
loppe au-del de 72 heures aprs ladmission et apparition dune opacit pulmonaire sur la radio-
lhpital, et pour dautres dune infection surve- graphie thoracique, doit faire voquer le diagnostic
nant 1 semaine ou plus aprs lhospitalisation.22 et conduire la recherche du germe en cause.
Ces infections nosocomiales surviennent chez Souvent, le diagnostic peut tre difficile car les
0,5 5 % des patients hospitaliss. Plus de 15 % des signes cliniques et radiologiques ne sont pas spci-
patients hospitaliss pour une pneumonie commu- fiques et font discuter une autre tiologie telle
nautaire vont voir se dvelopper une pneumonie quune embolie pulmonaire, un trouble de ventila-
nosocomiale dont certaines seront fatales. La pr- tion, un dme pulmonaire, une pneumopathie
valence des pneumonies nosocomiales dans une immunoallergique ou une hmorragie alvolaire.
unit de soins intensifs est estime entre 10 et 65 % Lorsquil sagit dun patient dun service de soins
selon les tudes, avec un taux de mortalit compris intensifs, les problmes diagnostiques sont plus
entre 20 et 55 %.3,66,67 Elle affecte les patients difficiles, surtout sil existe des antcdents de
prsentant un syndrome de dtresse respiratoire pathologie pulmonaire. Les modifications radiogra-
aigu dans 34 70 % des cas,87 avec une mortalit phiques doivent tre analyses en comparaison
108 D. Jeanbourquin et al.

avec des documents antrieurs, do lintrt de la


Tableau 6 Principaux agents responsables dune atteinte
ralisation des radiographies thoraciques quoti- pulmonaire dans le syndrome de limmunodficience acquise
diennes dans ces services. Dans une srie de 60 pa- (sida)100.
tients sous ventilation assiste prsentant des si- Bactries
gnes cliniques de pneumonie, seuls 30 % ont une Mycobacterium tuberculosis
infection pulmonaire prouve. Cet excs de dia- Pneumocystis carinii
gnostic est le rsultat de prlvements bactriolo- Mycobacterium avium intracellulaire
giques non protgs, dune mauvaise qualit et Mycobacterium kansasii
dune erreur dinterprtation de la radiographie Cytomgalovirus
Virus de lherps
thoracique.13,97 Ce diagnostic est dautant plus dif-
Cryptococcus neofromans
ficile quil sagit le plus souvent dune atteinte
Histoplasmosa capsulatum
polymicrobienne qui peut intresser prs de 60 % Coccidiodomycose par Coccidoides immitis
des cas.16 Candida

Pneumonies chez le patient 75 lments/mm3 au moment de leur premire


immunodprim infection par Pneumocystis carinii. Aspergillus spe-
cies se rencontre galement, non seulement chez
les patient neutropniques mais galement chez les
Les pneumonies sont une cause frquente de mor-
patients atteints de sida.25,93
bidit et de mortalit chez les patients immunod-
prims. Les agents pathognes responsables de ces
Pneumonies infectieuses et transplantation
infections peuvent tre les mmes que ceux ren-
dorganes
contrs dans les pneumonies des patients non im-
munodprims, ou tre spcifiques et lon parle
Les patients ayant bnfici dune transplantation
alors de germes opportunistes. La frquence de ces
dorgane prsentent une sensibilit accrue aux in-
infections est variable en fonction du type dimmu-
fections pulmonaires, o intervient le dlai entre la
nodpression :17 syndrome dimmunodpression
greffe et linfection. La priode postgreffe peut
acquise (sida), thrapeutique immunosuppressive,
tre divise en trois priodes : prcoce, compre-
chimiothrapie, greffe dorganes, greffe de moelle
nant les 30 jours qui suivent la greffe, interm-
ou sujets dbilits (diabte, malnutrition, alcoo- diaire, comprise entre le 30e et le 120e jour, et
lisme, bronchopneumopathie chronique obstruc- tardive, aprs le 120e jour.33,55 Les germes oppor-
tive). tunistes ne se rencontrent pas en priode post-
transplantation prcoce, dans la mesure o le sys-
Pneumonies infectieuses et sida tme immunitaire nest pas encore suffisamment
altr. Durant cette priode, les infections pulmo-
Avant le dveloppement des mdications actuelles, naires sont dues essentiellement aux bactries
les principaux agents responsables dinfections pul- Gram ngatif.55 Dans les transplantations pulmo-
monaires chez ces patients taient reprsents par naires, le taux dinfections pulmonaires postopra-
Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis, toires dpasse les 50 %.33 Les germes responsables
Mycobacterium avium. Aujourdhui, les infections sont les bactries Gram ngatif (Enterobacter,
bactriennes prsentent une incidence sup- Pseudomonas) et Staphylococcus aureus. Latteinte
rieure10,47,85 (Tableau 6). En ce qui concerne la virale par cytomgalovirus (CMV) survient dans les
tuberculose, on voit apparatre une rsurgence de premiers mois post-transplantation. Peu de pa-
cette affection mme dans les pays dvelopps o tients dveloppent une infection parasitaire par
elle tait en dclin, et cette augmentation est en Aspergillus sp.55,80
partie due au sida.19,50 Les infections dpendant du
statut immunitaire et les risques dinfection par les Pneumonies infectieuses et greffe
germes opportunistes augmentent avec le temps. de moelle
Les patients qui prsentent un taux de CD4 sup-
rieur 200 lments/mm3 sont surtout exposs aux La greffe de moelle osseuse est le traitement de
pneumonies bactriennes, alors que les patients choix de nombreuses affections malignes hmato-
avec un taux de CD4 infrieur 200 lments/mm3 logiques, et de dsordres congnitaux ou acquis du
sont prdisposs aux infections par germes oppor- systme hmatopotique ou immunitaire. Le taux
tunistes, tel le Pneumocystis carinii. La plupart des dinfections pulmonaires survenant chez ces pa-
patients ont un taux de CD4 compris entre 50 et tients atteint presque 50 %.35 Latteinte la plus
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 109

frquente est due au CMV qui complique les allo- Dans les atteintes pneumoniques communautai-
greffes dans prs de 50 et 70 % des cas.23 La res, la rsolution radiologique dpend de quatre
deuxime cause dinfection pulmonaire dans les paramtres : lge du patient, le terrain, le germe
allogreffes est reprsente par les infections fungi- responsable, le nombre de lobes atteints.
ques et en particulier par Aspergillus fumigatus,
Candida albicans et Histoplasma capsulatum. ge du patient
A
Les infections respiratoires basses reprsentent la
Pneumonies et immunodpression modre quatrime cause de mortalit chez le patient g
de plus de 65 ans. La clinique est souvent atypique
Les patients prsentant une immunodpression mo- avec une symptomatologie extrapulmonaire dap-
dre sont ceux qui prsentent une affection dbi- pel : confusion mentale, dshydratation, aggrava-
litante chronique, un diabte, une malnutrition, un tion dune maladie prexistante.
alcoolisme, un traitement prolong par corticoth- Dans une srie de 286 patients hospitaliss pour
rapie, une bronchopathie chronique obstructive. une pneumopathie communautaire,96 la rgression
Ces patients peuvent dvelopper une forme parti- des lsions radiologiques ntait complte que chez
culire daspergillose appele aspergillose semi- 55 % des patients 6 semaines, et chez 75 % des
invasive ou aspergillose chronique ncrosante.34 malades restants 100 jours. Cette rgression tait
dautant plus rapide que le sujet tait jeune.

Formes volutives Terrain


Dans une srie prospective, Jay59 a dtermin les
volution favorable caractristiques volutives radiologiques des pneu-
monies Streptococcus pneumoniae chez 72 pa-
Extension initiale tients avec bactrimie. Si lvolution, comme pr-
La rgression des lsions est lvolution habituelle cdemment, tait plus rapide chez les sujets
sous traitement antibiothrapique, et la disparition jeunes, il existait un retard de rsolution des l-
des lsions radiologiques seffectue en 10 sions radiologiques chez les patients prsentant des
20 jours. Lorsquil existe une obstruction bronchio- signes dintoxication thylique ou une bronchop-
laire secondaire aux dbris ncrotiques, un collap- neumopathie chronique obstructive.
sus non ar peut persister quelques semaines et
disparatre secondairement au moment de la r- Germe responsable
sorption de ces dbris. Il apparat que la normalisation radiologique d-
Toutefois, une dtrioration radiologique peut pend du germe en cause.76 Cette normalisation est
tre observe la phase initiale dune antibioth- plus prcoce en cas de pneumonie Mycoplasma
rapie bien conduite et efficace. Dans ltude de pneumoniae et plus lente avec une pneumonie
Mac Farlane,76 une telle dtrioration est observe Legionella pneumophila. Entre les deux, on peut
dans 75 % des cas des pneumopathies Legionella placer les pneumonies Streptococcus pneumoniae
pneumophila, 22 % des pneumopathies Strepto- (Tableau 7). Les squelles radiologiques taient
coccus pneumoniae avec bactrimie, 27 % des
essentiellement notes au cours des pneumonies
pneumonies Streptococcus pneumoniae sans bac-
Legionella pneumophila ou Streptococcus pneu-
trimie et 22 % des pneumonies Mycoplasma
moniae avec bactrimie. Dautres auteurs ont
pneumoniae. Dans la majorit des cas, il sagit
montr que les squelles radiologiques sont moins
dune extension dans le mme lobe ou aux lobes
frquentes avec Chlamydiae pneumoniae quavec
homolatraux. Cette extension initiale apparat
Streptococcus pneumoniae.
donc frquente et sans valeur pronostique particu-
lire. Laugmentation de taille de lopacit radio-
Nombre de lobes atteints
logique suprieure 50 % par rapport la lsion
initiale, chez un patient ne rpondant pas la Il existe une corrlation entre le nombre de lobes
thrapeutique, est, en revanche, considre atteints et la vitesse de normalisation radiologi-
comme un critre de gravit.81 que.84,96

Rsolution radiologique Complications


Certaines tudes ont montr la variabilit des d-
lais de normalisation radiologique84 allant de 2 se- (Tableau 8)
maines dans 50,6 % des cas 4 semaines dans 66,7 % Les complications sont domines par la ncrose
des cas restants. et latteinte pleurale.
110 D. Jeanbourquin et al.

Tableau 7 volution radiologique des pneumopathies communautaires en fonction du germe en cause28.


volution Legionella Streptococcus Streptococcus Mycoplasma Chlamydiae
pneumoniae avec pneumoniae sans pneumoniae psittaci
bactrimie bactrimie
Dtrioration radiologique ini- majorit majorit occasionnelle inusuelle rare
tiale
Dlai de gurison radiologique 2-6 mois 3-5 mois 1-3 mois 2 sem/3 mois 1-3 mois
Anomalies radiologiques rsi- 10-20 % des cas 25-35 % des cas rare rare 10-20 % des
duelles cas

Ncrose
La ncrose avec abcdation est explique par lend-
artrite infectieuse avec thrombose et destruction
vasculaire par les enzymes protolytiques. un
stade prcoce, il est constat une augmentation de
volume de la lsion pneumonique, avec ventuelle-
ment bombement des scissures de voisinage
(Fig. 9). Lvacuation du contenu ncrotique dans
les voies respiratoires entrane la formation dune
cavit pulmonaire.
Sur le plan radiologique, labcdation se traduit
par lapparition dun syndrome cavitaire au sein de
lopacit parenchymateuse. Typiquement, labcs
prsente des limites internes nettes et rgulires,
avec un contenu hydroarique. Ses limites externes
sont souvent masques par lopacit parenchyma-
teuse qui lentoure. Lorsque la paroi peut tre
identifie, celle-ci ne dpasse pas 4 mm dpais-
seur. Le contenu de la cavit nest pas toujours
hydroarique et peut contenir des dbris de paren-
chyme (Fig. 10).
Dans le cas de bronchopneumonie, les foyers de
ncrose et donc dabcs peuvent tre multiples, ce
qui peut tre observ avec une atteinte par Staphy-
lococcus aureus (Fig. 11).
Cette abcdation peut prendre deux aspects par-
ticuliers que sont la pneumatocle et la gangrne
pulmonaire.

Pneumatocle
La pneumatocle correspond un foyer de ncrose
survenant dans un foyer infectieux pribronchio-

Tableau 8 Complications respiratoires des pneumonies31.


Complications Pourcentage de
complications
panchement pleural liquidien 10,6 %
Insuffisance respiratoire aigu 7,8 %
Excavation 6,3 %
Pneumothorax 5,7 %
Embolie pulmonaire 2,4 %
Exacerbation dasthme 2,2 %
Infection nosocomiale 5,5 % Figure 9 Aspect radiographique de face (A) et de profil (B)
Empyme 5,2 % dune abcdation dune pneumonie segmentaire lobaire
moyenne avec prsence dune image cavitaire juxtascissurale.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 111

Figure 12 Coupe tomodensitomtrique dun empyme pleural


Figure 10 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma- postrieur droit dans le cadre dune staphylococcie pulmonaire
teuse de labcdation dune pneumopathie du segment latral dont une image cavitaire type de pneumatocle est identifie
du lobe moyen avec prsence de dbris parenchymateux sans en regard de la grande scissure.
niveau liquide.
voit apparatre, en quelques heures ou quelques
jours, une clart en mnisque en priphrie de la
lsion.

Complications pleurales

La prsence dun panchement pleural de faible


abondance est frquemment rencontre au cours
dune pneumonie. Elle correspond le plus souvent
une simple raction inflammatoire. Lorsque lpan-
chement est abondant, il faut suspecter lexistence
dune diffusion de linfection avec prsence dune
pleursie purulente. Trs vite, cet panchement
peut se cloisonner, constituant une collection puru-
lente ou empyme (Fig. 12). Reconnatre une telle
complication est important sur le plan thrapeuti-
que, car elle ncessite un drainage percutan ou
chirurgical.

Formes selon le germe dans


les pneumonies communautaires
Figure 11 Radiographie thoracique de face dune staphylococ-
cie pulmonaire avec prsence de multiples images cavitaires
et nosocomiales
parenchymateuses bilatrales de taille variable et paroi plus
ou moins paisse. Pneumonies germes Gram positif

laire priphrique, et dont la cavit augmente rapi- Pneumonie pneumocoque ( Streptococcus


dement de volume sous leffet de lhyperpression pneumoniae )
de lair par mcanisme de pigeage. Ces pneuma- La pneumonie pneumocoque est la plus frquente
tocles se rencontrent volontiers dans les broncho- des pneumonies extrahospitalires. Elle prsente
pneumonies secondaires Staphylococcus aureus. un certain degr de gravit chez les patients aux
antcdents dasthme ou de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO), dinsuffisance car-
Gangrne pulmonaire diaque, dalcoolisme, dinsuffisance rnale, dh-
mopathies, de dficit immunitaire. Elle reprsente
Elle correspond la ncrose du parenchyme pulmo- plus de 40 % des pneumonies ncessitant une hos-
naire infect et brusquement ischmi par une pitalisation, et est responsable de 15 45 % des
thrombose dune artre pulmonaire alimentant le dcs des pneumonies communautaires hospitali-
territoire atteint.24,48 Sur le plan radiologique, on ses dans un service de soins intensifs.39
112 D. Jeanbourquin et al.

Pneumonie staphylocoque dor


( Staphylococcus aureus )
La pneumonie staphylocoque dor reprsente
moins de 5 % des pneumonies communautaires mais
10 % des pneumonies nosocomiales. Chez ladulte
sain, elle survient rarement dune manire primi-
tive, mais le plus souvent dans un contexte clinique
particulier : endocardite, thrombophlbite septi-
que, cathter vasculaire infect, patient sous ven-
tilation assiste, BPCO sous-jacente, infection vi-
rale prexistante, utilisation de drogues par voie
intraveineuse. Latteinte pulmonaire peut donc se
produire soit par voie arienne soit par voie hma-
Figure 13 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
togne.
teuse dune atteinte infectieuse parenchymateuse Streptococ-
cus pneumoniae avec foyers parenchymateux type de broncho- Elle est le type de bronchioloalvolite le plus
pneumonie chez un patient prsentant une leucmie aigu souvent en foyers multiples avec une volution
myloblastique. ncrosante et bulleuse (Fig. 11). La symptomatolo-
gie clinique inclut fivre, toux et expectoration
Avant lantibiothrapie, elle revtait laspect purulente, avec parfois douleur thoracique et h-
typique de pneumonie franche lobaire aigu dans moptysies dans les formes avec infarctus secondai-
plus de 85 % des cas. Aujourdhui, ce tableau vo- res des emboles septiques.
cateur nest prsent que chez 50 % des patients. Les manifestations radiologiques classiques se
Le processus pathologique consiste en une prsentent sous la forme dune bronchopneumonie
condensation parenchymateuse lobaire, avec infil- avec prsence dopacits parenchymateuses multi-
tration du parenchyme pulmonaire par des polynu- ples de type alvolaire sans bronchogramme arien
claires neutrophiles et des macrophages. Laffec- et respectant des espaces de poumon sain. Dans les
tion peut rester localise un ou plusieurs cas svres, on peut voir une confluence de ces
segments et parfois se dvelopper dans plusieurs lsions dbouchant sur une atteinte lobaire avec
lobes, aggravant le pronostic de la maladie. parfois bombement des scissures.39 Un panche-
Radiologiquement, lopacit parenchymateuse ment pleural apparat dans prs de 30 40 % des
est homogne avec un bronchogramme arien, et cas, avec une volution vers lempyme dans 50 %
commence la priphrie avant dintresser len- des cas77 (Fig. 12). Lvolution vers labcs, avec
semble du lobe (Fig. 5). Occasionnellement, le paroi paisse, irrgulire et parfois niveau hydroa-
dbut peut se traduire transitoirement par une rique d la communication avec larbre bronchi-
opacit ronde simulant une masse pulmonaire et que, se voit dans 25 75 % des cas.36 La formation
de pneumatocles est rare chez ladulte et se voit
appele pneumonie ronde. Cet aspect est plus vo-
surtout chez lenfant et ladulte jeune (40 60 %
lontiers rencontr chez lenfant que chez ladulte.
des cas).36 Elles se manifestent sous la forme de
Le volume pulmonaire est conserv la phase
formations kystiques multifocales paroi fine avec
aigu, des lsions datlectasies pouvant se rencon-
parfois un niveau hydroarien, et dvolution spon-
trer en cours dvolution.
tanment rgressive en quelques semaines ou quel-
Les aspects radiographiques peuvent galement ques mois. De sige priphrique, ces pneumatoc-
se traduire par la prsence dopacits parenchyma- les sont susceptibles de se compliquer de
teuses multifocales donnant un aspect de broncho- pneumothorax.
pneumonie dans 30 % des cas62 (Fig. 13). Latteinte La TDM peut montrer un aspect darbre en bour-
plurilobaire se voit surtout lorsquil existe une bac- geons (tree in bud) avec des opacit nodulaires
trimie associe. La prsence dun panchement centrolobulaires associes des opacits linaires
pleural strile est frquente, estime prs 50 % traduisant latteinte bronchiolaire39 (Fig. 14). Dans
des cas, surtout dans les cas de pneumonies avec les formes secondaires une dissmination hma-
bactrimie. togne, la TDM met en vidence lexistence de
La rsolution radiologique se fait en gnral en multiples emboles septiques sous forme dopacits
10 15 jours. Celle-ci peut tre plus longue chez les parenchymateuses de sige sous-pleural dans prs
patients tabagiques, gs ou lorsque plusieurs lobes de 50 % des cas, avec une prdilection topographi-
sont intresss. Les complications type de cavita- que pour les bases pulmonaires.68 Lexistence
tion ou de ncrose sont rares et surviennent surtout dune cavitation au sein dune lsion parenchyma-
en cas de comorbidit. teuse sous-pleurale avec visualisation dun vaisseau
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 113

Figure 14 Coupes tomodensitomtriques en fentre parenchy- Figure 15 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
mateuse dune staphylococcie pulmonaire associant opacits nale et parenchymateuse dune pneumopathie aigu Nocardia
nodulaires, lsions cavitaires, pneumatocles et paississement asteroides.
pribronchovasculaire (A, B). A. Opacit parenchymateuse culminale avec paississement
pleural de voisinage.
arrivant son contact, dans un contexte de bact- B. volution vers la ncrose associe un pneumothorax.
rimie, serait trs suggestive demboles septi-
ques.57,68 nes similitudes avec lactinomycose, mais elle sur-
Lvolution dune bronchopneumonie staphylo- vient plus volontiers chez les patients
coque dor est svre, puisque la mortalit peut immunodprims et dans le cadre dun diffusion
atteindre 25 30 % des patients. Cette mortalit hmatogne.
peut atteindre 80 % lorsque latteinte pulmonaire Linfection pulmonaire se traduit par la prsence
est associe une bactrimie. dune opacit parenchymateuse homogne souvent
de topographie priphrique sous-pleurale
Pneumonie streptocoque ( Streptococcus (Fig. 15A). Ces lsions peuvent tre multiples avec
pyogenes ) des opacits nodulaires ou des masses contours
La pneumonie streptocoque ne reprsente que 1 % irrguliers. Quel que soit laspect radiologique,
des pneumonies chez ladulte.108 La contamination labcdation survient dans prs de 30 % des cas
se fait par voie arienne, et cette infection peut se (Fig. 15B). ct de ces aspects, on peut rencon-
voir dans les suites dune atteinte pulmonaire par trer de petites opacits nodulaires et rticulonodu-
Haemophilus influenzae, notamment dans les col- laires. Lpanchement pleural est frquent, lem-
lectivits ou les crches. pyme et lextension la paroi plus rares, et se voit
Laspect radiographique est celui dune atteinte surtout dans les formes volution chronique.
parenchymateuse multisegmentaire sous forme de
condensations parenchymateuses de topographie Un examen TDM avec injection de produit de
lobaire infrieure prfrentielle avec perte de vo- contraste permet de montrer lexistence dune hy-
lume pulmonaire. Lvolution vers labcdation ou podensit ou une cavitation centrale avec rehaus-
la ncrose est rare de mme que la survenue dun sement de densit priphrique.
empyme. Le traitement est le plus souvent efficace chez le
patient immunocomptent, avec moins de 5 % de
Pneumonie Nocardia dcs en cours dvolution. La chirurgie peut sav-
Germes Gram positif, celui qui reprsente plus de rer ncessaire en cas dempyme, sachant que, le
80 % des atteintes pulmonaires est Nocardia aste- plus souvent, lantibiothrapie est efficace dans les
roides. La nocardiose pulmonaire prsente certai- lsions abcdes.
114 D. Jeanbourquin et al.

Pneumonies germes Gram ngatif

Le spectre des germes responsables de pneumonies


a volu durant ces dernires dcades du fait de
lutilisation des antibiotiques avec, paralllement,
lmergence de nouveaux agents pathognes, et en
particulier les germes Gram ngatif. Ceci est
particulirement vrai en milieu hospitalier o ces
germes reprsentent plus de 50 % des pneumonies
nosocomiales.36 Le groupe de ces bactries Gram
ngatif est trs vari, et nous ne nous intresserons
quaux germes les plus frquents ayant un tropisme
pulmonaire particulier.

Pneumonie pyocyanique ( Pseudomonas


aeruginosa )
Elle est la plus frquente et la plus grave des
pneumonies nosocomiales, intressant prs de 20 %
des patients hospitaliss dans un service de soins
intensifs. Ce germe se dveloppe volontiers dans
les endroits humides tels quvier, baignoire, dou-
che et nbulisateurs. Latteinte pulmonaire peut se
raliser soit par voie hmatogne, en particulier
chez les patients prsentant une affection hmato-
logique maligne, soit par voie arienne, notam-
ment chez les patients avec une affection pulmo-
naire ou cardiovasculaire chronique sous-jacente,
par inhalation de particules oropharynges ou
contamination du matriel respiratoire.
Les aspects radiologiques dpendent du mode de Figure 16 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
nale dune pneumopathie bilatrale Pseudomonas aeruginosa
contamination. Dans le cas dune atteinte non bac- avec multiples foyers de ncrose dans le cadre dune infection
trimique, les lsions se prsentent sous forme nosocomiale postopratoire (A, B).
dune bronchopneumonie avec opacits parenchy-
mateuses multifocales, bilatrales, segmentaires Pneumonie Klebsiella ( Klebsiella
et prdominant au niveau des lobes infrieurs. On pneumoniae )
peut observer des opacits nodulaires et rticulai- Appele galement pneumonie de Friedlander,
res.108 Une abcdation est une ventualit fr- linfection par ce germe est responsable de 1 5 %
quente mme un stade prcoce de la pneumonie des pneumonies lobaires communautaires, et de
(Fig. 16). La prsence dun panchement pleural prs de 30 % des pneumonies nosocomiales.41 Elle
est habituelle mais le plus souvent de faible abon- atteint les patients de plus de 40 ans prsentant des
dance avec rarement une volution vers lem- facteurs de risques particuliers (alcoolisme, dia-
pyme. Dans certains cas, lvolution de ces lsions bte et BPCO) et la contamination se fait par aspi-
peut se faire vers une extension diffuse et bilat- ration de scrtions oropharynges.
rale des lsions parenchymateuses, malgr lanti- Radiologiquement, les lsions sont reprsentes
biothrapie, avec dcs rapide. par une condensation parenchymateuse lobaire ho-
mogne, avec bronchogramme arien et refoule-
Dans le cas dune pneumonie par voie hmato- ment des scissures du fait dun exsudat inflamma-
gne, les aspects sont ceux de formations nodulai- toire important produit par ce type dinfection. La
res multifocales avec parfois confluence. Cest bilatralisation des lsions est possible. La forma-
dans cette forme que lon peut identifier des in- tion dun abcs est rencontre dans prs de 50 %
farctus pulmonaires secondaires une inflamma- des cas, et peut apparatre prcocement dans les
tion pribronchovasculaire ou des lsions de vas- 48 heures qui suivent linstallation des lsions. La
cularite comme celles rencontres dans particularit de ce germe est galement la possibi-
laspergillose invasive. lit de provoquer une gangrne pulmonaire intres-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 115

dentes. Un panchement pleural est prsent dans


40 50 % des cas,21 lempyme tant plus frquem-
ment observ chez lenfant (10 % des cas) que chez
ladulte. Lvolution vers labcdation est prsente
dans 15 % des cas (Fig.17) et complique plus volon-
tiers la forme lobaire. La rsolution des lsions
radiologiques est souvent lente, en relation avec la
prcocit du diagnostic et la dure du traitement.
Cette infection reste grave, avec une volution
fatale dans 28 % des cas.

Pneumonie lgionnelle ( Legionella


Figure 17 Coupe tomodensitomtrique en fentre mdiastinale
dune pneumonie nosocomiale Haemophilus influenzae avec
pneumophila )
ncrose chez un patient hospitalis pour mylome. Il sagit dun bacille Gram ngatif dcouvert
Philadelphie en 1976 lors dune pidmie, et prs
sant tout un lobe, voire tout un poumon. Lpan- de 60 espces de lgionnelles ont t mises en
chement pleural est prsent dans 70 % des cas avec vidence depuis. Ce bacille vit dans les milieux
dveloppement frquent dun empyme. Ces com- hydriques, et la contamination humaine se fait par
plications pleurales peuvent tre le rsultat dune lintermdiaire des circuits de climatisation, des
rupture intrapleurale dun abcs, avec possible sur- humidificateurs, des quipements respiratoires,
venue dune fistule bronchopleurale et dun pneu- des pommes de douche et des fontaines dcorati-
mothorax. ves. Il est responsable de 1 % des cas de pneumonies
La TDM a lintrt de visualiser prcocement infectieuses, 8 % des pneumonies communautaires,
lvolution vers labcdation ou la gangrne. En dont 2 25 % de ces dernires ncessitent une
effet, il est important de pouvoir diffrencier ces hospitalisation, et de 1 40 % des infections noso-
deux complications dans la mesure o la gangrne comiales.39,98 On retrouve l encore des facteurs
pulmonaire va relever de la chirurgie. prdisposants : patient de plus de 50 ans, traite-
Lorsque linfection par Klebsiella pneumoniae ment immunosuppresseur, diabte, maladie pul-
volue vers la chronicit, limagerie met en vi- monaire ou rnale chronique.
dence des lsions de fibrose, de bronchiolite et de Les signes cliniques sont reprsents par une
dilatation des bronches.107 fivre leve, une toux productive ou non, une
dyspne, des douleurs thoraciques des hmoptysies
Pneumonie bacille de Pfeiffer ( Haemophilus dans 30 % des cas. Ces signes sont accompagns
influenzae ) dun syndrome diarrhique, de troubles neurologi-
Cette infection par Haemophilus pneumoniae re- ques divers (cphales, confusion, delirium, hallu-
prsente 5 20 % des infections pulmonaires com- cinations).
munautaires, et est une des causes principales Les lsions radiologiques sont reprsentes par
dhospitalisation des pneumonies. Elle est souvent des condensations parenchymateuses multiples non
prcde dune atteinte des voies ariennes sup- segmentaires, en gnral unilatrales et limites
rieures. Elle survient plus volontiers chez les pa- un lobe (Fig. 18). Lvolution des lsions peut se
tients prsentant une BPCO, un alcoolisme chroni- faire vers une atteinte lobaire, plurilobaire ou bila-
que, un diabte, une hypogammaglobulinmie, un trale, avec multiples condensations parenchyma-
mylome multiple, une asplnie, une infection par teuses et une prdominance au niveau des lobes
le virus de limmunodficience humaine (VIH). Elle infrieurs26,103 (Fig. 19). Cette progression peut
est galement caractrise sur le plan clinique par tre rapide, mme sous traitement antibiotique
une absence de leucocytose dans prs de 25 % des appropri. Labcdation est rare chez le patient
cas et serait, chez lenfant, un facteur de trs immunocomptent, plus frquente chez le patient
mauvais pronostic.60 immunodprim (Fig. 20) et il sagit le plus souvent
Les aspects radiologiques sont variables et peu- dabcs de petite taille. Lpanchement pleural est
vent prendre la forme dune pneumonie lobaire prsent dans 50 70 % des cas, mais reste modr
(30 50 % des cas), dune bronchopneumonie (50 et disparat spontanment.26
60 % des cas), ou des deux aspects associs, la Si la disparition des lsions radiologiques seffec-
forme lobaire tant plus souvent observe chez les tue en 8 semaines environ, une fibrose pulmonaire
patients prsentant un statut immunitaire anormal. peut compliquer long terme certaines formes de
Des lsions de type opacits nodulaires et/ou rti- lgionnellose,108 de mme quune insuffisance r-
culaires peuvent tre associes aux formes prc- nale aigu peut se voir dans 10 % des cas. Malgr
116 D. Jeanbourquin et al.

Figure 20 Radiographie thoracique de face dune pneumonie


lobaire infrieure gauche rtractile Legionella pneumophila
avec prsence dune image dabcdation centrolsionnelle.

une antibiothrapie adapte, le dcs intresse 5


25 % des patients dans le cadre dune pidmie, et
19 % dans les cas sporadiques.

Pneumonie Escherichia coli


Ce bacille Gram ngatif est un germe commensal
de lintestin grle et du clon. Il peut cependant
tre responsable de 5 20 % des pneumonies noso-
comiales. Laspect radiologique est celui dune
bronchopneumonie avec atteinte plurilobaire, le
plus souvent localise au niveau des lobes inf-
rieurs. Lpanchement liquidien est frquent mais
Figure 18 Pneumopathie aigu Legionella pneumophila. labcdation inhabituelle.
A. Foyer de pneumonie plurisegmentaire de la pyramide basale
droite sur la radiographie thoracique de face.
B. La coupe tomodensitomtrique permet de prciser le carac- Pneumonies germes anarobies
tre plurisegmentaire de linfection avec prsence dun bron-
chogramme arien. Gnralits
Quatre-vingt-dix pour cent des pneumonies par as-
piration sont dus des germes anarobies, avec une
atteinte polymicrobienne. Elles surviennent chez
des patients prdisposs aux inhalations, incluant
une mauvaise hygine buccodentaire, des troubles
de la conscience, une dysphagie ou une autre affec-
tion de lsophage. Lalcoolisme est prsent chez
40 70 % de ces patients.
Les pneumonies par aspiration intressent les
rgions dclives des poumons : les segments post-
rieurs des lobes suprieurs, les segments suprieurs
des lobes infrieurs chez les patients en dcubitus
dorsal, et les pyramides basales chez les patients
Figure 19 Coupe tomodensitomtrique dune pneumonie Le- debouts. Le poumon droit est deux fois plus fr-
gionella pneumophila avec foyers de pneumopathie bilatrale quemment atteint que le poumon gauche, du fait
lobaire infrieure prdominance droite. de lorientation de la bronche principale droite.39
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 117

Sur le plan radiologique, les lsions se prsentent Les germes en cause sont varis et les principaux
sous forme dun aspect de bronchopneumonie avec sont reprsents par : Bacteroides, Fusobacterium
opacits parenchymateuses localises, uni- ou bila- et Actinomyces. Nous ne dcrirons que les aspects
trales, pouvant confluer. Labcdation ou la n- particuliers Actinomyces.
crose parenchymateuse peut survenir dans 20
60 % des cas, avec apparition dimage cavitaire Pneumonie actinomyctes
paroi paisse et niveau hydroarique. Les compli- Actinomyces est une bactrie Gram positif ana-
cations pleurales sont galement frquentes, robie, habituellement saprophyte de la cavit buc-
type de pleursie purulente ou dempyme. cale et du tube digestif, mais devenant pathogne
en anarobiose ou par association la flore micro-
bienne dun foyer infectieux local prexistant. La
bactrie le plus souvent en cause est Actinomyces
israelii.
Laspect radiologique classique est ralis par
une condensation parenchymateuse priphrique,
unilatrale, dvolution chronique et sigeant au
niveau dun lobe infrieur, pouvant mimer laspect
dune tumeur bronchopulmonaire. Parfois, il sagit
dopacits nodulaires multifocales. La TDM pr-
sente un intrt, dans la mesure o elle met en
vidence lexistence dune hypodensit centrol-
sionnelle (Fig. 21), voire une cavitation non visible
sur la radiographie thoracique. Linjection de pro-
duit de contraste permet de montrer un rehausse-
ment de densit priphrique en anneau. Au voisi-
Figure 21 Infection pulmonaire Actinomyces avec prsence, nage de la lsion, la plvre est paissie, le plus
sur la coupe tomodensitomtrique, en fentre mdiastinale, souvent sans panchement associ bien que des
dune opacit parenchymateuse apicale droite contours irr-
empymes puissent se rencontrer.18,70 Des opacits
guliers et centre hypodense. Les coupes sous-jacentes mon-
traient lexistence dun paississement pleural localis et une de type miliaire et une atteinte des lobes sup-
absence dextension paritale. rieurs peuvent simuler des lsions de tuberculose,
et des adnopathies mdiastinales peuvent tre
identifies dans prs de 75 % des cas.108 Les lsions
Tableau 9 Principaux virus responsables de pneumopa-
thies64 parenchymateuses peuvent stendre travers la
plvre et la paroi, avec prsence dune extension
Statut immunitaire Types de virus
dans les parties molles et possibles lsions dostite
Patients immunocomptents Virus influenza
Hantavirus
costale, sternale ou rachidienne.20
Virus Epstein-Barr
Le diagnostic diffrentiel est raliser avec la
Adnovirus tuberculose, la blastomycose et la cryptococcose.
Patients immunodprims Virus Herps simplex
Virus de la varicelle Pneumonies virales et germes apparents
Cytomgalovirus
Virus de la rubole Pneumonies virales
Adnovirus De nombreux virus peuvent tre responsables dune
infection respiratoire basse (Tableaux 9 et 10) et

Tableau 10 Smiologie tomodensitomtrique des pneumopathies virales64.


Virus en cause Nodules Verre dpoli Condensation paississement Verre dpoli
centrolobulaires distribution segmentaire des septa diffus
lobulaire interlobulaires
Virus influenza +++ +++ + +
Virus de la rougeole ++ + + +
Hantavirus ++ + +++
Adnovirus ++ + +++
Virus de lherps + +++ +++ +
Virus de la varicelle +++ +
Cytomgalovirus ++ ++ + + ++
Virus Epstein-Barr + + + +
118 D. Jeanbourquin et al.

sont la cause la plus frquente de ces infections,


avec aujourdhui une prvalence en augmentation
pour les virus de type influenza et coronavirus.108
Deux modes de contamination du parenchyme pul-
monaire sont possibles : le premier consiste en une
voie descendante partir dune infection du trac-
tus respiratoire suprieur, et le second en une
contamination directe par voie hmatogne. Ce
dernier mode est plus rare et est lapanage du
groupe herpsvirus et des patients immunodpri-
ms.

Pneumonie virus influenza


Ce virus intresse le plus souvent larbre respira-
toire suprieur dans un contexte de syndrome grip-
pal, mais peut tre responsable de pneumonie. Les
lsions radiologiques consistent en un syndrome
interstitiel pribronchovasculaire avec opacits pa-
renchymateuses bien limites, uni- ou bilatrales,
parfois confluentes. Dans de rares cas, il sagit
dune pneumonie fulminante avec hmorragie pul-
monaire diffuse, dfaillance respiratoire et dcs,
notamment chez les patients immunodprims64.
La formation de cavits au sein des lsions paren-
chymateuses doit faire suspecter lexistence dune
surinfection par Streptococcus pneumoniae, Sta-
phylococcus aureus ou Haemophilus influenzae.

Pneumonie virus varicelle-zona


Cette pneumonie est rare chez lenfant et survient
plus volontiers chez ladulte, avec parfois une cer-
taine gravit clinique puisque le taux de mortalit
est de 9 50 %.29 Dans les cas o les patients Figure 22 Pneumonie varicelle-zona virus.
prsentent des antcdents de greffe de moelle A. La radiographie thoracique montre la prsence de multiples
formations nodulaires de faible tonalit et contours flous.
osseuse ou une leucmie aigu, le pourcentage de B. La coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse
patients dveloppant une pneumonie au contact de retrouve de multiples formations nodulaires contours plus ou
ce virus est respectivement de 45 et 33 %. moins flous et une micronodulation.
Radiologiquement,65 il sagit dopacits nodulai-
res multifocales bien limites, de petite taille (5 petits nodules et condensations parenchymateuses.
10 mm de diamtre) et de topographie bilatrale Dans les formes atypiques, il sagit dopacits pa-
apparaissant 2 5 jours aprs lruption cutane renchymateuses segmentaires ou nodulaires avec
(Fig. 22). En cours dvolution, les lsions vont parfois adnopathies hilaires.64
confluer pour donner des images de condensation
parenchymateuse. Ces diffrents aspects peuvent Pneumonie adnovirus
simuler une sarcodose, une miliaire tuberculeuse Ladnovirus est responsable de prs de 7 % des
ou carcinomateuse. Les lsions nodulaires peuvent infections respiratoires, et certains pensent quil
rgresser, en laissant comme squelles des micro- peut intervenir dans la pathognie des dilatations
calcifications prdominant dans les lobes infrieurs des bronches.7 Il sagit le plus souvent dune pneu-
(moins de 2 % des cas).39 monie survenant chez lenfant.
Laspect radiologique le plus frquent est celui
Pneumonie measles virus (rougeole) dune bronchopneumonie diffuse bilatrale avec
Il sagit surtout dune pneumonie survenant chez hyperinflation et parfois atlectasie lobaire. Des
lenfant. Chez ladulte, elle se traduit radiologi- aspects suggrant une pneumonie bactrienne peu-
quement par des opacits rticulaires et de petites vent se rencontrer, de mme que la mise en vi-
condensations parenchymateuses diffuses. Las- dence de pneumatocles.49 La prsence dun pan-
pect peut tre celui dopacit en verre dpoli avec chement pleural est signale dans prs de 62 % des
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 119

cas.44 La rgression des lsions est habituelle en


2 semaines. Des squelles peuvent se voir type de
dilatation des bronches ou de poumon clair unilat-
ral.

Pneumonie virus herps simplex


La pneumonie par virus herps simplex atteint pr-
frentiellement les patients immunodprims mais
galement les sujets intubs, tabagiques chroni-
ques ou ayant inhal de la fume.42 Le mode de
contamination peut se faire par voie arienne ou
par voie hmatogne.
Les opacits segmentaires ou sous-segmentaires
en verre dpoli sont les aspects les plus usuels. Ces
lsions sont bilatrales, centrales, souvent asso-
cies un panchement pleural. La TDM dmontre
lexistence dopacits en verre dpoli, de topogra-
phie centrale, non gravitodpendantes, associes
parfois des opacits nodulaires contours
flous.6,37

Pneumonies hantavirus
Ces virus peuvent tre responsables dune fivre
hmorragique avec syndrome rnal. Le syndrome Figure 23 Infection pulmonaire Mycoplasma pneumoniae avec
pulmonaire par hantavirus se prsente sous forme prsence sur les coupes tomodensitomtriques en fentre pa-
dune dtresse respiratoire avec dme lsionnel renchymateuse dopacits nodulaires centrolobulaires de faible
non cardiognique. Les aspects radiologiques sont densit et contours flous (A, B).
ceux dun dme interstitiel diffus et bilatral rentiellement lenfant, ladulte jeune et ladulte
avec panchement pleural frquent. Lorsque les de plus de 40 ans dans prs de 15 % des cas, et est
lsions rnales sont au premier plan, les lsions responsable de 10 % 15 % des pneumonies commu-
pulmonaires sont souvent la consquence de cette nautaires.39 Il faut savoir que linfection par ce
atteinte avec dme pulmonaire et cardiomga- germe peut ntre responsable que de bronchiolite
lie. sans pneumonie.15 Sur le plan biologique, linfec-
Deux aspects peuvent tre dcrits11 : une forme tion par Mycoplasma pneumoniae est caractrise
agressive et souvent fatale (46 % des cas) avec par un faible pourcentage de polynuclose : 25
dme pulmonaire alvolaire diffus et panche- 33 % des cas.
ments pleuraux, et une forme limite, moins s- En cas de pneumonie, les aspects radiographi-
vre, avec dme interstitiel limit. ques ne sont pas spcifiques. la phase aigu, de
fines opacits rticulaires peuvent tre observes
Pneumonie virus Epstein-Barr virus suivies par des opacits parenchymateuses multifo-
Cest une complication rare mais potentielle dune cales et bien limites, parfois en verre dpoli. Des
mononuclose infectieuse. Latteinte thoracique opacits rticulaires et nodulaires ont t gale-
consiste le plus souvent en la prsence dadnopa- ment dcrites, avec paississement des parois
thies mdiastinales. Lorsque le parenchyme pulmo- bronchiques.95 Les adnopathies hilaires sont rares
naire est intress, il sagit dune inflammation chez ladulte mais frquentes chez lenfant. Un
mononucle le long des axes bronchovasculaires panchement pleural est reconnu dans 20 % des cas
et des septa interlobulaires, se traduisant radiolo- mais en gnral de faible abondance.
giquement par une pneumonie interstitielle. La Les aspects TDM sont caractriss par la pr-
constatation dune splnomgalie est un argument sence de nodules centrolobulaires mal limits ca-
en faveur du diagnostic. ractristiques de lsions de bronchiolite, dopaci-
ts lobulaires et dun aspect de verre dpoli
Pneumonie Mycoplasma pneumoniae (Fig. 23). Il sy associe un paississement de lin-
Mycoplasma pneumoniae est un agent pathogne terstitium pribronchovasculaire et des septa inter-
intracellulaire lorigine dinfections respiratoires lobulaires.95
hautes et basses intressant essentiellement les Les lsions rgressent en 4 8 semaines avec
collectivits en saison hivernale. Il atteint prf- parfois des squelles type dpaississement des
120 D. Jeanbourquin et al.

Figure 24 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-


teuse dune infection pulmonaire Chlamydia pneumoniae se
traduisant par la prsence de condensations parenchymateuses
Figure 25 Radiographie thoracique de face dune pneumopa-
sous-pleurales et dune micronodulation diffuse.
thie aigu Coxiella burnetii avec opacits parenchymateuses
bilatrales.
parois bronchiques, de bronchiectasies, danoma-
lies de la perfusion en mosaque. cardiognique. Les panchements pleuraux sont re-
connus dans prs de 50 % des cas.75
Pneumonies Chlamydiae
Il sagit galement dun germe intracellulaire. Deux Pneumonie Coxiella burnetii
infections particulires sont provoques par Chla- Ce germe intracellulaire est responsable dune zoo-
mydia psittaci et Chlamydia pneumoniae, Chlamy- nose, la fivre Q, caractrise par une atteinte
dia trachomatis tant surtout responsable dune hpatique, mningoencphalique et pulmonaire.
atteinte des voies ariennes suprieures, principa- Les lsions radiographiques (Fig. 25) consistent
lement chez limmunodprim. principalement en opacits parenchymateuses lo-
calises, segmentaires et unilatrales. Les opacits
Infection Chlamydia psittaci de type lobaire sont moins frquentes.40
Cette infection est responsable de la psittacose ou La TDM permet de confirmer les atteintes seg-
fivre de Parrot, de transmission aviaire. Cette mentaires ou lobaires, avec cependant une atteinte
affection est responsable de multiples atteintes plurilobaire dans prs de 50 % des cas. Certaines des
viscrales, notamment pulmonaire. Cette dernire lsions prsentent un halo priphrique. Parfois,
se traduit par une dyspne et des douleurs thoraci- cest un aspect de bronchopneumonie qui est ob-
ques. serv.109
La radiographie thoracique montre lexistence
dopacits diffuses en verre dpoli et dopacits
rticulaires prihilaires associes parfois des ad- Formes selon le germe chez le patient
nopathies hilaires.37 immunodprim
Infection Chlamydia pneumoniae Les infections pulmonaires sont frquentes chez
Elle reprsente entre 6 et 12 % des infections pul- limmunodprim et sont une cause importante de
monaires communautaires de ladulte ncessitant mortalit. Les agents infectieux peuvent tre iden-
une hospitalisation.2,75 tiques ceux rencontrs chez le patient immuno-
Le tableau radiologique semble diffrent selon comptent, mais peuvent galement tre spcifi-
quil sagit dun premier contact avec ce germe ou ques des immunodprims. On parle alors de
quil sagit dune rcidive. Dans le premier cas, les germes opportunistes. La frquence de ces infec-
lsions radiologiques se prsentent sous forme tions est variable en fonction du type dimmunod-
dune opacit parenchymateuse systmatise avec pression. La diminution des moyens de dfense
une distribution lobaire et unilatrale. En cas de contre linfection survient en effet dans un certain
rcidive, les aspects radiologiques consistent es- nombre de circonstances : affections malignes du
sentiellement en opacits interstitielles bilatrales systme hmatopotique ou rticuloendothlial,
(Fig. 24). Plus rarement, les lsions parenchyma- diabte, alcoolisme, affections dbilitantes chroni-
teuses peuvent mimer un dme pulmonaire non ques, traitement corticode au long cours, traite-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 121

Tableau 11 Types dinfections pulmonaires en fonction du taux de CD4 dans le syndrome de limmunodficience acquise (sida)107
Taux de CD4 Types dinfections pulmonaires
Quel que soit le taux de CD4 Pneumopathies bactriennes
Tuberculose pulmonaire
Taux de CD4 infrieur 500 lments/mm3 Pneumopathies bactriennes
Pneumopathies mycobactries atypiques
Taux de CD4 infrieur 200 lments/mm3 Pneumocystose
Cryptococcose
Tuberculose dissmine
Taux de CD4 infrieur 100 lments/mm3 Pneumopathies bactriennes surtout Gram ngatif
Pneumopathie staphylocoque
Toxoplasmose
Pneumopathie cytomgalovirus
Mycobactries atypiques intracellulaires
Histoplasmose
Coccidiodomycose
Aspergillose invasive
Candidose

ments immunodpresseurs et antimitotiques, syn- Immunit cellulaire


drome dimmunodficience acquise (sida) par le Cest le domaine du lymphocyte T. Ce type de
VIH. Ces infections sont graves du fait du terrain sur dficit favorise les infections germes intracellu-
lequel elles surviennent, du caractre pathogne laires (Listeria, Legionella, Nocardia, Mycobacte-
des germes en cause, de latteinte frquente de rium), mais aussi les mycoses, les viroses et les
plusieurs organes simultanment. parasitoses. Cest dans ce cadre que se situe le
sida. Chez ces patients, le taux de CD4 est impor-
tant connatre pour voquer les diffrentes possi-
Types dimmunodpression
bilits dinfection et les agents responsables100
(Tableau 11). Lorsque le taux de CD4 se situe au-
Le dficit immunitaire correspond une altration dessus de 200 lments/mm3, les atteintes infec-
majeure des deux mcanismes principaux de d- tieuses pulmonaires sous forme de condensation
fense du parenchyme pulmonaire.14 parenchymateuse avec ou sans cavitation doivent
faire rechercher une origine bactrienne ou une
Mcanisme de dfense non spcifique tuberculose. En dessous de 200 lments/mm3, les
Ce mcanisme comprend une atteinte de lappareil atteintes parenchymateuses peuvent tre dues la
mucociliaire et des macrophages et polynuclaires tuberculose, mais avec moins de lsions cavitaires,
responsables de la phagocytose. Ces dficits immu- des infections bactriennes inhabituelles dues
nitaires peuvent tre quantitatifs (aplasie, neutro- Rhodococcus equi ou Nocardia asteroides et Pneu-
pnie) ou qualitatifs favorisant les germes dve- mocystis carinii. Entre 50 et 75 CD4/mm3, on re-
loppement extracellulaire (germes Gram positif, trouve Pneumoncystis carinii.
entrobactries, Pseudomonas aeruginosa). Une
atteinte du systme rticuloendothlial favorise les Rle de limmunit quantitative : le degr
infections germes encapsuls (Streptococcus daplasie
pneumoniae).
Au sein des tats dficitaires dcrits, il faut distin-
guer les patients aplasiques des patients non apla-
Mcanisme de dfense spcifique
siques.
Ce mcanisme intresse limmunit humorale et
limmunit cellulaire. Patients aplasiques
Il sagit le plus souvent de patients prsentant une
Immunit humorale hmopathie avec aplasie thrapeutique. la phase
Cette immunit dpend des lymphocytes B, et un aigu, les infections pulmonaires sont dues des
dficit de cette population cellulaire favorise les germes Gram positif (Staphylococcus aureus) ou
infections prcdemment cites mais galement Gram ngatif (Pseudomonas aeruginosa), que nous
certaines viroses (varicella zoster virus) ou parasi- avons dj rencontrs dans les infections pulmonai-
toses (Pneumocystis carinii). res nosocomiales, avec ou sans bactrimie.
122 D. Jeanbourquin et al.

Lorsque laplasie se prolonge, le relais est pris naire, hmorragie alvolaire, infarctus pulmo-
par les infections mycosiques et notamment par naire dans le cadre dune embolie pulmonaire,
laspergillose invasive.14 inhalation de liquide gastrique ;
est-ce bien une infection ? Les anomalies pa-
Patients non aplasiques renchymateuses peuvent entrer dans le cadre
Ils regroupent les sujets qui ont bnfici dune de lsions spcifiques de laffection traite :
greffe de moelle osseuse, dune greffe dorganes et localisations parenchymateuses dun lym-
bien sr les patients sidens. phome, dun sarcome de Kaposi ;
Dans le cas dune greffe de moelle, et sil existe la normalit dune radiographie thoracique
un rejet contre lhte (GVH : graft versus host), le limine-t-elle une infection pulmonaire ? Une
risque infectieux est grand, notamment par Haemo- radiographie thoracique normale ne permet
philus influenzae. Les patients ayant bnfici pas dliminer une infection pulmonaire lors-
dune greffe dorgane sont exposs aux infections que lon sait que 10 39 % des pneumocystoses
germes intracellulaires comme Legionnella pneu- peuvent se prsenter avec une radiographie
mophila, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia thoracique normale.47
asteroides, Aspergillus. La TDM peut tre dun apport complmentaire
lorsque la radiographie thoracique est normale,
Rle de limagerie (Fig. 26) dans un contexte clinique datteinte respiratoire ou
lorsque les aspects radiographiques sont non spci-
Les rsultats obtenus par limagerie doivent tou- fiques. Son utilit reste discute dans les cas o le
jours tre confronts aux donnes cliniques, biolo- diagnostic microbiologique a pu tre apport rapi-
giques et au statut immunitaire du patient. En dement par lavage bronchioloalvolaire ou bros-
effet, chez un patient prsentant un aspect radio- sage. Ralise, elle permet une meilleure descrip-
logique compatible avec une pneumopathie infec- tion des lsions lmentaires et met en vidence
tieuse, le fait quil existe un syndrome fbrile avec des signes associs comme la prsence dadnopa-
frissons et expectoration purulente est certaine- thies mdiastinohilaires ncrotiques pouvant orien-
ment en faveur dune origine bactrienne. ter vers une tiologie particulire.
Plusieurs questions doivent se poser devant une Si la TDM permet dorienter un lavage bronchio-
anomalie radiographique chez un patient immuno- loalvolaire, elle peut ventuellement permettre
dprim : de guider une ponction par voie transthoracique,
quelles sont les lsions lmentaires identi- alternative permettant didentifier le germe res-
fies ? Opacits localises ou diffuses, syst- ponsable (cf. Fig.39). Elle permet dobtenir, par
matises ou non systmatises, interstitielles culture des prlvements raliss, une spcificit
et/ou alvolaires, excaves ou non excaves ; et une valeur prdictive positive de prs de 100 %,
est-ce bien une pneumopathie infectieuse ? une sensibilit de 61 % et une valeur prdictive
Certains aspects peuvent correspondre des ngative de 34 %.27 Il faut cependant avoir lesprit
tiologies non infectieuses : dme pulmo- que les associations pathognes sont frquentes et
que lisolement dun micro-organisme ne signifie
Radiographie thoracique pas infection germe unique. Lindication dun tel
geste doit galement tenir compte de ltat gn-
ral du patient.
Normale Anormale

Formes selon le germe


TDM Signes spcifiques Signes non spcifiques
Nous ne nous intresserons quaux aspects non vus
dans les pneumonies communautaires et nosoco-
Anormale Traitement mdical
TDM miales prcdemment dcrites, sachant que bon
nombre de ces germes peuvent se rencontrer chez
Signes non spcifiques les patients immunodprims.
Si spcifique Si non spcifique

LBA Infection pulmonaire Pneumocystis carinii


LBA La gnralisation de la prophylaxie anti-
Pneumocystis chez les patients infects par le VIH
Figure 26 Algorythme dexploration dun patient infect par
le virus de limmunodficience humaine (VIH) prsentant des si-
est lorigine dune importante rduction de son
gnes dinfection pulmonaire.35 TDM : tomodensitomtrie ; LBA : incidence. Elle demeure cependant linfection pul-
lavage bronchioloalvolaire. monaire la plus frquente au cours du sida, puisque
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 123

60 % 80 % des patients font un pisode de pneu-


mocystose au cours de cette maladie.69 Cette in-
fection intresse galement les patients ayant b-
nfici dune greffe de rein, dune greffe de moelle
ou prsentant un syndrome lymphoprolifratif.
Les signes cliniques sont variables avec dyspne,
fivre et toux non productive, accompagns de
signes respiratoires modrs ou dune dfaillance
respiratoire progressive.
Laspect radiographique peut tre normal dans
18 39 % des cas.47
Lorsque les signes sont prsents, ils consistent en
la prsence dopacits rticulaires diffuses, en
verre dpoli, prdominance prihilaire62 Figure 29 Patient infect par le virus de limmunodficience
(Fig. 27). Non traites, les lsions progressent et humaine (VIH) sous pentamidine avec prsence sur la coupe
tomodensitomtrique dimages en verre dpoli et dimages kys-
intressent les lobes infrieurs, moins souvent les tiques.
lobes suprieurs. Chez les patients recevant une
prophylaxie par la pentamidine, des formations
kystiques peuvent tre reconnues dans 10 % des
cas.10 Ils prsentent essentiellement une localisa-
tion lobaire suprieure avec une prdominance
sous-pleurale. Des aspects inhabituels peuvent se
rencontrer dans 5 10 % des cas : condensations
alvolaires, miliaires ou nodules multiples,72 cavi-
ts paroi paisse.37
La caractristique en TDM est la reconnaissance
dopacits en verre dpoli, symtriques et bilat-
rales, avec parfois une distribution gographi-
que43,52 (Fig. 28). Par opposition la radiographie
Figure 28 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse dune infection pulmonaire Pneumocystis carinii avec
opacit diffuse en verre dpoli.

thoracique, les images kystiques sont reconnues


avec une plus grande frquence : 30 % des cas52
(Fig. 29).

Infection pulmonaire Mycobacterium

Infections Mycobacterium tuberculosis


La tuberculose peut survenir chez tous les patients
immunodprims avec une prdilection pour les
malades atteints dun syndrome lymphoprolifra-
tif, de leucmie, de sida, ou ayant bnfici dune
greffe rnale.
Radiologiquement, les aspects sont varis :
pneumonie en foyer, bronchopneumonie, miliaire,
forme ulcrocaseuse. Chez les patients infects
par le VIH, laspect est fonction du degr dimmu-
nodpression. Lorsque le taux de CD4 est compris
entre 200 et 500 lments/mm3, la tuberculose se
prsente sous un aspect classique incluant les ima-
ges cavitaires (Fig. 30). Elle reprsente 20 30 %
Figure 27 Pneumopathie parenchymateuse aigu Pneumocys-
des aspects de tuberculose chez ces patients. Lors-
tis carinii avec prsence sur la radiographie thoracique dune
opacit parenchymateuse diffuse lobaire suprieure bilatrale que le taux de CD4 est compris entre 50 et
de faible densit chez un patient en aplasie dans le cadre dune 200 lments/mm3, on retrouve galement les as-
leucmie mylode chronique. pects classiques avec adnopathies ncrotiques,
124 D. Jeanbourquin et al.

Figure 30 Coupe tomodensitomtrique dune tuberculose pul-


monaire chez un patient infect par le virus de limmunodfi- Figure 31 Infection pulmonaire Mycobacterium avium intra-
cience humaine (VIH) modrment immunodprim avec lsions
cellulaire chez un patient infect par le virus de limmunodfi-
parenchymateuses darbres en bourgeons, cavernes et panche-
cience humaine (VIH) avec taux de CD4 80. La coupe tomoden-
ment pleural gauche modr.
sitomtrique en fentre parenchymateuse montre lexistence
de dilatation des bronches notamment au niveau du segment
panchement pleural mais sans cavitation paren-
latral du lobe moyen avec condensation parenchymateuse
chymateuse. Lorsque le taux de CD4 est infrieur daval.
50 lments/mm3, ce sont les aspects de tubercu-
lose primaire qui sont le plus souvent rencontrs
dans 30 40 % des cas. Les aspects radiographiques
sont ceux dune infiltration rticulaire ou nodulaire
diffuse pouvant donner un aspect de miliaire avec
une atteinte extrathoracique frquente. Prs de
20 % des patients avec un taux de CD4 bas ont une
radiographie thoracique normale, contre 1 % dans
la population gnrale.45 Cette disparit reflte
lincapacit de ces patients gnrer une raction
granulomateuse inflammatoire.

Infection mycobactries non tuberculeuses


Ces mycobactries sont reprsentes surtout par
Mycobacterium avium intracellulaire (MAI) et My-
cobacterium kansasii. Dans le sida,32 ces infections
surviennent chez les patients ayant un taux de CD4
infrieur 100 lments/mm3.
Latteinte pulmonaire par MAI chez les patients
infects par le VIH est le plus souvent secondaire
une infection systmique. Radiologiquement, les
manifestations les plus frquentes sont ralises
par des condensations parenchymateuses htrog-
nes, des opacits linaires et rticulaires prdomi-
nant dans les segments apical et postrieur des Figure 32 Radiographie thoracique dune infection Mycobac-
terium kansasii chez un patient infect par le virus de limmu-
lobes suprieurs. Des images cavitaires se rencon- nodficience humaine (VIH) avec prsence dopacits parenchy-
trent dans 80 90 % des cas.108 Le second aspect mateuses nodulaires hmithoraciques droites contours flous
consiste en bronchiectasies (Fig. 31) et images no- prdominantes en lobaire infrieur.
dulaires centrolobulaires de 1 5 mm de diam-
tre.51 Dans le sida, la radiographie thoracique est Infection virale cytomgalovirus
souvent normale et les lsions observes sont des Linfection CMV est linfection virale qui est la
adnopathies hilaires et mdiastinales. cause la plus frquente de morbidit et de morta-
Linfection par Mycobacterium kansasii se tra- lit dans le sida, les sries autopsiques faisant tat
duit radiologiquement par des opacits de type dinfection CMV dans 41 81 % des cas,110 avec un
alvolaire (Fig. 32) dans prs de 75 % des cas avec taux de mortalit chez les patients atteints de prs
cavitation frquente (Fig. 33). Les adnopathies de 19 %.89 Gnralement ractivation dune infec-
hilaires et/ou mdiastinales sobservent dans envi- tion latente, linfection pulmonaire CMV survient
ron 25 % des cas.32 chez des patients ayant un taux de CD4 infrieur
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 125

Figure 33 Coupe tomodensitomtrique dune atteinte paren-


chymateuse Mycobacterium kansasii avec nodules bilatraux
dont lun excav au niveau du culmen.
50 cellules/mm3 et probablement sur un poumon
aux antcdents dinfections par dautres ger-
mes.88 Cette infection est galement rencontre
chez les patients ayant bnfici dune greffe pul-
monaire, cardiaque ou rnale ou dune greffe de
moelle.
Les principales manifestations de linfection pul-
monaire CMV sont reprsentes par des opacits
interstitielles nodulaires et rticulaires, parfois en Figure 35 Aspergillose pulmonaire invasive chez un patient en
verre dpoli. Des lsions type de condensations aplasie dans le cadre dune leucmie aigu myloblastique avec
prsence sur la radiographie thoracique de multiples formations
parenchymateuses uni- ou bilatrales ont t dcri-
nodulaires parenchymateuses bilatrales avec ncrose.
tes, mais il semble en fait que ce type de lsions
surviennent dans un contexte de polyinfections. par le VIH, avec un taux de mortalit rapport de
En TDM, il est dcrit des aspects diffrents selon 30 90 % des cas.5 Elle se prsente dans un tableau
le statut immunitaire. Chez les patients transplan- de toux, de wheezing, dexpectoration et de dou-
ts, les lsions sont constitues par des opacits leurs thoraciques, qui peut tre variable en fonc-
micronodulaires, des condensations parenchyma- tion du type dimmunodpression. Chez laplasi-
teuses, des opacits en verre dpoli, et des opaci- que, cest la persistance dun syndrome fbrile
ts rticulaires irrgulires (Fig. 34). Chez les pa- malgr une antibiothrapie qui doit faire soupon-
tients infects par le VIH, les aspects TDM sont ner le diagnostic, alors que chez le non-aplasique,
reprsents par des nodules de 1 3 cm de diam- latteinte pulmonaire peut tre une dcouverte
tre associs parfois des bonchiectasies et un radiologique.
paississement diffus des parois bronchiques.61 La radiographie thoracique, qui peut tre nor-
male un stade prcoce, montre lexistence dopa-
Infection pulmonaire fungique Aspergillus cits focales ou multifocales, parfois bords flous,
fumigatus de sige priphrique prfrentiel avec parfois
Il sagit essentiellement de laspergillose invasive, image de croissant gazeux5,25,99,111 (Fig. 35). En
qui survient chez les patients aplasiques et infects TDM, les opacits parenchymateuses priphriques
peuvent correspondre des lsions dinfarctus pul-
monaires hmorragiques par atteinte de la gaine et
de la paroi des artres pulmonaires. Les aspects de
halo en verre dpoli prilsionnel traduisent un
mcanisme dischmie-ncrose avant lapparition
du croissant gazeux56,63,99,111 (Fig. 36).
Chez les patients infects par le VIH, les aspects
semblent plus htrognes, incluant lsions cavi-
taires dans 29 40 % des cas, des opacits alvolai-
res focales (Fig. 37) ou nodulaires dans 22 55 % des
cas, et un infiltrat interstitiel ou alvolaire bilat-
ral dans 23 55 % des cas.83 Pour certains, les
Figure 34 Pneumopathie cytomgalovirus (CMV) avec opacit lsions cavitaires seraient identifiables dans 80 %
en verre dpoli de rpartition htrogne chez un patient ayant des cas sur la radiographie thoracique et dans 100 %
bnfici dune greffe de molle.. des cas en TDM.102
126 D. Jeanbourquin et al.

Figure 36 Aspergillose pulmonaire invasive chez un patient


infect par le virus de limmunodficience humaine (VIH) avec
prsence sur la coupe tomodensitomtrique dopacits nodulai-
res contours irrguliers dont lune avec un croissant gazeux au Figure 39 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
niveau du culmen. teuse chez un patient infect par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) prsentant une formation nodulaire excave d-
couverte dans le cadre du bilan dun syndrome fbrile. Le
diagnostic dinfection pulmonaire Cryptococcus neoformans a
t ralis par ponction transparitale scanoguide.

lsions sont reprsentes par des opacits nodulai-


res bilatrales, des aspects de verre dpoli multi-
focaux et bilatraux, des masses parenchymateuses
de taille variable avec parfois un signe du halo
priphrique.108

Infection pulmonaire Cryptococcus


neoformans
Figure 37 Coupe tomodensitomtrique dune aspergillose pul- Elle atteint 6 13 % des patients sidens avec un
monaire invasive chez un patient infect par le virus de limmu- taux de CD4 infrieur8 100 lments/mm3. Elle
nodficience humaine (VIH) avec prsence dune condensation entre en gnral dans le cadre dune infection
parenchymateuse segmentaire associe un bronchogramme gnralise avec manifestation mninge. La
arien.
symptomatologie clinique est varie, parfois frus-
Infection pulmonaire Candida tre, parfois associant fivre et symptmes thoraci-
Lagent pathogne le plus commun est Candida ques varis.
albicans, agent normalement commensal mais de- Les aspects radiologiques sont galement varia-
venant pathogne chez le sujet immunodprim. bles : opacit nodulaire (Fig. 39) ou masse paren-
La pneumonie Candida se manifeste radiologi- chymateuse isole bien limite, nodules de 5
quement par des lsions de condensations paren- 20 mm (91 % des cas) avec parfois signe du halo ou
chymateuses lobaires (Fig. 38), segmentaires ou masses parenchymateuses multiples, condensation
nodulaires, parfois excaves et associes un parenchymateuse uni- ou bilatrale avec broncho-
panchement pleural dans 25 % des cas. En TDM, les gramme arien.112 Les lsions peuvent galement
prendre la forme dopacits interstitielles nodulai-
res ou rticulaires bilatrales associes des
condensations parenchymateuses. Ces lsions pa-
renchymateuses peuvent tre associes des ad-
nopathies mdiastinales parfois ncrotiques.14,108

Infection pulmonaire Toxoplasma gondii


Latteinte pulmonaire toxoplasmique survient chez
des patients sous chimiothrapie, ayant bnfici
dune transplantation dorgane ou chez les patients
atteints de sida, et cette atteinte pulmonaire sur-
Figure 38 Infection pulmonaire Candida albicans avec
condensations parenchymateuses irrgulires lobaires suprieu-
vient dans un contexte de toxoplasmose dissmine
res bilatrales sur la coupe tomodensitomtrique chez un pa- avec atteinte crbrale et cardiaque. Lincidence
tient aplasique prsentant un lymphome T. de latteinte pulmonaire chez le siden est estime
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 127

2-3 % et survient chez des patients ayant un taux 15. Chan ED, Kalayanamii T, Lynch DA, Tuder R, Arndt P,
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EMC-Radiologie 1 (2004) 130152

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL DIGESTIF

Smiologie radiologique endoluminale


et en coupes du tube digestif
Morphologic features in barium studies
and cross sectional imaging
G. Schmutz (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *,
V. Le Pennec (Chef de clinique-assistant), B. Perdriel (Chef de
clinique), W. Bou-Assaly (Attach), C. Boutet (DES de radiologie),
L. Fournier (Praticien hospitalier)
Service de radiologie gnrale, centre hospitalier universitaire,
avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France

MOTS CLS Rsum Les examens contrasts digestifs comme lendoscopie permettent une tude
Radiologie prcise des lsions. Leur description radiologique dtaille ainsi que leur localisation et
contraste ; leur taille confrontes lhistoire clinique permettent au radiologue de formuler un
Tractus digestif ;
diagnostic spcifique ou dvoquer des diagnostics diffrentiels. Bien que les anomalies
Scanner
muqueuses et les petites masses soient en dessous de leur rsolution spatiale, lchogra-
phie comme le scanner et limagerie par rsonance magntique excellent dans ltude
des lsions extramuqueuses de la paroi digestive et dans la dtection des complications
extra-intestinales.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Barium studies as endoscopy provide exquisite delineation of mucosal patholo-
Gastro-Intestinal gic features. The precise description of radiographic characteristics in conjunction with
Tract; site and size of the lesion and the clinical history enables the radiologist to formulate a
Barium studies; specific diagnosis or a graded differential diagnosis. Although mucosal abnormalities and
Computed tomography
small mass lesion are beneath its spatial resolution, sonography like computed tomogra-
phy (CT) and MR Imaging excels in demonstrating the extramucosal component of
gastrointestinal tract disease and in detecting extra intestinal complications.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction dimagerie du tube digestif permettent dtudier le


tube digestif sous deux angles : le contenu endolu-
La smiologie radiologique du tube digestif doit minal et la paroi digestive avec son environnement.
dsormais intgrer aux notions classiques de lopa- Pour lopacification digestive, il est dsormais
cification du tractus digestif, les signes plus rcents acquis que les meilleures techniques associent le
fournis par limagerie en coupes. Ces deux groupes double contraste et la rpltion opaque classique
parfois dnomme technique triphasique21. Une
* Auteur correspondant. bonne connaissance de la smiologie radiologique
Adresse e-mail : schmutz-g@chu-caen.fr (G. Schmutz). endoluminale est galement utile pour lanalyse
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(03)00008-6
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 131

des anomalies dceles lors des images en coupes.


Le dveloppement des techniques dendoscopie
virtuelle et dhyperrpltion intestinale bnficie
galement de la connaissance des analyses radiolo-
giques classiques endoluminales puisque laspect
des lsions est souvent voisin.
Ce chapitre comprend donc deux grandes par-
ties :
la smiologie radiologique endoluminale ;
la smiologie morphologique de limagerie en
coupes.
Enfin, la conclusion sera lobjet de la synthse

Smiologie radiologique endoluminale

Cette smiologie radiologique fait appel aux tech-


niques habituelles de radiologie, savoir la vision
tlvise dynamique et les acquisitions statiques
sur films conventionnels mais maintenant le plus Figure 1 Maladie des spasmes sophagiens. Le transit sopha-
souvent en format numrique par plaques mmoi- gien sans modificateur du comportement en simple contraste
res ou par numrisation de lamplificateur de met en vidence des contractions asymtriques de lsophage
brillance ou de capteurs plans. distal.

Quelle que soit la technique applique, il est tement les clichs. Lanalyse essentielle est donc
ncessaire de remplir la lumire digestive par un ralise partir des clichs radiograhiques stati-
contraste positif (sulfate de baryum ou contraste ques. Les tudes dynamiques ne concernent que
iod) ou ngatif (air). La technique en double quelques types dexamens cibls : dglutition
contraste (air-baryum ou baryum-eau) est la tech- (Fig. 1), vacuation gastrique, dfcographie etc.18
nique le plus performante comme le dmontre de-
puis prs de 20 ans la plupart des tudes. Principes de base
La bonne connaissance de la smiologie radiolo-
gique en double contraste a lavantage de permet- Lemploi de deux contrastes de densit oppose
tre un passage ais la smiologie radiologique en rend variable laspect dun mme segment diges-
simple contraste beaucoup plus facile apprhen- tif : opaque trs dense, lorsque la lumire est
der.27 occupe exclusivement par le contraste positif,
opaque trs faible, lorsque la lumire est remplie
Rappel technique exclusivement par le contraste ngatif. Lorsquil
existe un remplissage quilibr des deux contras-
Sur le plan technique, la radiologie digestive en tes, lopacit du segment digestif devient interm-
double contraste impose un certain nombre de diaire variant entre les deux extrmes prcdem-
contraintes. Ladministration intraveineuse dan- ment dcrits. De plus, le produit de contraste
tispasmodiques (Viscralgine) fait disparatre les positif est habituellement plus lourd, il se dpose
phnomnes spastiques ainsi que le pristaltisme donc dans les zones dclives ou infrieures en rai-
et favorise la distension luminale. La lumire diges- son de la gravit. Au sein de ce segment digestif
tive est remplie par un contraste positif dense et opacifi, la visibilit des anomalies en relief ou en
adhrent associ un contraste ngatif (air ou eau) dpression est variable. Elle dpend de trois para-
qui fournit un lment de transparence et de dis- mtres : le rapport entre la taille de la lsion et la
tension supplmentaire. Grce lhypotonie diges- couche de produit opaque, la topographie de la
tive et la distension, ltude des anomalies est lsion face antrieure ou face postrieure en raison
ralise essentiellement de face en modifiant le de la gravit et enfin sa morphologie en relief ou en
rapport contraste positif/contraste ngatif. Lhy- dpression.16
potonie, en paralysant le tube digestif, dispose partir de ces lments, on constate que la
galement dune tude tlvise prolonge. Lam- radiologie digestive en double contraste est une
plificateur de brillance sert alors essentiellement tude spatiale et nuance alors que la technique
contrler ltat de la distension et de lopacifica- conventionnelle en simple contraste est une ana-
tion de la lumire digestive afin de centrer correc- lyse plane en noir (images lacunaires ou de sous-
132 G. Schmutz et al.

traction) et blanc (images daddition). Par ailleurs, sensibilit radiologique pour la dtection et la ca-
en technique conventionnelle, les anomalies fonc- ractrisation.33
tionnelles sont recherches car elles accompagnent Le signe de la flaque est cr par la mobili-
une lsion organique. Mais pour diffrencier une sation du lac de produit opaque en dplaant le
anomalie fonctionnelle dune anomalie organique, patient de la position verticale la position hori-
il est ncessaire quelle soit constante, identique et zontale, ou latralement par rotation si le patient
invariable sur plusieurs clichs. linverse, en dou- est couch. Le produit de contraste positif plus
ble contraste comme nous avons vu pour le segment lourd se recueille dans les segments les plus dcli-
digestif dopacit intermdiaire, une lsion peut ves, remplit les dpressions (ulcres) et dlimite
apparatre ou disparatre en fonction de la quantit les surlvations (polypes) (Fig. 2). La technique
de produit opaque, le caractre constant nest plus dite de ruissellement est obtenue par glissement
un lment dterminant, dautant que la suppres- progressif sous contrle tlvis du produit de
sion mdicamenteuse des phnomnes spastiques contraste sur une surface digestive en relevant ou
fait disparatre le caractre variable par phnom- en inclinant la table tlcommande (Fig. 3).16
nes spastiques des segments digestifs. Enfin, Sur un segment digestif analys de face en dou-
comme la pesanteur module galement lopacit ble contraste, le signe du halo correspond la
dune anomalie, une lsion diffrente peut prendre ligne de changement de niveau entre la surface
un aspect radiologique identique. Ainsi, aux princi- muqueuse normale et la lsion visualiser. Cette
pes de constance didentit et dinvariabilit de la ligne prsente un versant interne et un versant
radiologie conventionnelle, il faut, avec le double externe, ces deux versants ont souvent un aspect
contraste, appliquer les principes de variabilit, de de nettet diffrent. Pour un polype (lsion en
similitude et dinconstance.28 relief), le versant externe apparat dgrad alors
que le versant interne est net (Fig. 4). linverse,
Signes complmentaires les lsions en dpression (diverticules, ulcres...)
ont un contour externe net et un contour interne
Ce changement dans les principes danalyse radio- dgrad8. Cette diffrence est lie galement
logique rend plus difficile et plus alatoire linter-
prtation radiologique. Il est donc ncessaire
demployer des signes complmentaires pour faci-
liter linterprtation radiologique. Ces signes ac-
cessoires utilisent la relation entre le produit de
contraste positif et le contraste ngatif ainsi que le
jeu de la pesanteur en intgrant les donnes de la
radiologie classique conventionnelle. Dune ma-
nire image, ils ont t dcrits sous les termes de
signe de la flaque , signe du halo , signe de la
stalactite et signe du chapeau . Ces signes
facilitent lanalyse radiologique et accroissent la

Figure 3 Technique du ruissellement : en double contraste, il


existe une opacit cercle correspondant un ulcre malin (A).
Figure 2 Polype villeux : le signe de la flaque dlimite les En redressant la table commande, le produit de contraste
contours du polype colique. remplit lulcre (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 133

Figure 5 Pneumatose kystique colique : les tumeurs kysti-


ques contenant de lair sont nettement dlimites comme au
compas .

Le signe du chapeau est visible sur les sur-


lvations dimplantation sessile exposes en inci-
dence oblique. De ce fait, le polype apparat cons-
titu de deux lments, un cercle opaque
correspondant la base dimplantation et un arc de
cercle dcentr dlimitant les contours du polype
(Fig. 6). Cest plutt une image de casquette
Figure 4 Polypose colique (syndrome de Grtner) : en double que de chapeau . Les diverticules peuvent rali-
contraste, il existe des opacits cercles bien dlimites sur leur ser des aspects voisins : opacit cercle du collet et
versant interne (A). La colectomie (B) confirme ces polypes.
opacit cercle du fond du diverticule mais il sagit
langle de raccordement de la lsion avec la paroi en fait de deux cercles avec une fusion partielle et
digestive qui, lorsquil est progressif, donne une surtout la zone de chevauchement apparat plus
limite dgrade et lorsquil est abrupte, une limite nette et plus dense par accumulation de
nette. Ainsi, les lsions en relief extramuqueuses contraste.38
(paritale ou sous-muqueuse) ont des contours nets
sur leurs deux versants car langle de raccordement Synthse
est gal 90 si la distension est excellente. Le
nodule endoluminal apparat de face trac au com- Devant des clichs de radiologie digestive, il y a
pas. linverse, les lsions extrinsques ont un trois grands groupes de signes tudier :
raccordement progressif des deux cts et donc lsions localises : ulcres et lsions dpri-
leurs contours sont dgrads ou progressifs des mes, nodules et tumeurs, images mixtes ;
deux cts. Ces lments permettent de diffren- modification diffuse des plis et du relief mu-
cier les lsions muqueuses et les lsions extramu- queux ;
queuses (Fig. 5).16 anomalies topographiques paritales ou de ca-
Le signe de la stalactite se dfinit comme libre.
laccumulation de produit de contraste au centre Dans les descriptions radiologiques classiques,
dune lsion avec formation dune goutte opaque. les anomalies fonctionnelles rgulirement men-
Ce phnomne rare napparat quau sommet des tionnes sont : une hyperscrtion, des troubles du
surlvations lorsquelles sigent sur la paroi diges- tonus, des anomalies motrices avec des spasmes ou
tive suprieure ou antrieure (la plus haute) et par des atonies. En fait, ces nombreuses descriptions se
gravitation, le produit de contraste plus lourd sac- sont rvles peu efficaces pour la distinction entre
cumule au sommet de la surlvation.18 normal et pathologique, certains signes tant dus
134 G. Schmutz et al.

Figure 6 Polype sigmodien : en double contraste, lopacit


cercle est bien dlimite lintrieur (A). En incidence obli-
que, il existe un signe du chapeau (B).
Figure 7 Ulcre gastrique malin : de face lulcre est rempli par
des erreurs techniques (floculation) et sans valeur le baryum, le relief muqueux autour est anormal (A). De profil,
significative pour lorientation tiologique. lulcre est vident (B).

plus utiles sont le signe de la flaque et le signe du


Lsions localises halo (Fig. 8). La distinction ulcre et diverticule est
Comme le dmontre notre approche analytique rarement difficile : forme variable du diverticule,
avec le double contraste, il est prfrable dans un avec des contours rguliers, limites prcises et bien
premier temps de dfinir si la lsion localise iden- dfinies et enfin un relief muqueux environnant
tifie est en relief ou au contraire en dpression, normal. Il est plus rare de discuter entre interplis et
voire mixte en dpression et en relief. En double ulcres fissuraires, sur lintestin grle notamment.
contraste, ces anomalies sont surtout tudies de Linterpli est rgulier, sa base est plus large que son
face de faon rechercher les signes complmen- extrmit, son orientation est parallle aux plis
taires que lon vient de dcrire, mais il est toujours voisins, sa forme change et son remplissage est
possible sous contrle tlvis de visualiser une homogne. Les ulcres fissuraires peuvent prsen-
lsion de profil, ce qui facilite la diffrenciation ter les signes opposs (Fig. 9).18
(Fig. 7). Il est vident que toute tude en double Pour les lsions en relief : nodules, polypes,
contraste doit toujours tre complte au moins tumeurs sous-muqueuses et paritales, lsions ex-
partiellement par une tude en simple contraste trinsques..., la discussion concerne surtout la dis-
avec compression externe compltant la smiologie tinction polype et diverticule. En plus du signe de la
radiologique par les donnes classiques : images de flaque et du signe du halo , on recherche le
soustraction, image daddition... signe du chapeau et celui de la stalactite .
Pour les lsions en dpression : ulcres, ulcra- Mais parfois, aucun signe nest prsent, il faut alors
tions, diverticules, sacculations... les signes les recourir quelques nuances smiologiques : aspect
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 135

Figure 8 Kissing, ulcres duodnaux : lulcre de la face post-


Figure 10 Polype sigmodien : la surface du polype apparat
rieure du bulbe est rempli de baryum et lulcre de la face
granite, ce qui le diffrencie dun diverticule.
antrieure est vide de baryum et apparat comme une opacit
cercle.
plus radiotransparent du diverticule, changement
de taille ou de forme du diverticule, base dinser-
tion plus rgulire, plus ronde et plus troite du
diverticule, aspect irrgulier ou granit de la sur-
face dun polype (Fig. 10), enfin la localisation de
lanomalie peut aider au diagnostic car les diverti-
cules ne sigent jamais sur le bord libre du clon.
Dautres diagnostics diffrentiels peuvent tre en-
visags : les bulles et les selles (Fig. 11). Les bulles
se dplacent au cours des diffrentes incidences, se
regroupent en rseau, ont des formes trs gom-
triques et le contour externe est trs net, homo-
gne et rgulier. Pour les selles, les arguments pour
ce diagnostic sont : multiples nodules, morphologie
et aspects radiologiques htrognes, irrgularits
des contours, mobilisation possible, contours coli-
ques visibles de part et dautre, haustrations coli-
ques conserves... Enfin, sur labdomen sans pr-

Figure 9 Ulcres fissuraires versus interplis : au cours dune Figure 11 Bulles versus polype : droite, il existe cte cte un
maladie de Crohn colique, il existe une stnose avec des ulcres polype bien dlimit et un amas dopacits cercles correspon-
fissuraires (flche) (A). Laspect spiculaire des interplis amincis dant des bulles. noter gauche un nodule irrgulier corres-
simule un ulcre fissuraire (B). pondant un cancer.
136 G. Schmutz et al.

Figure 13 Liomyome sophagien : le nodule sous-muqueux est


nettement dlimit.

lsions paritales, ce centre thorique sige en


gnral en dehors de la lumire digestive ou de ses
contours. Pour les pathologies extrinsques, lex-
tension digestive est habituellement mal limite
avec un centre thorique nettement en dehors de
la paroi digestive.16
Pour les lsions mixtes en relief et en dpression
(tumeur ulcre, aspect ulcronodulaire...), il est
ncessaire dappliquer lensemble des lments
Figure 12 Polype adnomateux gastrique : en simple contraste, smiologiques en double contraste et les donnes
il existe un nodule raccordement en pente douce (A). En de lanalyse en simple contraste. Il y a peu de
double contraste, le nodule est bien visible sur la petite cour-
bure (B).
discussion diagnostique entre une tumeur ulcre
et un diverticule car les parois de celui-ci sont
paration (ASP), les bulles sont visibles, contenant toujours peu paisses. Les difficults concernent
de petites quantits dair donnant un aspect gra- plutt la mise en vidence de nodules autour de
nit. Il faut nanmoins se mfier dune lsion st- lsions ulcreuses, ce qui oriente souvent vers une
nosante entranant une stase fcale damont. Dans pathologie tumorale (Fig. 15) ou surtout les aspects
ce cas, le clon distal est vide de selles et le clon de nodulation tendue car le contraste entre les
proximal en amont de la stnose contient les selles. nodules peut correspondre, soit des sillons entre
La distension importante de la lumire digestive les nodules (ilite pavimenteuse), soit des ulcres
facilite la distinction entre lsion muqueuse, sous- entre des nodules (ilite ulcronodulaire). Les
muqueuse, paritale et extrinsque. Un nodule mu- sillons sont fins, rguliers et les nodules sont gale-
queux sessile prsente habituellement un angle de ment rguliers en taille et en morphologie ;
raccordement progressif (Fig. 12), ce qui ralise un linverse, les ulcres ont des paisseurs variables,
signe du halo avec une limite interne nette. Les souvent larges et irrguliers ; les nodules ont des
nodules paritaux (musculeuses) ou sous-muqueux tailles galement variables, enfin les signes inflam-
prsentent un angle de raccordement angle droit matoires sont importants : aspects flous des
et de ce fait le signe du halo est absent puisque contours, limites imprcises et progressives, mau-
la ligne apparat nette, trace au compas ou vaise adhrence du produit de contraste et dilution
lencre de chine (Fig. 13). Pour la distinction entre de celui-ci.15
localisation sous-muqueuse ou paritale, il faut
recourir au centre thorique de la lsion. Pour les Modifications diffuses des plis et du relief
lsions sous-muqueuses, ce centre thorique sige muqueux
habituellement dans la lumire digestive ou en Les plis muqueux normaux varient en nombre et en
regard de la paroi digestive (Fig. 14). Pour les paisseur en fonction du segment digestif concern
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 137

Figure 15 Lymphome gastrique : en utilisant le double


contraste et le pool baryt, on identifie une lsion mixte ulcre
et nodulaire.

plis transversaux parallles de 1 mm dpaisseur


lorsque la distension duodnale dpasse 1,5 cm.
Pour lintestin grle, laspect du plissement mu-
queux varie de manire progressive entre le jju-
num et lilon. En labsence de distension, le relief
muqueux jjunal prend un aspect en feuille de
fougre et lilon ne prsente que quelques rares
plis longitudinaux. Aprs distension (calibre sup-
rieur 20 mm pour le jjunum et 15 mm pour
lilon), les plis jjunaux deviennent transversaux,

Figure 14 Liomyome sophagien : le centre thorique de la


tumeur extramuqueuse sige exactement dans la paroi sopha-
gienne thorique (A). Sur le profil, on note les caractristi-
ques habituelles dune tumeur extramuqueuse (B).

et de son tat de distension. Ainsi, les plis sopha-


giens disparaissent compltement avec une disten-
sion sophagienne suprieure 2 cm. Cest lesto-
mac qui possde les plis les plus nombreux et les
plus pais. Avec une bonne distension gastrique,
seulement quelques plis persistent au voisinage de
la grande courbure et leur paisseur ne dpasse pas
10 mm. Ils sont rguliers et leur courbure est har-
monieuse. Le duodnum prsente des plis dorien-
tation variable en fonction de la distension, rpar- Figure 16 Plis jjunaux normaux : les plis jjunaux sont nom-
tition en mosaque en labsence de distension et breux avec des plis infrieurs 1 mm.
138 G. Schmutz et al.

Figure 18 Mucographie duodnale : le fin relief muqueux du


bulbe apparat finement granuleux.

taille normale ou augmente, ou/et accroissement


du nombre des plis (Fig. 21). Il est galement
important danalyser les caractres de lpaississe-

Figure 17 Haustrations coliques : avec le double contraste, les


plis coliques disparaissent et il ny a que des haustrations.

leur paisseur est infrieure 1 mm et leur nombre


est infrieur cinq par centimtre (Fig. 16). Pro-
gressivement le nombre de plis diminue en direc-
tion de lilon o ils sont rares, infrieurs deux
par centimtre. Sur le cadre colique, les plis mu-
queux sont visibles sur les clichs en vacuation ;
leur forme est variable et leur paisseur est inf-
rieure 1 mm. En distension, les plis muqueux
coliques seffacent et ce nest que les haustrations
coliques qui sont visibles. Elles prdominent sur le
clon droit et le clon transverse. Ce sont des
bandes transversales arciformes de 2 mm dpais-
seur (Fig. 17).
Le relief muqueux est, en simple contraste, lisse
et fin sans anomalies de relief. En double contraste,
le relief sophagien est lisse avec parfois, en cas
de contractions superficielles, un fin dessin de
maillage transversal dcrit comme sophage de
flin ; le relief gastrique prsente un aspect
arolaire ,31 le relief duodnal et intestinal est
lisse ou apparat finement granuleux (Fig. 18). Le
relief muqueux colique est lisse sans variation de
niveau. Dans certaines conditions de dshydrata-
tion muqueuse, de fines lignes transversales peu-
vent tre visualises, dnommes sillons innomins
(Fig. 19). Les modifications des plis dans les condi-
tions pathologiques comprennent deux possibili- Figure 19 Sillons innomins : en simple contraste (A) et en
ts : soit disparition de ceux-ci (Fig. 20), soit au double contraste (B), la mucographie colique apparat finement
contraire majoration du plissement avec des plis de ponctue.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 139

Figure 20 Maladie cliaque : les plis jjunaux ont disparu (A) et les anses sont atones, comme au scanner (B) et lilon a au contraire
des plis augments, visibles aussi en chographie (C).

ment : rgulier, conservation de la souplesse des


plis, tat des interplis.2
Le fin relief muqueux, analysable essentielle-
ment en double contraste, peut se modifier. Sur les
segments digestifs prsentant un relief muqueux
lisse, celui-ci peut apparatre granuleux, ce qui
signe habituellement une atteinte inflammatoire
(Fig. 22) et plus exceptionnellement un processus
tumoral (lymphomes). Laspect granit se mani-
feste radiologiquement par un aspect htrogne
de la plage intermarginale associant de petites
zones radiotransparentes dlimites de faon plus
ou moins prcise par de petits dpts de baryum.
Laspect granuleux peut galement correspondre
des lsions ulcreuses trs superficielles (Fig. 23) et
petites (rectocolite ulcrohmorragique). Lorsque
la composante radiotransparente est plus nette et
Figure 21 Gastrite ractionnelle (pancratite) : avec une bonne
plus en relief, la mucographie apparat micronodu-
distension gastrique, il persiste des plis sinueux paissis. laire. Laspect typique est reprsent par lhyper-
140 G. Schmutz et al.

toures dun halo radiotransparent ralisant un as-


pect ulcronodulaire diffrent. Les autres modifi-
cations tendues ou segmentaires du relief
muqueux comprennent les formations nodulaires
tendues qui constituent une nodulation du relief
muqueux. Ces nodules sont de taille et de localisa-
tion variable : muqueuse ou sous-muqueuse. Ces
atteintes diffuses peuvent comprendre galement
un paississement des plis muqueux. Les ulcra-
tions aphtodes sigent souvent sur des plis mu-
queux paissis.

Anomalies paritales
En plus de ces anomalies endoluminales, lanalyse
radiologique peut galement comprendre la des-
cription danomalies paritales que sont : les pais-
sissements paritaux sans ou avec retentissement
sur le calibre digestif ; anneaux, stnoses et rtr-
cissements ainsi que les augmentations de calibre
digestif ; ectasie, dilatation et hypotonie localise
ou diffuse.
Les paississements paritaux isols sont diffici-
les visualiser. Cest possible au niveau de lintes-
tin grle de faon indirecte en analysant lespace
Figure 22 sophagite peptique : la mucographie sopha- inter-anse. Lpaississement parital est plus facile
gienne apparat micronodulaire et granite. affirmer lorsquil entrane une stnose ou un
rtrcissement, ou constitue un anneau car il est
plasie lymphode du clon, notamment chez le su- souvent lorigine dune dilatation damont.
jet jeune.4,9 Les stnoses reprsentent des diminutions loca-
Dans dautres cas, les lsions sont plus volumi- lises du calibre digestif ; la distension correcte de
neuses et plus prcises avec, soit des ulcrations,
la cavit digestive est essentielle pour affirmer une
soit des nodules, soit lassociation des deux. Les
stnose. Elle peut tre symtrique ou asymtrique,
ulcrations peuvent tre nombreuses et punctifor-
infundibulaire ou abrupte, centre ou excentre,
mes donnant la mucographie un aspect finement
ulcre ou non. Elle peut tre oprante , cest-
piquet appel stri . Dans dautres cas, les
-dire entraner une dilatation damont (Fig. 24).
ulcres superficiels confluent, donnant un aspect
Lorsque la stnose est fine et circonfrentielle, elle
rticul plus net de la mucographie. Ces ulcrations
peuvent tre plus profondes associant la muqueuse
avec des nodules pour raliser laspect ulcronodu-
laire (cobblestone). Lorsque les ulcrations sigent
sur des nodules sous-muqueux, les lsions sont en-

Figure 24 Rectocolite ulcreuse : au niveau du clon descen-


Figure 23 Maladie de Crohn : prsence de petits ulcres super- dant, on met en vidence une rduction localise du calibre
ficiels donnant un aspect arolaire la mucographie. colique.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 141

correspond plus un anneau. Les rtrcissements


sont galement des diminutions localises mais plus
tendues du calibre digestif. Ils peuvent avoir des
caractristiques superposables aux stnoses. Le ca-
libre digestif peut galement tre modifi en plus
avec des aspects dectasies qui sont des augmenta-
tions localises et partielles du diamtre et des
contours digestifs. Lorsque leur collet est serr, ils
constituent des images diverticulaires. Laugmen-
tation globale du calibre digestif survient, soit en
cas de lsion obstructive daval, soit par hypotonie
du segment concern. Dans le premier cas, il sagit
dune vritable dilatation qui va entraner un effa-
cement ou une rduction des plis avec accroisse-
ment des interplis. loppos, lhypotonie entrane
galement une augmentation de calibre mais les
plis restent prsents, voire nettement visibles,
comme dans la maladie cliaque ou la sclroder-
mie du grle.32,33
Enfin, il faut galement rechercher des signes
danomalies positionnelles et/ou datteintes ex-
trinsques comme une angulation anormale et une
fixit des anses grles. Ces anomalies peuvent tre
Figure 25 Paroi colique en chographie : avec une sonde de
lorigine dun effet de masse extraluminal.
3,5 MHz, les diffrentes couches de la paroi colique ne sont pas
dissociables (A). Avec une sonde haute frquence (7,5 MHz),
celles-ci sont visibles (B).
Smiologie morphologique de limagerie
en cible comprend de lintrieur vers lextrieur
en coupes une succession de couches chognes et hypocho-
gnes au sein de la paroi digestive. 1,21,22,26,40 La
Limagerie en coupes tomographiques, chogra- couche centrale chogne correspond au contenu
phie, scanner et IRM, permet une analyse en tran- de la lumire digestive, ensuite les autres couches
ches de la paroi digestive, soit dans un plan successives sont : la muqueuse hypochogne, la
perpendiculaire laxe du tractus digestif, soit sous-muqueuse chogne, les musculeuses hypo-
dans un plan parallle cet axe. Cette orientation chognes, enfin la plus externe hyperchogne est
est fixe pour le scanner (coupes axiales transver- la sreuse.19,20 La correspondance entre le substra-
ses) et lIRM (axes transverses, sagittales ou coro- tum anatomique et la couche chographique nest
nales). Pour lchographie, en revanche, les axes pas rellement stricte car lchographie dcle
danalyse sont variables : perpendiculaires, paral- surtout les interfaces acoustiques. Nanmoins, sur
lles, obliques avec des angulations variables. le plan pratique et clinique, lassimilation anatomi-
que et chographique est fiable et efficace.10,19
Smiologie normale

En chographie
Lanalyse chographique du tube digestif donne des
images en cibles pour les coupes perpendiculai-
res laxe digestif et des images de type plutt
canalaire pour les abords parallles laxe digestif.
Pour mettre en vidence ces images, il est nces-
saire de possder une excellente technique dexa-
men comprenant lemploi de sondes de haute
frquence (7,5 - 12 MHz) (Fig. 25) et surtout lutili-
sation de la sonde dchographie comme dun com-
presseur externe dissociant les anses digestives et
chassant les contenus gazeux. Figure 26 Paroi digestive normale : en choendoscopie, on
En chographie de haute frquence comme en identifie partir de la lumire sophagienne (ballonnet rempli
endosonographie (choendoscopie) (Fig. 26), limage de liquide) les diffrentes couches paritales.
142 G. Schmutz et al.

produits de contraste intraveineux faciliteront


lanalyse vasculaire de la paroi digestive, en four-
nissant une cintique vasculaire comparable au
contraste iod du scanner et du gadolinium en IRM.

Au scanner
Sur les coupes axiales transverses du scanner hli-
codal monobarrette ou multibarrettes, la paroi
Figure 27 Compressibilit des anses digestives : la pression de digestive prend le plus souvent un aspect de ci-
la paroi abdominale avec la sonde permet dapprcier la sou- ble . Pour une tude prcise de la paroi intesti-
plesse de lanse digestive. nale, il est souhaitable dappliquer une collimation
fine ; 1 3 mm. La distension de la lumire intes-
Sur les coupes longitudinales, ces images en ci-
tinale par de leau facilite lapprciation de
ble prennent un aspect pseudotubulaire avec les
lpaisseur paritale normale qui ne dpasse pas
mmes diffrentes couches paritales. ces l-
3 mm. En cas de distension importante leau
ments smiologiques sajoutent les contractions (entroscanner et coloscanner) (Fig. 29) ou lair
pristaltiques visibles lors de ltude continue en (coloscopie virtuelle), la paroi peut apparatre plus
temps rel, la compression avec dformation de la fine, 1 2 mm, voire devenir virtuelle .11
paroi digestive (Fig. 27), enfin lenvironnement ltat normal, sans injection de produit de
chogne de la graisse msentrique pridigestive contraste, la paroi digestive a des contours nets
et de lespace pritonal et sous-pritonal.3 bien diffrencis de la graisse pri-intestinale. Sa
Lpaisseur paritale digestive normale est inf- densit est homogne, de type tissulaire, sans cou-
rieure 3 mm, mesure de la couche hypochogne ches identifiables. Aprs injection intraveineuse de
centrale la couche priphrique chogne. Cette contraste iod, la paroi se rehausse de faon homo-
paisseur est plus petite, 1 2 mm, lorsque la
structure digestive est distendue par de leau ou du
liquide. Il est difficile dapprcier le diamtre nor-
mal du clon en raison des selles. En cas de rem-
plissage avec du liquide, le calibre colique7 est en
moyenne infrieur 6 cm. Pour lintestin grle, ce
calibre varie entre 2 cm (ilon) et 2,5 cm (jju-
num).
Lchodoppler puls couleur et de puissance per-
met une analyse complmentaire de la smiologie
radiologique digestive.25 Les diffrentes branches
artrielles de lartre msentrique suprieure et
infrieure peuvent tre visualises. Pour tudier la
vascularisation paritale, il est ncessaire dem-
ployer le doppler de puissance (Fig. 28). Les com-
posantes veineuses peuvent galement tre identi-
fies. Il est probable que prochainement, les

Figure 29 Intestin grle normal au scanner : labsorption de


liquide permet un remplissage satisfaisant des anses ilales (A)
Figure 28 Maladie de Crohn : le doppler de puissance permet mais le remplissage est meilleur avec la technique de lentro-
une analyse de la vascularisation paritale digestive. scanner (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 143

gne au temps parenchymateux (60 120 s). Il est


nanmoins possible parfois de diffrencier la mu-
queuse qui se rehausse fortement, des musculeuses
moins rehausses et surtout de la sous-muqueuse
qui apparat plus hypodense. Les vaisseaux sont
bien visibles dans le msentre et le msoclon
jusquau niveau de la paroi digestive. Habituelle-
ment, il est possible didentifier la veine et lar-
tre. Cette bonne analyse est lie la charge
graisseuse extradigestive et donc plus difficile chez
les patients maigres.

Imagerie par rsonance magntique


En IRM, la paroi digestive offre des aspects en
tranches , voisins de ceux rencontrs au scanner
avec nanmoins la facilit dobtenir des acquisi-
tions multiplanaires demble sans reconstruction :
Figure 31 Imagerie par rsonance magntique abdominale : sur
axiales, coronales et sagittales.5 Pour lpaisseur
cette squence T2 en incidence coronale, on identifie bien la
paritale, il est galement souhaitable dobtenir paroi du grle qui apparat hypo-intense avec la lumire liqui-
une certaine distension de la lumire digestive, de dienne hyperintense.
prfrence par du liquide. Il est possible galement
de surdistendre la lumire digestive par de leau proche de celle du pancras. Comme le tube diges-
pour le grle (entro-IRM) et par du gadolinium tif est entour de graisse, ses contours externes
dilu pour le clon (coloscopie virtuelle).24 La dis- peuvent tre dlimits par lemploi de la suppres-
tension par lair est possible mais lair a une mau- sion de graisse. Aprs injection de gadolinium, il est
vaise susceptibilit magntique. Lpaisseur pari- galement possible de visualiser les vaisseaux dans
tale est identique au scanner, savoir infrieure le msentre et le msoclon.37
3 mm (Fig. 30).6 La densit du signal intestinal est
de type tissulaire voisin de celle du muscle, savoir Smiologie pathologique de limagerie en
hypo-intense en T1 sans gadolinium. Si une suppres- coupes
sion du signal de la graisse est applique, linten-
sit du signal parital digestif est plus leve, Quatre lments smiologiques peuvent se modi-
proche de celle du pancras. En squences pond- fier simultanment ou indpendamment lorsquun
res T2, le signal de la paroi digestive est faible, processus pathologique touche le tube digestif : le
bien dlimit par le contenu intestinal liquidien contenu et le calibre du tube digestif, la paroi
hyperintense (Fig. 31). Aprs injection de gadoli- digestive, lenvironnement pridigestif et enfin la
nium, la paroi digestive se rehausse au temps pa- composante vasculaire.
renchymateux (aprs 60 s) et son intensit est
Calibre digestif
Le calibre digestif peut augmenter avec souvent
accroissement du volume du contenu, bien identi-
fi surtout lorsquil est liquidien (chographie et
IRM) (Fig. 32). Lexistence dune variation brutale
dans le calibre digestif facilite lidentification.
Avec les techniques dhyperrpltion, la distinction
est plus alatoire puisque la technique provoque
une surdistension du tube digestif. La diminution du
calibre digestif est souvent plus difficile apprcier
en labsence dautres signes associs : dilatation
damont, rehaussement aprs contraste.36

Paroi digestive
Cest lanalyse de la paroi digestive qui a le plus
Figure 30 Imagerie par rsonance magntique abdominale : bnfici ces dernires annes de limagerie en
lestomac distendu par de lair (T1) a une paisseur paritale coupe.23 Le premier lment smiologique qui doit
fine infrieure 3 mm. tre analys, cest lpaisseur avec, bien sr, es-
144 G. Schmutz et al.

Figure 32 Imagerie par rsonance magntique abdominale : sur


cette squence T2, les anses grles sont dilates en rapport avec
un paississement parital granulomateux dans la fosse iliaque
droite.

sentiellement son augmentation. La diminution


dpaisseur est souvent difficile apprcier et sur-
tout affirmer comme pathologique, surtout si
cest le seul signe anormal.12,13,14
Il faut galement apprcier dautres lments en
plus de lpaississement : son importance, son ca-
ractre progressif ou abrupt, son extension dans le
sens axial et dans le sens longitudinal, son carac-
tre rgulier ou irrgulier, symtrique ou asymtri-
que, circonfrentiel ou non.17 Figure 33 Rectocolite ulcrohmorragique : en chographie, on
note un paississement parital colique rgulier avec conserva-
Cet paississement parital digestif peut conser-
tion des diffrentes couches (A). Lopacification digestive visua-
ver la diffrenciation en couches ou au contraire la lise latteinte colique droite (B).
faire disparatre (Fig. 33). Cette notion peut exister
sans que la paroi spaississe. Il en est de mme
pour la modification de laspect dune ou plusieurs Environnement digestif
couches comme le changement dchognicit, de
densit ou de signal.29 Ces anomalies peuvent tre Presque sur toute sa rpartition, le tube digestif est
amplifies ou estompes par linjection de produit entour de tissu graisseux qui est facilement iden-
de contraste. Ainsi par exemple au scanner, linjec- tifiable avec les mthodes dimagerie en coupes :
tion de contraste peut faire apparatre, sur un chogne en chographie, hypodense au scanner et
segment pathologique digestif, un net rehausse- de signal variable mais identifiable en IRM. La mo-
ment en cible alors qu ltat normal, la distinc- dification de laspect de ce tissu graisseux (Fig. 35)
tion des couches paritales nexiste pratiquement est importante dceler car elle peut signifier une
pas (Fig. 34). Le caractre dformable ou non dun atteinte non digestive, un processus extradigestif
paississement parital nest dcelable quen stendant celui-ci et enfin une pathologie pure-
chographie.34 ment digestive.36
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 145

ment globale concernant lestomac, le duodnum,


lintestin grle et le rectoclon. Lexploration so-
phagienne relve essentiellement du scanner et
accessoirement de lendosonographie.35

Syndromes radiologiques

Les principaux syndromes radiologiques sont au


nombre de quatre :
syndrome de stase ;
syndrome inflammatoire (non tumoral) ;
syndrome tumoral ;
syndrome extrinsque.
Figure 34 Colite pseudomembraneuse : la paroi colique est
paissie avec un net rehaussement parital, surtout muqueux. Ces grands syndromes nont bien sr pas une
valeur absolue, ils ne dispensent pas de prlve-
Composante vasculaire ments biopsiques souvent indispensables, leur rle
La composante vasculaire est surtout value par essentiel est de cadrer la discussion diagnostique
linjection de contraste intraveineux : ceci en recherchant diffrents signes dorientation.
concerne donc essentiellement le scanner et lIRM. Cette classification nest pas cloisonne, car il
En chographie, cest la technique du doppler qui existe souvent des passages entre les diffrents
apporte une valuation de type vasculaire, mais syndromes : tumeur dallure inflammatoire et in-
rcemment elle peut galement bnficier de lad- versement inflammation pseudotumorale et des as-
ministration dun contraste spcifique (microbul- sociations sont galement frquentes : tumeur en-
les) persistant. Ltude de la composante vascu- tranant un syndrome de stase.30,35
laire est certes statique mais galement dynamique
avec lvolution dans le temps : rehaussement de Syndrome de stase
type artriel (20 - 40 s), de type veineux (40 - 60 s),
de type parenchymateux (90 - 120 s) et enfin de Il se manifeste par une augmentation nette du
type tissulaire (3 5 min). Ce rehaussement ou son calibre du segment digestif concern associe habi-
absence peut tre global ou slectif concernant tuellement la prsence de liquides (et/ou dali-
toutes les couches paritales ou uniquement certai- ments) au sein de la lumire digestive (Fig. 36). Ce
nes.39 syndrome est le plus souvent cass par une lsion
Ces diffrents lments smiologiques permet- obstructive de nature variable : tumorale, inflam-
tent donc une analyse complte et dynamique de
toute la paroi digestive, ainsi que de son environ-
nement. Cette analyse est localise mais gale-

Figure 35 Perforation ilale : la graisse msentrique apparat Figure 36 Occlusion ilale : le scanner met en vidence une
dense avec une augmentation de la vascularisation. anse ilale dilate et remplie de liquide.
146 G. Schmutz et al.

matoire, voire extrinsque. Il peut tre galement Le syndrome de stase se manifeste souvent par
caus par une paralysie, une atonie ou une hypoto- des niveaux hydroariques au sein du tube digestif
nie organique ou fonctionnelle.30 concern. Quelle que soit la technique dimagerie,
il est essentiel, pour lattitude thrapeutique,
daffirmer ou dinfirmer lexistence dune lsion
obstructive. Ceci peut tre affirm par la mise en
vidence dun segment digestif damont distendu
et un segment digestif daval de calibre normal,
voire collab.35