EMC-Radiologie 1 (2004) 235

www.elsevier.com/locate/emcrad

TECHNIQUE

Principe et technique de la tomographie par

mission de positons (TEP)
O. de Dreuille (Docteur en physique radiologique et mdicale) *,
P. Maszelin (Spcialiste des hpitaux des armes),
H. Foehrenbach (Professeur agrg du service de sant des armes),
G. Bonardel (assistant des hpitaux des armes),
J.-F. Gaillard (Spcialiste des hpitaux des Armes)
Hpital dinstruction des Armes du Val de Grce, service de mdecine nuclaire, 74, boulevard de
Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum La tomographie par mission de positons (TEP) est une modalit dimagerie
Tomographie par mdicale qui mesure la distribution tridimensionnelle dune molcule marque par un
mission de positons ; metteur de positons. Lacquisition est ralise par un ensemble de dtecteurs rpartis
Mdecine nuclaire ; autour du patient. Les dtecteurs sont constitus dun scintillateur qui est choisi en
Scintillateur ; fonction de nombreuses proprits, pour amliorer lefficacit et le rapport signal sur
Reconstruction
bruit. Le circuit de concidences mesure les deux photons gamma de 511 keV mis dans
tomographique ;
Quantification ;
des directions opposes qui rsultent de lannihilation du positon. Les coupes sont
Performances ; reconstruites par des algorithmes de plus en plus complexes pour sadapter des
Contrle de qualit ; gomtries dacquisition tridimensionnelles. La correction des phnomnes physiques
Dosimtrie ; fournit une image reprsentative de la distribution du traceur. Un examen TEP entrane
Radioprotection ; pour le patient une dose efficace de lordre de 8 mSv. Linstallation dun TEP ncessite un
Multimodalit amnagement des locaux pour assurer la radioprotection du personnel. Cette technique
est en volution permanente, tant du point de vue du dtecteur que de celui des
algorithmes. Une nouvelle gnration dappareils TEP/tomodensitomtre (TDM) offre des
informations complmentaires qui permettent de corriger lattnuation, de localiser les
lsions et doptimiser les procdures thrapeutiques. Tous ces dveloppements font de la
TEP un outil pleinement oprationnel, qui a toute sa place au sein de limagerie mdicale.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Positron Emission Tomography (PET) is a medical imaging modality, which

KEYWORDS provides the in-vivo distribution of a compound labeled by a positron emitter. The
Positron Emission acquisition is peformed by a set of detector fitted on a ring. The detector is based on a
Tomography, Nuclear scintillator chosen in order to optimize the efficiency and the signal to noise ratio.
Medecine;
Coincidence detection is dedicated to measure the two 511 keV photons resulting from
Scintillator;
Tomographic
the annihilation of the positron. Tomographic slices are reconstructed thanks to sophis-
reconstruction; ticated algorithms adapted to the tri dimension acquisitions. The quantification of PET
Quantification; images is achieved by the correction of the main physical effects that alter the detection
Performances; process. For the patient, the effectives doses resulting for a PET examination is about
Quality control; 8 mSv. The installation of a PET device requires specific investments to ensure the
Dosimetry; radioprotection of the staff. The PET evolution is very fast, this is particularly important
Radioprotection; for the detectors and for the algorithms. Recently, a new generation of PET/CT devices
Multimodality

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.dedreuille@siemens.com (O. de Dreuille).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(03)00006-2
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 3

has been developed to benefit of the complimentarity of both modalities. The CT images
can be used for attenuation correction, to localize the lesion detected by PET and to
optimize the therapeutical procedures. Thanks to all these developments, PET is a
powerful diagnostic tool among the other medical imaging modalities.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction lments sont prsents au cours de cet article. Le

Lintrt des metteurs de positons en mdecine
nuclaire est connu depuis plusieurs annes.7 Les
metteurs de positons sont des isotopes radioactifs
(11C,13N,15O,18F) qui peuvent facilement tre incor-
pors aux molcules, sans altrer leurs proprits
biologiques. Les premires molcules marques au
18
F ont t synthtises la fin des annes 1970.66
la mme poque ont t construits les premiers
tomographes mission de positons (camras TEP)
utilisables dans un environnement clinique.80 De-
puis les annes 1970, de nombreux travaux effec-
tus par les centres de recherche et les industriels
ont permis le dveloppement de TEP permettant de
raliser des examens corps entier, dans des condi-
tions de rsolution et de sensibilit adap-
tes.22,23,79 Dans le mme temps, les progrs de
linformatique et de lalgorithmique permettent
deffectuer des reconstructions tomographiques,
partir de projections mesures dans des gomtries
dacquisition de plus en plus complexes.
Jusqu la dernire dcennie, la TEP tait dispo-
nible uniquement dans les centres quips dun
cyclotron capable de produire les diffrents isoto-
pes. Cependant, le rle aujourdhui croissant de la
TEP en cancrologie se traduit par la diffusion
rapide de cette modalit dimagerie mdicale dans
des structures hospitalires distinctes des centres
de recherche. Le fonctionnement de ces structures
repose sur linstallation dune camra TEP, et la
mise en place dun rseau de distribution de radio-
phamaceutiques marqus par le 18F, caractris
par une priode radioactive de 110 minutes.32 La
molcule la plus largement utilise est le fluoro-
doxyglucose marqu au fluor 18 (18FFDG) en raison
de ses nombreuses indications. Ce traceur, analo-
gue du glucose, apporte des rponses essentielles
dans la prise en charge et le suivi des patients
atteints de maladies noplasiques.5,10,68,83
La ralisation dun examen TEP est le rsultat
dun ensemble doprations, depuis la production
de lisotope, la synthse de la molcule, linjection
du traceur radioactif, la dtection des rayonne-
ments, la reconstruction tomographique, et enfin
lenchanement dun ensemble de corrections afin
de fournir une image reprsentative de la distribu-
tion du traceur au sein du patient. Ces diffrents
dernier chapitre de cet article prsente une nou-
velle gnration dappareils composs dun TEP et
dun tomodensitomtre (TDM).
Comme nous le verrons, la TEP est une modalit
dimagerie mdicale en perptuelle volution. Les
derniers dveloppements permettent denvisager
des acquisitions corps entier TEP/TDM en moins de
20 minutes.
metteurs de positons
De la mme manire que pour les autres examens
de mdecine nuclaire, la ralisation dun examen
TEP ncessite linjection dun traceur radioactif.
Un traceur est constitu dun vecteur molculaire
et dun isotope radioactif qui permet de localiser la
distribution de la molcule au sein de lorganisme.
Le choix dun isotope est dtermin dune part en
fonction des proprits chimiques qui condition-
nent la possibilit de marquage et, dautre part,
selon le mode de dsintgration qui permet une
dtection externe du rayonnement mis. La sup-
riorit des metteurs de positons par rapport aux
metteurs de photons gamma existe pour les deux
critres prcdents : marquage biochimique et d-
tection externe.
Isotopes metteurs de positons
Les caractristiques physiques des principaux isoto-
pes utiliss en TEP sont rsumes dans le Tableau 1.
Les metteurs de positons les plus utiliss en TEP
peuvent tre rpartis en trois groupes, en fonction
de leurs caractristiques physiques et de leur p-
riode radioactive.63 La priode radioactive ou
demi-vie correspond la dure ncessaire pour que
lactivit dune source soit divise par deux.
On distingue tout dabord loxygne 15 (15O),
lazote 13 (13N) et le carbone 11 (11C), de priodes
respectives de 2, 10 et 20 minutes. Ces isotopes,
constitutifs de lensemble des composs biologi-
ques, permettent de raliser des marquages effica-
ces pour un grand nombre de molcules. Compte
tenu de leur courte dure de vie, la production des
isotopes et la synthse du traceur doivent tre
ralises rapidement, et proximit immdiate du
4 O. de Dreuille et al.

Le dernier groupe concerne des isotopes qui peu-

Tableau 1 Caractristiques physiques des principaux isoto-
pes metteurs de positons utiliss en tomographie par mis- vent avoir des priodes trs courtes, mais qui sont
sion de positons (TEP). Lnergie cintique dmission des issus de gnrateurs isotopiques de longues prio-
positons ( b+) conditionne le libre parcours de cette particule des. Les plus importants sont le gallium 68 (68Ga),
avant la raction dannihilation. La priode radioactive, ou dont la priode est de 68 minutes (issu du germa-
demi-vie, relativement brve du 11C,13 N,15 O empche luti-
lisation des molcules marques par ces isotopes distance
nium 68 de priode de 271 jours), et le rubidium 82
du site de production. Compte tenu de la dure de vie de (82Rb), dont la priode est de 76 secondes (issu du
110 minutes, il est possible dutiliser des molcules marques strontium 82 de priode de 25 jours).
au 18F dans des centres cliniques qui ne disposent pas dun
cyclotron. Du fait de leurs longues dures de vie, le 68Ge
Isotopes 11
C 13
N 15
O 18
F 76
Br (271 jours) et le sodium 22 (2,6 ans) sont utiliss
nergie cintique 0,98 1,19 1,72 0,63 3,98 pour effectuer les mesures de transmission et/ou
maximale des b+ pour les procdures de calibration en TEP.
(MeV)
nergie cintique la 0,39 0,49 0,73 0,25 1,2 Radioactivit + et dtection des +
plus probable des b+
(MeV)
Libre parcours 3,9 5 7,9 2,3 20
Les metteurs de positons sont caractriss par un
maximal dans leau
(mm) excs de charge positive dans leurs noyaux. Ils se
Libre parcours 1,1 1,5 2,7 0,6 5 dsintgrent vers un tat stable, par une transfor-
moyen dans leau mation dun proton en un neutron qui conduit
(mm) lmission dun neuvrino et dun positon. Celui-ci
Priode des 20,4 10,0 2,1 109,8 972 est de masse gale celle dun lectron mais de
radiolments (min)
11
charge oppose. Une fois mis, le positon parcourt
C : carbone 11 ;13 N : azote 13 ;15 O : oxygne 15 ;18 F : fluor
18 ;76 Br : brome 76.
quelques millimtres dans les tissus, au cours des-
quels il perd toute son nergie cintique. Quand le
positon est au repos, il interagit avec un lectron du
lieu de ralisation des examens TEP.69 Lutilisation milieu, suivant une raction dannihilation au cours
de ces isotopes est limite aux centres de recher- de laquelle la masse des deux particules se trans-
che multidisciplinaires, disposant de radiochimistes forme en deux photons gamma de 511 keV, mis
assurant la production du traceur, dingnieurs et dans des directions opposes (Fig. 1).
de mdecins pour la ralisation des examens dima-
gerie. Le principe de base de la TEP consiste dtecter
On distingue ensuite les metteurs dont la p- les deux photons de 511 keV pour dterminer le lieu
riode varie de 1 plusieurs heures. La production et de la raction dannihilation. Linformation mesu-
le marquage peuvent tre raliss par un labora- re correspond au lieu dannihilation et non celui
toire radiopharmaceutique. Le traceur peut tre de lmission b+. La distance entre ces deux lieux
ensuite distribu dans des centres cliniques dispo- est appele libre parcours moyen du positon, elle
sant dun TEP. Lisotope le plus utilis est le fluor est dtermine par lnergie dmission des posi-
18 (18F), qui a une dure de vie de 120 minutes. Le tons, et constitue une limite en termes de rsolu-
18F
FDG, analogue du glucose, est actuellement la tion spatiale.53 Le libre parcours moyen du positon
molcule la plus largement employe dans les cen- est de 0,5 mm pour le 18F et de 2,7 mm pour le 15O.
tres TEP cliniques. Ses avantages sont nombreux et
bien dcrits dans la littrature, en particulier pour Une autre limite intrinsque, en termes de rso-
son utilisation en oncologie. Dautres molcules lution spatiale en TEP, provient de la non-
marques au 18F sont actuellement disponibles et colinarit des deux photons de 511 keV, rsultant
permettent dtendre le champ clinique des indica- de lannihilation dun positon qui na pas intgrale-
tions de la TEP. Le brome 76 (76Br) est caractris ment perdu son nergie cintique. Ce dfaut de
par une priode de 16 heures, mais galement par colinarit peut tre de lordre de 0,5.
une nergie dmission des positons relativement
leve. La combinaison de ces deux phnomnes La combinaison de ces deux phnomnes consti-
entrane une majoration des doses reues par le tue une limite intrinsque en termes de rsolution
patient par rapport au 18F. Pour des raisons dosim- spatiale, propre la dtection en concidence,
triques, le 76Br nest pas recommand pour des mais qui, pour le 18F, est infrieure au millimtre.
examens diagnostiques, en revanche, son utilisa- Cependant, comme cela sera prsent ultrieure-
tion a t voque pour des applications thrapeu- ment, la rsolution spatiale dun TEP dpend essen-
tiques. tiellement de la taille des dtecteurs lmentaires.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 5

= 511 keV

180
e-
+
= 511 keV
d

Figure 1 Dsintgration du positon et raction dannihilation. Une fois mis, le positon (+) parcourt quelques millimtres (d) dans les
tissus, durant lesquels il perd toute son nergie cintique. Quand le positon est pratiquement au repos, il interagit avec un lectron
(e-) du milieu, suivant une raction dannihilation au cours de laquelle la masse des deux particules se transforme en deux photons
gamma (c) de 511 keV, mis dans des directions opposes.

Dtecteur en tomodensitomtrie par Description gnrale

mission de positons dune tomodensitomtrie par mission
de positons

La figure 2 prsente les diffrents modules qui

Lobtention dune image en TEP seffectue en deux
tapes :
la mesure des projections de lobjet, en utili-
sant le principe de la dtection en conci-
dence ;
la reconstruction tomographique, qui permet
lobtention de la distribution tridimensionnelle
du traceur.
constituent un tomographe mission de positons.
La plupart des TEP sont constitus dune srie de
couronnes de dtecteurs lmentaires rpartis en
anneau autour du patient.45 Chaque dtecteur est
constitu dun cristal scintillateur et dun photo-
multiplicateur, optimiss pour la dtection des
photons gamma. Le circuit lectronique, ou circuit
de concidence, permet de dterminer au moyen de

Figure 2 Les diffrents modules dun tomographe mission de positons. La formation de limage rsulte de la dtection des deux
photons c de 511 keV mis lors de la raction dannihilation. Pour y parvenir, des dtecteurs lmentaires sont rpartis en anneau
autour du patient (I). Le circuit lectronique accepte la concidence si les deux vnements arrivent dans une fentre temporelle de
lordre de 10 ns, et si les deux photons ont une nergie voisine de 511 keV (II). La dernire tape (III) est constitue par la
reconstruction des donnes, permettant dobtenir limage de la distribution radioactive au sein du patient.
6 O. de Dreuille et al.
deux dtecteurs lmentaires la projection du lieu
dannihilation. Le traitement de ces informations
doit tre extrmement rapide, compte tenu des
taux de comptage rencontrs en pratique. Linfor-
mation mesure par le circuit de concidence est
alors positionne dans une matrice, ou sino-
gramme, qui contient lensemble des lments de
projection dune coupe de lobjet. Les images sont
obtenues par reconstruction tomographique sur des
stations informatiques puissantes quipes dune
application logicielle permettant lanalyse et la
quantification des images.
Principes lmentaires de la dtection
Toute dsintgration dun positon se caractrise
par lmission de deux photons gamma de 511 keV
dans des directions opposes. Cette proprit est
intrinsquement utilise par les TEP pour dtermi-
ner la projection du lieu dannihilation, au moyen
de deux dtecteurs indpendants qui mesurent
quasi simultanment deux photons de 511 keV.
Llectronique de dtection, ou circuit de conci-
dence, est fonde sur deux critres : une fentre
temporelle, de lordre de 6 15 ns, et une fentre
en nergie. Ce systme mesure les concidences
vraies, qui correspondent la dtection des deux
photons de 511 keV provenant dune mme annihi-
lation (Fig. 3). En raison des imperfections de lap-
pareil de mesure en rsolution en nergie et en
rsolution temporelle, le circuit de concidence
enregistre de nombreux vnements parasites qui
gnrent du bruit de mesure.
Le rle de chaque dtecteur lmentaire
consiste arrter le rayonnement, dterminer
lnergie du photon incident et le moment o il a
t dtect. La densit, la rsolution en nergie et dans limpossibilit de mesurer un autre vne-
la rsolution temporelle des dtecteurs condition-
nent les performances des diffrents instruments.
Les dtecteurs sont constitus dun ou plusieurs
cristaux scintillateurs, coupls un ou plusieurs
tubes photomultiplicateurs (PM). Tout photon en-
trant dans la chane de dtection est analys indi-
viduellement (Fig. 4). Il interagit avec les lectrons
du cristal en cdant son nergie, soit en totalit par
effet photolectrique, soit en partie par effet
Compton. Ces derniers vont exciter dautres lec-
trons du rseau cristallin, et gnrer des mcanis-
mes de scintillation. Lnergie lumineuse ainsi
cre est proportionnelle lnergie dpose dans
le cristal. Elle est ensuite dirige vers la photoca-
thode du tube photomultiplicateur au travers dun
guide de lumire. Le rle de la photocathode est de
convertir lnergie lumineuse en lectrons. Ces
derniers sont acclrs et focaliss sur la premire
dynode, o le nombre dlectrons est multipli par
Figure 3 Nature des vnements enregistrs en mode conci-
dence. La dtection des deux photons c de 511 keV rsultant
dune annihilation correspond une concidence vraie (annihi-
lation a). Labsence de dtection dau moins un des deux pho-
tons entrane labsence de mesure dune ligne de rponse, il en
rsulte une plus faible efficacit de dtection (annihilation b).
Du fait de la rsolution en nergie limite des scintillateurs, une
fraction des photons ayant subi une diffusion Compton est
accepte, il en rsulte lenregistrement de concidences diffu-
ses (annihilation c). La dtection de deux photons c de 511 keV
dans la fentre temporelle de concidence rsultant de deux
annihilations distinctes entrane la mesure dune concidence
alatoire (vnement d). Les concidences alatoires et diffu-
ses sont des sources de bruit quil convient de limiter et de
corriger.
le facteur dmission secondaire. Ce processus de
multiplication est identique pour les dynodes sui-
vantes. Le signal en sortie du PM fournit une impul-
sion lectrique mesurable, dont lintgrale est pro-
portionnelle lnergie du photon dpose dans le
cristal.
La dure dintgration dpend de la rapidit de
la dcroissance de la lumire au sein du cristal.
Pendant cette dure, le dtecteur lmentaire est
ment. Ce phnomne, ou temps mort, est respon-
sable des pertes en sensibilit pour des taux de
comptage levs.
Choix du scintillateur
Le scintillateur idal pour la TEP doit tre caract-
ris par :57
une densit leve, pour offrir une efficacit
de dtection satisfaisante pour les photons de
511 keV (nergie trois quatre fois suprieure
celle des gamma du techntium 99m large-
ment utilis en mdecine nuclaire) ;
une efficacit de conversion lumineuse impor-
tante, cest--dire un nombre de photons de
scintillation important par rayonnement
gamma dtect. Ce paramtre influe directe-
ment sur la rsolution en nergie du scintilla-
teur, et donc sur le taux de concidences diffu-
ses ;
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 7

patible avec la rponse spectrale de la photo-

cathode du PM ;
des proprits physiques favorables et, en par-
ticulier, il est prfrable que les scintillateurs
soient non hygroscopiques, insensibles la
temprature et facilement produits et usins.
Par ailleurs, le cot des matriaux influe direc-
tement sur le prix des appareils proposs.
Les caractristiques essentielles des principaux
scintillateurs utiliss pour la TEP sont rcapitules
dans le Tableau 2.

Figure 4 Principe de fonctionnement dun dtecteur lmen-
taire. Un dtecteur lmentaire est compos dun scintillateur
et dun tube photomultiplicateur. Le scintillateur a pour objec-
tif darrter le rayonnement c et de produire des photons de
scintillation. Ceux-ci sont collects et convertis en lectrons par
la photocathode du photomultiplicateur. Les diffrentes lec-
trodes du photomultiplicateur entranent une amplification du
signal lectronique. La dure dintgration dpend de la rapi-
dit de la dcroissance de la lumire au sein du cristal. Pendant
cette dure, le dtecteur lmentaire est dans limpossibilit de
mesurer un autre vnement. Ce phnomne, ou temps mort,
est responsable des pertes en sensibilit pour des taux de
comptage levs.
une faible constante de dcroissance, cest--
dire lmission dun grand nombre de photons
lumineux par unit de temps ; elle conditionne
la rsolution temporelle du systme de dtec-
tion et rduit le temps mort relatif chaque
mesure ;
une bonne transparence par rapport aux pho-
tons de scintillation, afin que ceux-ci ne soient
pas attnus dans le milieu avant la surface
dentre du PM. Par ailleurs, le spectre dmis-
sion des photons de scintillation doit tre com-
Caractristiques dattnuation
Les paramtres dattnuation du rayonnement de
511 keV dpendent de la densit du matriau et de
la densit dlectrons estime par le numro ato-
mique effectif (Zeff). Lpaisseur du scintillateur
peut tre dautant moins importante que le coeffi-
cient dattnuation (l) est lev. Cette proprit
permet de diminuer la taille des dtecteurs l-
mentaires, et donc damliorer la rsolution spa-
tiale du systme. La photofraction est le pourcen-
tage deffet photolectrique par rapport aux
interactions des photons de 511 keV dans le scin-
tillateur. Ce paramtre est essentiel, puisque seu-
les les interactions photolectriques sont caract-
rises par un dpt dnergie de 511 keV dans le
dtecteur (annihilation a de la Fig. 3). Lorsque le
photon incident subit une diffusion Compton dans
le scintillateur, il en rsulte un dpt dnergie
infrieur celui obtenu par effet photolectrique
(annihilation b de la Fig. 3). Cet vnement est
limin par la chane de mesure ; il en rsulte une
perte en efficacit. Parmi les diffrents scintilla-
teurs utiliss en TEP, le germanate de bismuth
(BGO) est un des matriaux qui possde le plus
grand Zeff. Lorthosilicate de luttium (LSO) et lor-
thosilicate de gadolinium (GSO) sont lgrement
moins denses que le BGO. Liodure de sodium dop
au thallium (Na [Tl]) est le scintillateur le moins

Tableau 2 Caractristiques des principaux scintillateurs utiliss en tomographie par mission de positons (TEP). Les paramtres
dattnuation 511 keV conditionnent lefficacit de dtection : Zeff tient compte de la densit lectronique, l est le coefficient
dattnuation du scintillateur 511 keV, et la photofraction renseigne sur la proportion dinteractions photolectriques. Les
proprits de lmission lumineuse dterminent la rsolution temporelle et la rsolution en nergie des appareils.
NaI (T1) BGO BaF2 GSO LSO LuAp
Paramtres dattnuation Densit (g/cm3) 3,67 7,13 4,9 6,71 7,35 8,34
511 keV Zeff 50 73 58 65 65
l 511 keV 0,38 0,90 0,45 0,67 0,80 0,91
Photofraction (%) 18 42 19 26 33 32
Caractristiques de Constante de temps 230 300 0,8 60 (90 %) 40 18
lmission lumineuse (ns) 630 600 (10 %)
Rendement lumineux 100 22 5 20 75 25
relatif 21
NaI (T1) : iodure de sodium dop au thallium ; BGO : germanate de bismuth ; BaF2 : fluorure de baryum ; GSO : orthosilicate de
gadolinium ; LSO : orthosilicate de luttium ; LuAp : luthetium aluminium Perovskite ; Zeff : numro atomique.
8 O. de Dreuille et al.
dense, il est cependant utilis pour certaines cam-
ras TEP en raison de son faible cot de production.
Le luthetium aluminium perovskite (LuAp) est un
scintillateur en dveloppement, prometteur
puisquil est caractris notamment par une den-
sit leve.
Caractristiques de lmission lumineuse
Les caractristiques de lmission lumineuse des
diffrents scintillateurs doivent tre analyses en
dtail puisquelles conditionnent la dure de la
fentre de concidence, le temps mort du systme
et la rsolution en nergie. Elles influent directe-
ment sur le taux de concidences parasites mesu-
res par le TEP.
La constante de temps de dcroissance de la
scintillation lumineuse doit tre rapide, afin de
rduire la fentre temporelle de concidence, et
ainsi rejeter un nombre important de concidences
alatoires. Lenregistrement dune concidence
alatoire est la consquence de la dtection de
deux photons gamma de 511 keV mesurs pendant
la fentre temporelle, mais provenant de deux
dsintgrations de positons diffrents (concidence
d sur la Fig. 3). Linformation spatiale vhicule par
cette mesure est incorrecte, et se traduit par un
niveau de bruit supplmentaire dans limage. Le
BGO et le Na (Tl) sont caractriss par des constan-
tes de temps relativement lentes, ce qui entrane
lutilisation de fentres de concidence de lordre
de 12 ns. Larrive des nouveaux scintillateurs
(LSO, GSO et LuAp), significativement plus rapides,
permet de rduire la fentre de concidence 6 ns
environ pour les systmes quips de LSC.58
La constante de dcroissance influe sur le temps
mort du dtecteur lmentaire pendant lequel il lui
est impossible de mesurer un autre vnement. Par
ailleurs, plus la surface utile du dtecteur lmen-
taire est rduite, plus la probabilit de mesurer un
autre photon est faible.
Le rendement lumineux correspond au nombre
de photons de scintillation mis par photon arrt
dans le scintillateur. Cette caractristique est sou-
vent exprime de manire relative par rapport au
Na (Tl), qui possde un rendement lumineux trs
important. Un rendement lumineux lev permet
une meilleure dtection de linteraction, et sac-
compagne gnralement dune bonne rsolution en
nergie. Une rsolution en nergie limite impose
lutilisation dune fentre spectromtrique plus ou
moins large, qui entrane lenregistrement des pho-
tons ayant subi une interaction Compton au sein du
patient (concidence c sur la Fig. 3). La perte
dnergie rsultant de la diffusion Compton est
insuffisante pour tre dtecte par le scintillateur.
Elle entrane un changement de direction du pho-
ton, qui conduit la mesure dune concidence
diffuse et une mauvaise localisation de la pro-
jection du lieu dannihilation.
Le principal avantage du Na (Tl) rside dans sa
bonne rsolution en nergie, qui est de lordre de
10 %. Le BGO est caractris par une rsolution en
nergie relativement mdiocre de lordre de 16 %.
Le LSO et le GSO ont des caractristiques en termes
de rsolution en nergie intermdiaires entre le Na
(Tl) et le BGO.
Actuellement, le BGO quipe plus de la moiti
des camras TEP installes, essentiellement en rai-
son de sa densit leve, mais ce scintillateur est
caractris par une constante de dcroissance
lente et une rsolution en nergie mdiocre. La
recherche de nouveaux scintillateurs ayant des ca-
ractristiques plus favorables pour la TEP permet
dj lutilisation du LSO et du GSO au sein de TEP
commercialiss. Le LuAp, ainsi que dautres mat-
riaux sont tudis en laboratoire afin damliorer
encore les performances des machines de nouvelle
gnration.52
Malgr la faible densit du Na (Tl), ce scintilla-
teur est employ sur les TEP, en raison de son faible
cot, et galement dans le dessein de transformer
les gamma-camras en appareils polyvalents, per-
mettant la fois limagerie des metteurs gamma
et des metteurs de positons.
Information temps de vol
Le fluorure de baryum (BaF2) est caractris par
deux missions lumineuses, dont lune a une cons-
tante de dcroissance extrmement brve de
0,8 ns.3,50 Le principe de lacquisition temps de vol
repose sur lcart de temps darrive des photons
gamma sur les deux dtecteurs. Connaissant ce
temps et la vitesse de la lumire, il est possible de
dterminer le lieu de lannihilation le long de la
ligne de rponse qui joint les dtecteurs lmentai-
res. En pratique, la rsolution temporelle permet
de localiser la source sur la ligne de mesure avec
une prcision de 7,5 cm. Cette information peut
alors tre exploite au niveau de lalgorithme de
reconstruction dimages, qui doit tre adapt afin
de prendre en compte cette information. Cepen-
dant, la faible densit du BaF2 et son rendement
lumineux relativement faible pour la constante de
dcroissance rapide, ne permettent pas de raliser
de petits dtecteurs lmentaires. Cest la raison
pour laquelle ce scintillateur nest plus utilis dans
les camras TEP actuelles.
Conception du dtecteur
Quels que soient les systmes proposs, le dtec-
teur est constitu de scintillateurs et de photod-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 9

Figure 5 Principaux couplages scintillateurs/photodtecteurs employs sur les tomographies par mission de positons. Les dimen-
sions du scintillateur conditionnent lchantillonnage des donnes : la largeur (l) correspond la taille de la cellule de mesure dans
le plan de lanneau, la dimension (z) conditionne lpaisseur de la coupe, et la hauteur (h) influe sur lefficacit de dtection.
A. Couplage scintillateur-photomultiplicateur (PM). Du fait de la taille des PM, ce type de montage ne permet pas lutilisation de
scintillateur de petite dimension.
B. Le remplacement du PM par une diode avalanche permet deffectuer des couplages avec des scintillateurs de petite taille.
C. Lutilisation dun bloc dtecteur permet de raliser le couplage entre une matrice de petits dtecteurs lmentaires et un rseau
de quelques PM.
D. Lemploi dun monocristal et du principe de localisation dAnger permet un chantillonnage continu des donnes.
E. Le couplage entre une matrice de paralllpipdes de scintillateurs et un rseau de PM constitue une nouvelle conception de
dtecteurs pour la TEP.

tecteurs. Les diffrents assemblages mis en uvre
sont rsums sur la figure 5.
La solution la plus simple consiste associer un
photomultiplicateur chaque scintillateur
(Fig. 5A). Linconvnient de ce type de couplage
rside dans la taille des PM, qui ne permet pas
deffectuer un assemblage avec des cristaux de
petites dimensions. Cela se traduit par une mau-
vaise rsolution spatiale du tomographe, puisque la
taille des dtecteurs lmentaires conditionne
lchantillonnage des donnes mesures et lpais-
seur des coupes. Nanmoins, ce couplage a t
largement utilis pour les camras TEP de premire
gnration.
Le remplacement du PM par une diode avalan-
che, caractrise par une petite taille, permet de
raliser des couplages efficaces avec des petits
dtecteurs lmentaires (Fig. 5B). Ce type de mon-
tage est utilis sur des TEP ddis limagerie du
petit animal dveloppe dans des centres de re-
cherche.70 Les diodes avalanches ne sont pas
encore utilises sur les TEP cliniques en raison de
leurs efficacits plus faibles que celles des PM.
Le dtecteur bloc est la solution la plus utilise
sur les tomographes quips de BGO ou de LSO
(Fig. 5C). Ce type de dtecteur, propos ds 1986,
permet le couplage efficace entre une matrice de
petits cristaux lmentaires de quelques millim-
tres de dimension, et un rseau de quelques PM.14
Le dtecteur bloc a t conu pour amliorer la
rsolution spatiale et rduire lpaisseur des cou-
pes, qui dpendent de la taille de chacune des
cases de mesure. titre dexemple, les dtecteurs
blocs de la camra TEP Siemens ECA lEXAC HR+
sont diviss en 64 cases lmentaires (8 8) et
coupls avec quatre PM. La taille de la case de
mesure est de 4,05 mm dans la direction tangen-
tielle, de 4,39 mm dans la direction radiale (pais-
seur de coupe) et de 30 mm dpaisseur. Le TEP est
constitu de quatre ranges de 72 blocs, qui sont
rpartis en couronne autour du patient. Au total,
une projection dun plan de coupe est chantillon-
ne par 576 cases de mesure.11
La localisation de linteraction du photon gamma
dans un scintillateur peut tre galement dtermi-
ne au moyen du principe dAnger, qui est employ
sur lensemble des gamma-camras. Ce mode de
dtection est fond sur lemploi dun monocristal
de Na (Tl), coupl un rseau de PM au moyen dun
guide de lumire (Fig. 5D). La position de linterac-
tion est dtermine par le barycentre des intensi-
ts mesures par lensemble des PM. Contraire-
ment au couplage direct et au dtecteur bloc, la
taille des pixels et lpaisseur des coupes sont
dtermines de manire continue, en fonction de
la matrice dchantillonnage applique au dtec-
teur. Les deux limites de ce mode de dtection sont
la faible densit du Na (Tl), et le temps mort
rsultant de la taille importante du monocris-
tal.19,20 En revanche, lavantage essentiel de ce
type de couplage rside dans la possibilit dobte-
nir des grandes surfaces de dtection pour un cot
modr. Le dveloppement de monocristaux de Na
(Tl) pixliss permet daugmenter lpaisseur
du scintillateur (25 mm), tout en limitant la dgra-
dation de la rsolution spatiale. Il en rsulte une
amlioration de lefficacit et des performances en
taux de comptage.28,81
Une nouvelle conception de couplage a t pro-
pose afin de combiner des scintillateurs discrets et
un rseau de PM.77 Ces scintillateurs sont des paral-
llpipdes de GSO coupls par un guide de lumire
un rseau de PM (Fig. 5E). Les avantages de ce
mode de dtection rsident dans lutilisation de
10
Figure 6 Acquisition des donnes. Une ligne de rponse entre deux dtecteurs dA et dB est dfinie dans le repre des projections par
son angle (1) et sa distance par rapport au centre du tomographe (S1). La mesure dune ligne de rponse incrmente dune unit le
pixel du sinogramme correspondant langle et la distance par rapport au centre.
scintillateurs de GSO discrets et rapides qui limi-
tent le temps mort du systme.
Mode dacquisition et reconstruction
tomographique
Principe de base de la tomographie
Quelle que soit la conception des diffrents instru-
ments, la mesure des donnes correspond systma-
tiquement la projection du lieu des annihilations
survenant au sein de lobjet dont on fait limage.
Une tape de reconstruction tomographique est
ncessaire pour dterminer lobjet partir de ses
projections. Les mthodes utilises en TEP sont,
dun point de vue mathmatique, similaires celles
de la TDM ou de la tomographie dmission ralise
avec des metteurs de photons gamma.
Rangement des donnes en
tomodensitomtrie par mission
de positons : sinogramme
Tous les lments de projection dune coupe de
lobjet sont rangs dans une matrice appele sino-
gramme. Chaque ligne de cette matrice correspond
la projection monodimensionnelle de la coupe
pour un angle particulier. Cette matrice a autant
de lignes que dangles de mesure, et autant de
colonnes que de cases de mesure pour une position
angulaire. Dune manire gnrale, la taille des
sinogrammes est de lordre de 256 (angles) par 192
(points de mesure pour une position angulaire).
Un point du sinogramme correspond une ligne
de rponse entre deux dtecteurs lmentaires
O. de Dreuille et al.
(entre dA et dB sur la Fig. 6). Linformation reporte
dans ce pixel (s1, 1) correspond lintgrale des
missions des photons de 511 keV mis suivant
cette incidence, pour tous les points de lobjet
situs sur la ligne de rponse. La ligne de rponse
est un tube de section rectangulaire, dont les di-
mensions sont en relation avec la taille des dtec-
teurs lmentaires. Chaque vnement accept
par le circuit de concidence incrmente dune
unit le pixel du sinogramme correspondant la
ligne de rponse entre les deux dtecteurs lmen-
taires. Ltape de mesure en TEP consiste alors
remplir les diffrents pixels du sinogramme. Lac-
quisition des donnes rsulte dun comptage dont
les fluctuations statistiques sont rgies par la loi de
Poisson.
En rsum, un sinogramme contient lensemble
des lments de projection dune tranche de lob-
jet. La reconstruction tomographique consiste
calculer la distribution de la radioactivit au sein
du plan de coupe en utilisant lensemble des infor-
mations ranges dans le sinogramme.
Systmes multicoupes et mode dacquisition
bidimensionnel (2D)
Principes du mode dacquisition 2D
Les TEP sont des appareils quips de plusieurs
couronnes de dtecteurs qui permettent la mesure
simultane dun ensemble de coupes. Deux techni-
ques dacquisition et de reconstruction sont propo-
ses. La mthode la plus ancienne correspond au
mode dacquisition bidimensionnel. Une projection
bidimensionnelle signifie que seules les lignes de
rponses ayant une incidence perpendiculaire au
plan du dtecteur sont acceptes. Langle dfinit
lincidence des lignes de rponse par rapport ce
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
Figure 7 Principe du mode dacquisition 2D. Les plans directs sont reconstruits partir des lignes de rponse mesures au sein dune
couronne de dtecteurs (par exemple entre a1 et b1). Les plans croiss sont constitus des lignes de rponse entre deux couronnes
jointives (par exemple entre a1 et b2). Les lignes de rponse entre des couronnes non jointives ne sont pas mesures (par exemple
entre a1 et b5) du fait de la prsence des septas.
plan. En acquisition 2D, langle doit tre trs pro-
che de 0, puisque les algorithmes de reconstruc-
tion ne sont applicables que pour des angles h = 0.
En pratique, lacquisition en mode 2D est rali-
se en positionnant des anneaux de plomb, ou
septas, entre les diffrentes couronnes de dtec-
teur. La forme et la dimension des septas sont
dtermines de sorte ne permettre que la mesure
dvnements concidents dans des plans directs ou
dans des plans croiss (Fig. 7) :
un plan direct correspond des lignes de r-
ponse entre des dtecteurs situs sur une
mme couronne. Les concidences mesures
correspondent exactement au plan transverse
du tomographe et sont caractrises par un
angle h de 0. Une acquisition en mode 2D
permet la mesure simultane dautant de plans
directs quil y a de couronnes de dtecteurs ;
un plan crois est constitu des lignes de r-
ponses entre des dtecteurs situs sur des cou-
ronnes de dtecteurs adjacentes. Langle h
entre les concidences mesures et le plan
transverse est de lordre de 1, il est gnra-
lement nglig.
Au total, un TEP ayant n couronnes de dtec-
teurs, mesure simultanment n sinogrammes pour
les plans directs et (n-1) sinogrammes correspon-
dant aux plans croiss. Lobtention dun volume
rsulte de la reconstruction indpendante des
(2n-1) sinogrammes en utilisant des algorithmes de
reconstruction 2D.
Reconstruction en TEP 2D
Les diffrentes mthodes sont prsentes dans de
nombreux documents,12,27,40 seuls les grands prin-
cipes sont prsents dans ce travail.
11
Rtroprojection filtre
La mthode employe depuis de nombreuses an-
nes est la rtroprojection des projections filtres.
Lalgorithme fonctionne en deux tapes (Fig. 8) :
filtrage de chaque profil de projection (ligne
du sinogramme) au moyen dun filtre rampe,
souvent combin un filtre passe-bas pour
viter lamplification du bruit ;
rtroprojection dans le plan des projections
filtres, pour les diffrents angles mesurs.
Cette technique prsente lavantage dtre ra-
pide, facile et assez satisfaisante dans le cas de
fixations de traceur relativement homognes. Elle
est en revanche connue pour amplifier le bruit
statistique, inhrent aux donnes acquises. De
plus, des artefacts en toile sont gnrs par le
filtre de reconstruction. Ces artefacts sont habi-
tuellement dissous dans le bruit, mais dans le
cas de fixations trs intenses, ils deviennent visi-
bles et rendent difficile lexploration dans lenvi-
ronnement immdiat des structures chaudes. Une
vessie trs radioactive en raison de llimination
vsicale dun traceur est un exemple dmonstratif
de ce problme, lors de lexploration de la rgion
pelvienne.
Reconstruction itrative
Un algorithme itratif est constitu dun ensemble
doprations de reconstruction et de projections
appeles itration.17 Une reconstruction est lop-
ration qui permet dobtenir une coupe partir dun
sinogramme. La projection est lopration inverse,
qui calcule le sinogramme pour une coupe donne.
Au cours de la reconstruction itrative, les itra-
tions sont rptes pour obtenir une coupe thori-
quement plus proche de la solution que la coupe
12
Figure 8 Principe de la rtroprojection filtre. Lacquisition des donnes (I) correspond la mesure des projections du patient. La
reconstruction par la technique de la rtroprojection filtre comprend deux tapes : la premire tape consiste filtrer les
projections par un filtre rampe dans le dessein dintroduire des valeurs ngatives (II), la dernire tape est la rtroprojection de la
projection filtre (III). Ces oprations, rptes pour tous les angles, fournissent limage de la distribution radioactive au sein du
patient.
prcdente. Pour y parvenir, il est ncessaire de
gnrer, au cours de chaque itration, un sino-
gramme estim. Celui-ci est obtenu par la compa-
raison entre la projection de la coupe obtenue
litration prcdente et le sinogramme mesur. Le
sinogramme estim est reconstruit par litration
suivante, afin de fournir une nouvelle estimation de
la coupe. Ce cycle est rpt jusqu ce que la
diffrence entre le sinogramme mesur et le sino-
gramme estim soit plus petite que la limite dsi-
re. On dit alors que lalgorithme a converg. Les
algorithmes itratifs vont se distinguer par les m-
thodes qui sont mises en uvre pour comparer les
sinogrammes. Lalgorithme le plus utilis en TEP
est driv des mthodes EM (expectation maximi-
zation)48 acclres par le principe des sous-
ensembles ordonns (ordered subset), ce qui cor-
respond au sigle OSEM.36
Les reconstructions itratives permettent dli-
miner les artefacts en toile autour des structures
hyperfixantes (Fig. 9). En revanche, leur mise en
uvre se traduit par une augmentation du temps
de calcul. Cela sexplique par le nombre dopra-
tions effectuer pour chacune des itrations. Ce-
pendant, les ressources informatiques actuelles
permettent dutiliser ces algorithmes en pratique
clinique.33
Mode dacquisition tridimensionnel (3D)
Principe du mode dacquisition 3D en TEP
Le mode dacquisition 3D est ralis en labsence
des septas. Il permet la mesure en concidence
O. de Dreuille et al.
entre deux dtecteurs positionns sur des couron-
nes indpendantes, et correspondant des angles h
diffrents de 0. Ce mode dacquisition entrane
une augmentation globale de la sensibilit du sys-
tme, puisquil permet la mesure dun plus grand
nombre de lignes de rponse. En mode 3D, la sen-
sibilit est variable suivant laxe longitudinal (axe
z). Les sources positionnes au centre du tomogra-
phe (plan A sur la Fig. 10) peuvent tre dtectes
par un plus grand nombre de lignes de rponse que
les sources excentres (plan B sur la Fig. 10) qui
peuvent tre mesures par moins de lignes de r-
ponse.
Lorsque le systme dacquisition permet deffec-
tuer un mode 3D sans limitation dangle daccep-
tance, le profil de sensibilit longitudinal est trian-
gulaire. Sur de nombreux systmes, le mode
dacquisition 3D est limit un angle dacceptance
plus troit, qui entrane un plateau sur le profil de
sensibilit. Lorsque des acquisitions sont ralises
en mode corps-entier, correspondant une succes-
sion de pas dacquisition suivant la direction z, il
est ncessaire deffectuer un recouvrement des
champs de vue, afin de garder un profil de sensibi-
lit uniforme sur la plus grande partie du champ de
vue longitudinal. Limportance du recouvrement
dpend de langle dacceptance lors du mode dac-
quisition 3D : il est de la moiti pour une ouverture
maximale, et rduit pour des angles limits. En
consquence, une rduction de langle daccep-
tance entrane une diminution de la sensibilit,
mais permet de couvrir un champ de vue axial avec
moins de pas successifs par rapport une mesure
sans limitation dangle (Fig. 11).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 13

Figure 9 Intrt des algorithmes itratifs en pratique clinique. A montre une coupe transverse obtenue par rtroprojection filtre ;
le profil dactivit met en vidence des niveaux ngatifs, dus aux artefacts gnrs par la mthode de reconstruction. La mise en
uvre dun algorithme OSEM (B) entrane une amlioration de limage par une rduction des artefacts de reconstruction.

Sinogrammes en TEP 3D nes distinctes, dans des sinogrammes caractriss

En mode 2D, lensemble des donnes de projections
dun plan de coupe sont ranges dans un sino-
gramme (s, ). En mode 3D, il est ncessaire de
tenir compte de langle dincidence h des lignes de
rponses dtectes. En plus des sinogrammes droits
correspondant des vnements mesurs dans le
plan du dtecteur (h = 0), il est ncessaire denre-
gistrer les vnements dtects entre des couron-
par des angles diffrents de 0 (Fig. 12). Pour tenir
compte de lensemble des lignes de rponse, le
nombre de sinogrammes dun systme quip de n
anneaux doit tre de (n n). En pratique, pour
limiter le volume de donnes brutes, la plupart des
systmes proposent un nombre limit dangles, les
lignes de rponses mesures sont ranges dans le
sinogramme ayant lincidence la plus proche. Le

Figure 10 Variation de la sensibilit, en mode 3D, dans la direction longitudinale. Langle correspond langle dincidence dune
ligne de rponse par rapport au plan perpendiculaire au dtecteur. Cet angle est de 0 en mode 2D. En revanche en mode 3D, cet angle
dpend de la position des dtecteurs sur des couronnes diffrentes. Une source positionne au centre du tomographe (A) est vue avec
un angle solide plus important quune source excentre (B). Il en rsulte une variation longitudinale de la sensibilit, en fonction de
la position de la source. Lorsque langle dacceptance est limit, le profil de sensibilit se transforme en un trapze.
14 O. de Dreuille et al.

Figure 11 Influence de langle douverture (h) du mode dacquisition 3D sur la ralisation des examens corps entier. Une rduction
de langle dacceptance entrane une diminution de la sensibilit (restriction du hmax), mais permet de couvrir un champ de vue axial
avec moins de pas successifs par rapport une mesure sans limitation dangle.

nombre dangles discrets est de lordre de sept,

soit une incidence avec h = 0, trois avec des angles
h positifs et trois avec des angles h ngatifs.

Reconstruction en TEP 3D
Du fait de labsence des septas, les lments de
projection dune coupe transverse se trouvent pro-
jets sur une srie de sinogrammes. Lalgorithme
de reconstruction 3D doit tre en mesure de recons-
truire un plan de coupe partir de lensemble des
informations rparties dans les diffrents sinogram-
mes. Contrairement aux mthodes de reconstruc-
tion 2D, le volume tomographique est reconstruit
globalement.
La reconstruction des donnes mesures en
mode 3D peut tre effectue de deux manires :
une reconstruction tridimensionnelle directe ;
un rarrangement des sinogrammes mesurs
en sinogramme 2D, qui sont par la suite recons-
truits par des algorithmes de reconstruction
bidimensionnelle.

Rtroprojection tridimensionnelle filtre 3D (3D

RP)
La mthode la plus intuitive consiste tendre les
principes de base des mthodes bidimensionnelles,
pour rsoudre le problme de la reconstruction
volumique.43 La mthode de rtroprojection filtre
3D est galement compose de deux tapes essen-
tielles :
un filtrage de chaque projection 2D par un
filtre 2D (filtre de Colsher), qui a le mme
objectif que le filtre rampe ;16
une rtroprojection dans le volume des projec-
tions filtres selon les diffrents angles de
mesure.
Figure 12 Sinogrammes en mode 3D et projections incompltes.
A. Sinogrammes correspondant une incidence identique au
plan des dtecteurs correspondant un angle h = 0, donc
identiques au mode dacquisition 2D.
B. Sinogrammes correspondant une diffrence de trois couron-
nes de dtecteurs (h > 0) ; les lignes pointilles mettent en
vidence les projections incompltes dues au nombre limit de
couronnes de dtection.
C. Plus langle h devient important, plus le nombre de projec-
tions incompltes augmente (lignes pointilles).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 15

Figure 13 Principes des algorithmes de rarrangement des donnes. Le but des algorithmes de rarrangement des donnes consiste
convertir une srie de sinogrammes mesurs en mode 3D pour des angles h diffrents en un ensemble de sinogrammes correspondant
des angles h = 0. Les sinogrammes 2D obtenus peuvent tre reconstruits par des techniques de reconstruction bidimensionnelle
rapides.

En ralit, des tapes supplmentaires doivent
tre effectues, puisque lalgorithme 3D RP re-
quiert que les projections 2D soient compltes sui-
vant toutes les incidences.25 Or, les projections 2D
mesures pour des angles h 0 sont tronques
(Fig. 12). Cela signifie quun traitement pralable
doit tre mis en uvre afin de complter les don-
nes manquantes. Celles-ci sont dtermines par-
tir dune reconstruction 2D des sinogrammes mesu-
rs avec des angles h = 0.
Le nombre des lments de projection ainsi que
la succession de lensemble de ces tapes entra-
nent des temps de reconstruction trs longs, qui
taient incompatibles avec les exigences cliniques
et les ressources informatiques disponibles ces der-
nires annes. Cependant, larrive de stations in-
formatiques plus puissantes permet denvisager ac-
tuellement la gnralisation des algorithmes de
reconstruction 3D, y compris au sein de processus
itratifs 3D.
Rarrangement des donnes (ou rebinning )
Les algorithmes de rarrangement ont t dvelop-
ps pour bnficier des avantages du mode de
mesure 3D, tout en saffranchissant des algorith-
mes de reconstruction 3D. Lobjectif de ces techni-
ques est destimer un sinogramme droit, cest--
dire correspondant un angle dinclinaison h = 0,
partir dun ensemble de sinogrammes obliques
(h 0) (Fig. 13). Les donnes rarranges sont, dans
un second temps, reconstruites par des algorithmes
de reconstruction bidimensionnelle rapides et bien
matriss.
Diffrentes mthodes ont t proposes succes-
sivement pour effectuer le rarrangement des don-
nes : lalgorithme SSRB (single slice rebinning),
lalgorithme MSRB (multislice rebinning) et lalgo-
rithme de FORE (Fourier rebinning).24,55
Lalgorithme SSRB consiste dterminer la nou-
velle position z partir de la diffrence des plans
des deux dtecteurs. Cette mthode, simple et
rapide, entrane des dfauts de rarrangement im-
portants pour les tomographes caractriss par un
angle grand et pour des sources excentres.
Contrairement lalgorithme SSRB, le rarrange-
ment selon la mthode MSRB rpartit la ligne de
rponse sur les diffrents sinogrammes droits situs
entre les dtecteurs d1 et d2.
Le rarrangement dans le plan de Fourier (FORE)
est actuellement la mthode la plus largement
utilise en routine clinique, du fait de son fonction-
nement satisfaisant, jusqu des incidences de lor-
dre de 15. Contrairement aux mthodes prcden-
tes, le calcul du nouveau plan de coupe z nest pas
effectu dans le domaine spatial. Pour y parvenir, il
est ncessaire de calculer les transformes de Fou-
rier 2D de chacun des sinogrammes obliques, et
dappliquer le principe frquence-distance, pour
dterminer le niveau z du sinogramme droit cor-
respondant. Toutes ces oprations se traduisent par
16
des temps de calcul plus longs. Cependant lutilisa-
tion du principe frquence-distance entrane la su-
priorit du rarrangement FORE par rapport aux
mthodes prcdentes.
Lalgorithme FORE, combin une reconstruc-
tion itrative du type OSEM (ordered subset expec-
ted minimisation), constitue la mthode la plus
largement utilise en TEP pour les acquisitions
corps entier. Cette solution permet la reconstruc-
tion rapide des donnes mesures en mode 3D, et
rduit les artefacts en toile souvent observs en
rtroprojection filtre.
Comparaison des modes 2D et 3D
Le mode dacquisition 3D, par rapport au mode 2D,
entrane une augmentation importante de la sensi-
bilit du systme, qui permet une diminution des
activits injectes et/ou une rduction de la dure
des examens. Mais du fait de labsence des septas,
le taux dvnements diffuss et alatoires obser-
vs en mode 3D est significativement plus lev
quen mode 2D. Par ailleurs et compte tenu du taux
dvnements parasites, lobtention dune image
de qualit en mode 3D ncessite la correction des
vnements alatoires et diffuss.
En rsum, le mode dacquisition 2D tait syst-
matiquement utilis sur les TEP construits avant les
annes 1990, principalement pour saffranchir des
difficults de la reconstruction tridimensionnelle et
des mthodes de correction mettre en uvre.
Lorsque ces diffrents aspects ont t matriss, les
constructeurs ont propos des TEP quips de sep-
tas rtractables. Ces appareils, quips de cristaux
de BGO, permettent la ralisation dexamens 2D ou
3D en fonction du souhait de lutilisateur et du
protocole dacquisition slectionn. Depuis quel-
ques annes, certains constructeurs commerciali-
sent des appareils fonctionnant exclusivement en
mode 3D. Cest en particulier le cas des TEP qui-
ps de nouveaux scintillateurs (LSO, GSO), qui sont
caractriss par une meilleure rsolution en ner-
gie et une bonne rsolution temporelle qui permet-
tent de rduire le taux dvnements parasites.
Correction des phnomnes physiques
et quantification des tudes
Lobjectif de ce chapitre est dexpliquer les diff-
rentes tapes qui permettent daccder une
image fidlement reprsentative de la distribution
radioactive au sein du patient. Les images obtenues
en TEP rsultent dun comptage des concidences
dtectes. Du fait des phnomnes physiques (dif-
O. de Dreuille et al.
fusion Compton et attnuation) et des caractristi-
ques de lappareillage (vnements alatoires et
rsolution spatiale), linformation recueillie dans
les projections est biaise, puisquelle ne corres-
pond pas lintgrale des vnements mis dans la
ligne de rponse. Ces pertes dinformation sont
variables en fonction de la position des sources
dans le champ de vue et au sein du patient. Elles
empchent la comparaison des fixations mesures
en ces diffrentes positions. La comprhension des
phnomnes physiques et leurs corrections permet-
tent dobtenir une image reprsentative de la dis-
tribution du traceur au sein de lorganisme.
Ltape suivante consiste quantifier les images
TEP. Lobjectif est de dterminer, partir des
images, la concentration radioactive de chaque
pixel. Cette information, intgre dans des mod-
les mathmatiques plus ou moins complexes, per-
met de quantifier des paramtres physiologiques
(consommation de glucose, nombre de rcepteurs,
etc.).
La premire partie de ce chapitre est consacre
la correction des diffrents phnomnes physi-
ques, indispensable pour la mise en uvre de la
quantification, qui est ensuite prsente.
Concidences alatoires
Position du problme
Une source de bruit, propre la dtection en
concidence, est la mesure dvnements alatoi-
res ou fortuits, qui correspond la mesure de deux
photons issus de deux annihilations diffrentes mais
qui arrivent pendant la mme fentre temporelle.
Linformation spatiale vhicule par cette mesure
est incorrecte (Fig. 3). Le taux de concidences
alatoires dpend linairement de la fentre tem-
porelle dacquisition, donc de la rapidit du scin-
tillateur, et crot comme le carr de la radioactivit
prsente dans le champ de vue.
Il introduit, dans les donnes mesures, un ni-
veau de bruit qui doit tre pris en compte.34 En
premire approximation, la distribution des conci-
dences alatoires est considre uniforme dans le
champ de vue.
Ordre de grandeur
Le taux de concidences alatoires est trs variable
en fonction des conditions dacquisition et de la
conception des TEP :
plus la fentre de concidence est large, plus le
nombre dvnements fortuits augmente ;
il est nettement plus important en mode 3D
quen mode 2D ;
il augmente avec le carr de lactivit dans le
champ de vue.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
La caractrisation des TEP inclut des mesures en
taux de comptage qui permettent, entre autres, de
dterminer la fraction des concidences alatoires
pour diffrentes gomtries et pour une large
gamme dactivits.
Pour donner un ordre de grandeur, en mode 3D
corps entier et pour des TEP quipes dun cristal
de BGO, la fraction des concidences alatoires
peut atteindre 50 % des vnements mesurs.
Soustraction des concidences alatoires
La correction de ce phnomne seffectue par la
soustraction des concidences alatoires. La conta-
mination due aux concidences fortuites est esti-
me par lune de ces trois mthodes :
les concidences fortuites peuvent tre direc-
tement mesures dans une fentre temporelle
dcale (delay window). En effet, la probabi-
lit de dtecter de telles concidences est uni-
forme au cours du temps, puisquelles ne sont
pas corrles lannihilation dun seul positon,
mais rsultent de lannihilation de deux posi-
tons. Cette technique est la plus largement
utilise, et prsente lavantage de mesurer la
distribution spatiale des concidences alatoi-
res ;
elles peuvent tre indirectement estimes
partir du nombre total de photons dtects par
chaque dtecteur. Dans ce cas, on utilise la
relation :
Fd1, d2 = Sd1 Sd2 2s o Fd1, d2 est le taux de
concidences fortuites de la ligne de rponse
entre les dtecteurs d1 et d2, Sd est le taux de
photons dtects par le dtecteur d, et 2s est
la largeur de la fentre de concidence ;
elles peuvent tre aussi corriges en sous-
trayant un niveau constant, qui est estim
partir de la distribution des concidences dans
les projections, en dehors du patient. Cette
mthode, relativement simple mettre en
uvre, ne sadapte pas aux variations locales
des taux dvnements alatoires observs
dans des gomtries complexes.
Lestimation des concidences fortuites est en-
suite soustraite pour chaque ligne de rponse.
Cette soustraction se traduit par une majoration du
bruit au niveau des projections. Il est possible de
filtrer le sinogramme des vnements fortuits pour
rduire les fluctuations statistiques.
Concidences diffuses
Position du problme
La diffusion Compton entrane une perte dnergie
et un changement de direction du photon incident.
Ce changement de trajectoire fausse limage, puis-
17
que la ligne de rponse dtecte nest plus corrle
son lieu dmission (Fig. 3). Outre un changement
dans la direction dincidence du photon, la diffu-
sion Compton dun photon se traduit par une perte
dnergie. Une partie de ces concidences que lon
appelle concidences diffuses est limine en
nacceptant que les photons dont lnergie, esti-
me par le dtecteur, est compatible avec 511 keV.
Malheureusement, la discrimination entre photons
diffuss et photons non diffuss est difficile, du fait
de la mdiocre rsolution en nergie des dtec-
teurs scintillation (15 20 % typiquement pour les
systmes commerciaux actuels). En mode 2D, envi-
ron 10 % des concidences dtectes impliquent au
moins un photon diffus ; en mode 3D, ce taux peut
excder 50 %. Au niveau des images, cela se traduit
par une diminution du contraste, du rapport signal
sur bruit, par une perte en rsolution spatiale et
une modification du nombre dvnements comp-
ts par pixel.
Cest certainement leffet le plus difficile cor-
riger en TEP, surtout en mode dacquisition 3D, en
raison de linfluence de lactivit en dehors du
champ de vue et de la rsolution en nergie relati-
vement mdiocre des dtecteurs.
Mthodes de correction proposes
On distingue trois catgories parmi les techniques
de correction de cet effet.
Le premier type de techniques utilise linforma-
tion en nergie en combinant des donnes acquises
dans au moins deux fentres en nergie.1,2 Ces
mthodes valides dans des centres de recherches
nont pas connu de dveloppements sur des syst-
mes commerciaux, cela en raison de la ncessit
douvrir plusieurs fentres en nergie, et des exi-
gences en termes de calibration en nergie.
Dautres techniques exploitent linformation
spatiale de localisation errone des concidences
diffuses.8 Ces mthodes offrent lavantage dof-
frir un calcul simple et rapide de la distribution du
diffus, valable dans le cas o lactivit est rpartie
dans tout lobjet. En revanche, ces algorithmes ne
sadaptent pas aux distributions complexes et
lactivit en dehors du champ de vue. Sur certains
systmes commerciaux, une correction de bruit de
fond ralise la soustraction simultane des vne-
ments diffuss et alatoires.
Les dernires mthodes se basent sur un calcul
direct de la distribution du diffus pour un patient
donn, partir de la section efficace de Klein-
Nishina62 ou de simulations Monte Carlo. Ces m-
thodes sont assez prcises. En effet, linformation
sur la dtection de concidences diffuses prove-
nant de sources radioactives en dehors du champ de
vue des dtecteurs est prsente dans les acquisi-
18
tions en corps entier. Elle prsente en outre lavan-
tage de limiter le volume des donnes acquises par
rapport aux acquisitions ralises dans plusieurs
fentres en nergie, et sexcute en un temps
compatible avec une reconstruction des donnes en
oncologie. Ce type de mthode est actuellement
mis en uvre sur des systmes commerciaux.
Effet de volume partiel
Position du problme
Leffet de volume partiel est la consquence de la
rsolution spatiale limite et de lchantillonnage
choisi. Cet effet induit une sous-estimation de la
concentration dans les petites structures (spill-out
effect) puisquune partie de lactivit se trouve
situe en dehors de la structure du fait de la
rsolution spatiale du systme. En dehors de la
structure, leffet de volume partiel entrane une
surestimation des concentrations due la contami-
nation des structures voisines (spill-over effect).
Les biais de quantification observs sont fortement
dpendants de la taille des lsions et de la rsolu-
tion spatiale du systme. Leffet de volume partiel
se traduit par une sous-estimation des concentra-
tions radioactives mesures pour toutes les lsions
dont la taille est infrieure deux ou trois fois la
rsolution spatiale du systme.35
Correction sur les comptages. Coefficients
de recouvrement
La mthode la plus simple pour prendre en compte
ce phnomne consiste multiplier les valeurs des
concentrations dtermines au moyen dune rgion
dintrt, par un facteur de recouvrement qui d-
pend de la taille des lsions. Les coefficients de
recouvrement sont mesurs au moyen dun fan-
tme contenant des sphres remplissables de diff-
rents diamtres. Le rapport entre les concentra-
tions restitues et les concentrations relles fournit
des coefficients de recouvrement qui sont ensuite
appliqus pour corriger les comptages mesurs au
sein dune rgion dintrt.
La dmarche pratique pour lobtention dune
concentration radioactive corrige de leffet de
volume partiel est la suivante :
mesure de la concentration radioactive au
moyen dune rgion dintrt ;
estimation de la taille de la lsion si possible au
moyen dune image anatomique (TDM ou ima-
gerie par rsonance magntique [IRM]) afin de
connatre le facteur de correction appliquer ;
multiplication de la concentration par le fac-
teur de correction appropri.
Du fait de sa simplicit, cette technique est
largement utilise pour obtenir des comptages cor-
O. de Dreuille et al.
rigs de leffet de volume partiel. En revanche,
cette mthode ne modifie pas limage et ne permet
pas damliorer la dtection des lsions.
Corrections de limage
Plusieurs mthodes de correction de leffet de vo-
lume partiel ont t proposes dans le dessein
damliorer limage TEP.
Lapproche la plus ancienne est fonde sur la
dconvolution de limage par la fonction de r-
ponse du tomographe. Cette technique est difficile
mettre en uvre, du fait de lamplification du
bruit due la restauration des frquences spatiales
leves. Pour viter ce phnomne, lopration de
dconvolution est limite aux frquences interm-
diaires et ne permet pas une restauration complte
de linformation.
Le deuxime type dapproche seffectue dans le
domaine spatial (en opposition au domaine de Fou-
rier). Ces techniques supposent que limage dune
distribution radioactive peut tre traite comme un
systme linaire. Connaissant la fonction de r-
ponse de limageur dans le domaine spatial, et les
contours des objets fixants (au moyen dune image
anatomique recale), il est possible de restituer
une image corrige de leffet de volume partiel. La
prcision de ces techniques de correction repose
sur lexactitude de recalage entre les donnes du
TEP et de la modalit dimagerie anatomique (IRM
ou TDM) et de la segmentation des contours partir
de limagerie anatomique. Larrive des camras
TEP/TDM ne peut que faciliter le dveloppement
de ce type de correction en pratique clinique.
Attnuation
Position du problme
Une proportion importante des photons de 511 keV
est attnue par les tissus du patient. Lattnua-
tion est un phnomne non isotrope dans lorga-
nisme, qui varie en fonction de la composition et de
lpaisseur des milieux traverss, ainsi que de
lnergie des photons. Les images obtenues en TEP,
en labsence de correction du phnomne datt-
nuation, sous-valuent les fixations profondes. Une
correction doit tre mise en uvre pour restituer
une image reprsentative de la distribution du tra-
ceur. Pour y parvenir, une mesure de transmission,
ralise avec une source externe, permet de
connatre la distribution des coefficients datt-
nuation au sein du patient. Pour limiter la dure
dexamen et viter des problmes de repositionne-
ment, il est souhaitable deffectuer la mesure de
transmission au moment de la mesure des images
dmission. Plusieurs mthodes sont employes
pour raliser des mesures de transmission, elles
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
utilisent des sources de germanium 68 (68Ge), de
csium 137 (137Cs) ou des rayons X. Le temps de
mesure peut tre rduit et compens par des trai-
tements informatiques adapts. Ces derniers ex-
ploitent des techniques de segmentation des struc-
tures dattnuation diffrentes, partir des images
de transmission bruites et/ou biaises.73,74,85 La
valeur correcte du coefficient dattnuation li-
naire 511 keV est alors affecte chaque struc-
ture.
Transmission au moyen dun metteur
de positons : 68 Ge
Lutilisation de plusieurs sources linaires de 68Ge
est la mthode la plus ancienne avoir t em-
ploye pour les mesures de transmission. La
concentration des sources radioactives doit tre
assez leve, pour obtenir une statistique de comp-
tage importante dans un temps relativement court,
sans toutefois saturer le dtecteur. La mesure est
ralise en mode dacquisition 2D, en prsence des
collimateurs intercoupes, afin de limiter le temps
mort des dtecteurs et lenregistrement de conci-
dences diffuses provenant des sources radioacti-
ves distribues en dehors du plan de coupe. Lusage
de sources radioactives de forte intensit ne peut
tre envisag sur les tomographes purement 3D.
Lavantage de ce mode rside dans le fait que les
mesures de transmission sont effectues 511 keV.
De plus, la dtection en concidence ralise une
collimation lectronique qui limite lenregistre-
ment dvnements de transmission ayant subi une
diffusion Compton. En revanche, lors de mesures
ralises en prsence dactivit dans le patient, il
est ncessaire de disposer dune technique permet-
tant la correction de la contamination des vne-
ments dmission, au sein de la mesure de trans-
mission.
Transmission au moyen dmetteur de simple
photon : 137 Cs
Les mesures de transmission en mode simple pho-
ton sont gnralement ralises au moyen dune des lsions, grce des images plus reprsentatives
source de 137Cs, et ncessitent une lectronique et
des traitements spcifiques.6 Dun point de vue
conomique et contrairement aux sources de 68Ge
(9 mois), la priode du 137Cs (30 ans) permet de
conserver la source de transmission pendant la
dure de vie du tomographe. Dun point de vue
physique, le mode dacquisition simple photon
662 keV permet daugmenter la sensibilit du sys-
tme, compar au mode de dtection en conci-
dence, et dobtenir en un temps limit une infor-
mation moins bruite. Il ncessite une lectronique
rapide et adapte la mesure des photons de
662 keV. Les donnes de transmission tant acqui-
19
ses en prsence dactivit dans le champ de vue, il
est ncessaire de tenir compte de la contamination
des vnements de 511 keV enregistrs dans la
fentre de 662 keV. Limportance de cette conta-
mination dpend essentiellement de la rsolution
en nergie du scintillateur. Cela explique pourquoi
ce mode de transmission fonctionne de manire
satisfaisante sur les camras caractrises par une
bonne rsolution en nergie (NaI, GSO). Les don-
nes ainsi mesures font ensuite lobjet dune seg-
mentation, avant dtre utilises dans les program-
mes de reconstruction.
Transmission au moyen de rayons X
La distribution des coefficients dattnuation peut
aussi tre mesure au moyen dun examen TDM
ralis par des rayons X. La possibilit de coupler un
TEP et un TDM a dj t value depuis de nom-
breuses annes, luniversit de Pittsburgh. Ac-
tuellement, tous les constructeurs proposent des
systmes qui ralisent cette double acquisition.
Lintrt rside dans lobtention dune image de
transmission de trs bonne rsolution spatiale dans
un temps trs bref, permettant de rduire la dure
des examens. Ce gain en rsolution dans limage de
transmission doit se traduire par une meilleure
correction du phnomne dattnuation au sein des
petites structures attnuantes et hyperactives, qui
ne sont pas vues par les mesures de transmission
ralises avec des sources radioactives.18 Cepen-
dant, lapport de cette acquisition TDM dpasse
trs largement le problme de la correction datt-
nuation, puisquelle apporte en plus une localisa-
tion anatomique prcise des lsions. La description
et lintrt des machines hybrides TEP/TDM sont
prsents dans un chapitre spcifique.
Impact de la correction dattnuation
La correction dattnuation en TEP, associe la
correction des autres phnomnes physiques, per-
met de comparer les niveaux de fixation des diff-
rentes lsions. Elle permet une meilleure visualisa-
tion des lsions profondes, et facilite la localisation
de la fixation du traceur au sein des diffrents
organes : cela est particulirement marqu pour
linterface entre le foie et les poumons (Fig. 14).
Par ailleurs, la correction dattnuation constitue
une tape essentielle pour la mise en uvre de la
quantification des tudes. Cela est particulire-
ment important pour valuer lefficacit dun trai-
tement en cancrologie.
Mise en uvre de la quantification
La connaissance prcise de la quantit de traceur
fixe par les diffrentes lsions doit permettre de
20
Figure 14 Impact de la correction dattnuation en pratique
clinique.
A. Coupe coronale sans correction dattnuation.
B. Coupe coronale avec correction dattnuation. La correction
dattnuation permet une meilleure visualisation des structures
profondes (rachis), et facilite la localisation des diffrentes
lsions. Illustration clinique : tumeur maligne basipulmonaire
droite, avec extension hilaire bilatrale et mdiastinale prca-
rinaire (hpital dinstruction des Armes du Val de Grce.
C-PET. Adac-Philips).
fournir des indications quantitatives sur la fonction
tudie. Les problmes pratiques lis la quantifi-
cation peuvent tre rpartis en deux catgories :
lexactitude de la mesure de la concentration
radioactive, qui suppose la correction des dif-
frents phnomnes physiques afin dobtenir
une information rellement reprsentative de
la distribution du traceur ;
la corrlation entre le niveau de la fixation et
la quantification dune fonction biologique.
Limagerie en TEP au 18FFDG est une illustration
particulirement intressante de ces diffrents as-
O. de Dreuille et al.
pects. Les fixations sont assez couramment expri-
mes en standardized uptake value (SUV) qui cons-
titue lindex quantitatif le plus largement utilis en
pratique clinique.65 Lobjectif des paragraphes sui-
vants est de prsenter dune part la mthodologie
ncessaire pour lobtention des SUV, et dautre
part de prsenter les principes physiques et physio-
logiques quil est ncessaire de connatre pour lex-
ploitation convenable de ces valeurs.
Mesure de la concentration radioactive
Lobtention dune image corrige des diffrents
phnomnes physiques rsulte dun enchanement
de corrections et de calibrations, rsumes sur la
figure 15. La premire tape est constitue par la
soustraction des vnements alatoires de la me-
sure des donnes dmission, puis par la correction
du phnomne dattnuation, en utilisant les don-
nes mesures en transmission. Les concidences
diffuses peuvent tre estimes et corriges au
sein de cette mme tape. Lensemble de ces
corrections permet daccder une quantification
relative de limage. Lintrt de la quantification
relative rside dans la possibilit de comparer, de
manire satisfaisante, les diffrentes fixations au
sein du volume explor. Son inconvnient provient
de la difficult dobtenir des valeurs quantitatives
qui permettent de suivre lefficacit dun traite-
ment anticancreux ou de comparer des rsultats
entre plusieurs individus.
Lobtention dune quantification absolue re-
quiert une calibration du tomographe, qui est gn-
ralement effectue au moyen de la mesure dun
fantme cylindrique, dont la concentration ra-
dioactive est parfaitement connue. Les donnes
mesures sont ensuite corriges de lensemble des
phnomnes physiques. Le facteur dtalonnage de
la camra est alors dtermin, au moyen dune
rgion dintrt centre sur le cylindre, en compa-
rant le nombre de coups/pixel la concentration
radioactive (kBq/ml), connue par le remplissage du
fantme. Le passage de la quantification relative
la quantification absolue seffectue grce la
connaissance du facteur dtalonnage, qui permet
de convertir les coups/pixel en kBq/ml. Il est im-
portant de souligner que la quantification absolue
ne signifie pas que les concentrations mesures
soient parfaitement justes, ni que tous les effets
soient parfaitement corrigs, mais seulement que
lon connat une relation dtalonnage entre la
mesure et une rfrence.
Standardized uptake value
En pratique clinique, la concentration radioactive,
exprime en kBq/ml en chaque point de limage est
moins utile quune normalisation de cette valeur,
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 21

Figure 15 Diffrentes tapes pour obtenir une image calibre en standardized uptake value (SUV). I : la premire tape consiste
en la correction des diffrents phnomnes physiques, afin dobtenir une image reprsentative de la distribution de traceur au sein
du patient. II : ltalonnage de la camra au moyen dun cylindre permet dtablir la correspondance entre le nombre de coups
mesurs par pixel et une concentration radioactive. III : le facteur dtalonnage dtermin prcdemment permet dobtenir une
image quantifie en kBq/ml. IV : la normalisation des fixations en fonction de lactivit injecte et du poids du patient fournit les SUV.
La prcision des valeurs SUV est directement fonction de lexactitude et de la rigueur de chacune des tapes.

qui tienne compte de lactivit injecte et de la
morphologie du patient. Le calcul des standardized
uptake value (SUV) effectue une normalisation de
ce type, base sur le rapport entre la fixation du
traceur et la dilution homogne du traceur dans le
volume du patient selon la formule suivante :
Fixation Bqml
SUV =
Activit Bq volume ml
o la fixation, exprime en Bq/ml, correspond
limage quantifie de manire absolue ; les termes
du dnominateur correspondent respectivement
lactivit au moment de la mesure et au volume du
patient. Pour plus de commodit, le volume du
patient est gnralement remplac par son poids,
en supposant une densit moyenne de 1. En r-
sum, une valeur de SUV gale 1 signifie que
lactivit est dilue de manire uniforme dans le
volume. Une valeur de 10 dans une lsion signifie
que cette fixation est 10 fois suprieure la dilu-
tion uniforme du traceur.
Avantages et limites de la quantification SUV
Pour les nombreux types de tumeurs fixant le FDG,
la captation du traceur est corrle la prolifra-
tion des cellules tumorales, et est galement asso-
cie au nombre de cellules viables. Donc, une r-
duction de la fixation conscutive un traitement
rend compte de laltration du mtabolisme et du
taux de destruction des cellules tumorales. La pos-
sibilit de mesurer la valeur SUV dune lsion per-
met de disposer dune information quantitative qui
peut tre utilise pour :
comparer lintensit de la fixation par rapport
une population de patients ;
valuer la rponse thrapeutique (Fig. 16).
Ces comparaisons, pour tre valides, doivent
sappuyer sur un protocole de ralisation des exa-
mens bien dtermin, qui garantit des conditions
physiologiques analogues. Il est galement impor-
tant que les hypothses de normalisation utilises
pour la dtermination des SUV soient relativement
constantes quels que soient les individus et repro-
ductibles dans le temps.
La prparation du patient, ainsi que le protocole
de ralisation de lexamen conditionnent la distri-
bution du traceur au sein de lorganisme. Elles
peuvent donc altrer la signification des valeurs
SUV. Un dlai de 60 90 minutes entre linjection
et le dbut de lacquisition est gnralement res-
pect. Ce dlai rsulte dun compromis entre le
temps ncessaire pour atteindre le plateau de fixa-
tion pour les lsions tumorales, et la dcroissance
du traceur. La rponse thrapeutique value par
plusieurs examens TEP successifs ncessite, pour
rester valide, de conserver un dlai constant, en
faisant lhypothse que le temps pour atteindre le
plateau de fixation ne soit pas modifi par la th-
rapie. Or, ltude de Hamberg31 met en vidence
une varit importante de la vitesse de captation
du FDG par les tumeurs entre les patients, mais
galement, pour un mme sujet, entre des exa-
mens raliss diffrents stades du suivi thrapeu-
tique.
La glycmie est un autre facteur qui influe direc-
tement sur la fixation du FDG, et donc sur les
valeurs SUV.49 Si la glycmie est trop leve, on
observe une rtention plus faible du FDG dans les
22 O. de Dreuille et al.

Figure 16 Intrt de la quantification pour le suivi thrapeutique.

A. Image FDG dun lymphome non hodgkinien en bilan initial prthrapeutique. Limage quantifie en SUV (standardized uptake
value) met en vidence une fixation intense du traceur au niveau des ganglions mdiastinaux suprieurs et cervicaux infrieurs
bilatraux.
B. Examen ralis aprs deux cures de chimiothrapie. Rponse scintigraphiquement complte, constate de manire prcoce par la
TEP. Lchelle de couleur permet lestimation visuelle des SUV (hpital dInstruction des Armes du Val de Grce. C-PET.
Adac-Philips).
tissus. Pour saffranchir de ces problmes, le pa- Modles compartimentaux
tient non diabtique doit tre jeun depuis 6 heu- La quantification SUV se limite un index de dilu-
res. tion du traceur au sein de lorganisme. Lobtention
Par ailleurs, le mtabolisme du glucose est diff- dun paramtre physiologique, mtabolisme cellu-
rent entre les tissus adipeux et les autres tissus laire du glucose ou densit des rcepteurs, est
mous, entranant une fixation diffrentielle du dtermine par une approche mthodologique par-
18F
FDG au sein de lorganisme. Une perte de poids ticulire. La cintique dun traceur peut tre d-
lors dun traitement peut se traduire par une dimi- crite au moyen dun modle compartimental. Ce
nution des valeurs SUV qui nest pas le reflet dune type de mthode synthtise les informations relati-
diminution du nombre de cellules viables. Dautres ves un processus biologique sous forme de com-
normalisations ont donc t proposes,72,76 dont partiments et de taux dchange entre les compar-
lune se base sur la surface corporelle du patient timents.84 Les compartiments correspondent soit
(surf) : une tape du mtabolisme du traceur, soit une
Fixation Bqml tape de la fixation du traceur une molcule. La
SUVsurf = 2 cintique du traceur est dcrite par des quations
Activit Bq Surface m diffrentielles du premier ordre. On considre en
o la surface est dtermine en employant des gnral que les taux dchange entre les comparti-
formules empiriques qui prennent en compte le ments sont des constantes quil sagit didentifier.
sexe, le poids (P) et la taille des patients (h). La rsolution des quations et lidentification des
Une autre normalisation base sur la masse mai- constantes exigent le plus souvent de connatre la
gre du patient a galement t propose, o lon concentration du traceur dans le plasma artriel au
obtient le SUV de la manire suivante : cours du temps. Cela signifie que pour la mise en
Fixation Bqml uvre de ces mthodes, il est ncessaire deffec-
SUVpoids sec = tuer des prlvements artriels et de raliser des
Activit Bq Masse maigre kg
acquisitions dynamiques. Ces contraintes sont dif-
o : ficilement conciliables avec la pratique clinique.
la masse maigre dune femme (kg) = 1,07 P
148 (P/h)2 ;
la masse maigre dun homme (kg) = 1,10 P 120 Performances dun systme
(P/h)2. et contrle de qualit
Selon les auteurs, ces deux normalisations four-
nissent des valeurs SUV qui restent valides indpen- Les TEP sont trs divers dans leur conception : choix
damment des variations de poids des patients. du scintillateur, configuration des dtecteurs.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
Aussi, la standardisation des procdures de tests et
des contrles de qualit nest pas aise. Cepen-
dant, depuis de nombreuses annes, les procdures
NEMA (1994 et 1999)59,60 se sont imposes et per-
mettent dvaluer les performances dun systme
par rapport aux autres. Ces procdures peuvent
cependant tre rparties suivant :
les performances values avant la reconstruc-
tion, qui caractrisent les proprits du dtec-
teur ;
les mesures sur limage reconstruite, qui va-
luent lexactitude des procdures de recons-
truction et de quantification. Compte tenu de
la diversit des algorithmes, cet ensemble de
caractristiques est souvent dpendant des
possibilits offertes par le constructeur ; et la
comparaison entre les diffrents systmes est
souvent dlicate.
Performances du dtecteur
Les caractristiques essentielles dun TEP sont la
rsolution spatiale et surtout les performances en
taux de comptage.
Rsolution spatiale
La rsolution spatiale dcrit la capacit du systme
sparer deux sources voisines. Ce paramtre d-
pend :
de la distance parcourue par le positon entre le
lieu dmission et celui de la raction danni-
hilation53 et du dfaut de colinarit des pho-
tons mis ;
de la conception du TEP, en particulier de la
taille des dtecteurs lmentaires et du dia-
mtre de lanneau ;
de lchantillonnage des sinogrammes et des
coupes reconstruites ;
des mthodes de reconstruction, en particulier
des filtres de reconstruction utiliss, qui effec-
tuent un compromis entre la rsolution spa-
tiale et le bruit.
La premire composante est gnralement ngli-
geable vis--vis des autres paramtres, pour les TEP
conus pour lexploration humaine. En revanche, la
conception des appareils ddis limagerie du
petit animal vise rduire la taille des dtecteurs
lmentaires et le diamtre de lanneau, afin de
sapprocher au plus prs de la rsolution intrins-
que lie au mode de dsintgration. Des rsolutions
spatiales infrieures 2 mm sont ainsi obtenues sur
des prototypes dvelopps dans des centres de
recherches.
Dun point de vue pratique, la rsolution spatiale
est dtermine au moyen dune source linaire ou
ponctuelle dans lair (NEMA, 1994 et 1999) ou au
23
sein dun milieu diffusant (EEC, 1991). Elle est
dfinie comme la largeur mi-hauteur (FWHM) du
profil dactivit. La largeur au dixime de la hau-
teur (FWTM) renseigne sur les queues de distribu-
tion. Cette mesure doit tre effectue dans les
conditions dchantillonnage les plus fines autori-
ses par le systme. Les mesures de rsolution sont
effectues pour diffrentes positions dans le champ
de vue. Ce paramtre est souvent valu aprs
reconstruction, mais dans ce cas, le filtre et la
mthode de reconstruction doivent tre notifis.
Les valeurs obtenues dpendent de la taille des
cristaux, de la gnration du tomographe et de
lisotope employ. En fonction des systmes et
pour le 18F, la rsolution spatiale (FWHM) varie de
5 8 mm en labsence de filtre, et de 7 10 mm
avec les filtres utiliss en situation clinique.
Performances en taux de comptage
Importance de ce paramtre
Le comportement dun TEP en taux de comptage
constitue une des caractristiques essentielles de
linstrument de mesure. En effet, lobtention dune
image rsulte de la reconstruction des projections
mesures. La valeur de chaque pixel du sino-
gramme (ou lment de projection) correspond
un comptage pendant la dure dacquisition. Le
bruit propre chaque mesure lmentaire est d-
termin par la loi de Poisson. Les fluctuations sta-
tistiques sont inversement proportionnelles la
densit dvnements mesurs. De plus, seule une
fraction des concidences mesures correspond la
dtection dvnements vrais.
Le comportement dun TEP en taux de comptage
est reprsent par le nombre et le rapport entre les
concidences vraies (signal utile) et les vnements
alatoires et diffuss (bruit). Le rapport entre le
signal utile et le bruit peut tre estim par le calcul
dun paramtre global, le noise equivalent count
(NEC).75 Cet index reprsente le taux de comptage
quivalent dun systme o les concidences fortui-
tes et diffuses seraient compltement limines
lacquisition. Il quivaut au rapport signal sur bruit
dfini au moment de lacquisition des donnes,
mais nintgre pas les amplifications de bruit dues
la reconstruction.37 Le maximum de cette courbe
fournit le meilleur rapport entre les diffrents ty-
pes dvnements mesurs et permet de dtermi-
ner la plage dactivit optimale pour lutilisation
dun TEP.
Les performances en taux de comptage dun
appareil rsultent essentiellement de la conception
du systme et du mode de mesure. Lidal est de
disposer dun scintillateur dense, rapide et rsolu
en nergie, qui permet respectivement doptimiser
24
Figure 17 Performances en taux de comptage de la camra C-PET (Adac-Philips).
la sensibilit de dtection, tout en limitant le nom-
bre de concidences alatoires et diffuses. Par
ailleurs, le mode dacquisition 3D permet une am-
lioration importante de la sensibilit, mais se tra-
duit galement par une augmentation du taux de
concidences parasites. De plus, la distribution spa-
tiale de la radioactivit influe sur la rponse du
dtecteur. Cela est particulirement important en
mode 3D, o les sources situes lextrieur du
champ de vue entranent une augmentation du taux
dvnements diffuss et alatoires. Il apparat
donc que les performances en taux de comptage
dun appareil sont un critre global, qui rsulte de
la conception gnrale du dtecteur et de son
lectronique.
Mesure des performances en taux de comptage
Les performances en taux de comptage sont mesu-
res au moyen de deux fantmes diffrents, qui
permettent destimer le comportement dun TEP
pour les examens crbraux et pour les examens
corps entier :
lemploi dun cylindre de 20 cm de diamtre et
de 20 cm de long permet de se rapprocher des
conditions rencontres lors des explorations
crbrales. Dans ce mode de mesure, lactivit
en dehors du champ de vue a une influence
relativement faible sur les taux de comptage
mesurs. Cette procdure est ralise avec le
fantme prconis par les normes NEMA de
1994 ;59
lutilisation dun cylindre de 70 cm de long,
prconise par les nouvelles normes NEMA,60
permet destimer les performances en taux de
comptage en prsence dactivit en dehors du
champ de vue. Ces conditions exprimentales
sont plus proches des acquisitions corps entier,
caractrises par des organes fortement ra-
dioactifs en dehors du champ de vue (vessie et
cerveau).
O. de Dreuille et al.
Le principe des mesures consiste remplir le
fantme avec une concentration radioactive suffi-
samment importante, de faon saturer le dtec-
teur. Des acquisitions sont effectues intervalles
rguliers, pendant quatre ou cinq priodes radioac-
tives, afin dtudier la rponse du TEP pour une
gamme tendue dactivit. Les taux de conciden-
ces vraies, diffuses et alatoires sont dtermins
pour chacun des points de mesures. Le rapport
entre le signal utile et le bruit est estim par le
calcul du NEC.
Analyse des courbes
La figure 17 prsente les performances en taux de
comptage de la camra C-PE (Adac-Philips) mesu-
res au moyen dun cylindre de 20 cm de diamtre
et de 20 cm de longueur uniformment rempli de
18 1
F. Lallure des diffrentes courbes est relative-
ment constante dun systme un autre, en revan-
che les chelles en taux de comptage et en concen-
tration radioactive peuvent tre trs variables en
fonction des systmes tudis. Lobjet de ce para-
graphe est danalyser en dtail les diffrentes cour-
bes, afin dillustrer limportance des performances
en taux de comptage.
Lvolution du nombre total de concidences me-
sures met en vidence un cart entre les vne-
ments mesurs et la relation linaire extrapole
partir des valeurs de concentrations faibles. Cet
cart, de plus en plus important lorsque la concen-
tration radioactive est leve, sexplique par la
saturation du dtecteur. Ce phnomne rsulte de
la dtection de deux photons gamma pendant la
dure dintgration au niveau dun dtecteur l-
mentaire. Cet effet dempilement revient ne
mesurer quun vnement dune nergie gale la
somme des deux photons, qui est donc rejet au
niveau de la fentre en nergie. Pour des activits
importantes dans le champ de vue, le phnomne
dempilement devient majoritaire, ce qui entrane
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 25

Figure 18 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 1994. Les faibles performances des gamma-camras en concidence sexpliquent par lutilisation dun cristal de Na
(Tl) dune paisseur infrieure 19 mm, et par un angle solide de dtection assez rduit (courbe MCD CDET). Les TEP quips de six
dtecteurs de Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient, entranent une augmentation du maximum de la courbe NEC dun facteur
10 par rapport aux systmes prcdents (courbe C-PET TEP-NaI). Le phnomne de saturation, pour les systmes constitus de
dtecteurs plans de Na (Tl), se produit pour des concentrations relativement faibles, en raison de la grande surface de dtection. Les
TEP conus partir de dtecteurs blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempilement. De plus, la forte densit du cristal BGO
(germanate de bismuth) permet dobtenir des performances en taux de comptage suprieures aux systmes Na (Tl) (courbe EXACT
HR+ BGO).

une chute globale des performances en taux de
comptage du systme. La saturation dun systme
dpend :
de la dure dintgration, do limportance
dun scintillateur rapide et caractris par une
mission de lumire abondante ;
de la surface de la zone de dtection lmen-
taire ou du bloc de dtection dans laquelle
peuvent se produire les effets dempilement.
Pour une analyse plus fine des performances en
taux de comptage, il est ncessaire de dcomposer
les concidences mesures en concidences vraies
et en concidences parasites : les diffuses et les
alatoires.
Le taux dvnements alatoires varie selon la
dure de la fentre de concidence et du carr de
lactivit dans le champ de vue. Le taux de conci-
dences alatoires peut tre nglig pour des
concentrations radioactives trs faibles. En revan-
che, celui-ci peut tre du mme ordre de grandeur
que les concidences vraies pour des activits plus
leves. La meilleure technique pour rduire le
taux dvnements alatoires rside dans lemploi
dune fentre temporelle brve, ce qui ne peut se
concevoir que pour des scintillateurs rapides.
La fraction dvnements diffuss par rapport
aux vnements vrais est constante, quelle que soit
la concentration radioactive. Limportance relative
de ce phnomne rsulte de la rsolution en ner-
gie et de la largeur de la fentre spectromtrique
du TEP.
La courbe NEC est obtenue en combinant les
diffrents taux de comptage. Cette courbe passe
par un maximum pour lequel le rapport signal sur
bruit est optimal. partir de cette concentration
radioactive, il est possible de dterminer les acti-
vits injecter au patient permettant dutiliser au
mieux les proprits en taux de comptage dun
systme.
Comparaison des systmes
Lanalyse des performances en taux de comptage
permet de comparer les diffrents systmes et de
distinguer les diffrentes catgories de tomogra-
phes. Comme cela a t prsent dans les paragra-
phes prcdents, un des index les plus pertinents
pour effectuer cette comparaison est sans doute la
courbe NEC, puisquelle rsulte dune combinaison
des diffrents taux de comptage. La figure 18 pr-
sente les courbes NEC de plusieurs systmes carac-
triss par des conceptions radicalement diffren-
tes.
Ce graphique met en vidence lcart de sensibi-
lit entre les gamma-camras en concidence et les
TEP ddis. Les faibles performances des gamma-
camras en concidence sexpliquent par lutilisa-
tion dun cristal de Na (Tl) dune paisseur inf-
rieure 19 mm, et par un angle solide de dtection
assez rduit. Les TEP quips de six dtecteurs de
Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient,
entranent une augmentation du maximum de la
courbe NEC dun facteur 10 par rapport aux syst-
26 O. de Dreuille et al.

Figure 19 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 2000. La courbe NEC dune camra quipe de LSO (courbe ACCEL LSO) atteint son maximum pour une concentration
plus leve que celle correspondant au maximum de la courbe dune camra BGO (courbe EXACT HR+ BGO). Lamlioration des
performances en taux de comptage apporte par des nouveaux scintillateurs plus rapides, tels que le LSO, permet de rduire la dure
des acquisitions tout en conservant une statistique suffisante pour lobtention dune image de qualit.

mes prcdents. Le phnomne de saturation, pour
les systmes constitus de dtecteurs plans de Na
(Tl), se produit pour des concentrations relative-
ment faibles, en raison de la grande surface de
dtection. Les TEP conus partir de dtecteurs
blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempi-
lement. De plus, la forte densit du cristal BGO
permet dobtenir des performances en taux de
comptage suprieures aux systmes Na (Tl).
Lemploi de nouveaux scintillateurs plus rapides,
tels que le LSO, entrane une diminution des dures
dintgration et une rduction de la fentre de
concidence. Il en rsulte une augmentation des
performances en taux de comptage, qui permet de
travailler avec des concentrations radioactives plus
leves. Cela est illustr par la figure 19, qui com-
pare les performances de deux systmes selon le
protocole NEMA 1999.
Exactitude de limage reconstruite
Les caractristiques des dtecteurs prsents dans
les paragraphes prcdents constituent les perfor-
mances intrinsques des appareils. Par ailleurs,
lanalyse des examens en TEP repose sur des coupes
tomographiques qui sont obtenues par une succes-
sion dtapes : reconstruction des sinogrammes,
correction des diffrents phnomnes physiques,
mise en uvre de la quantification. Lensemble de
ces traitements doit tre contrl. Pour y parvenir,
les normes NEMA proposent des procdures particu-
lires. Les principaux tests concernent luniformit
des coupes reconstruites, la dtectabilit des l-
sions, la qualit de la mesure de transmission, ainsi
que lexactitude de la quantification.
Les rsultats obtenus sont fortement influencs
par les paramtres de reconstruction, eux-mmes
variables dun systme lautre. Le but de ces
mesures est plus dvaluer et doptimiser les per-
formances des algorithmes dun tomographe que de
permettre la comparaison rigoureuse des diffrents
systmes.
Uniformit dans la coupe et dans le volume
Limage dun cylindre uniformment rempli de tra-
ceur permet dvaluer luniformit de la concen-
tration radioactive dans la coupe et le volume. Pour
valuer ce paramtre, il est recommand de se
mettre dans des conditions de faible taux de comp-
tage : taux des concidences fortuites et temps
mort du systme ngligeables. Toutes les correc-
tions disponibles par le tomographe doivent tre
appliques (correction du temps mort, des conci-
dences alatoires et diffuses, de lattnuation).
Il est alors possible de calculer les dfauts duni-
formit pour chaque coupe, ainsi que pour lensem-
ble du volume. Pour saffranchir des effets de vo-
lume partiel, les pixels au voisinage des contours du
cylindre ne participent pas au calcul de lunifor-
mit.
Exactitude de la correction dattnuation
Le but de ce test est de vrifier lexactitude des
coefficients dattnuation mesurs par lacquisi-
tion en transmission. Cette mesure seffectue au
moyen de trois cylindres de 50 mm de diamtre,
constitus respectivement dair, deau et de T-
flon (attnuation quivalente los), insrs dans
le fantme cylindrique de 20 cm de diamtre. Les
coefficients dattnuation de ces trois lments,
dtermins sur limage de transmission, sont com-
pars aux caractristiques dattnuation des mat-
riaux pour lnergie considre. Pour cette mesure,
le cylindre simulant los peut galement tre rem-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
pli dune solution liquide prsentant un coefficient
dattnuation quivalent celui de los.18 En injec-
tant une solution radioactive dans le cylindre de
20 cm de diamtre, il est alors possible dtudier la
qualit de la transmission et linfluence sur limage
dmission corrige de lattnuation.
Dtectabilit
Ce test prsente lintrt dvaluer la dtectabilit
du systme, dans des situations proches de la clini-
que, o lon cherche dtecter des hyperfixations
de taille et dintensit modres incluses dans un
bruit de fond. Pour ce test, les hyperfixations et les
hypofixations correspondent six sphres remplis-
sables, dont les diamtres internes varient de 10
37 mm (10, 13, 17, 22, 28, 37 mm). Ces sphres sont
insres dans un fantme uniformment rempli
dune solution radioactive. Les deux plus grandes
sphres (28 et 37 mm) sont remplies deau non
radioactive (sphres non fixantes) et les quatre plus
petites dune concentration radioactive n fois plus
forte que celle du fantme. Le facteur n peut varier
de 3 8, pour simuler des hyperfixations plus ou
moins intenses. Lanalyse consiste calculer la
restitution de contraste pour chacune des sphres.
Ce paramtre est le rapport entre le contraste
mesur dans limage et le contraste rel mis dans le
fantme.
Exactitude de la quantification
Du fait des corrections dattnuation, de diffusion
et des concidences alatoires, la plupart des TEP
permettent, au moyen dun talonnage, daccder
une quantification absolue. Cela signifie que cha-
cun des pixels de limage peut tre exprim en
unit de concentration radioactive (kBq/ml). Lob-
jectif de ce test est de vrifier la corrlation entre
les concentrations mesures et les concentrations
relles. Ces mesures sont menes avec le cylindre
quip des inserts cylindriques remplis dune
concentration suprieure au bruit de fond.
Lanalyse consiste calculer lerreur entre la
concentration relle et la concentration dtermi-
ne au moyen dune rgion dintrt. Pour que les
rsultats ne soient pas affects par leffet de vo-
lume partiel, les rgions dintrt doivent tre
loignes des bords de lobjet dune distance gale
deux fois la rsolution spatiale du systme.
Contrle de qualit
Le contrle de qualit vise effectuer des tests
simples, rapides et itratifs, qui permettent de
suivre lvolution de lappareillage et de mettre en
uvre les calibrations ncessaires, avant que des
dfauts significatifs napparaissent sur les images
cliniques.67
27
La nature de ces contrles dpend fortement des
systmes. Les paramtres les plus systmatique-
ment vrifis sont :
la stabilit des dtecteurs en mission : vrifi-
cation du gain des photomultiplicateurs ;
la stabilit de la rponse en nergie des dtec-
teurs ;
luniformit de la coupe reconstruite en
mission/transmission ;
lexactitude de la quantification.
Ces deux derniers paramtres sont mesurs au
moyen dun cylindre de 68Ge ou de 18F. Les fant-
mes, ainsi que les procdures de contrle de qua-
lit sont gnralement fournis par le constructeur.
La mise en uvre des tests journaliers peut tre
effectue par un technicien ou un physicien. La
correction des variations observes ncessite une
bonne matrise du systme et est effectue par le
physicien ou le technicien de maintenance.
Optimisation des acquisitions
En TEP, la qualit de limage est fortement influen-
ce par loptimisation de trs nombreux param-
tres quil convient doptimiser :
lactivit injecte ;
la dure des mesures en mission et en trans-
mission ;
le traitement des donnes de transmission ;
lalgorithme et le filtrage pour la reconstruc-
tion des donnes dmission.
Cette optimisation repose sur une bonne
connaissance du systme et une comprhension des
algorithmes proposs par le constructeur. Pour y
parvenir, lemploi dun fantme anthropomorphi-
que (thorax/cerveau) peut se rvler extrmement
utile. Ces fantmes permettent de tester les per-
formances du tomographe dans des conditions plus
proches de la clinique que celles observes avec les
fantmes dcrits dans les spcifications NEMA. Ce
travail doit tre effectu dans le cadre dun parte-
nariat troit entre les cliniciens, les physiciens et
ventuellement les ingnieurs des firmes.
Ralisation pratique dun examen
et autres paramtres influant sur
la qualit de limage
Lobtention dune image en TEP rsulte dune suc-
cession dtapes. La qualit du rsultat final repose
sur de nombreux paramtres, qui peuvent tre
optimiss pour amliorer les performances diagnos-
tiques de lexamen. Le protocole de ralisation des
images dpend du traceur, ainsi que des possibilits
offertes par le tomographe utilis.
28
Prparation du patient
Les indications reportes ci-dessous concernent les
examens corps entier raliss au 18FFDG en oncolo-
gie. Plusieurs quipes ont publi des recommanda-
tions pour standardiser et assurer la qualit des
examens.71,86 Afin doptimiser les performances
diagnostiques de lexamen au 18FFDG, il est nces-
saire de rduire les fixations physiologiques du tra-
ceur et de respecter un certain dlai entre linjec-
tion du traceur et la ralisation des images. En
premier lieu, il est important que le patient soit
jeun depuis plusieurs heures, afin de ne pas sexpo-
ser une hyperglycmie.54 La glycmie doit se
situer entre 4 et 7 mmol/l au moment de linjection
du traceur. Linjection doit tre ralise dans une
pice calme. Le patient doit tre au repos entre
linjection et lacquisition des images. Dans la plu-
part des quipes, une prmdication comportant
une benzodiazpine vise myorelaxante est gn-
ralement prescrite. Il est galement possible din-
duire une relaxation des muscles du tube digestif
grce un antispasmodique intestinal. Lexamen
TEP commence 45 90 minutes aprs linjection.
Lactivit injecter dpend de la camra TEP et
du mode dacquisition slectionn (mode 2D ou
3D). Elle varie de 150 550 MBq en fonction des
diffrents systmes. Plus la camra TEP est perfor-
mante en taux de comptage, plus il est possible
daugmenter les activits injectes, dans le dessein
de rduire la dure des acquisitions. Lactivit in-
jecte est galement dtermine en fonction du
poids du patient. Cela est particulirement impor-
tant lors de la ralisation des examens chez des
enfants. Dans la mesure du possible, les bras du
patient sont en abduction pendant lacquisition,
afin de rduire le phnomne dattnuation.
Acquisition des donnes
La plupart des acquisitions effectues en oncologie
sont des examens du corps entier, avec un champ
de vue longitudinal important qui stend gnra-
lement du pli inguinal la base du crne.
La procdure dacquisition est dcompose en
un certain nombre de pas de dplacement de la
table dexamen au travers de lanneau de la ca-
mra. Le nombre de pas est dtermin en fonction
du champ de vue longitudinal de la camra, de la
zone de recouvrement ncessaire entre deux pas
dacquisition et de la longueur du volume explor.
Le lit se dplace automatiquement la fin de
lacquisition dun pas, pour enchaner automati-
quement la mesure en position suivante. Pour cha-
cune des positions de lit, une mesure de transmis-
sion est gnralement associe la mesure
O. de Dreuille et al.
dmission. Cette double acquisition permet, par la
suite, deffectuer la correction dattnuation et de
quantifier les images. Les performances des instru-
ments, en termes de sensibilit et de taux de
comptage rel, influent sur la dure totale de
lexamen. La dure de chacun des pas dmission
varie de 2 10 minutes, en fonction des performan-
ces des diffrents systmes. Les mesures de trans-
mission sont gnralement assez rapides, de lordre
de 1 3 minutes par pas. Lutilisation dun TDM
prsente lavantage de mesurer lensemble du vo-
lume en moins de 2 minutes. Au total, la dure des
acquisitions est trs dpendante des performances
en mission et en transmission de la camra TEP.
Larrive de nouveaux scintillateurs, la gnralisa-
tion du mode dacquisition 3D et le couplage avec
le TDM permettent de raliser des examens corps
entier en moins de 20 minutes.
Analyse des images
lissue de lacquisition, les images sont recons-
truites en utilisant de prfrence des algorithmes
itratifs, afin dviter les zones aveugles au voisi-
nage des rgions hyperfixantes. Plusieurs recons-
tructions doivent tre effectues afin damliorer
la qualit du diagnostic. En effet, il semble impor-
tant danalyser systmatiquement les images avec
et sans la correction dattnuation. Cela permet de
bnficier des avantages des deux reconstructions,
et ainsi de mieux discriminer les artefacts dorigine
physique des fixations pathologiques du traceur.
Limage corrige de lattnuation permet la quan-
tification de lexamen, une bonne localisation ana-
tomique et une bonne visualisation des structures
profondes. En revanche, les limites des champs
pulmonaires peuvent tre altres par un dfaut de
la segmentation de la carte de transmission.
Limage sans correction dattnuation permet une
meilleure visualisation des lsions peu profondes,
et galement des nodules pulmonaires de petite
taille qui ne sont pas vus par limage de transmis-
sion basse rsolution spatiale.
Lanalyse des images proprement dite seffectue
au moyen dune interface de visualisation interac-
tive qui affiche, pour un voxel donn, les coupes
axiales, sagittales et coronales (Fig. 20). Il est
gnralement possible dpaissir les coupes, afin
de faciliter la dtection des hyperfixations. Un
fentrage de limage permet de slectionner la
gamme des niveaux de limage que lon souhaite
visualiser. Cette opration de fentrage de la dyna-
mique revient allouer lensemble de la palette de
couleurs sur une portion de la dynamique de
limage. Cela est particulirement important pour
les examens au 18FFDG, du fait de laccumulation
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 29

Figure 20 Analyse dans les trois plans de coupe dun examen FDG en mode corps entier acquis par le C-PET en mission/transmission
en 1 heure. Limage de la projection calcule fournit une reprsentation volumique de la distribution du traceur (hpital dinstruction
des Armes du Val de Grce. C-PET. Adac-Philips). Illustration clinique partir dun cas de masse tumorale maligne pulmonaire
postrieure droite.
de traceur dans la vessie et de la fixation intense
dans le cerveau, qui se traduit par une dynamique
trs tendue.
Ressources informatiques
Le volume des donnes gnr pour une acquisition
en TEP corps entier est bien suprieur celui des
examens de mdecine nuclaire conventionnelle,
o les acquisitions tomographiques sont ralises
sur un plus petit volume et o les acquisitions corps
entier sont effectues en mode planaire. Typique-
ment, plus de 300 coupes axiales peuvent tre
obtenues pour une acquisition ralise de la tte au
pelvis. Le volume de donnes pour un patient en
TEP peut facilement atteindre 100 200 Mo, du fait
des mesures en mission et en transmission, et des
diffrentes reconstructions effectues. Lensemble
des oprations effectues pour chaque patient :
reconstruction itrative, correction dattnuation,
ncessite des ressources informatiques importan-
tes, tant du point de vue du stockage des donnes
que de la puissance de calcul des ordinateurs. La
manipulation des images TEP ncessite des puissan-
ces de calcul importantes, et larchivage des ima-
ges requiert de grandes capacits de stockage, par
rapport aux donnes obtenues sur les gamma-
camras.
Radioprotection et contraintes
dinstallation
Linjection dun produit radioactif pour la ralisa-
tion dun examen diagnostique entrane une expo-
sition du patient et du personnel technique. Les
isotopes utiliss en TEP sont caractriss par une
mission dun positon et lmission de photons
gamma pntrants de 511 keV. La ralisation dun
examen TEP comprend galement des mesures de
transmission ralises soit au moyen de sources
radioactives, soit au moyen dun TDM, qui ajoutent
une irradiation pour le patient.
Dosimtrie patient
Lexposition du patient rsulte dune part du dpt
dnergie du positon sur un parcours trs faible et
dautre part des interactions des photons de
511 keV au sein du patient. Les doses reues par le
patient dpendent en premier lieu de lisotope
utilis, en raison de lnergie dmission des posi-
tons et de la priode radioactive. Lexposition des
diffrents organes varie en fonction du mtabo-
lisme, de llimination des diffrentes molcules
marques et de lge du patient. Elle peut tre
significativement diffrente pour deux traceurs
marqus avec le mme isotope. Le Tableau 3 four-
nit pour le 18FFDG lquivalent de dose efficace
ainsi que les doses absorbes pour les tissus les plus
irradis.26, 38, 39 Les activits injectes varient en-
tre 150 et 550 MBq, ce qui entrane une dose
efficace se situant entre 2,8 et 10 mSv. Ces valeurs
sont du mme ordre que celles observes pour des
examens scintigraphiques raliss avec du 99mTc ou
pour certaines explorations TDM.
En pratique, lexposition du patient rsulte de
linjection du traceur, mais galement de lexamen
30 O. de Dreuille et al.

absorbs par une paisseur de verre de 0,9 mm ou

Tableau 3 Dose absorbe et dose efficace par unit dacti-
vit injecte (lGy/MBq) de fluorodoxyglucose 18F. Les orga- par une paisseur de plastique de 2,7 mm.
nes les plus exposs, paroi vsicale, myocarde et cerveau, Lexposition du personnel rsulte du rayonne-
rendent compte de la distribution et de llimination du ment gamma de 511 keV. Cette nergie leve, par
traceur. Compte tenu des activits injectes chez ladulte rapport aux metteurs couramment utiliss en m-
(de 150 550 MBq), la dose efficace varie entre 2,8 et decine nuclaire (140 keV pour le 99mTc), impose
10 mSv. Ces valeurs sont du mme ordre de grandeur que
celles observes par les examens raliss avec du techntium
une conception des locaux adapte et lacquisition
99m ou pour certaines explorations tomodensitomtriques. dquipements de manipulation des sources appro-
pris. Le Tableau 4 fournit des lments pour le
Organes Adulte 15 ans 10 ans 5 ans 1 an
Paroi vsicale 160 210 280 320 590
calcul des dbits de dose et de lpaisseur des
Myocarde 62 81 120 200 350 crans ncessaires pour les principales nergies
Cerveau 28 28 30 34 48 rencontres en mdecine nuclaire. Lanalyse de
Ovaires 15 20 30 44 82 ces donnes souligne laspect particulier des met-
Testicules 12 16 26 38 73 teurs de positons. Ainsi, les dbits de dose sont sept
Utrus 21 26 39 55 100 fois plus importants que ceux du 99mTc, et les
Dose efficace 18 25 37 51 95 couches de demi-attnuation (CDA) sont 13 fois
(lSv/MBq) plus paisses que celles relatives aux photons de
140 keV.
Une note de lOffice de protection des rayonne-
de transmission. Almeida a mesur les quivalents ments ionisants (note OPRI n 3520 2000) prcise
de dose efficace correspondant une mesure de un certain nombre de critres qui doivent tre
transmission de 15 minutes avec des sources de respects :
germanium 68 de 555 MBq.4 Elles sont de 0,1 mSv une salle doit tre ddie ce type dexamen.
pour un examen cardiaque et de 0,04 mSv pour un Cette salle doit tre ventile en dpression et
examen crbral. Ces valeurs sont ngligeables par respecter un taux de renouvellement en air de
rapport aux doses efficaces dues linjection du cinq volumes par heure. Les parois de ce local
traceur. En revanche, lutilisation dune TDM pour doivent tre adaptes lnergie du radiol-
effectuer la mesure de transmission peut entraner ment metteur de positons. La source de rf-
des niveaux dquivalent de dose du mme ordre rence doit tre dactivit gale lactivit
que ceux rsultant de linjection du traceur. Une maximale prsente dans ce local lors dun exa-
adaptation des protocoles dacquisition de lexa- men ;
men TDM peut tre effectue, en vue de rduire les une salle dattente doit tre ddie aux pa-
doses (adaptation du kV, du mA et du pas en scan- tients injects en 18FFDG ;
ner hlicodal) sans nuire de manire importante le laboratoire chaud doit tre quip dune
la qualit des images produites. enceinte ventile en dpression adapte la
manipulation du 18FFDG. Le dbit de dose au
Radioprotection contact de ce dispositif doit tre, dans tous les
cas, infrieur 25 Sv/h. Des cellules blindes
Lmission b+, du fait de son faible parcours, a une de 40 50 mm de plomb et quipes de verre
incidence ngligeable en termes dexposition vis-- au plomb dune paisseur suprieure ou gale
vis du personnel. Les positons rsultants dune d- 80 mm permettent de satisfaire amplement
sintgration dun atome de 18F sont totalement ce critre ;

Tableau 4 Principales grandeurs permettant de calculer les dbits de dose et lpaisseur des crans pour les diffrentes nergies
rencontres en mdecine nuclaire. Lanalyse de ces donnes souligne laspect particulier des metteurs de positons : les dbits
de dose sont sept fois plus importants que ceux du techntium 99m, et les couches de demi-attnuation (CDA) sont treize fois plus
paisses que celles relatives aux photons de 140 keV.
Radionuclide nergie c (keV) Exposition Constante de CDA (cm Pb) C 1/10e A (cm
externe dbit de Kerma Pb)
(mSv h1) C20
(lGy m2 GBq1 h1
A 1 m dun Au contact
flacon dune seringue
(37 MBq) (37 MBq)
99m
Tc 140 0,67 103 13 14,5 0,03 0,1
131
I 360 1,8 103 39 51 0,3 1,1
18
F 511 4,8 103 96 135 0,4 1,6
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
la protection radiologique des containers de
transport, des protge-seringues et des pou-
belles destines au recueil des dchets ra-
dioactifs solides doit galement tre adapte
lnergie du 18FFDG. Des protge-seringues en
tungstne, dune paisseur de 5 mm, ont t La premire approche se fonde sur des techniques
dvelopps spcifiquement pour cette applica-
tion.
Plusieurs tudes ont estim les doses moyennes
reues par le manipulateur, pour la totalit de la
ralisation dun examen TEP : prparation de la
seringue, injection, positionnement du patient et
acquisition des images.15 Les doses mesures (dosi-
mtre poitrine) sont de lordre de 5 Sv pour une
activit injecte voisine de 150 MBq, dans un ser-
vice quip denceinte, de protge-seringues et
dun poste de pilotage blind spcifiquement pour
des photons de 511 keV.21 La phase la plus irra-
diante est linjection du produit. Lors de ce geste,
des expositions de lordre de 200 Sv par examen
peuvent tre reues aux niveaux des extrmi-
ts.47,51
Les dbits de dose mesurs 50 cm du patient
sont respectivement de 0,21 Sv/h/MBq aprs lin-
jection du produit, de 0,13 Sv h1 MBq1 lors de la
mise en place du patient sur le TEP, 60 minutes
aprs linjection et de 0,06 Sv h1 MBq1 2 heures
aprs linjection lorsque le patient quitte le ser-
vice.47
Les niveaux dexposition correspondant un
poste de technicien ralisant les examens TEP res-
tent infrieurs aux limites rglementaires, sans
tre toutefois ngligeables. Ce constat justifie les
amnagements particuliers, ainsi que lacquisition
des dispositifs de radioprotection spcifiques. Ces
niveaux dexposition justifient le classement des
manipulateurs en catgorie A et la mise en uvre
de la dosimtrie oprationnelle.21 Les dosimtres
lectroniques fournissent les dbits de doses en
temps rel. Il peut en rsulter une amlioration du
poste de travail qui entrane une rduction des
doses reues relatives des actes particuliers.
Vers limagerie multimodale
La localisation anatomique prcise des hyperfixa-
tions nest souvent pas vidente sur les images, par
manque de rfrences anatomiques, seules les
structures fixant le traceur tant visualises. En
revanche, les images obtenues avec la TDM ou lIRM
fournissent de manire trs prcise la localisation
des structures anatomiques. Ces deux images sont
complmentaires et, mises en correspondance ou
fusionnes, elles permettent dexploiter au mieux
lapport de chaque type dimagerie. De nombreux
31
travaux sont actuellement en cours dans ce do-
maine.
Recalage dimages
de recalage dimages, qui permettent lanalyse
corrle de donnes mesures sur des appareils
indpendants. Pour y parvenir, il est ncessaire de
transfrer les deux jeux de donnes sur une plate-
forme commune. Le transfert des images est faci-
lit par lutilisation de plus en plus gnralise du
protocole DICOM. Les algorithmes de mise en cor-
respondance les plus utiliss actuellement se fon-
dent sur la maximisation de linformation mutuelle.
Le recalage des images crbrales est dutilisation
courante et ne pose pas de difficult majeure, car
les structures sont rigides et sans dformation im-
portante.29,56 En revanche, au niveau du thorax et
de labdomen, ces caractristiques ne sont plus
vrifies. Les mouvements respiratoires ainsi que le
positionnement du patient font que des images de
structures identiques dans les deux modalits ne
peuvent tre mises en correspondance sans dfor-
mation numrique non rigide.78 Pour les explora-
tions thoraciques et abdominales, ces mthodes
sont relativement difficiles mettre en uvre du
fait des dformations observes entre les deux
sries dimages. Cependant, lacquisition de lexa-
men TDM en respiration intermdiaire permet de
limiter les dfauts de mise en correspondance
(Fig. 21).
Camra TEP/TDM
Pour saffranchir des mthodes de recalage, len-
semble des industriels proposent des appareils
TEP/TDM qui ralisent, dans la dure dexamen,
ces deux acquisitions. Les avantages de ces quipe-
ments sont nombreux. La correction dattnuation
se fonde sur lexamen TDM, qui est ralis beau-
coup plus rapidement que les acquisitions de trans-
mission mesures avec des sources radioactives.
Par ailleurs, la fusion des images permet une excel-
lente localisation anatomique des foyers fixant le
FDG (Fig. 22). Cette double information est parti-
culirement utile pour loptimisation des balisti-
ques de radiothrapie.42,61,82
Plusieurs travaux ont valu lapport diagnosti-
que des systmes hybrides TEP/TDM. Ces systmes
permettent une amlioration du diagnostic et de la
stadification de la maladie cancreuse,41 par la
connaissance anatomique des lsions dtectes en
TEP, compare lanalyse des images mesures par
des appareils dimagerie distincts. Lexploitation
des images corrles facilite galement lidentifi-
32 O. de Dreuille et al.

Figure 21 Analyse dimages de tomographie par mission de positons (TEP) et de tomodensitomtrie (TDM) recales au moyen dun
algorithme de mise en correspondance bas sur la maximisation de linformation mutuelle.
A. Images TDM.
B. Images TEP/TDM fusionnes (hpital dinstruction des Armes du Val de Grce, C-PE Adac-Philips). Ce cas clinique, chez un
patient prsentant une atlectasie pulmonaire gauche, au sein de laquelle sige une tumeur maligne bronchique prihilaire, illustre
lintrt de la fusion dimage pour la dfinition du volume cible en radiothrapie.

cation de la topographie des fixations non patholo-
giques (fixation musculaire, fixation colique et s-
quelles inflammatoires de radiothrapie).1,44
Le couplage TEP/TDM est un outil intressant en
pratique clinique, sous rserve quun certain nom-
bre daspects techniques soient pris en compte. Les
coupes TDM sont obtenues dans un intervalle de
temps extrmement rduit, et elles ne correspon-
dent pas rigoureusement aux images dmission
mesures pendant plusieurs minutes. Les modifica-

Figure 22 Acquisition quasi simultane des donnes sur une machine hybride quipe de scintillateurs LSO et dun TDM double-coupe.
Lassociation du scintillateur, du mode dacquisition 3D et de lacquisition TDM permet deffectuer cette acquisition en 17 minutes
(Baptist University. Biograph Lso-Duo Siemens). Illustration clinique : tumeur maligne mdiastinale antrosuprieure droite (flche).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
tions du positionnement du patient (mouvements,
respiration) entre les images TEP et TDM peuvent
gnrer des artefacts au moment de la correction
dattnuation.30,46 Une approche logicielle de re-
calage peut tre utilise pour saffranchir de ce
phnomne. Il est galement important de sassu-
rer que le champ de vue en TDM soit suffisamment
large pour raliser limage dun patient ayant les
bras le long du corps, afin dviter des phnomnes
de troncature. Ces phnomnes peuvent, sils ne
sont pas corrigs, gnrer des artefacts de recons-
truction.13 Il est galement ncessaire de disposer
doutils de segmentation de limage TDM pour la
correction de lattnuation des donnes TEP, en
tenant compte ventuellement des produits de
contraste utiliss en TDM.9
Les machines hybrides proposes actuellement
sont relativement diverses dans leur conception,
tant du point de vue du dtecteur TEP que de celui
du scanner X. Il existe toute une gamme de produits
depuis la gamma-camra64 jusquau TEP quips
des nouveaux scintillateurs, qui sont coupls des
scanners X de diffrentes gnrations, y compris
des systmes multicoupes.
Conclusion
La tomographie par mission de positons est une
modalit dimagerie mdicale qui permet de dtec-
ter de manire trs sensible des accumulations de
traceur dans des lsions de petite taille. Les res-
sources informatiques associes aux camras po-
sitons permettent aujourdhui de visualiser de ma-
nire interactive un grand nombre de coupes
tomographiques. Le potentiel de la tomographie
par mission de positons est considrable en onco-
logie, et les dveloppements technologiques relati-
vement rcents permettent cette technique
dtre pleinement adapte aux exigences clini-
ques.
De nombreuses innovations ont t concrtises
ces dernires annes. Il sagit de la gnralisation 10.
du mode dacquisition tridimensionnel, de lutilisa-
tion de nouveaux scintillateurs, et du couplage
avec la TDM. Cest lensemble de ces technologies
qui permet aujourdhui une rduction importante
de la dure des examens.
La TEP permet aux services cliniques dutiliser
une large gamme de traceurs aux potentiels trs
prometteurs pour les explorations oncologiques.
Cet enjeu a t pris en compte par les autorits, et
une politique de dveloppement de la technique
est mise en uvre. Celle-ci se traduit par lautori-
sation de mise sur le march du 18FFDG et par une
ouverture du nombre dautorisations de tomogra-
33
phes mission de positons dans des services clini-
ques insrs dans des rseaux de cancrologie.
Ce nouveau march a entran des investisse-
ments massifs de la part des industriels pour fournir
des TEP quips de nouveaux scintillateurs, afin de
rpondre pleinement aux attentes des cliniciens.
Enfin, la fusion dun TEP et dun TDM dans un mme
appareil traduit la complmentarit des diffren-
tes modalits dimagerie mdicale pour le diagnos-
tic et lvaluation des traitements en cancrologie.
Rfrences
1. Adam LE, Karp JS, Daube-Witherspoon ME, Smith J. Perfor-
mance of a whole-body PET scanner using curve-plate NaI
(Tl) detectors. J Nucl Med 2001;42:18211830.
2. Adam LE, Karp JS, Freifelder R. Energy based scatter
correction for 3D PET scanners using NaI (Tl) detectors.
IEEE Trans Nucl Sci 2000;19:513521.
3. Allemand R, Gresset C, Vacher J. Potential advantages of a
cesium fluoride scintillator for a time of flight positron
camera. J Nucl Med 1980;21:153155.
4. Almeida P, Bendriem B, De Dreuille O, Arnaud P, Perrot C,
Brulon V. Dosimetry of transmission measurements in
nuclear medicine: a study using anthropomorphic phan-
toms and thermoluminescent dosimeters. Eur J Nucl Med
1998;25:14351441.
5. Bar-Shalom R, Keidar Z, Engel A. A new combined dedi-
cated PET/CT system in the evaluation of cancer patients.
J Nucl Med 2001;42:34P.
6. Bnard F, Smith RJ, Hustinx R, Karp J, Alavi A. Clinical
evaluation of processing techniques for attenuation cor-
rection with Cs-137 in whole-body PET imaging. J Nucl Med
1999;40:12571263.
7. Bendriem B, De Dreuille O. Dtection de positons : princi-
pes et instrumentation. RBM Rev Eur Technol Biomed
1998;7:114122.
8. Bentourkia M, Msaki P, Lecomte. Assessment of scatter
components in high-resolution PET: correction by nonsta-
tionary convolution substraction. J Nucl Med 1995;36:
121130.
9. Beyer T, Townsend D. Dual-modality PET/CT imaging:
CT-based attenuation correction in the presence of CT
contrast agents. J Nucl Med 2001;42:56P.
Beyer T, Townsend DW, Brun T, Kinahan PE, Charron M,
Roddy R, et al. A combined PET/CT scanner for clinical
oncology. J Nucl Med 2000;41:13691379.
11. Brix G, Zaers J, Adam LE, Bellemann ME, Ostertag H,
Trojan H. Performance evaluation of whole-body PET scan-
ner using the NEMA protocol. J Nucl Med 1997;38:
16141623.
12. Brook RA, Di Chiro G. Principes of computer assisted
tomography in radiographic and radioisotope imaging. Phys
Med Biol 1976;21:689732.
13. Carney J, Townsend D, Kinahan P. CT-based attenuation
correction: the effect of imaging with the arms in the field
of view. J Nucl Med 2001;42:56P.
14. Casey MR, Nutt R. A multicrystal two-dimensional BGO
detector system for positron emission tomography. IEEE
Trans Nucl Sci 1986;33:460463.
34
15. Chiesa C, De Sanctis V, Crippa F, Bombardieri E. Radiation
dose to technicians per nuclear medicine procedure: com-
parison between technetium-99m, galium-67, iodine-131
radiotracers and fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J
Nucl Med 1997;24:13801389.
16. Colsher JG. Fully three-dimensional positron emission
tomography. Phys Med Biol 1980;25:103115.
17. Darcourt J, Koulibaly O, Migneco. Mthodes itratives de
reconstruction. Rev ACOMEN 1998;4:100107.
18. De Dreuille O, Bernard C, Foehrenbach H, Maszelin P,
Gaillard JF. Quantification en tomographie par mission de
positons en pratique clinique. Md Nucl 2001;25:389394.
19. De Dreuille O, Brasse D, Bendriem B, Coronne C, Lamer O,
Gaillard JF, et al. Dtection en concidence sur gamma
camra conventionnelle : principes et performances. Md
Nucl 1999;23:8192.
20. De Dreuille O, Brasse D, Groiselle C, Bendriem B, Roc-
chisani JM, Gaillard JF, et al. valuation des performances
de la dtection des metteurs de positons au moyen dune
gamma-camra. Md Nucl 2000;24:139152.
21. De Dreuille O, De Carbonnire H, Briand-Champlong J,
Foehrenbach H, Guevel E, Maszelin P, et al. Exprience de
dosimtrie oprationnelle dans un service de mdecine
nuclaire. Md Armes 2002;30:213218.
22. De Dreuille O, Foehrenbach H, Maszelin P, Bonardel G,
Vaylet F, Gaillard JF. tat de lart et volutions tech-
nologiques actuelles en tomographie par mission de posi-
tons. Md Nucl 2002;26:6778.
23. De Dreuille O, Strijckmans V, Almeida P, Loch C, Ben-
driem B. Bone equivalent liquid solution to assess accuracy
of transmission measurements in SPECT and PET. IEEE
Trans Nucl Sci 1997;44:11861190.
24. Defrise M, Kinahan PE, Townsend DW. Exact and approxi-
mate rebinning algorithms for 3D PET data. IEEE Trans Med
Imaging 1997;16:145158.
25. Defrise M, Townsend DW, Clarck R. Three-dimensional
image reconstruction from complete projections. Phys
Med Biol 1989;34:573587.
26. Dosimtrie des explorations diagnostiques en Mdecine
Nuclaire. 2001 Rapport SFPM n 19.
27. Dubois F. Reconstruction des images tomographiques par
rtroprojection filtre. Rev ACOMEN 1998;4:9299.
28. Erwin WD, Groch MW, Spires SM. Performance evaluation
of a new generation slotted thick NaI crystal gamma cam-
era system. J Nucl Med 2000;42:206P.
29. Foehrenbach H, De Dreuille O, Mangin JF, Levque C,
Delaye F, Lathuillire JM, et al. Mise au point dune
plate-forme de recalage multimodalit automatique
dimages crbrales pour une utilisation clinique. Md
Nucl 1999;23:221232.
30. Goerres GW, Kamel E, Heidelberg TN, Schwitter MR,
Burger C, Von Schulthess GK. PET-CT image co-registration
in the thorax: influence of respiration. Eur J Nucl Med
2002;29:351360.
31. Hamberg LM, Hunter GJ, Nathaniel. The dose uptake ratio
as an index of glucose metabolism: useful parameter or
oversimplification? J Nucl Med 1994;35:13081312.
32. Hawkins RA, Hoh C, Glaspy J, Choi Y, Dahlbom M,
Messa C, et al. The role of positron emission tomography in
oncology and other whole-body applications. Semin Nucl
Med 1992;22:268284.
33. Herman RG, Meyer LB. Algebraic reconstruction tech-
niques can be made computationally efficient. IEEE Trans
Med Imaging 1993;12:600609.
34. Hoffman EJ, Huang SC, Phelps ME, Kuhl DE. Quantitation in
positron emission tomography: 4. Effet of accidental coin-
cidences. J Comput Assist Tomogr 1981;5:391400.
O. de Dreuille et al.
35. Hoffman EJ, Huang SC, Plummer D, Phelps ME. Quantita-
tion in positron emission tomography: 6. Effet of nonuni-
form resolution. J Comput Assist Tomogr 1982;6:987999.
36. Hudson HM, Larkin RS. Accelerated image reconstruction
using ordered subsets of projection data. IEEE Trans Med
Imaging 1994;13:601609.
37. Huesman RH. The effects of a finite number of projection
angles and finite lateral sampling of projection on the
propagation of statistical errors in transverse section
reconstruction. Phys Med Biol 1977;22:511521.
38. Recommandations of the international commission on
radiological protection. Oxford: Pergamon Press; 1984
ICRP publication 53.
39. Recommandations of the international commission on
radiological protection. Oxford: Pergamon Press; 1991
ICRP publication 60.
40. Jatteau M, Berche C. Review of image reconstruction
techniques in medical transaxial computed tomography.
Ann Radiol 1983;26:1322.
41. Kamel EM, Goerres G, Dizendrof E. Image fusion of whole-
body FDG-PET and spiral CT in staging of bronchogenic
carcinoma. J Nucl Med 2001;42:35.
42. Kiffer JD, Berlangieri SU, Scott AM, Quong G, Feigen M,
Schumer W, et al. The contribution of 18F-fluoro-2-deoxy-
glucose positron emission tomographic imaging to radio-
therapy planning in lung cancer. Lung Cancer 1998;19:
167177.
43. Kinahan PE, Roger JG. Analytical 3D image reconstruction
using all detected events. IEEE Trans Nucl Sci 1989;36:
964968.
44. Kluetz P, Meltzer C, Villemagne V. Combined PET/CT imag-
ing in oncology: impact on patient management. Clin
Positron Imag 2000;6:223230.
45. Koeppe RA, Hutchins CD. Instrumentation for positron
emission tomography: tomographs and data processing and
display systems. Semin Nucl Med 1992;22:162181.
46. Kohlmyer S, Mattes D, Vesselle H. Application of CT attenu-
ation maps in PET with respiratory motion correction using
gate segmented registration (GSR). J Nucl Med 2001;42:
139P.
47. Laffont S, Devillers A, Garin E, Chaori E, Defain P, Bour-
guet P. Contraintes de radioprotection et dosimtrie
patient et personnel dune unit de tomographie par mis-
sion de positon. Md Nucl 2001;25:395400.
48. Lange K, Carson R. EM reconstruction algorithms for emis-
sion and transmission tomography. J Comput Assist Tomogr
1984;8:306316.
49. Langen KJ, Braun U, Rota Kops E, Herzog H, Kuwert T,
Nebeling B, et al. The influence of plasma levels on
fluorine-18-fluorodeoxyglucose uptake in bronchial carci-
nomas. J Nucl Med 1993;34:355359.
50. Laval M, Moszynski M, Allemand R. Barium fluoride inor-
ganic scintillator for subnanosecond timing. Nucl Inst
Method 1983;206:169176.
51. Le Bars D. Lenvironnement dune camra TEP. Rev
ACOMEN 1999;5:165168.
52. Lecoq P, Korzhik M. Scintillator developments for high
energy physics and medical imaging. IEEE Trans Nucl Sci
2000;47:13111314.
53. Levin CS, Hoffman EJ. Calculation of positron range and its
effect on the fundamental limit of positron emission
tomography system spatial resolution. Phys Med Biol 1999;
44:781799.
54. Lindholm P, Minn H, Leskinen-Kallio S, Bergman J, Ruot-
salainen U, Joensuu H. Influence of the blood glucose
concentration on FDG uptake in cancer: a PET study. J Nucl
Med 1993;34:16.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP)
55. Liu X, Defrise M, Michel C, Sibomana M, Comtat C, Kina- 72.
han P, et al. Exact rebinning methods for three-
dimensional PET. IEEE Trans Med Imaging 1999;18:
657664.
56. Mangin JF, Frouin JF, Bloch I, Bendriem B, Lopez-Krahe J. 73.
Fast nonsupervisted 3D registration of PET and MR image of
the brain. J Cereb Blood Flow Metab 1994;14:749762.
57. Melcher CL. Scintillation crystals for PET. J Nucl Med
2000;41:10511055.
74.
58. Melcher CL, Schweitzer JS. Cerium-doped lutetium
oxyorthosilicate: a fast efficient new scintillator. IEEE
Trans Nucl Sci 1992;39:502505.
59. NEMA NU 2-1994. Performances measurements of positron
emission tomography. Washington DC: National Electrical 75.
Manufacturers Association; 1994.
60. NEMA NU 2-1999. Performances measurements of positron
emission tomography. Washington DC: National Electrical
Manufacturers Association; 2000. 76.
61. Nestle U, Walter K, Schmidt S, Licht N, Nieder C, Mot-
aref B, et al. 18F-deoxyglucose positron emission tomogra-
phy (FDG-PET) for the planning of radiotherapy in lung
cancer: high impact in patients with atelectasis. Int J 77.
Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:593597.
62. Ollinger JM. Model-based scatter correction for fully 3D
PET. Phys Med Biol 1996;41:153176.
63. Pagani M, Stone-Elander S, Larsson SA. Alternative positron 78.
emission tomography with non-conventional positron
emitters: effets of their physical properties on image
quality and potential clinical applications. Eur J Nucl Med
1997;24:13011327.
64. Patton JA, Delbeke D, Sandler MP. Image fusion using an 79.
integrated, dual-head coincidence camera with X-ray
tube-based attenuation maps. J Nucl Med 2000;41: 80.
13641368.
65. Ramos CD, Erdi YE, Gonen M, Riedel E, Yeung HW, Macap-
inlac HA, et al. FDG-PET standardized uptake values in 81.
normal anatomical structures using iterative reconstruc-
tion segmented attenuation correction and filtered back-
projection. Eur J Nucl Med 2001;28:155164. 82.
66. Reivich M, Kuhl D, Wolf A, Greenberg J, Phelps M,
Ido T, et al. The 18F.fluorodeoxyglucose method for the
measurement of local cerebral glucose utilization in man.
Circ Res 1979;44:127137.
67. Riggin SL, Kilroy J, Smith R. Clinical PET imaging with the
C-PET Camera. J Nucl Med Technol 2000;28:2328.
83.
68. Rigo P, Paulus P, Jerusalem G, Bury T. Indications cliniques
de la tomographie par mission de positons au 18F-FDG en
oncologi.e. Exprience prliminaire et revue de la littra-
ture. Md Nucl 1995;19:7389. 84.
69. Saha GB, Macintyre WJ, Go RT. Cyclotrons and positron
emission tomography radiopharmaceuticals for clinical
imaging. Semin Nucl Med 1992;22:150161. 85.
70. Saoudi A, Lecomte R. A novel APD-based detector module
for multi-modality PET/SPECT/CT scanners. IEEE Trans
Nucl Sci 1999;46:479484. 86.
71. Schelbert HR, Hoh CK, Royal HD, Brown M, Dahlbom MN,
Dehdashti F, et al. Procedure guideline for tumor imaging
using fluorine-18-Fdg. Society of Nuclear medicine. J Nucl
Med 1998;39:13021305.
35
Schomburg A, Bender H, Reichel C, Sommer T, Ruhlmann J,
Kozak B, et al. Standardized uptake values of fluorine-18
fluorodeoxyglucose: the value of different normalization
procedures. Eur J Nucl Med 1996;23:571574.
Smith RJ, Karp JS, Muehllehner G, Benard F, Alavi A,
Gualtieri E. A comparison of segmentation and emission
substraction for singles transmission in PET. IEEE Trans
Nucl Sci 1998;45:12121218.
Smith RJ, Karp JS, Muehllehner G, Gualtieri E, Benard F.
Singles transmissions scans performed post-injection for
quantitative whole body PET imaging. IEEE Trans Nucl Sci
1997;44:13291335.
Strother SC, Casey ME, Hoffman EJ. Measuring Pet scanner
sensitivity: related count rate to image signal to noise
ratios using noise equivalent counts. IEEE Trans Nucl Sci
1990;77:783788.
Sugawara Y, Zasadny KR, Neuhoff AW, Wahl RL. Reevalua-
tion of the standardized uptake value for FDG: variations
with body weight and methods for correction. Radiology
1999;213:521525.
Surti S, Karp JS, Freifelder R, Liu F. Optimizing the perfor-
mance of a PET detector module using discrete GSO crystal
on a continous lightguide. IEEE Trans Nucl Sci 2000;47:
10301036.
Tai YC, Lin KP, Hoh CK, Huang H, Hoffman EJ. Utilization of
3D elastic transformation in the registration of Chest X-ray
CT and whole-body PET. IEEE Trans Nucl Sci 1997;44:
16061612.
Ter-Pogossian MM. The origins of positron emission tomog-
raphy. Semin Nucl Med 1992;22:140149.
Ter-Pogossian MM, Phelps ME, Hoffman EJ. A positron-
emission transaxial tomograph for nuclear imaging (PETT).
Radiology 1975;114:8998.
Turkington T, Sampson WH, Coleman RE. Characteristics of
a rotating gamma camera with 1-inch sodium iodine detec-
tors for SPECT and PET. J Nucl Med 2001;5:98P.
Vanuytsel LJ, Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR,
De Wever W, Verbeken EK, et al. The impact of (18)
F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography
(FDG-PET) lymph node staging on the radiation treatment
volumes in patients with non-small cell lung cancer. Radio-
ther Oncol 2000;55:317324.
Vuillez JP. Mtabolisme glucidique des cellules tumorales :
consquences pour lutilisation de radiopharmaceutiques
analogues du glucose. Md Nucl 1998;22:929.
Weber WA, Schwaiger M, Avril N. Quantitative assessment
of tumor metabolism using FDG-PET imaging. Nucl Med Biol
2000;27:683687.
Xu M, Luk WK, Cutler PD, Digby WM. Local threshold for
segmented attenuation correction of PET imaging of the
thorax. IEEE Trans Nucl Sci 1994;41:15321537.
Young H, Baum R, Cremerius U. Measurement of clinical
and subclinical tumor response using 18F-
fluorodeoxyglucose and positron emission tomography.
Review and 1999 EORTC recommendations. Eur J Cancer
1999;35:17731782.
EMC-Radiologie 1 (2004) 3649

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL GNITAL FMININ

Imagerie de lendomtriose
Imaging of endometriosis
C. Balleyguier (Attache, ancien chef de clinique-assistant) a,b,*,
C. Chapron (Professeur des Universits, praticien hospitalier) c,
D. Eiss (Chef de clinique-assistant) a, O. Hlnon (Professeur des
Universits-praticien hospitalier, chef de service) a
a
Service de radiologie adultes, Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres 75015 Paris, France
b
Service de radiodiagnostic, Institut GustaveRoussy, 39, rue Camille-Desmoulins,
94805 Villejuif cedex, France
c
Service de chirurgie gyncologique Cochin, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France

MOTS CLS Rsum Lendomtriose correspond limplantation ectopique, en dehors de lendom-

Endomtriose ; tre, de tissu endomtrial, sous linfluence de facteurs multiples, en particuliers environ-
IRM ; nementaux ou immunologiques. Les implants endomtriaux ectopiques sont responsables
Adnomyose ; de la formation dadhrences, de rtractions ou denvahissement des organes adjacents.
Endomtriomes ; Les consquences de cette maladie sont svres, allant des douleurs pelviennes rsistant
Endomtriose
aux traitements antalgiques jusqu linfertilit ou lobstruction digestive ou urinaire. Le
profonde ;
Douleurs pelviennes ;
diagnostic clinique tout comme le diagnostic radiologique sont difficiles. Lchographie
Adhrences ; peut permettre de dtecter des lsions ovariennes ou utrines, mais reste insuffisante
Infertilit ; pour la recherche des lsions dendomtriose profonde. Limagerie par rsonance magn-
Infiltration tique (IRM) apparat aujourdhui comme lexamen essentiel au diagnostic et au bilan
rectovaginale prthrapeutique de lendomtriose, ainsi que pour la surveillance des traitements
mdicaux et chirurgicaux. Cependant, la connaissance de la technique de ralisation de
lIRM, ainsi que des particularits des lsions par localisations, est fondamentale pour
aboutir un diagnostic adquat et prcis. Dans cette revue sont abords successivement
la dfinition et la physiopathologie de lendomtriose, les diffrents examens dimagerie
ncessaires au diagnostic, ainsi que les particularits radiologiques par localisation.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Endometriosis is characterised by ectopic endometrial tissue, which can cause
Endometriosis; dysmenorrhoea, dyspareunia, non-cyclical pelvic pain, and sub fertility. Final diagnosis is
MRI; made by laparoscopy, but can also be helped by imaging. Most endometrial deposits are
Adenomyosis; found in the pelvis (ovaries, peritoneum, uterosacral ligaments, pouch of Douglas, and
Endometriomas; rectovaginal septum). Extra pelvic deposits, including those in the umbilicus and
Deep pelvic diaphragm, are rare. Endometriomas are cysts of endometriosis within the ovary. Endo-
endometriosis; metrial implants are responsible of pelvic adhesions or visceral infiltration. Consequences
Chronic pelvic pain; of these disease are often severe, from pelvic chronic pain until ureteral or rectal
Adhesions;
invasion. Diagnosis is difficult. Ultrasonography is able to detect ovarian endometriomas
Infertility;
or adenomyosis but can not detect deep posterior endometriosis. MRI. is actually the
Rectovaginal wall
more accurate examination for diagnosis and presurgical staging for endometriosis.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : balleyguier@igr.fr (C. Balleyguier).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(03)00002-5
Imagerie de lendomtriose
Nevertheless, the knowledge of MRI technical parameters, and rules of interpretation are
infiltration
necessary for diagnosis accuracy, due to difficulty to detect the lesions. In this review, we
will successively describe endometriosis physiopathology and imaging with different
locations, with a particular attention to MRI, in order to allow adequate diagnosis and
staging.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Introduction
Lendomtriose est une pathologie dont le diagnos-
tic clinique est souvent difficile et retard. Ceci
sexplique en partie par la chronicit des signes et
la non-spcificit des symptmes.
Mme si le diagnostic formel de lendomtriose
est histologique, il est possible aujourdhui de d-
tecter des lsions dendomtriose par limagerie.
Lamlioration des techniques dimagerie,
comme lchographie et limagerie par rsonance
magntique (IRM), permettent le plus souvent de
prciser les localisations et lextension des lsions
dendomtriose, et ce de faon moins invasive que
la clioscopie.
Cest pourquoi il est important de bien connatre
les formes habituelles de lendomtriose en image-
rie, mais aussi de rechercher des lsions dont le
diagnostic est moins ais, comme les lsions diges-
tives ou des ligaments utrosacrs.
En pratique, de nombreux organes peuvent tre
atteints, mais il faut distinguer les localisations
prfrentielles :
lendomtriose externe pelvienne intraprito-
nale (ovarienne, pritonale ou tubaire) ;
lendomtriose externe pelvienne sous-prito-
nale : cloison rectovaginale, Douglas, liga-
ments utrosacrs, cul-de-sac vsico-utrin ou
atteinte digestive ;
latteinte utrine, qui correspond ladno-
myose, auparavant dcrite comme endom-
triose interne .
Dfinition
Lendomtriose est dfinie par limplantation ecto-
pique de tissu endomtrial. Lendomtriose sous-
pritonale profonde se dfinit par lextension en
profondeur des implants de plus de 5 mm, sous le
pritoine17. Ladnomyose ou endomtriose in-
terne est limplantation ectopique de tissu endo-
mtrial dans le myomtre.
Il sagit habituellement dune pathologie de la
femme en priode dactivit gnitale, et lappari-
tion ou la progression de lsions varient selon la
priode du cycle, les phnomnes hmorragiques
37
lsionnels survenant de faon contemporaine aux
menstruations.
tiologie
Ltiologie de lendomtriose est encore
aujourdhui controverse.
Deux thories saffrontent : la thorie migratoire
et la thorie mtaplasique.
Thorie migratoire
Plusieurs modes de dissmination des implants en-
domtriosiques ont t voqus :
la menstruation rtrograde : du tissu endom-
trial refluerait dans les trompes au cours des
menstruations24 ; ce phnomne de reflux sur-
viendrait nanmoins chez la plupart des fem-
mes lors des menstruations, cest pourquoi
lhypothse de phnomnes immunologiques
dficitaires du liquide pritonal chez les fem-
mes atteintes dendomtriose a t avan-
ce31 ;
postopratoire : la survenue dimplants endo-
mtriosiques sur la paroi abdominale ou la
cicatrice utrine de csarienne pourrait tre
explique de cette faon26.
Thorie mtaplasique
Il sagirait dune mtaplasie de lendothlium pri-
tonal, ou dune implantation pritonale aprs
chirurgie utrine, ou du dveloppement de tissu
endomtrial partir des reliquats embryologiques
des canaux de Wolff et de Mller (un cas dendom-
triose vsicale a t dcrit chez un homme porteur
dun carcinome prostatique)8.
Les deux thories pourraient nanmoins tre im-
pliques. Lexistence de facteurs environnemen-
taux comme la pollution a t rcemment sugg-
re, en raison de la plus grande frquence de
lendomtriose dans les pays industrialiss du Nord
de lEurope. En particulier, la dioxine pourrait tre
un facteur favorisant la prolifration des implants
endomtriosiques34.
38
Localisations
Les localisations les plus frquentes sont les ovaires
et le pritoine pelvien. Des lsions urinaires (cul-
de-sac vsico-utrin, vessie, uretre) et digestives
(cloison rectovaginale, sigmode essentiellement)
sont galement frquentes. Les lsions des liga-
ments utrosacrs sont particulirement frquen-
tes, mais souvent ngliges car de diagnostic diffi-
cile. Ladnomyose est plus frquente chez la
femme en priode prmnopausique.
Clinique
Le symptme essentiel est la douleur pelvienne
chronique, au moment des rgles. Nanmoins, la
douleur peut survenir tout moment du cycle, avec
une recrudescence dans les priodes pr- et per-
menstruelles. Le diagnostic doit galement tre
suspect en cas dinfertilit ou de dyspareunie,
parfois lors de cystalgies ou de tnesme rectal.
Diagnostic
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise
en vidence de glandes endomtriales en position
ectopique, lors de la clioscopie ou plus rarement
de la laparotomie. Cependant, certaines lsions
sous-pritonales profondes peuvent tre mcon-
nues lors de la clioscopie, car masques par les
adhrences pritonales. Il sagit de plus dun exa-
men invasif.
Cest pourquoi laccent est de plus en plus mis
actuellement sur les mthodes de diagnostic non
invasif, en particulier lchographie et lIRM
chographie
Lchographie pelvienne est lexamen de premire
intention en cas de suspicion dendomtriose pel-
vienne. La voie endovaginale doit tre galement
utilise en labsence de contre-indication. Lcho-
graphie pelvienne permet de dtecter facilement
les lsions ovariennes, mais plus difficilement
ladnomyose.
Imagerie par rsonance magntique
LIRM est lexamen de choix pour le diagnostic non
invasif de lendomtriose sous-pritonale. Nan-
moins, cet examen est encore aujourdhui sous-
utilis dans cette indication. LIRM permet gale-
ment de dtecter facilement les lsions ovariennes
ou ladnomyose.
C. Balleyguier et al.
Technique
La technique utilise doit tre rigoureuse, car les
lsions peuvent tre de petite taille et de diagno-
stic difficile. En pratique, il faut raliser des s-
quences pondres en T2 dans les trois plans de
lespace, un plan pondr en T1 et T1 en cho de
spin avec suppression de graisse (plan axial habi-
tuellement). Lpaisseur des coupes est de 5 mm,
avec un espacement de 0,5 mm. On utilise une
antenne en rseau phas (phased-array) pour obte-
nir des images de qualit.
La vessie doit tre idalement en semi-rpltion,
afin dobtenir une antversion moyenne de lut-
rus. Il nest pas ncessaire dutiliser des produits
dopacification digestive. Cependant, certains
auteurs opacifient le rectum laide de gel, ce qui
peut permettre dobtenir une interface contraste
entre une ventuelle lsion endomtriosique de la
cloison rectovaginale et la paroi rectale. Dans notre
exprience, nous prfrons tre le moins invasifs
possible dans la ralisation de lexamen IRM, chez
des patientes trs frquemment algiques, et donc
ne pas utiliser ce type de gel. En cas dartefacts
digestifs gnants, des squences ultrarapides peu-
vent tre ralises (single shot fast spin-echo).
Elles ont lavantage dtre trs pondres en T2,
donc trs contrastes, et de figer les artefacts de
mouvements digestifs, sans tre pnalisantes en
temps32. Elles ont cependant une faible rsolution
spatiale, ce qui ne permet pas une dtection opti-
male des implants.
Linjection de gadolinium nest pas ncessaire,
sauf en cas de suspicion dendomtriose vsicale,
o elle permet de sensibiliser le diagnostic5. Pour
ltude fine des ligaments utrosacrs, il est possi-
ble dobtenir un plan de coupe supplmentaire,
oblique, le long du trajet des ligaments utrosa-
crs, cest--dire inclin de 35 en bas et en avant
par rapport au col, avec une paisseur des coupes
rduite (4 mm/0,4 mm). Enfin, des squences avec
antenne endocavitaire (endorectale pour lanalyse
de la cloison rectale ou vaginale pour lanalyse du
cul-de-sac vsico-utrin) peuvent tre ralises
pour une tude fine de latteinte des ligaments
utrosacrs ou de la cloison rectovaginale. Cepen-
dant, la mise en place de lantenne peut tre
rendue difficile en cas de douleurs pelviennes ma-
jeures.
LIRM peut tre ralise tout moment du cycle,
mais la dtection des lsions est parfois plus aise si
lexamen est ralis en priode menstruelle.
Hystrographie
Lhystrographie est la seule mthode de diagno-
stic des lsions tubaires. Laspect caractristique
Imagerie de lendomtriose
Figure 1 Hystrographie : utrus de contours irrguliers, sige
dimages daddition, correspondant aux zones dadnomyose.
Prsence dimages daddition sur les cornes utrines avec un
aspect rigide et verticalis de la corne utrine gauche (tuba
erecta) (flches). Obstruction tubaire droite (tte de flche).
est celui dimages daddition tubaires (en boules
de gui ), la forme des trompes pouvant tre rigidi-
fie par les adhrences (tuba erecta) (Fig. 1)6. Les
lsions peuvent siger sur tout le trajet tubaire.
Parfois sont visibles des stnoses tubaires distales
avec rtention tardive du produit de contraste
iod. Lexistence dun hydrosalpinx est galement
frquente. Lhystrographie permet aussi le dia-
gnostic de ladnomyose, en montrant des images
daddition sur les bords de lutrus, mais les autres
mthodes dimagerie doivent tre dabord effec-
tues la recherche de ces lsions dadnomyose,
en raison du caractre invasif de lhystrographie.
choendoscopie rectale
Cet examen est utile en cas de suspicion datteinte
postrieure, en particulier denvahissement de la
cloison rectovaginale pour prciser latteinte en
profondeur de la musculeuse rectale14.
Cystoscopie
La cystoscopie na que peu dutilit pour le dia-
gnostic de lendomtriose vsicale. En effet, les
lsions se dveloppent dans le cul-de-sac vsico-
utrin et envahissent la paroi vsicale de faon
extrinsque. La cystoscopie peut donc tre nor-
male. Il est parfois possible de mettre en vidence
des nodules bleuts sur la paroi vsicale3.
Particularits selon les localisations
Atteinte ovarienne
Cest la localisation la plus frquente de lendom-
triose.
39
Figure 2 chographie endovaginale : kyste endomtriosique.
Contenu chogne homogne, correspondant au contenu hma-
tique.
Latteinte ovarienne se manifeste par la pr-
sence de kystes contenant un liquide hmatique,
pais, et qui correspondent aux endomtriomes
ovariens. Ils sont bilatraux dans 42 % des cas22 et
sont souvent associs une endomtriose prito-
nale.
Lchographie pelvienne par voie sus-pubienne
complte par une chographie par voie endovagi-
nale permet facilement den faire le diagnostic.
Dans sa forme typique, lendomtriome est une
formation ovalaire de contours rguliers, paroi
fine lorsque la lsion est jeune ou paroi paissie,
suprieure 3 mm, pour les endomtriomes plus
anciens28. Le contenu est finement chogne et
homogne (Fig. 2), la diffrence des kystes h-
morragiques non endomtriosiques o les chos
sont plus grossiers et regroups parfois sous forme
de caillots. Lendomtriome ovarien peut cepen-
dant tre galement le sige de caillots en position
priphrique (Fig. 3). Dans ce cas, les caillots peu-
vent tre responsables dune attnuation du fais-
ceau ultrasonore. La taille des endomtriomes peut
varier de 20 60 mm. Il ny a en gnral aucun
Figure 3 chographie pelvienne sus-pubienne : kyste endom-
triosique. Le contenu du kyste est htrogne, avec des caillots
sdimentant dans le fond du kyste.
40 C. Balleyguier et al.

Figure 5 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-

re en T1 : kyste endomtriosique. Prsence de deux endom-
Figure 4 chographie endovaginale : kyste endomtriosique. triomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en squence
Absence de signal doppler au sein du kyste. pondre en T1 (flches).

signal doppler au sein de lendomtriome, ce qui

confirme son caractre kystique (Fig. 4)10. Le
stroma ovarien normal, lorsquil est visible, est
refoul en priphrie de lendomtriome.
Les ovaires qui sont le sige dendomtriomes
peuvent tre en position inhabituelle, parfois
rtro-utrine, en raison dadhrences associes.
Le kyste endomtriosique peut nanmoins pren-
dre des formes atypiques en chographie : kyste
paroi paisse, contenant des zones hyperchognes
dclives comparables aux kystes dermodes, ou
bien kyste contenu trs peu chogne.
En pratique, lchographie par voie vaginale est
suffisante pour poser le diagnostic de kyste endo-
mtriosique.
En cas de doute, il est possible davoir recours Figure 6 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-
lIRM. re en T2 : kyste endomtriosique. Prsence de deux endom-
Les endomtriomes sont le plus souvent hyperin- triomes ovariens droit et gauche, hyperintenses en squence
tenses en T1 et en T2 (Fig. 5,6), lhyperintensit pondre en T2 (flches). Les follicules normaux sont visibles en
priphrie de lovaire.
tant plus nette sur les squences en T1 avec
suppression de graisse (Fig. 7) . Cet aspect est le quence pondre en T1 persiste sur les squences
plus frquent. Il est possible galement que lendo- ralises avec suppression de graisse.
mtriome apparaisse hypo-intense en squence
pondre en T2 en raison de la prsence dhmosi-
drine30. Comme en chographie, des caillots peu-
Atteinte tubaire
vent tre visibles au sein du kyste endomtriosique,
habituellement en signal intermdiaire en T1 et en Cette atteinte est asymptomatique et le plus sou-
T2. Les lsions peuvent tre bilatrales ou multi- vent dcouverte au cours dun bilan de strilit ou
ples dans un mme ovaire ; dans ce cas, la coexis- aprs une grossesse extra-utrine.
tence de kystes contenant du sang dge diffrent, Lhystrographie est le seul examen dimagerie
avec un aspect variable du signal, est trs voca- permettant de prciser lexistence dune atteinte
trice du diagnostic. tubaire proximale en objectivant une stnose tu-
Lorsque les implants sont de trs petite taille baire complte ou incomplte, ou en visualisant
(< 1 cm), il peut tre difficile de diffrencier un des irrgularits tubaires, des diverticules ou poly-
kyste endomtriosique dun kyste fonctionnel du pes tubaires. Des signes indirects sont lis des
corps jaune. adhrences pelviennes responsables dun tire-
Le diagnostic diffrentiel avec un kyste der- ment du trajet normal de la trompe. Le diagnostic
mode est facile lorsque lhyperintensit en s- est affirm par la clioscopie.
Imagerie de lendomtriose 41

Figure 8 chographie endovaginale : adnomyose. Les lsions

dadnomyose focale sont visibles sous la forme de zones punc-
Figure 7 Imagerie par rsonance magntique, squence pond- tiformes anchognes, linterface endomtre-myomtre (fl-
re en T1 avec suppression de graisse : kyste endomtriosique. ches).
La persistance de lhyperintensit aprs suppression de graisse
indique le signal hmorragique (flches). une augmentation globale du volume utrin ;
un paississement diffus ou localis de la zone
Adnomyose jonctionnelle, situe linterface entre len-
domtre et le myomtre, de plus de 9 mm
Anatomiquement, ladnomyose correspond la (adnomyose diffuse) (Fig. 9) ;
prsence de glandes endomtriales au sein du myo- des lsions nodulaires hyperintenses en T1 et
mtre. On distingue deux types dadnomyose : en T2 linterface endomtre-myomtre, qui
la forme focale, qui correspond une atteinte correspondent aux cryptes glandulaires endo-
limite ; mtriosiques contenu hmatique, confrant
latteinte diffuse, la plus frquente, qui se un aspect mouchet au myomtre (adno-
caractrise par la prsence de multiples cryp- myose focale) (Fig. 9).
tes glandulaires kystiques infiltrant le myom- Les rsultats de la littrature sont controverss.
tre. En effet, des tudes comparatives rcentes ont
Cliniquement, ladnomyose se manifeste par tabli que lIRM tait plus sensible (88 %) et plus
des mnomtrorragies plus ou moins douloureuses.
spcifique (90 %) que lchographie pour caractri-
Lge de survenue est plus lev, ces lsions attei-
gnant plutt les femmes de plus de 40 ans. Lexa-
men de premire intention est lchographie.
Lchographie met en vidence un utrus aug-
ment de taille, parfois globuleux, avec un myom-
tre dchostructure htrogne, qui peut prendre
en cas de lsions multiples un aspect tachet25.
Parfois, les cryptes glandulaires sont visualises
sous la forme de petites images liquidiennes,
confluentes, la jonction endomtre-myomtre
(Fig. 8). Latteinte postrieure du myomtre est la
plus frquente.
Nanmoins, il faut savoir que les lsions dad-
nomyose, dans plus de 50 % des cas, sont mcon-
nues en chographie. Les lsions dadnomyose,
responsables dhtrognit du myomtre, sont
souvent prises tort pour de petits fibromes intra-
muraux.
Lchographie peut tre une bonne technique de
dpistage de ladnomyose, condition dy penser
Figure 9 Imagerie par rsonance magntique, squence pond-
et de la rechercher.
re en T2 : adnomyose focale et diffuse. La zone jonctionnelle
LIRM, en revanche, est une technique fiable du myomtre nest plus visible et est remplace par de multiples
dans le diagnostic de ladnomyose. zones hyperintenses en T2, correspondant aux glandes endom-
Ladnomyose en IRM se traduit par33 : triales (flches).
42
Figure 10 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : adnomyose focale et fibromes. La zone jonction-
nelle est globalement paissie et comporte une zone focale
hyperintense dendomtriose focale (flche), bien distincte de
fibromes interstitiels (tte de flche).
ser ladnomyose4. Dautres auteurs ne retrouvent
pas de diffrence significative entre lchographie
endovaginale et lIRM pour la dtection de ladno-
myose, lorsquil ny a pas de fibromes associs. En
revanche, la sensibilit de lchographie par rap-
port lIRM serait rduite lorsque les lsions dad- forme dun paississement nodulaire de lorigine du
nomyose sont associes une atteinte fibroma-
teuse du myomtre7 (Fig. 10).
Ladnomyome est une forme particulire, cor-
respondant une lsion circonscrite au sein du
myomtre, habituellement htrogne, et ponc-
tue dhypersignaux hmorragiques. Cette lsion
peut tre difficile distinguer dun fibrome inters-
titiel ou mme dun sarcome utrin16. Le traite-
ment est chirurgical.
Atteinte externe sous-pritonale
(endomtriose profonde)
Atteinte postrieure : Douglas, ligaments
utrosacrs et cloison rectovaginale
Associe latteinte ovarienne ou isole, cette
localisation est frquemment sous-estime car trs
difficile diagnostiquer par lchographie ou lhys-
trographie.
Pourtant, elle est frquente puisque latteinte
du Douglas est associe aux autres localisations de
C. Balleyguier et al.
lendomtriose dans 61 % des cas et celle des
ligaments utrosacrs dans 35 % des cas13.
Latteinte de ltage postrieur du pelvis se ma-
nifeste en gnral par des douleurs pelviennes dif-
fuses, recrudescence menstruelle, irradiation
postrieure, parfois accompagnes de signes diges-
tifs ou de douleurs la dfcation. Il est retenir
que, dans ce cas, les douleurs sont souvent chroni-
ques et que les patientes peuvent avoir consult
de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne
soit voqu.
Lchographie na que peu dintrt dans ce cas,
si ce nest pour rechercher une autre localisation
de lendomtriose.
LIRM, par la multiplicit des plans de coupes et
son excellente rsolution tissulaire, est un examen
cl pour le diagnostic de ces lsions sous-
pritonales. Nanmoins, lanalyse des clichs est
difficile car les lsions sont le plus souvent ancien-
nes et de petite taille27. Les squences pondres
en T1 avec suppression de graisse peuvent donc
tre insuffisantes dans ce cas.
Latteinte des ligaments utrosacrs peut tre
rvle indirectement par une rtroversion ut-
rine.
Les implants des ligaments utrosacrs se situent
habituellement leur insertion proximale, en ar-
rire du torus utrin9. Les ligaments utrosacrs
normaux sont peu ou non visibles en IRM Il est
nanmoins possible de les suivre lorsquun pan-
chement liquidien ou du tissu adipeux prdominent
dans le cul-de-sac de Douglas.
La lsion peut tre directement visible sous la
ligament utrosacr, suprieur 9 mm27 (Fig. 11).
Des squences avec coupes fines acquises dans le
plan des ligaments utrosacrs (plan sagittal obli-
que de 35 en bas et en avant) peuvent optimiser la
dtection des lsions des ligaments utrosacrs.
Il est important de signaler que les atteintes des
ligaments utrosacrs sont souvent mconnues, du
fait du caractre frquemment hypo-intense des
lsions, li en partie la prsence de fibrose. En
effet, diagnostiques tardivement, ces lsions ne
contiennent plus de cryptes hmorragiques mais du
tissu fibreux, responsable dun pigeage de filets
nerveux et donc de douleurs postrieures intenses2.
Cest pourquoi, il faut non seulement chercher des
hypersignaux hmorragiques dans cette localisation
(Fig. 12), mais parfois aussi un simple paississe-
ment linaire hypo-intense du ligament utrosacr
en squences pondres en T1 et en T2 (Fig. 13).
Linfiltration du cul-de-sac de Douglas et de la
cloison rectovaginale peut se manifester par un
comblement tissulaire en arrire du col, jusquau
rectum. Cette lsion est parfois responsable dune
Imagerie de lendomtriose
Figure 11 Imagerie par rsonance magntique, antenne endo-
vaginale, squence pondre en T2 : nodule sur lorigine du
ligament utrosacr droit. Un nodule hypo-intense est situ sur
linsertion proximale du ligament utrosacr droit (flche),
visible en arrire du nodule. Antenne endovaginale (tte de
flche).
Figure 12 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule htrogne sur le ligament utrosacr
gauche. Un volumineux nodule htrogne, sige de zones hype-
rintenses hmorragiques, est situ sur lorigine du ligament
utrosacr gauche (flche) et infiltre le plan musculaire post-
rieur.
rtroversion utrine. Les nodules de la cloison rec-
tovaginale sont le plus souvent iso- ou hypo-
intenses en squences pondres en T1 et en T2,
ponctus dhypersignaux hmorragiques (Fig. 14,
15) . Latteinte de la cloison rectovaginale est plus
facilement visible sur les coupes sagittales et par-
fois sur les coupes axiales. Comme pour latteinte
des ligaments utrosacrs, labsence dhypersi-
43
Figure 13 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : infiltration du ligament utrosacr droit. Le
ligament utrosacr droit est globalement paissi, mais rgu-
lier, rendu visible par la prsence de liquide dans le cul-de-sac
de Douglas (flche).
Figure 14 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule de la cloison rectovaginale. Nodule ht-
rogne hyperintense en T2 situ en arrire du col, dans la cloison
rectovaginale (flches).
gnaux hmorragiques peut rendre difficile la dtec-
tion des nodules. Il est possible galement de
confondre un nodule avec le bord postrieur du col
utrin sur les coupes sagittales, en raison de las-
pect parfois nodulaire et relativement hypo-
intense du col. Il est frquent dans cette indication
dobserver des adhrences associes aux nodules.
Elles sont visibles sous la forme de fines lignes
44
Figure 15 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule de la cloison rectovaginale infiltrant la
cloison rectale. Nodule htrogne hyperintense en T2 situ en
arrire du col, dans la cloison rectovaginale, infiltrant la muscu-
laire rectale (flche). Fibrome utrin (ttes de flche).
hypo-intenses en squences pondres en T1 et en
T2, en arrire du col et au contact de la paroi
rectale, avec des images de rtraction de la graisse
pararectale, particulirement bien visibles en s-
quences pondres en T1 (Fig. 16).
Il faut pouvoir prciser le degr dinfiltration de
la paroi rectale, qui dtermine ensuite le type de
traitement chirurgical. Linfiltration est suppose
en IRM lorsque la ligne hypo-intense de la sreuse
nest plus visible, mais englobe dans la lsion
endomtriosique (Fig. 17). En effet, lorsque la mus-
Figure 16 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T1 : nodule de la cloison rectovaginale avec extension
aux ligaments utrosacrs et adhrences. Un nodule contenant
des lsions dendomtriose hyperintenses en squence pond-
re en T1 est visible sur le ligament utrosacr gauche (flche).
Des adhrences visibles sous la forme de lignes hypo-intenses se
distinguent de la graisse pelvienne (tte de flche).
C. Balleyguier et al.
Figure 17 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule dendomtriose de la cloison rectovaginale
infiltrant la paroi rectale (ttes de flche), avec adnomyose
focale associe (flche). Lutrus est rtroflchi en raison de la
localisation postrieure de la lsion.
culeuse rectale est envahie, seule la rsection rec-
tale peut empcher la survenue de rcidives20.
Le degr dinfiltration peut tre prcis par
lIRM, en utilisant parfois une antenne endocavi-
taire (endorectale) afin damliorer la rsolution
de limage. En cas de doute ou dincertitude,
lchoendoscopie rectale peut galement permet-
tre de prciser lextension des lsions (Fig. 18)12.
Lchographie endovaginale peut parfois dtecter
un paississement nodulaire en arrire du col, mais
ne permet pas de prciser le caractre infiltrant
des lsions (Fig. 19).
Les autres lsions digestives sont le plus souvent
localises sur la partie haute du rectum et le sig-
Figure 18 choendoscopie rectale : endomtriose rectale infil-
trante. Un nodule endomtriosique infiltre la musculeuse rec-
tale, en interrompant lhyposignal physiologique de la muscu-
leuse (flche).
Imagerie de lendomtriose
Figure 19 chographie endovaginale : nodule endomtriosique
de la cloison rectovaginale. Un paississement nodulaire (fl-
ches) est visible en arrire du col (tte de flche). Il nest pas
possible de prciser lextension au rectum.
mode. Plus rarement, des lsions peuvent tre
dtectes sur lappendice, le ccum ou lilon40.
LIRM permet parfois de dtecter les lsions sigmo-
diennes (Fig. 20), mais est limite dans les autres
localisations digestives.
Le lavement baryt na que peu dintrt
aujourdhui dans le bilan de lendomtriose diges-
tive. Il est nanmoins parfois possible de visualiser
des stnoses digestives dallure extrinsque, en
rapport avec la prsence de nodules endomtriosi-
ques, qui ne sont pas visibles directement avec cet
examen38.
Atteinte urinaire
Cest une localisation rare de lendomtriose pro-
fonde (1 %)1. Lendomtriose vsicale se manifeste
Figure 20 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule dendomtriose en arrire de listhme
utrin (flche), responsable dune adhrence et attraction du
sigmode en arrire (tte de flche), et dobstruction colique
intermittente.
45
le plus souvent par des cystites et des cystalgies
recrudescence menstruelle, exceptionnellement
par une hmaturie36.
Les lsions se dveloppent dans le cul-de-sac
vsico-utrin et atteignent ensuite la paroi vsicale
de dehors en dedans39. Il faut dans ce cas prciser
le degr dinfiltration de la paroi vsicale afin de
dcider de la thrapeutique adquate, qui peut
tre la cystectomie partielle en cas de lsion infil-
trante11.
Lchographie prescrite en premire intention
peut prciser lexistence dun nodule tissulaire,
chogne, de petite taille le plus souvent, dve-
lopp la face postrieure de la vessie ou dans le
cul-de-sac vsico-utrin (Fig. 21). Cependant, lors-
que la lsion est de petite taille, lchographie
peut tre normale. Le diagnostic diffrentiel avec
une tumeur vsicale est facile car, dans ce cas, le
nodule est irrgulier et le raccordement la paroi
vsicale est angle obtus ; il est parfois plus
difficile de diffrencier un myome isthmique ant-
rieur. Lutilisation de la voie endovaginale, vessie
en rpltion, peut permettre de sensibiliser le dia-
gnostic.
La cystoscopie peut tre normale, en particulier
lorsque la lsion est intramurale.
Lurographie intraveineuse peut tre normale ou
montrer une lacune de diagnostic diffrentiel diffi-
cile avec une tumeur vsicale. Elle a surtout un
intrt en cas de suspicion datteinte urtrale35.
LIRM est un bon examen pour le dpistage et le
bilan des lsions dendomtriose vsicale. La lsion
se traduit par un nodule htrogne, comportant
de petits foyers hyperintenses en T1 et en T2, dans
le cul-de-sac vsico-utrin ou la profondeur de la
paroi vsicale (Fig. 22). Linfiltration de la paroi
vsicale est affirme lorsque lhyposignal physiolo-
gique de la musculeuse vsicale est interrompu27.
La dtection de linfiltration de la paroi vsicale
Figure 21 chographie vsicale : endomtriose vsicale. Nodule
dendomtriose dvelopp dans le cul-de-sac vsico-utrin (fl-
che).
46 C. Balleyguier et al.

Figure 22 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-

dre en T2 : endomtriose vsicale. Nodule dendomtriose
htrogne latral gauche infiltrant la musculeuse vsicale (t-
tes de flche).

peut tre sensibilise par linjection de gadolinium

(Fig. 23). Dans ce cas, le traitement est la cystec-
tomie partielle. LIRM peut permettre en outre de
rechercher des lsions associes, ovariennes et sur-
tout postrieures, dans le cadre dun bilan prchi-
rurgical5. Des lsions dendomtriose peuvent tre Figure 24 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
localises en arrire du col ou du torus utrin et dre en T2 : endomtriose urtrale. Nodule dendomtriose
htrogne, avec des zones hmorragiques (flches), infiltrant
stendre latralement au contact de labouche-
et obstruant luretre, dilat en amont (tte de flche).
ment des uretres (Fig. 24). Dans ce cas, elles
peuvent tre responsables dobstruction urtrale
et dune hydronphrose chronique. Enfin, des s-
quences duro-I.R.M. peuvent aider prciser
lexistence ou non de latteinte urtrale, au cours
du mme examen IRM. (Fig. 25). Cependant, la
rsolution spatiale des squences est infrieure
celle de lurographie intraveineuse. Lavantage de
luro-IRM rside surtout en labsence de toxicit
rnale du gadolinium.

Figure 25 Uro-imagerie par rsonance magntique : endom-

Figure 23 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
triose urtrale. Dilatation des cavits pylocalicielles droites
dre en T1 avec suppression de graisse et injection de gadoli-
et atrophie corticale tmoignant du caractre chronique de
nium. Le contraste entre le nodule (flche) et la paroi est plus
lobstruction.
facilement dlimit aprs injection de gadolinium (ici, lhyposi-
gnal de la musculeuse est interrompu).
Imagerie de lendomtriose 47

Figure 26 chographie abdominale : endomtriose sur cica-

trice. Nodule dendomtriose situ sur la ligne daccolement des
muscles grands droits, htrogne. Les glandes endomtriales
correspondent aux zones focales anchognes.

Endomtriose sur cicatrice

Lendomtriose sur cicatrice nest pas exception-

nelle. Il faut distinguer deux formes dendom-
triose sur cicatrice : lendomtriose sur cicatrice
utrine ou lendomtriose sur cicatrice abdomi-
nale.
Toute chirurgie utrine peut tre le vecteur
dendomtriose sur cicatrice18. Le diagnostic den-
domtriose sur cicatrice utrine est difficile et il
faut y penser lorsquune patiente prsentant un
antcdent de chirurgie utrine dcrit des douleurs
pelviennes recrudescence menstruelle, alors que Figure 27 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T1 : endomtriose sur cicatrice. Nodule dendom-
lchographie est normale.
triose paritale (flches) infiltrant les muscles grands droits,
En cas dendomtriose sur cicatrice abdominale, htrogne, hyeperintense en squence pondre en T1 (A) et
il est possible de palper un nodule douloureux, en T2 (B).
parfois inflammatoire, dans le territoire sous-
hypersignaux en T1 et T1 avec suppression de
cutan, en regard de la cicatrice abdominale41. La
graisse, en particulier sur les replis pritonaux,
tomodensitomtrie ou lchographie peuvent met-
proches des culs-de-sac. La dtection de ces lsions
tre en vidence un nodule sous-cutan en regard de
est variable, pouvant aller jusqu 61 % selon les
la cicatrice15 (Fig. 26), mais cest surtout lIRM qui
auteurs23.
peut permettre de dtecter un nodule iso- ou hypo-
intense en T1 et en T2 ponctu de foyers hyperin- Localisations exceptionnelles
tenses en T1et en T2, au niveau de la cicatrice
utrine ou de la cicatrice abdominale41 (Fig. 27) . Certaines atteintes exceptionnelles de lendom-
Le diagnostic peut tre galement voqu par la triose ont t dcrites. Parmi celles-ci, une des plus
ponction laiguille fine du nodule, en prsence de frquentes est la localisation sur le trajet du nerf
cellules endomtriales21. Le traitement est chirur- sciatique dun nodule endomtriosique, responsa-
gical. ble de sciatique recrudescence menstruelle.
LIRM pelvienne peut dtecter un nodule contenant
Endomtriose pritonale des hypersignaux hmorragiques, sur le trajet du
nerf sciatique19. Latteinte pulmonaire et
Les implants endomtriosiques pritonaux sont diaphragmatique est exceptionnelle et se mani-
souvent de petite taille, infracentimtriques, diffi- feste par des hmoptysies ou des pneumothorax
ciles dtecter par lIRM. Cest la clioscopie qui recrudescence menstruelle. Limagerie est habi-
reste le meilleur examen diagnostique de ces l- tuellement dcevante et le diagnostic est affirm si
sions. LIRM peut cependant parfois dtecter des les lsions sont retrouves lors de la thoracosco-
48
pie29. Enfin, quelques cas dendomtriose cr- 9.
brale ont t diagnostiqus chez des patientes se
plaignant de cphales et de crises convulsives
recrudescence menstruelle. La tomodensitomtrie
ou lIRM peuvent montrer des lsions nodulaires
crbrales, non spcifiques, mais le diagnostic
reste histologique37.
Conclusion
Le diagnostic dendomtriose ovarienne est ais et
lchographie est gnralement suffisante au dia-
gnostic.
Dans ce cas, lIRM est intressante pour les for-
mes douteuses, ou encore pour rechercher des l-
sions postrieures pelviennes associes.
Lhystrographie reste le seul examen diagnosti-
que non chirurgical des lsions tubaires.
Le diagnostic dadnomyose par lchographie
peut tre difficile, surtout lorsque lutrus est fi- 16.
bromateux ; lIRM est alors le meilleur examen
diagnostique non invasif.
Le diagnostic des atteintes postrieures du pelvis
est impossible prciser par lchographie ; lIRM
complte ventuellement par une choendosco- 18.
pie rectale doit alors tre propose.
Enfin, lIRM est le meilleur examen dimagerie
dans le cadre dun bilan complet, prchirurgical ou
prthrapeutique, de lendomtriose profonde.
Rfrences
1. Aldridge KW, Burns JR, Singh B. Vesical endometriosis: a
review and 2 case reports. J Urol 1985;134:539541.
2. Anaf V, Simon P, Fayt I, Noel J. Smooth muscles are
frequent components of endometriotic lesions. Hum
Reprod 2000;15:767771.
3. Arap Neto W, Lopes RN, Cury M, Montelatto NI, Arap S.
Vesical endometriosis. Urology 1984;24:271274.
4. Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS,
Semelka RC, et al. Adenomyosis: prospective comparison
of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology
1994;190:803806.
5. Balleyguier C, Chapron C, Dubuisson JB, Kinkel K, Faucon-
nier A, Vieira M, et al. Comparison of magnetic resonance
imaging and transvaginal ultrasonography in diagnosing
bladder endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;
9:1523.
6. Barbot J. Hysteroscopy and hysterography. Obstet Gynecol
Clin North Am 1995;22:591603.
7. Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Anto-
ine JM, et al. Ultrasonography compared with magnetic
resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: cor-
relation with histopathology. Hum Reprod 2001;16:
24272433.
8. Beckman EN, Pintado SO, Leonard GL, Sternberg WH.
Endometriosis of the prostate. Am J Surg Pathol 1985;9:
374379.
C. Balleyguier et al.
Buy JN. Pelvic endometriosis. J Radiol 2001;82(12Pt2):
18671879.
10. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, Hassen K, Sciot C,
Truc JB, et al. Characterization of adnexal masses: combi-
nation of color Doppler and conventional sonography com-
pared with spectral Doppler analysis alone and conven-
tional sonography alone. AJR Am J Roentgenol 1996;166:
385393.
11. Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of
bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;
78:887890.
12. Chapron C, Dubuisson JB. Management of deep
endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2001;943:276280.
13. Chapron C, Dubuisson JB, Tardif D, Decoret E. Retroperi-
toneal endometriosis infiltrating the utero-sacral liga-
ments. Technique and results of laparoscopic surgery. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:264269.
14. Chapron C, Dumontier I, Dousset B, Fritel X, Tardif D,
Roseau G, et al. Results and role of rectal endoscopic
ultrasonography for patients with deep pelvic endometrio-
sis. Hum Reprod 1998;13:22662270.
15. Coley BD, Casola G. Incisional endometrioma involving the
rectus abdominis muscle and subcutaneous tissues: CT
appearance. AJR Am J Roentgenol 1993;160:549550.
Connors AM, deSouza NM, McIndoe GA. Adenomyoma mim-
icking an aggressive uterine neoplasm on MRI. Br J Radiol
2003;76:6668.
17. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR.
Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and
clinical significance. Fertil Steril 1990;53:978983.
DellAcqua S, Colosi E, Angiolillo M, Rivela G, Bovenga S,
Natale A. Endometriosis of the abdominal wall after cesar-
ean section. Minerva Ginecol 1993;45:327331.
19. Dhote R, Tudoret L, Bachmeyer C, Legmann P, Christo-
forov B. Cyclic sciatica. A manifestation of compression of
the sciatic nerve by endometriosis. A case report. Spine
1996;21:22772279.
20. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Marcello PW,
Brady KM, Falcone T. Laparoscopic resection of deep pelvic
endometriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll
Surg 2002;195:754758.
21. Griffin JB, Betsill Jr WL. Subcutaneous endometriosis diag-
nosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1985;
29:584588.
22. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Benedetto Melis G.
Endosonography and ovarian endometriosis. J Clin Ultra-
sound 1996;24:220.
23. Ha HK, Lim YT, Kim HS, Suh TS, Song HH, Kim SJ. Diagnosis
of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs
conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994;163:
127131.
24. Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM.
Retrograde menstruation in healthy women and in patients
with endometriosis. Obstet Gynecol 1984;64:151154.
25. Hulka CA, Hall DA, McCarthy K, Simeone J. Sonographic
findings in patients with adenomyosis: can sonography
assist in predicting extent of disease? AJR Am J Roentgenol
2002;179:379383.
26. Kafkasli A, Franklin RR, Sauls D. Endometriosis in the
uterine wall cesarean section scar. Gynecol Obstet Invest
1996;42:211213.
27. Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Dubuisson JB,
Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of
deep endometriosis. Hum Reprod 1999;14:10801086.
28. Kupfer MC, Schwimer SR, Lebovic J. Transvaginal sono-
graphic appearance of endometriomata: spectrum of find-
ings. J Ultrasound Med 1992;11:129133.
Imagerie de lendomtriose
29. LHuillier JP, Salat-Baroux J. A patient with pulmonary
endometriosis. Rev Pneumol Clin 2002;58(4Pt1):233236.
30. Nishimura K, Togashi K, Itoh K, Fujisawa I, Noma S, Kawa-
mura Y, et al. Endometrial cysts of the ovary: MR imaging.
Radiology 1987;162:315318.
31. Oral E, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet
Gynecol Clin North Am 1997;24:219233.
32. Outwater EK. Ultrafast MR imaging of the pelvis. Eur J
Radiol 1999;29:233244.
33. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, Wang L, Atri M, Siegel-
man ES, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and
MR imaging features with histopathologic correlation.
Radiographics 1999;19(suppl):S14760.
34. Rier S, Foster WG. Environmental dioxins and endometrio-
sis. Toxicol Sci 2002;70:161170.
35. Roy C, Rimmelin A, Beaujeux R, Morel M, Saussine C,
Bourjat P. Ureteral endometriosis. Role of medical imag-
ing. J Radiol 1993;74:165169.
49
36. Sircus SI, Sant GR, Ucci Jr AA. Bladder detrusor
endometriosis mimicking interstitial cystitis. Urology
1988;32:339342.
37. Thibodeau LL, Prioleau GR, Manuelidis EE, Merino MJ,
Heafner MD. Cerebral endometriosis. Case report. J Neu-
rosurg 1987;66:609610.
38. Varras M, Kostopanagiotou E, Katis K, Farantos C, Angeli-
dou-Manika Z, Antoniou S. Endometriosis causing extensive
intestinal obstruction simulating carcinoma of the sigmoid
colon: a case report and review of the literature. Eur J
Gynaecol Oncol 2002;23:353357.
39. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, Panazza S, Cortesi I,
Crosignani PG. Bladder detrusor endometriosis: clinical
and pathogenetic implications. J Urol 1996;155:8486.
40. Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the
intestinal tract: a study of 44 cases of a disease that may
cause diverse challenges in clinical and pathologic evalua-
tion. Am J Surg Pathol 2001;25:445454.
41. Yu CY, Perez-Reyes M, Brown JJ, Borrello JA. MR appear-
ance of umbilical endometriosis. J Comput Assist Tomogr
1994;18:269271.
EMC-Radiologie 1 (2004) 5067

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie interventionnelle en pathologie

mammaire
Interventional imaging in breast diseases
A. Tardivon *, C. El Khoury, M. Meunier, F. Thibault
Service de radiologie, Institut Curie, 26, rue dUlm, 75248 Paris cedex 05, France

MOTS CLS Rsum La dtection dun nombre croissant de lsions infracliniques du sein a entran le
Pathologies du sein ; dveloppement du diagnostic percutan afin de rduire les biopsies chirurgicales diagnos-
Cytologie du sein ; tiques. Aprs un rappel des indications (classification de lAmerican College of Radio-
Biopsie du sein ; logy), les techniques de guidage, le matriel et la ralisation des prlvements seront
chographie du sein ; dtaills (chographie, mammographie et strotaxie, cytologie, micro- et macrobiopsie,
Reprage
chirurgie strotaxique). Les rsultats des diffrents types de prlvements seront
pr-opratoire, sein
discuts. Linformation des patientes, un contrle de qualit efficient et une prise en
charge multidisciplinaire sont primordiaux et recommands dans un tel contexte. Les
techniques de reprages propratoires seront galement abordes.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract The increasing number of nonpalpable breast lesions, detected at screening

KEYWORDS mammography, has induced the development of percutaneous imaging-guided procedu-
Breast diseases; res to reduce the number of diagnostic surgical biopsies. After a description of the
Breast fine needle indications (classification of the American College of Radiology), the different imaging
aspiration;
modalities, the material used and the sampling procedures (ultrasound, mammography
Breast biopsy;
with stereotaxy, fine needle aspiration, micro and macrobiopsies and stereotactic sur-
Breast US;
Breast localization gery) will be described. Results of the different percutaneous procedures will be dis-
cussed. Clear information to the patients, efficient quality control and multidisciplinary
approach are mandatory for the success of these percutaneous diagnostic procedures.
Localization techniques before surgery will be presented.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction (extrmes : 3,7 11,4 %) dans le dpistage organis

La gnralisation du dpistage du cancer du sein,
quil soit organis ou individuel, a entran une
augmentation du nombre de lsions mammaires
infracliniques dtectes par la mammographie.
Dans une revue rcente, le pourcentage de mam-
mographies anormales tait en moyenne de 7,6 %
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : anne.tardivon@curie.net (A. Tardivon).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(04)00009-3
franais.5 Les volutions techniques et thrapeuti-
ques de ces dix dernires annes (ciblage lsionnel,
prlvements fiables, dveloppement du ganglion
sentinelle, chirurgie oncoplastique) ont permis une
amlioration de la prise en charge des patientes :
un diagnostic non plus par biopsie chirurgicale mais
percutane sous guidage radiologique et chirurgie
en un temps en cas de cancer. Ainsi, lheure est la
rationalisation des indications de biopsies chirurgi-
cales. La Socit europenne de chirurgie oncolo-
gique recommande quau moins 70 % des cancers
soient diagnostiqus avant chirurgie (cytologie ou
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
histologie), avec un succs de la premire exrse
chirurgicale dans au moins 95 % des cas.54 Il faut
galement rappeler labsence dexamen extempo-
ran en cas de microcalcifications mammaires iso-
les ou de masses infracentimtriques.6,62 Le radio-
logue snologue voit donc son champ daction
slargir et ses responsabilits grandir. Il ne doit
plus se contenter de dtecter et de caractriser
une lsion, mais indiquer et raliser le type de
prlvement assurant un diagnostic fiable, permet-
tant, en cas de bnignit, de remettre la patiente
dans un circuit normal de surveillance. En cas de
lsion maligne, le radiologue devra aider le chirur-
gien dans son exrse : reprage propratoire et
radiographie de la pice opratoire. Cette tape
diagnostique radiologique passe par la formation
continue et les confrontations multidisciplinaires
permettant aux radiologues dacqurir les notions
indispensables dans la prise en charge diagnostique
et thrapeutique des patientes.
Indications des gestes vise
diagnostique
Si les gestes interventionnels percutans permet-
tent dviter un certain nombre de biopsies chirur-
gicales, les indications de telles procdures doivent
tre hirarchises en fonction du type danomalie
dtect, du risque de cancer, intgres dans une
prise en charge multidisciplinaire, et values r-
gulirement dans le cadre dun contrle qualit
(rapport bnin/malin). Les indications de prlve-
ments vise diagnostique sont classiquement :13
les lsions classes American College of Radio-
logy (ACR) 4 dont la valeur prdictive positive
(VPP) de cancer est trs large allant de 5
70 %. Ainsi les prlvements percutans vont
permettre dviter un nombre important de
biopsies chirurgicales pour des lsions bni-
gnes. Elles reprsentent lindication reine de
ce type de procdure ;2
les lsions ACR 5 daspect malin avec une
VPP > 70 %. Les prlvements ont pour but
doptimiser la prise en charge thrapeutique
chirurgicale :
C mise en vidence du caractre infiltrant du
cancer indiquant une exploration ganglion-
naire de laisselle. Il est clair quobjective-
ment, lintrt dun diagnostic propra- prlvement. Elle est principalement utilise pour
toire se limite soit des lsions ne relevant
pas dun examen extemporan, soit si lex-
ploration de laisselle se fait par la technique
du ganglion sentinelle (reprage avec injec-
tion de radio-isotopes). Cependant, la
connaissance du diagnostic avant linterven-
51
tion est clairement souhaite par la patiente
et le chirurgien ;
C foyer de microcalcifications isoles (absence
dexamen extemporan) quelle que soit leur
tendue ;
C suspicion de multifocalit ou multicentricit
afin de rgler ltendue de la chirurgie
(conservatrice avec des techniques donco-
plastie, mastectomie reconstruction mam-
maire immdiate) ;
les lsions ACR 3 dans une population cible,
puisque la VPP tant infrieure 5 %, une
surveillance rapproche peut tre envisage :
C femmes risque de cancer : antcdents
familiaux ou personnels de cancer du sein,
de lsions frontires histologiques (hyperpla-
sie pithliale atypique [HEA] canalaire ou
lobulaire, carcinome lobulaire in situ
[CLIS]) ;
C lsion ACR 3 sigeant distance ou dans le
sein controlatral un cancer avr.
En dehors de ce contexte, les indications concer-
nent des patientes non compliantes la sur-
veillance rapproche ou dsireuses dun diagnostic
immdiat. Dans ce dernier cas de figure, il faudra
alors envisager les diffrentes possibilits diagnos-
tiques avec la patiente : prlvements versus ex-
rse complte de la lsion.
Techniques de guidage
Les prlvements de lsions non palpables peuvent
tre raliss en utilisant soit lchographie, la
mammographie avec strotaxie, le scanner ou
limagerie par rsonance magntique (IRM). Le
choix se portera logiquement sur la technique assu-
rant la meilleure visibilit de la lsion prlever
(qualit du ciblage) et, si celle-ci est visible par
plusieurs techniques dimagerie, la technique la
plus accessible, la moins irradiante et la moins
chre sera privilgie.
chographie
Elle est privilgier chaque fois que cela est possi-
ble (accs facile, technique non irradiante, peu
chre). De plus, elle permet une grande souplesse
dans la voie dabord et le contrle en temps rel du
le prlvement de masses. On peut aborder la
lsion de deux manires diffrentes (Fig. 1) :24
soit laiguille est perpendiculaire au grand axe
de la sonde. Laiguille apparatra alors en
coupe dans le champ de vue sous la forme dun
spot hyperchogne (Fig. 1A). La prsence
52
Figure 1 Voies dabord en chographie.
A. Le grand axe de laiguille est perpendiculaire celui de la
sonde. Laiguille apparat donc sur lcran sous la forme dun
spot hyperchogne (flche).
B. Le grand axe de laiguille est parallle celui de la sonde.
Laiguille est ainsi vue sur tout son trajet (flches).
dun cne dombre est en rapport avec le bi-
seau et donc lextrmit de laiguille. Cette
voie dabord peut tre utilise pour un prl-
vement laiguille fine (cytologie) ;
soit laiguille est parallle au grand axe de la
sonde (Fig. 1B). Laiguille est alors moins cho-
gne mais suivie sur tout son trajet. Cest la
voie dabord qui est utilise en cas dutilisation
dun kit biopsie ; elle est obligatoire lors de la
ralisation de biopsies (avance de laiguille
lors du tir, contrle en temps rel en cas de
prlvement par macrobiopsie assiste par le
vide).
Quelques conseils pratiques pour le succs de la
procdure :8
tre confortablement install : lit la bonne
hauteur pour ne pas fatiguer, privilgier le
contrle visuel de laiguille par rapport la
sonde dchographie plutt que lcran de
lappareil (les 2 premiers centimtres de
laiguille sont introduits dans le sein en contr-
lant son axe par rapport celui de la sonde). En
A. Tardivon et al.
effet, il faut garder lesprit que le faisceau
ultrasonore est trs fin et bien infrieur la
taille de la sonde ; ainsi il est trs facile de
perdre laiguille sur lcran ;
il est souvent difficile de visualiser laiguille et
de savoir o se trouve son extrmit (abord
parallle au grand axe de la sonde, ponction
dans un environnement fibroglandulaire cho-
gne). Un moyen simple pour dtecter son
extrmit est de tourner laiguille sur son axe
afin de mobiliser le biseau qui, du fait de son
irrgularit, engendrera un signal hypercho-
gne intermittent. Attention ! plus laiguille
est verticalise, moins elle est chogne ;
enfin, il ny a pas de secret, le succs rside
dans la rapidit et la dextrit du geste ; donc
un seul conseil : entranez-vous ! LAmerican
College of Radiology demande au radiologue,
pour tre accrdit, davoir ralis au moins
12 biopsies choguides et davoir suivi 3 heu-
res de formation continue sur le sujet.3
Mammographie et strotaxie
Cette technique de ciblage sera utilise systmati-
quement pour les foyers de microcalcifications iso-
les et dans le cas dopacits mammographiques
sans traduction chographique ou de trop petite
taille pour permettre un ciblage satisfaisant en
chographie. Les distorsions architecturales et les
asymtries focales de densit ne sont pas de bonnes
indications de la strotaxie du fait du petit champ
de vue (difficult de ciblage sur deux vues obli-
ques). La strotaxie assure une prcision de ci-
blage au millimtre prs, condition que le sys-
tme soit calibr pour le matriel utilis et vrifi
avant chaque sance de procdures. La strotaxie
permet la dtermination des coordonnes spatiales
dun objet partir de sa visualisation bidimension-
nelle sous deux angles opposs et symtriques
(Fig. 2A).25 Deux types de strotaxie sont disponi-
bles sur le march : soit un systme add-on qui
sadapte sur lappareil de mammographie, soit un
systme ddi ce type de procdure. Lavantage
principal des systmes add-on est un cot moindre,
mais la procdure de prlvement est moins
confortable : patiente assise et voyant donc le
droulement de toute la procdure (risque accru de
mouvements de la patiente et de survenue dun
malaise vagal), choix limit du matriel utiliser
dpendant de la distance tube rayons X-porte-
aiguille (macrobiopsies asssistes par le vide). Pour
ces systmes add-on, certains constructeurs propo-
sent de la numrisation directe (petit champ de
vue) et un lit adaptable pour faciliter la procdure.
Les systmes ddis (table Lorad, table Fischer)
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
RX
+ 15 - 15
Film ou cran
A (rcepteur image) et le compresseur fentr. Le radiologue va
+ X
+ porte-pistolet et le systme de strotaxie o saffichent les
- Z
0
-
Y laiguille dans le plan vertical) (Fig. 2C).71 De plus,
Aiguille
+ B
V
H D
Aiguille
C clich tube 0 afin de reprer la lsion. En
Figure 2 Principes de la strotaxie.
A. Le calcul des coordonnes spatiales de lopacit est dter-
min partir de clichs obliques dangles opposs et symtri-
ques.
B. Calcul de coordonnes cartsiennes : un systme cartsien
identifie la localisation dun point unique partir de trois plans
orthogonaux entre eux : x, y et z pour la profondeur (table
Lorad).
C. Calcul de coordonnes polaires. Un systme polaire identifie
la localisation dun point unique (horizontal, vertical,
distance=profondeur) partir dun point fixe et les distances
angulaires par rapport une ligne de rfrence (table Fischer).
sont dun cot beaucoup plus lev (radiographie
numrise, camras CCD) et ne sont utilisables que
pour des gestes interventionnels (champ de vue de
5 5 cm). Cependant leur configuration permet de
travailler avec une patiente couche, un contrle
rapide des diffrentes tapes de la procdure de
prlvements (clichs numriques) (Fig. 3). Les
deux tables ddies disponibles sur le march pr-
sentent quelques diffrences : la strotaxie de la
table Lorad (Fig. 2 B) utilise des coordonnes car-
tsiennes (plans orthogonaux, coordonnes x, y et
z) alors que celle de la table Fisher utilise des
coordonnes polaires (la cible est calcule sur une
moiti dhmisphre, coordonnes h, v et d pour la
profondeur avec possibilit dangulation de
53
Figure 3 Table ddie pour les prlvements par strotaxie
(table Lorad). La patiente est allonge sur un lit, une ouverture
permettant au sein de se positionner entre les camras CCD
donc travailler sous la patiente. Juste en avant (flche) : le
coordonnes spatiales de la lsion prlever.
la table Fischer autorise un abord parallle la
compression du sein (bras latral), trs utile chez
les patientes avec un faible volume mammaire
(Fig. 4).
Quel que soit le type de strotaxie utilis, les
tapes du ciblage et de prlvements sont les sui-
vantes :
cas de petit champ de vue, celle-ci doit siger
le plus prs du centre de limage, une fois
repre et correctement positionne dans le
champ de vue (Fig. 5A) ;
ralisation des deux clichs strotaxiques
deux angles opposs et symtriques (classique-
ment 15 et + 15 ) ;
laide dun curseur, on clique la cible sur ces
deux vues (la lsion doit siger sur la mme
horizontale ; si tel nest pas le cas, la patiente
a boug entre la prise des deux clichs)
(Fig. 5B). Certains systmes autorisent le cal-
cul topographique de la lsion sur la vue 0
et sur une des deux vues strotaxiques. Selon
les systmes, la longueur de laiguille utilise
est indiquer ;
le systme affiche les coordonnes spatiales de
la lsion et les reporte au niveau de lappareil ;
aprs dsinfection et anesthsie locale cuta-
ne et sous-cutane, laiguille est introduite
selon les coordonnes calcules ;
avant les prlvements, les deux clichs st-
rotaxiques sont raliss afin de confirmer le
positionnement correct de laiguille par rap-
port la cible. Cette tape est cruciale afin de
dtecter des erreurs dans les trois plans de
lespace (Fig. 6). Selon la taille et le type de la
54 A. Tardivon et al.

Figure 4 Abord en bras latral (table Fischer) pour un foyer de

microcalcifications sigeant lunion des quadrants infrieurs
(flche). Lpaisseur trop faible du sein comprim ne permet pas
daborder le foyer de face ou de profil. Le bras latral consiste, Figure 5 Centrage de la lsion en strotaxie.
ici, comprimer le sein de profil et laborder par son bord A. Si la lsion nest pas bien centre dans le champ de vue sur le
infrieur (aiguille parallle la compression) ; le grand axe de clich de centrage (0 ), la lsion sortira du champ de vue lors
laiguille est donc perpendiculaire au faisceau de rayons X. des clichs ou + 15 .
Ainsi, il nexiste plus de limitation technique pour introduire la B. Sur les deux vues strotaxiques, la lsion doit siger sur une
chambre de prlvement dans le sein (27 mm entre la pointe de mme horizontale.
laiguille et lextrmit distale de la chambre de prlvement,
aiguille 11 G). de marquer prcisment le site de ponction
(Fig. 7). Ce dernier servira de repre en cas de
cible, un lger retrait par rapport la profon-
chirurgie.41 Des dplacements du clip sont pos-
deur calcule (de 3 5 mm) est utile afin que
sibles, survenant prfrentiellement dans
laiguille ne masque pas la cible ;
laxe de compression du sein.10 Il faudra donc
la chambre de prlvement est mise en place
raliser des clichs mammographiques (face et
aprs tir si on travaille avec un systme arm
profil strict), clip en place, et les comparer
(pistolet automatique ou systme assist par le
avec les clichs prprocdures afin de valider
vide). Dans ce cas, on contrle le positionne-
le positionnement correct ou non du repre
ment dfinitif de laiguille par deux clichs
laiss en place.
strotaxiques ;
Il semble exister une courbe dapprentissage des
ralisation des prlvements. Un seul ciblage
prlvements sous strotaxie estime par Liber-
suffit par cible avec un systme assist par le
man et al. entre cinq et 20 procdures avec un
vide. Avec un pistolet automatique, sachant
pistolet automatique et entre cinq et 15 procdures
quil faudra retirer puis remettre en place
avec un systme aspiration.46 LAmerican College
laiguille chaque prlvement, le plus simple
of Radiology, dans son protocole daccrditation,
est de ne faire quun seul ciblage et, pour les
demande au radiologue davoir ralis au moins
prlvements suivants, de modifier manuelle-
12 procdures seul, ou au moins trois avec un
ment le x (horizontale) ou le y (verticale) ;
collgue expriment (ayant ralis au moins
contrle en fin de procdure avec radiographie
24 procdures).4
des prlvements en cas de microcalcifications
(en technique dagrandissement).38 Pour les Tomodensitomtrie (TDM)
opacits, un clich de face sera ralis afin de
valider la qualit du ciblage ; Cette technique nest utilise que dans des situa-
selon la taille de la lsion prlever et le tions bien particulires. Classiquement, il sagit de
nombre de prlvements, il est possible quen prlever une prise de contraste anormale non visi-
fin de procdure, la lsion ne soit plus visible. ble sur limagerie standard (mammographie et
Dans ce cas de figure, un clip (systme par chographie) et mise en vidence lors dune TDM ou
aspiration mammotome MicroMark clip, Ethi- dune IRM du sein. Il ny a pas de particularit
con Endo-Surgery) doit tre mis en place afin technique lie lorgane.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 55

standard et doivent donc faire lobjet dun prl-

vement vise diagnostique afin de dcider de la
prise en charge thrapeutique. En labsence de
systmes de guidage disponibles (ncessit davoir
une antenne ddie ouverte, temps machine de
1 heure environ), trs peu dquipes en ralisent en
routine en France, la solution tant de raliser ce
geste sous guidage TDM. Les systmes proposs
couplent un programme informatique calculant les
coordonnes spatiales de la prise de contraste
avec, soit une plaque trou (sein comprim, rep-
res en hypersignal sur limage IRM), soit un systme
bas sur un support gradu. Certains ralisent le
simple reprage propratoire par hameon main
leve (Fig. 8)26.

Figure 6 Biopsie sous guidage strotaxique. Erreur en x (coor-

donne horizontale).
A. Si laiguille est parfaitement centre sur le centre de la cible,
son extrmit se projette quidistance par rapport au centre
de la lsion sur les deux vues strotaxiques.
B, C. Si tel nest pas le cas, il y a une erreur en x. Pour la
corriger, il suffit de cliquer sur le centre de la lsion prlever
et sur lextrmit de laiguille (la diffrence en x = correction
faire). Un autre moyen est de mesurer sur la vue o laiguille est
en retrait de la cible, la distance cible extrmit de laiguille
(la correction = distance/2). Si cette diffrence en x est faible
(2 - 3 mm) et que lon travaille avec un systme aspiration
(microcalcifications), on peut sabstenir de correction mais on
ralisera les prlvements prfrentiellement entre 6 et 12 h ou
12 h et 6 h. En revanche, ce type de dcalage est fatal avec un
pistolet automatique (aiguille de 14 G).
Imagerie par rsonance magntique
LIRM dynamique avec injection de sels de gadoli-
nium est la technique la plus sensible dans la dtec-
tion dune lsion maligne du sein mais avec une
spcificit modre.55 Ainsi, certaines prises de
contraste nont aucune traduction en imagerie
Technique de prlvements
Cytologie
Elle consiste analyser un prlvement cellulaire
obtenu laide dune aiguille de faible calibre (21
28 G). Elle a le mrite dtre simple, rapide et peu
coteuse, et performante dans les quipes entra-
nes.32,72 Elle a prouv son efficacit dans les can-
cers palpables et dans les lsions infracliniques,
couple limagerie. Elle nest plus indique pour
les foyers de microcalcifications.16 Ses inconv-
nients majeurs rsident dans : un taux de prlve-
ments non contributifs (absence de cellules pith-
liales) variant de 10 50 % selon les sries,
limpossibilit de caractriser un cancer in situ
versus infiltrant (absence dinformation architectu-
rale de la lsion) (Fig. 9). Pour lAgence nationale
daccrditation et dvaluation de la sant
(ANAES) : La microbiopsie est prfrable la

Figure 7 Mise en place dun clip (aprs macrobiopsie assiste par le vide, 11 G).
A. Prlvement par abord en bras latral (remarquez que laiguille est perpendiculaire au faisceau de rayons X) dun petit foyer de
microcalcifications (flche).
B. En fin de procdure, les calcifications ne sont plus visibles. Le guide du clip est introduit dans la chambre de prlvement (clip
mammotome) aprs un retrait de 5 mm de laiguille.
C. Sous aspiration, le clip est mis en place (flche). Avant de refermer laiguille, il faut tourner la chambre de prlvement loppos
de lorientation de la mise en place du clip afin dviter le risque de le mobiliser et de le dplacer.
56 A. Tardivon et al.

Figure 8 Imagerie par rsonance magntique interventionnelle.

Antenne interventionnelle dveloppe par Siemens. Ralisation
dune macrobiopsie assiste par le vide (systme mammotome).

cytoponction seule. Toutefois, lorsquelle est ef-

fectue et interprte par un oprateur et un cyto-
logiste expriments, dans des conditions tablies
et fiables, la cytoponction premire, complte si
besoin par une microbiopsie, peut tre prati-
que .64
En pratique, la cytoponction est ralise sous
guidage chographique et pour chantillonner une
lsion nodulaire. Le gel de contact est viter
(visible sur les lames). Deux techniques de prlve-
ments sont utilises : avec aspiration ou par simple
capillarit (Fig. 10). Le calibre de laiguille utilise
doit tre fin (21 G maximum) afin dtre le moins
traumatique possible (la remonte de sang dans
laiguille compromet dfinitivement le prlve-
ment) et den assurer un remplissage rapide. Avec
aspiration, une seringue sera monte sur laiguille.
Une fois celle-ci positionne dans la lsion, une
dpression modre sera effectue laide du pis-
ton de la seringue et la lsion sera chantillonne
par des mouvements de va-et-vient, dobliquits
diffrentes et en tournant le biseau de laiguille
afin de dissquer la lsion. Cet chantillonnage
sera effectu sous contrle visuel constant du posi-
tionnement de laiguille dans la lsion (prise de
clichs confirmant le ciblage lsionnel). Avant de
retirer laiguille, la dpression exerce sera leve
afin de ne pas polluer le prlvement par du sang
(clatement possible de petits vaisseaux le long du
trajet de laiguille). Lautre technique de prlve-
ment consiste ne travailler quavec laiguille. La
procdure de prlvement est la mme que prc-
demment dcrite ; laiguille ne sera retire de la
lsion qu lapparition dun suc cellulaire dans le
bouchon de laiguille. Aprs avoir dsolidaris
laiguille de la seringue que lon remplit dair, le
suc cellulaire est projet sur des lames puis tal.24
Si le radiologue effectue seul ces prlvements,
leur conditionnement doit tre dfini pralable-
Figure 9 Cytologie dun carcinome mammaire versus microbiop-
sie au 14 G chez une mme patiente.
A. Cytologie laiguille fine. Des cellules malignes sont identi-
fies (flche).
B. Microbiopsie 14 G. Le caractre infiltrant de la lsion est
dmontr (carcinome canalaire infiltrant de grade histopronos-
tique II).
ment et en consensus avec le cytologiste (tale-
ment sur lames ou non, type de fixation dpendant
de la coloration utilise). La prsence dun cytolo-
giste lors des prlvements est recommande, ceci
permettant, en fonction de la richesse cellulaire,
de dfinir au mieux le nombre de prlvements
effectuer. En cas de lsions kystiques chognes, il
faudra travailler avec des aiguilles de plus gros
calibre (19 G, seringue monte) assurant laspira-
tion de liquide pais.
Microbiopsie
Pour le sein, il est recommand dutiliser un pisto-
let entirement automatique, jetable ou non.33 Le
calibre de laiguille dpend du lecteur, du type de
lsion et du parenchyme mammaire (utiliser des
calibres plus faibles dans des seins difficiles pn-
trer). Pour les masses, on privilgiera les micro-
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
Figure 10 Techniques de prlvements laiguille fine.
A. Sous aspiration. 1. Laiguille est mise en place dans la lsion ; 2. une aspiration douce est applique laide de la seringue ; 3, 4.
la lsion est chantillonne sous aspiration ; 5. avant de retirer laiguille, laspiration est leve.
B. Par capillarit. 1. Laiguille est mise en place dans la lsion ; 2, 3. la lsion est chantillonne selon des angles diffrents ; laiguille
est tourne sur son axe ; 4. apparition dun suc cellulaire dans le bouchon ; 5. ralisation de ltalement sur lame.
biopsies pour des nodules centimtriques et de
nature indtermine (catgorie ACR 4) ou maligne
(catgorie ACR 5, confirmation du caractre infil-
trant). Pour les microcalcifications isoles, cette
technique devrait tre abandonne au profit des
macrobiopsies assistes par le vide. Cependant, en
cas de microcalcifications malignes tendues ou
dans des foyers bien circonscrits, de petite taille et
comportant plus de dix calcifications, elles restent
performantes condition de prlever sous stro-
taxie, avec une aiguille de 14 G au minimum et en
multipliant les prlvements (au moins six, fiabilit
diagnostique de 92 %).39
Sous guidage chographique, labord est obliga-
toirement selon le grand axe de la sonde, puisque
laiguille va avancer lors du tir pour raliser le
prlvement (de 10 22 mm). Il faudra contrler le
bon positionnement de laiguille dans la lsion dans
le plan orthogonal (Fig. 11). Le nombre de prlve-
ments dpend de la qualit du ciblage et du type de
lsion. Un minimum de deux prlvements (ciblage
correct) quatre au maximum permet dchan-
tillonner correctement une masse tissulaire avec
une fiabilit diagnostique de plus de 90 % ds le
second prlvement.19
Macrobiopsie assiste par le vide
Cette technique est indique pour le prlvement
sous guidage strotaxique de microcalcifications
57
isoles et dans le cas de nodules tissulaires sous
chographie que lon souhaite chantillonner de
manire exhaustive ou prlever en totalit. Des
tudes prliminaires dmontrent la possibilit de
prlever des microcalcifications sous guidage cho-
graphique.68 Actuellement le dispositif le plus uti-
lis est le mammotome dvelopp par Breast Care
(Ethicon Endo-Surgery) qui consiste en un systme
coaxial assist par le vide et utilisant des aiguilles
de 8 et de 11 G. Ce systme peut tre utilis pour la
strotaxie ou en chographie (mammotome HH).
Laiguille comporte trois parties (Fig. 12) : une
canule interne, la plus fine, servant daspiration
dans laxe antropostrieur du systme coaxial, la
seconde intermdiaire consistant en un couteau
tournant grande vitesse lors des prlvements, et
une aiguille externe ovalaire comportant sa partie
suprieure une chambre de prlvement fond
trou de 19 mm de longueur (calibre de 11 G) et sa
partie infrieure un espace libre pour laspiration
verticale qui permettra au tissu de venir adhrer
dans la chambre de prlvement. Cette aiguille est
relie par deux tubulures une pompe daspiration
externe. Lors de chaque prlvement, la chambre
daspiration est dgage, mettant en route laspi-
ration afin que le tissu mammaire y pntre ; puis
le couteau tournant grande vitesse est avanc
progressivement pour recouvrir la chambre de pr-
lvement dcoupant progressivement une carotte
tissulaire. Laspiration et le couteau sarrtent
automatiquement lors de la fermeture complte de
58
Figure 11 Microbiopsie sous guidage chographique.
A. Laiguille (flche) est positionne au contact du nodule.
B. Lors du tir (avance de 22 mm), laiguille traverse la lsion (flche).
C. Avant de retirer laiguille, le contrle dans le plan orthogonal vrifie le bon positionnement de laiguille dans le nodule (flche).
la chambre de prlvement. Par retour en arrire,
le couteau est retir du sein, ramenant le prlve-
ment alors que la chambre de prlvement reste en
place dans le sein. Une mollette externe permet,
avant de rcuprer les prlvements, de changer
lorientation de la chambre de prlvement sur
360 . En chographie (mammotome HH), cest la
main de loprateur qui modifiera lorientation de
la chambre de prlvement. Afin de visualiser la
progression des prlvements, la lsion est aborde
classiquement par sa face infrieure (Fig. 13).
Dautres systmes, bass sur le mme principe de
prlvement, sont disponibles (pistolet Vacora,
Bard). Les avantages de ce matriel sont : un cali-
bre lev daiguille avec une fentre de grande
taille (19 21 mm de longueur) augmentant le poids
des prlvements, un systme coaxial vitant des
alles et venues de laiguille dans le sein et rac-
courcissant le temps de la procdure, une aspira-
tion amliorant la qualit des prlvements, la
possibilit de prlever sur 360 minimisant le
risque de rsultats non contributifs. Les inconv-
nients sont : le cot du systme et des consomma-
bles, la longueur du systme de prlvement de
27 mm 11 G (chambre de prlvement de 19 mm
+ 8 mm jusqu lextrmit de laiguille) compli-
quant la mise en place dans des seins de faible
paisseur ou dans le cas de lsions trs superficiel-
A. Tardivon et al.
les (une partie de la chambre restant alors en
dehors du sein).
Chirurgie strotaxique percutane
Il sagit dun prlvement monobloc de la lsion
mammaire sous guidage strotaxique (table d-
die numrique) laide dune canule dont le cali-
bre varie entre 10 22 mm de diamtre (Fig. 14).
Deux systmes sont actuellement utiliss : le sys-
tme ABBI (advanced breast biopsy instrumenta-
tion, United States Surgical Corporation, Norwalk,
CT) et le systme SiteSelect (Breast Care, Johnson
and Johnson). Aprs reprage et ciblage strotaxi-
que de la lsion, un systme dancrage est largu
dans la lsion (quivalent dun hameon) ; puis,
une incision cutane permet dintroduire la canule.
Pour le systme ABBI, lexrse va partir du plan
sous-cutan (systme de couteau oscillant permet-
tant la dcoupe tissulaire au fur et mesure de
lavance manuelle en profondeur) jusquau plan
prpectoral. Pour le SiteSelect, le systme est mis
en place manuellement juste en amont de la lsion
puis dploy autour de la lsion (perte de substance
moindre).14,15,45 Un lasso avec lectrocoagulation
permet de sectionner la partie profonde du prl-
vement. A noter que ces matriels ne sont plus
disponibles sur le march.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 59

Figure 12 Aiguille de mammotome (macrobiopsie assiste par le

vide).
A. Vue de la chambre de prlvement (aiguille externe).
B. Le fond trou de la chambre permet laspiration daspirer le
tissu mammaire de proximit.
C. Le prlvement seffectue par lavance dune aiguille tran-
chante (couteau) tournant grande vitesse et recouvrant pro-
gressivement la chambre de prlvement.

Rsultats
Les rsultats fournis par les prlvements doivent
tre systmatiquement confronts aux donnes cli-
niques et surtout radiologiques. En effet, le fait de
mettre en vidence une discordance entre la clini-
que, limagerie et la pathologie est le moyen le plus
efficace pour rattraper un faux ngatif. Il faut
donc fournir le maximum dinformation au cytolo-
giste ou au pathologiste qui lira les prlvements
(dossier radiologique, classification ACR de la l-
sion) et mettre en place une procdure pour revoir
les dossiers posant problme (runion multidiscipli-
naire).
Cytologie
Les ponctions laiguille fine de lsions tissulaires
sont classes en bnignes ou malignes, la caract-
risation tissulaire ntant pas possible sur ce type
de prlvements. Comme nous lavons dj vu, le
Figure 13 Prlvements par mammotome HH sous guidage
chographique.
A. Nodule dallure maligne (grand axe verticalis, contours
flous).
B. Mise en place de laiguille en regard de la partie profonde du
nodule.
C. Macrobiopsie avec visualisation de la pntration du couteau
dans la chambre de prlvement (flche).
D. Fin de procdure, le nodule nest plus visible.
problme majeur est un taux trs variable dexa-
mens non contributifs selon les quipes. La fiabilit
de la cytologie avoisine celle de lexamen extem-
poran (taux de faux positifs autour de 2 %). Lab-
sence dinformation sur le caractre infiltrant ou
non dun cancer implique la ralisation dun exa-
men extemporan pour poser lindication dun
60
Figure 14 Chirurgie strotaxique.
A. Aprs reprage strotaxique des calcifications, mise en place du harpon.
B. Vue du systme SiteSelect ; cest la canule noire qui va raliser le prlvement (15 mm de diamtre).
C. Radiographie du prlvement.
D. Clich du sein en fin de procdure, les microcalcifications ne sont plus visibles.
curage axillaire ou non. Les faux ngatifs sont pos-
sibles du fait derreur de ciblage ou cause de la
nature de la lsion : squirrhe, cancers constitus de
petites cellules rgulires (carcinome lobulaire in-
filtrant, carcinomes tubuleux). Les lsions prolif-
rantes plus ou moins associes des anomalies
cellulaires trs marques sont lorigine des faux
positifs. Sachant quil nexiste pas de dfinition
stricte des cytologies atypiques ou suspectes, une
biopsie chirurgicale est ncessaire car, selon les
sries, un pourcentage non ngligeable sont des
cancers.53 La rgle est, soit de raliser une micro-
biopsie, soit doprer les cas avec une cytologie non
contributive ou une discordance radiocytologique
(aspect radiologique suspect et cytologie bnigne).
Microbiopsie au pistolet (14 G)
Les premiers rsultats ont t publis par Parker et
al. en 1994 sur une srie multicentrique de 181 l-
sions biopsies sous guidage chographique avec
une concordance biopsie-chirurgie de 100 % (49 l-
sions opres) et labsence de survenue de faux
ngatifs sur un suivi de 1 3 ans pour 132 lsions.58
Sous strotaxie, la concordance microbiopsie
14 G-chirurgie se situe entre 87 et 96 %, les taux
A. Tardivon et al.
variant en fonction du nombre de prlvements et
du type de lsion (microcalcifications, opacits).
Les meilleurs rsultats sont obtenus quand la st-
rotaxie est ralise sur une patiente couche,
laide dun pistolet utilisant une avance daiguille
longue et avec multiplication du nombre de prl-
vements surtout en cas de microcalcifications iso-
les. Dans quatre tudes validant les microbiopsies
strotaxiques 14 G, le taux de faux ngatifs
allait de 2,9 10,9 %.18,22,56,57 Sur des tudes de
suivi clinique, la frquence des cancers rats tait
en moyenne de 2,8 % (entre 0,3 et 8,2 %) avec 70 %
de faux ngatifs immdiats (diagnostiqus devant
une discordance entre le rsultat de la microbiop-
sie et laspect radiologique) et 30 % de faux ngatifs
diffrs (volutivit de la lsion biopsie lors du
suivi).30,36,47 Ces rsultats sont comparables ceux
obtenus par la chirurgie aprs reprage propra-
toire (taux dchec de 2 % en moyenne).28 Les
diffrentes tapes des procdures (ciblage lsion-
nel, chantillonnage des calcifications document
par le clich des prlvements, validation de la
corrlation radiohistologique) doivent tre respec-
tes afin de minimiser au maximum ce taux de faux
ngatifs. Il faut de mme bien informer les patien-
tes de lintrt dun suivi radiologique rgulier dans
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 61

Tableau 1 chantillonnage de foyers de microcalcifications Tableau 2 Pourcentage de sous-estimation de lsions dhy-

sous strotaxie en fonction du matriel utilis. perplasie pithliale atypique (HEA) diagnostique sur biop-
sie percutane versus carcinome canalaire in situ la chirur-
tude/annerf Nombre de Nombre de foyers
gie.
foyers de Ca++ de Ca++ enlevs par
enlevs au mammotome (%) Auteur/annerf HEA la biopsie Pourcentage de
pistolet 14 G (%) percutane avec sous-estimation
Liberman/199438 65/72 (90) chirurgie
Lee/199735 133/151 (88) Brem/19999 16 25
Liberman/199740 50/55 (91) - Rosenfield 16 20
calibre 14 G Darling/199966
Meyer/199751 118/130 (91) 106/106 (100) - Adrales/20001 62 15
calibre 14 G Philpotts/200059 15 26,7
Jackman/199729 1 122/1 196 (94) 1 195/1 209 (99) - Cangiarella/200111 10 20
calibre 14 G Travade/200270 11 0
720/723 (> 99) - Cherel/200212 80 11,2
calibre 11 G Jackman/200231 104 21
Liberman/199842 106/112 (95) - Liberman/200248 48 23
calibre 11 G Plantade/200260 28 28,6
Reynolds/199865 36/42 (86) 64/64 (100) -
calibre 11 G
21 %.31 Ce taux baisse 16 % en cas dabsence
dantcdents personnels de cancer du sein, 13 %
les 2 annes suivant la biopsie percutane (biopsies si la lsion prleve mesure moins de 10 mm et
bnignes). 8 % si la lsion a t totalement chantillonne.
Pour cet auteur, ces taux restent suprieurs la
Macrobiopsies assistes par le vide VPP de cancer des lsions classes ACR 3, lexrse
chirurgicale reste indique plutt quune sur-
La premire tape a t la ralisation de biopsies veillance mammographique rapproche. Dans cette
assistes par le vide avec une aiguille de 14 G puis mme tude, lauteur reprend les rsultats de
de 11 G. Ce matriel a permis daugmenter signifi- 27 tudes publies sur ce sujet (894 cas sur
cativement lchantillonnage des microcalcifica- 18 601 procdures, soit 5 %). La sous-estimation
tions avec un taux dexrse passant de 86 94 % entre HEA et carcinome tait en moyenne de 48 %
pour des microbiopsies au pistolet 14 G plus de en microbiopsies au pistolet 14 G, de 24 % en
95 % pour les macrobiopsies assistes par le vide macrobiopsie assiste par le vide 14 G et de 19 %
(14 et 11 G) (Tableau 1). Ainsi en dehors dchec du 11 G ; 75 % des lsions taient des carcinomes in
ciblage lsionnel, le taux de faux ngatifs avec ce situ, 25 % des cancers infiltrants et ce, quel que soit
matriel est exceptionnel. le mode de prlvement percutan.31
La rgle est donc de proposer une exrse chi-
Sous-estimation histologique rurgicale devant ce type de lsion dcouverte sur
les prlvements, la dcision de surveillance radio-
Il existe un risque de sous-estimation des prlve-
logique devant tre discute de manire multidis-
ments biopsiques percutans dont le clinicien et la
ciplinaire et chez une patiente informe.
patiente doivent tre informs :61 HEA qui savre
Pour la sous-estimation entre in situ et infiltrant,
tre un carcinome in situ ou infiltrant lors de la
si lexrse de la cible radiologique par macrobio-
chirurgie et carcinome in situ savrant infiltrant
sur lhistologie de la pice opratoire (Tableaux 2, Tableau 3 Pourcentage de sous-estimation de lsions de
3). La sous-estimation est de lordre de 50 % en cas carcinome canalaire in situ (CCIS) diagnostiqu sur biopsie
de microbiopsie au pistolet 14 G contre environ percutane versus carcinome infiltrant la chirurgie.
20 % en cas de macrobiopsies assistes par le vide. Auteur/annerf CCIS la biopsie Pourcentage de
Ce risque de sous-estimation entre HEA et lsions percutane avec sous-estimation
malignes surviendrait plus frquemment chez des chirurgie aprs chirurgie
Meyer/199952 28 4
patientes prsentant : des antcdents personnels
Liberman/199943 28 14
ou familiaux de cancer du sein, des lsions mammo-
Lee/200037 34 18
graphiques de plus de 25 mm, en cas de prlve- Philpotts/200059 48 18
ment incomplet des calcifications lors de la biopsie Plantade/200260 182 4,4
percutane, la prsence de lsions dHEA svre et Cherel/200212 230 13
tendues sur les prlvements raliss. Meunier/200250 85 21
Dans une revue rcente, Jackman, sur 104 HEA Travade/200270 34 14,7
opres, retrouve un taux de sous-estimation de
62
psie assiste par le vide la diminue significative-
ment compare un chantillonnage lsionnel plus
limit, la chirurgie retrouve dans les deux types de
prlvements des lsions rsiduelles. Dans la srie
de Liberman et al. portant sur 788 lsions, la sous-
estimation tait de 6,6 % en cas dexrse complte
de la cible versus 20,9 % en cas de simple chan-
tillonnage (mammotome 11 G) ; il y avait 80 % de
lsions rsiduelles malignes la chirurgie dans les
cibles radiologiques totalement prleves par la
macrobiopsie percutane.48
Noplasie lobulaire
Le terme de noplasie lobulaire dsigne le spectre
entier des lsions prolifratives dorigine lobulaire
depuis lHEA jusquau CLIS. Du fait de sa nature
multicentrique et de la possibilit dun cancer infil-
trant associ, la mastectomie a t le traitement
initialement prconis. Devant labsence de surve-
nue de cancer chez une majorit de patientes
simplement surveilles, ce type de lsions a ensuite
t considr comme un marqueur dun risque ac-
cru de dvelopper un cancer du sein, ce diagnostic
impliquant une surveillance mammographique an-
nuelle. Ces lsions taient le plus souvent de d-
couverte fortuite aprs exrse chirurgicale de mi-
crocalcifications bnignes. Depuis le dvelop-
pement des micro- et macrobiopsies, plusieurs pu-
blications ont montr que des calcifications pou-
vaient siger au sein de ces lsions lobulaires. Ces
calcifications sont regroupes : rondes, de forte
densit, de moins de 0,5 mm. Elles sont associes,
soit un CLIS petites cellules rgulires, soit un
CLIS grandes cellules avec ncrose (deux carcino-
mes lobulaires infiltrants retrouvs aprs chirurgie
sur les cinq cas).20 Sur une srie rtrospective de
1 315 lsions, Liberman et al. ont retrouv des
lsions de CLIS dans 16 lsions (1,2 %).44 Le diagnos-
tic de CLIS tait significativement associ au vo-
lume biopsi (2,3 % avec des aiguilles de 11 G versus
0,8 % 14 G). Une chirurgie dexrse a t effec- charge des lsions infracliniques du sein ncessite
tue pour 14 lsions, retrouvant une lsion bnigne
dans cinq cas, un carcinome in situ dans un des cinq
cas o le CLIS tait associ une cicatrice radiaire
ou de lHEA canalaire. Dans quatre lsions o le
CLIS diagnostiqu par biopsie percutane prsen-
tait des aspects recouvrant ceux dun carcinome
canalaire in situ, la chirurgie a mis en vidence un
carcinome canalaire in situ et un cancer lobulaire
infiltrant. Ainsi, ces auteurs recommandent une
exrse chirurgicale lorsque le CLIS est associ
dautres lsions risque, en cas de recouvrement
avec un carcinome canalaire in situ et en cas de
discordance radiohistologique.44 Dans la srie r-
trospective de Berg, 25 lsions de noplasie lobu-
A. Tardivon et al.
laire (15 HEA et 10 CLIS) taient retrouves sur
1 400 procdures (soit 1,8 %) ; 11 lsions avec des
microcalcifications rsiduelles ont t opres.
Lhistologie dfinitive a montr trois cas avec une
HEA canalaire et un carcinome canalaire in situ.7 En
conclusion, la conduite tenir reste trs discute.
En attendant de nouvelles donnes, la rgle est
doprer tous les cas de noplasie lobulaire prsen-
tant les aspects dcrits par Liberman.
Chirurgie strotaxique
Malgr lenthousiasme initial, ce type de procdure
a du mal trouver sa place dans larsenal diagnos-
tique. En effet, la perte de substance (estime
plus de 13 cm3 avec le systme ABBI) est loin dtre
ngligeable pour un diagnostic de bnignit (s-
quelles esthtiques rapportes) et cette procdure
ne peut tre considre comme thrapeutique en
cas de malignit, lenvahissement dune berge
tant constat dans 64 100 % des cas (systme
ABBI).34,45,49,63,67 Compar aux macrobiopsies as-
sistes par le vide (avec des calibres de 8 G dispo-
nibles depuis cette anne), le taux de complication
est de lordre de 1,1 versus 0,1 % et le cot 2,5 fois
suprieur.8 Peu de publications rapportent les r-
sultats obtenus par le systme SiteSelect.14,15 Les
indications pour les diffrents auteurs sont : les
microcalcifications ACR 4, les HEA ou un CLIS dia-
gnostiqus par macrobiopsies assistes par le vide,
les tumeurs malignes de moins de 10 mm (55 %
dexrse complte et absence de lsion rsiduelle
la chirurgie dans 89 % des cas, systme ABBI49).
Pour les lsions malignes, lvolution de la techni-
que est de raliser des recoupes systmatiques du
lit dexrse en fin de procdure.
Contrle qualit
La mise en place dun programme de prise en
un contrle qualit sappuyant sur une multidisci-
plinarit effective. La premire tape consiste
dfinir les indications et le type de prlvements
raliser (rfrentiels, procdures crites) puis dans
un second temps, dassurer un contrle qualit au
cours du temps. Les points forts de ce contrle
sont : le respect des indications dans le temps,
vrifier la qualit constante du systme dimagerie
(irradiation, qualit image, optimisation du mat-
riel), prouver que la lsion a bien t prleve,
sassurer de la concordance radiohistologique,
fournir des donnes chiffres de la procdure, et
assurer le suivi des patientes. Un tel programme
permet de garantir la prise en charge optimale des
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
patientes, de rentrer dans une dmarche daccr-
ditation (dtection et corrections des drives et
dysfonctionnements) et de raliser un contrle hors
site (audit). LAmerican College of Radiology pro-
pose une dmarche daccrditation en strotaxie
impliquant :4
un personnel qualifi (cinq procdures dap-
prentissage, au moins 12 procdures/an) ;
un contrle qualit de lappareillage (fantme,
dose) ;
les clichs mammographiques avec lanomalie
prlever contoure ;
les clichs de la procdure (ciblage, clichs
pr- et post-tirs) ;
la radiographie des prlvements en cas de
microcalcifications ;
un rapport dactivit : nombre de procdures,
rapport bnin/malin, nombre dhistologies
frontires, taux de complications.
En Allemagne, les recommandations sont les sui-
vantes :
personnel qualifi (30 procdures dapprentis-
sage, au moins 50 procdures/an) ;
contrle qualit de lappareillage (calibration,
fantme) ;
clichs de la procdure (ciblage, clichs pr- et
post-tirs) ;
au moins 20 prlvements avec le mammo-
tome ;
radiographie des prlvements en cas de mi-
crocalcifications ;
documentation de tous les rsultats ;
staff multidisciplinaire ;
suivi des cas bnins 6 et 24 mois.
Reprage propratoire
Le reprage propratoire a pour but daider le
chirurgien localiser la lsion infraclinique exci-
ser tout en pargnant le maximum de tissu sain. Le
choix de la technique dpend de plusieurs param-
tres : type et nombre de lsions, localisation dans le
sein, dlai opratoire et voie dabord chirurgi-
cale ;21 le choix du reprage se dcide de manire
consensuelle avec le chirurgien. Les checs dex-
rse chirurgicale dans les anomalies non palpables
sont de lordre de 5 %. La Socit europenne de
chirurgie oncologique recommande une distance de
1 cm au maximum entre le reprage et la lsion
dans au moins 80 % des cas.54
Techniques non invasives
Les anomalies superficielles peuvent tre localises
par :
63
des clichs mammographiques face et profil
avec simple reprage du mamelon par une bille
mtallique ;
un repre cutan radio-opaque en regard de la
projection mammographique de la lsion (cli-
chs orthogonaux) ;
un simple marquage la peau laplomb de la
lsion sous guidage chographique ; la patiente
doit tre en position chirurgicale (dcubitus
dorsal, bras homolatral au sein oprer
90 ). La distance peau-lsion devra tre pr-
cise.
Techniques invasives
Stromtrie
Cette technique a lavantage de ne ncessiter
aucun matriel et permet un abord direct de la
lsion par le chirurgien. Les mesures de la lsion
par rapport au mamelon sont prises sur des clichs
mammographiques de face (coordonnes horizon-
tales) et de profil (coordonnes verticales) et re-
portes sur la peau du sein ; calcul de la profondeur
de la lsion. La mise en place du repre (aiguille,
hameon, colorants) selon un axe antropostrieur
seffectue sous contrle mammographique
(Fig. 15).
Profil Face
A B
C D
Figure 15 Technique de projection cutane ou stromtrie.
A, B. Sur des clichs mammographiques de face et de profil, les
mesures de la lsion par rapport au mamelon sur les deux
incidences sont effectues : coordonne horizontale sur linci-
dence de face et verticale sur lincidence de profil. Ces mesures
sont reportes sur le sein de la patiente.
C, D. Laiguille est mise en place (aiguille perpendiculaire la
paroi thoracique) et son positionnement vrifi par un clich
mammographique.
64
Figure 16 Reprage propratoire par hameon (mammographie).
A. Aprs dsinfection cutane et anesthsie locale, mise en place de laiguille travers le compresseur fentr.
B. Contrle selon la mme incidence (profil) : laiguille se projette dans laxe du clip reprer (flche).
C. Contrle, aiguille en place dans lincidence orthogonale (clich de face) : lextrmit de laiguille est proximit du clip.
D. Contrle de lhameon mis en place (incidence de face).
Technique de projection orthogonale avec
compresseur mammographique
Le compresseur classique du mammographe est
remplac soit par un compresseur fentr et gra-
du soit par une plaque trous disposs rgulire-
ment sur le compresseur. Le choix de la voie
dabord est dtermin sur deux clichs standards
face et profil : trajet le plus court et toujours
parallle la paroi thoracique. Le sein est com-
prim avec le compresseur fentr ou trou dans
lincidence slectionne. Aprs dsinfection cuta-
ne, laiguille est mise en place (le sein reste
comprim) et un second clich est effectu vri-
fiant laxe de laiguille par rapport la lsion. Le
sein est alors dcomprim et lincidence orthogo-
nale est ralise afin de drouler laiguille pour
vrifier la position de lextrmit de laiguille par
rapport la lsion69 (Fig. 16). La dernire tape
consiste, en cas dhameon, le mettre en place
(lhameon est lintrieur de laiguille), soit
injecter un colorant (une seule cible dans le sein,
seringue de 1 ml, une goutte de dexamthasone
4 mg, 0,4 ml de bleu patent 2,5 %, 0,1 ml de
produit de contraste hydrosoluble, agiter avant
emploi).
A. Tardivon et al.
Technique de reprage sous strotaxie
Cette technique est surtout utile en cas de lsion
visible sur une seule incidence mammographique.
La technique a dj t dcrite. Il faut pour ce
geste, en cas de mise en place dun hameon,
tricher par rapport la profondeur calcule par le
systme de strotaxie (mobilisation du fil mtalli-
que la leve de la compression) de 5 10 mm (
rajouter).
Le reprage peut tre effectu sous guidage
chographique, TDM ou IRM.
Ce quil faut savoir
Deux critres de choix de lhameon sont im-
portants : la forme de son extrmit (dplace-
ments secondaires dans les seins graisseux,
chirurgie diffre) et la solidit du fil (voie
dabord chirurgicale diffrente de celle du re-
prage).
Les patientes sont souvent mal informes. Il
faut donc prendre le temps dexpliquer le
pourquoi et le comment du geste. De mme, il
faut rester en permanence auprs de la pa-
tiente (malaise vagal, patiente jeun).
Le dossier radiologique doit tre complet et la
lsion reprer bien identifie. En effet, une
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
fois la procdure enclenche, la rapidit de la
mise en place est une des cls de la russite.
Quelle que soit la technique de guidage utili-
se, le radiologue doit fournir au chirurgien
deux clichs mammographiques orthogonaux
montrant la localisation du reprage effectu.
Il existe des cas difficiles : lsions trs profon-
des ou trs latralises, lsions trs superfi-
cielles. Il faut savoir quune tumorectomie est
un geste chirurgical rgl avec une exrse de
la lsion allant, en avant jusquau plan cutan,
et en arrire jusquau plan pectoral. Ainsi, en
cas de lsion profonde, lhameon peut tre
mis en place en avant et en regard de la lsion.
De mme, les incidences de ciblage peuvent
tre modifies : face triche en interne ou
externe, clich oblique. Pour les lsions super-
ficielles, il ne faut pas hsiter transfixier la
lsion et larguer lhameon en aval.
Noubliez pas que votre hameon devra tre
retir par le pathologiste ! vitez donc de
mettre un hameon en X en plein milieu
dun petit foyer de microcalcifications...
Radiographie de la pice opratoire
La pice doit tre oriente par le chirurgien : clips
radio-opaques ou dessin (la pice est pose sur un
bloc de polystyrne sur lequel le sein en vue fron-
tale est dessin). La pice doit tre radiographie
au minimum selon une incidence (frontale) et au
mieux selon deux incidences perpendiculaires en
technique dagrandissement.17,23 Les appareils d-
dis lexamen des pices opratoires facilitent
ltude radiologique avec un facteur dagrandisse-
ment de 5 au maximum (versus 1,8 sur un appareil
de mammographie) et un excellent rapport
rsolution/contraste. Linterprtation de la radio-
graphie de la pice opratoire doit tre compare
aux clichs mammographiques propratoires afin
de retrouver et situer dans lespace les microcalci-
fications, ceci facilitant lorientation des recoupes
chirurgicales si ncessaire. Il est important de sou-
ligner que cette radiographie possde une valeur
mdicolgale et quelle fait lobjet dune codifica-
tion propre (lettre Z de radiologie) impliquant, de
ce fait, un compte-rendu radiologique.27
Conclusion
Les prlvements percutans font dsormais partie
intgrante du bilan dune lsion infraclinique du
sein. Le radiologue, aprs avoir dtect, doit savoir
prlever ; faire lun sans lautre devient difficile-
ment concevable (ponctions choguides). Ces pro-
65
cdures diagnostiques doivent tre intgres dans
une prise en charge multidisciplinaire avec un
contrle efficient. Ainsi, si la snologie interven-
tionnelle augmente notre responsabilit, elle valo-
rise notre collaboration avec les autres spcialits
impliques. Lheure est lvaluation de nos prati-
ques et laccrditation validant un savoir-faire et
des comptences ; ceci est ncessaire vis--vis de
nos patientes et de nos tutelles.
Rfrences
1. Adrales G, Turk P, Wallace T, Bird R, Norton HJ, Greene F.
Is surgical excision necessary for atypical ductal hyperpla-
sia of the breast diagnosed by mammotome ? Am J Surg
2000;180:313315.
2. American College of Radiology, Commission on Standards
and Accreditation. Stereotactic breast biopsy accredita-
tion program introductory memorandum. Reston, VA:
American College of Radiology; 1998 (consultable sur le
net: www.acr.org).
3. American College of Radiology, breast ultrasound accredi-
tation program basic requirements (including ultrasound-
guided breast biopsy): consultable sur le site internet :
www.acr.org.
4. American College of Radiology, stereotactic breast biopsy
accreditation program overview. consultable sur le site
internet : www.acr.org.
5. Ancelle-Park R, Nicolau J. Paty AC et les coordinateurs des
centres de dpistage dpartementaux du cancer du sein.
Programme de dpistage organis du cancer du sein :
tendances des indicateurs prcoces. Bull Epidmiol Hebd
2003;4:1415.
6. Barlier-Pagel C. Y-a-t-il encore une place pour lexamen
extemporan en pathologie mammaire ? Lettre Snologue
2000;8:2933.
7. Berg WA, Mrose HE, Ioffe OB. Atypical lobular hyperplasia
or lobular carcinoma in situ at core-needle breast biopsy.
Radiology 2001;218:503509.
8. Bloomston M, DAngelo P, Galliano D, Butler J Jr, Dean R,
Rosemurgy AS. One hundred consecutive advanced breast
biopsy instrumentation procedures: complications, costs,
and outcome. Ann Surg Oncol 1999;6:195199.
9. Brem R, Behrndt U, Sanow L, Gatewood OM. Atypical
ductal hyperplasia: histologic underestimation of carci-
noma tissue harvested from impalpable breast lesions
using 11-gauge stereotactically guided directional vacuum-
assisted biopsy. AJR Am J Roentgenol 1999;172:
14051407.
10. Burnside ES, Sohlich RE, Sickles EA. Movement of a biopsy-
site marker clip after completion of stereotactic direc-
tional vacuum-assisted breast biopsy: case report. Radiol-
ogy 2001;221:504507.
11. Cangiarella J, Waisman J, Symmans WF, Gross J, Cohen JM,
Wu H, et al. Mammotome core biopsy for mammary micro-
calcifications. Cancer 2001;91:173177.
12. Cherel P, Hagay C, de Maulmont C, et al. Macrobiopsies
mammaires par aspiration : problmes poss au radio-
logue. J Le Sein 2002;12:130141.
13. Conduite tenir diagnostique devant une image mam-
mographique anormale. Recommandations pour la pra-
tique clinique-synthse des recommandations, cancer du
sein. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en
Sant; Novembre 1998. p. 1314.
66
14. Corn CC. SiteSelect: minimally invasive excision of breast
lesions. Breast J 2001;7:427429.
15. Corn CC. Review of 125 siteselect stereotactic large-core
breast biopsy procedures. Breast J 2003;9:147152.
16. Cot JF, Klijanienko J, Meunier M, Zafrani B, Thibault F,
Clough K, et al. Stereotactic fine-needle aspiration cyto-
logy of nonpalpable breast lesions. Institut Curies experi-
ence with 243 histologically correlated cases. Cancer 1998;
84:7783.
17. DOrsi CJ, Reale FR, Davis MA, Brown VJ. Breast specimen
microcalcifications: radiographic validation and patho-
logic-radiologic correlation. Radiology 1991;180:397401.
18. Elvecrog EL, Lechner MC, Nelson MT. Nonpalpable breast
lesions: correlation of stereotaxic large-core needle biopsy
and surgical biopsy results. Radiology 1993;188:453455.
19. Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R, Velasquez V,
Aviram G. US-guided core-needle biopsy of the breast: how
many specimens are necessary ? Radiology 2003;226:
779782.
20. Georgian-Smith D, Lawton TJ. Calcifications of lobular
carcinoma in situ of the breast: radiologic-pathologic cor-
relation. AJR Am J Roentgenol 2001;176:12551259.
21. Gilles R, Houang B, Barreau B, Henriquez C. Fiche tech-
nique : reprage propratoire des lsions mammaires
infracliniques. Lettre Snologue 1998(n2).
22. Gisvold JJ, Goellner JR, Grant CS, Donohue JH, Sykes MW,
Karsell PR, et al. Breast biopsy: a comparative study of
stereotaxically guided core and excisional techniques. AJR
Am J Roentgenol 1994;162:815820.
23. Graham RA, Homer MJ, Sigler CJ, Safaii H, Schmid CH,
Marchant DJ, et al. The efficacy of specimen radiography
in evaluating the surgical margins of impalpable breast
carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1994;162:3336.
24. Grumbach Y, Baratte B. Dpistage et ponctions guides du
sein. J Radiol 2002;83(4 Pt 2):535550.
25. Hendrick RE, Parker SH. Principles of stereotactic mam-
mography and quality assurance. In: Parker SH, Jobe WE,
editors. Percutaneous breast biopsy. New York: Raven-
press; 1993. p. 4959.
26. Heywang-Kbrunner SH, Heinig A, Pickuth D, Alberich T,
Spielmann RP. Interventional MRI of the breast: lesion
localisation and biopsy. Eur Radiol 2000;10:3645.
27. Homer MJ, Berlin L. Radiography of the surgical breast
biopsy specimen (malpractice issues in Radiology). AJR Am
J Roentgenol 1998;171:11971199.
28. Jackman RJ, Marzoni FA. Needle-localized breast biopsy:
why do we fail ? Radiology 1997;204:677684.
29. Jackman RJ, Burbank F, Parker SH, Evans WP, Lechner MC,
Richardson TR, et al. Accuracy of sampling microcalcifica-
tions by three stereotactic breast biopsy methods. Radiol-
ogy 1997;205:325 [abstract].
30. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marzoni FA,
Finkelstein SI, Shepard MJ. Stereotactic, automated,
large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions:
false-negative and histologic underestimation rates after
long-term follow-up. Radiology 1999;210:799805.
31. Jackman RJ, Birdwell RL, Ikeda DM. Atypical ductal
hyperplasia: can some lesions be defined as probably
benign after stereotactic 11-Gauge vacuum-assisted
biopsy, eliminating the recommendation for surgical
biopsy ? Radiology 2002;224:548554.
32. Klijanienko J, Cot JF, Thibault F, Zafrani B, Meunier M,
Clough K, et al. Ultrasound-guided fine needle aspiration
cytology of nonpalpable breast lesions. Institut Curies
experience with 198 histologically correlated cases. Can-
cer 1998;84:3641.
A. Tardivon et al.
33. Krebs TL, Berg WA, Severson MJ, Magder LS, Goldberg PA,
Campassi C, Sun CC. Large-core biopsy guns: comparison
for yield of breast tissue. Radiology 1996;200:365368.
34. Lebman AJ, Frager D, Choi P. Experience with breast
biopsies with the advanced breast biopsy instrumentation
system. AJR Am J Roentgenol 1999;172:14091412.
35. Lee CH, Egglin TIK, Philpotts LE, Mainiero MB, Tocino I.
Cost-effectiveness of stereotactic core needle biopsy:
analysis by means of mammographic findings. Radiology
1997;202:849854.
36. Lee CH, Philpotts LE, Horvath LJ, Tocino I. Follow-up of
breast lesions diagnosed as benign with stereotactic core-
needle biopsy: frequency of mammographic change and
false-negative rate. Radiology 1999;212:189194.
37. Lee CH, Carter D, Philpotts LE, Couce ME, Horvath LJ,
Lange RC, et al. Ductal carcinoma in situ diagnosed with
stereotactic core needle biopsy: can invasion be pre-
dicted ? Radiology 2000;217:466470.
38. Liberman L, Evans WP, 3rd Dershaw DD, Hann LE,
Deutch BM, Abramson AF, et al. Radiography of microcal-
cifications in stereotaxic mammary core biopsy specimens.
Radiology 1994;190:223225.
39. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF,
Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy:
how many core biopsy specimens are needed ? Radiology
1994;192:793795.
40. Liberman L, Hann LE, Dershaw DD, Morris EA, Abram-
son AF, Rosen PP. Mammographic findings after stereotac-
tic 14-gauge vacuum biopsy. Radiology 1997;203:343347.
41. Liberman L, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF, Thorn-
ton CM, Rosen PP. Clip placement after stereotactic
vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1997;205:
417422.
42. Liberman L, Smolkin JH, Dershaw DD, Morris EA, Abram-
son AF, Rosen PP. Calcification retrieval at stereotactic
11-gauge vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1998;
208:251260.
43. Liberman L, Vuolo M, Dershaw DD, Morris EA, Abramson EF,
LaTrenta LR, et al. Epithelial displacement after stereo-
tactic 11-G directional vacuum-assisted breast biopsy. AJR
Am J Roentgenol 1999;172:677681.
44. Liberman L, Sama M, Susnik B, Rosen PP, La Trenta LR,
Morris EA, et al. Lobular carcinoma in situ at percutaneous
breast biopsy: surgical biopsy findings. AJR Am J Roent-
genol 1999;173:300302.
45. Liberman L. Advanced Breast Biopsy Instrumentation
(ABBI): analysis of published experience (commentary).
AJR Am J Roentgenol 1999;172:14131416.
46. Liberman L, Benton CL, Dershaw DD, Abramson AF, La
Trenta LR, Morris EA. Learning curve for stereotactic
breast biopsy: how many cases are enough ? AJR Am J
Roentgenol 2001;176:721727.
47. Liberman L. Percutaneous imaging-guided core breast
biopsy: state of the art at the millennium. AJR Am J
Roentgenol 2000;174:11911199.
48. Liberman L, Kaplan JB, Morris EA, Abramson AF, Menell JH,
Dershaw DD. To excise or to sample the mammographic
target: what is the goal of stereotactic 11-Gauge vacuum-
assisted breast biopsy ? AJR Am J Roentgenol 2002;179:
679683.
49. Lifrange E, Dondelinger RF, Fridman V, Colin C. En bloc
excision of nonpalpable breast lesions using the advanced
breast biopsy instrumentation system: an alternative to
needle guided surgery ? Eur Radiol 2001;11:796801.
50. Meunier M, Buron C, El Khoury C, et al. valuation com-
parative de la prise en charge et des cots des lsions
infra-cliniques par macrobiopsie et par biopsie chirurgi-
cale. J Le Sein 2002;12:149156.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire
51. Meyer JE, Smith DN, DiPiro PJ, Dension CM, Frenna TH,
Harvey SC, et al. Stereotactic breast biopsy of clustered
microcalcifications with a directional vacuum-assisted
device. Radiology 1997;204:575576.
52. Meyer JE, Smith DN, Lester SC, Kaelin C, DiPiro PJ, Deni-
son CM, et al. Large-core needle biopsy of nonpalpable
breast lesions. JAMA 1999;181:16381641.
53. Mitnick JS, Vasquez MF, Feiner HD, Pressman P, Roses DF.
The clinical significance of cytologic atypia in stereotactic
fine needle aspiration biopsies of mammogram detected
breast lesions. Radiology 1996;198:319322.
54. OHiggins N, Linos DA, Blichert-Toft M, Cataliotti L, de
Wolf C, Rochard F, et al. European guidelines for quality
assurance in the surgical management of mammographi-
cally detected lesions. Ann Chir Gynaecol 1998;87:110112
European Breast Cancer Working Group.
55. Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for detec-
tion, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology
2001;220:1330.
56. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM, Hopper KD,
Yakes WF, et al. Stereotactic breast biopsy with a biopsy
gun. Radiology 1990;176:741747.
57. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Burke BJ, Hopper KD,
Yakes WF. Nonpalpable breast lesions: Stereotactic auto-
mated large-core biopsies. Radiology 1991;180:403407.
58. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, Aucreman CJ, Carde-
nosa G, Cink TM, et al. Percutaneous large-core breast
biopsy: a multi-institutional study. Radiology 1994;193:
359364.
59. Philpotts LE, Lee CH, Horvarth L, Lange RC, Carter D,
Tocino I. Underestimation of breast cancer with 11-G
vacuum suction biopsy. AJR Am J Roentgenol 2000;175:
10471050.
60. Plantade R, Hammou JC, Aubanel D, et al. Biopsies stro-
taxiques assistes par le vide : prise en charge prcoce des
lsions mammaires. J Le Sein 2002;12:284290.
61. Plantade R, Hammou JC, Fighiera M. What management for
high-risk mastopathy after percutaneous diagnosis ? Eur
Radiol 2003 (sous presse).
67
62. Rapport des anatomopathologistes du groupe de travail
dpistage du cancer du sein de lUnion europenne.
Recommandations europennes pour lassurance qualit
dans le cadre du dpistage mammographique du cancer du
sein. Ann Pathol 1996;16:315333.
63. Rebner M, Chesborugh R, Gregory N. Initial experience
with the advanced breast biopsy instrumentation device.
AJR Am J Roentgenol 1999;173:221226.
64. Recommandations pour la pratique clinique : synthse des
recommandations, cancer du sein. ANAES novembre 1998.
65. Reynolds HE, Poon CM, Goulet RJ, Lazaridis CL. Biopsy of
breast microcalcifications using an 11-gauge directional
vacuum-assisted device. AJR Am J Roentgenol 1998;171:
611613.
66. Rosenfield Darling ML, Smith DN, Lester SC, Kaelin C,
Selland DLG, Denison CM, et al. Atypical ductal hyperplasia
and ductal carcinoma in situ as revealed by large-core
needle breast biopsy: result of surgical excision. AJR Am J
Roentgenol 2000;175:13411346.
67. Smathers RL. Advanced breast biopsy instrumentation
device. Percentages of lesion and surrounding tissue
removed. AJR Am J Roentgenol 2000;175:801803.
68. Soo MS, Baker JA, Rosen EL. Sonographic detection and
sonographically guided biopsy of breast microcalcifica-
tions. AJR Am J Roentgenol 2003;180:941948.
69. Tardivon A, Corvellec-Rudelli A, Bazile V, Guine-
bretire JM. Snologie interventionnelle. Syllabus Ima-
gerie du Sein. Journes Franaises de Radiologie Paris
1996:3946.
70. Travade A, Isnard A, Bagard C, Bouchet F, Chouzet S,
Gaillot A, et al. Macrobiopsies strotaxiques par systme
aspiration 11-G. propos de 249 patientes. J Radiol
2002;83:10631071.
71. Willison KM. Fundamentals of stereotactic breast biopsy.
In: Fajardo LL, Willison KM, Pizzutiello RJ, editors. A
comprehensive approach to stereotactic breast biopsy.
Oxford: Blackwell science; 1996. p. 1372.
72. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value
of aspiration cytology in the diagnosis of breast cancer.
Experience at the Fondation-Curie. Cancer
1975;35:499506.
EMC-Radiologie 1 (2004) 6897

www.elsevier.com/locate/emcrad

OBSTTRIQUE

chographie du premier trimestre

First trimester ultrasonography
P. Bourgeot (Gyncologue-accoucheur, mdecin rfrent) *,
Y. Robert (Professeur des Universits, praticien hospitalier, radiologue)
Centre pluridisciplinaire de diagnostic prnatal, Hpital Jeanne De Flandre, avenue Oscar-Lambret,
59037 Lille cedex, France

MOTS CLS Rsum Cet article tudie lapport de lchographie obsttricale la surveillance du
chographie ; premier trimestre de la grossesse normale et pathologique. Deux priodes sont envisa-
Premier trimestre de
ges : avant et aprs 11 semaines damnorrhe. Sont analyss plus particulirement : la
grossesse ;
clart nucale et son apport au diagnostic des anomalies chromosomiques, la morphologie
Diagnostic prnatal ;
Clart nucale ; embryonnaire et le diagnostic des embryoftopathies, les grossesses multiples et le
Anomalies diagnostic de chorionicit.
chromosomiques ; 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Embryoftopathies ;
Grossesses multiples

KEYWORDS Abstract This article studies the aim of ultrasounds for the follow-up of first trimester
Ultrasound; normal or pathological pregnancy. Two periods are analysed : before and after 11 weeks
First trimester; of gestation. Thus are particularly studied : fetal nuchal translucency and her aim for
Prenatal diagnosis; appraise the risk of aneuploidy, first study of fetal anatomy and detection of fetal
Fetal nuchal
structural abnormalities, multiple gestations and diagnostic of chorionicity
translucency;
Chromosomal 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
abnormalities;
Fetal abnormalities;
Multiple gestation

Introduction frquences leves (6 10 mHz) ont permis ce

Lchographie du premier trimestre de la grossesse
a volu depuis les annes 1980, passant dun exa-
men simple et rapide pour dater et vrifier lvolu-
tivit de la grossesse une vritable approche
morphologique embryonnaire. Elle permet le dia-
gnostic prcoce de nombreuses malformations et la
recherche du signe dappel majeur danomalie
chromosomique quest la clart nucale. Lapport
de la voie vaginale et lutilisation de sondes de
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippebourgeot@aol.com (P. Bourgeot).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(03)00004-9
dveloppement. Ainsi, la date de la premire cho-
graphie obsttricale, autrefois souhaite vers 8-
10 semaines damnorrhe (SA), a t repousse
entre 11 et 13 SA.
Cependant, dans un but didactique, il convient
de distinguer deux priodes : avant et aprs 11 SA.
Avant 11 SA, lchographie permet de rpon-
dre rapidement aux interrogations du clini-
cien : affirmer la grossesse et sa localisation
intra-utrine, dfinir la date de conception,
confirmer son volutivit, diagnostiquer les
grossesses multiples. En pratique courante, et
en raison des rfrences mdicales opposables
chographie du premier trimestre 69

(RMO), cette chographie prcoce ne se justi-

fie pas en dehors dvnements cliniques (m-
trorragies, douleurs) ou dantcdents particu-
liers (avortement prcoce, grossesse extra-
utrine [GEU], aide mdicale la procration
[AMP]...).
Aprs 11 SA, et plus volontiers partir de
12 SA, les conditions dexamens sont plus favo-
rables pour satisfaire aux exigences actuelles.
En effet, cet ge de grossesse, lanalyse
anatomique de lembryon est meilleure, une
datation correcte de la grossesse reste possi-
ble, et la mesure de la clart nucale est encore
significative.
Whitlow94 recherche la priode optimale de
lchographie du premier trimestre pour la ralisa-
tion dune chomorphologie complte et pour la
Figure 1 Endomtre paissi (22 mm). Grossesse de 16 jours.
mesure de la clart nucale. Il compare les rsultats
de lchographie par voie abdominale seule ou as- en revanche constamment soulign par une vascu-
socie la voie vaginale (Tableau 1). larisation annulaire typique avec flux basse rsis-
tance, reconnue en doppler couleur.

chographie obsttricale jusqu partir de 16-17 jours de grossesse

11 semaines damnorrhe
volution choanatomique normale
Le sac gestationnel est identifi partir de 16-
17 jours de grossesse par voie endovaginale.
Avant cette date et en labsence dun dosage
hormonal positif, lexistence dune grossesse
(quelle que soit sa localisation) pourrait tre vo-
que devant la prsence dun endomtre paissi
(dcidualis) associ un kyste ovarien (corps
jaune). Lpaisseur de lendomtre chogne d-
passe 10-15 mm (Fig. 1). Un doppler performant
permet dy retrouver un rseau vasculaire dense
alors que dans un endomtre normal non gravide, il
nexiste pas dactivit vasculaire dtectable. Le
corps jaune de grossesse peut tre volumineux,
kystique, dchostructure variable, anchogne,
hypochogne, trabcul (hmorragie intrakysti-
que), ou isochogne au parenchyme ovarien. Il est
Le sac gestationnel se traduit par une formation
anchogne, arrondie, de 4 5 mm de diamtre,
sans couronne chogne, lgrement excentre par
rapport la ligne chogne et paissie forme par
laccolement des deux berges endomtriales
(Fig 2). Ce sac gestationnel doit tre diffrenci
dun kyste ou pseudokyste rsultant dune dystro-
phie de lendomtre spontane ou induite par cer-
tains traitements (Nolvadex). Le taux de human
chorionic gonadotrophin (hCG) bta plasmatique
est alors de 800 1 000 mUI/ml.
18-20 jours
Le dveloppement du trophoblaste se traduit par
un paississement des contours du sac gestationnel.
5 SA
Le sac gestationnel reste rond, son diamtre in-
terne est de 10 mm. Il est alors accessible lcho-
graphie par voie sus-pubienne sur un utrus en

Tableau 1 Rsultats de lchographie au premier trimestre de grossesse en fonction des semaines damnorrhe (SA) (daprs
Whitlow94).
10 SA 11 SA 12 SA 13 SA 14 SA
chomorphologie complte
Voie abdominale 0% 58 % 81 % 87 % 91 %
Voie abdominale et vaginale 6% 75 % 96 % 98 % 98 %
Clart nucale mesure
Voie abdominale 68 % 73 % 81 % 85 % 89 %
Voie abdominale et vaginale 100 % 98 % 98 % 98 % 90 %
chomorphologie et clart 6% 75 % 94 % 96 % 90 %
Ncessit voie vaginale 100 % 42 % 21 % 15 % 11 %
70
Figure 2 Grossesse de 18 jours.
Figure 3 Grossesse de 5 semaines damnorrhe. Coupe trans-
versale. Sac ovulaire excentr (1) ; triangle de Nyberg (2).
antversion. Il est excentr par rapport la cavit
utrine forme par laccolement des deux berges
de lendomtre, accolement parfois incomplet
donnant un aspect triangulaire (triangle de Nyberg)
(Fig. 3). La couronne trophoblastique est paisse,
chogne et homogne. La vsicule ombilicale (v-
sicule vitelline secondaire, secondary york sac) est
parfois identifie sous la forme dune structure
arrondie de 3 mm au sein du sac gestationnel. Sa
prsence permet daffirmer lexistence dun em-
bryon, mme si celui-ci nest pas toujours vu en
raison de sa petite taille.
5 SA et demie
Lembryon est visible contre la paroi du sac gesta-
tionnel, prs de la vsicule vitelline. Il est cho-
gne et mesure 2 mm. Ds cette priode et sous
rserve de disposer dun appareil performant, des
battements cardiaques compris entre 60 et 90 bat-
tements par minute (bpm) sont observs. Ils sacc-
lreront par la suite passant de 80-100 bpm 6 SA
160-180 bpm 10 SA. Aprs 10 SA, le rythme
cardiaque ralentit et se stabilise vers 150-160 bpm.
P. Bourgeot, Y. Robert
Figure 4 Grossesse de 6 semaines damnorrhe et deux jours.
Embryon et vsicule ombilicale (flche).
partir de 6 SA et jusqu 11 SA
On assiste des modifications du sac gestationnel
et de lembryon.
Sac gestationnel
Il est encore sphrique 6 SA et mesure 18 mm,
puis son aspect se modifie en fonction du dvelop-
pement du trophoblaste sur lequel il se moule. Il
prend une forme ovalaire et sallonge vers 10 SA.
Les mesures du sac gestationnel sont alors trop
variables pour tre retenues afin de dater la gros-
sesse. Cest alors la mesure de lembryon qui sera
utilise.
Vsicule ombilicale
Elle mesure 4 5 mm et ses dimensions restent
identiques jusqu sa disparition vers 13 SA.
(Fig. 4). Localise dans le clome extraembryon-
naire, elle est sphrique. Sa paroi peut tre fine,
la limite de la visibilit ou loppos, trs cho-
gne sans signification pathologique. Son implanta-
tion est variable. Elle dpend de la longueur de son
pdicule.
Cavit amniotique
Anchogne, elle entoure de faon rapproche
lembryon dans les premires semaines. Son vo-
lume augmentant, elle va progressivement combler
le sac gestationnel et refouler le clome extraem-
bryonnaire dont le contenu anchogne est fine-
ment chogne. Celui-ci ne sera plus visible partir
de 13 SA. La limite cavit amniotique/clome
extraembryonnaire est toujours convexe vers lex-
trieur (Fig. 5). Labsence de comblement du
clome extraembryonnaire aprs 14 SA doit tre
considr comme anormal.90
Couronne trophoblastique
chogne, elle est rgulire et homogne. Sa crois-
sance est rapide et harmonieuse sur toute la pri-
phrie du sac gestationnel jusqu 7 SA. Son aspect
se modifie ensuite avec un paississement localis
chographie du premier trimestre
Figure 5 Grossesse de 12 semaines damnorrhe. Cavit am-
niotique (1) et coupe transversale de labdomen ; clome
extraembryonnaire (2) et vsicule ombilicale.
prfigurant la zone dinsertion placentaire ult-
rieure bien visible ds 10 SA alors que le reste de la
couronne trophoblastique cesse de crotre puis r-
gresse.
Cordon
Il peut tre vu partir de 8 SA. Il est court et pais.
Puis il sallonge et commence se spiraler. Son
insertion sur le trophoblaste peut tre apprcie
ds 10 SA permettant de suspecter prcocement
une insertion vlamenteuse pouvant tre responsa-
ble de dfaut de croissance ultrieur. La prsence
la base du cordon danses intestinales est physiolo-
gique jusqu 11 SA.
Embryon
Il crot et se dveloppe de faon rapide entre 5 et
10 SA :
6 SA, lembryon est de forme cylindrique,
sans relief particulier et mesure 4 5 mm.
partir de cette priode sa croissance est domi-
ne par deux caractristiques : le dveloppe-
ment plus important du ple cphalique et
lenroulement sur lui-mme de lembryon dans
le sens de la longueur ;
7 SA, lembryon mesure 10-12 mm ;
8 SA, lembryon mesure 16-18 mm ; dans le
ple cphalique on note une formation ancho-
gne, arrondie correspondant aux cavits is-
sues du prosencphale : diencphale et vsicu-
les tlencphaliques (Fig. 6). Des mouvements
globaux commencent se voir ;
8 SA et demie, une autre cavit arrondie et
anchogne de 2 3 mm peut tre individuali-
se la partie postrieure du ple cphalique.
Elle correspond la fosse rhombencphalique,
futur IVe ventricule. Cette lacune, comble par
le cervelet, disparat ds 9 SA ;
entre 8 et 9 SA, on commence distinguer les
bourgeons des membres, les membres sup-
71
Figure 6 Grossesse de 7 semaines damnorrhe et 6 jours.
Longueur craniocaudale (15 mm). Noter le prosencphale an-
chogne (flche).
Figure 7 Grossesse de 9 semaines damnorrhe et 4 jours.
Noter lpaisseur du cordon ombilical (flche) et son implanta-
tion sur le trophoblaste.
rieurs sindividualisant 3 jours plus tt que les
membres infrieurs ;
9-10 SA, lembryon mesure de 24 33 mm
(Fig. 7). Des coupes transversales du ple
cphalique montrent des ventricules latraux
de grande taille, spars par la fissure interh-
misphrique, occups presque totalement par
les plexus chorodes. Lossification membra-
neuse est visible. Des mouvements plus labo-
rs sont nots ;
partir de 11 SA, la morphologie embryonnaire
devient plus structure. Elle est tudie dans
le chapitre correspondant (Fig. 8).
Datation de la grossesse
Avant lapparition de lembryon, la dtermination
de lge du dbut de la grossesse repose sur la
mesure de la partie liquidienne interne du sac
ovulaire en excluant la couronne trophoblastique.
Cest le diamtre ovulaire maximal qui est calcul.
Cette mesure ne peut tre retenue quentre 4 et
6 SA o le sac gestationnel reste relativement sph-
rique (Tableau 2). Les modifications de forme du
72 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 3 Mdiane de mesure de la longueur craniocaudale

(LCC) et du diamtre biparital (DBP) de lembryon en fonc-
tion des semaines et jours damnorrhe (SA).
SA Jour LCC DBP
(mm) (mm)
5 6 2,5
6 0 3,5
2 5
4 6,5
7 0 9
2 11
4 13
8 0 16
2 18
Figure 8 Grossesse de 12 semaines damnorrhe. Coupe sagit- 4 20
tale de lembryon. 9 0 23
2 25
4 28
Tableau 2 Diamtre ovulaire maximal en fonction des se-
10 0 31
maines damnorrhe (SA) (daprs Gurin du Masgent B.
2 35
Priode embryonnaire et datation de la grossesse. In : cho-
graphie en pratique obsttricale. Paris : Masson, 2000 : 4 38
p. 57-78). 11 0 42
2 45
ge
A Diamtre ovulaire maximal
4 49
(SA) (mm)
12 0 54 20
4 2
2 57 21
4,5 5
4 62 22
5 11
13 0 68 23
5,5 15
2 72 24
6 18
4 77 25
14 82 27

sac ovulaire sont ensuite trop importantes pour que

ce paramtre soit utilis, mme en calculant le
diamtre moyen.
partir de 6 SA, cest la mesure de la longueur
craniocaudale de lembryon qui doit tre utilise.
Dcrite ds 1973 par Robinson, cette mesure
permet une estimation de lge thorique du dbut
de la grossesse avec une prcision de lordre de 3
5 jours. Il sagit dune biomtrie embryonnaire
facile et reproductible qui connat de faibles varia-
tions physiologiques. Les variations de mesures sont
galement peu importantes dun auteur lautre
pour des valeurs comprises entre 10 et 60 mm. Pour
certains comme Grang37, la correction de la date
de dbut de grossesse par chographie ne se justifie
que si elle diffre de plus de 7 jours par rapport la
date thoriquement calcule par linterrogatoire et
la clinique.
Certains critres sont ncessaires pour raliser
une mesure correcte de la longueur craniocaudale :
entre 6 et 11 SA ;
mesure sur une coupe sagittale de lembryon,
bien vu du ple cphalique au ple caudal, au
repos, en position intermdiaire , ni trop
flchi, ni trop en extension ;
mesure de lembryon uniquement, sans inclure
la vsicule vitelline.
Aprs 11 SA, la datation de la grossesse fera
appel dautres mesures (diamtre biparital, lon-
gueur du fmur) qui seront dtailles ultrieure-
ment.
Le Tableau 3 reprend la moyenne de mesure de
la longueur craniocaudale et du diamtre biparital
de plusieurs courbes publies en fonction des se-
maines et jours damnorrhe.
Pathologie de la grossesse avant
11 semaines damnorrhe
Cest loccasion dun symptme clinique anormal
du dbut de grossesse (douleur pelvienne, mtror-
ragies, vomissements importants...) ou en raison
dantcdents (grossesse interrompue, GEU, AMP)
que lchographie avant 11 SA complte lexamen
clinique et la biologie.
Souvent le caractre normal de la grossesse peut
tre affirm et une surveillance adapte propose
(repos, traitement progestatif). Dans dautres cas,
lchographie diagnostique une grossesse patholo-
gique : grossesse interrompue, grossesse menace,
suspicion de GEU, pathologie du trophoblaste.
chographie du premier trimestre 73

Grossesse interrompue
Lchographie est demble dfavorable. La gros-
sesse nest pas volutive. Plusieurs circonstances
sont possibles.

Rtention duf mort

Le sac gestationnel est petit pour lge gesta-
tionnel (Fig. 9), lembryon est visible, mesure
au moins 6 mm, mais lactivit cardiaque nest
pas retrouve ; sur un embryon plus petit ce-
pendant, lactivit cardiaque peut tre diffi-
cile mettre en vidence si lon ne dispose pas
dappareil performant. Un contrle simpose
1 semaine plus tard.
Figure 10 uf clair : absence dembryon et de vsicule ombi-
Le sac gestationnel est de taille normale, mais licale.
lembryon est petit, discordant sans activit
cardiaque. Rtention ovulaire partielle
Le sac gestationnel mesure au moins 20 mm, la La cavit utrine est distendue par des chos nom-
vsicule vitelline est visible, lembryon nest breux, htrognes correspondant du tropho-
pas prsent. blaste, de la caduque et des caillots sanguins
Le sac gestationnel mesure au moins 20 mm, la (Fig. 11). Son paisseur peut dpasser 20 mm. Cette
vsicule vitelline et lembryon ne sont pas rtention est parfois bien centre dans la cavit
visibles. On parle alors duf clair (Fig. 10). utrine, oblongue, moule par la paroi utrine dont
Dans toutes ces hypothses, une prise en charge elle semble dcolle par un fin liser hypocho-
simpose par curetage ou traitement mdical gne. Lexpulsion est probablement proche. La per-
dpreuve (Cytotec). sistance de mtrorragies aprs 1 semaine ncessite
un contrle chographique la recherche dune
Utrus vide rtention intra-utrine qui ncessite un curetage
La cavit utrine est linaire, plus ou moins paisse
complmentaire ou dlments en faveur dune
et chogne selon quelle contient encore du sang
GEU.
ou quelques rares dbris ovulaires. Si le contexte
La prsence dun flux sanguin retrouv au dop-
clinique est vocateur (coliques utrines, mtror-
pler couleur confirme que le trophoblaste non va-
ragies importantes et col ouvert), il est possible de
cu est encore connect la paroi utrine (Fig. 12).
conclure un avortement spontan prcoce et
En revanche, le doppler sera muet sil ny a plus de
complet. En cas de doute, il convient en premier
connexions vasculaires.
lieu de penser la possibilit dune GEU et de la
Enfin, une rtention ovulaire prolonge peut
rechercher. Si elle nest pas vue, la dcroissance
aboutir une fibrose, voire une calcification du
rapide du taux dhCG sera un argument pour lavor-
trophoblaste ralisant un aspect de polype pla-
tement spontan.
centaire se traduisant par une zone trs chogne
intra-utrine, oblongue ou arrondie (Fig. 13), avec
parfois un cne dombre sous-jacent.

Figure 9 Grossesse arrte 8 semaines damnorrhe : petit

sac gestationnel, vsicule ombilicale prsente, petit embryon
sans activit. Figure 11 Rtention trophoblastique (flche).
74
Figure 12 Rtention placentaire. Prsence dun flux sanguin au
doppler couleur.
Figure 13 Rtention placentaire type polype placentaire
avec pdicule vasculaire (flche).
Avortement spontan en cours
Lexamen clinique permet le diagnostic. Lchogra-
phie permet de retrouver parfois au-dessous dune
cavit utrine chogne, un sac gestationnel d-
form par le col utrin, une partie tant au niveau
de listhme (gnralement le trophoblaste), lautre
partie tant dj partiellement expulse la partie
haute du vagin.
Grossesse menace
Lchographie retrouve un aspect inhabituel de
luf qui laisse planer un doute sur lvolution
ultrieure de la grossesse, mme si lactivit car-
diaque embryonnaire est retrouve. Plusieurs cir-
constances sont possibles.
Localisation de luf
Limplantation peut tre fundique, latrale, au ni-
veau de lostium tubaire ne permettant pas dex-
clure une implantation cornuale de la grossesse ou
cervicale avec des risques majeurs dhmorragie
par rupture et envahissement de lartre utrine.
P. Bourgeot, Y. Robert
Tableau 4 Diamtre moyen du sac gestationnel en fonction
des semaines damnorrhe (SA).Valeur limite infrieure
(-1,34 dviation standard : DS) prdictive dune issue dfa-
vorable.31.
Diamtre moyen du sac gestationnel
(mm)
SA Mdiane -1,34 DS
5 10 2
6 16 8
7 23 15
8 29 21
9 35 27
Dimensions ovulaires anormales
Sac gestationnel trop petit66 ou linverse trop
grand par rapport la taille de lembryon.
uf globalement hypotrophique avec une cou-
ronne trophoblastique peu dveloppe ; vsi-
cule vitelline trop grande, suprieure 7 mm
ou au contraire petite, hypotonique, dfor-
me.
Cavit amniotique petite.
Falco31 retrouve prs de 93 % dissue dfavorable
de grossesse lorsque la taille moyenne du sac ges-
tationnel est infrieure de 1,34 dviation standard
(DS) par rapport la moyenne (Tableau 4).
Aspect du sac gestationnel
Dform, irrgulier (Fig. 14).
Perte de la convexit externe de la membrane
amniotique vers le clome extraembryon-
naire.
chognicit excessive du clome extraem-
bryonnaire.
Anomalie du rythme cardiaque embryonnaire
Il peut tre trop rapide, trop lent ou arythmique.
Hmatome dcidual ou hmatome priovulaire
Il sagit dune situation chographique frquente,
dcouverte de faon inopine ou loccasion de
mtrorragies.
La traduction chographique de lhmatome p-
riovulaire est variable en fonction de :
sa taille : image en croissant souvent petite de
1 3 cm de plus grand axe (Fig. 15), parfois
tendue jusqu entourer presque totalement
luf ;
son contenu : hypochogne plus ou moins
homogne selon quil sagit dun saignement
rcent (chogne), ancien (anchogne +/-
cloisonn) ou organis (hypochogne cloison
paisse) ;
sa localisation par rapport la couronne tro-
phoblastique.
Lvolution de la grossesse est nanmoins favo-
rable dans 80 90 % des cas.
chographie du premier trimestre
Figure 14 Grossesse arrte 10 semaines damnorrhe. Sac gestationnel dform, trophoblaste peu pais comportant de petits
hmatomes, pas dembryon visible.
Figure 15 Neuf semaines damnorrhe. Petit hmatome pri-
ovulaire (flche).
Les facteurs de mauvais pronostic sont reprsen-
ts par les hmatomes de grande taille (Fig. 16), la
localisation prs de la zone de placentation faisant
craindre une extension rtroplacentaire et la per-
sistance du dcollement et/ou des saignements
au-del de 13 SA, risquant de fragiliser les membra-
nes par un processus inflammatoire ou infectieux et
dentraner une rupture trs prcoce de celles-ci.
Une localisation recouvrante du trophoblaste
nest souvent que transitoire cet ge de grossesse.
Nanmoins, elle doit tre mentionne car elle peut
tre responsable de mtrorragies importantes.
Le diagnostic de placenta accreta a pu tre pos
ds 9 SA devant un placenta lacunaire associ une
perte de lhypochognicit normale inter-placento-
myomtrial.19 Le doppler nergie peut aider
confirmer cette hypothse.70
75
Figure 16 Douze semaines damnorrhe. Vaste hmatome
sous-membranaire (flche) dvelopp partir du ple infrieur
du trophoblaste.
Grossesse extra-utrine
Le diagnostic de GEU repose sur la confrontation
biologique et chographique propose :
devant des signes cliniques vocateurs : m-
trorragies spia, douleurs pelviennes sponta-
nes ou provoques, curetage sans villosits
choriales ;
devant des facteurs de risques : strilit, chi-
rurgie tubaire, antcdents de GEU, fconda-
tion in vitro, contraception par strilet...
La frquence de la GEU est de 1 2,5 %. Elle
reste grave en raison des risques dhmorragie in-
terne massive quelle peut entraner. Nglige, elle
est responsable de prs de 10 % de la mortalit
maternelle.
76 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 18 Grossesse extra-utrine. Au sein de lannexe gauche,

Figure 17 Grossesse extra-utrine. Pseudosac gestationnel (fl- on retrouve le sac ovulaire ectopique (flche) et le corps jaune
che). (c).

Le plus souvent, on retrouve une masse an-

Les signes chographiques par voie endovaginale
nexielle chogne et homogne, de forme arrondie
sont de trois sortes : utrins, annexiels et prito-
ou ovalaire visible en dehors de lutrus et distincte
naux.
de lovaire correspondant un hmatosalpinx
(Fig. 19). Le trophoblaste est rarement individua-
Signes utrins
lis au sein de cette dilatation qui nest souvent
Labsence duf intra-utrin et la prsence dune
que lassociation de caillots sanguins et de quel-
ligne cavitaire borde dun endomtre pais (7 mm
ques dbris ovulaires.
et plus) et hyperchogne alors que le taux dhCG
Labsence de masse annexielle nlimine vi-
est suprieur 1 000 mUI/ml rendent trs probable
demment pas le diagnostic de GEU.
la GEU. En labsence de signes cliniques, un
contrle chobiologique et clinique simpose 3
panchement intrapritonal
4 jours plus tard de faon confirmer ou non le
Il peut tre transsonore ou plus ou moins chogne
diagnostic.
en fonction du dlai par rapport lpisode hmor-
Le classique pseudosac gestationnel constitue
ragique et du degr dorganisation des caillots san-
le pige chographique majeur du diagnostic de
guins. En faible quantit, il sige dans le cul-de-sac
GEU. Il correspond une forme particulire et
de Douglas ; plus important, il peut entourer lut-
trompeuse de raction dciduale de lendomtre et
se traduit en chographie par une dilatation locali-
se de la cavit utrine correspondant un pan-
chement intracavitaire (hydro- ou hmatomtrie),
entoure dune couronne endomtriale chogne,
centre (Fig. 17) et qui peut voquer tort une
rtention aprs fausse couche spontane.

Signes annexiels
Dans la majori des cas, la GEU se trouve ct du
corps jaune (Fig. 18).
La dcouverte dun sac gestationnel extra-utrin
avec une vsicule vitelline, ou mieux un embryon
vivant (20 %), et une couronne trophoblastique avec
un flux vasculaire visible en doppler couleur est la
situation idale mais nest pas la plus frquente.
Labsence dun flux vasculaire net pritrophoblas-
tique traduit un dcollement trophoblastique ou un
arrt dvolution de la GEU. Associe un examen
clinique peu inquitant et un taux dhCG faible,
elle permet de tenter en premire intention un Figure 19 Hmatosalpinx (grosse flche) ct de lovaire
traitement mdicamenteux par mthotrexate. (flche).
chographie du premier trimestre 77

rus et les annexes et remonter dans les gouttires

paritocoliques jusque dans lespace interhpato-
diaphragmatique.
Cet panchement nest pas pathognomonique de
la GEU rompue. Il peut se retrouver dans tout
processus dirritation pritonale.

Localisations inhabituelles
Des localisations inhabituelles rares (5 %) mais sou-
vent graves de GEU doivent tre connues :
GEU interstitielle, dveloppe dans le trajet
intramyomtrial de la trompe, difficile parfois
distinguer dune grossesse normale, angu-
laire ou sur utrus double (bicorne ou cloi-
sonn) ;
nidation dans la corne rudimentaire dun ut-
Figure 20 Mle complte.
rus pseudo-unicorne ;
GEU ovarienne dont la distinction avec un Laspect chographique est caractristique
corps jaune hmorragique est quasi impossi- partir de 10-11 SA (Fig. 20) :
ble ; cavit utrine occupe en totalit par des
grossesse cervicale voquant initialement un structures kystiques anchognes de taille et
avortement en cours. Le diagnostic peut gale- de forme variables entre lesquelles on retrouve
ment tre suspect devant un sac gestationnel de larges plages hypochognes correspondant
et un trophoblaste entirement situs sous des hmatomes et des lacs vasculaires
lorifice interne du col, une cavit utrine vide dorigine maternelle ;
et un canal cervical en forme de tonneau 38 ; absence de cavit amniotique et dembryon
grossesse intramurale sigeant dans une cica- dcelable ;
trice utrine (csarienne, myomectomie) ; absence de vascularisation au doppler couleur
GEU abdominale dont la smiologie au premier au sein dun tissu trophoblastique anormal ;
trimestre voque une GEU tubaire. hyperstimulation ovarienne donnant de gros
kystes ovariens bilatraux et multiloculaires
Grossesse mlaire
(prsents dans 50 % des cas) secondaire la
Forme la plus frquente des tumeurs trophoblasti- scrtion excessive dhCG (Fig. 21).
ques, la grossesse mlaire ou mle hydatiforme 6-8 SA, le diagnostic chographique est plus
regroupe deux entits distinctes : la mle complte difficile. Laspect retrouv est le plus souvent celui
et la mle partielle ou embryonne. dune rtention ovulaire banale. Lutilisation dune
Sa frquence moyenne est de 1/1 000 grossesses. sonde endovaginale de haute frquence permet
Cette frquence est extrmement variable selon parfois de retrouver au sein dune cavit utrine
les pays (1/2 000 aux tats-Unis 1/85 en Indon- chogne, paissie et dsorganise, de multiples
sie). microkystes.
La symptomatologie clinique est domine par
des mtrorragies et des vomissements gravidiques
incoercibles et le dosage sanguin dhCG retrouve
des taux habituellement suprieurs 500 000 UI/ l.
Les complications, peu frquentes mais graves,
type de prolifration trophoblastique persistante
simple ou mtastase, de mle invasive dans le
myomtre, ou de choriocarcinome, ncessitent la
surveillance biologique de la dcroissance du taux
dhCG jusqu ngativation pour affirmer la guri-
son.

Mle complte
Elle correspond une dgnrescence multikysti-
que du trophoblaste et une absence de tissu em-
bryonnaire. Figure 21 Grossesse mlaire. Hyperstimulation ovarienne.
78
Figure 22 Mle partielle ; 11 semaines damnorrhe. Sac ges-
tationnel hypotonique, contours irrguliers (flche) et tropho-
blaste hypertrophique vacuolaire.
Mle partielle ou embryonne
Elle associe du tissu trophoblastique hypertrophi-
que et du tissu embryonnaire le plus souvent dans le
cadre dune triplodie (Fig. 22).
Le diagnostic nest souvent port quau dbut du
deuxime trimestre devant un retard de croissance
prcoce et/ou un syndrome polymalformatif asso-
ci un placenta vacuolaire.
Au premier trimestre en effet, lorsque la gros-
sesse est volutive, les signes chographiques ne
sont pas caractristiques. Seule une tude atten-
tive du trophoblaste permettrait parfois de noter
un aspect vsiculaire de celui-ci qui parat globale-
ment ou focalement paissi. Les kystes dhypersti-
mulation sont plus rares.
En cas de grossesse arrte, le sac gestationnel
parat petit par rapport au trophoblaste hypertro-
phique et lembryon de petite taille peut prsenter
un lymphdme gnralis.
Grossesse multiple
Le diagnostic de chorionicit est le but principal de
lchographie du premier trimestre des grossesses
multiples. De celui-ci dpendra en effet le suivi de
la grossesse (syndrome transfuseur-transfus, in-
terruption slective de grossesse...).
Grossesse gmellaire
La frquence de la grossesse gmellaire est estime
entre 1 et 2 %.
Elle est cependant sous-estime car larrt
dvolution dun sac gestationnel25 avant lappari-
tion embryonnaire ou un peu plus tard par vanes-
cence dun jumeau est frquent. Ce risque serait
multipli par 10 entre 10 et 14 SA si la grossesse est
bichoriale.73
P. Bourgeot, Y. Robert
Le diagnostic de chorionicit peut tre port
avec prcision partir de 6 SA mais avec beaucoup
moins de certitude au deuxime trimestre ( lex-
ception de ftus de sexes diffrents o la dizygotie
est vidente). Avant 6 SA, les erreurs sont frquen-
tes (11 % pour les grossesses bichoriales, 86 % pour
les grossesses monochoriales).27
On rappelle galement que si une grossesse mo-
nochoriale est obligatoirement monozygote, une
grossesse bichoriale nest pas forcment dizygote ;
25 30 % des grossesses bichoriales sont monozygo-
tes.
Les signes chographiques rechercher entre
9 et 14 SA pour le diagnostic de chorionicit dans
99 % des cas sont73 :
des sites placentaires spars ou non ;
la prsence ou non dun signe du lambda ;
lpaisseur de la membrane interovulaire de +
ou 1,5 mm14.
Grossesse bichoriale (70 %)
On observe, ds 5-6 SA, deux sacs ovulaires nette-
ment distincts, entours chacun dune couronne
trophoblastique. La sparation interovulaire est
paisse.
Dans chaque sac ovulaire apparaissent successi-
vement la vsicule ombilicale ( partir de 5 SA) puis
lembryon ( partir de 5 SA et demie) (Fig. 23).
Lindividualisation dun embryon vivant dans
chaque sac ovulaire confirme lvolutivit des deux
ufs.
En cas dvanescence dun jumeau (vanishing
twin) lie larrt dvolutivit +/- prcoce dun
embryon, celui-ci peut se lyser et ne plus tre
visible au sein dun des sacs gestationnels.
Le volume du sac gestationnel non volutif de-
viendra discordant par rapport au sac gestationnel
qui continue voluer25. Lembryon non vivant
peut galement se papyracer et se plaquer en pri-
phrie contre le myomtre.
Figure 23 Grossesse bichoriale ; 6 semaines damnorrhe.
Asymtrie de croissance des sacs ovulaires et des vsicules
ombilicales. Arrt dvolutivit de luf le plus petit.
chographie du premier trimestre
On peut trouver aussi lassociation dun uf
embryonn normalement volutif et dun uf sans
embryon visible (uf clair) entour dune couronne
trophoblastique peu paisse (ce qui le distingue
dun hmatome priovulaire).
partir de 7 SA, les deux cavits amniotiques
sont visibles autour des deux embryons. Les sacs
gestationnels saccolent mais restent spars par
une dlimitation paisse, chogne.
partir de 8 SA, les trophoblastes spaississent
lendroit o se situeront les placentas. Les cavits
amniotiques sagrandissent et refoulent progressi-
vement les clomes extraembryonnaires.
Lvolution anatomique des embryons corres-
pond celle dune grossesse unique.
11-13 SA, les deux trophoblastes peuvent tre
distincts sur des faces utrines opposes, mais si les
trophoblastes sont accols, ils donnent limpression
dune masse unique.
Au niveau de cet accolement, du trophoblaste
sinsinue dans la zone de raccordement avec les
membranes amniotiques formant une image trian-
gulaire chogne, schmatisant la lettre grecque
lambda (k).
Cet aspect dfinit le signe du lambda dcrit
par Bessis ds 1981 ou twin peak sign des auteurs en
langue anglaise (Fig. 24).
Ceci traduit avec certitude le caractre bicho-
rial de la grossesse gmellaire.
La prsence dune membrane suprieure
1,5 mm (et/ou comportant quatre feuillets ?) tu-
die par une sonde de haute frquence ou plus
subjectivement paisse sur limage peut confor-
ter la suspicion de bichorionicit. Il sagit plus
volontiers dun signe des deuxime et troisime
trimestres.
Enfin, si le sexe des embryons peut tre consi-
dr avec certitude comme oppos (possible pour
Whitlow96 dans 79 % des cas 13 SA sur lorientation
diffrente du tubercule gnital), le caractre di-
Figure 24 Signe du lambda (flche) ; 11 semaines damnor-
rhe.
79
zygote de la grossesse peut tre affirm. Dans le
cas contraire, il est impossible de conclure.
Cas particuliers
Superftation : elle correspond une seconde
ovulation quelques jours dintervalle pen-
dant un mme cycle, ou une double fconda-
tion partir de follicules bi- ou polyovocytai-
res. Il en dcoule un dcalage prcoce des
mesures embryonnaires qui persiste sans sag-
graver pendant le reste de la grossesse.89
Faibles diffrences de taille entre les em-
bryons : elles ont t dcrites dans les grosses-
ses multiples obtenues par AMP quelle que soit
la mthode utilise. 7-8 SA, une diffrence
de longueur embryonnaire dau moins 3 mm
augmente le risque darrt dvolution de
lembryon le plus petit de 50 %.
Grossesse gmellaire htrotopique secon-
daire la nidation simultane intra- et extra-
utrine de deux ovules fconds aprs un court
intervalle de temps. Ces associations, autrefois
exceptionnelles (1/30 000), sont en nette aug-
mentation (3 %) depuis le recours lAMP.50 Le
diagnostic chographique est difficile, souvent
retard mais lventualit dune grossesse h-
trotopique doit tre voque systmatique-
ment dans lAMP. Lattention doit tre particu-
lirement porte sur la rgion cornuale ou
interstitielle.
GEU de jumeaux ou de triplets.
Grossesse gmellaire associant grossesse m-
laire et grossesse normale : grossesse bizygote
dont lun des ufs a une volution mlaire
complte avec ses complications et lautre une
volution normale. Laspect vacuolaire ou ty-
piquement mlaire dun des trophoblastes
ct dun uf normal est vocateur.62
Grossesse monozygote (30 %)
Cette varit de grossesse gmellaire ne peut pas
tre diagnostique avant lapparition des em-
bryons. Trois formes anatomochographiques,
fonction de la priode +/- prcoce du clivage de
luf, peuvent tre dcrites.
Grossesse monochoriale monoamniotique
Le clivage de luf a lieu entre le 8e et le 13e jour.
Elle reprsente 1 % des gmellaires monozygotes.
Les deux embryons sigent dans la mme cavit
amniotique sans interposition de membrane dce-
lable. Affirmer cette absence de membrane inter-
ovulaire est difficile. Les embryons peuvent para-
tre inhabituellement proches lun de lautre. Le
trophoblaste est unique et linsertion proche des
deux cordons est parfois visible. Il ny a pas de
80
cloison visible et donc pas de signe du lambda
retrouv74. Au sein du clome extraembryonnaire
dont lchognicit est lgrement suprieure
celle du liquide amniotique, on peut individualiser
deux vsicules vitellines plus ou moins loignes,
ou plus rarement une seule vsicule (en fonction du
moment de sparation) traduisant avec certitude le
caractre monochorial monoamniotique de la gros-
sesse.
Grossesse monochoriale biamniotique
Le clivage de luf est survenu entre le 3e et le
7e jour. Elle reprsente 70 % des gmellaires mono-
zygotes.
Les deux embryons sont spars par une fine
membrane. Celle-ci peut tre visible ds 8 SA.
Nanmoins, son absence dindividualisation cet
ge nest pas significative et mrite dtre contr-
le 2 semaines plus tard. Les feuillets qui compo-
sent la membrane sont accols ou fusionns avec un
angle de raccordement (+/- perpendiculaire) au
trophoblaste qui est unique. Il ny a pas de signe du
lambda (Fig. 25). Il existe deux vsicules vitellines
au sein du clome extraembryonnaire.
Grossesse bichoriale biamniotique
Le clivage de luf est prcoce, au plus tard
120 heures aprs la fcondation. Elle reprsente
30 % des gmellaires monozygotes.
Il ny a pas de particularit par rapport la
grossesse dizygote. Les sexes sont videmment
identiques.
Grossesse gmellaire monozygote anormale
Des anomalies exceptionnelles susceptibles dtre
diagnostiques au premier trimestre peuvent tre
retrouves dans le cadre de la grossesse gmellaire
monozygote :
jumeaux conjoints (siamois) consquence
dune division embryonnaire aprs le 13e jour.
Figure 25 Gmellaire monochoriale biamniotique ; 9 semaines
damnorrhe et 4 jours. Absence de signe du lambda (flche) ;
membrane fine.
P. Bourgeot, Y. Robert
Les jumeaux conjoints symtriques sont runis
par une zone anatomique prcise, le plus sou-
vent le thorax et/ou labdomen. Le diagnostic
est simple 12-13 SA.42 Il peut dailleurs tre
suspect ds 8 SA devant des embryons parais-
sant souds lors des mouvements spontans ou
stimuls. Une seule vsicule vitelline est re-
trouve.36 Les jumeaux conjoints asymtriques
o il existe un jumeau parasite fix ou inclus
dans le jumeau hte sont diagnostiqus plus
tardivement dans la grossesse. Il en est de
mme du ftus, in fetu entit nosologique la
frontire entre ftus acardiaque, conjoint
asymtrique et tratome ;
ftus acardiaque ou squence twin reversed
arterial perfusion (TRAP) : il complique 1 %
des grossesses monochoriales. Le cur du f-
tus malform est absent ou trs anormal avec
au dbut une activit perceptible qui disparat
par la suite. Le diagnostic peut tre voqu ds
9-11 SA devant une grossesse gmellaire mono-
choriale associant un embryon qui parat nor-
mal un autre trs malform, de biomtrie
faible. Plus tard, chez lembryon anormal, on
note labsence de membres suprieurs et un
ple cphalique absent ou trs malform alors
que la partie infrieure du corps est mieux
forme, en particulier les membres infrieurs
qui peuvent tre anims de mouvements. Il
existe frquemment un dme sous-cutan.
12 SA, au doppler couleur, on peut retrouver
une inversion du flux artriel dans les vaisseaux
ombilicaux de lembryon acardiaque.72 Celui-
ci, responsable dun vol vasculaire par anasto-
moses artrioartrielles et veinoveineuses,
peut entraner chez le ftus normal qui le
perfuse une insuffisance cardiaque. Cepen-
dant, dans la majorit des cas, le ftus normal
poursuivra une volution normale.
Grossesse de haut rang
Sont dfinies de cette faon les grossesses multi-
ples partir des triplets (Fig. 26).
Lchographie nest pas diffrente de celle ra-
lise pour des jumeaux et la chorionicit reste
llment essentiel rechercher. Cest ainsi que
pour des triplets, par exemple, on pourrait retrou-
ver :
une grossesse trichoriale (trizygote) ;
une grossesse monochoriale triamniotique
(monozygote) ;
un panachage avec une association gros-
sesse monochoriale et grossesse monochoriale
biamniotique (Fig. 27) ou monochoriale mo-
noamniotique (dizygote).
chographie du premier trimestre
Figure 26 Grossesse quadruple ; 8 semaines damnorrhe.
Figure 27 Douze semaines damnorrhe. Grossesse triple asso-
ciant : grossesse gmellaire monozygote monoamniotique (fl-
che) et grossesse unique. Prsence dun signe du lambda entre
les deux sacs ovulaires (grosse flche).
Pathologie associe la grossesse
Kyste de lovaire et grossesse
On distingue les kystes fonctionnels et les kystes
organiques.
Si la voie vaginale permet un diagnostic correct
de la majorit des kystes prolabs dans le cul-de-
sac de Douglas, elle ne permet pas le diagnostic
dun kyste mobile, mme volumineux refoul en
rgion abdominale par lutrus gravide que seul le
recours la voie abdominale permet alors dvo-
quer.
Kystes fonctionnels
Lobservation dun corps jaune gravidique est
constante par voie vaginale sous la forme dune
plage dchostructure variable allant de la for-
mation liquidienne anchogne la formation
hyperchogne en passant par un aspect
dchognicit gale celle du parenchyme que (Fig. 30). Laugmentation de taille permet
81
ovarien. Il peut tre reconnu en doppler cou-
leur grce sa vascularisation annulaire typi-
que avec flux basse rsistance. Sa taille est
variable, pouvant atteindre 8 cm de diamtre
(Fig. 28). Il doit rgresser partir de 13 SA.
Le kyste hmorragique du corps jaune se tra-
duit par une masse annexielle douloureuse et
peut en imposer pour une GEU. En cas de
saignement rcent, le kyste apparat hyper-
chogne pseudosolide mais le renforcement
postrieur traduit sa nature liquidienne. Rapi-
dement le contenu du kyste va sclaicir avec
rtraction du caillot et apparition de cloisons
fibrineuses. La variabilit de la structure du
kyste quelques jours dintervalle est un ex-
cellent argument diagnostique.
Les kystes dhyperstimulation ovarienne sur-
viennent en gnral au cours dune grossesse
induite ou dune mle hydatiforme. Le dia-
gnostic chographique est toujours vident :
gros ovaires multikystiques, qui rgressent pro-
gressivement pour disparatre gnralement
partir de 3 mois de grossesse.
Kystes organiques
Le kyste dermode est le plus frquent. Il est
gnralement lourd et prolab dans le cul-de-
sac de Douglas. Il existe des formes purement
solides, chognes (parfois difficiles diff-
rencier des anses intestinales de voisinage),
des formes majorit liquidienne (Fig. 29),
anchognes et des formes mixtes associant au
sein de la mme tumfaction des zones an-
chognes dautres finement chognes, cloi-
sonnes, voire trs denses en chos ou calci-
fies laissant un cne dombre sous-jacent.
Le kyste sreux est anchogne paroi fine
gnralement non cloisonn. Ltude par voie
vaginale explore cette paroi la recherche de
petites vgtations endokystiques dont la vas-
cularisation est analyse en doppler couleur.
Le kyste mucode est souvent multiloculaire.
Le kyste endomtriosique, finement cho-
gne, est rarement retrouv, lendomtriose
pelvienne tant frquemment responsable de
strilit. Nanmoins, ce kyste peut tre ren-
contr dans les grossesses obtenues par AMP.
Le cancer de lovaire gnralement htro-
gne reprsente 3 4 % des tumeurs ovariennes
associes la grossesse.
Fibrome et grossesse
Au premier trimestre de grossesse, la prsence dun
ou de plusieurs fibromes est aisment diagnosti-
82 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 28 Volumineux kyste fonctionnel (flche) et grossesse de 12 semaines damnorrhe.

den prciser la localisation prcise : intramural,

Figure 29 Volumineux kyste dermode (flche) et grossesse de
11 semaines damnorrhe.
sous-sreux ou sous-muqueux.
La modification de lchostructure est fr-
quente : hypochogne avec renforcement post-
rieur en cas de transformation dmateuse ; ht-
rogne quand il existe une ncrobiose aseptique.
La frquence davortement spontan est aug-
mente trois fois par rapport au risque de base de
toute grossesse.
La localisation fibromateuse est variable au
cours de la grossesse. Cest ainsi quun gros myome
prvia, enclav dans le cul-de-sac de Douglas au
premier trimestre, peut se laminer au moins par-
tiellement par la suite et librer laire de dilatation
pour permettre un accouchement normal.
Grossesse et malformation utrine

Le dbut de grossesse, le post-abortum rcent, et

le post-partum sont les priodes privilgies pour le
diagnostic chographique de malformation utrine
(Fig. 31).
En cas de grossesse volutive, la cavit utrine
non gravide, paissie en raison de la modification
de lendomtre par limprgnation hormonale,
sindividualise aisment.
Un examen par voie abdominale, vessie pleine,
est prfrable pour ce diagnostic.
En cas de suspicion de malformation utrine, il
est indispensable de complter lexamen par une
chographie rnale.

Utrus cloisonn
Cest la malformation utrine la plus frquente.
Figure 30 Fibromes sous-sreux (flches) et grossesse de 8 se- Elle entrane 30 40 % de complications obsttrica-
maines damnorrhe. les.
chographie du premier trimestre
Figure 31 Utrus bicorne. Coupe axiale. Grossesse bichoriale de
7 semaines damnorrhe dveloppe dans un hmiutrus.
En coupes transversales, par voie abdominale, on
note un utrus large dont les contours sont rgu-
liers, harmonieux et sans encoche. On retrouve une
zone hypochogne centrale avec une attnuation
du faisceau ultrasonore correspondant la cloison
sparant une cavit utrine o se dveloppe la
grossesse de lautre o lendomtre est paissi
(Fig. 32). Ces cavits sont faiblement divergentes.
Il est possible danalyser la hauteur et le type
anatomique de la cloison en ralisant des coupes
transversales rapproches du fond utrin vers le
col : cloison corporale partielle du fond utrin,
cloison totale ou subtotale. Cette cloison mdiane
est peu ou pas vasculaire au doppler couleur expli-
quant le taux lev davortement prcoce en cas
dimplantation du trophoblaste proximit ou au
contact de cette cloison.
Figure 32 Utrus cloisonn. Grossesse de 9 semaines damnor-
rhe (flche) et paississement de la cavit utrine non gravide
par transformation dciduale (grosse flche).
83
Utrus bicorne
Il peut tre uni- ou bicervical (+/- cloison vaginale)
ce qui est diagnostiqu par lexamen clinique.
En chographie abdominale, les coupes transver-
sales retrouvent une encoche nette (o sinsinue la
vessie), sparant la cavit utrine gravide de
lautre. Ces cavits sont habituellement divergen-
tes. Elles peuvent nanmoins tre trs proches,
accoles ou superposes. La prsence en doppler
couleur dune vascularisation propre chaque ca-
vit confirme le diagnostic.
Utrus unicorne
Il peut tre suspect devant une dviation latrale
importante de lutrus gravide. Une agnsie r-
nale controlatrale quasi constante dans les formes
compltes renforce ce diagnostic.
Grossesse et dispositif intra-utrin
Dans un contexte gravidique possible chez une pa-
tiente porteuse dun strilet, lchographie permet
daffirmer la localisation intra-utrine de la gros-
sesse, la prsence du strilet et sa position par
rapport au sac ovulaire (Fig. 33). Il existe frquem-
ment une zone hmatique +/- importante en regard
du strilet.
Un strilet situ en rgion cervico-isthmique,
plus bas que luf, pourra tre enlev avec un
faible risque pour lvolutivit ultrieure de la
grossesse. Lablation est impossible, en revanche,
si le strilet est situ latralement ou au-dessus de
luf.
Le strilet au cuivre fortement chogne est
facilement identifiable. Le strilet la progest-
rone (Mirena) est de moindre chognicit. Il peut
tre plus difficile visualiser en fin de premier
trimestre.
Figure 33 Grossesse de 9 semaines damnorrhe sur strilet.
84
chographie obsttricale partir
de 11 semaines damnorrhe
Elle correspond lchographie recommande du
premier trimestre de la grossesse. Ses buts princi-
paux sont de mesurer la clart nucale, lment
important du dpistage des anomalies chromosomi-
ques, et deffectuer une premire approche mor-
phologique de lembryon.
Clart nucale
Elle se dfinit en chographie comme une image
hypo- ou anchogne, fusiforme, localise la par-
tie cervicale postrieure de lembryon, pouvant
stendre vers le dos et vue sur la coupe sagittale
de mesure de la longueur craniocaudale. Cette
image est presque toujours prsente entre 10 et
14 SA79. Elle peut tre physiologique ou tre le
tmoin dune anomalie chromosomique. Elle dispa-
rat habituellement ds le dbut du deuxime tri-
mestre, mme en cas de dyschromosomie.
La distinction entre clart nucale et hygroma
colli (dfini par une tumfaction liquidienne rtro-
cervicale, bilatrale, bi- ou multiloculaire, plus
volumineuse, symtrique par rapport au rachis cer-
vical) nest pas toujours faite dans la littrature93.
Cependant, la smiologie chographique est diff-
rente et la frquence daneuplodie associe trs
diffrente (beaucoup plus frquente en cas
dhygroma).
Physiopathologie
La clart nucale est une structure physiologique qui
peut se voir chez tout embryon.
Une augmentation anormale de celle-ci repr-
sente vraisemblablement une expression phnoty-
pique commune toute une diversit de mcanis-
mes pathogniques sous-jacents supposs :
dcompensation cardiaque, drainage lymphatique
anormal des veines jugulaires internes, compres-
sion veineuse mdiastinale, altration dans la com-
position du tissu conjonctif sous-cutan avec aug-
mentation anormale dacide hyaluronique en cas
de trisomie 21...
Technique de mesure
Lappareil dchographie doit permettre de mesu-
rer au millimtre prs et bnficier idalement
dun zoom sur image gele. Lutilisation de la voie
abdominale ou de la voie vaginale dpend essen-
tiellement des conditions de lexamen, notamment
de lant- ou rtroversion de lutrus et de la
position embryonnaire. Un document photographi-
que doit tre remis la patiente (Fig. 34).
P. Bourgeot, Y. Robert
Figure 34 Mesure de la clart nucale (flche).
La mesure de la clart nucale sapprend et cest
lcole de Kypros-Nicolaides (Fetal Medicine Foun-
dation) qui dfinit une mthodologie stricte qui
doit tre respecte. La voie abdominale est privil-
gie dans cette technique :
coupe mdiosagittale complte de lembryon
(du ple cphalique de profil au ple caudal),
en position intermdiaire ;
agrandissement de limage pour que lembryon
occupe au moins les trois quarts de lcran ;
mesure de la clart nucale reprsente par
lespace noir compris entre la peau et les tissus
mous recouvrant le rachis cervical. La peau
nest donc pas comprise dans la mesure ;
positionnement correct des marqueurs ;
effectuer plusieurs mesures et ne garder que la
plus importante ;
distinguer la peau de lamnios ;
longueur craniocaudale comprise entre 45 et
84 mm.
Un chec de mesure est possible dans 1,4
4,3 %.10 Dans cette hypothse, un contrle peut
tre propos dans les 48 heures.
Une circulaire du cordon ombilical autour du cou
de lembryon est retrouv 1 fois sur 15. Celle-ci
modifie la mesure de nuque qui est diffrente
au-dessus et au-dessous du cordon. Dans cette si-
tuation, certains considrent quil ne faut pas tenir
compte des mesures trouves et conseillent un
contrle. Dautres proposent de ne retenir que la
plus petite valeur mesure, minore de
0,8 mm.65,69,79
Reproductivit de la mesure
La variation de la mesure pour un mme oprateur
est de 0,54 mm et pour des oprateurs diffrents de
0,62 mm68. Il existe aussi une diffrence sensible
entre une mesure effectue sur un embryon en
position intermdiaire par rapport la mme me-
sure en flexion (- 0,40 mm) ou en extension (+
0,62 mm).93 Il est retrouv galement un discret
chographie du premier trimestre 85

cart dans la mdiane des mesures selon les grou-

pes ethniques. Cette diffrence est nanmoins in-
suffisante pour rendre ncessaire lutilisation de
courbes spcifiques.18

ge optimal de mesure
A
Le caractre volutif de la clart nucale explique
les diffrences notes dans la littrature.
Nicolaides ne valide sa mesure que pour une
longueur craniocaudale de lembryon comprise en-
tre 45 et 84 mm. La clart nucale tant maximale
vers 13,5 SA, la bonne priode de mesure se situe-
rait donc vers 12-13 SA.63
Pour Whitlow,94 lge idal est de 13 SA ; pour
Figure 35 Clart nucale excessive : 4,3 mm (flche) pour une
Zohav,98 la mesure embryonnaire ne devrait pas longueur craniocaudale de 65 mm. Risque par rapport lge :
dpasser 70 mm. 62 fois plus.
La modification rapide du volume de la clart
nucale (parfois en quelques jours) rend ncessaire Tableau 5 Rpartition en percentile de la mesure de la
la production dun document de bonne qualit. clart nucale en mm en fonction de la longueur craniocau-
dale (LCC) de lembryon (daprs Snidjers RJ, Noble P, Sebire
Frquence de la clart nucale excessive N, Souka A, Nikolaides KH. Lancet 1998;352:342-6).
Elle est difficile chiffrer en raison de la disparit Nuque P5 P25 P50 P75 P95
des publications (valeurs seuils, technique de me- LCC
sure, population slectionne ou non, voie abdomi- 45 mm 0,81 0,95 1,25 1,55 2,05
nale et/ou vaginale). Elle varie de 0,8 %86 2,2 %68 50 mm 0,97 1,15 1,41 1,71 2,25
pour une population bas risque jusqu 4,4 %4 55 mm 1,07 1,30 1,57 1,86 2,39
60 mm 1,13 1,40 1,68 2,00 2,51
pour une population risque.
65 mm 1,18 1,50 1,78 2,10 2,61
Jemmali ,48 en reprenant les rsultats de diff-
70 mm 1,22 1,58 1,85 2,15 2,70
rents centres relativement homognes, retrouve 75 mm 1,21 1,62 1,90 2,20 2,75
une frquence moyenne de 4 %. 80 mm 1,20 1,64 1,95 2,25 2,80

Valeur seuil
Il sagit de dfinir une mesure partir de laquelle le danomalie chromosomique et/ou cardiaque chez
dpistage sera le meilleur avec un minimum de faux un ftus clart nucale excessive.
positif. Un reverse flow (Fig. 36) ou un flux nul lors de la
La mesure seuil de 3 mm pour certains auteurs, contraction auriculaire est retrouv chez 90 % des
de 2,6 mm pour dautres, ne doit plus tre retenue. ftus aneuplodes, et dans une autre tude, chez
Elle doit tenir compte de laccroissement physiolo- 64 % des ftus porteurs dune cardiopathie ma-
gique de la clart nucale en fonction de la crois- jeure.64
sance embryonnaire (Fig. 35).
Le Kings College de Londres reprend la mesure
de la clart nucale rpartie en percentiles par
rapport la longueur craniocaudale de lembryon
(Tableau 5). Une valeur suprieure au 95e percen-
tile est considre comme anormale.
En ne tenant pas compte de la longueur cranio-
caudale, on voit que la valeur seuil de 3 mm sou-
vent retenue dans la littrature est trop leve.
Celle de 2,6 mm est plus satisfaisante mais aug-
mente un peu les faux positifs.

Clart nucale et ductus venosus

Le spectre normal du ductus venosus (canal dAran-
tius) est triphasique.
Matias59 a montr rcemment quun doppler Figure 36 Spectre anormal du ductus venosus ; onde a ngative
anormal du ductus venosus augmentait le risque (flche).
86
La ralisation de ce type de doppler reste nan-
moins difficile et ncessite un appareil haut de
gamme.
Clart nucale et frquence cardiaque
Hyett a not que la frquence cardiaque des ftus
porteurs de trisomie 21 tait significativement plus
leve que celle des ftus normaux (valeur nor-
male entre 160 et 170 bpm).
La sensibilit du dpistage par la mesure de la
clart nucale de la trisomie 21 est ainsi amliore
de 5 % en cas de frquence suprieure 170 bpm.
La frquence cardiaque est aussi significative-
ment plus leve dans la trisomie 13 et la monoso-
mie X, et ralentie dans la trisomie 18 et la triplo-
die.57
Clart nucale et anomalies chromosomiques
Le risque danomalie chromosomique est dautant
plus important que la mesure de la clart nucale est
leve (Tableau 6).82
Snidjers rapporte les rsultats dune tude mul-
ticentrique portant sur 92 127 grossesses. En com-
binant la mesure de clart nucale (suprieure au
95e percentile) et lge de la mre, le taux de
dtection des ftus porteurs de trisomie 21 atteint
77 %.
Dautres tudes recensent une dtection possi-
ble entre 62 et 81 % des trisomies au prix dun taux
de faux positifs voisin de 5 %.29,86,88
Des logiciels de calcul de risque de trisomie
21 existent et font intervenir gnralement lge
de la patiente, la longueur craniocaudale de lem-
bryon, la mesure de la clart nucale et lvaluation
du risque par les marqueurs sriques au dbut du
deuxime trimestre.22 Ce calcul ncessite un mat-
riel adapt, ce qui nest pas toujours possible en
consultation.
Plus simplement, en reprenant les mmes crit-
res, des tables de probabilit du risque de trisomie
21 manuelles ont t publies. Les rsultats 5,5 mm46.
sont comparables au risque calcul par un logiciel.
Elles sont consultables facilement et permettent
dapprcier dans quelle classe de risque corrig se
place la patiente.7,41
Tableau 6 Pourcentage danomalie chromosomique en
fonction de la mesure de la clart nucale.82.
Clart nucale Nombre % anomalie
chromosomique
(mm)
< 3,5 95 086 0 ,33
3,5 4,4 568 21,12
4,5 5,4 207 33,33
5,5 6,4 97 50,51
> 6,4 166 64,45
P. Bourgeot, Y. Robert
Tableau 7 valuation du risque de trisomie 21 en fonction
de la mesure de nuque chez une patiente de 30 ans avec un
embryon mesurant 60 mm de longueur craniocaudale
(daprs41).
Nuque Risque Nuque Risque
(mm) (mm)
1 1/5 442 2,3 1/849
1,3 1/5 144 2,7 1/293
1,7 1/3 193 3 1/134
2 1/1 747 3,3 1/57
Prenons ainsi lexemple dune patiente de 30 ans
dont le risque de base de trisomie 21 est de 1/926.
Lembryon mesurant 60 mm, le risque varie selon
lpaisseur de la nuque (Tableau 7). On note quune
faible diffrence de mesure de clart nucale peut
modifier considrablement le risque de trisomie 21.
Clart nucale augmente caryotype normal
Si le caryotype ftal est normal, la clart nucale
rgresse dans la majorit des cas et le nouveau-n
sera normal dans 85 % des cas si la clart ne
dpassait pas 4,5 mm.
Entre 4,5 et 5,4 mm, lvolution est favorable
dans 77 % des cas, entre 5,5 et 6,4 mm, 67 % et
seulement 31 % pour des clarts plus tendues.83
Mme si lanomalie nucale a disparu, il convient
nanmoins de surveiller attentivement ces ftus et
de rpter les chographies la recherche de mal-
formations associes58,61,81,82,83 au premier rang
desquelles se situent les malformations cardia-
ques,71 squelettiques55,84,92 et lakinsie ftale.
Les complications prinatales seraient galement
augmentes.
Le risque de malformation cardiaque est propor-
tionnel la clart nucale excessive : pas daugmen-
tation du risque (0,08 %) en dessous de 2,5 mm ;
frquence de 0,5 % entre 2,5 et 3,5 mm ; frquence
de 3 % entre 3,5 et 4,4 mm ; frquence de 9 % entre
4,5 et 5,4 mm ; frquence de 19,5 % partir de
Clart nucale et grossesses multiples
Maymon60 a montr que, pour une longueur cranio-
caudale identique, les mesures de clart nucale
concordaient entre un groupe grossesse monoem-
bryonnaire et un groupe grossesse multiple .
Lutilisation de la clart nucale comme signe
dappel daneuplodie dans les grossesses multiples
est donc possible, ce dautant que lutilisation des
marqueurs sriques vient seulement dtre valide
dans cette situation.
En cas de grossesse gmellaire monozygote, le
risque est calcul partir de la plus grande mesure
de clart nucale. Sil sagit dune grossesse gmel-
laire bichoriale-biamniotique (qui rappelons-le, est
chographie du premier trimestre
le plus souvent, mais pas toujours, dizygote), ce
risque est calcul pour chacun des embryons en
fonction de sa propre mesure nucale.
Une diffrence importante dans les clarts nuca-
les des embryons pourrait aussi tre observe dans
le syndrome transfuseur-transfus et tmoignerait
alors de la gravit probable de celui-ci. Cette hypo-
thse reste nanmoins valider.
Biomtrie, premire approche
morphologique et dpistage
des embryopathies
La biomtrie associe de faon systmatique la
mesure de la longueur craniocaudale et de la clart
nucale la mesure du diamtre biparital, du pri-
mtre abdominal et de la diaphyse fmorale. Des
calculs de rapports entre les mesures sont plus
rarement effectus.
Lanatomie de lembryon commence tre cor-
rectement tudie ds 12 SA et encore mieux
13 SA (96 98 % contre 75 % 11 SA) sous rserve de
bnficier dun matriel correct (sonde de haute
frquence) et de disposer de temps, ce qui permet-
tra lembryon, en bougeant, de dgager certaines
rgions non visibles au dbut de lexamen .
La voie vaginale amliore la qualit de limage
mais ne permet pas toujours une tude complte.
Lassociation voie vaginale-voie abdominale peut
tre ncessaire.
La liste des malformations dpistes au premier
trimestre de grossesse augmente sans cesse.15
Lchec du dpistage des anomalies vient de la
petite taille de certaines dentre elles (dysraphie
spinale par exemple), dun certain nombre de car-
diopathies (malpositions des gros vaisseaux),
danomalies de la face et naturellement danoma-
lies dapparition plus tardive (ventriculomgalie,
hydronphrose...), ou de structure en voie de for-
mation (corps calleux).28
Il faut se mfier aussi du diagnostic trop prcoce
danomalie : la fosse postrieure est mal vue cet
ge ; les reins sont volontiers chognes ; certaines
mgavessies peuvent tre transitoires ; les ventri-
cules latraux sont larges...
Pour Economids et dans une population non
slectionne, 78,6 % des malformations diagnosti-
ques en priode antnatale le sont au premier
trimestre, la combinaison premier et deuxime tri-
mestres permettant 82,3 % de diagnostic.
Pour Hernadi, galement dans une population
bas risque, 54,6 % des malformations retrouves
la naissance sont diagnostiques au premier trimes-
tre, 68,7 % au second et 84,3 % au troisime.
87
Figure 37 Plexus chorodes htrognes mais normaux 13 se-
maines damnorrhe et 4 jours (flche).
Ple cphalique, rachis
On peut voir et analyser : les contours cphaliques,
la symtrie de part et dautre de la scissure inter-
hmisphrique, les deux ventricules latraux de
grande taille contenant les plexus chorodes trs
chognes parfois htrognes (Fig. 37), les thala-
mus, les globes oculaires et les cristallins, lbau-
che du profil, lossification maxillaire et nasale,
lalignement rgulier des vertbres, la rgularit
du revtement cutan en regard des vertbres. La
longueur du rachis peut aussi tre calcule, la
mdiane de la mesure tant de 24,3 mm 11 SA,
30 mm 12 SA, 37, 9 mm 13 SA.24
Jusqu 13 SA, la fosse postrieure ne peut pas
tre tudie de faon satisfaisante. En effet,
lchognicit du cervelet est faible, ce qui rend sa
mesure et son tude difficiles ; le toit du IVe ven-
tricule nest pas recouvert par le vermis crbel-
leux, ce qui peut donner un faux aspect de kyste
rtrocrbelleux. On mesure le diamtre biparital
(Tableau 8) et/ou la circonfrence cphalique (Ta-
bleau 9) sur une coupe transversale.91
Anomalies lymphatiques
Elles prdominent au dbut en rgion rtrocervi-
cale. Elles sont les plus frquemment dcrites
(78,5 % pour la srie de Favre sur une population
slectionne33) : clart nucale excessive et
hygroma cervical postrieur. Ce dernier se caract-
Tableau 8 Diamtre biparital en mm en fonction des se-
maines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 14,1 17,3 20,5
12 17,7 20,9 24,1
13 21 ,4 24,5 27,7
14 25 28,2 31,3
88 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 9 Primtre cphalique en mm en fonction des

semaines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 47,1 57,2 67 ,3
12 60,5 70,6 80,7
13 73,9 84 94,1
14 87,3 97,4 107,5

rise par une masse kystique anchogne, cervicale

postrieure de part et dautre de la ligne mdiane,
comportant au moins deux logettes spares par
une cloison mdiane (Fig. 38). Sa taille est variable
et ses parois sont fines. Des formes pseudotumora-
les contenant de multiples petits kystes sont gale-
ment frquentes (Fig. 39).
Les formes majeures type de lymphdme
diffus (Fig. 40) et de syndrome de Bonnevie-Ullrich
(forme svre de monosomie X associant lym-
phdme, hydrothorax et ascite), plus rares, sont
souvent de mauvais pronostic.
La distinction entre clart nucale excessive et
hygroma cervical postrieur doit tre faite. En ef-
fet, en cas dhygroma cervical postrieur, les aneu-
plodies sont beaucoup plus frquentes, 60,3 % dans
la srie de Johnson (23,5 % de trisomie 21, 13,2 % de
Figure 38 Hygroma cervical postrieur ; 12 semaines damnor-
rhe.
Figure 40 Lymphdme gnralis ; 12 semaines damnor-
rhe.
trisomie 18, 13,2 % de monosomie X).49 On rappelle
que ces anomalies lymphatiques peuvent rgresser
rapidement, mme si elles sont majeures, tmoins
ou non dune aneuplodie.
Anomalies du systme nerveux central graves
(Fig. 41, 42)
Elles sont galement dpistes partir de 12 SA
(84 % dans la srie de Withlow95) : acranie,
exencphalie, anencphalie, iniencphalie,47
cphalocle, holoprosencphalie alobaire,5,87 hy-
dranencphalie,97 kyste arachnodien,8 anomalie
des globes oculaires, mylodysraphie importante.11
Le diagnostic dhydrocphalie est difficile en dpis-
tage car les ventricules sont physiologiquement
larges cet ge de grossesse. Il ne pourrait tre
srieusement voqu quen cas de primtre cr-
nien important ou suspect en cas dantcdents.76
noter quil existe une grande diffrence dans la
sensibilit du diagnostic entre 11 SA o la minrali-
sation des os du crne se termine et 12 SA o le ple
cphalique est correctement form.
Laspect htrogne des plexus chorodes est
habituel et non inquitant cet ge de grossesse,
traduisant une priode de production majeure de
liquide crbrospinal.

Figure 39 Hygroma cervical postrieur. Forme pseudotumorale,

multikystique ; 13 semaines damnorrhe. Figure 41 Exencphalie ; 12 semaines damnorrhe.
chographie du premier trimestre
Figure 42 Holoprosencphalie ; 13 semaines damnorrhe.
Ventricule unique concavit postrieure (grosse flche) ;
accolement des thalamus (flche).
Laplatissement des os frontaux peut tre retenu
comme signe dappel indirect de mylodysraphie.
La malformation dArnold-Chiari, en revanche,
nest accessible au diagnostic qu partir de 14 SA.
Un aspect dsorganis du rachis anormalement
court avec mylodysraphie a, ds 13 SA, permis
dvoquer le diagnostic de syndrome de Jarcho-
Levin,51 forme spcifique dune dysostose spondy-
locostale spondylothoracique.
Absence dos propres du nez
Elle reprsente, pour Cicero et Nicolaides, un signe
dappel majeur daneuplodie. Leur rcente publi-
cation (novembre 2001) prsente des rsultats im-
portants mais reste valider par dautres centres :
sur 603 ftus caryotype normal, une absence dos
propres du nez na t note que chez trois ftus
(0,5 %). En revanche, sur 59 ftus trisomiques 21,
labsence dos propres du nez est signale dans 73 %
des cas. Dans les autres aneuplodies, les os propres
du nez taient toujours absents.17,67
Cur, poumons
Ltude du cur est difficile au premier trimestre.
13 SA, il faut vrifier, au minimum, laxe, le
volume du cur et la prsence probable des quatre
cavits avec symtrie des ventricules (Fig. 43).
partir de 14 SA, lanalyse samliore permettant de
dgager, si les conditions de lexamen sont favora-
bles (appareillage de haut de gamme, chognicit
paritale correcte et position ftale), la coupe des
quatre cavits et dtudier les vaisseaux de la base
en saidant ventuellement du doppler cou-
leur.1,9,39 Ltude par voie vaginale est ncessaire
dans la majorit des cas.
Des cardiopathies majeures (canal atrioventricu-
laire, communication interventriculaire large, ma-
ladie dEbstein) peuvent ainsi tre suspectes ds
13 SA, rarement avant. Le cur est particulire-
89
Figure 43 Cur quatre cavits ; 14 semaines damnorrhe.
ment tudi en cas de grossesse risque de malfor-
mation cardiaque (antcdents, clart nucale ex-
cessive notamment, doppler du ductus venosus
anormal).32,40,45,99 Les poumons sont homognes et
chognes. Il nest pas retrouv dans la littrature
de diagnostic prcoce de dysplasie ou kyste pulmo-
naire.
Un hydrothorax prcoce et bilatral est forte-
ment suspect daneuplodie.
Paroi abdominale, insertion du cordon,
diaphragme
Une coupe transversale permet de noter une paroi
abdominale antrieure ferme et rgulire ; lesto-
mac est constamment visible sous la forme dune
formation anchogne, arrondie, latrale gauche.
Le foie est volumineux. Son chognicit, homo-
gne, se diffrencie parfaitement des masses pul-
monaires qui sont plus chognes. Cette diffrence
dchognicit contribue individualiser nette-
ment une bande hypochogne, arciforme conca-
vit infrieure correspondant au diaphragme. Les
anses intestinales ont une chognicit marque,
inhomogne, sous-hpatique, mais elle reste inf-
rieure celle des lments osseux proches. La
mesure de la circonfrence abdominale sur une
coupe transversale est simple cet ge de gros-
sesse car les contours ne sont pas dforms91 (Ta-
bleau 10).
Tableau 10 Primtre abdominal en mm en fonction des
semaines damnorrhe (SA) (rpartition en percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 35,7 45,4 55,1
12 47,5 57,2 66,9
13 59,4 69,1 78,8
14 71,2 80,9 90,6
90
Figure 44 Closomie physiologique (flche) ; 11 semaines
damnorrhe.
Les anomalies de la paroi abdominale sont sou-
vent faciles diagnostiquer au premier trimestre :
lomphalocle, en liminant la closomie phy-
siologique (Fig. 44) habituellement rintgre
11 ou au maximum 12 SA. Cest un marqueur
important danomalie chromosomique, surtout
sil sagit dune petite omphalocle quil est
parfois difficile de distinguer dune hernie om-
bilicale. Le cordon sinsre sur une om-
phalocle. Il est en position normale dans une
hernie ombilicale, quelques anses intestinales
sinsinuant dans le cordon. La largeur du col-
let, le volume et le contenu de lomphalocle
(hpatocle [Fig. 45], intestin...) sont analy-
ss. Une pentalogie de Cantrell pourra tre
voque devant lassociation dune om-
phalocle plus ou moins importante, mais
prdominance sus-ombilicale avec une cardio-
pathie. Sy ajoutent des malformations sterna-
les, diaphragmatiques et pricardiques ;6,44
le laparoschisis : les anses intestinales forment
une masse extra-abdominale volontiers com-
pacte (Fig. 46, 47), droite de lombilic o le
cordon simplante normalement alors quau
Figure 45 Hpatocle (flche) ; 13 semaines damnorrhe.
P. Bourgeot, Y. Robert
Figure 46 Laparoschisis (flche). Coupe longitudinale thoraco-
abdominale ; 13 semaines damnorrhe.
Figure 47 Laparoschisis (flche). Coupe transversale de labdo-
men ; 13 semaines damnorrhe.
second trimestre, elles flottent librement dans
le liquide amniotique (hors complications) ;
lectopie cardiaque, trs rare, est aisment
diagnostique. La prsence du cur battant en
dehors du thorax ne peut prter confusion ;87
la hernie diaphragmatique est rarement sus-
pecte au premier trimestre :54 une fois sur
19 observations dans la srie de Sebire.75
noter quune clart nucale avait t retrouve
dans sept des 19 cas. Les faux ngatifs sont
nombreux car les mouvements respiratoires
non prsents cet ge ne permettent pas
lascension de viscres digestifs au travers dun
defect diaphragmatique de petite taille.
Foie et tube digestif
Le diagnostic tiologique de certaines tumeurs
intra-abdominales de taille variable, parfois volu-
mineuses, est plus difficile : hamartome du foie,
kyste du foie3 (Fig. 48), kyste du choldoque,
obstacle digestif, duplication digestive,20 mgac-
lon,85 fistule urodigestive avec calcifications dans
la lumire intestinale dans le cadre dun cloaque.53
Un contrle chographique 2 3 semaines plus
tard permet souvent de prciser le diagnostic,
chographie du premier trimestre
Figure 48 Kyste hpatique ; 12 semaines damnorrhe.
dliminer des images transitoires inexpliques,
de noter lapparition de calcifications traduisant
une tiologie hpatique ou cloacale. Labsence
destomac fait suspecter une atrsie complte de
lsophage en cas de contrle ngatif.
Vessie, bassinets, reins
La vessie se traduit par une petite formation an-
chogne en rgion pelvienne basse nexcdant pas
8 mm de hauteur. Elle nest pas toujours visible
demble mais doit nanmoins tre recherche car
sa prsence tmoigne de lexistence dun appareil
urinaire. Les reins peuvent tre vus en rgion lom-
baire (Fig. 49). Ils sont discrtement chognes,
sans diffrenciation corticomdullaire cet ge de
grossesse, centrs par les bassinets dont le diam-
tre est infrieur 3 mm. Contrairement au
deuxime trimestre, la quantit de liquide amnio-
tique ne traduit pas la diurse ftale. La dtermi-
nation du sexe ftal est possible dans 80 % des cas
partir de 13 SA sur un embryon en dcubitus
(Fig. 50).2,30,96
Les anomalies du systme urinaire sont frquen-
tes (8,9 %) :33
mgavessie (dune hauteur suprieure 8 mm)
dont la signification au premier trimestre est
Figure 49 Rein en coupe longitudinale (flche) ; 12 semaines
damnorrhe.
91
Figure 50 Garon (flche), trs probablement !
encore mal comprise : organique, type valves
ou atrsie de lurtre postrieur,52 syndrome
de Prune Belly ; tmoin dune anomalie chro-
mosomique (Fig. 51) ; fonctionnelle (?) avec
rgression spontane de bon pronostic (sept
cas sur une srie de 15 publis par Sebire).
Favre partir de 5 240 chographies du pre-
mier trimestre, retrouve 16 observations de
mgavessie : cinq tmoignent dune anomalie
chromosomique (deux trisomies 13, deux triso-
mies 18, une trisomie 21). Il note galement
que les mgavessies des ftus porteurs
daneuplodie sont de volume moins important
que celles des ftus caryotype normal ;34
dysplasie rnale dans le cadre dun syndrome
de Meckel-Gruber,78 suspicion dagnsie r-
nale devant labsence dindividualisation vsi-
cale aprs un examen de longue dure. Mme
dans ce type de pathologie, la quantit de
liquide amniotique reste normale au premier
trimestre de grossesse. Son absence est vo-
catrice de rupture des membranes ou en
cas de grossesse gmellaire monochoriale-
biamniotique dun syndrome transfuseur-
transfus trs prcoce ;
Figure 51 Mgavessie (flche) ; 12 semaines damnorrhe.
Trisomie 21.
92 P. Bourgeot, Y. Robert

Tableau 11 Longueur de la diaphyse fmorale en mm en

fonction des semaines damnorrhe (SA) (rpartition en
percentiles).91.
SA P5 P50 P95
11 3,2 4,8 7,0
12 4,7 6,6 9,2
13 6,8 9,1 12,2
14 9,9 12,6 16,1

dilatation pylique modre (suprieure

3 mm), souvent de bon pronostic, mais int-
grer de faon rtrospective comme signe dap-
pel danomalie chromosomique si elle persiste
au deuxime trimestre.

Membres suprieurs, infrieurs, mains et pieds

Cest cet ge de grossesse que ltude des seg-
ments de membres est la plus facile.
Il est en effet possible de voir sur une mme Figure 52 Membres infrieurs courts, trapus et mal ossifis
coupe transversale thoracique les membres sup- (flche). Ostochondrodysplasie ltale ; 12 semaines damnor-
rieurs flchis. Avec un peu de patience, les mem- rhe et 4 jours.
bres infrieurs en extension sont analyss. Les
pieds sont normalement en lger varus. Louver- phdme sous-cutan gnralis (Fig. 53) ; son
ture des mains est frquemment note. Les doigts association avec un hydrothorax et une ascite dbu-
sont vus carts et la mobilit des articulations tante ralise une anasarque embryonnaire prcoce
nette. (correspondant le plus souvent une monosomie X
Il existe des courbes de croissance osseuse pour dans sa forme svre : syndrome de Bonnevie-
le premier trimestre.23,91 Cest essentiellement la Ullrich).
diaphyse fmorale qui est mesure (Tableau 11).
Des ptrygions multiples avec, en particulier, un
Cette mesure nest pas toujours prcise et ne peut
paississement des tissus mous derrire les genoux
tre significative avant 12 SA. Il faut une diffrence
ont t dcrits ds 11 SA et demie dans le cadre
sensible par rapport la normale pour sinquiter.
dun syndrome de Bartsocas-Papas.26
En cas de doute et avant de conclure, un contrle
simpose toujours. La description de tumeurs ftales dveloppe-
En pathologie, la prcision de limagerie nest ment externe (lymphangiome, hmangiome, goi-
pas toujours parfaite mais elle est suffisante pour tre...) qui dforment les contours cutans nest pas
se mettre labri damputation, dangulation, de voque dans la littrature du premier trimestre.
raccourcissement majeur traduisant, demble, Elles seraient donc dapparition un peu plus tar-
une ostochondrodysplasie svre (Fig. 52),12,43 dive. Le tratome sacrococcygien, gnralement
daplasie radiale, de sirnomlie.13 volumineux, est diagnostiqu au plus tt 17 SA.
La prsence de pouces adductus a permis dvo-
quer le diagnostic de stnose de laqueduc du m-
sencphale dans un contexte familial.76
Le diagnostic de pied bot est galement possible
mais peut tre transitoire et non pathologique.
De nombreuses pathologies de croissance os-
seuse (telle que lachondroplasie) ou de malposi-
tion sont dapparition plus tardive et ne peuvent
ainsi tre diagnostiques au premier trimestre.

Parties molles
Les tguments sont fins et rguliers et cest ltude
de la nuque qui doit tre privilgie. Elle a t
tudie prcdemment.
Lanomalie lymphatique cervicale peut sten- Figure 53 Lymphdme gnralis et omphalocle (flche) ;
dre lensemble du corps pour donner un lym- 13 semaines damnorrhe.
chographie du premier trimestre
Syndrome polymalformatif
Sil est vident demble car responsable dune
image destructure de lembryon, il est important
dessayer danalyser au mieux les malformations
suspectes dans le cas o lembryon ne pourrait
tre tudi correctement aprs linterruption de
grossesse qui sera propose.
On peut citer le limb body wall complex (abdo-
minoschisis, scoliose, +/- exencphalie, ectrom-
lie, mylomningocle...), le syndrome de bande
amniotique (asymtrie faciale, exencphalie, am-
putations des doigts et orteils, abdominoschisis...),
le rachischisis tendu, le syndrome dakinsie f-
tale ...
Annexes embryoftales
Le trophoblaste, normalement homogne et tendu
cet ge de grossesse, peut prsenter un aspect
vacuolaire trs caractristique de triplodie
(Fig. 54).
La persistance dun kyste du cordon dcouvert
au premier trimestre et persistant au second de-
vrait faire suspecter une aneuplodie ou un syn-
drome malformatif,77 18 fois sur 23 dans la srie de
Smith.80
Ghezzi35 tablit une courbe de croissance du
diamtre cordonal entre 10 et 14 SA. Une valeur
suprieure au 95e percentile (3,8 mm 10 SA,
4,2 mm 11 SA, 4,5 mm 12 SA, 5 mm 13 SA,
5,5 mm 14 SA) est retrouve chez 29,4 % des
embryons avec anomalie chromosomique contre 5 %
pour les embryons normaux.
Doppler des artres utrines
Les avis divergent sur lintrt deffectuer syst-
matiquement une tude vlocimtrique des artres
utrines en fin de premier trimestre de grossesse
Figure 54 Placenta vacuolaire. Triplodie ; 13 semaines dam-
norrhe et 4 jours.
93
pour prdire les risques dinsuffisance placentaire
ultrieure. En effet, linvasion trophoblastique des
artres spirales ne dbute vritablement qu
13 SA. Le spectre doppler est donc sensiblement le
mme que celui rencontr en dehors de la grossesse
avec un indice de rsistance lev et une incisure
protodiastolique nette (notch) (Fig. 55). Il existe
donc un risque dinquiter inutilement la patiente
et de multiplier par la suite les examens inutiles.
Nanmoins, lquipe de Campbell a publi une
tude portant sur 626 observations de doppler ut-
rin analys par voie vaginale dans une population
non slectionne entre 12 et 16 SA. Les deux utri-
nes sont tudies, labsence ou la prsence de
notch uni- ou bilatral sont notes, les index de
pulsatilit et de rsistances sont calculs (Ta-
bleau 12) .
Dans le groupe avec incisure protodiastolique
bilatrale, il existe une diffrence significative en-
tre les patientes dont la grossesse se compliquera
de toxmie gravidique et celles qui auront une
grossesse non complique (risque relatif 42 fois plus
important).
Des index de pulsatilit anormalement levs
11-14 SA (moyenne des deux artres > 2,35) per-
mettent didentifier des patientes risque de pr-
clampsie et des ftus risque de retard de crois-
sance.56
Lutilisation du doppler utrin pourrait ainsi tre
propose ds ce terme de grossesse chez les primi-
gestes ou en cas dantcdents vasculaires ou de
retard de croissance intra-utrin.
Col utrin
Le col utrin peut tre mesur par voie endovagi-
nale au premier trimestre de grossesse. Le 50e
percentile de la longueur du col est de 44 mm
14 SA. Dans une population non slectionne, un col
court, infrieur au 5e percentile (37 mm) naug-
mente pas le risque daccouchement prmatur21.
En revanche, une diminution de plus de 30 % de la
longueur du col entre le premier et le deuxime
trimestre accentue de faon significative le risque
daccouchement prmatur par rapport au rac-
courcissement physiologique qui est de 10 %.16
Compte rendu minimal
Selon les recommandations du Collge national des
gyncologues obsttriciens franais (CNGOF) et le
Collge franais dchographie ftale (CFEF), le
compte rendu minimal dune chographie du pre-
mier trimestre doit comporter les lments sui-
vants.
94 P. Bourgeot, Y. Robert

Figure 55 Spectre doppler dune artre utrine. Indice de rsistance lev et incisure protodiastolique. Grossesse de 6 semaines
damnorrhe.

vue ; quatre membres comportant trois seg-

Tableau 12 Issue de la grossesse en fonction de la prsence
ou de labsence de notch sur les artres utrines (daprs ments.
Harrington K, Carpenter R, Goldfrad C, Campbell S. Br J Annexes ftales : liquide amniotique dabon-
Obstet Gynaecol 1997;104:674-81). dance normale ; trophoblaste-placenta das-
Toxmie Grossesse pect normal.
normale Aspect du myomtre et des ovaires.
Notch bilatral 27 178 205
Notch unilatral 2 141 143 Conclusion
Absence de notch 1 277 278
30 596 626 chographie : normale ; anormale ; contrler
(en prcisant le dlai souhaitable de ce
En prambule et systmatiquement contrle).
Date chographique du dbut de la grossesse
(conforme ou non la date thorique daprs
Indication de lchographie : systmatique ;
les dernires rgles).
motif particulier.
Si grossesse gmellaire, prcision sur la chorio-
Modalits de lexamen : type dappareil et
nicit probable.
date de mise en service ; voie abdominale ;
voie vaginale ; mixte. Iconographie minimale
Conditions de lexamen.
Longueur craniocaudale et report sur une
Rsultats de lexamen
courbe de rfrence (Robinson).
Mesure de la clart nucale.
Biomtrie : longueur craniocaudale ; diamtre
Tte ftale en coupe transversale (plan de
biparital ; longueur de la diaphyse fmorale ;
mesure du diamtre biparital).
mesure de la clart nucale.
Vitalit : activit cardiaque ; mouvements.
Morphologie ftale : contours cphaliques r- Conclusion
guliers ; ligne mdiane interhmisphrique
daspect normal ; paroi abdominale antrieure Lchographie du premier trimestre dune gros-
intgre ; estomac en position normale ; vessie sesse cliniquement normale doit tre pratique
chographie du premier trimestre
12-13 SA. Il ne sagit plus dune chographie rapi- 16.
dement pratique pour dater et vrifier lvoluti-
vit de la grossesse. Elle rejoint en importance
lchographie de 22 SA et le temps consacr cet
examen doit tre suffisant. Elle reste satisfaisante
pour confirmer lge de la grossesse et permet
surtout une bonne premire approche morphologi-
que de lembryon et avec la mesure de la clart
nucale, elle apporte un excellent signe dappel
pour le dpistage danomalie chromosomique.
Rfrences
1. Baschat AA, Gembruch U, Knopfle G, Hansmann M. First
trimester fetal heart block: a marker for cardiac anomaly.
Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:311314.
2. Benoit B. Early fetal gender determination. Ultrasound
Obstet Gynecol 1999;13:299300.
3. Berg C, Baschat AA, Geipel A, Krapp M, Germer U,
Smrcek JM, et al. First-trimester diagnosis of fetal hepatic
cyst. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:287289.
4. Bilardo CM, Parjkrt E, De Graaf I, Mol BW, Blekerl OP.
Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and
normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:
388390.
5. Blaas H, Eik-Nes SH, Vainio T, Vogt Isaksen C. Alobar
holoprosencephaly at 9 weeks gestational age visualized by
two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet
Gynecol 2000;15:6265.
6. Bognoni V, Quartuccio A. First-trimester sonographic diag-
nosis of Cantrells pentalogy with exencephaly. J Clin
Ultrasound 1999;27:276278.
7. Bourgeois JM. Clart nucale et risque de trisomie 21. Egeo
2000;5:308309.
8. Bretelle F, Senat MV, Bernard JP, Hillion Y, Ville Y. First
trimester diagnosis of fetal arachnoid cyst: prenatal impli-
cation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:400402.
9. Bronshtein M, Zimmer EZ. The sonographic approach to the
detection of fetal cardiac anomalies in early pregnancy.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:360365.
10. Broussin B, Sarramon MF. La clart nucale : technique de
mesure et signification. J Radiol 2002;83:18911898.
11. Buisson O, De Keersmaeker B, Senat MV, Bernard JP,
Moscovo G, Ville Y. Sonographic diagnosis of spina bifida at
12 weeks, heading towards indirect signs. Ultrasound
Obstet Gynecol 2002;19:290292.
12. Buisson O, Senat MV, Laurenceau N, Ville Y. Mise au point
sur le diagnostic prcoce dostogense de type II :
propos dun cas index diagnostiqu par chographie au
premier trimestre de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2002;31:672676.
13. Carbillon L, Seince N, Largilliere C, Bucourt M, Uzan M.
First-trimester diagnosis of sirenomelia. A case report.
Fetal Diagn Ther 2001;16:284288.
14. Carroll SG, Soothill PW, Abdel-Fattah SA, Porter I, Mon-
tague I, Kyle PM. Prediction of chorionicity in twin preg-
nancies at 10-14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol
2002;109:182186.
15. Carvalho MH, Brizot ML, Lopes LM, Chiba CH, Miyadahira S,
Zugaib M. Detection of fetal structural abnormalities at
11-14 weeks ultrasound scan. Prenat Diagn 2002;22:14.
95
Carvalho MH, Bittar E, Brizot ML, Maganha PP, Borges Da
Fonseca ES, Zugaib M. Cervical length at 11-14 weeksand
22-24 weeksgestation evaluated by transvaginal sonogra-
phy and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet
Gynecol 2003;21:135139.
17. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K.
Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14
weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;
358:16651667.
18. Chen M, Lam YH, Tang MH, Lee CP, Sin SY, Tang R, et al.
The effect of ethnic origin on nuchal translucency at 10-14
weeks of gestation. Prenat Diagn 2002;22:576578.
19. Chen M, Wang PH, Liu WM, Lai CR, Shu LP, Hung JH.
Placenta accreta diagnosed at 9 weeksgestation. Ultra-
sound Obstet Gynecol 2002;19:620622.
20. Chen M, Lam YH, Lin CL, Chan KW, Hui PW,
Tang MHY, et al. Sonographic features of ileal duplication
cyst at 12 weeks. Prenat Diagn 2002;22:10671070.
21. Conoscenti G, Meir YJ, DOttavio G, Rustico MA, Pinzano R,
Fischer-Tamaro L, et al. Does cervical length at 13-15
weeksgestation predict preterm delivery in an unselected
population? Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:128134.
22. Cuckle H, Sehmi I. Calculating correct Downs syndrome
risks. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:371372.
23. De Biasio P, Prefumo F, Lantieri PB, Venturini PL. Refer-
ence values for fetal limb biometry at 10-14 weeks of
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:588591.
24. De Biasio P, Ginocchio G, Vignolo M, Ravera G, Ven-
turini PL, Aicardi G. Spine length measurement in the first
trimester of pregnancy. Prenat Diagn 2002;22:818822.
25. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN. Incidence and significance
of unequal gestation sac diameter or embryo crown-rump
length in twin pregnancy. Hum Reprod 1992;7:11701172.
26. Dolan SM, Shanske AL, Marion RW, Gross SJ. First-trimester
diagnosis of Bartsocas-Papas syndrome (BPS) by transvagi-
nal ultrasound: case report and review of the literature.
Prenat Diagn 2003;23:138142.
27. Doubilet PM, Benson CB. Appearing twin: undercounting of
multiple gestations on early first trimester sonograms.
J Ultrasound Med 1998;17:199203.
28. Dugoff L. Ultrasound diagnosis of structural abnormalities
in the first trimester. Prenat Diagn 2002;22:316320.
29. Economides DL, Whitlow BJ, Kadir R, Lazanakis ML, Ver-
din S. First trimester sonographic detection of chromo-
somal abnormalities in an unselected population. Br J
Obstet Gynaecol 1998;105:5862.
30. Efrat Z, Akinfenwa OO, Nikolaides KH. First trimester
determination of fetal gender by ultrasound. Ultrasound
Obstet Gynecol 1999;13:305307.
31. Falco P, Zagonari S, Gabrielli S, Bevini M, Pilu G, Bovice-
lli L. Sonography of pregnancies with first-trimester bleed-
ing and a small intrauterine gestationnel sac without a
demonstrable embryo. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;
21:6265.
32. Favre R, Cherif Y, Kohler A, Kohler M, Hunsinger MC,
Bouffet N, et al. The role of fetal nuchal translucency and
ductus venosus Doppler at 11-14 weeks of gestation in the
detection of major congenital heart defects. Ultrasound
Obstet Gynecol 2003;21:239243.
33. Favre R, Kohler M, Gutedel A, Kohler A, Peterschmitt C.
Diagnostic chographique des embryopathies du premier
trimestre de la grossesse. Paris: Elsevier SAS; 1997 Encycl
Md Chir Obsttrique, 5-015-F-10 5p.
34. Favre R, Kohler M, Gasser B, Muller F, Nisand I. Early fetal
megacystis between 11 and 15 weeks of gestation. Ultra-
sound Obstet Gynecol 1999;14:402406.
96
35. Ghezzi F, Raio L, Di Naro E, Franchi M, Buttarelli M,
Schneider H. First-trimester umbilical cord diameter: a
novel marker of fetal aneuplody. Ultrasound Obstet
Gynecol 2002;19:235239.
36. Goldberg Y, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. First trimes-
ter diagnosis of conjointed twins in a triplet pregnancy
after IVF and ICSI: Case report. Hum Reprod 2000;15:
14131415.
37. Grange G, Botella C, Goffinet F, Pannier E, Papiernik E,
Zorn JR. Biomtrie de datation au premier trimestre. Quel
intervalle dincertitude peut-on donner la date de dbut
de grossesse? Rev Prat Gyncol Obstt 1997;4:2226.
38. Gun M, Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: a case
report literature review. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;
19:297301.
39. Haak MC, Twisk JW, Van Vugt JM. How successful is fetal
echocardiographic examination in the first trimester of
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:913.
40. Haak MC, Bartelings MM, Gittenberger-De Groot AC, Van-
Vugt JM. Cardiac malformations in the first-trimester
fetuses with increased nuchal translucency: ultrasound
diagnosis and postmortem morphology. Ultrasound Obstet
Gynecol 2002;20:1421.
41. Herman A, Dreazen E, Herman AM, Batukan CE,
Holzgreve W, Tercanli S. Bedside estimation of Down syn-
drome risk during first-trimester ultrasound screening.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:468475.
42. Hill LM. The sonographic detection of early first trimester
conjointed twins. Prenat Diagn 1997;17:961963.
43. Hill LM, Leary J. Transvaginal sonographic diagnosis of
short-rib polydactyly dysplasia at 13 weekgestation.
Prenat Diagn 1998;18:11981201.
44. Hsieh YY, Lee ML, Chang ML. Prenatal sonographic diagno-
sis of Cantrells pentalogy with cystic hygroma in the
first-trimester. J Clin Ultrasound 1998;26:409412.
45. Huggon IC, Ghi T, Cook AC, Zosmer N, Allan LD, Nico-
laides KH. Fetal cardiac abnormalities identified prior to
14 weeksgestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:
2229.
46. Hyett JA, Perdu M, Sharland GH, Snidjers RJ, Nico-
lades KH. Using fetal nuchal translucency to screen for
major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of
gestation: population based cohort study. Br Med J 1999;
318:8185.
47. Jeanne-Pasquier C, Jacob B, Dreyfus M, Herlicoviez M.
Iniencphalie et diagnostic chographique prcoce.
J Gyncol Obstt Biol Reprod 2002;31:387389. 65.
48. Jemmali M, Valat AS, Bourgeot P, Poulain P, Favre R,
Subtil D, et al. Clart nucale : dpistage des anomalies
chromosomiques et des malformations congnitales.
J Gyncol Obstt Biol Reprod 1999;28:538543.
49. Johnson MP, Johnson A, Holzgreve W, Isada NB, Wapner RJ,
Treadwell MC. First trimester simple hygroma: cause and
outcome. Am J Obstet Gynecol 1993;168:156161.
50. Johnson N, McComb P, Gudex G. Heterotopic pregnancy
complicating in vitro fertilization. Aust N Z Obstet Gynae-
col 1998;38:151155.
51. Kauffmann E, Roman H, Barau G, Dumas H, Laffitte A,
Fourmaintraux A, et al. Case report: a prenatal case of
Jarcho-Levin syndrome diagnosed during the first trimes-
ter of pregnancy. Prenat Diagn 2003;23:163165.
52. Krapp M, Geipel A, Germer U, Krobowski M, Gembruch U.
First trimester sonographic diagnosis of distal urethral
atresia with megalourethra in VACTERL association. Prenat
Diagn 2002;22:422424.
53. Lam YM, Shek T, Tang MH. Sonographic features of anal
atresia at 12 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:
523524.
P. Bourgeot, Y. Robert
54. Lam YM, Tang MH, Yuen ST. Ultrasound diagnosis of fetal
diaphragmatic hernia and complex congenital disease at
12 weeksgestation. A case report. Prenat Diagn 1998;18:
11591162.
55. Makrydimas G, Souka A, Skentou H, Lolis D, Nicolaides K.
Osteogenesis imperfecta and other skeletal dysplasias pre-
senting with increased nuchal translucency in the first-
trimester. American J Med Genet 2001;98:117120.
56. Martin AM, Bindra R, Curcio P, Nicolaides K. Screening for
pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine
artery doppler at 1114 weeks of gestation. Ultrasound
Obstet Gynecol 2001;18:583586.
57. Martinez JM, Echevarria M, Borrel A, Puerto B, Fortuny A.
Fetal heart rate and nuchal translucency in detecting
chromosomal abnormalities other than Down syndrome.
Obstet Gynecol 1998;92:6871.
58. Masturzo B, Hyett JA, Kalache KD, Rumsby G, Jauniaux E,
Rodeck CH. Increased nuchal translucency as a prenatal
manifestation of congenital adrenal hyperplasia. Prenat
Diagn 2001;21:314316.
59. Matias A, Huggon IC, Areias JC, Montenegro N, Nico-
laides KH. Cardiac defects in chromosomaly normal fetuses
with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14 weeks.
Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:307310.
60. Maymon R, Dreazen E, Tovbin Y, Bukovsky I, Weinraub Z,
Herman A. The feasibility of nuchal translucency measure-
ment in higher order multiple gestations achieved
by assisted reproduction. Hum Reprod 1999;14:2102
2105.
61. Maymon R, Dreazen E, Buckovsky I, Weinraub Z, Herman A.
Does a notched nuchal translucency indicate Down syn-
drome fetuses or other adverse pregnancy outcome.
Prenat Diagn 2001;21:403408.
62. Montes-de-Oca-Valero F, Macara L, Shaker A. Twin preg-
nancy with a complete hydatidiform mole and co-existing
fetus following in vitro-fertilization: case report. Hum
Reprod 1999;14:29052907.
63. Mulvey S, Baker I, Edwards A, Oldham J, Shekleton P,
Wallace EM. Optimising the timing for nuchal translucency
measurement. Prenat Diagn 2002;22:775777.
64. Murta C, Moron A, Avila M, Weiner C. Application of ductus
venosus doppler velocimetry for detection aneuploidy in
the first trimester of pregnancy. Fetal Diagn Ther 2002;17:
308314.
Nicolaides KH, Heath V, Cicero S. Increased fetal nuchal
translucency at 11-14 weeks. Prenat Diagn 2002;22:
308315.
66. Oh JS, Wright G, Coulam B. Gestational sac diameter in
very early pregnancy as a predictor of fetal outcome.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:267269.
67. Otano L, Aiello H, Igarzabal L, Matayoshi T, Gadon EC.
Association between first trimester absence of fetal nasal
bone on ultrasound and Down syndrome. Prenat Diagn
2002;22:930932.
68. Pajkrt E, Mol BW, Boer K, Drogtrop AP, Bossuyt PM,
Bilardo CM. Intra and interoperator repeatability of nuchal
translucency measurement. Ultrasound Obstet Gynecol
2000;15:297301.
69. Schaefer M, Laurichesse-Delmas H, Ville Y. The effect of
nuchal cord on nuchal translucency measurement at 10-14
weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:271273.
70. Shih JC, Cheng WF, Shyu MK, Lee CN, Hsieh FJ. Power
Doppler evidence of placenta accreta apparearing in the
first timester. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:
623625.
chographie du premier trimestre
71. Schwarzler P, Carvalho JS, Senat MV, Masroor T, Camp-
bell S, Ville Y. Screening for aneuplodies and fetal cardiac
abnormalities by nuchal translucency thickness measure-
ment at 10-14 weeks of gestation as part of routine ante-
natal care in an unselected population. Br J Obstet Gynae-
col 1999;106:10291034.
72. Schwarzler P, Ville Y, Moscosco G, Tennstedt C, Boll-
mann R, Chaoui R. Diagnosis of twin reversed arterial
perfusion sequence in first trimester by transvaginal color
doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:
143146.
73. Sebire NJ, Thorton S, Hughes K, Snidjers RJ, Nicolaides KH.
The prevalence and consequences of missed abortion in
twin pregnancies at 10 to 14 weeks of gestation. Br J
Obstet Gynaecol 1997;104:847848.
74. Sebire NJ, Souka A, Shentou L, Geerts L, Nicolaides KH.
First trimester diagnosis of monoamniotic twin pregnan-
cies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:223225.
75. Sebire J, Snidjers RM, Davenport M, Greenough A, Nico-
laides KH. Fetal nuchal translucency thickness at 10-14
weeks of gestation and congenital diaphragmatic hernia.
Obstet Gynecol 1998;6:943946.
76. Senat MV, Bernard JP, Delezoide A, Saugier-Veber P, Hil-
lion Y, Roume J, et al. Prenatal diagnosis of
hydrocephalus-stenosis of aqueduct of Sylvius by ultra-
sound in the first trimester of pregnancy. Report of two
cases. Prenat Diagn 2001;21:11291132.
77. Sepulveda W, Leible S, Ulloa A, Ivankovic M, Schnapp C.
Clinical significance of first trimester umbilical cord cysts.
J Ultrasound Med 1999;18:9599.
78. Sepulveda W, Sebire NJ, Souka A, Snijders RJ, Nico-
laides KH. Diagnosis of Meckel-Gruber syndrome at eleven
to fourteen weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 1997;
176:316319.
79. Schaefer M, Laurichesse-Delmas H, Ville Y. The effect of
nuchal cord on nuchal translucency measurement at 10-14
weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:271273.
80. Smith GN, Walker M, Johnson S, Ask K. The sonographic
finding of persistent umbilical cord cystic is associed with
lethal aneuplody and or congenital anomalies. Prenat
Diagn 1996;16:11411147.
81. Souka AP, Skentou H, Geerts L, Bower S, Nicolades KH.
Congenital nephrotic syndrome presenting with increased
nuchal translucency in the first trimester. Prenat Diagn
2002;22:9395.
82. Souka AP, Snidjers RJ, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH.
Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses
with increased nuchal translucency thickness at 10-14
weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:
391400.
83. Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH.
Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses
with increased nuchal translucency in the first trimester of
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:917.
97
84. Souka AP, Raymond FL, Mornet E, Geerts L, Nikolaides KH.
Hypophosphatasia associated with increased nuchal
translucency: a report of two affected pregnancies. Ultra-
sound Obstet Gynecol 2002;20:294295.
85. Suzuki S. Megacolon in a fetus during the first trimester.
Prenat Diagn 2001;21:422423.
86. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylstalo P. Increased
nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal
defects. N Engl J Med 1997;337:16541658.
87. Taipale PJ, Krista T, Alafuzoff I. Prenatal diagnosis of
holoprosencephaly and ectopia cordis in a twin at
12 weeksgestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:
198200.
88. Thilaganathan B, Sairam S, Michailidis G, Wathen NC. First
trimester nuchal translucency: effective routine screening
for Downs syndrome. Br J Radiol 1999;72:946948.
89. Tuppen GD, Fairs C, De Chazal RC, Konje JC. Spontaneous
superfetation diagnosed in the first trimester with success-
ful outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:219221.
90. Ulm B, Ulm MR, Bernaschek G. Unfused amnio and chorion
after 14 weeks of gestation: associated fetal structural and
chromosomal abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol
1999;13:392395.
91. Von Kaisenberg CS, Fritzer E, Kuhling H, Jonat W. Fetal
transabdominal biometry at 11-14 weeks of gestation.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:564574.
92. Viora E, Sciarrone A, Bastonero S, Errante G, Cam-
pogrande M, Botta G, et al. Increased nuchal translucency
in the first trimester as a sign of osteogenesis imperfecta.
Am J Med Genet 2002;109:336337.
93. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Economides DL. The effect of
fetal neck position on nuchal translucency measurement.
Br J Obstet Gynaecol 1998;105:872876.
94. Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational age
to examine fetal anatomy and mesure nuchal translucency
in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:
258261.
95. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Lazanakis ML, Kadir R, Econo-
mides DL. The value of sonography in early pregnancy for
the detection of fetal abnormalities in an unselected popu-
lation. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:926936.
96. Whitlow BJ, Lazanakis MS, Economides DL. The sono-
graphic identification of fetal gender from 11 to 14 weeks
of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:301304.
97. Wong HS, Lam YH, Cheung IW, Yan KW. First trimester
ultrasound diagnosis of holoprosencephaly: three cases
reports. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:356359.
98. Zohav E, Dunsky A, Segal O, Peled R, Herman A, Segal S.
The effect of maternal and fetal parameters on the quality
of nuchal translucency measurement. Ultrasound Obstet
Gynecol 2001;18:638640.
99. Zosmer N, Sauter VL, Chan CS, Huggon IC, Nicolaides KH.
Early diagnosis of major cardiac defects in chromosonally
normal fetus with increased nuchal translucency. Br J
Obstet Gynaecol 1999;106:829833.
EMC-Radiologie 1 (2004) 98129

www.elsevier.com/locate/emcrad

Imagerie moderne des pneumonies

infectieuses aigus
Modern imaging of acute infectious pneumonia
D. Jeanbourquin (Professeur Agrg du Val de Grce, chef de service) *,
F. Minvielle (Spcialiste des Hpitaux des Armes), T. Le Bivic
(Spcialiste des Hpitaux des Armes), L. Hauret (Spcialiste des
Hpitaux des Armes), A. El Fikri (Spcialiste des Hpitaux des Armes),
A.-M. Dion (Assistante-chef de clinique des Hpitaux des Armes),
J. Baccialone (Spcialiste des Hpitaux des Armes)
Service dimagerie mdicale, hpital dInstruction des Armes Percy,
101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.

MOTS CLS Rsum Les pneumonies infectieuses aigus constituent un problme de sant publique
Poumons ; important, car elles sont une cause majeure de morbidit et de mortalit chez ladulte.
Infection ; Si les donnes cliniques et radiographiques permettent le plus souvent de faire le
Pneumonie ; diagnostic de pneumonie infectieuse, le diagnostic tiologique est plus difficile. En effet,
Pneumonie de nombreux agents pathognes peuvent tre responsables de pneumonie et la raction
communautaire ;
du parenchyme pulmonaire est peu varie, do la faible spcificit des lsions radiolo-
Pneumonie
nosocomiale ;
giques observes en dehors de quelques cas particuliers. Cest pourquoi la comprhension
Sida (syndrome des mcanismes physiopathologiques permet dexpliquer certains aspects radiologiques.
dimmunodficience De mme, la connaissance des bases anatomocliniques et radiologiques autorise la
acquis) reconnaissance de trois aspects radiographiques principaux. Quant lapprciation des
contextes pidmiologique et immunitaire, ils peuvent permettre galement dapprocher
le germe en cause.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract The acute infectious pneumonia constitute a problem of public health because
Lung; they are one cause of great morbidity and mortality in adult. If the clinical and
Infection; radiological information allow often to achieve the diagnosis of infectious pneumonia, the
Pneumonia; etiologic diagnosis is more difficult. Indeed, numerous pathogen germs are responsible of
Nosocomial pneumonia and the reaction of lung is not very various, this explain the low specificity of
pneumonia; radiological imaging, except for few characteristic cases. Thats why the understanding of
Acquired-community physiopathologic mechanisms allow to explain some special cases. In the same way, the
pneumonia; knowledge of anatomical and radiological understanding allow the acknowledgment of
AIDS (acquired
three main radiographic appearance. As for the evaluation of epidemiological and
immunodeficiency
syndrom)
immune contexte, they can allow to recognize the concern germ.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : percy@easynet.fr (D. Jeanbourquin).

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(03)00003-7
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 99

Introduction Tableau 1 Pathognie des principales pneumonies bact-

riennes107.
Malgr les progrs dans le diagnostic et le traite-
Endognes Streptococcus pneumoniae
ment des infections pulmonaires, les pneumonies
Haemophilus influenzae
infectieuses sont une cause majeure de morbidit Bactries anarobies
et de mortalit chez ladulte. Aux tats-Unis, la Bacilles entriques Gram ngatif
pneumonie est la sixime cause de dcs, et plus de Pseudomonas aeruginosa
six millions de cas de pneumonies aigus survien- Exognes Mycobacterium tuberculosis
nent chaque anne dans la population immunocom- Mycobacterium species
ptente.91 Plus de un million de patients atteints Legionella
dune pneumopathie communautaire ncessitent
une hospitalisation. Le spectre des germes respon-
Infections par les voies ariennes
sables de ces pneumopathies est large, et de nou-
suprieures
veaux agents pathognes sont en constante identi-
fication.35 Le diagnostic repose sur les donnes de
Les infections par les voies ariennes suprieures
la clinique, de tests microbiologiques appropris et
sont le plus souvent la consquence dune aspira-
de la radiographie thoracique qui peut rapidement
tion ou dune inhalation de micro-organismes. Elles
dmontrer lexistence danomalies parenchyma-
sont galement appeles pneumonies primaires
teuses. La radiographie est un lment important
exognes108 (Tableau 1). Occasionnellement, ces
dans le bilan initial de tout patient suspect de
infections peuvent tre secondaires lutilisation
pneumopathie. Le diagnostic demeure cependant
de matriel infect (fibroscope), lextension par
un challenge, car des pneumopathies avec des si-
les voies ariennes dune infection pulmonaire lo-
gnes cliniques et radiologiques identiques peuvent
calise un autre territoire pulmonaire. Elles re-
avoir pour origine des germes varis.62 Les manifes-
prsentent les pneumonies primaires endognes108
tations radiologiques peuvent galement tre va-
(Tableau 1). Bien que les termes daspiration et
riables, car dpendantes du statut immunitaire du
dinhalation soient utiliss indiffremment pour
patient mais galement de la prexistence ou de la
expliquer ce mcanisme dinfection pulmonaire,
coexistence dune autre affection pulmonaire. Le
certains prfrent utiliser le terme de pneumopa-
nombre de pneumopathies chez les patients immu-
thie daspiration pour indiquer une infection par du
nodprims est en augmentation pour trois raisons :
matriel solide (corps trangers) ou par du matriel
lpidmie de sida (syndrome dimmunodpression
liquide (salive, contenu gastrique), et le terme de
acquise), les traitements chimiothrapiques et le
pneumopathie dinhalation pour indiquer une in-
dveloppement des greffes dorganes. On oppose
fection partir de matriel gazeux externe arrivant
les pneumonies extrahospitalires ou communau-
dans les poumons avec ou sans particules microsco-
taires et les pneumonies hospitalires ou nosoco-
piques (bactries, poussire).
miales, du fait de leurs diffrences sur le plan de
La toux et lternuement par un sujet colonis ou
lvolution clinique, des germes en cause, des as-
infest par un micro-organisme produisent des my-
pects radiologiques et de leur approche thrapeu-
riades de gouttelettes charges de bactries ou de
tique. Les aspects radiographiques de ces pneumo-
particules virales. Au contact de lair, ces goutte-
pathies peuvent se rsumer en trois aspects
lettes perdent rapidement leur eau et deviennent
principaux : pneumonie lobaire ou focale non seg-
des particules de plus petites tailles restant en
mentaire, bronchopneumonie multifocale ou pneu-
suspension dans lair. En gnral, les particules
monie lobulaire et pneumonie interstitielle focale
dune taille voisine de 5 lm sont dposes au
ou diffuse.39
niveau des voies ariennes suprieures, alors que
les particules dune taille voisine de 1 ou 2 lm
Mcanismes physiopathologiques arrivent au niveau de lpithlium bronchiolaire ou
alvolaire et peuvent tre source potentielle din-
Linfection pulmonaire peut survenir par diffren- fection. En fonction de leur virulence, un certain
tes voies : arbre trachobronchique, vaisseaux pul- nombre de ces micro-organismes est cependant
monaires ou envahissement direct partir dune ncessaire pour entraner une infection, sachant
infection de voisinage dorigine mdiastinale ou que ce nombre peut tre rduit en fonction de
paritale. Bien quil existe des chevauchements ltat immunitaire du patient. Certaines infections
entre ces diffrents mcanismes, chacun possde peuvent pourtant se dvelopper avec un faible
des aspects morphologiques caractristiques pour nombre de particules pathognes, comme cela
tre reconnus radiologiquement et ventuellement peut tre le cas avec Mycobaterium tuberculosis
en approcher ltiologie. (tuberculose).37
100 D. Jeanbourquin et al.

Bien que la contamination se fasse le plus sou-

vent par une transmission interhumaine directe, le
contact avec la personne infecte nest pas une
obligation, du fait que les particules infectes peu-
vent rester longtemps en suspension dans lair. En
dehors de la contamination de sujet sujet,
celle-ci peut se faire partir de linhalation de
particules de terre contamines, ce qui peut tre le
cas avec des germes tels que Histoplasma capsula-
tum, responsable de lhistoplasmose, ou Coccidioi-
des immitis, responsable de la coccidiodomycose.
Figure 1 Aspect tomodensitomtrique de nodules parenchyma-
Bien que laspiration de liquide infect puisse teux multiples, dont certains angiocentrs, vocateurs dune
tre responsable dune infection pulmonaire, cette dissmination hmatogne dans le cadre dune septicmie
dernire peut survenir par linhalation de scr- Staphylococcus aureus.
tions oropharynges infectes ou de liquide gastri-
que. En effet, loropharynx est le sige dune flore
de multiples micro-organismes commensaux. Le
nombre de ces micro-organismes est lev,
puisquil est estim plus de 200 germes arobi-
ques ou anarobiques, la plupart tant heureuse-
ment commensaux et faiblement pathognes. De
plus, chez des patients hospitaliss en longs sjours
ou dans des services de ranimation, les voies a-
riennes suprieures sont souvent colonises par des
germes virulents, en particulier des germes Gram
ngatif.

Infections par voie hmatogne

Linfection par voie hmatogne survient habituel-

lement dans le cadre de lassociation dune infec-
tion extrapulmonaire avec un tat septicmique.
Par opposition aux pneumonies primaires, ces in-
fections appartiennent au groupe des pneumonies
secondaires. Les germes viennent se fixer sur les
capillaires pulmonaires, crant des foyers de vascu-
larite capillaire. Une thrombose apparat, accom-
pagne dun exsudat alvolaire et de petits infarc-
tus.46 Ces foyers sont multiples, irrgulirement
rpartis dans les territoires des deux champs pul-
monaires. Il est rare que cette infection soit le
rsultat dune dissmination par une artre pulmo-
naire partir dun foyer parenchymateux. Lappa-
rence nodulaire de ces infections par voie hmato-
gne est assez typique (Fig. 1).
Infections par extension directe
Une infection pulmonaire peut tre secondaire
une extension directe dune infection paritale,
mdiastinale (mdiastinite, rupture de lso-
phage) ou sous-diaphragmatique (abcs sous-
phrnique, abcs du foie) (Fig. 2).
Figure 2 Aspect radiographique de face dun foyer de pneumo-
pathie aigu de la base droite avec ascension de la coupole
diaphragmatique par fistulisation dun abcs hpatique Sta-
phylococcus aureus.
Rle de limagerie dans le diagnostic
positif de pneumonie infectieuse (Fig. 3)
Radiographie thoracique
Diagnostic positif
Tout patient qui prsente une symptomatologie et
un examen clinique compatibles avec le diagnostic
de pneumonie infectieuse doit bnficier dune
radiographie thoracique de face et, si possible, de
profil.4 Cette radiographie thoracique peut se jus-
tifier dautant plus que les critres cliniques sont
insuffisants. Certains signes associs sont prdictifs
de pneumopathie : dyspne, fivre sur plus de
7 jours, douleur thoracique et absence de cho-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 101

mes dinterprtation, certaines tudes ont montr

Radiographie thoracique
lexistence de divergences dinterprtation entre
radiologues, notamment pour apprcier le carac-
tre purement alvolaire ou interstitiel dune opa-
Normale Anormale cit ou mme reconnatre lexistence dun bron-
chogramme arien.1
La radiographie thoracique a ses propres limites
Stop Traitement mdical quant sa sensibilit mettre en vidence des
anomalies parenchymateuses, soit parce que la ra-
diographie a t ralise trop prcocement soit
Stop chec du traitement parce que les lsions anatomiques sont insuffisam-
ment radio-opaques pour tre reconnues.
Diffrentes tudes ont montr galement les
insuffisances de la radiographie thoracique pour le
Radiographie TDM diagnostic tiologique des pneumonies infectieu-
de contrle
ses76 (Tableau 2).

Si non spcifique Diagnostic diffrentiel et causes favorisantes

LBA
Figure 3 Algorythme dexploration dun patient immunocomp-
tent suspect de pneumopathie infectieuse.35 TDM : tomodensi-
tomtrie ; LBA : lavage bronchioloalvolaire.
riza.82 Dautres signes associs ont une valeur pr-
dictive ngative : frquence respiratoire infrieure
30/min, rythme cardiaque infrieur 100/min et
temprature infrieure 37,9 C.38 Cette radiogra-
phie thoracique est donc justifie lorsque les don-
nes cliniques sont vocatrices de pneumonies,
mais galement lorsque les donnes cliniques sont
peu vocatrices mais que le contexte de survenue
(patient g, comorbidit, vie en collectivit) ex-
pose une smiologie trompeuse et un risque
potentiel dvolution complique.81
Si la radiographie est ncessaire au diagnostic, il
faut galement connatre ses limites lies des
problmes techniques, mais aussi des problmes
dinterprtation. Les problmes techniques sont
reprsents par une mauvaise position du patient,
une inspiration insuffisante, une sur- ou une sous-
exposition du film. En ce qui concerne les probl-
La radiographie thoracique participe galement au
diagnostic diffrentiel des lsions parenchymateu-
ses identifies et la recherche dune cause favo-
risante.
Cancer bronchique
Une pneumonie peut tre le premier signe dun
cancer bronchique favorisant le dveloppement de
cette pneumopathie, surtout si celle-ci est tra-
nante ou rcidivante avec des facteurs de risques
associs. Ceci implique, devant une pneumopathie
rcidivante, de complter le bilan par une tomo-
densitomtrie (TDM) et une fibroscopie.
Malformation congnitale
Comme prcdemment, lexistence dune pneumo-
pathie rcidivante dans le mme territoire chez un
sujet jeune doit faire rechercher une cause favori-
sante type de squestration.
Poumon cardiaque
Le poumon cardiaque peut poser un problme dia-
gnostique dans sa forme subaigu. Il peut tre
difficile de faire la part entre un foyer infectieux et
une stase dmateuse, dautant quune alvolite

Tableau 2 Smiologie radiologique compare des pneumonies bactriennes76.

Streptococcus Streptococcus Legionella Mycoplasma Chlamydia
pneumoniae avec pneumoniae sans pneumoniae psittaci
bactrimie bactrimie
Opacit homogne 81 % 70 % 82 % 50 % 60 %
Un seul lobe atteint 35 % 75 % 61 % 48 % 60 %
Atteinte > 2 lobes 65 % 25 39 % 52 % 40 %
panchement pleural 52 % 23 % 24 % 20 % 20 %
Collapsus pulmonaire 26 % 25 % 37 % 26 % 20 %
Adnopathie mdiasti- 0% 0% 0% 22 % 0%
nale
Excavation 6% 3% 1% 0% 10 %
102
Tableau 3 Frquence des signes en tomodensitomtrie des pneumonies communautaires bactriennes et atypiques104.
Opacits centrolobulaires
Opacits acinaires
Opacits avec distribution acinaire
Opacit avec distribution segmentaire
Opacit avec bronchogramme arien
Verre dpoli de distribution lobulaire
Verre dpoli avec paississement des septa inter- ou intralobulaires
Verre dpoli autour des opacits parenchymateuses
paississement pribronchovasculaire
paississement des septa interlobulaires
panchement pleural
infectieuse peut dcompenser une insuffisance car-
diaque. En cas de doute, un traitement diurtique
est mis en uvre. Il faut connatre la possibilit
dopacit systmatise, parfois limite au seul lobe
suprieur droit dans le cas dun dme par rgur-
gitation mitrale.
Embolie pulmonaire
Le diagnostic dembolie pulmonaire est souvent
difficile, notamment chez des patients alits ou
oprs. Sur un plan radiographique, un infarctus
peut en imposer pour un foyer de pneumopathie.
Au moindre doute, un angioscanner des artres
pulmonaires est ralis.
Autres diagnostics diffrentiels
Certaines pneumopathies dhypersensibilit ou im-
munoallergiques dorigine mdicamenteuse, envi-
ronnementale ou parasitaire peuvent en imposer
pour une pneumonie infectieuse.
Tomodensitomtrie
La TDM peut constituer un complment utile la
radiographie thoracique dans certains
cas.12,58,93,106 La TDM permet une excellente tude
du parenchyme pulmonaire du fait de sa trs bonne
rsolution spatiale. De faibles diffrences datt-
nuation et les modifications du parenchyme pulmo-
naire au cours de phnomnes inflammatoires aigus
peuvent tre facilement reconnues.12,106 Les cou-
pes ralises en haute rsolution permettent de
dcrire beaucoup mieux quune simple radiogra-
phie thoracique un certain nombre de donnes
smiologiques lmentaires : nodule acinaire, opa-
cit en verre dpoli, condensation parenchyma-
teuse, bronchogramme arien, paississement sep-
tal, paississement pribronchovasculaire,
distribution centrolobulaire ou prilobulaire104 (Ta-
bleau 3).
La TDM peut apporter des lments de prsomp-
tion sur le germe en cause, par des arguments sur le
D. Jeanbourquin et al.
Pneumonies Pneumonies atypiques
bactriennes
11,1 % 64,3 %
38,9 % 78,6 %
33,3 % 85,7 %
72,2 % 42,9 %
66,7 % 50 %
11,1 % 57,1 %
27,8 % 14,3 %
44,4 % 28,6 %
55,6 % 71,4 %
16,7 % 14,3 %
38,9 % 21,4 %
mode de contamination ou de propagation ou cer-
tains aspects smiologiques. Elle permet gale-
ment de mieux prciser lextension des lsions et
de participer au diagnostic diffrentiel des affec-
tions dj mentionnes ci-dessus.
Bases anatomocliniques et radiologiques
La pneumonie infectieuse correspond une at-
teinte des structures profondes du parenchyme pul-
monaire : bronchioles terminales et respiratoires,
alvoles et interstitium. Cette atteinte est varia-
ble, avec lsions exclusives ou prdominantes de
lune ou lautre de ces structures. Ceci permet de
dfinir trois formes anatomocliniques : la forme
lobaire, la forme bronchopneumonique et la forme
interstitielle.54,62
Forme lobaire ou pneumonie franche
lobaire aigu
Aspects anatomopathologiques
Le foyer initial est alvolaire, correspondant une
alvolite fibrinoleucocytaire localise un terri-
toire pulmonaire, souvent systmatise. Latteinte
initiale est priphrique en rgion sous-pleurale.
Lextension se fait ensuite de proche en proche,
dalvoles en alvoles, dacini en acini, par linter-
mdiaire des pores de Kohn ou des canaux de
Lambert. Linfection est limite par la plvre ou
une scissure, mais aussi par la raction inflamma-
toire de lhte. Sur le plan anatomopathologique,
linfection passe par un stade dhpatisation rouge,
avec alvolite fibrineuse contenant polynuclaires
neutrophiles, lymphocytes et hyperplasie des pneu-
mocytes, puis un stade dhpatisation grise avec
prdominance de polynuclaires neutrophiles et
cellules inflammatoires et enfin une phase de rso-
lution. Dans la majorit des cas, les pneumonies,
notamment Streptococcus pneumoniae, ne sac-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 103

compagnent pas de destruction parenchymateuse.

Lvolution se fait donc normalement, chez un
patient immunocomptent, vers la restauration
normale du parenchyme pulmonaire.

Aspects cliniques
Le tableau de la pneumonie franche lobaire aigu
est relativement strotyp. Le dbut est souvent
brutal associant hyperthermie, frissons intenses et
malaise gnral. Une toux sche apparat au bout
de quelques heures, puis devient productive au
bout de 2 3 jours. Dans une tude53 concernant
des patients prsentant une frquence cardiaque
suprieure 100/min, des rles crpitants, une
diminution localise du murmure vsiculaire, une
temprature suprieure 37,8 C et labsence
dasthme, la prvalence de pneumonie nest que de
55 % chez les sujets prsentant au moins quatre de
ces signes, ce qui montre parfois les insuffisances
de la clinique.81

Aspects radiologiques
La radiographie prend une part importante dans le
diagnostic de pneumonie, notamment dans le cas
des insuffisances de la symptomatologie clinique.
Elle reste lexamen indispensable10,35 mais il faut
garder en mmoire ses insuffisances : divergences
interobservateurs dans la lecture des clichs, m-
connaissance certaine de pneumonies mineures ou
vues prcocement et reconnaissance dopacits
non pneumoniques chez des patients atteints dune
infection respiratoire basse.
Le rle de la radiographie thoracique nest pas
uniquement diagnostique. Elle permet de dtecter
de nouvelles lsions ou dapprcier lefficacit de
la thrapeutique, de rechercher des complications
(abcdation, pneumothorax, panchement pleural
liquidien).
La traduction radiologique de la pneumonie lo-
baire est une opacit de type alvolaire contours
flous de sige sous-pleural, stendant progressive-
ment en venant buter sur la plvre (Fig. 4). un
stade ultrieur, cette opacit ralise une opacit Figure 4 Pneumonie infectieuse aigu du segment postrieur S3
systmatise lobaire dense et homogne, avec ou du lobe suprieur droit.
sans bronchogramme arien qui la traverse (Fig. 5). A. Radiographie thoracique de face avec opacit segmentaire
systmatise limite vers le bas par la grande scissure et asso-
Les contours priphriques nets de cette opacit cie un bronchogramme arien.
sexpliquent par une limite pleurale priphrique B. Radiographie thoracique de profil prcisant le sige segmen-
et/ou scissurale, et les contours flous internes par taire postrieur de lopacit et sa limite scissurale infrieure.
la progression de proche en proche de linfection
aux alvoles non limites par une surface pleurale.
ment Klebsiella pneumoniae et Legionella
Cest laspect classique de la pneumonie Strepto-
pneumophila.
coccus pneumoniae. un stade intermdiaire de
son volution, lopacit alvolaire peut prendre La TDM nest pas ncessaire au diagnostic de
une forme sphrique transitoire dallure pseudotu- pneumopathie, mais son aspect serait celui dune
morale.46 Dautres germes peuvent tre responsa- condensation parenchymateuse avec broncho-
bles dune forme de pneumonie lobaire, et notam- gramme arien (Fig. 6).
104
Figure 5 Aspect radiographique de face dune pneumonie fran-
che lobaire aigu chez un adolescent avec opacit lobaire syst-
matise, limite scissurale nette et bronchogramme arien.
Figure 6 Coupe tomodensitomtrique dune pneumonie infec-
tieuse lobaire moyenne aigu germe Gram ngatif avec
dformation des scissures et bronchogramme arien. Prsence
dun panchement pleural droit modr.
Bronchopneumonie
Aspects anatomopathologiques
Les aspects diffrent de ceux rencontrs dans la
pneumonie par le fait quil existe peu de liquide,
mais une importante raction leucocytaire poly-
morphonuclaire dans les espaces ariens distaux.
Cette raction polynuclaire limite lextension de
linfection et explique les atteintes multifocales.
Latteinte initiale concerne la muqueuse des bron-
ches et bronchioles, avec ulcration de lpith-
lium et formation dun exsudat fibrinopurulent. Il
sensuit une intense raction inflammatoire trans-
murale avec extension aux alvoles pribronchi-
ques et pribronchiolaires, avec dme hmorra-
D. Jeanbourquin et al.
gique et pus. Limportance des lsions
inflammatoires prdomine dans les espaces ariens
les plus distaux. Ces lsions peuvent stendre aux
lobules voisins avec tendance la confluence avec
ou sans respect de certains lobules. partir dun
certain degr de confluence, il est peut-tre diffi-
cile de diffrencier bronchopneumonie de pneumo-
nie. Le germe reprsentant le mieux ces bronchop-
neumonies est Staphylococcus aureus.
On peut rapprocher de cet aspect de broncho-
pneumonie, les atteintes dorigine hmatogne qui
se prsentent sous forme dopacits de type alvo-
laire dont latteinte est plurifocale, prdominant
aux bases.
Aspects cliniques
Aprs un dbut brutal avec une fivre 40 C et un
malaise gnral, lvolution est caractrise par
une fivre irrgulire. Il sy associe un syndrome
bronchique avec toux, expectoration purulente et
polypne. Lexamen clinique met en vidence la
prsence de zones de submatit avec rles crpi-
tants.
Aspects radiologiques
La bronchopneumonie se traduit, sur le plan radio-
graphique, par des opacits alvolaires multifoca-
les limites floues (Fig. 7). En augmentant de
taille, ces opacits deviennent plus importantes,
de tailles diffrentes les unes des autres. Cette
Figure 7 Aspect radiographique de face dune bronchopneumo-
nie avec opacits parenchymateuses multiples et bilatrales. Il
sy associe un trouble ventilatoire lobaire suprieur droit avec
ascension de la petite scissure et un comblement des angles
costophrniques droit et gauche.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
extension peut aboutir une confluence de ces
lsions, qui vont devenir systmatises. Dans le cas
dune atteinte par voie hmatogne, les opacits
sont dabord nodulaires limites floues, puis irr-
gulires en forme de mottes.
La TDM, un stade prcoce, montre de petites
condensations nodulaires limites floues, de topo-
graphie centrolobulaire et de distribution htro-
gne. La confluence de ces lsions peut donner un
certain aspect de systmatisation. Dans le cadre
dune dissmination hmatogne, les opacits sont
volontiers priphriques, sous-pleurales, de forme
arrondie ou quadrangulaire large base dimplan-
tation pleurale.46
Pneumonie interstitielle
Aspects anatomopathologiques
Cest le type de pneumonie provoqu par les virus
et Mycoplasma pneumoniae. Le mode de contami-
nation peut se faire soit par voie descendante
partir dune des voies ariennes suprieures, soit
par voie hmatogne. Ce dernier mode est rare, et
semble tre lapanage de linfection par le virus de
type herps chez limmunodprim. Elle est carac-
trise par un dme et une infiltration de cellules
inflammatoires dans le tissu interstitiel. Ces lsions
peuvent prendre deux formes en fonction de leur
chronicit. Si linfection est insidieuse, il existe une
infiltration lymphocytaire prdominante des septa
alvolaires, sans anomalie significative des espaces
ariens. Dans le cas dune infection aigu, il existe
aussi bien des lsions alvolaires quinterstitielles.
Dans ce dernier cas, la pathognie semble provenir
dune atteinte de la membrane alvolocapillaire
accompagne dun paississement de linterstitium
par de ldme, une infiltration cellulaire inflam-
matoire, une hyperplasie des pneumocytes de type
II, une congestion des capillaires et un exsudat
protinac dans les espaces ariens.108 Bien que les
lsions soient dabord interstitielles, latteinte des
espaces ariens et leur confluence secondaire peu-
vent simuler une pneumonie systmatise.
Aspects cliniques
Le dbut est progressif sur plusieurs jours, parfois
plusieurs semaines avec un syndrome fbrile
38/39 C, une dyspne, une toux et des signes
gnraux variables. Lexamen clinique peut tre
normal ou souvent pauvre : rles crpitants ou
bronchiques.
Aspects radiologiques
Les aspects radiologiques varient selon ltendue,
la topographie, la svrit de la raction inflamma-
toire, et sont le reflet des lsions anatomiques. On
105
Figure 8 Pneumopathie infectieuse virale avec prsence sur la
radiographie thoracique de face dopacits parenchymateuses
bilatrales prdominance prihilaire et paracardiaque avec
paississement pribronchovasculaire.
reconnat un syndrome interstitiel prdominance
prihilaire avec un aspect dpaississement des
parois bronchiques et un flou des contours vasculai-
res (Fig. 8). Latteinte des septa interlobulaires va
se traduire par lexistence dopacits linaires et
rticulaires. Ces lsions peuvent tre associes un
aspect de verre dpoli, traduisant les lsions des
cloisons alvolaires, et une distension thoracique
du fait des lsions associes de bronchiolite.
Lorsquil existe une atteinte des espaces ariens
distaux avec comblement bronchioloalvolaire, les
anomalies radiologiques peuvent prendre un aspect
de lsions nodulaires contours flous donnant par-
fois un aspect de bronchopneumonie. Lorsque les
lsions stendent tout un segment ou un lobe,
laspect peut tre celui dune pneumonie bact-
rienne.
Bases microbiologiques
Lapproche microbiologique des pneumonies est
difficile et, aujourdhui, on individualise ces pneu-
monies en fonction du contexte pidmiologique et
immunologique (Tableau 4). On dissocie ainsi les
pneumonies qui surviennent lextrieur dun
contexte hospitalier ou pneumonies communautai-
res, les pneumonies dveloppes en milieu hospita-
lier ou pneumonies nosocomiales et les pneumonies
survenant chez le patient immunodprim.
Pneumonies communautaires
Les pneumonies communautaires reprsentent un
problme de sant publique et conomique du fait
106 D. Jeanbourquin et al.

Tableau 4 Principaux agents responsables de pneumonies bactriennes en fonction du statut clinique prexistant60,107.
Alcoolisme Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Germes anarobies
Klebsiella pneumoniae
Pneumopathies dinhalation Germes anarobies
Staphylococcus aureus
Bacilles Gram ngatif
Bronchopneumopathie chronique obstructive Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Drogue par voie intraveineuse Staphylococcus aureus
Neutropnie Pseudomonas aeruginosa
Entrocoques Gram ngatif
Staphylococcus aureus
Dficience immunitaire cellulaire Legionella
Nocardia
Immunodficience humaine (VIH) Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Rhodococcus equi
Fibrose kystique Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Burkholderia cepacia
Protinose alvolaire Nocardia

de leur grande morbidit et de leur taux de morta-
lit non ngligeable.91 Aux tats-Unis, on estime le
nombre de ces pneumonies plus de cinq millions,
dont 500 000 un million de patients ncessitant
une hospitalisation. Dans ce pays, cette affection
reprsente la sixime cause de dcs, et la pre-
mire cause de dcs par maladie infectieuse.91 Le
taux de mortalit chez les patients non hospitaliss
est estim entre 1 et 5 %. Ce taux est plus lev
chez les sujets hospitaliss, avec un pourcentage
de dcs estim entre 6 et 13 %, dcs plus fr-
quents sil existe une bactrimie associe.73,92
Cette mortalit est encore plus leve (40 %) chez
les patients ncessitant une hospitalisation dans un
service de soins intensifs.78
Ces pneumonies sont de plus en plus reconnues
chez les patients gs et ceux prsentant une co-
morbidit. Ces pathologies associes comprennent
les bronchopneumopathies chroniques obstructi-
ves, le diabte, linsuffisance rnale, linsuffisance
cardiaque, la maladie coronarienne, les affections
tumorales, les affections neurologiques chroniques
et les maladies hpatiques chroniques.98
Bien quun diagnostic rapide doive tre ralis
pour adapter la thrapeutique, prs de 50 % des
germes en cause ne sont pas identifis.78,90,98 Par
exemple, une coloration de Gram ou une culture
peut tre discordante au niveau de lidentification
dun Streptococcus pneumonia, et ces tests ne sont
pas aptes identifier certains germes frquents
comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-
moniae, Legionella pneumophila ou les virus tro-
pisme respiratoire101 (Tableau 5). De plus, certains
patients peuvent tre atteints simultanment par
des agents pathognes bactriens ou atypi-
ques.74,90 Le terme de germes atypiques est rserv
aux agents pathognes suivants : Mycoplasma pneu-
moniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneu-
mophila dont la mise en vidence ncessite une
srologie.108
Chez les patients non hospitaliss, et en utilisant
la mise en culture des expectorations, le germe le
plus communment identifi est Streptococcus
pneumonia (9 20 % des cas) et, en utilisant les
techniques srologiques, Mycoplasma pneumoniae
(13 37 % des cas). Ce dernier est suivi par Chla-
mydia pneumoniae (17 % des cas) et Legionella
pneumophila (0,7 13 % des cas). Lincidence des
Tableau 5 Principaux germes responsables des pneumopa-
thies communautaires et nosocomiales60,107.
Agent causal
Pneumopathies com- Streptococcus pneumoniae
munautaires Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Chlamydia pneumoniae
Germes anarobies
Pneumopathies noso- Staphylococcus aureus
comiales Enterocoques Gram ngatif
Pseudomonas aeruginosa
Germes anarobies
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
pneumonies dorigine virale est variable mais esti-
me 36 % des cas.9 Il nexiste pas dtudes per-
mettant dapprcier lincidence des germes Gram
ngatif chez les patients non hospitaliss prsen-
tant une pneumopathie communautaire.
Lorsque la pneumonie communautaire ncessite
une hospitalisation, la rpartition des germes en
cause est diffrente : 20 60 % pour Streptococcus
pneumoniae, 3 10 % pour Haemophilus influen-
zae. Les autres causes se rpartissent entre Staphy-
lococcus aureus, entrocoques Gram ngatif, Le-
gionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae et les agents viraux. Chez
ces patients, la non-identification du germe en
cause reprsente entre 20 et 70 % des patients, et
lincidence des pneumonies causes par les germes
atypiques reprsente, pour certains auteurs, 40
60 % des patients hospitaliss.78,90,107 Les bactries
Gram ngatif ne sont pas habituelles dans les
pneumonies communautaires, mais seraient en
cause dans 10 % des cas environ des patients nces-
sitant une hospitalisation, et seraient surtout en
cause chez les patients prsentant une comorbi-
dit. Pseudomonas aeruginosa serait la bactrie
Gram ngatif la plus frquemment rencontre (4 %
des cas).79,98
Chez les patients prsentant une pneumopathie
communautaire ncessitant une hospitalisation
dans un service de soins intensifs, les germes le plus
souvent en cause sont reprsents par Streptococ-
cus pneumoniae, Legionella pneumophila et Hae-
mophilus influenza. Cependant, le germe nest pas
identifi dans 50 60 % des cas.71,86
Pneumonies nosocomiales
La pneumonie nosocomiale peut se dfinir comme
une infection pulmonaire survenant chez un patient
hospitalis, et qui ntait ni prsente ni en priode
dincubation au moment de son admission.30,35,36
Pour certains, il sagit dune infection qui se dve-
loppe au-del de 72 heures aprs ladmission
lhpital, et pour dautres dune infection surve-
nant 1 semaine ou plus aprs lhospitalisation.22
Ces infections nosocomiales surviennent chez
0,5 5 % des patients hospitaliss. Plus de 15 % des
patients hospitaliss pour une pneumonie commu-
nautaire vont voir se dvelopper une pneumonie
nosocomiale dont certaines seront fatales. La pr-
valence des pneumonies nosocomiales dans une
unit de soins intensifs est estime entre 10 et 65 %
selon les tudes, avec un taux de mortalit compris
entre 20 et 55 %.3,66,67 Elle affecte les patients
prsentant un syndrome de dtresse respiratoire
aigu dans 34 70 % des cas,87 avec une mortalit
107
avoisinant les 60 %.16 Un certain nombre de fac-
teurs favorisent le dveloppement de ces pneumo-
nies nosocomiales : existence dune pathologie pul-
monaire chronique antrieure, altration de la
conscience, intubation avec ventilation assiste,
inhalation, intervention chirurgicale thoracoabdo-
minale rcente, alimentation parentrale, cath-
ters veineux centraux, sonde vsicale, ge sup-
rieur 70 ans.
Durant ces dernires dcades, les germes res-
ponsables de ces infections ont chang.
Aujourdhui, les germes les plus souvent rencontrs
sont reprsents par Pseudomonas aeruginosa, En-
terobacter species et Staphylococcus aureus (Ta-
bleau 5). Les autres micro-organismes pouvant tre
responsables de telles infections sont reprsents
par Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-
monia, Legionella pneumophila et des virus. Parmi
ces derniers, le virus syncytial respiratoire, les virus
influenza et para-influenza sont responsables de
plus de 70 % des infections nosocomiales dorigine
virale.105 Le taux de mortalit de ces pneumonies
nosocomiales dpend en partie du germe en cause :
il peut aller de 5 % pour une atteinte par un germe
Gram positif, 33 % pour un bacille Gram
ngatif et jusqu 75 % pour une atteinte par Pseu-
domonas aeruginosa.36
Le diagnostic biologique est difficile, car mme
lhmoculture nest positive que dans 10 % des cas.
Les prlvements doivent tre raliss soit par
lintermdiaire dun lavage bronchioloalvolaire,
soit par brossage protg pour viter toute conta-
mination par un germe extrieur. Mme lorsque le
prlvement est positif, il ne permet pas toujours
de faire la part entre colonisation externe et infec-
tion, sachant que dans bon nombre de cas les
prlvements seront ngatifs.
Le diagnostic radiologique des infections nosoco-
miales pulmonaires est fonction des antcdents
cliniques. Chez un patient sans antcdent pulmo-
naire particulier, la survenue dune symptomatolo-
gie respiratoire avec toux, expectoration purulente
et apparition dune opacit pulmonaire sur la radio-
graphie thoracique, doit faire voquer le diagnostic
et conduire la recherche du germe en cause.
Souvent, le diagnostic peut tre difficile car les
signes cliniques et radiologiques ne sont pas spci-
fiques et font discuter une autre tiologie telle
quune embolie pulmonaire, un trouble de ventila-
tion, un dme pulmonaire, une pneumopathie
immunoallergique ou une hmorragie alvolaire.
Lorsquil sagit dun patient dun service de soins
intensifs, les problmes diagnostiques sont plus
difficiles, surtout sil existe des antcdents de
pathologie pulmonaire. Les modifications radiogra-
phiques doivent tre analyses en comparaison
108
avec des documents antrieurs, do lintrt de la
ralisation des radiographies thoraciques quoti-
diennes dans ces services. Dans une srie de 60 pa-
tients sous ventilation assiste prsentant des si-
gnes cliniques de pneumonie, seuls 30 % ont une
infection pulmonaire prouve. Cet excs de dia-
gnostic est le rsultat de prlvements bactriolo-
giques non protgs, dune mauvaise qualit et
dune erreur dinterprtation de la radiographie
thoracique.13,97 Ce diagnostic est dautant plus dif-
ficile quil sagit le plus souvent dune atteinte
polymicrobienne qui peut intresser prs de 60 %
des cas.16
Pneumonies chez le patient
immunodprim
Les pneumonies sont une cause frquente de mor-
bidit et de mortalit chez les patients immunod-
prims. Les agents pathognes responsables de ces
infections peuvent tre les mmes que ceux ren-
contrs dans les pneumonies des patients non im-
munodprims, ou tre spcifiques et lon parle
alors de germes opportunistes. La frquence de ces
infections est variable en fonction du type dimmu-
nodpression :17 syndrome dimmunodpression
acquise (sida), thrapeutique immunosuppressive,
chimiothrapie, greffe dorganes, greffe de moelle
ou sujets dbilits (diabte, malnutrition, alcoo-
lisme, bronchopneumopathie chronique obstruc-
tive).
Pneumonies infectieuses et sida
Avant le dveloppement des mdications actuelles,
les principaux agents responsables dinfections pul-
monaires chez ces patients taient reprsents par
Pneumocystis carinii, Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium avium. Aujourdhui, les infections
bactriennes prsentent une incidence sup-
rieure10,47,85 (Tableau 6). En ce qui concerne la
tuberculose, on voit apparatre une rsurgence de
cette affection mme dans les pays dvelopps o
elle tait en dclin, et cette augmentation est en
partie due au sida.19,50 Les infections dpendant du
statut immunitaire et les risques dinfection par les
germes opportunistes augmentent avec le temps.
Les patients qui prsentent un taux de CD4 sup-
rieur 200 lments/mm3 sont surtout exposs aux
pneumonies bactriennes, alors que les patients
avec un taux de CD4 infrieur 200 lments/mm3
sont prdisposs aux infections par germes oppor-
tunistes, tel le Pneumocystis carinii. La plupart des
patients ont un taux de CD4 compris entre 50 et
D. Jeanbourquin et al.
Tableau 6 Principaux agents responsables dune atteinte
pulmonaire dans le syndrome de limmunodficience acquise
(sida)100.
Bactries
Mycobacterium tuberculosis
Pneumocystis carinii
Mycobacterium avium intracellulaire
Mycobacterium kansasii
Cytomgalovirus
Virus de lherps
Cryptococcus neofromans
Histoplasmosa capsulatum
Coccidiodomycose par Coccidoides immitis
Candida
75 lments/mm3 au moment de leur premire
infection par Pneumocystis carinii. Aspergillus spe-
cies se rencontre galement, non seulement chez
les patient neutropniques mais galement chez les
patients atteints de sida.25,93
Pneumonies infectieuses et transplantation
dorganes
Les patients ayant bnfici dune transplantation
dorgane prsentent une sensibilit accrue aux in-
fections pulmonaires, o intervient le dlai entre la
greffe et linfection. La priode postgreffe peut
tre divise en trois priodes : prcoce, compre-
nant les 30 jours qui suivent la greffe, interm-
diaire, comprise entre le 30e et le 120e jour, et
tardive, aprs le 120e jour.33,55 Les germes oppor-
tunistes ne se rencontrent pas en priode post-
transplantation prcoce, dans la mesure o le sys-
tme immunitaire nest pas encore suffisamment
altr. Durant cette priode, les infections pulmo-
naires sont dues essentiellement aux bactries
Gram ngatif.55 Dans les transplantations pulmo-
naires, le taux dinfections pulmonaires postopra-
toires dpasse les 50 %.33 Les germes responsables
sont les bactries Gram ngatif (Enterobacter,
Pseudomonas) et Staphylococcus aureus. Latteinte
virale par cytomgalovirus (CMV) survient dans les
premiers mois post-transplantation. Peu de pa-
tients dveloppent une infection parasitaire par
Aspergillus sp.55,80
Pneumonies infectieuses et greffe
de moelle
La greffe de moelle osseuse est le traitement de
choix de nombreuses affections malignes hmato-
logiques, et de dsordres congnitaux ou acquis du
systme hmatopotique ou immunitaire. Le taux
dinfections pulmonaires survenant chez ces pa-
tients atteint presque 50 %.35 Latteinte la plus
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
frquente est due au CMV qui complique les allo-
greffes dans prs de 50 et 70 % des cas.23 La
deuxime cause dinfection pulmonaire dans les
allogreffes est reprsente par les infections fungi-
ques et en particulier par Aspergillus fumigatus,
Candida albicans et Histoplasma capsulatum.
Pneumonies et immunodpression modre
Les patients prsentant une immunodpression mo-
dre sont ceux qui prsentent une affection dbi-
litante chronique, un diabte, une malnutrition, un
alcoolisme, un traitement prolong par corticoth-
rapie, une bronchopathie chronique obstructive.
Ces patients peuvent dvelopper une forme parti-
culire daspergillose appele aspergillose semi-
invasive ou aspergillose chronique ncrosante.34
Formes volutives
volution favorable
Extension initiale
La rgression des lsions est lvolution habituelle
sous traitement antibiothrapique, et la disparition
des lsions radiologiques seffectue en 10
20 jours. Lorsquil existe une obstruction bronchio-
laire secondaire aux dbris ncrotiques, un collap-
sus non ar peut persister quelques semaines et
disparatre secondairement au moment de la r-
sorption de ces dbris.
Toutefois, une dtrioration radiologique peut
tre observe la phase initiale dune antibioth- plus prcoce en cas de pneumonie Mycoplasma
rapie bien conduite et efficace. Dans ltude de
Mac Farlane,76 une telle dtrioration est observe
dans 75 % des cas des pneumopathies Legionella
pneumophila, 22 % des pneumopathies Strepto-
coccus pneumoniae avec bactrimie, 27 % des
pneumonies Streptococcus pneumoniae sans bac-
trimie et 22 % des pneumonies Mycoplasma
pneumoniae. Dans la majorit des cas, il sagit
dune extension dans le mme lobe ou aux lobes
homolatraux. Cette extension initiale apparat
donc frquente et sans valeur pronostique particu-
lire. Laugmentation de taille de lopacit radio-
logique suprieure 50 % par rapport la lsion
initiale, chez un patient ne rpondant pas la
thrapeutique, est, en revanche, considre
comme un critre de gravit.81
Rsolution radiologique
Certaines tudes ont montr la variabilit des d-
lais de normalisation radiologique84 allant de 2 se-
maines dans 50,6 % des cas 4 semaines dans 66,7 %
des cas restants.
109
Dans les atteintes pneumoniques communautai-
res, la rsolution radiologique dpend de quatre
paramtres : lge du patient, le terrain, le germe
responsable, le nombre de lobes atteints.
ge du patient
A
Les infections respiratoires basses reprsentent la
quatrime cause de mortalit chez le patient g
de plus de 65 ans. La clinique est souvent atypique
avec une symptomatologie extrapulmonaire dap-
pel : confusion mentale, dshydratation, aggrava-
tion dune maladie prexistante.
Dans une srie de 286 patients hospitaliss pour
une pneumopathie communautaire,96 la rgression
des lsions radiologiques ntait complte que chez
55 % des patients 6 semaines, et chez 75 % des
malades restants 100 jours. Cette rgression tait
dautant plus rapide que le sujet tait jeune.
Terrain
Dans une srie prospective, Jay59 a dtermin les
caractristiques volutives radiologiques des pneu-
monies Streptococcus pneumoniae chez 72 pa-
tients avec bactrimie. Si lvolution, comme pr-
cdemment, tait plus rapide chez les sujets
jeunes, il existait un retard de rsolution des l-
sions radiologiques chez les patients prsentant des
signes dintoxication thylique ou une bronchop-
neumopathie chronique obstructive.
Germe responsable
Il apparat que la normalisation radiologique d-
pend du germe en cause.76 Cette normalisation est
pneumoniae et plus lente avec une pneumonie
Legionella pneumophila. Entre les deux, on peut
placer les pneumonies Streptococcus pneumoniae
(Tableau 7). Les squelles radiologiques taient
essentiellement notes au cours des pneumonies
Legionella pneumophila ou Streptococcus pneu-
moniae avec bactrimie. Dautres auteurs ont
montr que les squelles radiologiques sont moins
frquentes avec Chlamydiae pneumoniae quavec
Streptococcus pneumoniae.
Nombre de lobes atteints
Il existe une corrlation entre le nombre de lobes
atteints et la vitesse de normalisation radiologi-
que.84,96
Complications
(Tableau 8)
Les complications sont domines par la ncrose
et latteinte pleurale.
110 D. Jeanbourquin et al.

Tableau 7 volution radiologique des pneumopathies communautaires en fonction du germe en cause28.

volution Legionella Streptococcus Streptococcus Mycoplasma Chlamydiae
pneumoniae avec pneumoniae sans pneumoniae psittaci
bactrimie bactrimie
Dtrioration radiologique ini- majorit majorit occasionnelle inusuelle rare
tiale
Dlai de gurison radiologique 2-6 mois 3-5 mois 1-3 mois 2 sem/3 mois 1-3 mois
Anomalies radiologiques rsi- 10-20 % des cas 25-35 % des cas rare rare 10-20 % des
duelles cas

Ncrose
La ncrose avec abcdation est explique par lend-
artrite infectieuse avec thrombose et destruction
vasculaire par les enzymes protolytiques. un
stade prcoce, il est constat une augmentation de
volume de la lsion pneumonique, avec ventuelle-
ment bombement des scissures de voisinage
(Fig. 9). Lvacuation du contenu ncrotique dans
les voies respiratoires entrane la formation dune
cavit pulmonaire.
Sur le plan radiologique, labcdation se traduit
par lapparition dun syndrome cavitaire au sein de
lopacit parenchymateuse. Typiquement, labcs
prsente des limites internes nettes et rgulires,
avec un contenu hydroarique. Ses limites externes
sont souvent masques par lopacit parenchyma-
teuse qui lentoure. Lorsque la paroi peut tre
identifie, celle-ci ne dpasse pas 4 mm dpais-
seur. Le contenu de la cavit nest pas toujours
hydroarique et peut contenir des dbris de paren-
chyme (Fig. 10).
Dans le cas de bronchopneumonie, les foyers de
ncrose et donc dabcs peuvent tre multiples, ce
qui peut tre observ avec une atteinte par Staphy-
lococcus aureus (Fig. 11).
Cette abcdation peut prendre deux aspects par-
ticuliers que sont la pneumatocle et la gangrne
pulmonaire.

Pneumatocle
La pneumatocle correspond un foyer de ncrose
survenant dans un foyer infectieux pribronchio-

Tableau 8 Complications respiratoires des pneumonies31.

Complications Pourcentage de
complications
panchement pleural liquidien 10,6 %
Insuffisance respiratoire aigu 7,8 %
Excavation 6,3 %
Pneumothorax 5,7 %
Embolie pulmonaire 2,4 %
Exacerbation dasthme 2,2 %
Infection nosocomiale 5,5 % Figure 9 Aspect radiographique de face (A) et de profil (B)
Empyme 5,2 % dune abcdation dune pneumonie segmentaire lobaire
moyenne avec prsence dune image cavitaire juxtascissurale.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 10 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse de labcdation dune pneumopathie du segment latral
du lobe moyen avec prsence de dbris parenchymateux sans
niveau liquide.
Figure 11 Radiographie thoracique de face dune staphylococ-
cie pulmonaire avec prsence de multiples images cavitaires
parenchymateuses bilatrales de taille variable et paroi plus
ou moins paisse.
laire priphrique, et dont la cavit augmente rapi-
dement de volume sous leffet de lhyperpression
de lair par mcanisme de pigeage. Ces pneuma-
tocles se rencontrent volontiers dans les broncho-
pneumonies secondaires Staphylococcus aureus.
Gangrne pulmonaire
Elle correspond la ncrose du parenchyme pulmo-
naire infect et brusquement ischmi par une
thrombose dune artre pulmonaire alimentant le
territoire atteint.24,48 Sur le plan radiologique, on
111
Figure 12 Coupe tomodensitomtrique dun empyme pleural
postrieur droit dans le cadre dune staphylococcie pulmonaire
dont une image cavitaire type de pneumatocle est identifie
en regard de la grande scissure.
voit apparatre, en quelques heures ou quelques
jours, une clart en mnisque en priphrie de la
lsion.
Complications pleurales
La prsence dun panchement pleural de faible
abondance est frquemment rencontre au cours
dune pneumonie. Elle correspond le plus souvent
une simple raction inflammatoire. Lorsque lpan-
chement est abondant, il faut suspecter lexistence
dune diffusion de linfection avec prsence dune
pleursie purulente. Trs vite, cet panchement
peut se cloisonner, constituant une collection puru-
lente ou empyme (Fig. 12). Reconnatre une telle
complication est important sur le plan thrapeuti-
que, car elle ncessite un drainage percutan ou
chirurgical.
Formes selon le germe dans
les pneumonies communautaires
et nosocomiales
Pneumonies germes Gram positif
Pneumonie pneumocoque ( Streptococcus
pneumoniae )
La pneumonie pneumocoque est la plus frquente
des pneumonies extrahospitalires. Elle prsente
un certain degr de gravit chez les patients aux
antcdents dasthme ou de bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO), dinsuffisance car-
diaque, dalcoolisme, dinsuffisance rnale, dh-
mopathies, de dficit immunitaire. Elle reprsente
plus de 40 % des pneumonies ncessitant une hos-
pitalisation, et est responsable de 15 45 % des
dcs des pneumonies communautaires hospitali-
ses dans un service de soins intensifs.39
112
Figure 13 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse dune atteinte infectieuse parenchymateuse Streptococ-
cus pneumoniae avec foyers parenchymateux type de broncho-
pneumonie chez un patient prsentant une leucmie aigu
myloblastique.
Avant lantibiothrapie, elle revtait laspect
typique de pneumonie franche lobaire aigu dans
plus de 85 % des cas. Aujourdhui, ce tableau vo-
cateur nest prsent que chez 50 % des patients.
Le processus pathologique consiste en une
condensation parenchymateuse lobaire, avec infil-
tration du parenchyme pulmonaire par des polynu-
claires neutrophiles et des macrophages. Laffec-
tion peut rester localise un ou plusieurs
segments et parfois se dvelopper dans plusieurs
lobes, aggravant le pronostic de la maladie.
Radiologiquement, lopacit parenchymateuse
est homogne avec un bronchogramme arien, et
commence la priphrie avant dintresser len-
semble du lobe (Fig. 5). Occasionnellement, le
dbut peut se traduire transitoirement par une
opacit ronde simulant une masse pulmonaire et
appele pneumonie ronde. Cet aspect est plus vo-
lontiers rencontr chez lenfant que chez ladulte.
Le volume pulmonaire est conserv la phase
aigu, des lsions datlectasies pouvant se rencon-
trer en cours dvolution.
Les aspects radiographiques peuvent galement
se traduire par la prsence dopacits parenchyma-
teuses multifocales donnant un aspect de broncho-
pneumonie dans 30 % des cas62 (Fig. 13). Latteinte
plurilobaire se voit surtout lorsquil existe une bac-
trimie associe. La prsence dun panchement
pleural strile est frquente, estime prs 50 %
des cas, surtout dans les cas de pneumonies avec
bactrimie.
La rsolution radiologique se fait en gnral en
10 15 jours. Celle-ci peut tre plus longue chez les
patients tabagiques, gs ou lorsque plusieurs lobes
sont intresss. Les complications type de cavita-
tion ou de ncrose sont rares et surviennent surtout
en cas de comorbidit.
D. Jeanbourquin et al.
Pneumonie staphylocoque dor
( Staphylococcus aureus )
La pneumonie staphylocoque dor reprsente
moins de 5 % des pneumonies communautaires mais
10 % des pneumonies nosocomiales. Chez ladulte
sain, elle survient rarement dune manire primi-
tive, mais le plus souvent dans un contexte clinique
particulier : endocardite, thrombophlbite septi-
que, cathter vasculaire infect, patient sous ven-
tilation assiste, BPCO sous-jacente, infection vi-
rale prexistante, utilisation de drogues par voie
intraveineuse. Latteinte pulmonaire peut donc se
produire soit par voie arienne soit par voie hma-
togne.
Elle est le type de bronchioloalvolite le plus
souvent en foyers multiples avec une volution
ncrosante et bulleuse (Fig. 11). La symptomatolo-
gie clinique inclut fivre, toux et expectoration
purulente, avec parfois douleur thoracique et h-
moptysies dans les formes avec infarctus secondai-
res des emboles septiques.
Les manifestations radiologiques classiques se
prsentent sous la forme dune bronchopneumonie
avec prsence dopacits parenchymateuses multi-
ples de type alvolaire sans bronchogramme arien
et respectant des espaces de poumon sain. Dans les
cas svres, on peut voir une confluence de ces
lsions dbouchant sur une atteinte lobaire avec
parfois bombement des scissures.39 Un panche-
ment pleural apparat dans prs de 30 40 % des
cas, avec une volution vers lempyme dans 50 %
des cas77 (Fig. 12). Lvolution vers labcs, avec
paroi paisse, irrgulire et parfois niveau hydroa-
rique d la communication avec larbre bronchi-
que, se voit dans 25 75 % des cas.36 La formation
de pneumatocles est rare chez ladulte et se voit
surtout chez lenfant et ladulte jeune (40 60 %
des cas).36 Elles se manifestent sous la forme de
formations kystiques multifocales paroi fine avec
parfois un niveau hydroarien, et dvolution spon-
tanment rgressive en quelques semaines ou quel-
ques mois. De sige priphrique, ces pneumatoc-
les sont susceptibles de se compliquer de
pneumothorax.
La TDM peut montrer un aspect darbre en bour-
geons (tree in bud) avec des opacit nodulaires
centrolobulaires associes des opacits linaires
traduisant latteinte bronchiolaire39 (Fig. 14). Dans
les formes secondaires une dissmination hma-
togne, la TDM met en vidence lexistence de
multiples emboles septiques sous forme dopacits
parenchymateuses de sige sous-pleural dans prs
de 50 % des cas, avec une prdilection topographi-
que pour les bases pulmonaires.68 Lexistence
dune cavitation au sein dune lsion parenchyma-
teuse sous-pleurale avec visualisation dun vaisseau
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 14 Coupes tomodensitomtriques en fentre parenchy-
mateuse dune staphylococcie pulmonaire associant opacits
nodulaires, lsions cavitaires, pneumatocles et paississement
pribronchovasculaire (A, B).
arrivant son contact, dans un contexte de bact-
rimie, serait trs suggestive demboles septi-
ques.57,68
Lvolution dune bronchopneumonie staphylo-
coque dor est svre, puisque la mortalit peut
atteindre 25 30 % des patients. Cette mortalit
peut atteindre 80 % lorsque latteinte pulmonaire
est associe une bactrimie.
Pneumonie streptocoque ( Streptococcus
pyogenes )
La pneumonie streptocoque ne reprsente que 1 %
des pneumonies chez ladulte.108 La contamination
se fait par voie arienne, et cette infection peut se
voir dans les suites dune atteinte pulmonaire par
Haemophilus influenzae, notamment dans les col-
lectivits ou les crches.
Laspect radiographique est celui dune atteinte
parenchymateuse multisegmentaire sous forme de
condensations parenchymateuses de topographie
lobaire infrieure prfrentielle avec perte de vo-
lume pulmonaire. Lvolution vers labcdation ou
la ncrose est rare de mme que la survenue dun
empyme.
Pneumonie Nocardia
Germes Gram positif, celui qui reprsente plus de
80 % des atteintes pulmonaires est Nocardia aste-
roides. La nocardiose pulmonaire prsente certai-
113
Figure 15 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
nale et parenchymateuse dune pneumopathie aigu Nocardia
asteroides.
A. Opacit parenchymateuse culminale avec paississement
pleural de voisinage.
B. volution vers la ncrose associe un pneumothorax.
nes similitudes avec lactinomycose, mais elle sur-
vient plus volontiers chez les patients
immunodprims et dans le cadre dun diffusion
hmatogne.
Linfection pulmonaire se traduit par la prsence
dune opacit parenchymateuse homogne souvent
de topographie priphrique sous-pleurale
(Fig. 15A). Ces lsions peuvent tre multiples avec
des opacits nodulaires ou des masses contours
irrguliers. Quel que soit laspect radiologique,
labcdation survient dans prs de 30 % des cas
(Fig. 15B). ct de ces aspects, on peut rencon-
trer de petites opacits nodulaires et rticulonodu-
laires. Lpanchement pleural est frquent, lem-
pyme et lextension la paroi plus rares, et se voit
surtout dans les formes volution chronique.
Un examen TDM avec injection de produit de
contraste permet de montrer lexistence dune hy-
podensit ou une cavitation centrale avec rehaus-
sement de densit priphrique.
Le traitement est le plus souvent efficace chez le
patient immunocomptent, avec moins de 5 % de
dcs en cours dvolution. La chirurgie peut sav-
rer ncessaire en cas dempyme, sachant que, le
plus souvent, lantibiothrapie est efficace dans les
lsions abcdes.
114 D. Jeanbourquin et al.

Pneumonies germes Gram ngatif

Le spectre des germes responsables de pneumonies

a volu durant ces dernires dcades du fait de
lutilisation des antibiotiques avec, paralllement,
lmergence de nouveaux agents pathognes, et en
particulier les germes Gram ngatif. Ceci est
particulirement vrai en milieu hospitalier o ces
germes reprsentent plus de 50 % des pneumonies
nosocomiales.36 Le groupe de ces bactries Gram
ngatif est trs vari, et nous ne nous intresserons
quaux germes les plus frquents ayant un tropisme
pulmonaire particulier.

Pneumonie pyocyanique ( Pseudomonas

aeruginosa )
Elle est la plus frquente et la plus grave des
pneumonies nosocomiales, intressant prs de 20 %
des patients hospitaliss dans un service de soins
intensifs. Ce germe se dveloppe volontiers dans
les endroits humides tels quvier, baignoire, dou-
che et nbulisateurs. Latteinte pulmonaire peut se
raliser soit par voie hmatogne, en particulier
chez les patients prsentant une affection hmato-
logique maligne, soit par voie arienne, notam-
ment chez les patients avec une affection pulmo-
naire ou cardiovasculaire chronique sous-jacente,
par inhalation de particules oropharynges ou
contamination du matriel respiratoire.
Les aspects radiologiques dpendent du mode de
contamination. Dans le cas dune atteinte non bac-
trimique, les lsions se prsentent sous forme
dune bronchopneumonie avec opacits parenchy-
mateuses multifocales, bilatrales, segmentaires
et prdominant au niveau des lobes infrieurs. On
peut observer des opacits nodulaires et rticulai-
res.108 Une abcdation est une ventualit fr-
quente mme un stade prcoce de la pneumonie
(Fig. 16). La prsence dun panchement pleural
est habituelle mais le plus souvent de faible abon-
dance avec rarement une volution vers lem-
pyme. Dans certains cas, lvolution de ces lsions
peut se faire vers une extension diffuse et bilat-
rale des lsions parenchymateuses, malgr lanti-
biothrapie, avec dcs rapide.
Dans le cas dune pneumonie par voie hmato-
gne, les aspects sont ceux de formations nodulai-
res multifocales avec parfois confluence. Cest
dans cette forme que lon peut identifier des in-
farctus pulmonaires secondaires une inflamma-
tion pribronchovasculaire ou des lsions de vas-
cularite comme celles rencontres dans
laspergillose invasive.
Figure 16 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
nale dune pneumopathie bilatrale Pseudomonas aeruginosa
avec multiples foyers de ncrose dans le cadre dune infection
nosocomiale postopratoire (A, B).
Pneumonie Klebsiella ( Klebsiella
pneumoniae )
Appele galement pneumonie de Friedlander,
linfection par ce germe est responsable de 1 5 %
des pneumonies lobaires communautaires, et de
prs de 30 % des pneumonies nosocomiales.41 Elle
atteint les patients de plus de 40 ans prsentant des
facteurs de risques particuliers (alcoolisme, dia-
bte et BPCO) et la contamination se fait par aspi-
ration de scrtions oropharynges.
Radiologiquement, les lsions sont reprsentes
par une condensation parenchymateuse lobaire ho-
mogne, avec bronchogramme arien et refoule-
ment des scissures du fait dun exsudat inflamma-
toire important produit par ce type dinfection. La
bilatralisation des lsions est possible. La forma-
tion dun abcs est rencontre dans prs de 50 %
des cas, et peut apparatre prcocement dans les
48 heures qui suivent linstallation des lsions. La
particularit de ce germe est galement la possibi-
lit de provoquer une gangrne pulmonaire intres-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 17 Coupe tomodensitomtrique en fentre mdiastinale
dune pneumonie nosocomiale Haemophilus influenzae avec
ncrose chez un patient hospitalis pour mylome.
sant tout un lobe, voire tout un poumon. Lpan-
chement pleural est prsent dans 70 % des cas avec
dveloppement frquent dun empyme. Ces com-
plications pleurales peuvent tre le rsultat dune
rupture intrapleurale dun abcs, avec possible sur-
venue dune fistule bronchopleurale et dun pneu-
mothorax.
La TDM a lintrt de visualiser prcocement
lvolution vers labcdation ou la gangrne. En
effet, il est important de pouvoir diffrencier ces
deux complications dans la mesure o la gangrne
pulmonaire va relever de la chirurgie.
Lorsque linfection par Klebsiella pneumoniae
volue vers la chronicit, limagerie met en vi-
dence des lsions de fibrose, de bronchiolite et de
dilatation des bronches.107
Pneumonie bacille de Pfeiffer ( Haemophilus
influenzae )
Cette infection par Haemophilus pneumoniae re-
prsente 5 20 % des infections pulmonaires com-
munautaires, et est une des causes principales
dhospitalisation des pneumonies. Elle est souvent
prcde dune atteinte des voies ariennes sup-
rieures. Elle survient plus volontiers chez les pa-
tients prsentant une BPCO, un alcoolisme chroni-
que, un diabte, une hypogammaglobulinmie, un
mylome multiple, une asplnie, une infection par
le virus de limmunodficience humaine (VIH). Elle
est galement caractrise sur le plan clinique par
une absence de leucocytose dans prs de 25 % des
cas et serait, chez lenfant, un facteur de trs
mauvais pronostic.60
Les aspects radiologiques sont variables et peu-
vent prendre la forme dune pneumonie lobaire
(30 50 % des cas), dune bronchopneumonie (50
60 % des cas), ou des deux aspects associs, la
forme lobaire tant plus souvent observe chez les
patients prsentant un statut immunitaire anormal.
Des lsions de type opacits nodulaires et/ou rti-
culaires peuvent tre associes aux formes prc-
115
dentes. Un panchement pleural est prsent dans
40 50 % des cas,21 lempyme tant plus frquem-
ment observ chez lenfant (10 % des cas) que chez
ladulte. Lvolution vers labcdation est prsente
dans 15 % des cas (Fig.17) et complique plus volon-
tiers la forme lobaire. La rsolution des lsions
radiologiques est souvent lente, en relation avec la
prcocit du diagnostic et la dure du traitement.
Cette infection reste grave, avec une volution
fatale dans 28 % des cas.
Pneumonie lgionnelle ( Legionella
pneumophila )
Il sagit dun bacille Gram ngatif dcouvert
Philadelphie en 1976 lors dune pidmie, et prs
de 60 espces de lgionnelles ont t mises en
vidence depuis. Ce bacille vit dans les milieux
hydriques, et la contamination humaine se fait par
lintermdiaire des circuits de climatisation, des
humidificateurs, des quipements respiratoires,
des pommes de douche et des fontaines dcorati-
ves. Il est responsable de 1 % des cas de pneumonies
infectieuses, 8 % des pneumonies communautaires,
dont 2 25 % de ces dernires ncessitent une
hospitalisation, et de 1 40 % des infections noso-
comiales.39,98 On retrouve l encore des facteurs
prdisposants : patient de plus de 50 ans, traite-
ment immunosuppresseur, diabte, maladie pul-
monaire ou rnale chronique.
Les signes cliniques sont reprsents par une
fivre leve, une toux productive ou non, une
dyspne, des douleurs thoraciques des hmoptysies
dans 30 % des cas. Ces signes sont accompagns
dun syndrome diarrhique, de troubles neurologi-
ques divers (cphales, confusion, delirium, hallu-
cinations).
Les lsions radiologiques sont reprsentes par
des condensations parenchymateuses multiples non
segmentaires, en gnral unilatrales et limites
un lobe (Fig. 18). Lvolution des lsions peut se
faire vers une atteinte lobaire, plurilobaire ou bila-
trale, avec multiples condensations parenchyma-
teuses et une prdominance au niveau des lobes
infrieurs26,103 (Fig. 19). Cette progression peut
tre rapide, mme sous traitement antibiotique
appropri. Labcdation est rare chez le patient
immunocomptent, plus frquente chez le patient
immunodprim (Fig. 20) et il sagit le plus souvent
dabcs de petite taille. Lpanchement pleural est
prsent dans 50 70 % des cas, mais reste modr
et disparat spontanment.26
Si la disparition des lsions radiologiques seffec-
tue en 8 semaines environ, une fibrose pulmonaire
peut compliquer long terme certaines formes de
lgionnellose,108 de mme quune insuffisance r-
nale aigu peut se voir dans 10 % des cas. Malgr
116
Figure 18 Pneumopathie aigu Legionella pneumophila.
A. Foyer de pneumonie plurisegmentaire de la pyramide basale
droite sur la radiographie thoracique de face.
B. La coupe tomodensitomtrique permet de prciser le carac-
tre plurisegmentaire de linfection avec prsence dun bron-
chogramme arien.
Figure 19 Coupe tomodensitomtrique dune pneumonie Le-
gionella pneumophila avec foyers de pneumopathie bilatrale
lobaire infrieure prdominance droite.
D. Jeanbourquin et al.
Figure 20 Radiographie thoracique de face dune pneumonie
lobaire infrieure gauche rtractile Legionella pneumophila
avec prsence dune image dabcdation centrolsionnelle.
une antibiothrapie adapte, le dcs intresse 5
25 % des patients dans le cadre dune pidmie, et
19 % dans les cas sporadiques.
Pneumonie Escherichia coli
Ce bacille Gram ngatif est un germe commensal
de lintestin grle et du clon. Il peut cependant
tre responsable de 5 20 % des pneumonies noso-
comiales. Laspect radiologique est celui dune
bronchopneumonie avec atteinte plurilobaire, le
plus souvent localise au niveau des lobes inf-
rieurs. Lpanchement liquidien est frquent mais
labcdation inhabituelle.
Pneumonies germes anarobies
Gnralits
Quatre-vingt-dix pour cent des pneumonies par as-
piration sont dus des germes anarobies, avec une
atteinte polymicrobienne. Elles surviennent chez
des patients prdisposs aux inhalations, incluant
une mauvaise hygine buccodentaire, des troubles
de la conscience, une dysphagie ou une autre affec-
tion de lsophage. Lalcoolisme est prsent chez
40 70 % de ces patients.
Les pneumonies par aspiration intressent les
rgions dclives des poumons : les segments post-
rieurs des lobes suprieurs, les segments suprieurs
des lobes infrieurs chez les patients en dcubitus
dorsal, et les pyramides basales chez les patients
debouts. Le poumon droit est deux fois plus fr-
quemment atteint que le poumon gauche, du fait
de lorientation de la bronche principale droite.39
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 117

Sur le plan radiologique, les lsions se prsentent Les germes en cause sont varis et les principaux
sous forme dun aspect de bronchopneumonie avec sont reprsents par : Bacteroides, Fusobacterium
opacits parenchymateuses localises, uni- ou bila- et Actinomyces. Nous ne dcrirons que les aspects
trales, pouvant confluer. Labcdation ou la n- particuliers Actinomyces.
crose parenchymateuse peut survenir dans 20
60 % des cas, avec apparition dimage cavitaire Pneumonie actinomyctes
paroi paisse et niveau hydroarique. Les compli- Actinomyces est une bactrie Gram positif ana-
cations pleurales sont galement frquentes, robie, habituellement saprophyte de la cavit buc-
type de pleursie purulente ou dempyme. cale et du tube digestif, mais devenant pathogne
en anarobiose ou par association la flore micro-
bienne dun foyer infectieux local prexistant. La
bactrie le plus souvent en cause est Actinomyces
israelii.
Laspect radiologique classique est ralis par
une condensation parenchymateuse priphrique,
unilatrale, dvolution chronique et sigeant au
niveau dun lobe infrieur, pouvant mimer laspect
dune tumeur bronchopulmonaire. Parfois, il sagit
dopacits nodulaires multifocales. La TDM pr-
sente un intrt, dans la mesure o elle met en
vidence lexistence dune hypodensit centrol-
sionnelle (Fig. 21), voire une cavitation non visible
sur la radiographie thoracique. Linjection de pro-
duit de contraste permet de montrer un rehausse-
ment de densit priphrique en anneau. Au voisi-
Figure 21 Infection pulmonaire Actinomyces avec prsence, nage de la lsion, la plvre est paissie, le plus
sur la coupe tomodensitomtrique, en fentre mdiastinale, souvent sans panchement associ bien que des
dune opacit parenchymateuse apicale droite contours irr-
empymes puissent se rencontrer.18,70 Des opacits
guliers et centre hypodense. Les coupes sous-jacentes mon-
traient lexistence dun paississement pleural localis et une de type miliaire et une atteinte des lobes sup-
absence dextension paritale. rieurs peuvent simuler des lsions de tuberculose,
et des adnopathies mdiastinales peuvent tre
identifies dans prs de 75 % des cas.108 Les lsions
Tableau 9 Principaux virus responsables de pneumopa-
thies64 parenchymateuses peuvent stendre travers la
plvre et la paroi, avec prsence dune extension
Statut immunitaire Types de virus
dans les parties molles et possibles lsions dostite
Patients immunocomptents Virus influenza
Hantavirus
costale, sternale ou rachidienne.20
Virus Epstein-Barr
Le diagnostic diffrentiel est raliser avec la
Adnovirus tuberculose, la blastomycose et la cryptococcose.
Patients immunodprims Virus Herps simplex
Virus de la varicelle Pneumonies virales et germes apparents
Cytomgalovirus
Virus de la rubole Pneumonies virales
Adnovirus De nombreux virus peuvent tre responsables dune
infection respiratoire basse (Tableaux 9 et 10) et

Tableau 10 Smiologie tomodensitomtrique des pneumopathies virales64.

Virus en cause Nodules Verre dpoli Condensation paississement Verre dpoli
centrolobulaires distribution segmentaire des septa diffus
lobulaire interlobulaires
Virus influenza +++ +++ + +
Virus de la rougeole ++ + + +
Hantavirus ++ + +++
Adnovirus ++ + +++
Virus de lherps + +++ +++ +
Virus de la varicelle +++ +
Cytomgalovirus ++ ++ + + ++
Virus Epstein-Barr + + + +
118 D. Jeanbourquin et al.

sont la cause la plus frquente de ces infections,

avec aujourdhui une prvalence en augmentation
pour les virus de type influenza et coronavirus.108
Deux modes de contamination du parenchyme pul-
monaire sont possibles : le premier consiste en une
voie descendante partir dune infection du trac-
tus respiratoire suprieur, et le second en une
contamination directe par voie hmatogne. Ce
dernier mode est plus rare et est lapanage du
groupe herpsvirus et des patients immunodpri-
ms.

Pneumonie virus influenza

Ce virus intresse le plus souvent larbre respira-
toire suprieur dans un contexte de syndrome grip-
pal, mais peut tre responsable de pneumonie. Les
lsions radiologiques consistent en un syndrome
interstitiel pribronchovasculaire avec opacits pa-
renchymateuses bien limites, uni- ou bilatrales,
parfois confluentes. Dans de rares cas, il sagit
dune pneumonie fulminante avec hmorragie pul-
monaire diffuse, dfaillance respiratoire et dcs,
notamment chez les patients immunodprims64.
La formation de cavits au sein des lsions paren-
chymateuses doit faire suspecter lexistence dune
surinfection par Streptococcus pneumoniae, Sta-
phylococcus aureus ou Haemophilus influenzae.

Pneumonie virus varicelle-zona

Cette pneumonie est rare chez lenfant et survient
plus volontiers chez ladulte, avec parfois une cer-
taine gravit clinique puisque le taux de mortalit
est de 9 50 %.29 Dans les cas o les patients
prsentent des antcdents de greffe de moelle
osseuse ou une leucmie aigu, le pourcentage de
patients dveloppant une pneumonie au contact de
ce virus est respectivement de 45 et 33 %.
Radiologiquement,65 il sagit dopacits nodulai-
res multifocales bien limites, de petite taille (5
10 mm de diamtre) et de topographie bilatrale
apparaissant 2 5 jours aprs lruption cutane
(Fig. 22). En cours dvolution, les lsions vont
confluer pour donner des images de condensation
parenchymateuse. Ces diffrents aspects peuvent
simuler une sarcodose, une miliaire tuberculeuse
ou carcinomateuse. Les lsions nodulaires peuvent
rgresser, en laissant comme squelles des micro-
calcifications prdominant dans les lobes infrieurs
(moins de 2 % des cas).39
Pneumonie measles virus (rougeole)
Il sagit surtout dune pneumonie survenant chez
lenfant. Chez ladulte, elle se traduit radiologi-
quement par des opacits rticulaires et de petites
condensations parenchymateuses diffuses. Las-
pect peut tre celui dopacit en verre dpoli avec
Figure 22 Pneumonie varicelle-zona virus.
A. La radiographie thoracique montre la prsence de multiples
formations nodulaires de faible tonalit et contours flous.
B. La coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse
retrouve de multiples formations nodulaires contours plus ou
moins flous et une micronodulation.
petits nodules et condensations parenchymateuses.
Dans les formes atypiques, il sagit dopacits pa-
renchymateuses segmentaires ou nodulaires avec
parfois adnopathies hilaires.64
Pneumonie adnovirus
Ladnovirus est responsable de prs de 7 % des
infections respiratoires, et certains pensent quil
peut intervenir dans la pathognie des dilatations
des bronches.7 Il sagit le plus souvent dune pneu-
monie survenant chez lenfant.
Laspect radiologique le plus frquent est celui
dune bronchopneumonie diffuse bilatrale avec
hyperinflation et parfois atlectasie lobaire. Des
aspects suggrant une pneumonie bactrienne peu-
vent se rencontrer, de mme que la mise en vi-
dence de pneumatocles.49 La prsence dun pan-
chement pleural est signale dans prs de 62 % des
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
cas.44 La rgression des lsions est habituelle en
2 semaines. Des squelles peuvent se voir type de
dilatation des bronches ou de poumon clair unilat-
ral.
Pneumonie virus herps simplex
La pneumonie par virus herps simplex atteint pr-
frentiellement les patients immunodprims mais
galement les sujets intubs, tabagiques chroni-
ques ou ayant inhal de la fume.42 Le mode de
contamination peut se faire par voie arienne ou
par voie hmatogne.
Les opacits segmentaires ou sous-segmentaires
en verre dpoli sont les aspects les plus usuels. Ces
lsions sont bilatrales, centrales, souvent asso-
cies un panchement pleural. La TDM dmontre
lexistence dopacits en verre dpoli, de topogra-
phie centrale, non gravitodpendantes, associes
parfois des opacits nodulaires contours
flous.6,37
Pneumonies hantavirus
Ces virus peuvent tre responsables dune fivre
hmorragique avec syndrome rnal. Le syndrome
pulmonaire par hantavirus se prsente sous forme
dune dtresse respiratoire avec dme lsionnel
non cardiognique. Les aspects radiologiques sont
ceux dun dme interstitiel diffus et bilatral
avec panchement pleural frquent. Lorsque les
lsions rnales sont au premier plan, les lsions
pulmonaires sont souvent la consquence de cette
atteinte avec dme pulmonaire et cardiomga-
lie.
Deux aspects peuvent tre dcrits11 : une forme
agressive et souvent fatale (46 % des cas) avec
dme pulmonaire alvolaire diffus et panche-
ments pleuraux, et une forme limite, moins s-
vre, avec dme interstitiel limit.
Pneumonie virus Epstein-Barr virus
Cest une complication rare mais potentielle dune
mononuclose infectieuse. Latteinte thoracique
consiste le plus souvent en la prsence dadnopa-
thies mdiastinales. Lorsque le parenchyme pulmo-
naire est intress, il sagit dune inflammation
mononucle le long des axes bronchovasculaires
et des septa interlobulaires, se traduisant radiolo-
giquement par une pneumonie interstitielle. La
constatation dune splnomgalie est un argument
en faveur du diagnostic.
Pneumonie Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae est un agent pathogne
intracellulaire lorigine dinfections respiratoires
hautes et basses intressant essentiellement les
collectivits en saison hivernale. Il atteint prf-
119
Figure 23 Infection pulmonaire Mycoplasma pneumoniae avec
prsence sur les coupes tomodensitomtriques en fentre pa-
renchymateuse dopacits nodulaires centrolobulaires de faible
densit et contours flous (A, B).
rentiellement lenfant, ladulte jeune et ladulte
de plus de 40 ans dans prs de 15 % des cas, et est
responsable de 10 % 15 % des pneumonies commu-
nautaires.39 Il faut savoir que linfection par ce
germe peut ntre responsable que de bronchiolite
sans pneumonie.15 Sur le plan biologique, linfec-
tion par Mycoplasma pneumoniae est caractrise
par un faible pourcentage de polynuclose : 25
33 % des cas.
En cas de pneumonie, les aspects radiographi-
ques ne sont pas spcifiques. la phase aigu, de
fines opacits rticulaires peuvent tre observes
suivies par des opacits parenchymateuses multifo-
cales et bien limites, parfois en verre dpoli. Des
opacits rticulaires et nodulaires ont t gale-
ment dcrites, avec paississement des parois
bronchiques.95 Les adnopathies hilaires sont rares
chez ladulte mais frquentes chez lenfant. Un
panchement pleural est reconnu dans 20 % des cas
mais en gnral de faible abondance.
Les aspects TDM sont caractriss par la pr-
sence de nodules centrolobulaires mal limits ca-
ractristiques de lsions de bronchiolite, dopaci-
ts lobulaires et dun aspect de verre dpoli
(Fig. 23). Il sy associe un paississement de lin-
terstitium pribronchovasculaire et des septa inter-
lobulaires.95
Les lsions rgressent en 4 8 semaines avec
parfois des squelles type dpaississement des
120
Figure 24 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse dune infection pulmonaire Chlamydia pneumoniae se
traduisant par la prsence de condensations parenchymateuses
sous-pleurales et dune micronodulation diffuse.
parois bronchiques, de bronchiectasies, danoma-
lies de la perfusion en mosaque.
Pneumonies Chlamydiae
Il sagit galement dun germe intracellulaire. Deux
infections particulires sont provoques par Chla-
mydia psittaci et Chlamydia pneumoniae, Chlamy-
dia trachomatis tant surtout responsable dune
atteinte des voies ariennes suprieures, principa-
lement chez limmunodprim.
Infection Chlamydia psittaci
Cette infection est responsable de la psittacose ou
fivre de Parrot, de transmission aviaire. Cette
affection est responsable de multiples atteintes
viscrales, notamment pulmonaire. Cette dernire
se traduit par une dyspne et des douleurs thoraci-
ques.
La radiographie thoracique montre lexistence
dopacits diffuses en verre dpoli et dopacits
rticulaires prihilaires associes parfois des ad-
nopathies hilaires.37
Infection Chlamydia pneumoniae
Elle reprsente entre 6 et 12 % des infections pul-
monaires communautaires de ladulte ncessitant
une hospitalisation.2,75
Le tableau radiologique semble diffrent selon
quil sagit dun premier contact avec ce germe ou
quil sagit dune rcidive. Dans le premier cas, les
lsions radiologiques se prsentent sous forme
dune opacit parenchymateuse systmatise avec
une distribution lobaire et unilatrale. En cas de
rcidive, les aspects radiologiques consistent es-
sentiellement en opacits interstitielles bilatrales
(Fig. 24). Plus rarement, les lsions parenchyma-
teuses peuvent mimer un dme pulmonaire non
D. Jeanbourquin et al.
Figure 25 Radiographie thoracique de face dune pneumopa-
thie aigu Coxiella burnetii avec opacits parenchymateuses
bilatrales.
cardiognique. Les panchements pleuraux sont re-
connus dans prs de 50 % des cas.75
Pneumonie Coxiella burnetii
Ce germe intracellulaire est responsable dune zoo-
nose, la fivre Q, caractrise par une atteinte
hpatique, mningoencphalique et pulmonaire.
Les lsions radiographiques (Fig. 25) consistent
principalement en opacits parenchymateuses lo-
calises, segmentaires et unilatrales. Les opacits
de type lobaire sont moins frquentes.40
La TDM permet de confirmer les atteintes seg-
mentaires ou lobaires, avec cependant une atteinte
plurilobaire dans prs de 50 % des cas. Certaines des
lsions prsentent un halo priphrique. Parfois,
cest un aspect de bronchopneumonie qui est ob-
serv.109
Formes selon le germe chez le patient
immunodprim
Les infections pulmonaires sont frquentes chez
limmunodprim et sont une cause importante de
mortalit. Les agents infectieux peuvent tre iden-
tiques ceux rencontrs chez le patient immuno-
comptent, mais peuvent galement tre spcifi-
ques des immunodprims. On parle alors de
germes opportunistes. La frquence de ces infec-
tions est variable en fonction du type dimmunod-
pression. La diminution des moyens de dfense
contre linfection survient en effet dans un certain
nombre de circonstances : affections malignes du
systme hmatopotique ou rticuloendothlial,
diabte, alcoolisme, affections dbilitantes chroni-
ques, traitement corticode au long cours, traite-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Tableau 11 Types dinfections pulmonaires en fonction du taux de CD4 dans le syndrome de limmunodficience acquise (sida)107
Taux de CD4
Quel que soit le taux de CD4
Taux de CD4 infrieur 500 lments/mm3
Taux de CD4 infrieur 200 lments/mm3
Taux de CD4 infrieur 100 lments/mm3
ments immunodpresseurs et antimitotiques, syn-
drome dimmunodficience acquise (sida) par le
VIH. Ces infections sont graves du fait du terrain sur
lequel elles surviennent, du caractre pathogne
des germes en cause, de latteinte frquente de
plusieurs organes simultanment.
Types dimmunodpression
Le dficit immunitaire correspond une altration
majeure des deux mcanismes principaux de d-
fense du parenchyme pulmonaire.14
Mcanisme de dfense non spcifique
Ce mcanisme comprend une atteinte de lappareil
mucociliaire et des macrophages et polynuclaires
responsables de la phagocytose. Ces dficits immu-
nitaires peuvent tre quantitatifs (aplasie, neutro-
pnie) ou qualitatifs favorisant les germes dve-
loppement extracellulaire (germes Gram positif,
entrobactries, Pseudomonas aeruginosa). Une
atteinte du systme rticuloendothlial favorise les
infections germes encapsuls (Streptococcus
pneumoniae).
Mcanisme de dfense spcifique
Ce mcanisme intresse limmunit humorale et
limmunit cellulaire.
Immunit humorale
Cette immunit dpend des lymphocytes B, et un
dficit de cette population cellulaire favorise les
infections prcdemment cites mais galement
certaines viroses (varicella zoster virus) ou parasi-
toses (Pneumocystis carinii).
121
Types dinfections pulmonaires
Pneumopathies bactriennes
Tuberculose pulmonaire
Pneumopathies bactriennes
Pneumopathies mycobactries atypiques
Pneumocystose
Cryptococcose
Tuberculose dissmine
Pneumopathies bactriennes surtout Gram ngatif
Pneumopathie staphylocoque
Toxoplasmose
Pneumopathie cytomgalovirus
Mycobactries atypiques intracellulaires
Histoplasmose
Coccidiodomycose
Aspergillose invasive
Candidose
Immunit cellulaire
Cest le domaine du lymphocyte T. Ce type de
dficit favorise les infections germes intracellu-
laires (Listeria, Legionella, Nocardia, Mycobacte-
rium), mais aussi les mycoses, les viroses et les
parasitoses. Cest dans ce cadre que se situe le
sida. Chez ces patients, le taux de CD4 est impor-
tant connatre pour voquer les diffrentes possi-
bilits dinfection et les agents responsables100
(Tableau 11). Lorsque le taux de CD4 se situe au-
dessus de 200 lments/mm3, les atteintes infec-
tieuses pulmonaires sous forme de condensation
parenchymateuse avec ou sans cavitation doivent
faire rechercher une origine bactrienne ou une
tuberculose. En dessous de 200 lments/mm3, les
atteintes parenchymateuses peuvent tre dues la
tuberculose, mais avec moins de lsions cavitaires,
des infections bactriennes inhabituelles dues
Rhodococcus equi ou Nocardia asteroides et Pneu-
mocystis carinii. Entre 50 et 75 CD4/mm3, on re-
trouve Pneumoncystis carinii.
Rle de limmunit quantitative : le degr
daplasie
Au sein des tats dficitaires dcrits, il faut distin-
guer les patients aplasiques des patients non apla-
siques.
Patients aplasiques
Il sagit le plus souvent de patients prsentant une
hmopathie avec aplasie thrapeutique. la phase
aigu, les infections pulmonaires sont dues des
germes Gram positif (Staphylococcus aureus) ou
Gram ngatif (Pseudomonas aeruginosa), que nous
avons dj rencontrs dans les infections pulmonai-
res nosocomiales, avec ou sans bactrimie.
122
Lorsque laplasie se prolonge, le relais est pris
par les infections mycosiques et notamment par
laspergillose invasive.14
Patients non aplasiques
Ils regroupent les sujets qui ont bnfici dune
greffe de moelle osseuse, dune greffe dorganes et
bien sr les patients sidens.
Dans le cas dune greffe de moelle, et sil existe
un rejet contre lhte (GVH : graft versus host), le
risque infectieux est grand, notamment par Haemo-
philus influenzae. Les patients ayant bnfici
dune greffe dorgane sont exposs aux infections
germes intracellulaires comme Legionnella pneu-
mophila, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia
asteroides, Aspergillus.
Rle de limagerie (Fig. 26)
Les rsultats obtenus par limagerie doivent tou-
jours tre confronts aux donnes cliniques, biolo-
giques et au statut immunitaire du patient. En
effet, chez un patient prsentant un aspect radio-
logique compatible avec une pneumopathie infec-
tieuse, le fait quil existe un syndrome fbrile avec
frissons et expectoration purulente est certaine-
ment en faveur dune origine bactrienne.
Plusieurs questions doivent se poser devant une
anomalie radiographique chez un patient immuno-
dprim :
quelles sont les lsions lmentaires identi-
fies ? Opacits localises ou diffuses, syst-
matises ou non systmatises, interstitielles
et/ou alvolaires, excaves ou non excaves ;
est-ce bien une pneumopathie infectieuse ?
Certains aspects peuvent correspondre des
tiologies non infectieuses : dme pulmo-
Radiographie thoracique
Normale Anormale
TDM Signes spcifiques Signes non spcifiques
Anormale Traitement mdical
Signes non spcifiques
Si spcifique
LBA
Figure 26 Algorythme dexploration dun patient infect par
le virus de limmunodficience humaine (VIH) prsentant des si-
gnes dinfection pulmonaire.35 TDM : tomodensitomtrie ; LBA :
lavage bronchioloalvolaire.
D. Jeanbourquin et al.
naire, hmorragie alvolaire, infarctus pulmo-
naire dans le cadre dune embolie pulmonaire,
inhalation de liquide gastrique ;
est-ce bien une infection ? Les anomalies pa-
renchymateuses peuvent entrer dans le cadre
de lsions spcifiques de laffection traite :
localisations parenchymateuses dun lym-
phome, dun sarcome de Kaposi ;
la normalit dune radiographie thoracique
limine-t-elle une infection pulmonaire ? Une
radiographie thoracique normale ne permet
pas dliminer une infection pulmonaire lors-
que lon sait que 10 39 % des pneumocystoses
peuvent se prsenter avec une radiographie
thoracique normale.47
La TDM peut tre dun apport complmentaire
lorsque la radiographie thoracique est normale,
dans un contexte clinique datteinte respiratoire ou
lorsque les aspects radiographiques sont non spci-
fiques. Son utilit reste discute dans les cas o le
diagnostic microbiologique a pu tre apport rapi-
dement par lavage bronchioloalvolaire ou bros-
sage. Ralise, elle permet une meilleure descrip-
tion des lsions lmentaires et met en vidence
des signes associs comme la prsence dadnopa-
thies mdiastinohilaires ncrotiques pouvant orien-
ter vers une tiologie particulire.
Si la TDM permet dorienter un lavage bronchio-
loalvolaire, elle peut ventuellement permettre
de guider une ponction par voie transthoracique,
alternative permettant didentifier le germe res-
ponsable (cf. Fig.39). Elle permet dobtenir, par
culture des prlvements raliss, une spcificit
et une valeur prdictive positive de prs de 100 %,
une sensibilit de 61 % et une valeur prdictive
ngative de 34 %.27 Il faut cependant avoir lesprit
que les associations pathognes sont frquentes et
que lisolement dun micro-organisme ne signifie
pas infection germe unique. Lindication dun tel
geste doit galement tenir compte de ltat gn-
ral du patient.
Formes selon le germe
Nous ne nous intresserons quaux aspects non vus
dans les pneumonies communautaires et nosoco-
TDM miales prcdemment dcrites, sachant que bon
nombre de ces germes peuvent se rencontrer chez
les patients immunodprims.
Si non spcifique
Infection pulmonaire Pneumocystis carinii
LBA La gnralisation de la prophylaxie anti-
Pneumocystis chez les patients infects par le VIH
est lorigine dune importante rduction de son
incidence. Elle demeure cependant linfection pul-
monaire la plus frquente au cours du sida, puisque
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 123

60 % 80 % des patients font un pisode de pneu-

mocystose au cours de cette maladie.69 Cette in-
fection intresse galement les patients ayant b-
nfici dune greffe de rein, dune greffe de moelle
ou prsentant un syndrome lymphoprolifratif.
Les signes cliniques sont variables avec dyspne,
fivre et toux non productive, accompagns de
signes respiratoires modrs ou dune dfaillance
respiratoire progressive.
Laspect radiographique peut tre normal dans
18 39 % des cas.47
Lorsque les signes sont prsents, ils consistent en
la prsence dopacits rticulaires diffuses, en
verre dpoli, prdominance prihilaire62 Figure 29 Patient infect par le virus de limmunodficience
(Fig. 27). Non traites, les lsions progressent et humaine (VIH) sous pentamidine avec prsence sur la coupe
tomodensitomtrique dimages en verre dpoli et dimages kys-
intressent les lobes infrieurs, moins souvent les tiques.
lobes suprieurs. Chez les patients recevant une
prophylaxie par la pentamidine, des formations
kystiques peuvent tre reconnues dans 10 % des
cas.10 Ils prsentent essentiellement une localisa-
tion lobaire suprieure avec une prdominance
sous-pleurale. Des aspects inhabituels peuvent se
rencontrer dans 5 10 % des cas : condensations
alvolaires, miliaires ou nodules multiples,72 cavi-
ts paroi paisse.37
La caractristique en TDM est la reconnaissance
dopacits en verre dpoli, symtriques et bilat-
rales, avec parfois une distribution gographi-
que43,52 (Fig. 28). Par opposition la radiographie
Figure 28 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse dune infection pulmonaire Pneumocystis carinii avec
opacit diffuse en verre dpoli.

thoracique, les images kystiques sont reconnues

avec une plus grande frquence : 30 % des cas52
(Fig. 29).

Infection pulmonaire Mycobacterium

Infections Mycobacterium tuberculosis

Figure 27 Pneumopathie parenchymateuse aigu Pneumocys-
tis carinii avec prsence sur la radiographie thoracique dune
opacit parenchymateuse diffuse lobaire suprieure bilatrale
de faible densit chez un patient en aplasie dans le cadre dune
leucmie mylode chronique.
La tuberculose peut survenir chez tous les patients
immunodprims avec une prdilection pour les
malades atteints dun syndrome lymphoprolifra-
tif, de leucmie, de sida, ou ayant bnfici dune
greffe rnale.
Radiologiquement, les aspects sont varis :
pneumonie en foyer, bronchopneumonie, miliaire,
forme ulcrocaseuse. Chez les patients infects
par le VIH, laspect est fonction du degr dimmu-
nodpression. Lorsque le taux de CD4 est compris
entre 200 et 500 lments/mm3, la tuberculose se
prsente sous un aspect classique incluant les ima-
ges cavitaires (Fig. 30). Elle reprsente 20 30 %
des aspects de tuberculose chez ces patients. Lors-
que le taux de CD4 est compris entre 50 et
200 lments/mm3, on retrouve galement les as-
pects classiques avec adnopathies ncrotiques,
124 D. Jeanbourquin et al.

Figure 30 Coupe tomodensitomtrique dune tuberculose pul-

monaire chez un patient infect par le virus de limmunodfi- Figure 31 Infection pulmonaire Mycobacterium avium intra-
cience humaine (VIH) modrment immunodprim avec lsions
cellulaire chez un patient infect par le virus de limmunodfi-
parenchymateuses darbres en bourgeons, cavernes et panche-
cience humaine (VIH) avec taux de CD4 80. La coupe tomoden-
ment pleural gauche modr.
sitomtrique en fentre parenchymateuse montre lexistence
de dilatation des bronches notamment au niveau du segment
panchement pleural mais sans cavitation paren-
latral du lobe moyen avec condensation parenchymateuse
chymateuse. Lorsque le taux de CD4 est infrieur daval.
50 lments/mm3, ce sont les aspects de tubercu-
lose primaire qui sont le plus souvent rencontrs
dans 30 40 % des cas. Les aspects radiographiques
sont ceux dune infiltration rticulaire ou nodulaire
diffuse pouvant donner un aspect de miliaire avec
une atteinte extrathoracique frquente. Prs de
20 % des patients avec un taux de CD4 bas ont une
radiographie thoracique normale, contre 1 % dans
la population gnrale.45 Cette disparit reflte
lincapacit de ces patients gnrer une raction
granulomateuse inflammatoire.

Infection mycobactries non tuberculeuses

Ces mycobactries sont reprsentes surtout par
Mycobacterium avium intracellulaire (MAI) et My-
cobacterium kansasii. Dans le sida,32 ces infections
surviennent chez les patients ayant un taux de CD4
infrieur 100 lments/mm3.
Latteinte pulmonaire par MAI chez les patients
infects par le VIH est le plus souvent secondaire
une infection systmique. Radiologiquement, les
manifestations les plus frquentes sont ralises
par des condensations parenchymateuses htrog-
nes, des opacits linaires et rticulaires prdomi-
nant dans les segments apical et postrieur des Figure 32 Radiographie thoracique dune infection Mycobac-
terium kansasii chez un patient infect par le virus de limmu-
lobes suprieurs. Des images cavitaires se rencon- nodficience humaine (VIH) avec prsence dopacits parenchy-
trent dans 80 90 % des cas.108 Le second aspect mateuses nodulaires hmithoraciques droites contours flous
consiste en bronchiectasies (Fig. 31) et images no- prdominantes en lobaire infrieur.
dulaires centrolobulaires de 1 5 mm de diam-
tre.51 Dans le sida, la radiographie thoracique est Infection virale cytomgalovirus
souvent normale et les lsions observes sont des Linfection CMV est linfection virale qui est la
adnopathies hilaires et mdiastinales. cause la plus frquente de morbidit et de morta-
Linfection par Mycobacterium kansasii se tra- lit dans le sida, les sries autopsiques faisant tat
duit radiologiquement par des opacits de type dinfection CMV dans 41 81 % des cas,110 avec un
alvolaire (Fig. 32) dans prs de 75 % des cas avec taux de mortalit chez les patients atteints de prs
cavitation frquente (Fig. 33). Les adnopathies de 19 %.89 Gnralement ractivation dune infec-
hilaires et/ou mdiastinales sobservent dans envi- tion latente, linfection pulmonaire CMV survient
ron 25 % des cas.32 chez des patients ayant un taux de CD4 infrieur
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
Figure 33 Coupe tomodensitomtrique dune atteinte paren-
chymateuse Mycobacterium kansasii avec nodules bilatraux
dont lun excav au niveau du culmen.
50 cellules/mm3 et probablement sur un poumon
aux antcdents dinfections par dautres ger-
mes.88 Cette infection est galement rencontre
chez les patients ayant bnfici dune greffe pul-
monaire, cardiaque ou rnale ou dune greffe de
moelle.
Les principales manifestations de linfection pul-
monaire CMV sont reprsentes par des opacits
interstitielles nodulaires et rticulaires, parfois en
verre dpoli. Des lsions type de condensations
parenchymateuses uni- ou bilatrales ont t dcri-
tes, mais il semble en fait que ce type de lsions
surviennent dans un contexte de polyinfections.
En TDM, il est dcrit des aspects diffrents selon
le statut immunitaire. Chez les patients transplan-
ts, les lsions sont constitues par des opacits
micronodulaires, des condensations parenchyma-
teuses, des opacits en verre dpoli, et des opaci-
ts rticulaires irrgulires (Fig. 34). Chez les pa-
tients infects par le VIH, les aspects TDM sont
reprsents par des nodules de 1 3 cm de diam-
tre associs parfois des bonchiectasies et un
paississement diffus des parois bronchiques.61
Infection pulmonaire fungique Aspergillus
fumigatus
Il sagit essentiellement de laspergillose invasive,
qui survient chez les patients aplasiques et infects
Figure 34 Pneumopathie cytomgalovirus (CMV) avec opacit
en verre dpoli de rpartition htrogne chez un patient ayant
bnfici dune greffe de molle..
125
Figure 35 Aspergillose pulmonaire invasive chez un patient en
aplasie dans le cadre dune leucmie aigu myloblastique avec
prsence sur la radiographie thoracique de multiples formations
nodulaires parenchymateuses bilatrales avec ncrose.
par le VIH, avec un taux de mortalit rapport de
30 90 % des cas.5 Elle se prsente dans un tableau
de toux, de wheezing, dexpectoration et de dou-
leurs thoraciques, qui peut tre variable en fonc-
tion du type dimmunodpression. Chez laplasi-
que, cest la persistance dun syndrome fbrile
malgr une antibiothrapie qui doit faire soupon-
ner le diagnostic, alors que chez le non-aplasique,
latteinte pulmonaire peut tre une dcouverte
radiologique.
La radiographie thoracique, qui peut tre nor-
male un stade prcoce, montre lexistence dopa-
cits focales ou multifocales, parfois bords flous,
de sige priphrique prfrentiel avec parfois
image de croissant gazeux5,25,99,111 (Fig. 35). En
TDM, les opacits parenchymateuses priphriques
peuvent correspondre des lsions dinfarctus pul-
monaires hmorragiques par atteinte de la gaine et
de la paroi des artres pulmonaires. Les aspects de
halo en verre dpoli prilsionnel traduisent un
mcanisme dischmie-ncrose avant lapparition
du croissant gazeux56,63,99,111 (Fig. 36).
Chez les patients infects par le VIH, les aspects
semblent plus htrognes, incluant lsions cavi-
taires dans 29 40 % des cas, des opacits alvolai-
res focales (Fig. 37) ou nodulaires dans 22 55 % des
cas, et un infiltrat interstitiel ou alvolaire bilat-
ral dans 23 55 % des cas.83 Pour certains, les
lsions cavitaires seraient identifiables dans 80 %
des cas sur la radiographie thoracique et dans 100 %
des cas en TDM.102
126
Figure 36 Aspergillose pulmonaire invasive chez un patient
infect par le virus de limmunodficience humaine (VIH) avec
prsence sur la coupe tomodensitomtrique dopacits nodulai-
res contours irrguliers dont lune avec un croissant gazeux au
niveau du culmen.
Figure 37 Coupe tomodensitomtrique dune aspergillose pul-
monaire invasive chez un patient infect par le virus de limmu-
nodficience humaine (VIH) avec prsence dune condensation
parenchymateuse segmentaire associe un bronchogramme
arien.
Infection pulmonaire Candida
Lagent pathogne le plus commun est Candida
albicans, agent normalement commensal mais de-
venant pathogne chez le sujet immunodprim.
La pneumonie Candida se manifeste radiologi-
quement par des lsions de condensations paren-
chymateuses lobaires (Fig. 38), segmentaires ou
nodulaires, parfois excaves et associes un
panchement pleural dans 25 % des cas. En TDM, les
Figure 38 Infection pulmonaire Candida albicans avec
condensations parenchymateuses irrgulires lobaires suprieu-
res bilatrales sur la coupe tomodensitomtrique chez un pa-
tient aplasique prsentant un lymphome T.
D. Jeanbourquin et al.
Figure 39 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse chez un patient infect par le virus de limmunodficience
humaine (VIH) prsentant une formation nodulaire excave d-
couverte dans le cadre du bilan dun syndrome fbrile. Le
diagnostic dinfection pulmonaire Cryptococcus neoformans a
t ralis par ponction transparitale scanoguide.
lsions sont reprsentes par des opacits nodulai-
res bilatrales, des aspects de verre dpoli multi-
focaux et bilatraux, des masses parenchymateuses
de taille variable avec parfois un signe du halo
priphrique.108
Infection pulmonaire Cryptococcus
neoformans
Elle atteint 6 13 % des patients sidens avec un
taux de CD4 infrieur8 100 lments/mm3. Elle
entre en gnral dans le cadre dune infection
gnralise avec manifestation mninge. La
symptomatologie clinique est varie, parfois frus-
tre, parfois associant fivre et symptmes thoraci-
ques varis.
Les aspects radiologiques sont galement varia-
bles : opacit nodulaire (Fig. 39) ou masse paren-
chymateuse isole bien limite, nodules de 5
20 mm (91 % des cas) avec parfois signe du halo ou
masses parenchymateuses multiples, condensation
parenchymateuse uni- ou bilatrale avec broncho-
gramme arien.112 Les lsions peuvent galement
prendre la forme dopacits interstitielles nodulai-
res ou rticulaires bilatrales associes des
condensations parenchymateuses. Ces lsions pa-
renchymateuses peuvent tre associes des ad-
nopathies mdiastinales parfois ncrotiques.14,108
Infection pulmonaire Toxoplasma gondii
Latteinte pulmonaire toxoplasmique survient chez
des patients sous chimiothrapie, ayant bnfici
dune transplantation dorgane ou chez les patients
atteints de sida, et cette atteinte pulmonaire sur-
vient dans un contexte de toxoplasmose dissmine
avec atteinte crbrale et cardiaque. Lincidence
de latteinte pulmonaire chez le siden est estime
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
2-3 % et survient chez des patients ayant un taux
de CD4 infrieur 40 lments/mm3 avec une
mortalit voisine de 55 %.94
Chez limmunodprim, les lsions radiologiques
thoraciques de la toxoplasmose consistent en la
prsence dimages nodulaires ou de fines opacits
rticulaires diffuses qui peuvent simuler la pneu-
mocystose.
Rfrences
1. Albau M, Hill L, Murphy M, Ly Y, Fuhrman C, Brit-
ton C, et al. Interobserver reliability of the chest radio-
graph in community-acquired pneumonia. Chest 1996;110:
343350.
2. Almirall J, Morato I, Riera F, Verdaguer J, Priu R,
Coll P, et al. Incidence of community-acquired pneumonia
and chlamydiae pneumoniae infection: a prospective mul-
ticenter study. Eur J Respir 1993;6:1418.
3. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia
in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimi-
crobial therapy and preventive strategies. Am J Respir Crit
Care Med 1996;153:17111725.
4. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Brough-
ton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the manage-
ment of adults with community-acquired pneumonia. Diag-
nosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and
prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:
17301754.
5. Aquino SL, Kee ST, Warnock ML, Gamsu G. Pulmonary
aspergillosis: imaging findings with pathologic correlation.
AJR Am J Roentgenol 1994;163:811815.
6. Aquino SL, Dunagan DP, Chiles C, Haponik EF. Herpes
simplex virus I pneumonia: patterns on CT scans and con-
ventional chest radiographs. J Comput Assist Tomogr 1998;
22:795800.
7. Bateman ED, Hayashi S, Kuwano K, Wilke TA, Hogg JC.
Latent adenoviral infection in follicular bronchiectasies.
Am J Respir Crit Care Med 1995;151:170176.
8. Beigelman C, Akakpo JP, Glavez V, Kara M, Caumes E.
Manifestations thoraciques au cours du SIDA. Encycl Md
Chir 2001:8 (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Cur-
poumons, 32-463-B-10.
9. Blanquer J, Blanquer R, Borras R, Nauffal D, Morales P,
Menendez R, et al. Etiology of community-acquired pneu-
monia in Valencia, Spain: a multicenter prospective study.
Thorax 1991;46:508511.
10. Boiselle PM, Crans Jr CA, Kaplan MA. The changing face of
pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. AJR Am J
Roentgenol 1999;172:13011309.
11. Boroja M, Barrie JR, Raymond JS. Radiographic findings in
20 patients with hantavirus pulmonary syndrome correlate
with clinical outcome. AJR Am J Roentgenol 2002;178:
159163.
12. Brown MJ, Miller RR, Muller NL. Acute lung disease in the
immunocompromise host: CT and pathologic findings.
Radiology 1994;190:247254.
13. Bryant LR, Mobin-Huddin K, Dillon ML. Misdiagnosis of
pneumonia in patients needing mechanical respiration.
Arch Surg 1973;106:286.
14. Carette MF, Mayaud C, Bigot JM. Infections pulmonaires
chez limmunodprim. In: Grenier P, editor. Imagerie
thoracique de ladulte. Paris: Flammarion Mdecine-
Sciences; 1996. p. 363371.
127
15. Chan ED, Kalayanamii T, Lynch DA, Tuder R, Arndt P,
Win R, et al. Mycoplasma pneumoniae associated bronchi-
olitis causing severe restrictive lung disease in adults.
Report of three cases end literature review. Chest 1999;
115:11881194.
16. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Cla-
vier H, Dombret C. Nosocomial pneumonia in patients with
acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Care Med
1998;157:11651172.
17. Chebat J, Hass C. Infections pulmonaires opportunistes.
Trait de radiodiagnostic. Paris: Masson; 1979. p. 310322.
18. Cheon JE, Im JG, Kim MY, Lee JS, Choi GM, Yeon KM.
Thoracic actinomycosis: CT findings. Radiology 1998;209:
229233.
19. Chin DP, Hopewell PC. Mycobacterial complications of HIV
infection. Clin Chest Med 1996;17:697711.
20. Claudon M, Mangin P, Aymard D, Seigneur J, Fromaget JM,
Delgoffe C, et al. Extension la paroi thoraco-abdominale
des actinomycoses : intrt de la scanographie. J Radiol
1987;68:97103.
21. Conces Jr DJ. Bacterial pneumonia in immunocompromised
patients. J Thorac Imaging 1998;13:261270.
22. Cunha BA. Nosocomial pneumonia. Diagnosis and thera-
peutic consideration. Med Clin North Am 2001;85:79114.
23. Cunningham I. Pulmonary infection after bone marrow
transplant. Sem Respir Infect 1992;7:132138.
24. Danner PK, MacFarland DR, Felson B. Massive pulmonary
gangrene. AJR Am J Roentgenol 1968;103:548554.
25. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, Edel-
stein H, Stevens DA. Pulmonary aspergillosis in acquired
immunodeficiency syndrome. N Eng J Med 1991;324:
654662.
26. Dietrich PA, Johnson RD, Fairbank JT, Wlake JS. The chest
radiograph in legionnaires disease. Radiology 1978;127:
577582.
27. Dorca J, Manresa F, Esteban L. Efficacy, safety and thera-
peutic ultrathin needle in nonventilated nosoconial pneu-
monia. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:14911496.
28. Fein A, Feinsilver S, Niederman M, Fiel S, Pai P. When the
pneumonia doesnt get berre? Clin Chest Med 1987;8:
529541.
29. Feldman S. Varicella-zoster virus pneumonitis. Chest 1994;
106:2227.
30. Finch RG, Woodhead MA. Practical considerations and
guidelines for the management of community-acquired
pneumonia. Drugs 1998;55:3145.
31. Fine M, Smith G, Carson C, Mutha S, Sankey S, Weissfeld L.
Prognosis and outcome of patients with community-
acquired pneumonia. JAMA 1996;274:134141.
32. Fishman JE, Shwartz DS, Sais GJ. Mycobacterium kansasii
pulmonary infection in patients with AIDS: spectrum of
chest radiographic findings. Radiology 1997;204:171175.
33. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ transplant recipi-
ents. N Engl J Med 1998;338:17411751.
34. Franquet T, Muller NL, Gimenez A, Domingo P, Plaza V,
Bordes R. Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic
obstructive pulmonary disease: radiologic and pathologic
findings in nine patients. AJR Am J Roentgenol 2000;174:
5156.
35. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms.
Eur Respir J 2001;18:196208.
36. Fraser RG, Pare JA, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP.
Diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: WB
Saunders; 1989. p. 8071077.
128
37. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Viruses, myco-
plasmas, chlamydiae and rickettsiae. In: Fraser RS,
Muller NL, Coman N, Fraser PD, editors. Fraser and Pares
diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: WB
Saunders; 1999. p. 9791032.
38. Gennis P, Gallagher J, Falvo C, Baker S, Than W. Clinical
criteria for the detection of pneumonia in adult: guidelines
for ordering chest roentgenograms in the emergency
department. J Emerg Med 1989;7:263268.
39. Gharib AM, Stern EJ. Radiology of pneumonia. Med Clin
North Am 2001;85:14611491.
40. Gikas A, Kofteridis D, Bouros D, Voloudaki A, Tselentis Y,
Tsaparas N. Q fever pneumonia: appearance on chest
radiographs. Radiology 1999;210:339343.
41. Goetz MB, Finegold SM. Pyogenic bacterial pneumonia,
lung abscess and empyema. In: Murray JF, Nadel JA,
Mason RJ, Boushey Jr. HA, editors. Texbook of respiratory
medicine. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 9851041.
42. Graham BS, Snell Jr JD. Herpes simplex virus infection of
the adult lower respiratory tract. Medicine 1983;62:
384393.
43. Greden JF, Huang L, Turner J. High resolution CT in the
evaluation of clinically suspected pneumocystis carinii
pneumonia in AIDS patients with normal, aquivocal or non
specific radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 1997;
169:967975.
44. Greenberg SB. Viral pneumonia. Infect Clin Dis North Am
1991;5:603621.
45. Greenberg SD, Frager D, Suster B. Active pulmonary tuber-
culosis in patients with AIDS: spectrum of radiographics
findings (including a normal appearance). Radiology 1994;
193:115119.
46. Grenier P. Les infections pulmonaires. Imagerie thora-
cique de ladulte. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences;
1996. p. 323363.
47. Gruden JF, Huang L, Turner J. High resolution CT in the
evaluation of clinically suspected pneumocystis carinii
pneumonia in AIDS patients with normal, equivocal or non
specific radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 1997;
169:967975.
48. Gutman E, Pongdee O, Park YS. Massive pulmonary gan-
grene. Radiology 1973;107:293294.
49. Han BK, Son JA, Yoon HK, Lee SI. Epidemic adenoviral
lower respiratory tract infection in padiatric patients:
radiographic and clinical characteristics. AJR Am J Roent-
genol 1998;170:10771080.
50. Haramati LB, Jennyavital ER, Alterman DD. Effects of HIV
status on chest radiographic and CT findings in patients
with tuberculosis. Clin Radiol 1997;52:3135.
51. Hartman TE, Swensen CJ, Williams DE. Mycobacterium
avium intracellulare complex: evaluation with CT. Radiol-
ogy 1993;187:2326.
52. Hartman TE, Primack CL, Muller NL, Staples CA. Diagnosis
of thoracic complications in AIDS: accuracy of CT. AJR Am
J Roentgenol 1994;162:547553.
53. Heckerling P, Tape T, Wigton R, Hissong K, Leikin J,
Ornato J. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates.
Ann Intern Med 1990;113:664670.
54. Heitzman ER. The radiologic diagnosis of pneumonia in
adult: a commentary. Semin Roentgenol 1989;24:212217.
55. Herman SJ. Radioloic assessment after lung transplanta-
tion. Radiol Clin North Am 1994;32:663678.
56. Hruban RH, Meziane RA, Zerhouin EA. Radiologic patho-
logic correlation of the CT halo sign in invasive pulmonary
aspergillosis. J Comput Tomogr Assist 1987;11:534536.
57. Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM,
McCauley DI. Septic pulmonary emboli: CT radiologic cor-
relation. AJR Am J Roentgenol 1989;153:4145.
D. Jeanbourquin et al.
58. Janzen DL, Padley SPG, Adler BD, Muller NL. Acute pulmo-
nary complications in immunocompromised non-AIDS
patients: comparison of diagnostic accuracy of CT and
chest radiography. Clin Radiol 1993;47:159165.
59. Jay S, Johanson W, Pierce A. The radiographic resolution of
streptococcus pnemoniae pneumonia. N Engl J Med 1975;
293:798801.
60. Johnson ML, Finegold SM. Pyogenic bacterial pneumonia,
lung abscess and empyema. In: Murray JF, Nadel JA,
Mason RJ, Boushey Jr. HA, editors. Texbook of respiratory
medicine. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 10361093.
61. Kang EY, Patz EF, Muller NL. Cytomegalovirus pneumonia
in transplant patients: CT findings. J Comput Assist
Tomogr 1996;20:295299.
62. Katz DS, Leung AN. Radiology of pneumonia. Clin Chest
Med 1999;20:549562.
63. Kenney HH, Agrons GA, Shin JS. Invasive pulmonary
aspergillosis: radiologic and pathologic findings. Radio-
graphics 2002;22:15071510.
64. Kim EA, Lee KS, Primack SL, Yoon HK, Byun HS,
Kim TS, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and
pathologic findings. Radiographics 2002;22:S137S149.
65. Kim JS, Ryu CW, Lee SI, Sung DW, Park CK. High resolution
CT findings of varicella-zoster pneumonia. AJR Am J
Roentgenol 1999;172:113116.
66. Kollef MH, Silver P, Murphy DM. The effect of late-onset
ventilator-associated pneumonia in determining patients
mortality. Chest 1995;108:16551662.
67. Kollef MH. The prevention of ventilator associated pneu-
monia. N Engl J Med 1999;340:627634.
68. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic
emboli: diagnossis with CT. Radiology 1990;174:211213.
69. Kuhlman JE. Pneumocystic infection: the radiologists per-
spective. Radiology 1996;198:623635.
70. Kwong JS, Muller NL, Godwin JD, Aberle D, Gry-
malowski MR. Thoracic actinomycosis: CT findings in eight
patients. Radiology 1992;183:189192.
71. Leroy O, Santre C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jac-
qieur J, et al. A five year study of severe community-
acquired pneumonia with emphasis on prognosis in
patients admitted to an intensive care unit. Intensiv Care
Med 1995;21:2431.
72. Leroy X, Copin MC, Ramon P, Jouet JP, Gosselin B. Nodular
granulomatous pneumocystis carinii pneumonia in a bone
marrow transplant recipient. Case report. APMIS 2000;
108:363366.
73. Levy M, Dromer F, Brion N, Leturdu F, Carbon C.
Community-acquired pneumonia: importance of initial non
invasive bacteriologic and radiographic investigation.
Chest 1988;93:4348.
74. Lieberman D, Schlaeffer H, Boldur I, Lieberman D, Horow-
itz S, Friedman MG, et al. Multiple pathogens in adults
patients admitted with community-acquired pneumonia: a
one year prospective study of 346 consecutive patients.
Thorax 1996;51:179184.
75. McConnell CT, Plouffe JF, File TM, Mueller CF, Wong KH,
Skelton SK. Radiographic appearance of Chlamydia pneu-
moniae (TWAR strain) respiratory infections. Radiology
1994;192:819824.
76. MacFarlane JT, Miller AC, Smith WH, Morris AH, Rose DH.
Comparative radiographic features of community-acquired
legionnaires disease, pneumococcal pneumonia, Myco-
plasma pneumonia end psittacosis. Thorax 1984;39:2633.
77. MacFarlane JT, Rose D. Radiographics features of staphy-
lococcal pneumonia in adults and children. Thorax 1996;
51:539540.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus
78. Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneu-
monia requiring hospilalization: a 5 year prospective
study. Rev Infect Dis 1989;11:586599.
79. Marston BJ, Plouffe JF, File Jr TM, Hackman BA, Sal-
strom SJ, Lipman HB, et al. Incidence of community-
acquired pneumonia requiring hospitalisation: results of a
population based active surveillance study in Ohio. The
community-based pneumonia incidence study group. Arch
Intern Med 1997;157:17091718.
80. Maurer JR, Tullis E, Grossman RF, Vellend H, Winton TL,
Patterson GA. Infectious complications following isolated
lung transplantation. Chest 1992;101:10561059.
81. Mayaud C, Saidi F, Parrot A. Place de la radiographie de
thorax pour la prise en charge des pneumonias communau-
taires. Rev Pneumol Clin 1999;55:373391.
82. Melbye H, Straume B, Easebo U, Dale K. Diagnosis of
pneumonia in adults in general practice. Scand J Prim
Health Care 1992;10:226233.
83. Miller Jr WT, Sais GJ, Frank I, Gefter WB, Aronchik JM,
Miller WT. Pulmonary aspergillosis in patients with AIDS.
Chest 1994;105:3744.
84. Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM,
Miller WT. Radiographic resolution of comunity-acquired
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630635.
85. Moe AA, Hardy WD. Pneumocystis carinii infection in the
HIV-seropositive patient. Infect Dis Clin North Am 1994;8:
331364.
86. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P.
Severe community-acquired pneumonia: etiology, epide-
miology and prognosis factors. Chest 1994;105:14871495.
87. Montgomery AB, Stager MA, Carrico CJ, Hudson LD. Causes
of mortality in patients with the adult respiratory distress
syndrome. Am Rev Respir Dis 1985;132:485489.
88. Morris DJ. Cytomegalovirus pneumonia: a consequence of
immunosuppression and pre-existing lung damage rather
than immunopathology. Respir Med 1993;87:345349.
89. Moskowitz L, Hensley GT, Chan JC, Adams K. Immediate
causes of death in acquired immunodeficiency syndrome.
Arch Pathol Lab Med 1985;109:735738.
90. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D, Warner ML, Burton A,
Vance E. Community-acquired pneumonia: impact of
immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:
13091315.
91. Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Pop-
ovian R. The cost of treating community acquired pneumo-
nia. Clin Ther 1998;20:820837.
92. Ostergaard L, Andersen PL. Etiology of community-
acquired pneumonia: evaluation by transtracheal aspira-
tion, blood culture or serology. Chest 1993;104:
14001407.
93. Primack SL, Muller NL. HRCT in acute diffuse lung disease
in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am
1994;32:731744.
94. Rabaud C, May T, Lucet JT, Leport C, Ambroise-Thomas P,
Canton P. Pulmonary toxoplasmosis in patient infected
with humen immunodeficiency virus: a French national
survey. Clin Infect Dis 1996;23:12491254.
95. Reittner P, Muller NL, Heyneman L. Mycoplasma pneumo-
niae pneumonia: radiologic and high resolution CT features
in 28 patients. AJR Am J Roentgenol 2000;174:3741.
129
96. Research committee of the British Thoracic Society and
the public health laboratory service. Community-acquired
pneumonia in adults in british hospital in 1982-1983: a
survey of etiology, mortality, pronostic factor and out-
come. Q J Med 1987;62:195220.
97. Rubin SA, Winer-Muram HT, Ellis JV. Diagnostic imaging of
pneumonia and its complications in the critically ill
patient. Clin Chest Med 1995;16:4559.
98. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F,
Mensa J, et al. Etiology of community-acquired
pneumonia: impact of age, comorbidity and severity. Am J
Respir Crit Care Med 1999;160:397405.
99. Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Railhac JJ,
Leophonte P. Le spectre de la pathologie aspergillaire
thoracique en imagerie. Feuillets Radiol 1999;4:273283.
100. Shah RM, Kaji AV, Ostrum BJ, Friedman A. Intepretation of
chest radiographs in AIDS patients: usefullness of CD4
lymphocytes counts. Radiographics 1997;17:4758.
101. Skerrett SJ. Diagnostic testing for community acquired
pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:531548.
102. Staples CA, Kang EY, Wright JL, Phillips P, Mller NL.
Invasive pulmonary aspecrgillosis in AIDS: radiographics,
CT and pathologic findings. Radiology 1995;196:409414.
103. Tan MJ, Tan JS, Hamor RH, File TM. Breiman RF and the
Ohio community based pneumonia incidence study group.
Chest 2000;116:398403.
104. Tanaka N, Matsumoto T, Kuramitsu T, Nakaki H, Ito K,
Uchisako H, et al. High resolution CT findings in community
acquired pneumonia. J Comput Assist Tomogr 1996;20:
600608.
105. Taylor GD, Buchanan-Chell M, Kirkland T, McKenzie M,
Wiens R. Bacteremic nosoconial pneumonia: a 7 year expe-
rience in one institution. Chest 1995;108:786788.
106. Tomyiama N, Muller NL, Johkoh T. Acute parenchymal lung
disease in immunocompetent patients: diagnostic accu-
racy of high resolution CT. AJR Am J Roentgenol 2000;174:
17451750.
107. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, Jimenez P, Celis R,
Cobo E, et al. Severity community-acquired pneumonia.
Epidemiology and pronostic factors. Am Rev Respir Dis
1991;144:312318.
108. Travis WD, Colby TV, Koss NM, Rosado de Christenson ML,
Muller NL, King Jr TE. Lung infections. In: Kind DW, editor.
Atlas of non tumor pathology Fascicle 2: Non neoplastic
disorders of the lower respiratory tract. 2002. p. 539742
Washington.
109. Voloudaki A, Kofteridis DP, Tritou IN, Gourtsoyiannis NC,
Tselentis Y, Gikas AI. Q fever pneumonia: CT findings.
Radiology 2000;215:880883.
110. Wallace MJ, Hannah J. Cytomegalovirus pneumonitis in
patients with AIDS: findings in an autopsy series. Chest
1987;92:198203.
111. Won HJ, Lee KS, Cheon JE, Hwang JH, Lee HG, Han J.
Invasive pulmonary aspergillosis: prediction at thin section
CT in patients with neutropenia. A prospective study.
Radiology 1999;208:777782.
112. Zinck SE, Leung AN, Frost M, Berry GJ, Muller NL. Pulmo-
nary cryptococcosis: CT and pathologic findings. J Comput
Assist Tomogr 2002;26:330334.
EMC-Radiologie 1 (2004) 130152

www.elsevier.com/locate/emcrad

APPAREIL DIGESTIF

Smiologie radiologique endoluminale

et en coupes du tube digestif
Morphologic features in barium studies
and cross sectional imaging
G. Schmutz (Professeur des Universits, praticien hospitalier) *,
V. Le Pennec (Chef de clinique-assistant), B. Perdriel (Chef de
clinique), W. Bou-Assaly (Attach), C. Boutet (DES de radiologie),
L. Fournier (Praticien hospitalier)
Service de radiologie gnrale, centre hospitalier universitaire,
avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France

MOTS CLS Rsum Les examens contrasts digestifs comme lendoscopie permettent une tude
Radiologie prcise des lsions. Leur description radiologique dtaille ainsi que leur localisation et
contraste ; leur taille confrontes lhistoire clinique permettent au radiologue de formuler un
Tractus digestif ;
diagnostic spcifique ou dvoquer des diagnostics diffrentiels. Bien que les anomalies
Scanner
muqueuses et les petites masses soient en dessous de leur rsolution spatiale, lchogra-
phie comme le scanner et limagerie par rsonance magntique excellent dans ltude
des lsions extramuqueuses de la paroi digestive et dans la dtection des complications
extra-intestinales.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract Barium studies as endoscopy provide exquisite delineation of mucosal patholo-
Gastro-Intestinal gic features. The precise description of radiographic characteristics in conjunction with
Tract; site and size of the lesion and the clinical history enables the radiologist to formulate a
Barium studies; specific diagnosis or a graded differential diagnosis. Although mucosal abnormalities and
Computed tomography
small mass lesion are beneath its spatial resolution, sonography like computed tomogra-
phy (CT) and MR Imaging excels in demonstrating the extramucosal component of
gastrointestinal tract disease and in detecting extra intestinal complications.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction dimagerie du tube digestif permettent dtudier le

La smiologie radiologique du tube digestif doit
dsormais intgrer aux notions classiques de lopa-
cification du tractus digestif, les signes plus rcents
fournis par limagerie en coupes. Ces deux groupes
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : schmutz-g@chu-caen.fr (G. Schmutz).
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/S1762-4185(03)00008-6
tube digestif sous deux angles : le contenu endolu-
minal et la paroi digestive avec son environnement.
Pour lopacification digestive, il est dsormais
acquis que les meilleures techniques associent le
double contraste et la rpltion opaque classique
parfois dnomme technique triphasique21. Une
bonne connaissance de la smiologie radiologique
endoluminale est galement utile pour lanalyse
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
des anomalies dceles lors des images en coupes.
Le dveloppement des techniques dendoscopie
virtuelle et dhyperrpltion intestinale bnficie
galement de la connaissance des analyses radiolo-
giques classiques endoluminales puisque laspect
des lsions est souvent voisin.
Ce chapitre comprend donc deux grandes par-
ties :
la smiologie radiologique endoluminale ;
la smiologie morphologique de limagerie en
coupes.
Enfin, la conclusion sera lobjet de la synthse
Smiologie radiologique endoluminale
Cette smiologie radiologique fait appel aux tech-
niques habituelles de radiologie, savoir la vision
tlvise dynamique et les acquisitions statiques
sur films conventionnels mais maintenant le plus
souvent en format numrique par plaques mmoi-
res ou par numrisation de lamplificateur de
brillance ou de capteurs plans.
Quelle que soit la technique applique, il est
ncessaire de remplir la lumire digestive par un
contraste positif (sulfate de baryum ou contraste
iod) ou ngatif (air). La technique en double
contraste (air-baryum ou baryum-eau) est la tech-
nique le plus performante comme le dmontre de-
puis prs de 20 ans la plupart des tudes.
La bonne connaissance de la smiologie radiolo-
gique en double contraste a lavantage de permet-
tre un passage ais la smiologie radiologique en
simple contraste beaucoup plus facile apprhen-
der.27
Rappel technique
Sur le plan technique, la radiologie digestive en
double contraste impose un certain nombre de
contraintes. Ladministration intraveineuse dan-
tispasmodiques (Viscralgine) fait disparatre les
phnomnes spastiques ainsi que le pristaltisme
et favorise la distension luminale. La lumire diges-
tive est remplie par un contraste positif dense et
adhrent associ un contraste ngatif (air ou eau)
qui fournit un lment de transparence et de dis-
tension supplmentaire. Grce lhypotonie diges-
tive et la distension, ltude des anomalies est
ralise essentiellement de face en modifiant le
rapport contraste positif/contraste ngatif. Lhy-
potonie, en paralysant le tube digestif, dispose
galement dune tude tlvise prolonge. Lam- radiologie digestive en double contraste est une
plificateur de brillance sert alors essentiellement
contrler ltat de la distension et de lopacifica-
tion de la lumire digestive afin de centrer correc-
131
Figure 1 Maladie des spasmes sophagiens. Le transit sopha-
gien sans modificateur du comportement en simple contraste
met en vidence des contractions asymtriques de lsophage
distal.
tement les clichs. Lanalyse essentielle est donc
ralise partir des clichs radiograhiques stati-
ques. Les tudes dynamiques ne concernent que
quelques types dexamens cibls : dglutition
(Fig. 1), vacuation gastrique, dfcographie etc.18
Principes de base
Lemploi de deux contrastes de densit oppose
rend variable laspect dun mme segment diges-
tif : opaque trs dense, lorsque la lumire est
occupe exclusivement par le contraste positif,
opaque trs faible, lorsque la lumire est remplie
exclusivement par le contraste ngatif. Lorsquil
existe un remplissage quilibr des deux contras-
tes, lopacit du segment digestif devient interm-
diaire variant entre les deux extrmes prcdem-
ment dcrits. De plus, le produit de contraste
positif est habituellement plus lourd, il se dpose
donc dans les zones dclives ou infrieures en rai-
son de la gravit. Au sein de ce segment digestif
opacifi, la visibilit des anomalies en relief ou en
dpression est variable. Elle dpend de trois para-
mtres : le rapport entre la taille de la lsion et la
couche de produit opaque, la topographie de la
lsion face antrieure ou face postrieure en raison
de la gravit et enfin sa morphologie en relief ou en
dpression.16
partir de ces lments, on constate que la
tude spatiale et nuance alors que la technique
conventionnelle en simple contraste est une ana-
lyse plane en noir (images lacunaires ou de sous-
132
traction) et blanc (images daddition). Par ailleurs,
en technique conventionnelle, les anomalies fonc-
tionnelles sont recherches car elles accompagnent
une lsion organique. Mais pour diffrencier une
anomalie fonctionnelle dune anomalie organique,
il est ncessaire quelle soit constante, identique et
invariable sur plusieurs clichs. linverse, en dou-
ble contraste comme nous avons vu pour le segment
digestif dopacit intermdiaire, une lsion peut
apparatre ou disparatre en fonction de la quantit
de produit opaque, le caractre constant nest plus
un lment dterminant, dautant que la suppres-
sion mdicamenteuse des phnomnes spastiques
fait disparatre le caractre variable par phnom-
nes spastiques des segments digestifs. Enfin,
comme la pesanteur module galement lopacit
dune anomalie, une lsion diffrente peut prendre
un aspect radiologique identique. Ainsi, aux princi-
pes de constance didentit et dinvariabilit de la
radiologie conventionnelle, il faut, avec le double
contraste, appliquer les principes de variabilit, de
similitude et dinconstance.28
Signes complmentaires
Ce changement dans les principes danalyse radio-
logique rend plus difficile et plus alatoire linter-
prtation radiologique. Il est donc ncessaire
demployer des signes complmentaires pour faci-
liter linterprtation radiologique. Ces signes ac-
cessoires utilisent la relation entre le produit de
contraste positif et le contraste ngatif ainsi que le
jeu de la pesanteur en intgrant les donnes de la
radiologie classique conventionnelle. Dune ma-
nire image, ils ont t dcrits sous les termes de
signe de la flaque , signe du halo , signe de la
stalactite et signe du chapeau . Ces signes
facilitent lanalyse radiologique et accroissent la
Figure 2 Polype villeux : le signe de la flaque dlimite les
contours du polype colique.
G. Schmutz et al.
sensibilit radiologique pour la dtection et la ca-
ractrisation.33
Le signe de la flaque est cr par la mobili-
sation du lac de produit opaque en dplaant le
patient de la position verticale la position hori-
zontale, ou latralement par rotation si le patient
est couch. Le produit de contraste positif plus
lourd se recueille dans les segments les plus dcli-
ves, remplit les dpressions (ulcres) et dlimite
les surlvations (polypes) (Fig. 2). La technique
dite de ruissellement est obtenue par glissement
progressif sous contrle tlvis du produit de
contraste sur une surface digestive en relevant ou
en inclinant la table tlcommande (Fig. 3).16
Sur un segment digestif analys de face en dou-
ble contraste, le signe du halo correspond la
ligne de changement de niveau entre la surface
muqueuse normale et la lsion visualiser. Cette
ligne prsente un versant interne et un versant
externe, ces deux versants ont souvent un aspect
de nettet diffrent. Pour un polype (lsion en
relief), le versant externe apparat dgrad alors
que le versant interne est net (Fig. 4). linverse,
les lsions en dpression (diverticules, ulcres...)
ont un contour externe net et un contour interne
dgrad8. Cette diffrence est lie galement
Figure 3 Technique du ruissellement : en double contraste, il
existe une opacit cercle correspondant un ulcre malin (A).
En redressant la table commande, le produit de contraste
remplit lulcre (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 4 Polypose colique (syndrome de Grtner) : en double
contraste, il existe des opacits cercles bien dlimites sur leur
versant interne (A). La colectomie (B) confirme ces polypes.
langle de raccordement de la lsion avec la paroi
digestive qui, lorsquil est progressif, donne une
limite dgrade et lorsquil est abrupte, une limite
nette. Ainsi, les lsions en relief extramuqueuses
(paritale ou sous-muqueuse) ont des contours nets
sur leurs deux versants car langle de raccordement
est gal 90 si la distension est excellente. Le
nodule endoluminal apparat de face trac au com-
pas. linverse, les lsions extrinsques ont un
raccordement progressif des deux cts et donc
leurs contours sont dgrads ou progressifs des
deux cts. Ces lments permettent de diffren-
cier les lsions muqueuses et les lsions extramu-
queuses (Fig. 5).16
Le signe de la stalactite se dfinit comme
laccumulation de produit de contraste au centre
dune lsion avec formation dune goutte opaque.
Ce phnomne rare napparat quau sommet des
surlvations lorsquelles sigent sur la paroi diges-
tive suprieure ou antrieure (la plus haute) et par
gravitation, le produit de contraste plus lourd sac-
cumule au sommet de la surlvation.18
133
Figure 5 Pneumatose kystique colique : les tumeurs kysti-
ques contenant de lair sont nettement dlimites comme au
compas .
Le signe du chapeau est visible sur les sur-
lvations dimplantation sessile exposes en inci-
dence oblique. De ce fait, le polype apparat cons-
titu de deux lments, un cercle opaque
correspondant la base dimplantation et un arc de
cercle dcentr dlimitant les contours du polype
(Fig. 6). Cest plutt une image de casquette
que de chapeau . Les diverticules peuvent rali-
ser des aspects voisins : opacit cercle du collet et
opacit cercle du fond du diverticule mais il sagit
en fait de deux cercles avec une fusion partielle et
surtout la zone de chevauchement apparat plus
nette et plus dense par accumulation de
contraste.38
Synthse
Devant des clichs de radiologie digestive, il y a
trois grands groupes de signes tudier :
lsions localises : ulcres et lsions dpri-
mes, nodules et tumeurs, images mixtes ;
modification diffuse des plis et du relief mu-
queux ;
anomalies topographiques paritales ou de ca-
libre.
Dans les descriptions radiologiques classiques,
les anomalies fonctionnelles rgulirement men-
tionnes sont : une hyperscrtion, des troubles du
tonus, des anomalies motrices avec des spasmes ou
des atonies. En fait, ces nombreuses descriptions se
sont rvles peu efficaces pour la distinction entre
normal et pathologique, certains signes tant dus
134
Figure 6 Polype sigmodien : en double contraste, lopacit
cercle est bien dlimite lintrieur (A). En incidence obli-
que, il existe un signe du chapeau (B).
des erreurs techniques (floculation) et sans valeur
significative pour lorientation tiologique.
Lsions localises
Comme le dmontre notre approche analytique
avec le double contraste, il est prfrable dans un
premier temps de dfinir si la lsion localise iden-
tifie est en relief ou au contraire en dpression,
voire mixte en dpression et en relief. En double
contraste, ces anomalies sont surtout tudies de
face de faon rechercher les signes complmen-
taires que lon vient de dcrire, mais il est toujours
possible sous contrle tlvis de visualiser une
lsion de profil, ce qui facilite la diffrenciation
(Fig. 7). Il est vident que toute tude en double
contraste doit toujours tre complte au moins
partiellement par une tude en simple contraste
avec compression externe compltant la smiologie
radiologique par les donnes classiques : images de
soustraction, image daddition...
Pour les lsions en dpression : ulcres, ulcra-
tions, diverticules, sacculations... les signes les
G. Schmutz et al.
Figure 7 Ulcre gastrique malin : de face lulcre est rempli par
le baryum, le relief muqueux autour est anormal (A). De profil,
lulcre est vident (B).
plus utiles sont le signe de la flaque et le signe du
halo (Fig. 8). La distinction ulcre et diverticule est
rarement difficile : forme variable du diverticule,
avec des contours rguliers, limites prcises et bien
dfinies et enfin un relief muqueux environnant
normal. Il est plus rare de discuter entre interplis et
ulcres fissuraires, sur lintestin grle notamment.
Linterpli est rgulier, sa base est plus large que son
extrmit, son orientation est parallle aux plis
voisins, sa forme change et son remplissage est
homogne. Les ulcres fissuraires peuvent prsen-
ter les signes opposs (Fig. 9).18
Pour les lsions en relief : nodules, polypes,
tumeurs sous-muqueuses et paritales, lsions ex-
trinsques..., la discussion concerne surtout la dis-
tinction polype et diverticule. En plus du signe de la
flaque et du signe du halo , on recherche le
signe du chapeau et celui de la stalactite .
Mais parfois, aucun signe nest prsent, il faut alors
recourir quelques nuances smiologiques : aspect
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 135

Figure 8 Kissing, ulcres duodnaux : lulcre de la face post-

Figure 10 Polype sigmodien : la surface du polype apparat
rieure du bulbe est rempli de baryum et lulcre de la face
granite, ce qui le diffrencie dun diverticule.
antrieure est vide de baryum et apparat comme une opacit
cercle.
plus radiotransparent du diverticule, changement
de taille ou de forme du diverticule, base dinser-
tion plus rgulire, plus ronde et plus troite du
diverticule, aspect irrgulier ou granit de la sur-
face dun polype (Fig. 10), enfin la localisation de
lanomalie peut aider au diagnostic car les diverti-
cules ne sigent jamais sur le bord libre du clon.
Dautres diagnostics diffrentiels peuvent tre en-
visags : les bulles et les selles (Fig. 11). Les bulles
se dplacent au cours des diffrentes incidences, se
regroupent en rseau, ont des formes trs gom-
triques et le contour externe est trs net, homo-
gne et rgulier. Pour les selles, les arguments pour
ce diagnostic sont : multiples nodules, morphologie
et aspects radiologiques htrognes, irrgularits
des contours, mobilisation possible, contours coli-
ques visibles de part et dautre, haustrations coli-
ques conserves... Enfin, sur labdomen sans pr-

Figure 9 Ulcres fissuraires versus interplis : au cours dune Figure 11 Bulles versus polype : droite, il existe cte cte un
maladie de Crohn colique, il existe une stnose avec des ulcres polype bien dlimit et un amas dopacits cercles correspon-
fissuraires (flche) (A). Laspect spiculaire des interplis amincis dant des bulles. noter gauche un nodule irrgulier corres-
simule un ulcre fissuraire (B). pondant un cancer.
136
Figure 12 Polype adnomateux gastrique : en simple contraste,
il existe un nodule raccordement en pente douce (A). En
double contraste, le nodule est bien visible sur la petite cour-
bure (B).
paration (ASP), les bulles sont visibles, contenant
de petites quantits dair donnant un aspect gra-
nit. Il faut nanmoins se mfier dune lsion st-
nosante entranant une stase fcale damont. Dans
ce cas, le clon distal est vide de selles et le clon
proximal en amont de la stnose contient les selles.
La distension importante de la lumire digestive
facilite la distinction entre lsion muqueuse, sous-
muqueuse, paritale et extrinsque. Un nodule mu-
queux sessile prsente habituellement un angle de
raccordement progressif (Fig. 12), ce qui ralise un
signe du halo avec une limite interne nette. Les
nodules paritaux (musculeuses) ou sous-muqueux
prsentent un angle de raccordement angle droit
et de ce fait le signe du halo est absent puisque
la ligne apparat nette, trace au compas ou
lencre de chine (Fig. 13). Pour la distinction entre
localisation sous-muqueuse ou paritale, il faut
recourir au centre thorique de la lsion. Pour les
lsions sous-muqueuses, ce centre thorique sige
habituellement dans la lumire digestive ou en
regard de la paroi digestive (Fig. 14). Pour les
G. Schmutz et al.
Figure 13 Liomyome sophagien : le nodule sous-muqueux est
nettement dlimit.
lsions paritales, ce centre thorique sige en
gnral en dehors de la lumire digestive ou de ses
contours. Pour les pathologies extrinsques, lex-
tension digestive est habituellement mal limite
avec un centre thorique nettement en dehors de
la paroi digestive.16
Pour les lsions mixtes en relief et en dpression
(tumeur ulcre, aspect ulcronodulaire...), il est
ncessaire dappliquer lensemble des lments
smiologiques en double contraste et les donnes
de lanalyse en simple contraste. Il y a peu de
discussion diagnostique entre une tumeur ulcre
et un diverticule car les parois de celui-ci sont
toujours peu paisses. Les difficults concernent
plutt la mise en vidence de nodules autour de
lsions ulcreuses, ce qui oriente souvent vers une
pathologie tumorale (Fig. 15) ou surtout les aspects
de nodulation tendue car le contraste entre les
nodules peut correspondre, soit des sillons entre
les nodules (ilite pavimenteuse), soit des ulcres
entre des nodules (ilite ulcronodulaire). Les
sillons sont fins, rguliers et les nodules sont gale-
ment rguliers en taille et en morphologie ;
linverse, les ulcres ont des paisseurs variables,
souvent larges et irrguliers ; les nodules ont des
tailles galement variables, enfin les signes inflam-
matoires sont importants : aspects flous des
contours, limites imprcises et progressives, mau-
vaise adhrence du produit de contraste et dilution
de celui-ci.15
Modifications diffuses des plis et du relief
muqueux
Les plis muqueux normaux varient en nombre et en
paisseur en fonction du segment digestif concern
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 137

Figure 15 Lymphome gastrique : en utilisant le double

contraste et le pool baryt, on identifie une lsion mixte ulcre
et nodulaire.

plis transversaux parallles de 1 mm dpaisseur

lorsque la distension duodnale dpasse 1,5 cm.
Pour lintestin grle, laspect du plissement mu-
queux varie de manire progressive entre le jju-
num et lilon. En labsence de distension, le relief
muqueux jjunal prend un aspect en feuille de
fougre et lilon ne prsente que quelques rares
plis longitudinaux. Aprs distension (calibre sup-
rieur 20 mm pour le jjunum et 15 mm pour
lilon), les plis jjunaux deviennent transversaux,

Figure 14 Liomyome sophagien : le centre thorique de la

tumeur extramuqueuse sige exactement dans la paroi sopha-
gienne thorique (A). Sur le profil, on note les caractristi-
ques habituelles dune tumeur extramuqueuse (B).

et de son tat de distension. Ainsi, les plis sopha-

giens disparaissent compltement avec une disten-
sion sophagienne suprieure 2 cm. Cest lesto-
mac qui possde les plis les plus nombreux et les
plus pais. Avec une bonne distension gastrique,
seulement quelques plis persistent au voisinage de
la grande courbure et leur paisseur ne dpasse pas
10 mm. Ils sont rguliers et leur courbure est har-
monieuse. Le duodnum prsente des plis dorien-
tation variable en fonction de la distension, rpar- Figure 16 Plis jjunaux normaux : les plis jjunaux sont nom-
tition en mosaque en labsence de distension et breux avec des plis infrieurs 1 mm.
138 G. Schmutz et al.

Figure 18 Mucographie duodnale : le fin relief muqueux du

bulbe apparat finement granuleux.

taille normale ou augmente, ou/et accroissement

du nombre des plis (Fig. 21). Il est galement
important danalyser les caractres de lpaississe-

Figure 17 Haustrations coliques : avec le double contraste, les

plis coliques disparaissent et il ny a que des haustrations.

leur paisseur est infrieure 1 mm et leur nombre

est infrieur cinq par centimtre (Fig. 16). Pro-
gressivement le nombre de plis diminue en direc-
tion de lilon o ils sont rares, infrieurs deux
par centimtre. Sur le cadre colique, les plis mu-
queux sont visibles sur les clichs en vacuation ;
leur forme est variable et leur paisseur est inf-
rieure 1 mm. En distension, les plis muqueux
coliques seffacent et ce nest que les haustrations
coliques qui sont visibles. Elles prdominent sur le
clon droit et le clon transverse. Ce sont des
bandes transversales arciformes de 2 mm dpais-
seur (Fig. 17).
Le relief muqueux est, en simple contraste, lisse
et fin sans anomalies de relief. En double contraste,
le relief sophagien est lisse avec parfois, en cas
de contractions superficielles, un fin dessin de
maillage transversal dcrit comme sophage de
flin ; le relief gastrique prsente un aspect
arolaire ,31 le relief duodnal et intestinal est
lisse ou apparat finement granuleux (Fig. 18). Le
relief muqueux colique est lisse sans variation de
niveau. Dans certaines conditions de dshydrata-
tion muqueuse, de fines lignes transversales peu-
vent tre visualises, dnommes sillons innomins
(Fig. 19). Les modifications des plis dans les condi-
tions pathologiques comprennent deux possibili- Figure 19 Sillons innomins : en simple contraste (A) et en
ts : soit disparition de ceux-ci (Fig. 20), soit au double contraste (B), la mucographie colique apparat finement
contraire majoration du plissement avec des plis de ponctue.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 20 Maladie cliaque : les plis jjunaux ont disparu (A) et les anses sont atones, comme au scanner (B) et lilon a au contraire
des plis augments, visibles aussi en chographie (C).
Figure 21 Gastrite ractionnelle (pancratite) : avec une bonne
distension gastrique, il persiste des plis sinueux paissis.
139
ment : rgulier, conservation de la souplesse des
plis, tat des interplis.2
Le fin relief muqueux, analysable essentielle-
ment en double contraste, peut se modifier. Sur les
segments digestifs prsentant un relief muqueux
lisse, celui-ci peut apparatre granuleux, ce qui
signe habituellement une atteinte inflammatoire
(Fig. 22) et plus exceptionnellement un processus
tumoral (lymphomes). Laspect granit se mani-
feste radiologiquement par un aspect htrogne
de la plage intermarginale associant de petites
zones radiotransparentes dlimites de faon plus
ou moins prcise par de petits dpts de baryum.
Laspect granuleux peut galement correspondre
des lsions ulcreuses trs superficielles (Fig. 23) et
petites (rectocolite ulcrohmorragique). Lorsque
la composante radiotransparente est plus nette et
plus en relief, la mucographie apparat micronodu-
laire. Laspect typique est reprsent par lhyper-
140
Figure 22 sophagite peptique : la mucographie sopha-
gienne apparat micronodulaire et granite.
plasie lymphode du clon, notamment chez le su-
jet jeune.4,9
Dans dautres cas, les lsions sont plus volumi-
neuses et plus prcises avec, soit des ulcrations,
soit des nodules, soit lassociation des deux. Les
ulcrations peuvent tre nombreuses et punctifor-
mes donnant la mucographie un aspect finement
piquet appel stri . Dans dautres cas, les
ulcres superficiels confluent, donnant un aspect
rticul plus net de la mucographie. Ces ulcrations
peuvent tre plus profondes associant la muqueuse
avec des nodules pour raliser laspect ulcronodu-
laire (cobblestone). Lorsque les ulcrations sigent
sur des nodules sous-muqueux, les lsions sont en-
Figure 23 Maladie de Crohn : prsence de petits ulcres super-
ficiels donnant un aspect arolaire la mucographie.
G. Schmutz et al.
toures dun halo radiotransparent ralisant un as-
pect ulcronodulaire diffrent. Les autres modifi-
cations tendues ou segmentaires du relief
muqueux comprennent les formations nodulaires
tendues qui constituent une nodulation du relief
muqueux. Ces nodules sont de taille et de localisa-
tion variable : muqueuse ou sous-muqueuse. Ces
atteintes diffuses peuvent comprendre galement
un paississement des plis muqueux. Les ulcra-
tions aphtodes sigent souvent sur des plis mu-
queux paissis.
Anomalies paritales
En plus de ces anomalies endoluminales, lanalyse
radiologique peut galement comprendre la des-
cription danomalies paritales que sont : les pais-
sissements paritaux sans ou avec retentissement
sur le calibre digestif ; anneaux, stnoses et rtr-
cissements ainsi que les augmentations de calibre
digestif ; ectasie, dilatation et hypotonie localise
ou diffuse.
Les paississements paritaux isols sont diffici-
les visualiser. Cest possible au niveau de lintes-
tin grle de faon indirecte en analysant lespace
inter-anse. Lpaississement parital est plus facile
affirmer lorsquil entrane une stnose ou un
rtrcissement, ou constitue un anneau car il est
souvent lorigine dune dilatation damont.
Les stnoses reprsentent des diminutions loca-
lises du calibre digestif ; la distension correcte de
la cavit digestive est essentielle pour affirmer une
stnose. Elle peut tre symtrique ou asymtrique,
infundibulaire ou abrupte, centre ou excentre,
ulcre ou non. Elle peut tre oprante , cest-
-dire entraner une dilatation damont (Fig. 24).
Lorsque la stnose est fine et circonfrentielle, elle
Figure 24 Rectocolite ulcreuse : au niveau du clon descen-
dant, on met en vidence une rduction localise du calibre
colique.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 141

correspond plus un anneau. Les rtrcissements

sont galement des diminutions localises mais plus
tendues du calibre digestif. Ils peuvent avoir des
caractristiques superposables aux stnoses. Le ca-
libre digestif peut galement tre modifi en plus
avec des aspects dectasies qui sont des augmenta-
tions localises et partielles du diamtre et des
contours digestifs. Lorsque leur collet est serr, ils
constituent des images diverticulaires. Laugmen-
tation globale du calibre digestif survient, soit en
cas de lsion obstructive daval, soit par hypotonie
du segment concern. Dans le premier cas, il sagit
dune vritable dilatation qui va entraner un effa-
cement ou une rduction des plis avec accroisse-
ment des interplis. loppos, lhypotonie entrane
galement une augmentation de calibre mais les
plis restent prsents, voire nettement visibles,
comme dans la maladie cliaque ou la sclroder-
mie du grle.32,33
Enfin, il faut galement rechercher des signes
danomalies positionnelles et/ou datteintes ex-
trinsques comme une angulation anormale et une
fixit des anses grles. Ces anomalies peuvent tre
Figure 25 Paroi colique en chographie : avec une sonde de
lorigine dun effet de masse extraluminal.
3,5 MHz, les diffrentes couches de la paroi colique ne sont pas
dissociables (A). Avec une sonde haute frquence (7,5 MHz),
celles-ci sont visibles (B).
Smiologie morphologique de limagerie
en cible comprend de lintrieur vers lextrieur
en coupes une succession de couches chognes et hypocho-
gnes au sein de la paroi digestive. 1,21,22,26,40 La
Limagerie en coupes tomographiques, chogra- couche centrale chogne correspond au contenu
phie, scanner et IRM, permet une analyse en tran- de la lumire digestive, ensuite les autres couches
ches de la paroi digestive, soit dans un plan successives sont : la muqueuse hypochogne, la
perpendiculaire laxe du tractus digestif, soit sous-muqueuse chogne, les musculeuses hypo-
dans un plan parallle cet axe. Cette orientation chognes, enfin la plus externe hyperchogne est
est fixe pour le scanner (coupes axiales transver- la sreuse.19,20 La correspondance entre le substra-
ses) et lIRM (axes transverses, sagittales ou coro- tum anatomique et la couche chographique nest
nales). Pour lchographie, en revanche, les axes pas rellement stricte car lchographie dcle
danalyse sont variables : perpendiculaires, paral- surtout les interfaces acoustiques. Nanmoins, sur
lles, obliques avec des angulations variables. le plan pratique et clinique, lassimilation anatomi-
que et chographique est fiable et efficace.10,19
Smiologie normale

En chographie
Lanalyse chographique du tube digestif donne des
images en cibles pour les coupes perpendiculai-
res laxe digestif et des images de type plutt
canalaire pour les abords parallles laxe digestif.
Pour mettre en vidence ces images, il est nces-
saire de possder une excellente technique dexa-
men comprenant lemploi de sondes de haute
frquence (7,5 - 12 MHz) (Fig. 25) et surtout lutili-
sation de la sonde dchographie comme dun com-
presseur externe dissociant les anses digestives et
chassant les contenus gazeux. Figure 26 Paroi digestive normale : en choendoscopie, on
En chographie de haute frquence comme en identifie partir de la lumire sophagienne (ballonnet rempli
endosonographie (choendoscopie) (Fig. 26), limage de liquide) les diffrentes couches paritales.
142 G. Schmutz et al.

produits de contraste intraveineux faciliteront

lanalyse vasculaire de la paroi digestive, en four-
nissant une cintique vasculaire comparable au
contraste iod du scanner et du gadolinium en IRM.

Au scanner
Sur les coupes axiales transverses du scanner hli-
codal monobarrette ou multibarrettes, la paroi
Figure 27 Compressibilit des anses digestives : la pression de digestive prend le plus souvent un aspect de ci-
la paroi abdominale avec la sonde permet dapprcier la sou- ble . Pour une tude prcise de la paroi intesti-
plesse de lanse digestive. nale, il est souhaitable dappliquer une collimation
fine ; 1 3 mm. La distension de la lumire intes-
Sur les coupes longitudinales, ces images en ci-
tinale par de leau facilite lapprciation de
ble prennent un aspect pseudotubulaire avec les
lpaisseur paritale normale qui ne dpasse pas
mmes diffrentes couches paritales. ces l-
3 mm. En cas de distension importante leau
ments smiologiques sajoutent les contractions (entroscanner et coloscanner) (Fig. 29) ou lair
pristaltiques visibles lors de ltude continue en (coloscopie virtuelle), la paroi peut apparatre plus
temps rel, la compression avec dformation de la fine, 1 2 mm, voire devenir virtuelle .11
paroi digestive (Fig. 27), enfin lenvironnement ltat normal, sans injection de produit de
chogne de la graisse msentrique pridigestive contraste, la paroi digestive a des contours nets
et de lespace pritonal et sous-pritonal.3 bien diffrencis de la graisse pri-intestinale. Sa
Lpaisseur paritale digestive normale est inf- densit est homogne, de type tissulaire, sans cou-
rieure 3 mm, mesure de la couche hypochogne ches identifiables. Aprs injection intraveineuse de
centrale la couche priphrique chogne. Cette contraste iod, la paroi se rehausse de faon homo-
paisseur est plus petite, 1 2 mm, lorsque la
structure digestive est distendue par de leau ou du
liquide. Il est difficile dapprcier le diamtre nor-
mal du clon en raison des selles. En cas de rem-
plissage avec du liquide, le calibre colique7 est en
moyenne infrieur 6 cm. Pour lintestin grle, ce
calibre varie entre 2 cm (ilon) et 2,5 cm (jju-
num).
Lchodoppler puls couleur et de puissance per-
met une analyse complmentaire de la smiologie
radiologique digestive.25 Les diffrentes branches
artrielles de lartre msentrique suprieure et
infrieure peuvent tre visualises. Pour tudier la
vascularisation paritale, il est ncessaire dem-
ployer le doppler de puissance (Fig. 28). Les com-
posantes veineuses peuvent galement tre identi-
fies. Il est probable que prochainement, les

Figure 29 Intestin grle normal au scanner : labsorption de

liquide permet un remplissage satisfaisant des anses ilales (A)
Figure 28 Maladie de Crohn : le doppler de puissance permet mais le remplissage est meilleur avec la technique de lentro-
une analyse de la vascularisation paritale digestive. scanner (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
gne au temps parenchymateux (60 120 s). Il est
nanmoins possible parfois de diffrencier la mu-
queuse qui se rehausse fortement, des musculeuses
moins rehausses et surtout de la sous-muqueuse
qui apparat plus hypodense. Les vaisseaux sont
bien visibles dans le msentre et le msoclon
jusquau niveau de la paroi digestive. Habituelle-
ment, il est possible didentifier la veine et lar-
tre. Cette bonne analyse est lie la charge
graisseuse extradigestive et donc plus difficile chez
les patients maigres.
Imagerie par rsonance magntique
En IRM, la paroi digestive offre des aspects en
tranches , voisins de ceux rencontrs au scanner
avec nanmoins la facilit dobtenir des acquisi-
tions multiplanaires demble sans reconstruction :
axiales, coronales et sagittales.5 Pour lpaisseur
paritale, il est galement souhaitable dobtenir
une certaine distension de la lumire digestive, de
prfrence par du liquide. Il est possible galement
de surdistendre la lumire digestive par de leau
pour le grle (entro-IRM) et par du gadolinium
dilu pour le clon (coloscopie virtuelle).24 La dis-
tension par lair est possible mais lair a une mau-
vaise susceptibilit magntique. Lpaisseur pari-
tale est identique au scanner, savoir infrieure
3 mm (Fig. 30).6 La densit du signal intestinal est
de type tissulaire voisin de celle du muscle, savoir
hypo-intense en T1 sans gadolinium. Si une suppres-
sion du signal de la graisse est applique, linten-
sit du signal parital digestif est plus leve,
proche de celle du pancras. En squences pond-
res T2, le signal de la paroi digestive est faible,
bien dlimit par le contenu intestinal liquidien
hyperintense (Fig. 31). Aprs injection de gadoli-
nium, la paroi digestive se rehausse au temps pa-
renchymateux (aprs 60 s) et son intensit est
Figure 30 Imagerie par rsonance magntique abdominale :
lestomac distendu par de lair (T1) a une paisseur paritale
fine infrieure 3 mm.
143
Figure 31 Imagerie par rsonance magntique abdominale : sur
cette squence T2 en incidence coronale, on identifie bien la
paroi du grle qui apparat hypo-intense avec la lumire liqui-
dienne hyperintense.
proche de celle du pancras. Comme le tube diges-
tif est entour de graisse, ses contours externes
peuvent tre dlimits par lemploi de la suppres-
sion de graisse. Aprs injection de gadolinium, il est
galement possible de visualiser les vaisseaux dans
le msentre et le msoclon.37
Smiologie pathologique de limagerie en
coupes
Quatre lments smiologiques peuvent se modi-
fier simultanment ou indpendamment lorsquun
processus pathologique touche le tube digestif : le
contenu et le calibre du tube digestif, la paroi
digestive, lenvironnement pridigestif et enfin la
composante vasculaire.
Calibre digestif
Le calibre digestif peut augmenter avec souvent
accroissement du volume du contenu, bien identi-
fi surtout lorsquil est liquidien (chographie et
IRM) (Fig. 32). Lexistence dune variation brutale
dans le calibre digestif facilite lidentification.
Avec les techniques dhyperrpltion, la distinction
est plus alatoire puisque la technique provoque
une surdistension du tube digestif. La diminution du
calibre digestif est souvent plus difficile apprcier
en labsence dautres signes associs : dilatation
damont, rehaussement aprs contraste.36
Paroi digestive
Cest lanalyse de la paroi digestive qui a le plus
bnfici ces dernires annes de limagerie en
coupe.23 Le premier lment smiologique qui doit
tre analys, cest lpaisseur avec, bien sr, es-
144 G. Schmutz et al.

Figure 32 Imagerie par rsonance magntique abdominale : sur

cette squence T2, les anses grles sont dilates en rapport avec
un paississement parital granulomateux dans la fosse iliaque
droite.

sentiellement son augmentation. La diminution

dpaisseur est souvent difficile apprcier et sur-
tout affirmer comme pathologique, surtout si
cest le seul signe anormal.12,13,14
Il faut galement apprcier dautres lments en
plus de lpaississement : son importance, son ca-
ractre progressif ou abrupt, son extension dans le
sens axial et dans le sens longitudinal, son carac-
tre rgulier ou irrgulier, symtrique ou asymtri-
que, circonfrentiel ou non.17 Figure 33 Rectocolite ulcrohmorragique : en chographie, on
note un paississement parital colique rgulier avec conserva-
Cet paississement parital digestif peut conser-
tion des diffrentes couches (A). Lopacification digestive visua-
ver la diffrenciation en couches ou au contraire la lise latteinte colique droite (B).
faire disparatre (Fig. 33). Cette notion peut exister
sans que la paroi spaississe. Il en est de mme
pour la modification de laspect dune ou plusieurs Environnement digestif
couches comme le changement dchognicit, de
densit ou de signal.29 Ces anomalies peuvent tre Presque sur toute sa rpartition, le tube digestif est
amplifies ou estompes par linjection de produit entour de tissu graisseux qui est facilement iden-
de contraste. Ainsi par exemple au scanner, linjec- tifiable avec les mthodes dimagerie en coupes :
tion de contraste peut faire apparatre, sur un chogne en chographie, hypodense au scanner et
segment pathologique digestif, un net rehausse- de signal variable mais identifiable en IRM. La mo-
ment en cible alors qu ltat normal, la distinc- dification de laspect de ce tissu graisseux (Fig. 35)
tion des couches paritales nexiste pratiquement est importante dceler car elle peut signifier une
pas (Fig. 34). Le caractre dformable ou non dun atteinte non digestive, un processus extradigestif
paississement parital nest dcelable quen stendant celui-ci et enfin une pathologie pure-
chographie.34 ment digestive.36
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 34 Colite pseudomembraneuse : la paroi colique est
paissie avec un net rehaussement parital, surtout muqueux.
Composante vasculaire
La composante vasculaire est surtout value par
linjection de contraste intraveineux : ceci
concerne donc essentiellement le scanner et lIRM.
En chographie, cest la technique du doppler qui
apporte une valuation de type vasculaire, mais
rcemment elle peut galement bnficier de lad-
ministration dun contraste spcifique (microbul-
les) persistant. Ltude de la composante vascu-
laire est certes statique mais galement dynamique
avec lvolution dans le temps : rehaussement de
type artriel (20 - 40 s), de type veineux (40 - 60 s),
de type parenchymateux (90 - 120 s) et enfin de
type tissulaire (3 5 min). Ce rehaussement ou son
absence peut tre global ou slectif concernant
toutes les couches paritales ou uniquement certai-
nes.39
Ces diffrents lments smiologiques permet-
tent donc une analyse complte et dynamique de
toute la paroi digestive, ainsi que de son environ-
nement. Cette analyse est localise mais gale-
Figure 35 Perforation ilale : la graisse msentrique apparat
dense avec une augmentation de la vascularisation.
145
ment globale concernant lestomac, le duodnum,
lintestin grle et le rectoclon. Lexploration so-
phagienne relve essentiellement du scanner et
accessoirement de lendosonographie.35
Syndromes radiologiques
Les principaux syndromes radiologiques sont au
nombre de quatre :
syndrome de stase ;
syndrome inflammatoire (non tumoral) ;
syndrome tumoral ;
syndrome extrinsque.
Ces grands syndromes nont bien sr pas une
valeur absolue, ils ne dispensent pas de prlve-
ments biopsiques souvent indispensables, leur rle
essentiel est de cadrer la discussion diagnostique
en recherchant diffrents signes dorientation.
Cette classification nest pas cloisonne, car il
existe souvent des passages entre les diffrents
syndromes : tumeur dallure inflammatoire et in-
versement inflammation pseudotumorale et des as-
sociations sont galement frquentes : tumeur en-
tranant un syndrome de stase.30,35
Syndrome de stase
Il se manifeste par une augmentation nette du
calibre du segment digestif concern associe habi-
tuellement la prsence de liquides (et/ou dali-
ments) au sein de la lumire digestive (Fig. 36). Ce
syndrome est le plus souvent cass par une lsion
obstructive de nature variable : tumorale, inflam-
Figure 36 Occlusion ilale : le scanner met en vidence une
anse ilale dilate et remplie de liquide.
146
matoire, voire extrinsque. Il peut tre galement
caus par une paralysie, une atonie ou une hypoto-
nie organique ou fonctionnelle.30
Figure 37 Occlusion par hernie interne : le transit du grle met
en vidence une nette dilatation jjunale (A). Le scanner visua-
lise un segment digestif dilat et un segment collab (B). Au
transit du grle, la hernie interne contenu intestinal est
identifie (C).
G. Schmutz et al.
Le syndrome de stase se manifeste souvent par
des niveaux hydroariques au sein du tube digestif
concern. Quelle que soit la technique dimagerie,
il est essentiel, pour lattitude thrapeutique,
daffirmer ou dinfirmer lexistence dune lsion
obstructive. Ceci peut tre affirm par la mise en
vidence dun segment digestif damont distendu
et un segment digestif daval de calibre normal,
voire collab.35
Limagerie doit permettre lidentification et
lanalyse smiologique de cette zone jonctionnelle
entre les deux segments digestifs de calibre diff-
rent. Lopacification digestive peut identifier ces
diffrents lments mais galement limagerie en
coupes qui visualise parfaitement les segments di-
gestifs dilats et surtout lenvironnement et la
paroi digestive au niveau de la zone jonctionnelle
(Fig. 37). La prsence dair en quantit importante
peut altrer lapport de lchographie. linverse,
la prsence de liquide en grande quantit, ce qui
est souvent le cas dans les lsions obstructives,
permet une excellente analyse lsionnelle,
dautant que ltude en temps rel visualise les
mouvements pristaltiques (Fig. 38). Outre le dia-
gnostic positif et tiologique, limagerie en coupes
permet galement dapprcier la gravit du syn-
Figure 38 Syndrome de stase : en chographie, deux anses ilales
sont distendues et remplies de liquides (A). En imagerie par rso-
nance magntique, le liquide est bien identifiable en T2 comme dans
ce cas dobstruction gastrique par un ulcre pylorique (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif 147

drome de stase en analysant, par linjection de
contraste (scanner et IRM) ou le doppler, la vascu-
larisation paritale digestive.
Syndrome inflammatoire
lment dorientation diagnostique ; elles sont pro-
gressives, symtriques et circonfrentielles. Les
stnoses ou les rtrcissements sont centrs ou
infundibulaires.35

Le syndrome inflammatoire ou, au sens plus large,

non tumoral, peut tre suspect partir dun cer-
tain nombre de signes smiologiques endoluminaux
ou de limagerie en coupes.
En radiologie conventionnelle endoluminale, les
lsions muqueuses sont domines par les ulcra-
tions (Fig. 39). Lhyperscrtion muqueuse est
lorigine dun aspect flou de la couverture baryte
avec des limites imprcises et dgrades (Fig. 40).
Les phnomnes spastiques sont frquents et peu-
vent tre rduits par les antispasmodiques endovei-
neux. La rpartition des lsions est galement un

Figure 40 Syndrome inflammatoire : en simple contraste, les

Figure 39 Syndrome inflammatoire : dans cette maladie de lsions inflammatoires (rectocolite ulcrohmorragique) don-
Crohn, il existe des ulcres multiples disperss (A). Au cours nent un aspect flou et dgrad au film baryt (A). Il est au
dune rectocolite ulcrohmorragique, les ulcres sont plus contraire net et rgulier dans ce cas de pneumatose colique
diffus (B). kystique (B).
148 G. Schmutz et al.

Au cours de limagerie en coupes , le syn- Syndrome tumoral

drome inflammatoire se manifeste surtout par un
paississement parital circonfrentiel et symtri- Ce syndrome soppose en tout point au syndrome
que. Le dbut et la fin des lsions sont progressifs. inflammatoire. En radiologie contraste, le dbut
Lpaississement est modr, infrieur 15 mm et et la fin des lsions sont abrupts avec un passage
les diffrentes couches paritales peuvent tre sans transition dun segment sain un segment
conserves. Le rehaussement aprs contraste intra- pathologique. Les lsions sont surtout nodulaires
veineux est net (Fig. 41). En chographie, la lsion (Fig. 43) et les ulcres, sils existent, sont peu
se dforme lors de la compression. En cas dexten-
sion pridigestive, latteinte de la graisse est pro-
gressive et dgrade. Les adnopathies, si elles
existent, sont petites et multiples, infrieures
10 mm de diamtre.36
En chographie, les lsions inflammatoires sont
plutt hypochognes (Fig. 42) avec souvent des
signes dhypervascularisation au doppler. En tomo-
densitomtrie, elles sont hypodenses avec un re-
haussement net et rapide aprs contraste intravei-
neux ; enfin en IRM, le signal est hypo-intense sur
les squences T1 et hyperintense non liquidien sur
les squences T2.

Figure 41 Colite ischmique : la paroi colique paissie se re-

hausse fortement aprs contraste.

Figure 43 Syndrome tumoral : les lsions tumorales apparaissent

Figure 42 Maladie de Crohn : la paroi colique est paissie de comme des nodules endoluminaux au niveau de lsophage (pi-
faon importante et hypochogne. thliosarcome) (A) et au niveau du grle (tumeur carcinode) (B).
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 44 Syndrome tumoral : il peut apparatre sous forme
dun paississement parital (cancer gastrique) (A) ou comme
une tumeur endoluminale (cancer gastrique) (B).
nombreux, larges et anfractueux. Labsence de
phnomnes inflammatoires donne un aspect net et
prcis la couverture baryte. La rpartition est
asymtrique et excentre.35
Ces signes sont galement prsents sur limage-
rie en coupes avec un paississement parital net,
parfois suprieur 15 mm, asymtrique, excentr
(Fig. 44). Les limites entre le segment sain et le
segment pathologique sont abruptes. La lsion
nest ni dformable, ni compressible sous la sonde
dchographie.10
En chographie, les lsions tumorales sont de
type tissulaire plutt hypochogne, frquemment
htrogne, avec souvent un renforcement post-
rieur (Fig. 45). Au doppler, les lsions sont plus
souvent peu vascularises. Les lsions tumorales
apparaissent hypodenses au scanner avec un re-
haussement peu marqu, htrogne et prolong.
En IRM, ces lsions apparaissent hypo-intenses en
T1 et plutt hyperintenses en T2. Le rehaussement
aprs gadolinium est htrogne, peu important
mais prolong.6
Syndrome extrinsque
Ce syndrome comprend des anomalies paritales et
endoluminales causes par un processus de voisi-
149
Figure 45 Syndrome tumoral : les tumeurs peuvent apparatre
comme un nodule chogne en chographie (tumeur carcinode)
(A) ou comme un paississement parital nodulaire (lymphome
malin) (B).
nage extradigestif inflammatoire ou tumoral. En
radiologie baryte, les anomalies paritales sont
reprsentes par des stnoses ou des rtrcisse-
ments progressifs mais asymtriques en rapport
avec le site initial de la lsion (Fig. 46). Les anoma-
lies endoluminales pargnent habituellement la
muqueuse ; il sagit de plis paissis et de nodules
ayant une rpartition transversale et asymtrique.
Limagerie en coupes est essentielle pour identi-
fier les processus extrinsques au voisinage du tube
digestif. Elle permet de dceler galement lpais-
sissement parital digestif au contact du processus
pathologique initial. Ltude de la graisse pridi-
gestive en chographie, en IRM et surtout au scan-
ner rend possible lidentification de lexistence
dun processus extrinsque. Mieux que la radiologie
contraste, limagerie en coupes peut rechercher
des signes en faveur dun processus tumoral extrin-
sque (Fig. 47) ou au contraire dune atteinte in-
flammatoire (Fig. 48). Il permet galement de dif-
frencier une tumeur sous-muqueuse dune
atteinte extrinsque (Fig. 49).
Il est vident que cette sparation schmatique
na quune valeur dorientation et nest que le reflet
dun aspect morphologique. Les limites entre le syn-
drome tumoral et le syndrome inflammatoire ne sont
150 G. Schmutz et al.

Figure 46 Syndrome extrinsque : le transit sogastroduodnal

met en vidence une muqueuse normale mais lamine. Il sagit
dune mtastase dun cancer ovarien dans larrire-cavit des
piploons.

pas strictes et bien sr, il existe de multiples chevau-

chements : aspects inflammatoires de certains pro-
cessus tumoraux comme les lymphomes ou une linite
gastrique, linverse aspect tumoral de lsions in-
flammatoires : phnomne de masse des abcs Figure 47 Mtastases gastriques dun cancer sophagien : le
(Fig. 50), pseudopolypes inflammatoires etc... De transit gastrique met en vidence un petit ulcre avec un halo
plus, certaines pathologies peuvent tre intri- priphrique (A) qui est en fait le signe de l iceberg , puisque
lchographie rvle une volumineuse masse exogastrique (B).
ques : lymphomes au cours dune maladie clia-
que (Fig. 51), sophagite et cancer de Barrett,
tumeur carcinode et ischmie par msentrite....

Conclusion

Pendant de nombreuses annes, la radiologie

contraste a t la mthode dimagerie privilgie
du tube digestif. Le dveloppement de lendosco-
pie digestive associ un certain dsintrt des
radiologues a t lorigine dune rgression ma-
jeure des examens contrasts digestifs. Avec lima-
gerie en coupes, les radiologues rinvestissent lex-
ploration morphologique du tube digestif en
tudiant la paroi digestive et son environnement.
Ces explorations en coupes vise digestive
redonnent un certain regain aux examens morpho- Figure 48 Syndrome inflammatoire extrinsque : le ccum a
logiques contrasts du tube digestif. des parois paissies au contact dun abcs appendiculaire.
Smiologie radiologique endoluminale et en coupes du tube digestif
Figure 49 Tumeur stromale gastrique : au transit baryt, lesto-
mac apparat comprim par une masse extrinsque (A) ; il sagit
dune tumeur extramuqueuse au scanner (B).
Figure 50 Maladie de Crohn : abcs au contact dune anse ilale
ralisant un syndrome tumoral dans un processus inflammatoire.
151
Figure 51 Maladie cliaque : le transit du grle met en vi-
dence une stnose ulcre au cours dune maladie cliaque qui
correspond un lymphome malin.
En raison de cette volution, il est ncessaire
que les radiologues connaissent parfaitement les
lments smiologiques de la radiologie contraste
et ceux de limagerie en coupes.
Rfrences
1. Avunduk C, Hampf F, Coughlin B. Endoscopic sonography of
the stomach: findings in benign and malignant lesions. AJR
Am J Roentgenol 1994;163:591595.
2. Bova JG, Kamath V, Tio FO, Peters JE, Goldstein HM. The
normal mucosal surface pattern of the duodenal bulb:
radiologic-histologic correlation. AJR Am J Roentgenol
1985;145:735738.
3. Chang TS, Bhm-Vlez M, Mendelson EB. Nongynecologic
applications of transvaginal sonography. AJR Am J Roent-
genol 1993;160:8793.
4. Charagundla SR, Levine MS, Langlotz CP, Rubesin SE,
Laufer I. Visualization of areae gastricae on double-
contrast upper gastrointestinal radiography: relationship
to age of patients. AJR Am J Roentgenol 2001;177:6163.
5. Chung JJ, Semelka RC, Martin DR, Marcos HB. Colon
diseases: MR evaluation using combined T2-Weighted
single-shot echo train spin-echo and gadolinium-enhanced
spoiled gradient-echo sequences. J Magn Reson Imaging
2000;12:297305.
6. Debatin JF, Patak MA. MRI of the small and large bowel.
Eur Radiol 1999;9:15231534.
7. Dixit R, Chowdhury V, Kumar N. Hydrocolonic sonography
in the evaluation of colonix lesions. Abdom Imaging 1999;
24:497505.
8. Gelfand DW, Chen YM, Ott DJ. Detection of colonic polyps
on single-contrast barium enema study: emphasis on the
elderly. Radiology 1987;164:333337.
9. Ghahremani GG, Rushovich AM. Glycogenic acanthosis of
the esophagus: radiographic and pathologic features. Gas-
trointest Radiol 1984;9:9398.
10. Hayden CK. Ultrasonography of the gastrointestinal tract in
infants and children. Abdom Imaging 1996;21:920.
152
11. Jang HJ, Lim HK, Park CK, Kim SH, Park JM, Choi YL.
Segmental wall thickening in the colonic carcinoma at CT:
importance and histopathologic correlation. Radiology
2000;216:712717.
12. Kawamoto S, Horton KM, Fishman EK. Pseudomembranous
colitis: spectrum of imaging findings with clinical and
pathologic correlation. Radiographics 1999;19:887897.
13. Kim AY, Ha HK, Seo BK, You ES, Cho KS, Kim PN, et al. CT of
patients with rignt-sided colon cancer and distal ileal
thickening. AJR Am J Roentgenol 2000;175:14391444.
14. Kirkpatrick LD, Greenberg HM. Evaluating the CT diagnosis
of clostridium difficile colitis: should CT guide therapy ?
AJR Am J Roentgenol 2001;176:635639.
15. de Lange EE, Shaffer HA, Croft BY. Radiographic examina-
tion of the stomach and duodenum: comparison of single-
double and biphasic-contrast methods. Eur J Radiol 1990;
10:167174.
16. Laufer I. Double contrast gastrointestinal radiology with
endoscopic correlation. Philadelphia: WB Saunders; 1979.
17. Lefvre F, Bot S, Chapuis F, Deneuville M, Gaucher H,
Debelle L, et al. Exploration tomodensitomtrique du
clon sigmode :critres diagnostiques discriminants et
corrlations interobservateurs. J Radiol 1999;80:447456.
18. Lvine MS, Rubesin SE, Herlinger H, Laufer I. Double-
contrast upper gastrointestinal examination: technique
and interpretation. Radiology 1988;168:593602.
19. Lim JH, Jeong YM. Sonography of the stomach: an in vitro
study to determine the anatomic cause of inner hyper-
echoic and hypoechoic layers of the gastric wall. AJR Am J
Roentgenol 1994;162:335338.
20. Lim JH, Ko YT, Lee DH. Transabdominal US staging of
gastric cancer. Abdom Imaging 1994;19:527531.
21. Martin TR, Vennes JA, Silvis SE, Ansel HJ. A comparison of
upper gastrointestinal endoscopy and radiography. J Clin
Gastroenterol 1980;2:2125.
22. McLean A, Fairclough P. Endoscopic ultrasound: current
applications. Clin Radiol 1996;51:8398.
23. Merino S, Saiz A, Moreno MJ, Parlorio E, Pedrosa I, Yus M.
CT evaluation of gastric wall pathology. Br J Radiol 1999;
72:11241131.
24. Minowa O, Ozaki Y, Kyogoku S, Shindoh N, Sumi Y,
Katayama H. MR Imaging of the small bowel using water as
a contrast agent in a preliminary study with healthy volun-
teers. AJR Am J Roentgenol 1999;173:581582.
25. Mirk P, Palazzoni G, Gimondo P. Doppler sonography of
hemodynamix changes of the inferior mesenteric artery in
inflammatory bowel disease: preliminary data. AJR Am J
Roentgenol 1999;173:381387.
G. Schmutz et al.
26. Odegaard S, Nesje LB, Ohm IM, Kimmey MB. Endosonogra-
phy in gastrointestinal diseases. Acta Radiol 1999;40:
119134.
27. Ott DJ, Gelfand DW. The future of barium radiology. Br J
Radiol 1997;70:S1716.
28. Ott DJ, Gelfand DW. How to improve the efficacy of the
barium enema examination. AJR Am J Roentgenol 1993;
160:491495.
29. Philpotts LE, Heiken JP, Westcott MA, Gore RM. Colitis: use
of CT findings in differential diagnosis. Radiology 1994;
190:445449.
30. Rgent D, Schmutz G, Genin G. Imagerie du tube digestif
et du pritoine. Imagerie Radiologique. Paris: Masson;
1993. 248p.
31. Rose C, Stevenson GW. Correlation between visualization
and size of the areae gastricae and duodenal ulcer. Radi-
ology 1981;139:371.
32. Rubesin SE. Gallery of double-contrast terminology. Gas-
troenterol Clin North Am 1995;24:259288.
33. Rubesin SE, Laufer I. Pictorial glossary of double contrast
radiology. In: Dore RM, Levine MS, Laufer I, editors. Text-
book of gastrointestinal radiology. Philadelphia: WB
Saunders; 1994. p. 5080.
34. Schmutz GR, Benko A, Chapuis F. Sonography of small
bowel, appendix and colon. In: Weill F, editor. Ultrasound
diagnosis of digestive diseases. Berlin: Springer-Verlag;
1996. p. 528550.
35. Schmutz G, Benko A, Chapuis F, Engelholm L, NGuyen D,
Rgent D. Imagerie de lintestin grle. Collection Imagerie
Radiologique. Paris: Masson; 1997.
36. Schmutz G, Fournier L, Bouin M, Benko A, Rgent D.
Imagerie de lappareil digestif suprieur : sophage,
estomac, duodnum. Collection Imagerie Radiologique.
Paris: Masson; 1999.
37. Schunk K, Kern A, Oberholzer K, Kalden P, Mayer I,
Orth T, et al. Hydro-MRI in Crohns disease. Apraisal of
disease activity. Invest Radiol 2000;35:431437.
38. Simms SM. Differential diagnosis of the bowler hat sign.
AJR Am J Roentgenol 1985;144:585587.
39. Teefey SA, Roarke MC, Brink JA, Middleton WD, Balfe DM,
Thyssen EP, et al. Bowel wall thickening: differentiation of
inflammation from ischemia with color Doppler and Duplex
US. Radiology 1996;198:547551.
40. Wojtowycz A, Spirt BA, Kaplan DS, Roy AK. Endoscopic US
of the gastrointestinal tract with endoscopic, radiographic
and pathologic correlation. Radiographics
1995;15:735753.
EMC-Radiologie 1 (2004) 153168

www.elsevier.com/locate/emcrad

Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire

Evaluation and management of solitary pulmonary
nodules
S. Lenoir a,*, M.-P. Revel b, N. Bouzar a
a
Dpartement dImagerie, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan 75014 Paris, France
b
Service de Radiologie, hpital Europen Georges Pompidou, 15, rue Leblanc, 75015 Paris, France

MOTS CLS Rsum La dcouverte dun nodule pulmonaire solitaire est un vnement qui survient
Nodule pulmonaire dans de nombreuses situations cliniques. La premire tape diagnostique, ralise en
solitaire ; tomodensitomtrie, se base toujours sur une double analyse, de la morphologie et la
Prise de contraste densitomtrie spontane du nodule. Un certain nombre de ces nodules sont ainsi
nodulaire ; caractriss. Certains nodules sont manifestement bnins, et seront simplement sur-
Calcul de la vitesse de veills. Dautres nodules sont a priori malins et doivent tre oprs. Il reste un nombre
croissance ;
consquent de nodules sans diagnostic. Ces nodules dits indtermins peuvent bnficier
TEP
dexplorations complmentaires dont la mise en uvre dpend entre autres du contexte
clinique et de la taille du nodule. On citera parmi les explorations tomodensitomtriques
ltude de la prise de contraste nodulaire, le calcul de la vitesse de croissance du nodule.
La tomographie par mission de positons (TEP) est un outil diagnostique en plein essor,
dont la valeur prdictive ngative pour le diagnostic de malignit est particulirement
leve. Sa rsolution samliorant, la TEP peut progressivement sintresser aux nodules
de taille infracentimtrique. Lvaluation statistique finale de ces nodules indtermins
permet de choisir entre trois stratgies, la chirurgie, la surveillance, ou la biopsie
diagnostique.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Abstract The finding of a solitary pulmonary nodule is a frequent and difficult problem.
Solitary pulmonary Solitary nodules are caused by a variety of conditions, ranging from benign granulomas to
nodule; lung cancer. Because solitary nodules are often primary bronchogenic carcinoma with
Nodule density; only 5-yr survival after resection, it is important to promptly identify malignant nodules.
PET
The goals of management are to resect malignant tumors and to avoid unnecessary
thoracotomy if the nodule is benign. Evaluation with thin-section CT is first necessary for
detailed evaluation including lesion size, contour and edge, calcification and nodule
density. When solitary nodule remains of indeterminate origin, the use of non-invasive
techniques such as contrast-enhanced CT and positron emission tomography (PET), in
detecting nodule enhancement is discussed. Growth rate is of importance in evaluating
the nature of a solitary pulmonary nodule, 2-year stability is always considered an
indicator of benignity. The Bayesian approach is based on the principles of decision
analysis, its estimates the prevalence of malignancy in the population, assesses risk
factors predictive of malignancy as demonstrated by history and chest radiograph, and
selects a management strategy based on the adjusted probability of malignancy.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : stephane.lenoir@imm.fr (S. Lenoir).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(04)00019-6
154
Introduction
Le nodule pulmonaire solitaire a une dfinition
prcise qui repose sur un double critre morpholo-
gique et un critre de taille.15 Il sagit dune opa-
cit intrapulmonaire focale, arrondie ou ovalaire,
dont la taille est comprise entre 3 et 30 mm. Par ces
limites de taille, on carte ainsi les micronodules,
de diamtre infrieur, et les masses, de diamtre
suprieur : leurs tiologies sont radicalement diff-
rentes de celles des nodules pulmonaires solitaires.
Le terme opacit regroupe des densits diffrentes
qui incluent la classique densit solide : les densits
sont comprises entre deux valeurs extrmes, lhy-
perdensit en verre dpoli et la calcification en
masse. Le terme solitaire suppose un caractre
unique. En fait, les atteintes paucinodulaires dfi-
nies par la prsence de six nodules au maximum ne
modifient pas la dmarche tiologique, mme sil
est logique dvoquer plutt un carcinome bronchi-
que primitif devant une image unique et des mtas-
tases devant des nodules multiples.
Le nodule pulmonaire solitaire est une anomalie
initialement radiologique. Sa dcouverte est soit
incidente, soit le rsultat dun dpistage chez un
patient risque de cancer bronchopulmonaire, soit
galement le rsultat de la surveillance dun pa-
tient porteur dun cancer trait. Cette dcouverte
se fait selon les cas sur une radiographie standard
ou lors dun examen tomodensitomtrique (TDM)
du thorax.
Les causes de nodule pulmonaire solitaire sont
nombreuses et varies, incluant les tumeurs, lin-
fection, linflammation ou des lsions vasculaires
ou congnitales (Tableau 1). Bien que la majorit
des nodules ait une cause bnigne, environ 20 40%
de ces nodules sont malins, un grand nombre den-
tre eux reprsentant des stades I de cancer bron-
chopulmonaire. Ces nodules malins doivent tre
diffrencis des nodules bnins, et cela de faon
rapide, peu invasive et peu coteuse. Les tudes
publies sur le dpistage du cancer bronchopulmo-
naire aux tats-Unis et au Japon illustrent cette
problmatique. Chez les 1000 patients volontaires
enrls dans ltude Elcap,12 233 nodules ont t
identifis, 27 seulement soit 11,5% correspondaient
des cancers bronchopulmonaires. Dans ltude de
Swensen,31 si la prvalence des nodules est plus
leve, gale 55%, celle des cancers nest que de
1,3%. Les tudes de Sobue28 et de Sone29 portant
sur 5 483 et 1 611 patients retrouvent des prvalen-
ces de nodules de 12 et 11% respectivement, avec
0,4 et 0,8% de cancers. La prvalence des nodules
est donc comprise entre 3 et 40 fois la prvalence
des cancers. Il faut donc dans lexploration des
nodules pulmonaires viter deux cueils. Dune
S. Lenoir et al.
Tableau 1 Diagnostic des nodules pulmonaires solitaires.
Classification
tiologique
Noplasique
Malin Carcinomes pulmonaires primitifs
Lymphomes pulmonaires primitifs
Tumeurs carcinodes pulmonaires primiti-
ves
Mtastases solitaires
Bnin Hamartochondrome, fibrome, chon-
drome, liomyome, lipome
Inflammatoire Granulomes (tuberculoses ou mycoses)
ou infectieux Infection germe opportuniste
Pneumonies rondes
Abcs
Pneumonie en voie dorganisation
Granulome plasmocytaire
Ganglion intrapulmonaire
Kyste bronchognique
Lsion artrielle pulmonaire
Atlectasie par enroulement
Kyste
Non infectieux Polyarthrite rhumatode
Granulomatose de Wegener
Vasculaire Malformation artrioveineuse pulmonaire
Infarctus pulmonaire
Hmatomes
Congnitale Atrsie bronchique
Squestration
Autres Pseudonodule dorigine paritale ou pleu-
rale
Impaction mucode dans bronchectasie
kystique
part, mconnatre un cancer bronchique primitif ou
cancer dune autre origine un stade dbutant, et
dautre part, entraner dans une stratgie invasive
un patient porteur dun nodule bnin.
Quand un nodule est dtect, la premire tape
fondamentale qui peut aider diffrencier une
lsion bnigne dune lsion maligne est la prise en
compte de signes morphologiques et densitomtri-
ques. Cette double analyse seffectue sur une seule
imagerie, la tomodensitomtrie du thorax. Si cette
analyse morphologique est insuffisante, le nodule
est dit indtermin. On doit alors recourir des
investigations complmentaires. Celles-ci sont
multiples, et il ny a pas dapproche univoque. La
dcision dentreprendre telle investigation plutt
quune autre dpend de plusieurs facteurs, et ac-
tuellement on doit surtout tenir compte de la taille
du nodule considr, cause des limites en rsolu-
tion des investigations complmentaires. Lanalyse
dcisionnelle applique leurs rsultats permet
alors de choisir entre trois attitudes finales : la
chirurgie dexrse demble pour les nodules hau-
tement suspects chez des patients oprables, la
biopsie guide pour les nodules douteux, et une
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 1 Plaque pleurale focale calcifie de la plvre costale
antrolatrale gauche (flche), simulant sur deux incidences
radiographiques orthogonales un nodule pulmonaire (non mon-
tres).
surveillance tomodensitomtrique rapproche pour
les nodules non biopsiables, plus espace pour les
nodules dallure bnigne.
Premire tape
La premire tape consiste affirmer la prsence
du nodule pulmonaire solitaire.
Quand une opacit est dtecte sur la radiogra-
phie standard, il faut confirmer que lopacit cor-
respond bien un nodule intrapulmonaire. Dans
toutes les situations, il faut prciser si ce nodule
pulmonaire est ou non unique.
Opacit focale radiographique
En radiographie standard, les phnomnes de pro-
jection des opacits dorigine pleurale ou paritale
peuvent simuler des opacits pulmonaires, mme
quand deux incidences orthogonales sont ralises.
Les anomalies responsables sont cutanes (nvus,
mamelon), costales (cal osseux, lot condensant) ou
pleurales (plaque pleurale focale calcifie ou tu-
meur pleurale). La tomodensitomtrie redresse
aisment tous ces diagnostics (Fig. 1).
Nodule pulmonaire solitaire ?
Pour rpondre cette question, il est ncessaire de
raliser une tomodensitomtrie en mode spiral de
tout le thorax. La technique de cette acquisition
est dcrite dans le paragraphe suivant. Le mode
spiral identifie la quasi-totalit des nodules pul-
monaires de 5 mm et plus, parce quil ny a pas de
gap dans lexploration du parenchyme.25 La
155
lecture des images directement sur le moniteur, en
fentre pulmonaire et une vitesse de dfilement
choisie par loprateur amliore la dtection des
nodules face une lecture dimages reprographies
sur film car elle facilite leur diffrenciation davec
les structures vasculaires. Le mode MIP (maximum
intensity projection) est recommand pour une
meilleure diffrenciation entre petit nodule et
structure vasculaire.10
Technique de lacquisition
tomodensitomtrique spirale du thorax
Elle analyse tout le thorax en incluant les aires
surrnales. Lexamen se fait sans injection diode.
Cette acquisition exclusivement spirale a des buts
diffrents selon les situations : affirmer la ralit
du nodule pulmonaire, affirmer sa nature solitaire,
et en cas de nodule hautement suspect raliser un
bilan propratoire. Dans ce dernier cas, lacquisi-
tion initiale est complte par une seconde acqui-
sition avec contraste iod pour les analyses du
mdiastin, du foie, voire de lencphale.
Cette premire acquisition peut tout fait tre
ralise en faible dose de rayons X car la comparai-
son avec des acquisitions tomodensitomtriques
faites des doses habituelles ne montre pas de
diffrence significative quant au nombre de nodu-
les pulmonaires dtects.3,17,26 Les images recons-
truites en double filtre, mdiastinal et pulmonaire,
sont chevauches afin de faciliter la dtection des
nodules pulmonaires de moins de 5 mm.2 Ce che-
vauchement, en rgle de 50%, est un facteur au
moins aussi important que lpaisseur dacquisition
autorise par la machine utilise. La valeur du pitch
est choisie suprieure 1 quelle que soit la ma-
chine, ce qui naugmente pas ou peu lpaisseur
relle de limage et participe galement la rduc-
tion de la dose dlivre.
Sur une TDM dite monospirale, la collimation
est en rgle gnrale de 3 mm, lpaisseur de
visualisation a une valeur lgrement suprieure.
Sur une TDM possdant quatre canaux de dtection,
et dlivrant donc quatre images par rotation,
lpaisseur dacquisition est choisie de 2,5 mm,
lpaisseur de visualisation peut tre reconstruite
la valeur de 5 mm. Le choix de cette paisseur de
visualisation permet une diminution du nombre de
coupes et une relative conomie dans la reprogra-
phie, sans perte dinformation. On garde toujours
la possibilit de revoir les images en 2,5 mm
dpaisseur pour une analyse plus fine sur une zone
douteuse ou pour la ralisation de reformatage
dans un plan autre que le plan axial. Sur une TDM
possdant huit canaux de dtection et acqurant
encore plus vite que les prcdentes machines,
156
lpaisseur dacquisition peut tre de 1,25 mm,
tandis que lpaisseur de visualisation est, pour les
mmes raisons que prcdemment, deux ou quatre
fois plus grande.27
Seconde tape
La seconde tape consiste dterminer la nature
du nodule pulmonaire solitaire
Diagnostics vidents
La premire acquisition tomodensitomtrique telle
quon vient de la dcrire permet parfois de porter
demble un diagnostic de nature. Ces causes vi-
dentes sont non tumorales. Il sagit essentiellement
de :
latlectasie par enroulement : elle est recon-
nue sur le caractre priphrique de lopacit ainsi constitu.
au contact dun paississement pleural plus ou
moins calcifi, se raccordant en angle aigu
avec cette interface pleurale, et du fait du
caractre spicul des contours. Les autres si-
gnes consistent en un dplacement curviligne
des bronches et des vaisseaux qui viennent
converger vers lopacit de latlectasie, et la
prsence de signes de perte de volume du lobe
dans lequel est situe latlectasie. La face
oriente vers le hile de lopacit a habituelle-
ment des bords mal dfinis, lis la prsence
des vaisseaux qui pntrent la lsion. Des vais-
seaux et des bronches, qui contournent la
masse pour rejoindre la priphrie du nodule,
forment le signe caractristique de la queue de
comte (Fig. 2) ;
limpaction mucode : elle reprsente une opa-
cit incluse dans la lumire dune bronche
dilate ;
les fistules artrioveineuses pulmonaires ; elles
sont reconnaissables par leur aspect polylo-
bul. Le diagnostic repose sur la connexion de
ces opacits avec des structures vasculaires
bien distinctes (lartre affrente et la veine
effrente). Les reconstructions tridimension-
nelles de surface, aprs acquisition spirale
fine, permettent de mieux retrouver les carac-
tristiques morphologiques de lanomalie et de
bien identifier la connexion vasculaire art-
rielle et veineuse (Fig. 3) ;
laspergillome : cette opacit est facilement
identifie. On retient son image en mnisque
ou en grelot , le caractre dclive de lopa- limtrique, et avec une dose standard, il suffit de
cit dans la cavit et son caractre mobile au
changement de position.
S. Lenoir et al.
Figure 2 Atlectasie par enroulement. Les segments de la pyra-
mide basale droite senroulent sur eux-mmes au contact dune
plaque pleurale de topographie paravertbrale. Signe caract-
ristique de la queue de comte au ple antihilaire du nodule
Caractrisation morphologique du nodule
pulmonaire solitaire
En dehors de ces diagnostics simples, on est en
prsence dun nodule qui doit tre caractris. La
caractrisation du nodule repose sur lanalyse de
plusieurs critres morphologiques. Cette analyse
morphologique seffectue sur des images tomoden-
sitomtriques haute rsolution centres unique-
ment sur le nodule, dpaisseur millimtrique.
Technique de lacquisition tomodensitomtrique
centre sur le nodule pulmonaire
Cette seconde acquisition spirale est exclusive-
ment centre sur le nodule. Lpaisseur dacquisi-
tion doit tre la plus fine possible, son choix dpen-
dant de la machine utilise. Lpaisseur
millimtrique est idale et permise par toutes les
machines hlicodales. Le pitch est choisi une
valeur gale ou trs proche de 1. Les images visua-
lises ont lpaisseur de lacquisition, et sont che-
vauches de 50 % environ afin de multiplier le
nombre des images passant par le nodule. Le champ
de vue est centr sur le nodule une valeur denvi-
ron 18 cm. Les images sont visualises aprs recons-
tructions en fentre pulmonaire pour lanalyse
morphologique du nodule et en fentre mdiasti-
nale, avec un filtre privilgiant la rsolution en
densit pour lanalyse densitomtrique. Si la tomo-
densitomtrie utilise pour la phase de dtection
dlivre huit images par rotation ou plus, lacquisi-
tion peut logiquement tre faite en paisseur mil-
rtroreconstruire des images centres sur le nodule
avec les deux types de filtre.
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 3 Malformation artrioveineuse. Nodule infracentimtri-
que sous-pleural isol sur limage tomodensitomtrique de
2,5 mm dpaisseur (A). Limage tomodensitomtrique recons-
truite en MIP paisse permet la visualisation de lartre aff-
rente et de la veine effrente (B).
valuation de la densit du nodule
Lopacit focale du nodule peut avoir plusieurs
types de densit. Il peut sagir dune densit solide,
classique. Mais il peut sagir galement dune den-
sit non solide : il sagit alors dune hyperdensit en
verre dpoli (Fig. 4). Celle-ci est suggestive dad-
nocarcinome ou de cancer bronchioloalvolaire,35
leur frquence tant de 19 % des cancers dans la
srie Elcap.12 Enfin, les deux types de densit peu-
vent se conjuguer, densit solide associe une
hyperdensit en verre dpoli.19 Cette association
oriente encore plus fortement vers le diagnostic de
malignit, la proportion de lsions malignes en cas
de nodule mixte tant de 63 % dans ltude de
Henschke.11
valuation de la taille du nodule
Il sagit dun critre important. Gnralement, plus
le nodule est petit, plus il a de chance dtre bnin.
Prs de 80 % des nodules bnins ont moins de 2 cm
157
Figure 4 Deux exemples dopacit focale arrondie, de densit
non solide. Opacit focale se prsentant exclusivement sous la
forme dune hyperdensit en verre dpoli (A). Nodule mixte
associant densit solide et hyperdensit en verre dpoli : la
probabilit de malignit est particulirement leve dans ce cas
(B).
de diamtre. Toutefois, la petite taille du nodule
seule ne permet pas dexclure un cancer. En effet,
15 % des nodules malins ont moins de 1 cm de
diamtre et 42 % ont moins de 2 cm de diamtre.
Dans la srie Elcap,12 la proportion de malignit des
nodules de moins de 5 mm est infrieure 1 %.
Cette valeur trs faible concerne uniquement une
population de dpistage du cancer bronchique pri-
mitif chez des patients risque, les patients por-
teurs de noplasie prexistante connue tant ex-
clus de ltude.
valuation des bords et des contours du nodule
Les bords et les contours des nodules peuvent tre
classifis en cinq catgories : contours nets et
rguliers, contours lobuls, contours irrguliers,
contours spiculs, enfin flou prinodulaire.
158 S. Lenoir et al.

Figure 5 Exemple de nodule pulmonaire aux contours parfaite-

ment lisses et rguliers. Mtastase pulmonaire unique dun
cancer rectal.

Bien que la plupart des nodules prsentant des

contours rguliers et bien dfinis (Fig. 5) soient des
lsions bnignes, ce signe ne permet cependant pas
de faire un diagnostic de bnignit. En effet, 21 %
des nodules malins ont des contours bien dfinis :
cest le cas de la plupart des mtastases pulmonai-
res. Un contour lobul implique une croissance
dissymtrique, qui est souvent associe la mali-
gnit. Toutefois, une lobulation se voit aussi dans
25 % des nodules bnins, comme par exemple les
hamartochondromes (Fig. 6). Un nodule prsentant
des contours irrguliers ou des contours spiculs
(Fig. 7) est beaucoup plus suggestif dun nodule
malin. Les spiculations traduisent en cas de mali-
gnit la prsence de prolongements tumoraux dans
Figure 6 Exemple de nodule pulmonaire aux contours nets, mais
linterstitium pulmonaire prinodulaire. Ce critre
nettement polylobuls (A). Mme aspect sur la reconstruction
nest cependant pas formel puisque des pneumo- Volume Rendering couleur (B). Hamartochondrome sans compo-
nies en voie dorganisation ou des pseudotumeurs sante graisseuse (rsection chirurgicale).
inflammatoires peuvent galement avoir des
contours spiculs. Le flou prinodulaire correspond
la prsence dhyperdensit en verre dpoli au
sein du parenchyme pulmonaire cernant la densit
solide du nodule. La plupart du temps, lhyperden-
sit signe lhmorragie alvolaire prinodulaire.

valuation des clarts ariennes du nodule

Le signe du bronchogramme arien ou la prsence
de petites clarts ayant laspect de petites bulles
(pseudocavitations) au sein dun nodule est observ
de faon plus frquente dans les lsions malignes
(30 %) que dans les nodules bnins (5 %). En cas de
nodule malin, ce signe est fortement suggestif dun
adnocarcinome ou dun cancer bronchioloalvo-
laire (Fig. 8). Ceci ne doit pas faire oublier que le Figure 7 Exemple de nodule pulmonaire aux contours spiculs.
bronchogramme arien peut aussi tre associ avec Cancer bronchopulmonaire primitif.
des lsions inflammatoires chroniques, comme cer-
tains foyers de pneumonie en voie dorganisation. serve dans les nodules malins que dans les lsions
Une excavation (Fig. 9) est plus frquemment ob- bnignes. Toutefois, il ne faut pas oublier que
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 8 Nodule pulmonaire lingulaire. Pseudocavitation : signe
du bronchogramme.
Figure 9 Deux exemples de nodule pulmonaire excav. Nodule
excav paroi paisse et un peu irrgulire (A). Nodule excav polynuclaires sont caractristiques de calcifica-
paroi fine (B). Lpaisseur de la paroi ne permet pas de prjuger
du caractre bnin ni malin du nodule.
159
Figure 10 Nodule pulmonaire calcifi en masse, bnin.
certaines lsions bnignes, telles quun abcs pul-
monaire, peuvent sexcaver. Les lsions cavitaires
bnignes sont plus gnralement contours bien
nets et rguliers, avec des parois fines, tandis que
les nodules malins ont typiquement des parois
paisses et/ou irrgulires. La plupart des nodules
excavs prsentant une paisseur de paroi sup-
rieure 16 mm sont de nature maligne, tandis que
ceux ayant une paisseur paritale infrieure
4 mm sont habituellement bnins. Il y a toutefois un
important recouvrement entre les paisseurs des
lsions bnignes et malignes et finalement lpais-
seur de la cavit elle-mme ne peut pas tre utili-
se pour diffrencier de faon certaine un nodule
excav bnin dune lsion cavitaire maligne.
valuation des calcifications nodulaires
La recherche par TDM de calcifications au sein du
nodule est une tape importante pour diffrencier
les lsions malignes des lsions bnignes.4 La distri-
bution des calcifications au sein du nodule est trs
importante considrer. Il y a six types diffrents
de calcifications :
calcifications diffuses, en masse (Fig. 10) ;
calcifications centrales (Fig. 11) ;
calcifications lamellaires et concentriques ;
calcifications en pop-corn ou polynuclai-
res ;
calcifications excentriques (Fig. 12) ;
calcifications disperses.
Seules les quatre premires peuvent tre
considres comme bnignes : les calcifications
diffuses et solides, les calcifications centrales et les
calcifications lamellaires concentriques sont typi-
quement observes chez les patients ayant des
antcdents infectieux, particulirement une tu-
berculose. Les calcifications en pop-corn ou
tions de type chondrode et sont observes dans les
hamartochondromes. Une imprgnation calcique
160
Figure 11 Calcification nodulaire punctiforme de topographie
strictement centrale : granulome.
diffuse est hautement caractristique dune lsion
granulomateuse ancienne et suffit elle seule pour
affirmer dfinitivement la bnignit, except chez
un patient connu pour avoir des antcdents dos-
tosarcome ou de chondrosarcome, car leurs m-
tastases pulmonaires peuvent tre entirement
calcifies. En dehors de cette situation, limpr-
gnation calcique diffuse ne ncessite pas de sur-
veillance radiologique. Inversement, les autres ty-
pes de calcifications dallure bnigne ncessitent
au moins une surveillance radiographique. Enfin,
les calcifications de type excentrique ou calcifica-
tions disperses sont hautement suggestives de l-
sion maligne. Elles peuvent tre vues dans environ
6 % des cancers du poumon. En outre, une petite
calcification centrale est insuffisante pour affirmer
la bnignit si le nodule a un diamtre de plus de
Figure 12 Calcification nodulaire excentrique rendant le nodule
trs suspect de malignit.
S. Lenoir et al.
Figure 13 Amas graisseux intranodulaire (flche) : la densit
mesure 70 UH authentifie la prsence de graisse. Smiolo-
gie caractristique dun hamartochondrome.
25 mm et/ou a des contours spiculs. Car dans ce
cas, la probabilit dun cancer reste trs leve.
valuation des amas graisseux nodulaires
La prsence de graisse intranodulaire est un critre
formel de bnignit.5 Lidentification objective de
la prsence de graisse en tomodensitomtrie au
sein du nodule est rendue possible par la mesure de
densit spcifique comprise entre les valeurs -40 et
-120 UH. La graisse est un indicateur fiable dha-
martochondrome (Fig. 13). Les amas graisseux sont
vus dans environ 50 % des hamartochondromes et ils
sont mieux visualiss sur des coupes fines. Dans une
srie de 47 patients avec hamartochondrome
prouv chirurgicalement, le diagnostic tomodensi-
tomtrique dhamartochondrome tait possible
chez 30 patients cause damas graisseux diffus ou
focaliss visibles et de calcifications en pop-
corn ou dimprgnation calcique diffuse. La
graisse peut aussi tre vue en cas de nodule cicatri-
ciel dhistoplasmome.
Au terme de lanalyse morphologique
Certains nodules peuvent tre demble jugs
comme trs probablement bnins et dautres
comme hautement suspects. Les nodules dfiniti-
vement bnins, prsentant des calcifications de
type 1 4 ou contenant de la graisse requirent au
plus une surveillance radiographique de frquence
annuelle ou plus espace encore. Les nodules hau-
tement suspects ncessitent une confirmation his-
tologique au cours dune chirurgie dexrse dem-
ble ou selon dautres modalits si ltat gnral
contre-indique la chirurgie. Mais la majorit des
nodules restent de diagnostic indtermin lissue
de cette analyse morphologique premire, ncessi-
tant le recours dautres modalits de caractrisa-
tion.
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Prise en charge des nodules
indtermins
Position du problme
Il sagit des nodules pulmonaires solitaires qui ne
prsentent pas de caractristique morphologique
vocatrice demble de bnignit ou de malignit
et qui peuvent pourtant correspondre une lsion
potentiellement maligne (Fig. 14). Ces nodules in-
dtermins reprsentent 70 % des nodules solitaires
explors.20 Actuellement, les nodules indtermins
peuvent tre pris en charge par biopsie, rsection
chirurgicale ou simple surveillance. La dcision re-
pose sur la probabilit statistique de malignit du
nodule tablie sur lhistoire clinique du patient, sur
laspect radiologique du nodule et sur la probabilit
a priori que la lsion est maligne. Plusieurs tudes,
publies au milieu des annes 1980, ont permis de
suggrer que la stratgie la plus pertinente en
termes de cot-efficacit tait la simple sur-
veillance quand la probabilit de cancer est faible
(infrieure 5 %), la rsection chirurgicale imm-
diate quand la probabilit de cancer est haute
(> 60 %), la biopsie quand la probabilit de cancer
est comprise entre 5 et 60 %. Aujourdhui, de
nouvelles techniques dimagerie, postrieures
ces tudes peuvent tre ralises, comme la tomo-
graphie par mission de positons (TEP), et lanalyse
de la prise de contraste du nodule en TOM. La
dcision dentreprendre telle exploration plutt
quune autre dpend beaucoup des quipes,18 de la
disponibilit des appareils, mais aussi de la taille du
nodule explor. La taille centimtrique reprsente
Figure 14 Nodule pulmonaire indtermin. Absence de spcifi-
cit des contours et de la densit du nodule. La taille infrieure
ou suprieure au centimtre est un lment important pour le
choix des explorations techniquement ralisables.
161
une limite plusieurs dentre elles. Leurs rsultats
sont pris en compte avec les rsultats sus-cits dans
la dcision finale. Ils nont pour linstant pas bou-
levers la stratgie dcisionnelle.
Information clinique
Les signes cliniques tels que lge du patient, un
tabagisme, les antcdents de cancer primitif, la
prsence de symptmes thoraciques ou gnraux
sont des informations importantes pour suggrer le
diagnostic de malignit, et orienter le type de prise
en charge du nodule. Par exemple, un nouveau
nodule pulmonaire qui est dtect chez un adulte
jeune prsentant un sarcome des parties molles
priphriques est hautement suggestif dune m-
tastase pulmonaire solitaire plutt que dune tu-
meur primitive du poumon.
Taille du nodule
Si la taille mesure dun nodule ne permet pas de
dterminer sa nature bnigne ou maligne, le critre
de taille influence beaucoup le choix des investiga-
tions ralisables. Plus le nodule est petit, cest--
dire centimtrique et infracentimtrique, plus le
nombre des investigations performantes pour le
diagnostic de malignit se rduit.
Densitomtrie spontane du nodule en
tomodensitomtrie
La mesure de la densit moyenne dun nodule ind-
termin permettrait de dtecter des calcifications
restes invisibles sur les images chez certains sujets
ayant des nodules bnins. Cette technique a t
appele densitomtrie du nodule. Initialement d-
crite par Siegelman, cette technique tait base
sur le fait que les granulomes infectieux et postin-
fectieux taient plus riches en calcium que les
lsions malignes. Les pixels ayant une densit sup-
rieure 200 UH indiquent habituellement la pr-
sence de calcifications. Toutefois, la sensibilit
(70 %) et la spcificit (98 %) de la technique pour le
diagnostic de nodules bnins sont loin dtre opti-
males. Cette densitomtrie est en fait abandonne,
remplace par des valuations plus modernes et
plus prcises.
Prise de contraste du nodule en
tomodensitomtrie
Ltude de la prise de contraste du nodule en TDM
est relativement rcente. Cette technique, qui per-
162 S. Lenoir et al.

met une diffrenciation prcise entre nodule bnin

et malin, a t propose et valide par Swen-
sen.32,33 Le principe est bas sur le fait que le flux
sanguin dans les nodules pulmonaires malins est
qualitativement et quantitativement diffrent de
celui dun nodule bnin. Le degr de rehaussement
aprs injection de produit de contraste iod est
directement li la probabilit de malignit et la
vascularisation du nodule. Cette technique a fait
lobjet dune tude prospective monocentrique
puis dune tude multicentrique qui a dmontr
que le seuil de rehaussement de densit le plus
efficace est 15 UH. Ce seuil permet de donner une
excellente sensibilit, suprieure 95 % mais avec
une spcificit mdiocre, gale 58 % pour le
diagnostic de nodule malin (Fig. 15). La faible sp-
cificit est lie au fait que de nombreuses lsions
bnignes peuvent montrer un rehaussement lev
du fait dune riche vascularisation, en particulier
les hamartochondromes et certaines lsions infec-
tieuses, ou un anvrysme vasculaire (Fig. 16). En
revanche, une excellente sensibilit permet davoir
une valeur prdictive ngative trs forte de la
technique. En effet, un nodule qui ne se rehausse
pas ou se rehausse trs faiblement aprs injection
de produit de contraste peut tre considr comme
une lsion bnigne (Fig. 17). Une simple sur-
veillance radiologique est alors suffisante. La tech-
nique de mesure du rehaussement doit tre trs
prcise. Ce protocole peut tre mis en uvre pour
des nodules de diamtre suprieur 7 ou 8 mm et
indtermins, cest--dire de densit solide, sans
spiculation, sans composante graisseuse ni calcifi-
cation. Elle consiste faire une acquisition spirale
Figure 15 Analyse de la prise de contraste en tomodensitom-
en paisseur si possible millimtrique sur lensem- trie dun nodule indtermin. Coupe millimtrique passant par
ble du nodule avant, puis 1 minute, 2 minutes, le centre du nodule avant injection (A), puis 3 minutes aprs
3 minutes et 4 minutes aprs injection de produit injection diode intraveineuse (B). Le rehaussement objectiv
de contraste. Un dbit dinjection de 2 ml/s pour par la mesure compare des coefficients dattnuation est sup-
rieur au seuil de 15 UH. Nodule malin confirm par la chirurgie.
un total de 420 mg diode/kg est recommand. La
Ce type de rehaussement nest cependant pas spcifique des
mesure de densit doit tre faite sur une zone du nodules malins. Il est galement observ dans les tumeurs
nodule reprsentant au moins 60 % de sa surface de bnignes hypervasculaires.
section.

Tomographie par mission de positons (TEP)
La tomographie par mission de positons utilisant le
fluorodsoxyglucose (FDG) permet aussi une bonne
diffrenciation entre nodules bnin et malin. Le
principe repose sur une consommation en glucose
augmente des cellules malignes par rapport aux
cellules normales.1,6 En marquant le glucose avec
du fluor radioactif, on peut dceler une captation
accrue dans les nodules tumoraux, sils sont de
taille suffisante, partir de 10 mm de diamtre
environ (Fig. 18). Au-dessous, la rsolution spatiale
de la TEP nest pas toujours suffisante, mais cette
limitation est susceptible de disparatre avec les
volutions techniques toutes proches. Les valeurs
de sensibilit, spcificit et prcision diagnostique
du TEP pour le diagnostic de nodule bnin sont
respectivement de 96 %, 83 % et 94 %.6 Les lsions
ne prsentant pas de fixation intense du traceur
peuvent tre considres comme bnignes et tre
simplement suivies radiologiquement. Les faux n-
gatifs de lsions malignes incluent les tumeurs car-
cinodes et certains carcinomes bronchioloalvolai-
res, de ce fait cette technique ne doit pas tre
propose en cas dopacit focale en verre dpoli.
Certains faux positifs sont dus aux lsions infectieu-
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 16 Analyse de la prise de contraste en tomodensitom-
trie dun nodule indtermin. Le rehaussement de densit par-
ticulirement important constat entre la coupe sans iode (A) et
la coupe au temps artriel (B) permet daffirmer la nature
vasculaire du nodule : faux anvrysme artriel pulmonaire aprs
monte de sonde de type Swan-Ganz.
ses ou inflammatoires, en particulier la tuberculose
active, lhistoplasmose ou les nodules rhumato-
des.1
Vitesse de croissance : apprciation en
tomodensitomtrie
Une tape importante, mais dont le rsultat sap-
prcie souvent lissue de plusieurs mois de sur-
veillance, est lvaluation de la croissance du no-
dule en mesurant le temps de doublement du
volume nodulaire sur deux imageries successives.
Le doublement du volume dun nodule se traduit
par une augmentation de 26 % du diamtre du
nodule. Les nodules malins ont un temps de double-
ment compris entre 30 et 400 jours.14 Les nodules
prsentant un temps de doublement plus rapide ou
163
plus lent ont typiquement une origine bnigne. Une
stabilit radiologique, apprcie sur une radiogra-
phie ou une tomodensitomtrie, sur une priode
suprieure ou gale 2 ans, implique un temps de
doublement dau moins 730 jours,14 ce qui est
gnralement considr tre un indicateur fiable
de bnignit. Ce seuil de surveillance de 2 ans a t
tabli lors dtudes faites sur des radiographies
standards o les nodules dtects mesuraient plus
de 10 mm de diamtre. On ne sait cependant pas
quelle est la vitesse de croissance des nodules
infracentimtriques visibles uniquement en tomo-
densitomtrie.37 Ce dlai de 2 ans nest donc pas
valid pour les nodules de taille centimtrique ou
infracentimtrique. Une nouvelle valuation des
donnes de la littrature partir dune mta-
analyse a montr que la valeur prdictive du dia-
gnostic de bnignit tait seulement de 65 % si le
nodule a une taille stable sur une priode de
2 ans.38 En outre, il est souvent difficile de dtecter
la croissance dun nodule de petit diamtre, de
lordre de 5 mm. En effet, un nodule de 5 mm voit
son diamtre augmenter de seulement 1,25 mm
lorsque son volume double. Une augmentation de
1,25 mm, indtectable en radiographie standard,
est galement difficilement dtecte de faon fia-
ble sur des coupes tomodensitomtriques, mme
dpaisseur millimtrique. Afin de circonvenir
cette limite technique, il a t propos de mesurer
directement le volume du nodule. Cette mesure de
volume ncessite davoir pralablement dvelopp
des logiciels spcifiques danalyse dimages per-
mettant le calcul automatique des volumes et
dapprciation de dformation des contours23,39
(Fig. 19). Malgr toutes ces limites, lexprience
suggre que la plupart des nodules mesurant 10 mm
et plus et stables en taille pendant au moins 2 ans,
sont considrs comme bnins.
En pratique, lapprciation de la vitesse de crois-
sance dun nodule est mise en uvre pour des
nodules indtermins dont le diamtre nexcde
pas 10 mm au moment de leur dcouverte, et quand
les autres tests diagnostiques dcrits plus haut et
obtenus eux sans attente norientent pas vers la
malignit. Au-del de cette taille, les diffrents
auteurs prconisent la ralisation des autres m-
thodes dexploration.
valuation statistique : analyse baysienne
Lanalyse baysienne est utile pour une meilleure
valuation de la probabilit de malignit. Elle uti-
lise des rapports de vraisemblance tablis sur les
signes radiologiques et les signes cliniques vus en
association pour estimer la probabilit de la mali-
gnit. Le rapport de vraisemblance pour un signe
164
Figure 17 Analyse de la prise de contraste en tomodensitomtrie dun nodule indtermin ( 1 minute, 2 minutes, 3 minutes). La plus
grande diffrence dattnuation constate aux diffrents temps est de 5 UH. Cette absence de rehaussement permet daffirmer la
bnignit.
donn est dfini par le nombre de nodules malins
ayant le signe divis par le nombre de nodules
bnins ayant le mme signe. Un rapport de vraisem-
blance de 1 indique 50 % de risques de malignit. Un
rapport de vraisemblance infrieur 1 indique typi-
quement une lsion bnigne, tandis quun rapport
de vraisemblance suprieur 1 indique typique-
ment une lsion maligne. Les probabilits de mali-
gnit sont calcules avec la formule suivante o
LRprior est la probabilit de malignit de tous les
nodules bass sur une prvalence locale du cancer
et LRsize, LR, etc. sont les variables additionnelles
possibles (pCa = LRprior LRsize LRsth LR...). La pCa
(probabilit du cancer) est calcule selon la for-
mule : probabilit Ca/(1 + probabilit Ca). Lint-
gration des donnes individuelles prcdant un cal-
cul automatique8,24 peut tre obtenue sur le site
Internet : www.chestx-ray.com ; lanalyse bay-
sienne a montr sa supriorit par rapport au dia-
gnostic fait par des radiologues expriments. Au
terme de cette analyse baysienne, selon la proba-
bilit calcule de malignit, on choisit entre les
trois stratgies possibles exposes ci-aprs.
S. Lenoir et al.
Trois stratgies possibles
Chirurgie de rsection
Elle sapplique au nodule dont la probabilit de
malignit est forte, suprieure ou gale 60 %.
Deux options sont possibles, la vidothoracoscopie
ou la thoracotomie. La premire permet une rsec-
tion du seul nodule, la seconde offre si besoin la
possibilit dun curage ganglionnaire hilaire et m-
diastinal homolatral.20 La vidothoracoscopie
peut tre propose pour rsquer le nodule la
double condition quil soit de taille infrieure
3 cm et quil sige moins de 1 cm de la plvre
viscrale. La localisation propratoire du nodule,
si celui-ci nest pas sous-pleural et donc ni visible ni
palpable, peut tre faite sous contrle tomodensi-
tomtrique.9,21,22,30 Linjection sous-pleurale de
bleu de Mthylne en regard du nodule grce au
positionnement pralable dune aiguille peut tre
suivie de la mise en place dun fil mtallique muni
dun harpon (Fig. 20). La chirurgie par thoracoto-
mie peut enfin tre propose demble dans un
certain nombre de cas. Ces cas sont les fortes
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Figure 18 Nodule pulmonaire fixant au PET-scan. Le nodule, de
8 mm de diamtre, a une densit mixte solide et en verre dpoli
(A). Fixation dintensit leve au PET-scan (B).
suspicions de malignit chez les patients dont ltat
fonctionnel et gnral permet un traitement chi-
rurgical curateur, aprs confirmation de la mali-
gnit par un examen histologique extemporan per-
opratoire. Cest aussi la situation du nodule qui
nest pas rsquable par thoracoscopie.
Biopsie du nodule
Elle sapplique aux nodules dont la probabilit de
malignit est intermdiaire, comprise entre 5 et
60 %, et aux nodules trs suspects chez des patients
non oprables en raison de contre-indication dor-
dre gnral. Elle ne concerne que les nodules dont
le diamtre est suprieur 7 mm. En de, la
performance du geste chute considrablement.
Plusieurs options sont possibles. On peut selon les
cas opter pour une biopsie per fibroscopie bronchi-
que, mais cette situation est en fait exception-
nelle, ou opter pour une ponction-biopsie transpa-
ritale sous contrle tomodensitomtrique. Les
donnes tomodensitomtriques sont utiles pour
orienter ce choix :7 si le nodule apparat reli une
bronche rtrcie ou obstrue ou si une bronche est
visible au sein du nodule (signe de la bronche
positif) ou si une lsion endobronchique est dtec-
165
Figure 19 Nodule indtermin. Morphomtrie et calcul automa-
tique du volume nodulaire. tape intermdiaire de la segmenta-
tion dun nodule pulmonaire (A) avant le calcul exact de son
volume (B). Seuls les nodules indtermins de taille infracenti-
mtrique peuvent tre surveills sous couvert du contrle itra-
tif de leur croissance volumique.
te au scanner, la bronchoscopie dirige vers le
niveau adquat est recommande et sera souvent
diagnostique (Fig. 21). Sil ny a pas de signe de la
bronche ou si le nodule est priphrique, une bio-
psie transparitale est plus approprie.13,16,34,36
Celle-ci peut tre faite laiguille fine (20-21
Gauge), le pourcentage de positivit est alors aug-
ment par la prsence dun cytopathologiste sur
place. La biopsie peut sinon tre ralise avec des
aiguilles de calibre suprieur (18-19 Gauge) pour
obtenir des fragments histologiques. Il peut sagir
daiguilles coupantes dclenchement semi-
automatique ou automatique (Fig. 22). En prle-
vant un fragment tissulaire de taille constante, pas
ou peu dchiquet, ces dernires vitent de multi-
plier les passages. Lutilisation dun systme
daiguilles coaxiales, lune courte autorisant le pas-
sage de laiguille longue, a trois avantages. Il per-
met de limiter le risque de pneumothorax en rdui-
sant le nombre des passages transpleuraux par
laiguille courte, sans rduire pour autant le nom-
bre des prlvements avec laiguille longue intro-
duite dans laiguille courte. Elle autorise ainsi les
166 S. Lenoir et al.

Figure 21 Nodule aux contours spiculs, malin. Signe de la

bronche positif. Ce nodule obstrue lune des bronches de
division de la bronche culminale. La TDM prpare ainsi la biopsie
effectue au cours de la fibroscopie bronchique.

Les deux contre-indications formelles de la bio-

psie sont les troubles de lhmostase, et une hyper-
tension artrielle pulmonaire, du fait du risque
dhmoptysie gravissime. Les autres contre-
indications, poumon unique ou insuffisance respira-
toire sont relatives, elles ncessitent que le geste
soit fait sous couvert dhospitalisation pour pouvoir
drainer immdiatement un ventuel pneumotho-
rax. Le pneumothorax est la complication la plus
Figure 20 Rsection dun nodule par thoracoscopie. frquente de la ponction transparitale, sa fr-
A. Le nodule indtermin est transfixi par le harpon positionn quence moyenne est de 20 % environ, mais les
sous contrle tomodensitomtrique.
B. Temps thoracoscopique. Vue de la cavit pleurale, du poumon
donnes dans la littrature sont trs variables. La
collab et du harpon dterminant le territoire pulmonaire plupart peuvent tre surveills en ambulatoire. Les
rsquer emportant le nodule. pneumothorax requrant un drainage restent rares,
de lordre de 3 % environ.
analyses multiples, par exemple anatomopatholo-
gique et microbiologique. Enfin, il a lavantage
thorique dviter lensemencement du trajet de
ponction, laiguille courte ne venant jamais direc-
tement au contact du nodule malin. La taille mini-
male dun nodule biopsier dpend de deux fac-
teurs : lexprience du radiologue et le sige du
nodule. La ponction dune lsion infracentimtri-
que peut tre tente si celle-ci sige dans lun des
lobes suprieurs, peu mobiles avec la respiration,
alors que les lsions doivent tre au minimum de
taille centimtrique aux lobes infrieurs. La tech-
nique biopsique ramne des cellules malignes dans
plus de 90 % des nodules noplasiques, et amliore
la prcision du diagnostic spcifique de lsions
bnignes. Une rponse ngative non spcifique ne Figure 22 Biopsie guide sous tomodensitomtrie dun nodule
peut pas tre prise en compte pour affirmer lab- de diamtre suprieur 10 mm. Densits visibles le long du
sence de cancer. trajet de laiguille correspondant lhmorragie alvolaire.
Diagnostic dun nodule pulmonaire solitaire
Surveillance du nodule pulmonaire solitaire
Elle sapplique aux nodules de moins de 10 mm.
Au-del de cette taille, il faut recourir aux mtho-
des de caractrisation non invasives (TEP, an-
gioscanner) ou la biopsie. Le but de cette sur-
veillance est de calculer la vitesse de croissance,
afin de distinguer nodules bnins et nodules malins.
La frquence de surveillance dpend de la taille du
nodule. Si le nodule a moins de 5 mm de diamtre,
les contrles tomodensitomtriques sont effectus
12 et 24 mois. Si le nodule a un diamtre compris
entre 5 et 10 mm, les contrles tomodensitomtri-
ques sont effectus 3, 6, 12 et 24 mois. En cas
daugmentation (20 % en volume), lobtention
dune histologie est ncessaire.
Conclusion
La dcouverte fortuite ou dans le cadre dun dpis-
tage dun nodule pulmonaire est une problmati-
que frquente, souvent centre sur le diagnostic du
cancer bronchique primitif. La tomodensitomtrie
initiale du nodule est indispensable. Un nodule de
densit mixte, associant densit solide et densit
en verre dpoli, est, quelle que soit sa taille, malin
dans 63 % des cas et doit bnficier dune exrse.
linverse, pour un nodule solide de moins de
5 mm, chez un patient sans antcdent de nopla-
sie, la probabilit de malignit est infrieure 1 %.
Les premires publications concernant le dpistage
du cancer bronchique ont permis de mieux rationa-
liser la prise en charge des nombreux nodules qui
restent indtermins sur les images tomodensito-
mtriques. Une meilleure disponibilit de la TEP
avec lamlioration de sa rsolution spatiale de-
vrait permettre de mieux slectionner les nodules
oprer ou biopsier. La commercialisation de logi-
ciels apprciant en tomodensitomtrie la crois-
sance en volume facilitera la surveillance des nodu-
les les plus petits. Reste pose la justification du
dpistage tomodensitomtrique du cancer bronchi-
que dont la validation nest pas acquise, dans lat-
tente des rsultats des tudes prospectives actuel-
lement en cours.
Rfrences
1. Bury T, Dowlati A, Paulus P, Corhay JL, Benoit T,
Kayembe JM, et al. Evaluation of the solitary pulmonary
nodule by positron emission tomography imaging. Eur
Respir J 1996;9:410414.
2. Diederich S, Lentschig MG, Winter F, Roos N, Bongartz G.
Detection of pulmonary nodules with overlapping vs non-
overlapping image reconstruction at spiral CT. Eur Radiol
1999;9:281286.
167
3. Diederich S, Lenzen H, Windmann R, Puskas Z, Yelbuz TM,
Henneken S, et al. Pulmonary nodules: experimental and
clinical studies at low-dose CT. Radiology 1999;213:
289298.
4. Erasmus JJ, Connolly JE, McAdams HP, Roggli VL. Solitary
pulmonary nodules: Part I. Morphologic evaluation for dif-
ferentiation of benign and malignant lesions. Radiogra-
phics 2000;20:4358.
5. Erasmus JJ, McAdams HP, Connolly JE. Solitary pulmonary
nodules: Part II. Evaluation of the indeterminate nodule.
Radiographics 2000;20:5966.
6. Gambhir SS, Czernin J, Schwimmer J, Silverman DH, Cole-
man RE, Phelps ME. A tabulated summary of the FDG PET
literature. J Nucl Med 2001;42:1S93S.
7. Gaeta M, Barone M, Russi EG, Volta S, Casablanca G,
Romeo P, et al. Carcinomatous solitary pulmonary nodules:
evaluation of the tumor-bronchi relationship with thin-
section CT. Radiology 1993;187:535539.
8. Gurney JW, Swensen SJ. Solitary pulmonary nodules:
determining the likelihood of malignancy with neural net-
work analysis. Radiology 1995;196:823829.
9. Gossot D, Miaux Y, Guermazi A, Celerier M, Frija J. The
hook-wire technique for localization of pulmonary nodules
during thoracoscopic resection. Chest 1994;105:
14671469.
10. Gruden JF, Ouanounou S, Tigges S, Norris SD, Klausner TS.
Incremental benefit of maximum-intensity-projection
images on observer detection of small pulmonary nodules
revealed by multidetector CT. AJR Am J Roentgenol 2002;
179:149157.
11. Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, McGuinness G,
McCauley D, Miettinen OS, the Elcap Group. CT Screening
for Lung Cancer. Frequency and Significance of Part-Solid
and Nonsolid Nodules. AJR Am J Roentgenol 2002;178:
10531057.
12. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, Naidich DP,
McGuinness G, Miettinen OS, et al. Early lung cancer action
project: overall design and findings from baseline screen-
ing. Lancet 1999;354:99105.
13. Klein JS, Zarka MA. Transthoracic needle biopsy: an over-
view. J Thorac Imaging 1997;12:232249.
14. Lillington GA. Management of solitary pulmonary nodules.
How to decide when resection is required. Postgrad Med
1997;101:145150.
15. Lillington GA, Caskey CI. Evaluation and management of
solitary and multiple pulmonary nodules. Clin Chest Med
1993;14:111119.
16. Lucidarme O, Grenier P. Update on transthoracic biopsy.
Rev Mal Respir 1999;16(suppl3):S156S157.
17. Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR, Sloan JA, Hartman TE,
Sykes AM, et al. Screening for lung cancer with low-dose
spiral computed tomography. Lung Cancer 2000;29:241.
18. Munden RF, Hess KR. Ditzels on chest CT: survey of
members of the Society of Thoracic Radiology. AJR Am J
Roentgenol 2001;176:13631369.
19. Nakata M, Saeki H, Takata I, Segawa Y, Mugami H, Man-
dai K, et al. Focal ground-glass opacity detected by low-
dose helical CT. Chest 2002;121:14641467.
20. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary
pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:
782787.
21. Paci M, Annessi V, Giovanardi F, Ferrari G, De Franco S,
Casaki C, et al. Preoperative localization of indeterminate
pulmonary nodules before videothoracoscopic resection.
Surg Endosc 2002;16:509511.
168
22. Plunkett MB, Peterson MS, Landreneau RJ, Ferson PF,
Posner MC. Peripheral pulmonary nodules: preoperative
percutaneous needle localization with CT guidance. Radi-
ology 1992;185:274276.
23. Reeves AP, Kostis WJ. Computer-aided diagnosis for lung
cancer. Radiol Clin North Am 2000;38:497509.
24. Reeves AP, Kostis WJ. Computer-aided diagnosis of small
pulmonary nodules. Semin Ultrasound CT MR 2000;21:
116128.
25. Rmy-Jardin M, Rmy J, Giraud F, Marquette CH. Pulmo-
nary nodules: detection with thick-section spiral CT versus
conventional CT. Radiology 1993;187:513520.
26. Rusinek H, Naidich DP, McGuinness G, Leitman BS, McCau-
ley DI, Krinsky GA, et al. Pulmonary nodule detection:
low-dose versus conventional CT. Radiology 1998;209:
243249.
27. Schoepf UJ, Becker CR, Obuchowski NA, Rust GF, Ohne-
sorge BM, Kohl G, et al. Multi-slice computed tomography
as a screening tool for colon cancer, lung cancer, and
coronary artery disease. Eur Radiol 2001;11:19751985.
28. Sobue T, Moriyama N, Kaneko M, Kusumoto M, Kobayashi T,
Tsuchiya R, et al. Screening for Lung Cancer with Low-Dose
Helical Computed tomography: Anti-Lung Cancer Associa-
tion Project. J Clin Oncol 2002;20:911920.
29. Sone S, Li F, Yang ZG, Honda T, Maruyama Y,
Takashima S, et al. Results of three-year mass screening
programme for lung cancer using mobile low-dose spiral
computed tomography scanner. Br J Cancer 2001;84:
2532.
S. Lenoir et al.
30. Suzuki K, Nagai K, Yoshida J, Ohmatsu H, Takahashi K,
Nishimura M, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery
for small indeterminate pulmonary nodules: indications for
preoperative marking. Chest 1999;115:563568.
31. Swensen SJ. CT Screening for lung cancer. AJR Am J
Roentgenol 2002;179:833836.
32. Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, Weaver AL. Pulmonary
nodules: CT evaluation of enhancement with iodinated
contrast material. Radiology 1995;194:393398.
33. Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, Muller NL, Sher-
rick A, Yamashita K, et al. Lung nodule enhancement at
CT: multicenter study. Radiology 2000;214:7380.
34. Westcott JL, Rao N, Colley DP. Transthoracic needle biopsy
of small pulmonary nodules. Radiology 1997;202:97103.
35. Yang ZG, Sone S, Takashima S, Li F, Honda T,
Maruyama Y, et al. High-resolution CT analysis of small
peripheral lung adenocarcinomas revealed on screening
helical CT. AJR Am J Roentgenol 2001;176:13991407.
36. Yankelevitz DF, Vazquez M, Henschke CI. Special tech-
niques in transthoracic needle biopsy of pulmonary nod-
ules. Radiol Clin North Am 2000;38:267279.
37. Yankelevitz DF, Gupta R, Zhao B, Henschke CI. Small
pulmonary nodules: evaluation with repeat CT-preliminary
experience. Radiology 1999;212:561566.
38. Yankelevitz DF, Henschke CI. Does 2-year stability imply
that pulmonary nodules are benign? AJR Am J Roentgenol
1997;168:325328.
39. Zhao B, Yankelevitz DF, Reeves A, Henschke CI. Two-
dimensional multi-criterion segmentation of pulmonary
nodules on helical CT images. Med Phys 1999;26:889895.
EMC-Radiologie 1 (2004) 169184

www.elsevier.com/locate/emcrad

Mtastases intrathoraciques
Intrathoracic metastases
C. Beigelman *, E. Jauffret, S. Lenoir
Service radiologie I, hpital de la Piti-Salptrire, 74, boulevard de lHpital,
75651 Paris cedex 13, France

MOTS CLS
Tumeurs pulmonaires ;
Mtastases ;
Nodule pulmonaire ;
Tomodensitomtrie
Rsum Les mtastases pulmonaires (MP) sont les tumeurs malignes pulmonaires les plus
frquentes. Elles ont une prvalence de 30 50 % chez les patients porteurs de noplasie
thoracique ou extrathoracique, cela sexpliquant par le rle de filtre vasculaire jou par le
parenchyme pulmonaire. Les lsions primitives les plus frquemment concernes sont les
carcinomes pulmonaires, mammaires, coliques, pancratiques, rnaux, gastriques, de la
sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) et les mlanomes. Les mtastases pleurales repr-
sentent 95 % des lsions tumorales de la plvre. Il sagit le plus souvent dadnocarcinome
dorigine bronchique, mammaire, ovarienne ou gastrique. Les lymphomes, pouvant gale-
ment envahir lespace pleural avec possible atteinte plurifocale, sont un diagnostic diff-
rentiel. La connaissance des mcanismes de drainage et de migration des cellules noplasi-
ques partir du site tumoral initial explique les diffrentes expressions possibles des MP. La
tomodensitomtrie est actuellement la technique dimagerie la plus performante pour le
diagnostic et le suivi post-thrapeutique des MP. Dans ce contexte datteinte dissmine, la
chimiothrapie allonge la dure de survie. La chirurgie est envisageable lorsque la maladie
mtastatique reste localise au poumon et quelle est stabilise par la chimiothrapie. Des
cas de gurison aprs chirurgie de mtastases coliques sont nanmoins rapports en
labsence de chimiothrapie pralable.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Pulmonary metastasis are the most frequent pulmonary malignant lesions. They
KEYWORDS
have a prevalence of 30 to 50% in patients with thoracic or extrathoracic malignancies,
Pulmonary
malignancies; this being related with the role of vascular filter of the lung parenchyma. Primary
Metastasis; malignancies most often concerned are pulmonary, breast, colonic, pancreatic, kidney,
Lung nodule; gastric, ENT carcinoma and melanoma. Pleural metastasis represent 95% of malignant
Computed tomography diseases of the pleura. Pulmonary, breast, ovarian or gastric adenocarcinoma are most
often concerned. Lymphoma may also involve the pleura with possible multifocal locali-
zations and represent a differential diagnosis. Knowledge of mechanisms of drainage and
migration of tumoral cells initial site explains the various patterns of lung metastasis.
Computed tomography is the best imaging toll for the diagnosis and post-therapeutic
follow-up of pulmonary metastasis. In this context of disseminated disease, chemothe-
rapy increases the survival. Surgery may be proposed when disease is localized to the lung
and stabilized by chemotherapy. Cases of cure have however been reported after surgery
of colonic metastasis without previous chemotherapy.
2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : catherine.beigelman@psl.ap-hop-paris.fr (C. Beigelman).

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

doi: 10.1016/S1762-4185(04)00017-2
170
Introduction
Les mtastases pulmonaires (MP) sont les tumeurs
malignes pulmonaires les plus frquentes. Elles ont
une prvalence de 30 50 % chez les patients
porteurs de noplasie thoracique ou extrathoraci-
que,1,2,3 cela sexpliquant par le rle de filtre vas-
culaire jou par le parenchyme pulmonaire. Les
lsions primitives les plus frquemment concernes
sont les carcinomes pulmonaires, mammaires, coli-
ques, pancratiques, rnaux, gastriques, de la
sphre oto-rhino-laryngologique (ORL) et les mla-
nomes. Les mtastases pleurales reprsentent 95 %
des lsions tumorales de la plvre. Il sagit le plus
souvent dadnocarcinome dorigine bronchique,
mammaire, ovarienne ou gastrique. Les lympho-
mes, pouvant galement envahir lespace pleural
avec possible atteinte plurifocale, sont un diagnos-
tic diffrentiel. La connaissance des mcanismes
de drainage et de migration des cellules noplasi-
ques partir du site tumoral initial explique les
diffrentes expressions possibles MP. La tomoden-
sitomtrie (TDM) est actuellement la technique
dimagerie la plus performante pour le diagnostic
et le suivi post-thrapeutique des MP. Dans ce
contexte datteinte dissmine, la chimiothrapie
allonge la dure de survie. La chirurgie est envisa-
geable lorsque la maladie mtastatique reste loca-
lise au poumon et quelle est stabilise par la
chimiothrapie. Des cas de gurison aprs chirurgie
de mtastases coliques sont nanmoins rapports
en labsence de chimiothrapie pralable.
Modes de dissmination tumorale
Diffusion par extension directe
Latteinte pulmonaire par extension directe est
beaucoup plus rare que latteinte par diffusion
hmatogne ou lymphatique. Il sagit le plus sou-
vent de tumeurs primitives thyrodiennes, thymi-
ques ou sophagiennes. Lextension directe la
trache ou aux poumons peut galement se faire
par rupture capsulaire de ganglions tumoraux intra-
mdiastinaux.
Diffusion distance
Type datteinte
La gnralisation dun processus tumoral rsulte
volontiers dun processus de dissmination en cas-
cade avec atteinte successive de plusieurs organes
relais.4 Aprs le relais ganglionnaire, le poumon est
lorgane le plus frquemment atteint, avant le foie,
C. Beigelman et al.
los et le cerveau.5 Latteinte pulmonaire se pr-
sente de trois manires diffrentes.4,6
Filtre pulmonaire initial et exclusif
Ce mode de dissmination intresse les carcinomes
de la tte et du cou, les tumeurs du rein, du
testicule, les choriocarcinomes, les sarcomes os-
togniques et les sarcomes des tissus mous, les
mlanomes, et enfin certaines tumeurs endocrines,
en particulier les carcinomes thyrodiens et surr-
naliens. Les mtastases pulmonaires de ces cancers
ont un meilleur pronostic parce quelles sont iso-
les et peuvent bnficier dun traitement agressif
souvent curatif. Dans la plupart des cas, ces tu-
meurs se caractrisent par leur hypervascularisa-
tion et leur drainage direct dans le rseau veineux
systmique.
Atteinte pulmonaire squentielle
Les MP surviennent alors que des mtastases, le
plus souvent hpatiques, sont prsentes, le foie
tant le premier filtre des tumeurs du tractus
gastro-intestinal, et parfois de lovaire. Il peut
sagir de mtastases osseuses premires dans le
cadre de tumeurs prostatiques. Les cancers de
lsophage, les cancers rectaux mais aussi coli-
ques, thoriquement drains par le systme porte,
peuvent nanmoins gnrer des MP isoles sans
mtastase hpatique.
Atteintes mtastatiques simultanes
Le poumon, le foie et les os sont atteints de faon
simultane au cours de noplasies de la vessie, de
lutrus (corps ou col) et du sein qui mtastasent au
foie et au poumon indpendamment par voie lym-
phatique et veineuse systmique. Les cancers du
rein peuvent aussi gnrer simultanment des m-
tastases pulmonaires et osseuses.
Voies de dissmination
La connaissance du sige et de lhistologie de la
tumeur initiale oriente la recherche vers dautres
sites de mtastases potentiellement associes aux
MP. Les chemins quemprunte le matriel cellulaire
noplasique pour le dveloppement des MP sont au
nombre de cinq.4 Cette distinction est nanmoins
thorique, car en ralit, il y a frquemment une
association des diffrentes modalits de dissmina-
tion chez un mme patient.
Artres pulmonaires. Mtastases pulmonaires
hmatognes
La voie de dissmination hmatogne, la plus fr-
quente, est caractrise par le passage de lembole
cellulaire noplasique issu de la tumeur initiale
dans les veines systmiques. Cette migration est
Mtastases intrathoraciques
hmatogne quel que soit le type de drainage ini-
tial de la tumeur maligne concerne, veineux ou
lymphatique. Dans ce dernier cas, larrive dans les
veines systmiques est assure par le drainage du
canal thoracique dans la veine cave suprieure. La
dissmination hmatogne conduit lembole no-
plasique au cur droit puis dans les vaisseaux art-
riels pulmonaires. Cet embole tumoral, dune taille
de lordre de 100 200 lm, se bloque dans la
lumire des artrioles pulmonaires intralobulaires
et envahit la paroi artriolaire. La tumeur peut se
dvelopper soit dans le parenchyme pulmonaire
adjacent, soit le long et au sein de linterstitium,2
ce qui dterminera laspect final des MP, respecti-
vement nodulaire ou lymphangitique.7 La pathog-
nie de cette voie de diffusion nest pas totalement
lucide, notamment en ce qui concerne les condi-
tions de prolifration de ces emboles tumoraux. De
faon notable, la plupart de ces emboles noplasi-
ques ne sont pas viables, les conditions ncessaires
la multiplication cellulaire ntant pas runies.8
Artres bronchiques
Ce mcanisme de dissmination est beaucoup plus
rare que le prcdent. Il explique peut-tre le
dveloppement de certaines mtastases endobron-
chiques.7,9
Lymphatiques intrapulmonaires et
pleuraux4,10,11,12,13
Lextension noplasique intrapulmonaire se fait le
long et au sein des vaisseaux lymphatiques conte-
nus dans linterstitium pribronchovasculaire, les
septa interlobulaires et la plvre.
Latteinte est dite antrograde, partir dune
noplasie pulmonaire primitive ou secondaire, at-
teignant linterstitium adjacent, les vaisseaux lym-
phatiques puis qui diffuse en direction du hile ou
vers la priphrie pulmonaire. Ce mcanisme de
lymphangite carcinomateuse explique la frquence
des emboles intravasculaires tumoraux sans enva-
hissement ganglionnaire bronchique ou hilaire.
Lextension lymphatique noplasique est dite r-
trograde partir dune atteinte ganglionnaire ini-
tiale, que les ganglions soient hypertrophis ou
non. Le sens de diffusion se fait des ganglions
mdiastinaux vers les ganglions hilaires, intrapul-
monaires, une atteinte pleurale tant parfois ob-
serve. Une explication ce mcanisme est que le
dbit intralymphatique augmente avec une inver-
sion du flux lymphatique10 (D1) en raison dune
obstruction tumorale de ganglions hilaires.
Espace pleural
Le mcanisme initial est mal connu. Le dveloppe-
ment du foyer pleural initial pourrait seffectuer
171
partir dune extension tumorale directe par conti-
gut, en particulier en cas de noplasie mammaire
ou pulmonaire ou dune extension via les lymphati-
ques ou les vaisseaux sanguins. Le liquide intrapleu-
ral physiologique vhicule ensuite les cellules no-
plasiques ainsi libres et tend lextension tout
ou partie de lespace pleural.
Voies ariennes
Cest une voie de dissmination moins importante
qui explique surtout latteinte bilatrale multifo-
cale du cancer pulmonaire primitif bronchioloal-
volaire, et certaines mtastases pulmonaires des
cancers pharyngolaryngs.
Aspects radiologiques des mtastases
pulmonaires
Les MP se rvlent sous cinq aspects radiologiques
diffrents. Un aspect peut rsulter dun ou plu-
sieurs mcanismes de dissmination.
Nodule pulmonaire
Cest laspect le plus frquent des MP hmatog-
nes.4,6,14 La vascularisation artrielle pulmonaire
est lorigine dune prdominance topographique
des nodules basale et priphrique, les nodules
tant volontiers centrs sur un vaisseau pulmo-
naire. Toutes les topographies sont en fait possi-
bles. Les lsions de topographie proximale et pri-
bronchique ont pour consquence une rduction
significative de la fonction respiratoire en cas de
rsection chirurgicale (Fig. 1).
Laspect morphologique classique du nodule pul-
monaire secondaire est celui dun nodule dense ou
trs dense contours lisses et rguliers (Fig. 2).
Cependant, toutes les variations sont possibles. Les
nodules pulmonaires de topographie immdiate-
ment sous-pleurale perdent volontiers leur forme
arrondie et peuvent apparatre sous forme de pla-
ques daspect trompeur. Dautres nodules ont des
contours nets mais irrguliers, voire spiculs,
comme les cancers primitifs. Dautres enfin ont des
contours flous, signe compatible avec une hmor-
ragie alvolaire primtastatique, en particulier
dans un contexte dangiosarcome ou de choriocar-
cinome.7,15,16 La cavitation spontane est
rare,14,15,17,18,19 plus frquente au cours des mtas-
tases de cancers pidermodes de la sphre ORL ou
gyncologiques, dadnocarcinomes coliques
(Fig. 3) et des sarcomes, en particulier les sarcomes
ostogniques.7 La cavitation est en revanche trs
frquente aprs chimiothrapie. Les calcifications
172 C. Beigelman et al.

Figure 3 Coupe millimtrique en fentre parenchymateuse pul-

monaire. Nodules pulmonaires mtastatiques excavs dun car-
cinome colique. Noter la prdominance sous-pleurale des l-
sions.

occupant tout un champ thoracique. Lobservation

de nodules de taille diffrente oriente vers plu-
sieurs pisodes demboles successifs dans le temps7
Figure 1 Coupe tomodensitomtrique avec injection intra- (Fig. 4).
veineuse de produit de contraste en fentre mdiastinale. M-
La persistance de nodules non volutifs mais
tastase htrogne dun ostosarcome adjacente lartre
interlobaire. Le traitement chirurgical a consist en une pneu- striliss par la chimiothrapie est dcrite, notam-
monectomie. ment au cours des noplasies testiculaires. lin-
verse, la disparition spontane de mtastases his-
des nodules concernent presque exclusivement cer-
tologiquement prouves a t rapporte au cours
tains sarcomes en particulier les chondrosarcomes,
les synovialosarcomes et les sarcomes ostogni- de cancers du rein, du testicule, de choriocarcino-
ques.7,14,20 mes et dadnocarcinomes.21,22,23,24,25,26
Le nombre des mtastases est extrmement va-
riable, allant du nodule pulmonaire unique jusqu
la vritable miliaire. Les dimensions le sont gale-
ment, depuis le micronodule jusqu une masse

Figure 4 Clich radiographique standard de face. Images nodu-

Figure 2 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma- laires multiples ralisant un aspect typique de lcher de
teuse pulmonaire. Nodule mtastatique de contours lisses et ballons avec mtastases pulmonaires de taille variable et
rguliers de topographie sous-pleurale et basale lobaire inf- adnopathies mdiastinales mtastatiques dun carcinome gas-
rieure droite. trique.
Mtastases intrathoraciques 173

Figure 5 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchymateuse pulmonaire. Mtastase pulmonaire unique de contours nets et
rguliers.

Nodule pulmonaire unique quune lsion bronchique primitive. linverse, un

patient porteur dun carcinome pidermode ORL,
Seuls 2 10 % des nodules pulmonaires uniques sont
ayant un nodule pulmonaire suspect, a plus de
des mtastases. Certaines lsions primitives prdis-
probabilit davoir une lsion bronchique primitive
posent plus que dautres cette situation. Il sagit
quune mtastase isole de son carcinome primi-
surtout dadnocarcinomes de la charnire recto-
tif.28,30 Un autre facteur prendre en considration
sigmodienne, de sarcomes osseux, de carcinomes
dans ce contexte est le dlai entre le diagnostic
du rein, du sein, de tumeurs testiculaires et de
initial de la tumeur primitive et celui du nodule
mlanomes cutans7,27,28 (Fig. 5). Laspect des no-
pulmonaire, bien que pour de nombreuses lsions
dules en TDM nest pas spcifique et ne permet pas
primitives, en particulier le cancer du sein, lappa-
de les distinguer de nodules bnins. Ainsi, un no-
rition de mtastases pulmonaires puisse tre note
dule pulmonaire isol diagnostiqu au cours du
plus de 15 ans aprs le diagnostic initial.
bilan dextension dune pathologie tumorale ne
Dans la majorit des cas, seule lhistologie per-
signe pas forcment une localisation mtastatique.
met de diffrencier un nodule bnin dune localisa-
Chez 54 patients porteurs de cancers coliques chez
tion secondaire. Le diagnostic histologique peut
qui le diagnostic de nodule pulmonaire isol tait
tre effectu par ponction transthoracique sous
port, des mtastases ntaient retrouves que
contrle TDM31 (Fig. 6) ou rsection chirurgicale
chez seulement 25 patients.29 Il faut souligner
par vidochirurgie32 ou thoracotomie. Lexamen
quavec lamlioration de limagerie actuelle, en
histologique et immunohistochimique du prlve-
particulier des examens TDM et de la scintigraphie
ment permettent daffirmer le caractre bnin ou
mission de positons, la prvalence des mtasta-
malin et, dans ce dernier cas, de relier la mtastase
ses pulmonaires uniques va probablement diminuer
ventuelle son primitif.
du fait de la mise en vidence de micromtastases
indtectables avec les quipements plus anciens.
Nodules pulmonaires multiples
Il est trs difficile de distinguer une localisation Quatre-vingt dix pour cent des patients ayant des
secondaire dun ventuel deuxime carcinome pri- mtastases pulmonaires ont dj une tumeur primi-
mitif, sur des arguments purement radiologiques. tive connue. Les symptmes ventuels ne sont pas
Ltiologie de la lsion primitive peut apporter des spcifiques. Il peut sagir dune toux, dune hmo-
arguments dordre statistique : un nodule pulmo- ptysie ou dun wheezing en cas denvahissement
naire unique suspect dans un contexte de carci- bronchique ou dune dyspne lie un panche-
nome rnal, de mlanome ou dostosarcome a ment pleural ou une atlectasie, etc. Un pneumo-
plus de risque dtre une localisation secondaire thorax spontan peut orienter vers le diagnostic de
174
Figure 6 Coupe tomodensitomtriques (TDM) en procubitus lors
dune ponction transthoracique sous guidage TDM dune mtas-
tase confirme en histologie
sarcome, notamment ostognique. Un pneumo-
thorax, parfois rvlateur, est ainsi retrouv chez
5 % des patients ayant des mtastases pulmonaires
dostosarcome.7,33,34,35 Dautres tumeurs peuvent
tre sources de pneumothorax,36 notamment les
tumeurs testiculaires (Fig. 7).
Laspect dune atteinte pulmonaire multiple en
imagerie est minemment variable. Il peut sagir
dun aspect de micronodules dissmins ou lin-
verse un aspect de macronodules arrondis
contours nets rpartis de faon alatoire dans un ou
les deux champs pulmonaires (Fig. 8).
Les nodules sigent habituellement au niveau du
tiers externe des poumons, en particulier dans les
rgions sous-pleurales des deux bases. La topogra-
Figure 7 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse pulmonaire. Pneumothorax bilatral rvlateur de mtas-
tase excaves dun carcinome testiculaire.
C. Beigelman et al.
Figure 8 Coupe tomodensitomtrique en fentre parenchyma-
teuse pulmonaire. Mtastases multiples de taille variable.
phie des mtastases est classiquement entre laxe
vasculaire centrolobulaire et les structures prilo-
bulaires. Seul un tiers des mtastases est situ au
niveau de la priphrie du lobule pulmonaire secon-
daire. Leur aspect morphologique est extrmement
variable. Rarement arrondies et lisses, les MP sont
plus volontiers spicules, lobules et de contours
trs irrguliers. Une valuation prcise de leur
nombre, de leur taille et de leur morphologie est
actuellement ralise de faon exhaustive en TDM
volumique multicoupes, en particulier grce des
logiciels spcifiques de volumtrie, qui peuvent
galement valuer leur croissance (Fig. 9). Dans un
contexte de miliaire, le diagnostic diffrentiel, es-
sentiellement de cause infectieuse, sera voqu de
principe.
Lymphangite carcinomateuse13,14
Encore appele lymphangiose tumorale, elle est le
plus souvent associe une dissmination hmato-
gne. Elle peut dailleurs sassocier aux nodules.
Elle est observe dans 35 55 % des cas selon les
sries autopsiques,37 et sous-estime en radio-
graphie : une imagerie thoracique normale est re-
trouve chez 30 50 % des patients ayant une
lymphangite carcinomateuse histologiquement
prouve.12,38 Les cancers du sein, de lestomac, du
pancras, de la prostate et du col utrin sont les
plus volontiers incrimins. Elle est galement fr-
quemment rencontre en cas de carcinome pulmo-
naire petites cellules et dadnocarcinome pul-
monaire.
La lymphangite carcinomateuse sexprime par
une distribution de type prilymphatique, avec un
paississement plus ou moins nodulaire de sige
pribronchovasculaire, prilobulaire, et sous-
pleural. Elle est typiquement bilatrale, mais par-
fois unilatrale, voire focalise, particulirement
en cas de carcinome pulmonaire.
Mtastases intrathoraciques
Figure 9 Segmentation 3D dun nodule mtastatique laide dun logiciel spcifique. Reformation multiplanaire coronale (A).
Segmentation avec contourage du nodule (B). Reprsentation 3D du nodule (C). Noter les irrgularits de surface non souponnes de
ce nodule juxtascissural.
Les aspects qui suggrent le diagnostic en radio-
graphie standard consistent en un flou pribronchi-
que et privasculaire, un paississement pribron-
chovasculaire, des lignes de Kerley B et A, un
panchement pleural tant volontiers retrouv
(Fig. 10). Tous ces signes ne sont pas spcifiques, et
peuvent en particulier tre observs dans un
contexte de dcompensation cardiognique. Lex-
ploration TDM requiert la ralisation de coupes
dpaisseur millimtrique. Lpaississement pri-
bronchique, parfois de reconnaissance dlicate
lorsquil est diffus, est en revanche vident sil est
unilatral ou plurifocal. Les paississements des
septa interlobulaires sont clairement objectivs.
Chez le sujet normal, seuls quelques septa sont
visibles. Les septa paissis sont hautement suspects
lorsque lpaississement est daspect nodulaire
Figure 10 Clich radiographique standard dune lymphangite
carcinomateuse. Aspect de flou pribronchovasculaire, paissis-
sement pribronchovasculaire, lignes septales prdominant
droite.
175
(Fig. 11). Ces aspects peuvent galement tre re-
trouvs au cours de la sarcodose, o un signe trs
discriminatif, la distorsion lobulaire, est alors asso-
ci. Lpaississement de linterstitium sous-pleural
est mal valu au niveau de la plvre priphrique
et mdiastinale, mais elle est vidente au contact
de la plvre scissurale.
Embolie tumorale
Elle correspond des emboles vasculaires de plus
grande taille associant, en proportion variable, du
matriel noplasique viable et du thrombus cruori-
que, issus le plus souvent dun adnocarcinome
(estomac, sein), dun carcinome rnal ou dun h-
patocarcinome. Ces emboles dterminent des obs-
tructions artrielles pulmonaires aigus et su-
baigus sans envahissement de lalvole ou de
linterstitium. Elles sont peu symptomatiques,
sexprimant par une dyspne, de vagues douleurs,
quelques hmoptysies, ou se traduisent par la sur-
venue dune hypertension artrielle pulmonaire.39
Elles apparaissent en radiographie standard sous
la forme dopacits alvolaires associes des
panchements pleuraux. Il existe le plus souvent
dautres signes datteinte pulmonaire, en particu-
lier des signes de lymphangite carcinomateuse. En-
fin, un cas de microangiopathie thrombotique se-
condaire un adnocarcinome gastrique a t
rapport40 se traduisant par un aspect de lymphan-
gite carcinomateuse bilatrale diffuse en TDM,
avec largissement focal des artres et des artrio-
les pulmonaires et aspect en arbre bourgeonnant,
ce dernier aspect suggrant classiquement une at-
teinte des petites voies ariennes.
Enfin, les emboles tumoraux ne peuvent tre
diffrencis des emboles thromboemboliques, les
176
Figure 11 Coupes tomodensitomtriques millimtriques en fentre parenchymateuse pulmonaire. Aspect de lymphangite carcino-
mateuse. Noter le manchonnage pribronchique proximal et les lignes septales paissies et nodulaires prdominant en regard du lobe
infrieur gauche.
patients atteints de cancers ayant un risque major
de maladie thromboembolique.
Mtastases endobronchiques
Elles sont observes surtout au cours des cancers du
clon, du rein, du sein, et chez les patients atteints
de mlanome.9 Leur frquence est faible, estime
2 % de la totalit des mtastases.7 Il sagit le plus
souvent dune extension directe au mur bronchique
partir dune tumeur pulmonaire primitive, ou
dun ganglion hilaire tumoral, ou dune infiltration
muqueuse plus ou moins diffuse dans le cadre dune
lymphangite carcinomateuse. Plus rarement, lat-
teinte se fait par voie artrielle bronchique. Par-
fois, la mtastase bronchique apparat comme une
tumeur parfaitement isole pouvant simuler une
tumeur bronchique primitive.
Les mtastases bronchiques ou trachales peu-
vent tre rvles par une hmoptysie,41 un whee-
zing, une toux persistante, voire une dyspne. Dans
un contexte de cancer du sein, elles sont recher-
ches par fibroscopie bronchique. En imagerie, une
mtastase bronchique sexprime par une obstruc-
tion partielle avec oligmie et trapping expiratoire,
ou totale, avec atlectasie ou pneumonie obstruc-
tive. La TDM spirale permet une meilleure analyse
des parois bronchiques et une meilleure analyse du
contenu endoluminal.
Mtastases pleurales
Elles sont les tumeurs malignes de la plvre les plus
frquentes, reprsentant 95 % des cas environ. Il
sagit le plus souvent dadnocarcinomes dorigine
pulmonaire, mammaire, ovarienne et gastrique, les
lymphomes pouvant galement envahir la plvre. Il
C. Beigelman et al.
y a trois grands types dexpression des mtastases
pleurales, laspect dominant tant reprsent par
les panchements pleuraux de reproduction rapide.
Un autre aspect classique est celui dun paississe-
ment pleural diffus avec des masses similaires
laspect du msothliome malin. Latteinte de la
plvre peut tre galement lie une extension
directe par des tumeurs intrathoraciques tel que
cela est observ au cours des thymomes malins.
panchements pleuraux malins
Ils sont la cause la plus frquente de pleursie
exsudative. Ils sont moins frquents que les pan-
chements dorigine cardiognique chez les sujets
de plus de 50 ans. La cause la plus frquente
dpanchements pleuraux malins est un cancer pul-
monaire sous-jacent (36 %). Ce mode de prsenta-
tion survient chez 15 % des patients lors du bilan
initial et chez 50 % dentre eux en cas de maladie
dissmine. Le carcinome mammaire est la se-
conde cause dpanchement malin (25 %), suivi par
les lymphomes (10 %) et les carcinomes gastriques
et ovariens (5 % ou moins). Chez environ 10 % des
patients qui prsentent un panchement pleural
malin, le site primitif nest pas retrouv.42 Lpan-
chement pleural peut tre isol ou associ des
composantes tissulaires, de forme nodulaire ou ir-
rgulire. Des nodules pulmonaires, une lymphan-
gite carcinomateuse ou des adnopathies hilaires
peuvent tre associs. Les diffrents mcanismes
incrimins sont une diminution du drainage lympha-
tique par blocage de petits lymphatiques drainant
la plvre, une obstruction par des ganglions hilaires
tumoraux, une obstruction du canal thoracique ou
une augmentation de la permabilit de la surface
pleurale lie aux mtastases.43
Mtastases intrathoraciques
Figure 12 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
nale avec injection de produit de contraste (A) et en fentre
parenchymateuse pulmonaire (B). Carcinose pleurale sexpri-
mant sous forme dpanchements avec nodules et paississe-
ments tissulaires bilatraux des deux cavits pleurales et des
grandes scissures.
paississements pleuraux diffus
Ils sont lis des mtastases pulmonaires solides et
peuvent survenir avec un adnocarcinome priph-
rique pulmonaire mais galement tre secondaires
un adnocarcinome de nimporte quelle origine
(Fig.12). Ils sont responsables dune rtraction ho-
molatrale du mdiastin. Ces aspects ne peuvent
tre diffrencis de msothliomes malins. Les
lymphomes peuvent se manifester sous forme
dpaississement nodulaire de la plvre ou de lar-
ges masses pleurales. Les arguments en faveur de la
malignit dun paississement pleural sont un
paississement pleural circonfrentiel, nodulaire,
un paississement de la plvre paritale dune
paisseur suprieure 1 cm, de mme quune
atteinte de la plvre mdiastinale.44
Tumeur pleurale isole
Elle est rarement lexpression dune mtastase
pleurale. Une telle prsentation peut sobserver
dans le cadre de sarcomes ou de thymomes malins.
177
Extension directe
Les mtastases solides de la plvre peuvent surve-
nir par extension directe de tumeurs volontiers
intrathoraciques, le plus souvent en rapport avec
des thymomes malins. Une surveillance rigoureuse
doit tre effectue dans ce cadre afin de dtecter
des rcidives. Il est nanmoins notable que ce type
dextension est largement sous-estim par la TDM.
Le diagnostic de mtastase pleurale requiert une
preuve cytologique ou histopathologique par biop-
sie pleurale, parfois transcutane, guide par TDM,
avec analyse par immunomarquage.
Dun point de vue thrapeutique, des ponctions
rptes, une symphyse pleurale ou une pleurecto-
mie daccolement peuvent tre effectues. Une
corticothrapie, une radiothrapie antalgique peu-
vent galement tre utiles. Une chimiothrapie
gnrale peut tre requise en cas de carcinome
petites cellules, de carcinome mammaire ou de
lymphome. Cette chimiothrapie systmique est
parfois associe une injection intrapleurale
dagents cytostatiques.
Mtastases ganglionnaires mdiastinales
Elles reprsentent une contre-indication de la chi-
rurgie des MP.
Mtastases pulmonaires selon
les principales localisations primitives
Toutes les localisations noplasiques peuvent at-
teindre les poumons au cours de leur diffusion
mtastatique. Seuls les sites primitifs pourvoyeurs
dune atteinte mtastatique pulmonaire frquente
ou particulire seront abords. Les tumeurs gn-
rant dexceptionnelles MP telles que les lsions
crbrales primitives ne seront pas abordes.
Mtastases pulmonaires des cancers du
poumon
Les MP des cancers pulmonaires sont retrouves
dans 7 50 % des sries autopsiques,45 avec une
incidence inversement proportionnelle au degr de
diffrenciation de la tumeur initiale. Il sagit le plus
souvent dune diffusion par voie hmatogne, via
les veines systmiques et les artres bronchiques,
partir de mtastases extrapulmonaires volontiers
hpatiques, ou par voie lymphatique pulmonaire
puis ganglionnaire mdiastinale, puis par les veines
sous-clavires et enfin par les artres pulmonaires.
Un cas particulier est lextension par voie arienne
au poumon controlatral des carcinomes bronchio-
loalvolaires.
178
Mtastases pulmonaires des cancers du rein
Le poumon est le premier site mtastatique des
cancers du rein, avec une incidence de 55 77 %
dans les sries autopsiques.46 Trente pour cent des
patients ont demble des mtastases pulmonai-
res47 et jusqu 40 % des patients ayant des mta-
stases pulmonaires de cancer rnal nont aucun
signe clinique ou radiologique datteinte rnale.
Cela peut rendre le diagnostic tiologique diffi-
cile,48 surtout en cas de localisation endobronchi-
que.49 La difficult de ce diagnostic est majore
par la variabilit histologique des tumeurs rnales
malignes, qui sont typiquement des carcinomes
cellules claires mais qui peuvent galement avoir
des aspects sarcomateux ou dautres formes histo-
logiques.
Laspect classique en imagerie consiste en un ou
plusieurs nodules intraparenchymateux, de crois-
sance habituellement lente. Les localisations endo-
bronchiques ne sont pas rares. Une atteinte gan-
glionnaire mdiastinale ou hilaire est possible, cet
aspect pouvant mimer un aspect de sarcodose.50
Des dlais de survenue de MP de plusieurs dizai-
nes dannes aprs le traitement initial dun cancer
rnal sont possibles.51 Cette tiologie doit donc
toujours tre voque en cas dantcdent de Mtastases pulmonaires des cancers du sein
nphrectomie. Des rgressions spontanes, voire
des disparitions de mtastases pulmonaires peu-
vent tre observes aprs traitement de la lsion
primitive.23,26
Mtastases pulmonaires des cancers
colorectaux
Latteinte pulmonaire est retrouve dans 15 20 %
des sries,52 reprsentant la deuxime atteinte
aprs latteinte hpatique. Il sagit presque exclu-
sivement de nodules multiples daspect non spci-
fique. La rsection chirurgicale est de pratique
courante lorsquelle est possible, avec des rsultats
contradictoires53,54,55 quant lamlioration de la
survie des patients oprs. Des gurisons sont nan-
moins rapportes en cas de rsection chirurgicale
de mtastase parenchymateuse unique dans ce ca-
dre.
Mtastases pulmonaires
dhpatocarcinomes56
Des MP sont retrouves chez 40 70 % des patients
atteints dhpatocarcinome, le plus souvent par
embolies tumorales. Elles peuvent parfois tre
source dinfarctus massifs, voire de dcs, trs
vraisemblablement lis des emboles vasculaires.
C. Beigelman et al.
Des localisations endobronchiques ont aussi t
dcrites57 ainsi que des cas de rgression sponta-
ne.22
Mtastases pulmonaires des cancers
oto-rhino-laryngologiques
La frquence des mtastases pulmonaires varie en
fonction de la localisation initiale. Elle est de 10 %
en cas datteinte oropharynge et peut atteindre
60 % en cas datteinte larynge.58,59 En raison des
facteurs de risques identiques lis au tabagisme, il
nest pas rare de constater une atteinte ORL et
pulmonaire concomitantes. Si lhistologie des deux
lsions est un carcinome pidermode, il peut tre
difficile de faire la diffrence entre une localisa-
tion secondaire dorigine ORL et un carcinome
bronchique primitif.60 En cas datteinte concomi-
tante, devant lincertitude entre mtastase pulmo-
naire et cancer bronchique primitif pidermode,
les deux lsions tumorales doivent tre traites
comme sil sagissait de deux cancers primitifs,
chirurgicalement si possible. Le cancer ORL sera
alors opr en premire intention afin de faciliter
lacte danesthsie pour le second geste.
Les MP des cancers du sein sont frquentes, et
surviennent essentiellement par voie hmatogne
ou lymphatique. Une insuffisance respiratoire aigu
en rapport avec des micromtastases capillaires
peut tre observe, de diagnostic particulirement
difficile avant autopsie. Les mtastases endobron-
chiques sont galement frquentes, de mme que
latteinte pleurale.61 Aucune diffrence nest ob-
serve en fonction du type histologique de la lsion
mammaire, quil sagisse dun carcinome canalaire
ou lobulaire infiltrant.62 Elles peuvent survenir de
faon trs tardive par rapport au diagnostic initial,
justifiant une surveillance prolonge de ces patien-
tes. Latteinte pleurale est galement frquente,
avec une prvalence de 15 %. Il sagit le plus
souvent dune atteinte unilatrale, en rgle gn-
rale du mme ct que le sein initialement trait.63
Mtastases pulmonaires des cancers
de lutrus
Latteinte pulmonaire des cancers du corps utrin
diffre selon lhistologie initiale, de type adnocar-
cinome ou sarcome.64 Elle est toutefois rapporte
avec une frquence de 22 %18 quelle que soit lhis-
tologie initiale. Il sagit le plus souvent de nodules
bilatraux non spcifiques, avec une atteinte pleu-
Mtastases intrathoraciques
rale dans 7 % des cas et un aspect de lymphangite
carcinomateuse dans 3 % des cas. Un nodule pulmo-
naire unique est dcrit chez 22 % des patientes. Une
hmoptysie rvlatrice de localisations endobron-
chiques est rapporte dans 9 % des cas.
Le cancer du col de lutrus est le plus souvent
de nature pidermode ou adnocarcinomateuse.
Dans une srie de 817 patientes traites, linci-
dence des mtastases pulmonaires tait de 6 %,65
avec une atteinte pulmonaire plus frquente en cas
dadnocarcinome. Plus de 95 % des localisations
pulmonaires sont observes dans les deux annes
suivant le diagnostic initial. Laspect le plus fr-
quemment dcrit est celui dune atteinte nodulaire
multiple et bilatrale, avec une atteinte ganglion-
179
diagnostic initial. Les signes datteinte mdiasti-
nale sont alors parfois au premier plan.71 Il sagit le
plus souvent dun envahissement ganglionnaire m-
diastinal, plus rarement dune compression de la
veine cave suprieure. Les atteintes pulmonaires
parenchymateuses sont plus rares. Malgr une at-
teinte pulmonaire ou mdiastinale, le pronostic de
ces tumeurs reste trs favorable avec 75 % de
rponse complte aprs chimiothrapie.72 Nan-
moins, le risque de rechute locale impose une sur-
veillance rapproche des sites initialement enva-
his, le pronostic dpendant alors de limportance
de la masse rsiduelle.
Les autres types histologiques ont une atteinte