www.elsevier.com/locate/emcrad
TECHNIQUE
MOTS CLS Rsum La tomographie par mission de positons (TEP) est une modalit dimagerie
Tomographie par mdicale qui mesure la distribution tridimensionnelle dune molcule marque par un
mission de positons ; metteur de positons. Lacquisition est ralise par un ensemble de dtecteurs rpartis
Mdecine nuclaire ; autour du patient. Les dtecteurs sont constitus dun scintillateur qui est choisi en
Scintillateur ; fonction de nombreuses proprits, pour amliorer lefficacit et le rapport signal sur
Reconstruction
bruit. Le circuit de concidences mesure les deux photons gamma de 511 keV mis dans
tomographique ;
Quantification ;
des directions opposes qui rsultent de lannihilation du positon. Les coupes sont
Performances ; reconstruites par des algorithmes de plus en plus complexes pour sadapter des
Contrle de qualit ; gomtries dacquisition tridimensionnelles. La correction des phnomnes physiques
Dosimtrie ; fournit une image reprsentative de la distribution du traceur. Un examen TEP entrane
Radioprotection ; pour le patient une dose efficace de lordre de 8 mSv. Linstallation dun TEP ncessite un
Multimodalit amnagement des locaux pour assurer la radioprotection du personnel. Cette technique
est en volution permanente, tant du point de vue du dtecteur que de celui des
algorithmes. Une nouvelle gnration dappareils TEP/tomodensitomtre (TDM) offre des
informations complmentaires qui permettent de corriger lattnuation, de localiser les
lsions et doptimiser les procdures thrapeutiques. Tous ces dveloppements font de la
TEP un outil pleinement oprationnel, qui a toute sa place au sein de limagerie mdicale.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : olivier.dedreuille@siemens.com (O. de Dreuille).
has been developed to benefit of the complimentarity of both modalities. The CT images
can be used for attenuation correction, to localize the lesion detected by PET and to
optimize the therapeutical procedures. Thanks to all these developments, PET is a
powerful diagnostic tool among the other medical imaging modalities.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
= 511 keV
180
e-
+
= 511 keV
d
Figure 1 Dsintgration du positon et raction dannihilation. Une fois mis, le positon (+) parcourt quelques millimtres (d) dans les
tissus, durant lesquels il perd toute son nergie cintique. Quand le positon est pratiquement au repos, il interagit avec un lectron
(e-) du milieu, suivant une raction dannihilation au cours de laquelle la masse des deux particules se transforme en deux photons
gamma (c) de 511 keV, mis dans des directions opposes.
Figure 2 Les diffrents modules dun tomographe mission de positons. La formation de limage rsulte de la dtection des deux
photons c de 511 keV mis lors de la raction dannihilation. Pour y parvenir, des dtecteurs lmentaires sont rpartis en anneau
autour du patient (I). Le circuit lectronique accepte la concidence si les deux vnements arrivent dans une fentre temporelle de
lordre de 10 ns, et si les deux photons ont une nergie voisine de 511 keV (II). La dernire tape (III) est constitue par la
reconstruction des donnes, permettant dobtenir limage de la distribution radioactive au sein du patient.
6 O. de Dreuille et al.
Caractristiques dattnuation
Les paramtres dattnuation du rayonnement de
511 keV dpendent de la densit du matriau et de
la densit dlectrons estime par le numro ato-
mique effectif (Zeff). Lpaisseur du scintillateur
Figure 4 Principe de fonctionnement dun dtecteur lmen- peut tre dautant moins importante que le coeffi-
taire. Un dtecteur lmentaire est compos dun scintillateur cient dattnuation (l) est lev. Cette proprit
et dun tube photomultiplicateur. Le scintillateur a pour objec-
permet de diminuer la taille des dtecteurs l-
tif darrter le rayonnement c et de produire des photons de
scintillation. Ceux-ci sont collects et convertis en lectrons par mentaires, et donc damliorer la rsolution spa-
la photocathode du photomultiplicateur. Les diffrentes lec- tiale du systme. La photofraction est le pourcen-
trodes du photomultiplicateur entranent une amplification du tage deffet photolectrique par rapport aux
signal lectronique. La dure dintgration dpend de la rapi- interactions des photons de 511 keV dans le scin-
dit de la dcroissance de la lumire au sein du cristal. Pendant
tillateur. Ce paramtre est essentiel, puisque seu-
cette dure, le dtecteur lmentaire est dans limpossibilit de
mesurer un autre vnement. Ce phnomne, ou temps mort, les les interactions photolectriques sont caract-
est responsable des pertes en sensibilit pour des taux de rises par un dpt dnergie de 511 keV dans le
comptage levs. dtecteur (annihilation a de la Fig. 3). Lorsque le
photon incident subit une diffusion Compton dans
une faible constante de dcroissance, cest-- le scintillateur, il en rsulte un dpt dnergie
dire lmission dun grand nombre de photons infrieur celui obtenu par effet photolectrique
lumineux par unit de temps ; elle conditionne (annihilation b de la Fig. 3). Cet vnement est
la rsolution temporelle du systme de dtec- limin par la chane de mesure ; il en rsulte une
tion et rduit le temps mort relatif chaque perte en efficacit. Parmi les diffrents scintilla-
mesure ; teurs utiliss en TEP, le germanate de bismuth
une bonne transparence par rapport aux pho- (BGO) est un des matriaux qui possde le plus
tons de scintillation, afin que ceux-ci ne soient grand Zeff. Lorthosilicate de luttium (LSO) et lor-
pas attnus dans le milieu avant la surface thosilicate de gadolinium (GSO) sont lgrement
dentre du PM. Par ailleurs, le spectre dmis- moins denses que le BGO. Liodure de sodium dop
sion des photons de scintillation doit tre com- au thallium (Na [Tl]) est le scintillateur le moins
Tableau 2 Caractristiques des principaux scintillateurs utiliss en tomographie par mission de positons (TEP). Les paramtres
dattnuation 511 keV conditionnent lefficacit de dtection : Zeff tient compte de la densit lectronique, l est le coefficient
dattnuation du scintillateur 511 keV, et la photofraction renseigne sur la proportion dinteractions photolectriques. Les
proprits de lmission lumineuse dterminent la rsolution temporelle et la rsolution en nergie des appareils.
NaI (T1) BGO BaF2 GSO LSO LuAp
Paramtres dattnuation Densit (g/cm3) 3,67 7,13 4,9 6,71 7,35 8,34
511 keV Zeff 50 73 58 65 65
l 511 keV 0,38 0,90 0,45 0,67 0,80 0,91
Photofraction (%) 18 42 19 26 33 32
Caractristiques de Constante de temps 230 300 0,8 60 (90 %) 40 18
lmission lumineuse (ns) 630 600 (10 %)
Rendement lumineux 100 22 5 20 75 25
relatif 21
NaI (T1) : iodure de sodium dop au thallium ; BGO : germanate de bismuth ; BaF2 : fluorure de baryum ; GSO : orthosilicate de
gadolinium ; LSO : orthosilicate de luttium ; LuAp : luthetium aluminium Perovskite ; Zeff : numro atomique.
8 O. de Dreuille et al.
dense, il est cependant utilis pour certaines cam- ton, qui conduit la mesure dune concidence
ras TEP en raison de son faible cot de production. diffuse et une mauvaise localisation de la pro-
Le luthetium aluminium perovskite (LuAp) est un jection du lieu dannihilation.
scintillateur en dveloppement, prometteur Le principal avantage du Na (Tl) rside dans sa
puisquil est caractris notamment par une den- bonne rsolution en nergie, qui est de lordre de
sit leve. 10 %. Le BGO est caractris par une rsolution en
nergie relativement mdiocre de lordre de 16 %.
Caractristiques de lmission lumineuse Le LSO et le GSO ont des caractristiques en termes
Les caractristiques de lmission lumineuse des de rsolution en nergie intermdiaires entre le Na
diffrents scintillateurs doivent tre analyses en (Tl) et le BGO.
dtail puisquelles conditionnent la dure de la Actuellement, le BGO quipe plus de la moiti
fentre de concidence, le temps mort du systme des camras TEP installes, essentiellement en rai-
et la rsolution en nergie. Elles influent directe- son de sa densit leve, mais ce scintillateur est
ment sur le taux de concidences parasites mesu- caractris par une constante de dcroissance
res par le TEP. lente et une rsolution en nergie mdiocre. La
La constante de temps de dcroissance de la recherche de nouveaux scintillateurs ayant des ca-
scintillation lumineuse doit tre rapide, afin de ractristiques plus favorables pour la TEP permet
rduire la fentre temporelle de concidence, et dj lutilisation du LSO et du GSO au sein de TEP
ainsi rejeter un nombre important de concidences commercialiss. Le LuAp, ainsi que dautres mat-
alatoires. Lenregistrement dune concidence riaux sont tudis en laboratoire afin damliorer
alatoire est la consquence de la dtection de encore les performances des machines de nouvelle
deux photons gamma de 511 keV mesurs pendant gnration.52
la fentre temporelle, mais provenant de deux Malgr la faible densit du Na (Tl), ce scintilla-
dsintgrations de positons diffrents (concidence teur est employ sur les TEP, en raison de son faible
d sur la Fig. 3). Linformation spatiale vhicule par cot, et galement dans le dessein de transformer
cette mesure est incorrecte, et se traduit par un les gamma-camras en appareils polyvalents, per-
niveau de bruit supplmentaire dans limage. Le mettant la fois limagerie des metteurs gamma
BGO et le Na (Tl) sont caractriss par des constan- et des metteurs de positons.
tes de temps relativement lentes, ce qui entrane
lutilisation de fentres de concidence de lordre Information temps de vol
de 12 ns. Larrive des nouveaux scintillateurs Le fluorure de baryum (BaF2) est caractris par
(LSO, GSO et LuAp), significativement plus rapides, deux missions lumineuses, dont lune a une cons-
permet de rduire la fentre de concidence 6 ns tante de dcroissance extrmement brve de
environ pour les systmes quips de LSC.58 0,8 ns.3,50 Le principe de lacquisition temps de vol
La constante de dcroissance influe sur le temps repose sur lcart de temps darrive des photons
mort du dtecteur lmentaire pendant lequel il lui gamma sur les deux dtecteurs. Connaissant ce
est impossible de mesurer un autre vnement. Par temps et la vitesse de la lumire, il est possible de
ailleurs, plus la surface utile du dtecteur lmen- dterminer le lieu de lannihilation le long de la
taire est rduite, plus la probabilit de mesurer un ligne de rponse qui joint les dtecteurs lmentai-
autre photon est faible. res. En pratique, la rsolution temporelle permet
Le rendement lumineux correspond au nombre de localiser la source sur la ligne de mesure avec
de photons de scintillation mis par photon arrt une prcision de 7,5 cm. Cette information peut
dans le scintillateur. Cette caractristique est sou- alors tre exploite au niveau de lalgorithme de
vent exprime de manire relative par rapport au reconstruction dimages, qui doit tre adapt afin
Na (Tl), qui possde un rendement lumineux trs de prendre en compte cette information. Cepen-
important. Un rendement lumineux lev permet dant, la faible densit du BaF2 et son rendement
une meilleure dtection de linteraction, et sac- lumineux relativement faible pour la constante de
compagne gnralement dune bonne rsolution en dcroissance rapide, ne permettent pas de raliser
nergie. Une rsolution en nergie limite impose de petits dtecteurs lmentaires. Cest la raison
lutilisation dune fentre spectromtrique plus ou pour laquelle ce scintillateur nest plus utilis dans
moins large, qui entrane lenregistrement des pho- les camras TEP actuelles.
tons ayant subi une interaction Compton au sein du
patient (concidence c sur la Fig. 3). La perte Conception du dtecteur
dnergie rsultant de la diffusion Compton est
insuffisante pour tre dtecte par le scintillateur. Quels que soient les systmes proposs, le dtec-
Elle entrane un changement de direction du pho- teur est constitu de scintillateurs et de photod-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 9
Figure 5 Principaux couplages scintillateurs/photodtecteurs employs sur les tomographies par mission de positons. Les dimen-
sions du scintillateur conditionnent lchantillonnage des donnes : la largeur (l) correspond la taille de la cellule de mesure dans
le plan de lanneau, la dimension (z) conditionne lpaisseur de la coupe, et la hauteur (h) influe sur lefficacit de dtection.
A. Couplage scintillateur-photomultiplicateur (PM). Du fait de la taille des PM, ce type de montage ne permet pas lutilisation de
scintillateur de petite dimension.
B. Le remplacement du PM par une diode avalanche permet deffectuer des couplages avec des scintillateurs de petite taille.
C. Lutilisation dun bloc dtecteur permet de raliser le couplage entre une matrice de petits dtecteurs lmentaires et un rseau
de quelques PM.
D. Lemploi dun monocristal et du principe de localisation dAnger permet un chantillonnage continu des donnes.
E. Le couplage entre une matrice de paralllpipdes de scintillateurs et un rseau de PM constitue une nouvelle conception de
dtecteurs pour la TEP.
tecteurs. Les diffrents assemblages mis en uvre tielle, de 4,39 mm dans la direction radiale (pais-
sont rsums sur la figure 5. seur de coupe) et de 30 mm dpaisseur. Le TEP est
La solution la plus simple consiste associer un constitu de quatre ranges de 72 blocs, qui sont
photomultiplicateur chaque scintillateur rpartis en couronne autour du patient. Au total,
(Fig. 5A). Linconvnient de ce type de couplage une projection dun plan de coupe est chantillon-
rside dans la taille des PM, qui ne permet pas ne par 576 cases de mesure.11
deffectuer un assemblage avec des cristaux de La localisation de linteraction du photon gamma
petites dimensions. Cela se traduit par une mau- dans un scintillateur peut tre galement dtermi-
vaise rsolution spatiale du tomographe, puisque la ne au moyen du principe dAnger, qui est employ
taille des dtecteurs lmentaires conditionne sur lensemble des gamma-camras. Ce mode de
lchantillonnage des donnes mesures et lpais- dtection est fond sur lemploi dun monocristal
seur des coupes. Nanmoins, ce couplage a t de Na (Tl), coupl un rseau de PM au moyen dun
largement utilis pour les camras TEP de premire guide de lumire (Fig. 5D). La position de linterac-
gnration. tion est dtermine par le barycentre des intensi-
Le remplacement du PM par une diode avalan- ts mesures par lensemble des PM. Contraire-
che, caractrise par une petite taille, permet de ment au couplage direct et au dtecteur bloc, la
raliser des couplages efficaces avec des petits taille des pixels et lpaisseur des coupes sont
dtecteurs lmentaires (Fig. 5B). Ce type de mon- dtermines de manire continue, en fonction de
tage est utilis sur des TEP ddis limagerie du la matrice dchantillonnage applique au dtec-
petit animal dveloppe dans des centres de re- teur. Les deux limites de ce mode de dtection sont
cherche.70 Les diodes avalanches ne sont pas la faible densit du Na (Tl), et le temps mort
encore utilises sur les TEP cliniques en raison de rsultant de la taille importante du monocris-
leurs efficacits plus faibles que celles des PM. tal.19,20 En revanche, lavantage essentiel de ce
Le dtecteur bloc est la solution la plus utilise type de couplage rside dans la possibilit dobte-
sur les tomographes quips de BGO ou de LSO nir des grandes surfaces de dtection pour un cot
(Fig. 5C). Ce type de dtecteur, propos ds 1986, modr. Le dveloppement de monocristaux de Na
permet le couplage efficace entre une matrice de (Tl) pixliss permet daugmenter lpaisseur
petits cristaux lmentaires de quelques millim- du scintillateur (25 mm), tout en limitant la dgra-
tres de dimension, et un rseau de quelques PM.14 dation de la rsolution spatiale. Il en rsulte une
Le dtecteur bloc a t conu pour amliorer la amlioration de lefficacit et des performances en
rsolution spatiale et rduire lpaisseur des cou- taux de comptage.28,81
pes, qui dpendent de la taille de chacune des Une nouvelle conception de couplage a t pro-
cases de mesure. titre dexemple, les dtecteurs pose afin de combiner des scintillateurs discrets et
blocs de la camra TEP Siemens ECA lEXAC HR+ un rseau de PM.77 Ces scintillateurs sont des paral-
sont diviss en 64 cases lmentaires (8 8) et llpipdes de GSO coupls par un guide de lumire
coupls avec quatre PM. La taille de la case de un rseau de PM (Fig. 5E). Les avantages de ce
mesure est de 4,05 mm dans la direction tangen- mode de dtection rsident dans lutilisation de
10 O. de Dreuille et al.
Figure 6 Acquisition des donnes. Une ligne de rponse entre deux dtecteurs dA et dB est dfinie dans le repre des projections par
son angle (1) et sa distance par rapport au centre du tomographe (S1). La mesure dune ligne de rponse incrmente dune unit le
pixel du sinogramme correspondant langle et la distance par rapport au centre.
scintillateurs de GSO discrets et rapides qui limi- (entre dA et dB sur la Fig. 6). Linformation reporte
tent le temps mort du systme. dans ce pixel (s1, 1) correspond lintgrale des
missions des photons de 511 keV mis suivant
cette incidence, pour tous les points de lobjet
Mode dacquisition et reconstruction situs sur la ligne de rponse. La ligne de rponse
tomographique est un tube de section rectangulaire, dont les di-
mensions sont en relation avec la taille des dtec-
teurs lmentaires. Chaque vnement accept
Principe de base de la tomographie
par le circuit de concidence incrmente dune
unit le pixel du sinogramme correspondant la
Quelle que soit la conception des diffrents instru-
ligne de rponse entre les deux dtecteurs lmen-
ments, la mesure des donnes correspond systma-
taires. Ltape de mesure en TEP consiste alors
tiquement la projection du lieu des annihilations
remplir les diffrents pixels du sinogramme. Lac-
survenant au sein de lobjet dont on fait limage.
quisition des donnes rsulte dun comptage dont
Une tape de reconstruction tomographique est
les fluctuations statistiques sont rgies par la loi de
ncessaire pour dterminer lobjet partir de ses
Poisson.
projections. Les mthodes utilises en TEP sont, En rsum, un sinogramme contient lensemble
dun point de vue mathmatique, similaires celles des lments de projection dune tranche de lob-
de la TDM ou de la tomographie dmission ralise jet. La reconstruction tomographique consiste
avec des metteurs de photons gamma. calculer la distribution de la radioactivit au sein
du plan de coupe en utilisant lensemble des infor-
Rangement des donnes en mations ranges dans le sinogramme.
tomodensitomtrie par mission
de positons : sinogramme Systmes multicoupes et mode dacquisition
bidimensionnel (2D)
Tous les lments de projection dune coupe de
lobjet sont rangs dans une matrice appele sino- Principes du mode dacquisition 2D
gramme. Chaque ligne de cette matrice correspond Les TEP sont des appareils quips de plusieurs
la projection monodimensionnelle de la coupe couronnes de dtecteurs qui permettent la mesure
pour un angle particulier. Cette matrice a autant simultane dun ensemble de coupes. Deux techni-
de lignes que dangles de mesure, et autant de ques dacquisition et de reconstruction sont propo-
colonnes que de cases de mesure pour une position ses. La mthode la plus ancienne correspond au
angulaire. Dune manire gnrale, la taille des mode dacquisition bidimensionnel. Une projection
sinogrammes est de lordre de 256 (angles) par 192 bidimensionnelle signifie que seules les lignes de
(points de mesure pour une position angulaire). rponses ayant une incidence perpendiculaire au
Un point du sinogramme correspond une ligne plan du dtecteur sont acceptes. Langle dfinit
de rponse entre deux dtecteurs lmentaires lincidence des lignes de rponse par rapport ce
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 11
Figure 7 Principe du mode dacquisition 2D. Les plans directs sont reconstruits partir des lignes de rponse mesures au sein dune
couronne de dtecteurs (par exemple entre a1 et b1). Les plans croiss sont constitus des lignes de rponse entre deux couronnes
jointives (par exemple entre a1 et b2). Les lignes de rponse entre des couronnes non jointives ne sont pas mesures (par exemple
entre a1 et b5) du fait de la prsence des septas.
plan. En acquisition 2D, langle doit tre trs pro- Rtroprojection filtre
che de 0, puisque les algorithmes de reconstruc- La mthode employe depuis de nombreuses an-
tion ne sont applicables que pour des angles h = 0. nes est la rtroprojection des projections filtres.
En pratique, lacquisition en mode 2D est rali- Lalgorithme fonctionne en deux tapes (Fig. 8) :
se en positionnant des anneaux de plomb, ou filtrage de chaque profil de projection (ligne
septas, entre les diffrentes couronnes de dtec- du sinogramme) au moyen dun filtre rampe,
teur. La forme et la dimension des septas sont souvent combin un filtre passe-bas pour
dtermines de sorte ne permettre que la mesure viter lamplification du bruit ;
dvnements concidents dans des plans directs ou rtroprojection dans le plan des projections
dans des plans croiss (Fig. 7) : filtres, pour les diffrents angles mesurs.
un plan direct correspond des lignes de r- Cette technique prsente lavantage dtre ra-
ponse entre des dtecteurs situs sur une pide, facile et assez satisfaisante dans le cas de
mme couronne. Les concidences mesures fixations de traceur relativement homognes. Elle
correspondent exactement au plan transverse est en revanche connue pour amplifier le bruit
du tomographe et sont caractrises par un statistique, inhrent aux donnes acquises. De
angle h de 0. Une acquisition en mode 2D plus, des artefacts en toile sont gnrs par le
permet la mesure simultane dautant de plans filtre de reconstruction. Ces artefacts sont habi-
directs quil y a de couronnes de dtecteurs ; tuellement dissous dans le bruit, mais dans le
un plan crois est constitu des lignes de r- cas de fixations trs intenses, ils deviennent visi-
ponses entre des dtecteurs situs sur des cou- bles et rendent difficile lexploration dans lenvi-
ronnes de dtecteurs adjacentes. Langle h ronnement immdiat des structures chaudes. Une
entre les concidences mesures et le plan vessie trs radioactive en raison de llimination
transverse est de lordre de 1, il est gnra- vsicale dun traceur est un exemple dmonstratif
lement nglig. de ce problme, lors de lexploration de la rgion
Au total, un TEP ayant n couronnes de dtec- pelvienne.
teurs, mesure simultanment n sinogrammes pour
les plans directs et (n-1) sinogrammes correspon- Reconstruction itrative
dant aux plans croiss. Lobtention dun volume Un algorithme itratif est constitu dun ensemble
rsulte de la reconstruction indpendante des doprations de reconstruction et de projections
(2n-1) sinogrammes en utilisant des algorithmes de appeles itration.17 Une reconstruction est lop-
reconstruction 2D. ration qui permet dobtenir une coupe partir dun
sinogramme. La projection est lopration inverse,
Reconstruction en TEP 2D qui calcule le sinogramme pour une coupe donne.
Les diffrentes mthodes sont prsentes dans de Au cours de la reconstruction itrative, les itra-
nombreux documents,12,27,40 seuls les grands prin- tions sont rptes pour obtenir une coupe thori-
cipes sont prsents dans ce travail. quement plus proche de la solution que la coupe
12 O. de Dreuille et al.
Figure 8 Principe de la rtroprojection filtre. Lacquisition des donnes (I) correspond la mesure des projections du patient. La
reconstruction par la technique de la rtroprojection filtre comprend deux tapes : la premire tape consiste filtrer les
projections par un filtre rampe dans le dessein dintroduire des valeurs ngatives (II), la dernire tape est la rtroprojection de la
projection filtre (III). Ces oprations, rptes pour tous les angles, fournissent limage de la distribution radioactive au sein du
patient.
prcdente. Pour y parvenir, il est ncessaire de entre deux dtecteurs positionns sur des couron-
gnrer, au cours de chaque itration, un sino- nes indpendantes, et correspondant des angles h
gramme estim. Celui-ci est obtenu par la compa- diffrents de 0. Ce mode dacquisition entrane
raison entre la projection de la coupe obtenue une augmentation globale de la sensibilit du sys-
litration prcdente et le sinogramme mesur. Le tme, puisquil permet la mesure dun plus grand
sinogramme estim est reconstruit par litration nombre de lignes de rponse. En mode 3D, la sen-
suivante, afin de fournir une nouvelle estimation de sibilit est variable suivant laxe longitudinal (axe
la coupe. Ce cycle est rpt jusqu ce que la z). Les sources positionnes au centre du tomogra-
diffrence entre le sinogramme mesur et le sino- phe (plan A sur la Fig. 10) peuvent tre dtectes
gramme estim soit plus petite que la limite dsi- par un plus grand nombre de lignes de rponse que
re. On dit alors que lalgorithme a converg. Les les sources excentres (plan B sur la Fig. 10) qui
algorithmes itratifs vont se distinguer par les m- peuvent tre mesures par moins de lignes de r-
thodes qui sont mises en uvre pour comparer les ponse.
Lorsque le systme dacquisition permet deffec-
sinogrammes. Lalgorithme le plus utilis en TEP
tuer un mode 3D sans limitation dangle daccep-
est driv des mthodes EM (expectation maximi-
tance, le profil de sensibilit longitudinal est trian-
zation)48 acclres par le principe des sous-
gulaire. Sur de nombreux systmes, le mode
ensembles ordonns (ordered subset), ce qui cor-
dacquisition 3D est limit un angle dacceptance
respond au sigle OSEM.36
plus troit, qui entrane un plateau sur le profil de
Les reconstructions itratives permettent dli- sensibilit. Lorsque des acquisitions sont ralises
miner les artefacts en toile autour des structures en mode corps-entier, correspondant une succes-
hyperfixantes (Fig. 9). En revanche, leur mise en sion de pas dacquisition suivant la direction z, il
uvre se traduit par une augmentation du temps est ncessaire deffectuer un recouvrement des
de calcul. Cela sexplique par le nombre dopra- champs de vue, afin de garder un profil de sensibi-
tions effectuer pour chacune des itrations. Ce- lit uniforme sur la plus grande partie du champ de
pendant, les ressources informatiques actuelles vue longitudinal. Limportance du recouvrement
permettent dutiliser ces algorithmes en pratique dpend de langle dacceptance lors du mode dac-
clinique.33 quisition 3D : il est de la moiti pour une ouverture
maximale, et rduit pour des angles limits. En
Mode dacquisition tridimensionnel (3D) consquence, une rduction de langle daccep-
tance entrane une diminution de la sensibilit,
Principe du mode dacquisition 3D en TEP mais permet de couvrir un champ de vue axial avec
Le mode dacquisition 3D est ralis en labsence moins de pas successifs par rapport une mesure
des septas. Il permet la mesure en concidence sans limitation dangle (Fig. 11).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 13
Figure 9 Intrt des algorithmes itratifs en pratique clinique. A montre une coupe transverse obtenue par rtroprojection filtre ;
le profil dactivit met en vidence des niveaux ngatifs, dus aux artefacts gnrs par la mthode de reconstruction. La mise en
uvre dun algorithme OSEM (B) entrane une amlioration de limage par une rduction des artefacts de reconstruction.
Figure 10 Variation de la sensibilit, en mode 3D, dans la direction longitudinale. Langle correspond langle dincidence dune
ligne de rponse par rapport au plan perpendiculaire au dtecteur. Cet angle est de 0 en mode 2D. En revanche en mode 3D, cet angle
dpend de la position des dtecteurs sur des couronnes diffrentes. Une source positionne au centre du tomographe (A) est vue avec
un angle solide plus important quune source excentre (B). Il en rsulte une variation longitudinale de la sensibilit, en fonction de
la position de la source. Lorsque langle dacceptance est limit, le profil de sensibilit se transforme en un trapze.
14 O. de Dreuille et al.
Figure 11 Influence de langle douverture (h) du mode dacquisition 3D sur la ralisation des examens corps entier. Une rduction
de langle dacceptance entrane une diminution de la sensibilit (restriction du hmax), mais permet de couvrir un champ de vue axial
avec moins de pas successifs par rapport une mesure sans limitation dangle.
Reconstruction en TEP 3D
Du fait de labsence des septas, les lments de
projection dune coupe transverse se trouvent pro-
jets sur une srie de sinogrammes. Lalgorithme
de reconstruction 3D doit tre en mesure de recons-
truire un plan de coupe partir de lensemble des
informations rparties dans les diffrents sinogram-
mes. Contrairement aux mthodes de reconstruc-
tion 2D, le volume tomographique est reconstruit
globalement.
La reconstruction des donnes mesures en
mode 3D peut tre effectue de deux manires :
une reconstruction tridimensionnelle directe ;
un rarrangement des sinogrammes mesurs
en sinogramme 2D, qui sont par la suite recons-
truits par des algorithmes de reconstruction
bidimensionnelle.
Figure 13 Principes des algorithmes de rarrangement des donnes. Le but des algorithmes de rarrangement des donnes consiste
convertir une srie de sinogrammes mesurs en mode 3D pour des angles h diffrents en un ensemble de sinogrammes correspondant
des angles h = 0. Les sinogrammes 2D obtenus peuvent tre reconstruits par des techniques de reconstruction bidimensionnelle
rapides.
En ralit, des tapes supplmentaires doivent un second temps, reconstruites par des algorithmes
tre effectues, puisque lalgorithme 3D RP re- de reconstruction bidimensionnelle rapides et bien
quiert que les projections 2D soient compltes sui- matriss.
vant toutes les incidences.25 Or, les projections 2D Diffrentes mthodes ont t proposes succes-
mesures pour des angles h 0 sont tronques sivement pour effectuer le rarrangement des don-
(Fig. 12). Cela signifie quun traitement pralable nes : lalgorithme SSRB (single slice rebinning),
doit tre mis en uvre afin de complter les don- lalgorithme MSRB (multislice rebinning) et lalgo-
nes manquantes. Celles-ci sont dtermines par- rithme de FORE (Fourier rebinning).24,55
tir dune reconstruction 2D des sinogrammes mesu- Lalgorithme SSRB consiste dterminer la nou-
rs avec des angles h = 0. velle position z partir de la diffrence des plans
Le nombre des lments de projection ainsi que des deux dtecteurs. Cette mthode, simple et
la succession de lensemble de ces tapes entra- rapide, entrane des dfauts de rarrangement im-
nent des temps de reconstruction trs longs, qui portants pour les tomographes caractriss par un
taient incompatibles avec les exigences cliniques angle grand et pour des sources excentres.
et les ressources informatiques disponibles ces der- Contrairement lalgorithme SSRB, le rarrange-
nires annes. Cependant, larrive de stations in- ment selon la mthode MSRB rpartit la ligne de
formatiques plus puissantes permet denvisager ac- rponse sur les diffrents sinogrammes droits situs
tuellement la gnralisation des algorithmes de entre les dtecteurs d1 et d2.
reconstruction 3D, y compris au sein de processus Le rarrangement dans le plan de Fourier (FORE)
itratifs 3D. est actuellement la mthode la plus largement
utilise en routine clinique, du fait de son fonction-
Rarrangement des donnes (ou rebinning ) nement satisfaisant, jusqu des incidences de lor-
Les algorithmes de rarrangement ont t dvelop- dre de 15. Contrairement aux mthodes prcden-
ps pour bnficier des avantages du mode de tes, le calcul du nouveau plan de coupe z nest pas
mesure 3D, tout en saffranchissant des algorith- effectu dans le domaine spatial. Pour y parvenir, il
mes de reconstruction 3D. Lobjectif de ces techni- est ncessaire de calculer les transformes de Fou-
ques est destimer un sinogramme droit, cest-- rier 2D de chacun des sinogrammes obliques, et
dire correspondant un angle dinclinaison h = 0, dappliquer le principe frquence-distance, pour
partir dun ensemble de sinogrammes obliques dterminer le niveau z du sinogramme droit cor-
(h 0) (Fig. 13). Les donnes rarranges sont, dans respondant. Toutes ces oprations se traduisent par
16 O. de Dreuille et al.
des temps de calcul plus longs. Cependant lutilisa- fusion Compton et attnuation) et des caractristi-
tion du principe frquence-distance entrane la su- ques de lappareillage (vnements alatoires et
priorit du rarrangement FORE par rapport aux rsolution spatiale), linformation recueillie dans
mthodes prcdentes. les projections est biaise, puisquelle ne corres-
Lalgorithme FORE, combin une reconstruc- pond pas lintgrale des vnements mis dans la
tion itrative du type OSEM (ordered subset expec- ligne de rponse. Ces pertes dinformation sont
ted minimisation), constitue la mthode la plus variables en fonction de la position des sources
largement utilise en TEP pour les acquisitions dans le champ de vue et au sein du patient. Elles
corps entier. Cette solution permet la reconstruc- empchent la comparaison des fixations mesures
tion rapide des donnes mesures en mode 3D, et en ces diffrentes positions. La comprhension des
rduit les artefacts en toile souvent observs en phnomnes physiques et leurs corrections permet-
rtroprojection filtre. tent dobtenir une image reprsentative de la dis-
tribution du traceur au sein de lorganisme.
Comparaison des modes 2D et 3D Ltape suivante consiste quantifier les images
TEP. Lobjectif est de dterminer, partir des
Le mode dacquisition 3D, par rapport au mode 2D, images, la concentration radioactive de chaque
entrane une augmentation importante de la sensi- pixel. Cette information, intgre dans des mod-
bilit du systme, qui permet une diminution des les mathmatiques plus ou moins complexes, per-
activits injectes et/ou une rduction de la dure met de quantifier des paramtres physiologiques
des examens. Mais du fait de labsence des septas, (consommation de glucose, nombre de rcepteurs,
le taux dvnements diffuss et alatoires obser- etc.).
vs en mode 3D est significativement plus lev La premire partie de ce chapitre est consacre
quen mode 2D. Par ailleurs et compte tenu du taux la correction des diffrents phnomnes physi-
dvnements parasites, lobtention dune image ques, indispensable pour la mise en uvre de la
de qualit en mode 3D ncessite la correction des quantification, qui est ensuite prsente.
vnements alatoires et diffuss.
En rsum, le mode dacquisition 2D tait syst- Concidences alatoires
matiquement utilis sur les TEP construits avant les
annes 1990, principalement pour saffranchir des Position du problme
difficults de la reconstruction tridimensionnelle et Une source de bruit, propre la dtection en
des mthodes de correction mettre en uvre. concidence, est la mesure dvnements alatoi-
Lorsque ces diffrents aspects ont t matriss, les res ou fortuits, qui correspond la mesure de deux
constructeurs ont propos des TEP quips de sep- photons issus de deux annihilations diffrentes mais
tas rtractables. Ces appareils, quips de cristaux qui arrivent pendant la mme fentre temporelle.
de BGO, permettent la ralisation dexamens 2D ou Linformation spatiale vhicule par cette mesure
est incorrecte (Fig. 3). Le taux de concidences
3D en fonction du souhait de lutilisateur et du
alatoires dpend linairement de la fentre tem-
protocole dacquisition slectionn. Depuis quel-
porelle dacquisition, donc de la rapidit du scin-
ques annes, certains constructeurs commerciali-
tillateur, et crot comme le carr de la radioactivit
sent des appareils fonctionnant exclusivement en
prsente dans le champ de vue.
mode 3D. Cest en particulier le cas des TEP qui-
Il introduit, dans les donnes mesures, un ni-
ps de nouveaux scintillateurs (LSO, GSO), qui sont
veau de bruit qui doit tre pris en compte.34 En
caractriss par une meilleure rsolution en ner-
premire approximation, la distribution des conci-
gie et une bonne rsolution temporelle qui permet-
dences alatoires est considre uniforme dans le
tent de rduire le taux dvnements parasites.
champ de vue.
Ordre de grandeur
Correction des phnomnes physiques Le taux de concidences alatoires est trs variable
et quantification des tudes en fonction des conditions dacquisition et de la
conception des TEP :
Lobjectif de ce chapitre est dexpliquer les diff- plus la fentre de concidence est large, plus le
rentes tapes qui permettent daccder une nombre dvnements fortuits augmente ;
image fidlement reprsentative de la distribution il est nettement plus important en mode 3D
radioactive au sein du patient. Les images obtenues quen mode 2D ;
en TEP rsultent dun comptage des concidences il augmente avec le carr de lactivit dans le
dtectes. Du fait des phnomnes physiques (dif- champ de vue.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 17
La caractrisation des TEP inclut des mesures en que la ligne de rponse dtecte nest plus corrle
taux de comptage qui permettent, entre autres, de son lieu dmission (Fig. 3). Outre un changement
dterminer la fraction des concidences alatoires dans la direction dincidence du photon, la diffu-
pour diffrentes gomtries et pour une large sion Compton dun photon se traduit par une perte
gamme dactivits. dnergie. Une partie de ces concidences que lon
Pour donner un ordre de grandeur, en mode 3D appelle concidences diffuses est limine en
corps entier et pour des TEP quipes dun cristal nacceptant que les photons dont lnergie, esti-
de BGO, la fraction des concidences alatoires me par le dtecteur, est compatible avec 511 keV.
peut atteindre 50 % des vnements mesurs. Malheureusement, la discrimination entre photons
diffuss et photons non diffuss est difficile, du fait
Soustraction des concidences alatoires de la mdiocre rsolution en nergie des dtec-
La correction de ce phnomne seffectue par la teurs scintillation (15 20 % typiquement pour les
soustraction des concidences alatoires. La conta- systmes commerciaux actuels). En mode 2D, envi-
mination due aux concidences fortuites est esti- ron 10 % des concidences dtectes impliquent au
me par lune de ces trois mthodes : moins un photon diffus ; en mode 3D, ce taux peut
les concidences fortuites peuvent tre direc- excder 50 %. Au niveau des images, cela se traduit
tement mesures dans une fentre temporelle par une diminution du contraste, du rapport signal
dcale (delay window). En effet, la probabi- sur bruit, par une perte en rsolution spatiale et
lit de dtecter de telles concidences est uni- une modification du nombre dvnements comp-
forme au cours du temps, puisquelles ne sont ts par pixel.
pas corrles lannihilation dun seul positon, Cest certainement leffet le plus difficile cor-
mais rsultent de lannihilation de deux posi- riger en TEP, surtout en mode dacquisition 3D, en
tons. Cette technique est la plus largement raison de linfluence de lactivit en dehors du
utilise, et prsente lavantage de mesurer la champ de vue et de la rsolution en nergie relati-
distribution spatiale des concidences alatoi- vement mdiocre des dtecteurs.
res ;
elles peuvent tre indirectement estimes Mthodes de correction proposes
partir du nombre total de photons dtects par On distingue trois catgories parmi les techniques
chaque dtecteur. Dans ce cas, on utilise la de correction de cet effet.
relation : Le premier type de techniques utilise linforma-
Fd1, d2 = Sd1 Sd2 2s o Fd1, d2 est le taux de tion en nergie en combinant des donnes acquises
concidences fortuites de la ligne de rponse dans au moins deux fentres en nergie.1,2 Ces
entre les dtecteurs d1 et d2, Sd est le taux de mthodes valides dans des centres de recherches
photons dtects par le dtecteur d, et 2s est nont pas connu de dveloppements sur des syst-
la largeur de la fentre de concidence ; mes commerciaux, cela en raison de la ncessit
elles peuvent tre aussi corriges en sous- douvrir plusieurs fentres en nergie, et des exi-
trayant un niveau constant, qui est estim gences en termes de calibration en nergie.
partir de la distribution des concidences dans Dautres techniques exploitent linformation
les projections, en dehors du patient. Cette spatiale de localisation errone des concidences
mthode, relativement simple mettre en diffuses.8 Ces mthodes offrent lavantage dof-
uvre, ne sadapte pas aux variations locales frir un calcul simple et rapide de la distribution du
des taux dvnements alatoires observs diffus, valable dans le cas o lactivit est rpartie
dans des gomtries complexes. dans tout lobjet. En revanche, ces algorithmes ne
Lestimation des concidences fortuites est en- sadaptent pas aux distributions complexes et
suite soustraite pour chaque ligne de rponse. lactivit en dehors du champ de vue. Sur certains
Cette soustraction se traduit par une majoration du systmes commerciaux, une correction de bruit de
bruit au niveau des projections. Il est possible de fond ralise la soustraction simultane des vne-
filtrer le sinogramme des vnements fortuits pour ments diffuss et alatoires.
rduire les fluctuations statistiques. Les dernires mthodes se basent sur un calcul
direct de la distribution du diffus pour un patient
Concidences diffuses donn, partir de la section efficace de Klein-
Nishina62 ou de simulations Monte Carlo. Ces m-
Position du problme thodes sont assez prcises. En effet, linformation
La diffusion Compton entrane une perte dnergie sur la dtection de concidences diffuses prove-
et un changement de direction du photon incident. nant de sources radioactives en dehors du champ de
Ce changement de trajectoire fausse limage, puis- vue des dtecteurs est prsente dans les acquisi-
18 O. de Dreuille et al.
tions en corps entier. Elle prsente en outre lavan- rigs de leffet de volume partiel. En revanche,
tage de limiter le volume des donnes acquises par cette mthode ne modifie pas limage et ne permet
rapport aux acquisitions ralises dans plusieurs pas damliorer la dtection des lsions.
fentres en nergie, et sexcute en un temps
compatible avec une reconstruction des donnes en Corrections de limage
oncologie. Ce type de mthode est actuellement Plusieurs mthodes de correction de leffet de vo-
mis en uvre sur des systmes commerciaux. lume partiel ont t proposes dans le dessein
damliorer limage TEP.
Effet de volume partiel Lapproche la plus ancienne est fonde sur la
dconvolution de limage par la fonction de r-
Position du problme ponse du tomographe. Cette technique est difficile
Leffet de volume partiel est la consquence de la mettre en uvre, du fait de lamplification du
rsolution spatiale limite et de lchantillonnage bruit due la restauration des frquences spatiales
choisi. Cet effet induit une sous-estimation de la leves. Pour viter ce phnomne, lopration de
concentration dans les petites structures (spill-out dconvolution est limite aux frquences interm-
effect) puisquune partie de lactivit se trouve diaires et ne permet pas une restauration complte
situe en dehors de la structure du fait de la de linformation.
rsolution spatiale du systme. En dehors de la Le deuxime type dapproche seffectue dans le
structure, leffet de volume partiel entrane une domaine spatial (en opposition au domaine de Fou-
surestimation des concentrations due la contami- rier). Ces techniques supposent que limage dune
nation des structures voisines (spill-over effect). distribution radioactive peut tre traite comme un
Les biais de quantification observs sont fortement systme linaire. Connaissant la fonction de r-
dpendants de la taille des lsions et de la rsolu- ponse de limageur dans le domaine spatial, et les
tion spatiale du systme. Leffet de volume partiel contours des objets fixants (au moyen dune image
se traduit par une sous-estimation des concentra- anatomique recale), il est possible de restituer
tions radioactives mesures pour toutes les lsions une image corrige de leffet de volume partiel. La
dont la taille est infrieure deux ou trois fois la prcision de ces techniques de correction repose
rsolution spatiale du systme.35 sur lexactitude de recalage entre les donnes du
TEP et de la modalit dimagerie anatomique (IRM
Correction sur les comptages. Coefficients ou TDM) et de la segmentation des contours partir
de recouvrement de limagerie anatomique. Larrive des camras
La mthode la plus simple pour prendre en compte TEP/TDM ne peut que faciliter le dveloppement
ce phnomne consiste multiplier les valeurs des de ce type de correction en pratique clinique.
concentrations dtermines au moyen dune rgion
dintrt, par un facteur de recouvrement qui d- Attnuation
pend de la taille des lsions. Les coefficients de
recouvrement sont mesurs au moyen dun fan- Position du problme
tme contenant des sphres remplissables de diff- Une proportion importante des photons de 511 keV
rents diamtres. Le rapport entre les concentra- est attnue par les tissus du patient. Lattnua-
tions restitues et les concentrations relles fournit tion est un phnomne non isotrope dans lorga-
des coefficients de recouvrement qui sont ensuite nisme, qui varie en fonction de la composition et de
appliqus pour corriger les comptages mesurs au lpaisseur des milieux traverss, ainsi que de
sein dune rgion dintrt. lnergie des photons. Les images obtenues en TEP,
La dmarche pratique pour lobtention dune en labsence de correction du phnomne datt-
concentration radioactive corrige de leffet de nuation, sous-valuent les fixations profondes. Une
volume partiel est la suivante : correction doit tre mise en uvre pour restituer
mesure de la concentration radioactive au une image reprsentative de la distribution du tra-
moyen dune rgion dintrt ; ceur. Pour y parvenir, une mesure de transmission,
estimation de la taille de la lsion si possible au ralise avec une source externe, permet de
moyen dune image anatomique (TDM ou ima- connatre la distribution des coefficients datt-
gerie par rsonance magntique [IRM]) afin de nuation au sein du patient. Pour limiter la dure
connatre le facteur de correction appliquer ; dexamen et viter des problmes de repositionne-
multiplication de la concentration par le fac- ment, il est souhaitable deffectuer la mesure de
teur de correction appropri. transmission au moment de la mesure des images
Du fait de sa simplicit, cette technique est dmission. Plusieurs mthodes sont employes
largement utilise pour obtenir des comptages cor- pour raliser des mesures de transmission, elles
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 19
utilisent des sources de germanium 68 (68Ge), de ses en prsence dactivit dans le champ de vue, il
csium 137 (137Cs) ou des rayons X. Le temps de est ncessaire de tenir compte de la contamination
mesure peut tre rduit et compens par des trai- des vnements de 511 keV enregistrs dans la
tements informatiques adapts. Ces derniers ex- fentre de 662 keV. Limportance de cette conta-
ploitent des techniques de segmentation des struc- mination dpend essentiellement de la rsolution
tures dattnuation diffrentes, partir des images en nergie du scintillateur. Cela explique pourquoi
de transmission bruites et/ou biaises.73,74,85 La ce mode de transmission fonctionne de manire
valeur correcte du coefficient dattnuation li- satisfaisante sur les camras caractrises par une
naire 511 keV est alors affecte chaque struc- bonne rsolution en nergie (NaI, GSO). Les don-
ture. nes ainsi mesures font ensuite lobjet dune seg-
mentation, avant dtre utilises dans les program-
Transmission au moyen dun metteur mes de reconstruction.
de positons : 68 Ge
Lutilisation de plusieurs sources linaires de 68Ge Transmission au moyen de rayons X
est la mthode la plus ancienne avoir t em- La distribution des coefficients dattnuation peut
ploye pour les mesures de transmission. La aussi tre mesure au moyen dun examen TDM
concentration des sources radioactives doit tre ralis par des rayons X. La possibilit de coupler un
assez leve, pour obtenir une statistique de comp- TEP et un TDM a dj t value depuis de nom-
tage importante dans un temps relativement court, breuses annes, luniversit de Pittsburgh. Ac-
sans toutefois saturer le dtecteur. La mesure est tuellement, tous les constructeurs proposent des
ralise en mode dacquisition 2D, en prsence des systmes qui ralisent cette double acquisition.
collimateurs intercoupes, afin de limiter le temps Lintrt rside dans lobtention dune image de
mort des dtecteurs et lenregistrement de conci- transmission de trs bonne rsolution spatiale dans
dences diffuses provenant des sources radioacti- un temps trs bref, permettant de rduire la dure
ves distribues en dehors du plan de coupe. Lusage des examens. Ce gain en rsolution dans limage de
de sources radioactives de forte intensit ne peut transmission doit se traduire par une meilleure
correction du phnomne dattnuation au sein des
tre envisag sur les tomographes purement 3D.
petites structures attnuantes et hyperactives, qui
Lavantage de ce mode rside dans le fait que les
ne sont pas vues par les mesures de transmission
mesures de transmission sont effectues 511 keV.
ralises avec des sources radioactives.18 Cepen-
De plus, la dtection en concidence ralise une
dant, lapport de cette acquisition TDM dpasse
collimation lectronique qui limite lenregistre-
trs largement le problme de la correction datt-
ment dvnements de transmission ayant subi une
nuation, puisquelle apporte en plus une localisa-
diffusion Compton. En revanche, lors de mesures
tion anatomique prcise des lsions. La description
ralises en prsence dactivit dans le patient, il
et lintrt des machines hybrides TEP/TDM sont
est ncessaire de disposer dune technique permet-
prsents dans un chapitre spcifique.
tant la correction de la contamination des vne-
ments dmission, au sein de la mesure de trans-
Impact de la correction dattnuation
mission. La correction dattnuation en TEP, associe la
correction des autres phnomnes physiques, per-
Transmission au moyen dmetteur de simple met de comparer les niveaux de fixation des diff-
photon : 137 Cs rentes lsions. Elle permet une meilleure visualisa-
Les mesures de transmission en mode simple pho- tion des lsions profondes, et facilite la localisation
ton sont gnralement ralises au moyen dune des lsions, grce des images plus reprsentatives
source de 137Cs, et ncessitent une lectronique et de la fixation du traceur au sein des diffrents
des traitements spcifiques.6 Dun point de vue organes : cela est particulirement marqu pour
conomique et contrairement aux sources de 68Ge linterface entre le foie et les poumons (Fig. 14).
(9 mois), la priode du 137Cs (30 ans) permet de Par ailleurs, la correction dattnuation constitue
conserver la source de transmission pendant la une tape essentielle pour la mise en uvre de la
dure de vie du tomographe. Dun point de vue quantification des tudes. Cela est particulire-
physique, le mode dacquisition simple photon ment important pour valuer lefficacit dun trai-
662 keV permet daugmenter la sensibilit du sys- tement en cancrologie.
tme, compar au mode de dtection en conci-
dence, et dobtenir en un temps limit une infor- Mise en uvre de la quantification
mation moins bruite. Il ncessite une lectronique
rapide et adapte la mesure des photons de La connaissance prcise de la quantit de traceur
662 keV. Les donnes de transmission tant acqui- fixe par les diffrentes lsions doit permettre de
20 O. de Dreuille et al.
Figure 15 Diffrentes tapes pour obtenir une image calibre en standardized uptake value (SUV). I : la premire tape consiste
en la correction des diffrents phnomnes physiques, afin dobtenir une image reprsentative de la distribution de traceur au sein
du patient. II : ltalonnage de la camra au moyen dun cylindre permet dtablir la correspondance entre le nombre de coups
mesurs par pixel et une concentration radioactive. III : le facteur dtalonnage dtermin prcdemment permet dobtenir une
image quantifie en kBq/ml. IV : la normalisation des fixations en fonction de lactivit injecte et du poids du patient fournit les SUV.
La prcision des valeurs SUV est directement fonction de lexactitude et de la rigueur de chacune des tapes.
qui tienne compte de lactivit injecte et de la valuer la rponse thrapeutique (Fig. 16).
morphologie du patient. Le calcul des standardized Ces comparaisons, pour tre valides, doivent
uptake value (SUV) effectue une normalisation de sappuyer sur un protocole de ralisation des exa-
ce type, base sur le rapport entre la fixation du mens bien dtermin, qui garantit des conditions
traceur et la dilution homogne du traceur dans le
physiologiques analogues. Il est galement impor-
volume du patient selon la formule suivante :
tant que les hypothses de normalisation utilises
Fixation Bqml pour la dtermination des SUV soient relativement
SUV =
Activit Bq volume ml constantes quels que soient les individus et repro-
o la fixation, exprime en Bq/ml, correspond ductibles dans le temps.
limage quantifie de manire absolue ; les termes La prparation du patient, ainsi que le protocole
du dnominateur correspondent respectivement de ralisation de lexamen conditionnent la distri-
lactivit au moment de la mesure et au volume du bution du traceur au sein de lorganisme. Elles
patient. Pour plus de commodit, le volume du peuvent donc altrer la signification des valeurs
patient est gnralement remplac par son poids, SUV. Un dlai de 60 90 minutes entre linjection
en supposant une densit moyenne de 1. En r- et le dbut de lacquisition est gnralement res-
sum, une valeur de SUV gale 1 signifie que pect. Ce dlai rsulte dun compromis entre le
lactivit est dilue de manire uniforme dans le temps ncessaire pour atteindre le plateau de fixa-
volume. Une valeur de 10 dans une lsion signifie tion pour les lsions tumorales, et la dcroissance
que cette fixation est 10 fois suprieure la dilu- du traceur. La rponse thrapeutique value par
tion uniforme du traceur. plusieurs examens TEP successifs ncessite, pour
rester valide, de conserver un dlai constant, en
Avantages et limites de la quantification SUV
faisant lhypothse que le temps pour atteindre le
Pour les nombreux types de tumeurs fixant le FDG,
plateau de fixation ne soit pas modifi par la th-
la captation du traceur est corrle la prolifra-
rapie. Or, ltude de Hamberg31 met en vidence
tion des cellules tumorales, et est galement asso-
une varit importante de la vitesse de captation
cie au nombre de cellules viables. Donc, une r-
du FDG par les tumeurs entre les patients, mais
duction de la fixation conscutive un traitement
galement, pour un mme sujet, entre des exa-
rend compte de laltration du mtabolisme et du
taux de destruction des cellules tumorales. La pos- mens raliss diffrents stades du suivi thrapeu-
sibilit de mesurer la valeur SUV dune lsion per- tique.
met de disposer dune information quantitative qui La glycmie est un autre facteur qui influe direc-
peut tre utilise pour : tement sur la fixation du FDG, et donc sur les
comparer lintensit de la fixation par rapport valeurs SUV.49 Si la glycmie est trop leve, on
une population de patients ; observe une rtention plus faible du FDG dans les
22 O. de Dreuille et al.
Aussi, la standardisation des procdures de tests et sein dun milieu diffusant (EEC, 1991). Elle est
des contrles de qualit nest pas aise. Cepen- dfinie comme la largeur mi-hauteur (FWHM) du
dant, depuis de nombreuses annes, les procdures profil dactivit. La largeur au dixime de la hau-
NEMA (1994 et 1999)59,60 se sont imposes et per- teur (FWTM) renseigne sur les queues de distribu-
mettent dvaluer les performances dun systme tion. Cette mesure doit tre effectue dans les
par rapport aux autres. Ces procdures peuvent conditions dchantillonnage les plus fines autori-
cependant tre rparties suivant : ses par le systme. Les mesures de rsolution sont
les performances values avant la reconstruc- effectues pour diffrentes positions dans le champ
tion, qui caractrisent les proprits du dtec- de vue. Ce paramtre est souvent valu aprs
teur ; reconstruction, mais dans ce cas, le filtre et la
les mesures sur limage reconstruite, qui va- mthode de reconstruction doivent tre notifis.
luent lexactitude des procdures de recons- Les valeurs obtenues dpendent de la taille des
truction et de quantification. Compte tenu de cristaux, de la gnration du tomographe et de
la diversit des algorithmes, cet ensemble de lisotope employ. En fonction des systmes et
caractristiques est souvent dpendant des pour le 18F, la rsolution spatiale (FWHM) varie de
possibilits offertes par le constructeur ; et la 5 8 mm en labsence de filtre, et de 7 10 mm
comparaison entre les diffrents systmes est avec les filtres utiliss en situation clinique.
souvent dlicate.
Performances en taux de comptage
Performances du dtecteur
Importance de ce paramtre
Les caractristiques essentielles dun TEP sont la Le comportement dun TEP en taux de comptage
rsolution spatiale et surtout les performances en constitue une des caractristiques essentielles de
taux de comptage. linstrument de mesure. En effet, lobtention dune
image rsulte de la reconstruction des projections
Rsolution spatiale mesures. La valeur de chaque pixel du sino-
La rsolution spatiale dcrit la capacit du systme gramme (ou lment de projection) correspond
sparer deux sources voisines. Ce paramtre d- un comptage pendant la dure dacquisition. Le
pend : bruit propre chaque mesure lmentaire est d-
de la distance parcourue par le positon entre le termin par la loi de Poisson. Les fluctuations sta-
lieu dmission et celui de la raction danni- tistiques sont inversement proportionnelles la
hilation53 et du dfaut de colinarit des pho- densit dvnements mesurs. De plus, seule une
tons mis ; fraction des concidences mesures correspond la
de la conception du TEP, en particulier de la dtection dvnements vrais.
taille des dtecteurs lmentaires et du dia- Le comportement dun TEP en taux de comptage
mtre de lanneau ; est reprsent par le nombre et le rapport entre les
de lchantillonnage des sinogrammes et des concidences vraies (signal utile) et les vnements
coupes reconstruites ; alatoires et diffuss (bruit). Le rapport entre le
des mthodes de reconstruction, en particulier signal utile et le bruit peut tre estim par le calcul
des filtres de reconstruction utiliss, qui effec- dun paramtre global, le noise equivalent count
tuent un compromis entre la rsolution spa- (NEC).75 Cet index reprsente le taux de comptage
tiale et le bruit. quivalent dun systme o les concidences fortui-
La premire composante est gnralement ngli- tes et diffuses seraient compltement limines
geable vis--vis des autres paramtres, pour les TEP lacquisition. Il quivaut au rapport signal sur bruit
conus pour lexploration humaine. En revanche, la dfini au moment de lacquisition des donnes,
conception des appareils ddis limagerie du mais nintgre pas les amplifications de bruit dues
petit animal vise rduire la taille des dtecteurs la reconstruction.37 Le maximum de cette courbe
lmentaires et le diamtre de lanneau, afin de fournit le meilleur rapport entre les diffrents ty-
sapprocher au plus prs de la rsolution intrins- pes dvnements mesurs et permet de dtermi-
que lie au mode de dsintgration. Des rsolutions ner la plage dactivit optimale pour lutilisation
spatiales infrieures 2 mm sont ainsi obtenues sur dun TEP.
des prototypes dvelopps dans des centres de Les performances en taux de comptage dun
recherches. appareil rsultent essentiellement de la conception
Dun point de vue pratique, la rsolution spatiale du systme et du mode de mesure. Lidal est de
est dtermine au moyen dune source linaire ou disposer dun scintillateur dense, rapide et rsolu
ponctuelle dans lair (NEMA, 1994 et 1999) ou au en nergie, qui permet respectivement doptimiser
24 O. de Dreuille et al.
la sensibilit de dtection, tout en limitant le nom- Le principe des mesures consiste remplir le
bre de concidences alatoires et diffuses. Par fantme avec une concentration radioactive suffi-
ailleurs, le mode dacquisition 3D permet une am- samment importante, de faon saturer le dtec-
lioration importante de la sensibilit, mais se tra- teur. Des acquisitions sont effectues intervalles
duit galement par une augmentation du taux de rguliers, pendant quatre ou cinq priodes radioac-
concidences parasites. De plus, la distribution spa- tives, afin dtudier la rponse du TEP pour une
tiale de la radioactivit influe sur la rponse du gamme tendue dactivit. Les taux de conciden-
dtecteur. Cela est particulirement important en ces vraies, diffuses et alatoires sont dtermins
mode 3D, o les sources situes lextrieur du pour chacun des points de mesures. Le rapport
champ de vue entranent une augmentation du taux entre le signal utile et le bruit est estim par le
dvnements diffuss et alatoires. Il apparat calcul du NEC.
donc que les performances en taux de comptage
dun appareil sont un critre global, qui rsulte de Analyse des courbes
la conception gnrale du dtecteur et de son La figure 17 prsente les performances en taux de
lectronique. comptage de la camra C-PE (Adac-Philips) mesu-
res au moyen dun cylindre de 20 cm de diamtre
Mesure des performances en taux de comptage et de 20 cm de longueur uniformment rempli de
18 1
Les performances en taux de comptage sont mesu- F. Lallure des diffrentes courbes est relative-
res au moyen de deux fantmes diffrents, qui ment constante dun systme un autre, en revan-
permettent destimer le comportement dun TEP che les chelles en taux de comptage et en concen-
pour les examens crbraux et pour les examens tration radioactive peuvent tre trs variables en
corps entier : fonction des systmes tudis. Lobjet de ce para-
lemploi dun cylindre de 20 cm de diamtre et graphe est danalyser en dtail les diffrentes cour-
de 20 cm de long permet de se rapprocher des bes, afin dillustrer limportance des performances
conditions rencontres lors des explorations en taux de comptage.
crbrales. Dans ce mode de mesure, lactivit Lvolution du nombre total de concidences me-
en dehors du champ de vue a une influence sures met en vidence un cart entre les vne-
relativement faible sur les taux de comptage ments mesurs et la relation linaire extrapole
mesurs. Cette procdure est ralise avec le partir des valeurs de concentrations faibles. Cet
fantme prconis par les normes NEMA de cart, de plus en plus important lorsque la concen-
1994 ;59 tration radioactive est leve, sexplique par la
lutilisation dun cylindre de 70 cm de long, saturation du dtecteur. Ce phnomne rsulte de
prconise par les nouvelles normes NEMA,60 la dtection de deux photons gamma pendant la
permet destimer les performances en taux de dure dintgration au niveau dun dtecteur l-
comptage en prsence dactivit en dehors du mentaire. Cet effet dempilement revient ne
champ de vue. Ces conditions exprimentales mesurer quun vnement dune nergie gale la
sont plus proches des acquisitions corps entier, somme des deux photons, qui est donc rejet au
caractrises par des organes fortement ra- niveau de la fentre en nergie. Pour des activits
dioactifs en dehors du champ de vue (vessie et importantes dans le champ de vue, le phnomne
cerveau). dempilement devient majoritaire, ce qui entrane
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 25
Figure 18 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 1994. Les faibles performances des gamma-camras en concidence sexpliquent par lutilisation dun cristal de Na
(Tl) dune paisseur infrieure 19 mm, et par un angle solide de dtection assez rduit (courbe MCD CDET). Les TEP quips de six
dtecteurs de Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient, entranent une augmentation du maximum de la courbe NEC dun facteur
10 par rapport aux systmes prcdents (courbe C-PET TEP-NaI). Le phnomne de saturation, pour les systmes constitus de
dtecteurs plans de Na (Tl), se produit pour des concentrations relativement faibles, en raison de la grande surface de dtection. Les
TEP conus partir de dtecteurs blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempilement. De plus, la forte densit du cristal BGO
(germanate de bismuth) permet dobtenir des performances en taux de comptage suprieures aux systmes Na (Tl) (courbe EXACT
HR+ BGO).
une chute globale des performances en taux de La courbe NEC est obtenue en combinant les
comptage du systme. La saturation dun systme diffrents taux de comptage. Cette courbe passe
dpend : par un maximum pour lequel le rapport signal sur
de la dure dintgration, do limportance bruit est optimal. partir de cette concentration
dun scintillateur rapide et caractris par une radioactive, il est possible de dterminer les acti-
mission de lumire abondante ; vits injecter au patient permettant dutiliser au
de la surface de la zone de dtection lmen- mieux les proprits en taux de comptage dun
taire ou du bloc de dtection dans laquelle systme.
peuvent se produire les effets dempilement.
Pour une analyse plus fine des performances en Comparaison des systmes
taux de comptage, il est ncessaire de dcomposer Lanalyse des performances en taux de comptage
les concidences mesures en concidences vraies permet de comparer les diffrents systmes et de
et en concidences parasites : les diffuses et les distinguer les diffrentes catgories de tomogra-
alatoires. phes. Comme cela a t prsent dans les paragra-
Le taux dvnements alatoires varie selon la phes prcdents, un des index les plus pertinents
dure de la fentre de concidence et du carr de pour effectuer cette comparaison est sans doute la
lactivit dans le champ de vue. Le taux de conci- courbe NEC, puisquelle rsulte dune combinaison
dences alatoires peut tre nglig pour des des diffrents taux de comptage. La figure 18 pr-
concentrations radioactives trs faibles. En revan- sente les courbes NEC de plusieurs systmes carac-
che, celui-ci peut tre du mme ordre de grandeur triss par des conceptions radicalement diffren-
que les concidences vraies pour des activits plus tes.
leves. La meilleure technique pour rduire le Ce graphique met en vidence lcart de sensibi-
taux dvnements alatoires rside dans lemploi lit entre les gamma-camras en concidence et les
dune fentre temporelle brve, ce qui ne peut se TEP ddis. Les faibles performances des gamma-
concevoir que pour des scintillateurs rapides. camras en concidence sexpliquent par lutilisa-
La fraction dvnements diffuss par rapport tion dun cristal de Na (Tl) dune paisseur inf-
aux vnements vrais est constante, quelle que soit rieure 19 mm, et par un angle solide de dtection
la concentration radioactive. Limportance relative assez rduit. Les TEP quips de six dtecteurs de
de ce phnomne rsulte de la rsolution en ner- Na (Tl), rpartis en anneau autour du patient,
gie et de la largeur de la fentre spectromtrique entranent une augmentation du maximum de la
du TEP. courbe NEC dun facteur 10 par rapport aux syst-
26 O. de Dreuille et al.
Figure 19 Courbes NEC (quivalent de rapport signal sur bruit) mesures en mode 3D pour diffrentes catgories dappareils selon les
normes NEMA de 2000. La courbe NEC dune camra quipe de LSO (courbe ACCEL LSO) atteint son maximum pour une concentration
plus leve que celle correspondant au maximum de la courbe dune camra BGO (courbe EXACT HR+ BGO). Lamlioration des
performances en taux de comptage apporte par des nouveaux scintillateurs plus rapides, tels que le LSO, permet de rduire la dure
des acquisitions tout en conservant une statistique suffisante pour lobtention dune image de qualit.
mes prcdents. Le phnomne de saturation, pour variables dun systme lautre. Le but de ces
les systmes constitus de dtecteurs plans de Na mesures est plus dvaluer et doptimiser les per-
(Tl), se produit pour des concentrations relative- formances des algorithmes dun tomographe que de
ment faibles, en raison de la grande surface de permettre la comparaison rigoureuse des diffrents
dtection. Les TEP conus partir de dtecteurs systmes.
blocs sont moins sensibles aux phnomnes dempi-
lement. De plus, la forte densit du cristal BGO Uniformit dans la coupe et dans le volume
permet dobtenir des performances en taux de Limage dun cylindre uniformment rempli de tra-
comptage suprieures aux systmes Na (Tl). ceur permet dvaluer luniformit de la concen-
Lemploi de nouveaux scintillateurs plus rapides, tration radioactive dans la coupe et le volume. Pour
tels que le LSO, entrane une diminution des dures valuer ce paramtre, il est recommand de se
dintgration et une rduction de la fentre de mettre dans des conditions de faible taux de comp-
concidence. Il en rsulte une augmentation des tage : taux des concidences fortuites et temps
performances en taux de comptage, qui permet de mort du systme ngligeables. Toutes les correc-
travailler avec des concentrations radioactives plus tions disponibles par le tomographe doivent tre
leves. Cela est illustr par la figure 19, qui com- appliques (correction du temps mort, des conci-
pare les performances de deux systmes selon le dences alatoires et diffuses, de lattnuation).
protocole NEMA 1999. Il est alors possible de calculer les dfauts duni-
formit pour chaque coupe, ainsi que pour lensem-
Exactitude de limage reconstruite ble du volume. Pour saffranchir des effets de vo-
lume partiel, les pixels au voisinage des contours du
Les caractristiques des dtecteurs prsents dans cylindre ne participent pas au calcul de lunifor-
les paragraphes prcdents constituent les perfor- mit.
mances intrinsques des appareils. Par ailleurs,
lanalyse des examens en TEP repose sur des coupes Exactitude de la correction dattnuation
tomographiques qui sont obtenues par une succes- Le but de ce test est de vrifier lexactitude des
sion dtapes : reconstruction des sinogrammes, coefficients dattnuation mesurs par lacquisi-
correction des diffrents phnomnes physiques, tion en transmission. Cette mesure seffectue au
mise en uvre de la quantification. Lensemble de moyen de trois cylindres de 50 mm de diamtre,
ces traitements doit tre contrl. Pour y parvenir, constitus respectivement dair, deau et de T-
les normes NEMA proposent des procdures particu- flon (attnuation quivalente los), insrs dans
lires. Les principaux tests concernent luniformit le fantme cylindrique de 20 cm de diamtre. Les
des coupes reconstruites, la dtectabilit des l- coefficients dattnuation de ces trois lments,
sions, la qualit de la mesure de transmission, ainsi dtermins sur limage de transmission, sont com-
que lexactitude de la quantification. pars aux caractristiques dattnuation des mat-
Les rsultats obtenus sont fortement influencs riaux pour lnergie considre. Pour cette mesure,
par les paramtres de reconstruction, eux-mmes le cylindre simulant los peut galement tre rem-
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 27
pli dune solution liquide prsentant un coefficient La nature de ces contrles dpend fortement des
dattnuation quivalent celui de los.18 En injec- systmes. Les paramtres les plus systmatique-
tant une solution radioactive dans le cylindre de ment vrifis sont :
20 cm de diamtre, il est alors possible dtudier la la stabilit des dtecteurs en mission : vrifi-
qualit de la transmission et linfluence sur limage cation du gain des photomultiplicateurs ;
dmission corrige de lattnuation. la stabilit de la rponse en nergie des dtec-
teurs ;
Dtectabilit luniformit de la coupe reconstruite en
Ce test prsente lintrt dvaluer la dtectabilit mission/transmission ;
du systme, dans des situations proches de la clini- lexactitude de la quantification.
que, o lon cherche dtecter des hyperfixations Ces deux derniers paramtres sont mesurs au
de taille et dintensit modres incluses dans un moyen dun cylindre de 68Ge ou de 18F. Les fant-
bruit de fond. Pour ce test, les hyperfixations et les mes, ainsi que les procdures de contrle de qua-
hypofixations correspondent six sphres remplis- lit sont gnralement fournis par le constructeur.
sables, dont les diamtres internes varient de 10 La mise en uvre des tests journaliers peut tre
37 mm (10, 13, 17, 22, 28, 37 mm). Ces sphres sont effectue par un technicien ou un physicien. La
insres dans un fantme uniformment rempli correction des variations observes ncessite une
dune solution radioactive. Les deux plus grandes bonne matrise du systme et est effectue par le
sphres (28 et 37 mm) sont remplies deau non physicien ou le technicien de maintenance.
radioactive (sphres non fixantes) et les quatre plus
petites dune concentration radioactive n fois plus Optimisation des acquisitions
forte que celle du fantme. Le facteur n peut varier
de 3 8, pour simuler des hyperfixations plus ou En TEP, la qualit de limage est fortement influen-
moins intenses. Lanalyse consiste calculer la ce par loptimisation de trs nombreux param-
restitution de contraste pour chacune des sphres. tres quil convient doptimiser :
Ce paramtre est le rapport entre le contraste lactivit injecte ;
mesur dans limage et le contraste rel mis dans le la dure des mesures en mission et en trans-
fantme. mission ;
le traitement des donnes de transmission ;
Exactitude de la quantification lalgorithme et le filtrage pour la reconstruc-
Du fait des corrections dattnuation, de diffusion tion des donnes dmission.
et des concidences alatoires, la plupart des TEP Cette optimisation repose sur une bonne
permettent, au moyen dun talonnage, daccder connaissance du systme et une comprhension des
une quantification absolue. Cela signifie que cha- algorithmes proposs par le constructeur. Pour y
cun des pixels de limage peut tre exprim en parvenir, lemploi dun fantme anthropomorphi-
unit de concentration radioactive (kBq/ml). Lob- que (thorax/cerveau) peut se rvler extrmement
jectif de ce test est de vrifier la corrlation entre utile. Ces fantmes permettent de tester les per-
les concentrations mesures et les concentrations formances du tomographe dans des conditions plus
relles. Ces mesures sont menes avec le cylindre proches de la clinique que celles observes avec les
quip des inserts cylindriques remplis dune fantmes dcrits dans les spcifications NEMA. Ce
concentration suprieure au bruit de fond. travail doit tre effectu dans le cadre dun parte-
Lanalyse consiste calculer lerreur entre la nariat troit entre les cliniciens, les physiciens et
concentration relle et la concentration dtermi- ventuellement les ingnieurs des firmes.
ne au moyen dune rgion dintrt. Pour que les
rsultats ne soient pas affects par leffet de vo-
lume partiel, les rgions dintrt doivent tre Ralisation pratique dun examen
loignes des bords de lobjet dune distance gale
deux fois la rsolution spatiale du systme.
et autres paramtres influant sur
la qualit de limage
Contrle de qualit
Lobtention dune image en TEP rsulte dune suc-
Le contrle de qualit vise effectuer des tests cession dtapes. La qualit du rsultat final repose
simples, rapides et itratifs, qui permettent de sur de nombreux paramtres, qui peuvent tre
suivre lvolution de lappareillage et de mettre en optimiss pour amliorer les performances diagnos-
uvre les calibrations ncessaires, avant que des tiques de lexamen. Le protocole de ralisation des
dfauts significatifs napparaissent sur les images images dpend du traceur, ainsi que des possibilits
cliniques.67 offertes par le tomographe utilis.
28 O. de Dreuille et al.
Figure 20 Analyse dans les trois plans de coupe dun examen FDG en mode corps entier acquis par le C-PET en mission/transmission
en 1 heure. Limage de la projection calcule fournit une reprsentation volumique de la distribution du traceur (hpital dinstruction
des Armes du Val de Grce. C-PET. Adac-Philips). Illustration clinique partir dun cas de masse tumorale maligne pulmonaire
postrieure droite.
de traceur dans la vessie et de la fixation intense sition du patient et du personnel technique. Les
dans le cerveau, qui se traduit par une dynamique isotopes utiliss en TEP sont caractriss par une
trs tendue. mission dun positon et lmission de photons
gamma pntrants de 511 keV. La ralisation dun
Ressources informatiques examen TEP comprend galement des mesures de
Le volume des donnes gnr pour une acquisition transmission ralises soit au moyen de sources
en TEP corps entier est bien suprieur celui des radioactives, soit au moyen dun TDM, qui ajoutent
examens de mdecine nuclaire conventionnelle, une irradiation pour le patient.
o les acquisitions tomographiques sont ralises
sur un plus petit volume et o les acquisitions corps Dosimtrie patient
entier sont effectues en mode planaire. Typique-
ment, plus de 300 coupes axiales peuvent tre Lexposition du patient rsulte dune part du dpt
obtenues pour une acquisition ralise de la tte au dnergie du positon sur un parcours trs faible et
pelvis. Le volume de donnes pour un patient en dautre part des interactions des photons de
TEP peut facilement atteindre 100 200 Mo, du fait 511 keV au sein du patient. Les doses reues par le
des mesures en mission et en transmission, et des patient dpendent en premier lieu de lisotope
diffrentes reconstructions effectues. Lensemble utilis, en raison de lnergie dmission des posi-
des oprations effectues pour chaque patient : tons et de la priode radioactive. Lexposition des
reconstruction itrative, correction dattnuation, diffrents organes varie en fonction du mtabo-
ncessite des ressources informatiques importan- lisme, de llimination des diffrentes molcules
tes, tant du point de vue du stockage des donnes marques et de lge du patient. Elle peut tre
que de la puissance de calcul des ordinateurs. La significativement diffrente pour deux traceurs
manipulation des images TEP ncessite des puissan- marqus avec le mme isotope. Le Tableau 3 four-
ces de calcul importantes, et larchivage des ima- nit pour le 18FFDG lquivalent de dose efficace
ges requiert de grandes capacits de stockage, par ainsi que les doses absorbes pour les tissus les plus
rapport aux donnes obtenues sur les gamma- irradis.26, 38, 39 Les activits injectes varient en-
camras. tre 150 et 550 MBq, ce qui entrane une dose
efficace se situant entre 2,8 et 10 mSv. Ces valeurs
Radioprotection et contraintes sont du mme ordre que celles observes pour des
dinstallation examens scintigraphiques raliss avec du 99mTc ou
pour certaines explorations TDM.
Linjection dun produit radioactif pour la ralisa- En pratique, lexposition du patient rsulte de
tion dun examen diagnostique entrane une expo- linjection du traceur, mais galement de lexamen
30 O. de Dreuille et al.
Tableau 4 Principales grandeurs permettant de calculer les dbits de dose et lpaisseur des crans pour les diffrentes nergies
rencontres en mdecine nuclaire. Lanalyse de ces donnes souligne laspect particulier des metteurs de positons : les dbits
de dose sont sept fois plus importants que ceux du techntium 99m, et les couches de demi-attnuation (CDA) sont treize fois plus
paisses que celles relatives aux photons de 140 keV.
Radionuclide nergie c (keV) Exposition Constante de CDA (cm Pb) C 1/10e A (cm
externe dbit de Kerma Pb)
(mSv h1) C20
(lGy m2 GBq1 h1
A 1 m dun Au contact
flacon dune seringue
(37 MBq) (37 MBq)
99m
Tc 140 0,67 103 13 14,5 0,03 0,1
131
I 360 1,8 103 39 51 0,3 1,1
18
F 511 4,8 103 96 135 0,4 1,6
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 31
la protection radiologique des containers de travaux sont actuellement en cours dans ce do-
transport, des protge-seringues et des pou- maine.
belles destines au recueil des dchets ra-
dioactifs solides doit galement tre adapte Recalage dimages
lnergie du 18FFDG. Des protge-seringues en
tungstne, dune paisseur de 5 mm, ont t La premire approche se fonde sur des techniques
dvelopps spcifiquement pour cette applica- de recalage dimages, qui permettent lanalyse
tion. corrle de donnes mesures sur des appareils
Plusieurs tudes ont estim les doses moyennes indpendants. Pour y parvenir, il est ncessaire de
reues par le manipulateur, pour la totalit de la transfrer les deux jeux de donnes sur une plate-
ralisation dun examen TEP : prparation de la forme commune. Le transfert des images est faci-
seringue, injection, positionnement du patient et lit par lutilisation de plus en plus gnralise du
acquisition des images.15 Les doses mesures (dosi- protocole DICOM. Les algorithmes de mise en cor-
mtre poitrine) sont de lordre de 5 Sv pour une respondance les plus utiliss actuellement se fon-
activit injecte voisine de 150 MBq, dans un ser- dent sur la maximisation de linformation mutuelle.
vice quip denceinte, de protge-seringues et Le recalage des images crbrales est dutilisation
dun poste de pilotage blind spcifiquement pour courante et ne pose pas de difficult majeure, car
des photons de 511 keV.21 La phase la plus irra- les structures sont rigides et sans dformation im-
diante est linjection du produit. Lors de ce geste, portante.29,56 En revanche, au niveau du thorax et
des expositions de lordre de 200 Sv par examen de labdomen, ces caractristiques ne sont plus
peuvent tre reues aux niveaux des extrmi- vrifies. Les mouvements respiratoires ainsi que le
ts.47,51 positionnement du patient font que des images de
Les dbits de dose mesurs 50 cm du patient structures identiques dans les deux modalits ne
sont respectivement de 0,21 Sv/h/MBq aprs lin- peuvent tre mises en correspondance sans dfor-
jection du produit, de 0,13 Sv h1 MBq1 lors de la mation numrique non rigide.78 Pour les explora-
mise en place du patient sur le TEP, 60 minutes tions thoraciques et abdominales, ces mthodes
aprs linjection et de 0,06 Sv h1 MBq1 2 heures sont relativement difficiles mettre en uvre du
aprs linjection lorsque le patient quitte le ser- fait des dformations observes entre les deux
vice.47 sries dimages. Cependant, lacquisition de lexa-
Les niveaux dexposition correspondant un men TDM en respiration intermdiaire permet de
poste de technicien ralisant les examens TEP res- limiter les dfauts de mise en correspondance
tent infrieurs aux limites rglementaires, sans (Fig. 21).
tre toutefois ngligeables. Ce constat justifie les
amnagements particuliers, ainsi que lacquisition Camra TEP/TDM
des dispositifs de radioprotection spcifiques. Ces
niveaux dexposition justifient le classement des Pour saffranchir des mthodes de recalage, len-
manipulateurs en catgorie A et la mise en uvre semble des industriels proposent des appareils
de la dosimtrie oprationnelle.21 Les dosimtres TEP/TDM qui ralisent, dans la dure dexamen,
lectroniques fournissent les dbits de doses en ces deux acquisitions. Les avantages de ces quipe-
temps rel. Il peut en rsulter une amlioration du ments sont nombreux. La correction dattnuation
poste de travail qui entrane une rduction des se fonde sur lexamen TDM, qui est ralis beau-
doses reues relatives des actes particuliers. coup plus rapidement que les acquisitions de trans-
mission mesures avec des sources radioactives.
Par ailleurs, la fusion des images permet une excel-
Vers limagerie multimodale lente localisation anatomique des foyers fixant le
FDG (Fig. 22). Cette double information est parti-
La localisation anatomique prcise des hyperfixa- culirement utile pour loptimisation des balisti-
tions nest souvent pas vidente sur les images, par ques de radiothrapie.42,61,82
manque de rfrences anatomiques, seules les Plusieurs travaux ont valu lapport diagnosti-
structures fixant le traceur tant visualises. En que des systmes hybrides TEP/TDM. Ces systmes
revanche, les images obtenues avec la TDM ou lIRM permettent une amlioration du diagnostic et de la
fournissent de manire trs prcise la localisation stadification de la maladie cancreuse,41 par la
des structures anatomiques. Ces deux images sont connaissance anatomique des lsions dtectes en
complmentaires et, mises en correspondance ou TEP, compare lanalyse des images mesures par
fusionnes, elles permettent dexploiter au mieux des appareils dimagerie distincts. Lexploitation
lapport de chaque type dimagerie. De nombreux des images corrles facilite galement lidentifi-
32 O. de Dreuille et al.
Figure 21 Analyse dimages de tomographie par mission de positons (TEP) et de tomodensitomtrie (TDM) recales au moyen dun
algorithme de mise en correspondance bas sur la maximisation de linformation mutuelle.
A. Images TDM.
B. Images TEP/TDM fusionnes (hpital dinstruction des Armes du Val de Grce, C-PE Adac-Philips). Ce cas clinique, chez un
patient prsentant une atlectasie pulmonaire gauche, au sein de laquelle sige une tumeur maligne bronchique prihilaire, illustre
lintrt de la fusion dimage pour la dfinition du volume cible en radiothrapie.
cation de la topographie des fixations non patholo- bre daspects techniques soient pris en compte. Les
giques (fixation musculaire, fixation colique et s- coupes TDM sont obtenues dans un intervalle de
quelles inflammatoires de radiothrapie).1,44 temps extrmement rduit, et elles ne correspon-
Le couplage TEP/TDM est un outil intressant en dent pas rigoureusement aux images dmission
pratique clinique, sous rserve quun certain nom- mesures pendant plusieurs minutes. Les modifica-
Figure 22 Acquisition quasi simultane des donnes sur une machine hybride quipe de scintillateurs LSO et dun TDM double-coupe.
Lassociation du scintillateur, du mode dacquisition 3D et de lacquisition TDM permet deffectuer cette acquisition en 17 minutes
(Baptist University. Biograph Lso-Duo Siemens). Illustration clinique : tumeur maligne mdiastinale antrosuprieure droite (flche).
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 33
tions du positionnement du patient (mouvements, phes mission de positons dans des services clini-
respiration) entre les images TEP et TDM peuvent ques insrs dans des rseaux de cancrologie.
gnrer des artefacts au moment de la correction Ce nouveau march a entran des investisse-
dattnuation.30,46 Une approche logicielle de re- ments massifs de la part des industriels pour fournir
calage peut tre utilise pour saffranchir de ce des TEP quips de nouveaux scintillateurs, afin de
phnomne. Il est galement important de sassu- rpondre pleinement aux attentes des cliniciens.
rer que le champ de vue en TDM soit suffisamment Enfin, la fusion dun TEP et dun TDM dans un mme
large pour raliser limage dun patient ayant les appareil traduit la complmentarit des diffren-
bras le long du corps, afin dviter des phnomnes tes modalits dimagerie mdicale pour le diagnos-
de troncature. Ces phnomnes peuvent, sils ne tic et lvaluation des traitements en cancrologie.
sont pas corrigs, gnrer des artefacts de recons-
truction.13 Il est galement ncessaire de disposer
doutils de segmentation de limage TDM pour la
Rfrences
correction de lattnuation des donnes TEP, en
tenant compte ventuellement des produits de
1. Adam LE, Karp JS, Daube-Witherspoon ME, Smith J. Perfor-
contraste utiliss en TDM.9
mance of a whole-body PET scanner using curve-plate NaI
Les machines hybrides proposes actuellement (Tl) detectors. J Nucl Med 2001;42:18211830.
sont relativement diverses dans leur conception, 2. Adam LE, Karp JS, Freifelder R. Energy based scatter
tant du point de vue du dtecteur TEP que de celui correction for 3D PET scanners using NaI (Tl) detectors.
du scanner X. Il existe toute une gamme de produits IEEE Trans Nucl Sci 2000;19:513521.
depuis la gamma-camra64 jusquau TEP quips 3. Allemand R, Gresset C, Vacher J. Potential advantages of a
des nouveaux scintillateurs, qui sont coupls des cesium fluoride scintillator for a time of flight positron
camera. J Nucl Med 1980;21:153155.
scanners X de diffrentes gnrations, y compris
4. Almeida P, Bendriem B, De Dreuille O, Arnaud P, Perrot C,
des systmes multicoupes.
Brulon V. Dosimetry of transmission measurements in
nuclear medicine: a study using anthropomorphic phan-
toms and thermoluminescent dosimeters. Eur J Nucl Med
Conclusion 1998;25:14351441.
5. Bar-Shalom R, Keidar Z, Engel A. A new combined dedi-
cated PET/CT system in the evaluation of cancer patients.
La tomographie par mission de positons est une
J Nucl Med 2001;42:34P.
modalit dimagerie mdicale qui permet de dtec-
6. Bnard F, Smith RJ, Hustinx R, Karp J, Alavi A. Clinical
ter de manire trs sensible des accumulations de evaluation of processing techniques for attenuation cor-
traceur dans des lsions de petite taille. Les res- rection with Cs-137 in whole-body PET imaging. J Nucl Med
sources informatiques associes aux camras po- 1999;40:12571263.
sitons permettent aujourdhui de visualiser de ma- 7. Bendriem B, De Dreuille O. Dtection de positons : princi-
nire interactive un grand nombre de coupes pes et instrumentation. RBM Rev Eur Technol Biomed
tomographiques. Le potentiel de la tomographie 1998;7:114122.
par mission de positons est considrable en onco- 8. Bentourkia M, Msaki P, Lecomte. Assessment of scatter
components in high-resolution PET: correction by nonsta-
logie, et les dveloppements technologiques relati- tionary convolution substraction. J Nucl Med 1995;36:
vement rcents permettent cette technique 121130.
dtre pleinement adapte aux exigences clini- 9. Beyer T, Townsend D. Dual-modality PET/CT imaging:
ques. CT-based attenuation correction in the presence of CT
De nombreuses innovations ont t concrtises contrast agents. J Nucl Med 2001;42:56P.
ces dernires annes. Il sagit de la gnralisation 10. Beyer T, Townsend DW, Brun T, Kinahan PE, Charron M,
du mode dacquisition tridimensionnel, de lutilisa- Roddy R, et al. A combined PET/CT scanner for clinical
oncology. J Nucl Med 2000;41:13691379.
tion de nouveaux scintillateurs, et du couplage
11. Brix G, Zaers J, Adam LE, Bellemann ME, Ostertag H,
avec la TDM. Cest lensemble de ces technologies Trojan H. Performance evaluation of whole-body PET scan-
qui permet aujourdhui une rduction importante ner using the NEMA protocol. J Nucl Med 1997;38:
de la dure des examens. 16141623.
La TEP permet aux services cliniques dutiliser 12. Brook RA, Di Chiro G. Principes of computer assisted
une large gamme de traceurs aux potentiels trs tomography in radiographic and radioisotope imaging. Phys
prometteurs pour les explorations oncologiques. Med Biol 1976;21:689732.
13. Carney J, Townsend D, Kinahan P. CT-based attenuation
Cet enjeu a t pris en compte par les autorits, et
correction: the effect of imaging with the arms in the field
une politique de dveloppement de la technique of view. J Nucl Med 2001;42:56P.
est mise en uvre. Celle-ci se traduit par lautori- 14. Casey MR, Nutt R. A multicrystal two-dimensional BGO
sation de mise sur le march du 18FFDG et par une detector system for positron emission tomography. IEEE
ouverture du nombre dautorisations de tomogra- Trans Nucl Sci 1986;33:460463.
34 O. de Dreuille et al.
15. Chiesa C, De Sanctis V, Crippa F, Bombardieri E. Radiation 35. Hoffman EJ, Huang SC, Plummer D, Phelps ME. Quantita-
dose to technicians per nuclear medicine procedure: com- tion in positron emission tomography: 6. Effet of nonuni-
parison between technetium-99m, galium-67, iodine-131 form resolution. J Comput Assist Tomogr 1982;6:987999.
radiotracers and fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J 36. Hudson HM, Larkin RS. Accelerated image reconstruction
Nucl Med 1997;24:13801389. using ordered subsets of projection data. IEEE Trans Med
16. Colsher JG. Fully three-dimensional positron emission Imaging 1994;13:601609.
tomography. Phys Med Biol 1980;25:103115. 37. Huesman RH. The effects of a finite number of projection
17. Darcourt J, Koulibaly O, Migneco. Mthodes itratives de angles and finite lateral sampling of projection on the
reconstruction. Rev ACOMEN 1998;4:100107. propagation of statistical errors in transverse section
18. De Dreuille O, Bernard C, Foehrenbach H, Maszelin P, reconstruction. Phys Med Biol 1977;22:511521.
Gaillard JF. Quantification en tomographie par mission de 38. Recommandations of the international commission on
positons en pratique clinique. Md Nucl 2001;25:389394. radiological protection. Oxford: Pergamon Press; 1984
19. De Dreuille O, Brasse D, Bendriem B, Coronne C, Lamer O, ICRP publication 53.
Gaillard JF, et al. Dtection en concidence sur gamma 39. Recommandations of the international commission on
camra conventionnelle : principes et performances. Md radiological protection. Oxford: Pergamon Press; 1991
Nucl 1999;23:8192. ICRP publication 60.
20. De Dreuille O, Brasse D, Groiselle C, Bendriem B, Roc- 40. Jatteau M, Berche C. Review of image reconstruction
chisani JM, Gaillard JF, et al. valuation des performances techniques in medical transaxial computed tomography.
de la dtection des metteurs de positons au moyen dune Ann Radiol 1983;26:1322.
gamma-camra. Md Nucl 2000;24:139152. 41. Kamel EM, Goerres G, Dizendrof E. Image fusion of whole-
21. De Dreuille O, De Carbonnire H, Briand-Champlong J, body FDG-PET and spiral CT in staging of bronchogenic
Foehrenbach H, Guevel E, Maszelin P, et al. Exprience de carcinoma. J Nucl Med 2001;42:35.
dosimtrie oprationnelle dans un service de mdecine 42. Kiffer JD, Berlangieri SU, Scott AM, Quong G, Feigen M,
nuclaire. Md Armes 2002;30:213218. Schumer W, et al. The contribution of 18F-fluoro-2-deoxy-
22. De Dreuille O, Foehrenbach H, Maszelin P, Bonardel G, glucose positron emission tomographic imaging to radio-
Vaylet F, Gaillard JF. tat de lart et volutions tech- therapy planning in lung cancer. Lung Cancer 1998;19:
nologiques actuelles en tomographie par mission de posi- 167177.
tons. Md Nucl 2002;26:6778. 43. Kinahan PE, Roger JG. Analytical 3D image reconstruction
23. De Dreuille O, Strijckmans V, Almeida P, Loch C, Ben- using all detected events. IEEE Trans Nucl Sci 1989;36:
driem B. Bone equivalent liquid solution to assess accuracy 964968.
of transmission measurements in SPECT and PET. IEEE 44. Kluetz P, Meltzer C, Villemagne V. Combined PET/CT imag-
Trans Nucl Sci 1997;44:11861190. ing in oncology: impact on patient management. Clin
24. Defrise M, Kinahan PE, Townsend DW. Exact and approxi- Positron Imag 2000;6:223230.
mate rebinning algorithms for 3D PET data. IEEE Trans Med 45. Koeppe RA, Hutchins CD. Instrumentation for positron
Imaging 1997;16:145158. emission tomography: tomographs and data processing and
25. Defrise M, Townsend DW, Clarck R. Three-dimensional display systems. Semin Nucl Med 1992;22:162181.
image reconstruction from complete projections. Phys 46. Kohlmyer S, Mattes D, Vesselle H. Application of CT attenu-
Med Biol 1989;34:573587. ation maps in PET with respiratory motion correction using
26. Dosimtrie des explorations diagnostiques en Mdecine gate segmented registration (GSR). J Nucl Med 2001;42:
Nuclaire. 2001 Rapport SFPM n 19. 139P.
27. Dubois F. Reconstruction des images tomographiques par 47. Laffont S, Devillers A, Garin E, Chaori E, Defain P, Bour-
rtroprojection filtre. Rev ACOMEN 1998;4:9299. guet P. Contraintes de radioprotection et dosimtrie
28. Erwin WD, Groch MW, Spires SM. Performance evaluation patient et personnel dune unit de tomographie par mis-
of a new generation slotted thick NaI crystal gamma cam- sion de positon. Md Nucl 2001;25:395400.
era system. J Nucl Med 2000;42:206P. 48. Lange K, Carson R. EM reconstruction algorithms for emis-
29. Foehrenbach H, De Dreuille O, Mangin JF, Levque C, sion and transmission tomography. J Comput Assist Tomogr
Delaye F, Lathuillire JM, et al. Mise au point dune 1984;8:306316.
plate-forme de recalage multimodalit automatique 49. Langen KJ, Braun U, Rota Kops E, Herzog H, Kuwert T,
dimages crbrales pour une utilisation clinique. Md Nebeling B, et al. The influence of plasma levels on
Nucl 1999;23:221232. fluorine-18-fluorodeoxyglucose uptake in bronchial carci-
30. Goerres GW, Kamel E, Heidelberg TN, Schwitter MR, nomas. J Nucl Med 1993;34:355359.
Burger C, Von Schulthess GK. PET-CT image co-registration 50. Laval M, Moszynski M, Allemand R. Barium fluoride inor-
in the thorax: influence of respiration. Eur J Nucl Med ganic scintillator for subnanosecond timing. Nucl Inst
2002;29:351360. Method 1983;206:169176.
31. Hamberg LM, Hunter GJ, Nathaniel. The dose uptake ratio 51. Le Bars D. Lenvironnement dune camra TEP. Rev
as an index of glucose metabolism: useful parameter or ACOMEN 1999;5:165168.
oversimplification? J Nucl Med 1994;35:13081312. 52. Lecoq P, Korzhik M. Scintillator developments for high
32. Hawkins RA, Hoh C, Glaspy J, Choi Y, Dahlbom M, energy physics and medical imaging. IEEE Trans Nucl Sci
Messa C, et al. The role of positron emission tomography in 2000;47:13111314.
oncology and other whole-body applications. Semin Nucl 53. Levin CS, Hoffman EJ. Calculation of positron range and its
Med 1992;22:268284. effect on the fundamental limit of positron emission
33. Herman RG, Meyer LB. Algebraic reconstruction tech- tomography system spatial resolution. Phys Med Biol 1999;
niques can be made computationally efficient. IEEE Trans 44:781799.
Med Imaging 1993;12:600609. 54. Lindholm P, Minn H, Leskinen-Kallio S, Bergman J, Ruot-
34. Hoffman EJ, Huang SC, Phelps ME, Kuhl DE. Quantitation in salainen U, Joensuu H. Influence of the blood glucose
positron emission tomography: 4. Effet of accidental coin- concentration on FDG uptake in cancer: a PET study. J Nucl
cidences. J Comput Assist Tomogr 1981;5:391400. Med 1993;34:16.
Principe et technique de la tomographie par mission de positons (TEP) 35
55. Liu X, Defrise M, Michel C, Sibomana M, Comtat C, Kina- 72. Schomburg A, Bender H, Reichel C, Sommer T, Ruhlmann J,
han P, et al. Exact rebinning methods for three- Kozak B, et al. Standardized uptake values of fluorine-18
dimensional PET. IEEE Trans Med Imaging 1999;18: fluorodeoxyglucose: the value of different normalization
657664. procedures. Eur J Nucl Med 1996;23:571574.
56. Mangin JF, Frouin JF, Bloch I, Bendriem B, Lopez-Krahe J. 73. Smith RJ, Karp JS, Muehllehner G, Benard F, Alavi A,
Fast nonsupervisted 3D registration of PET and MR image of Gualtieri E. A comparison of segmentation and emission
the brain. J Cereb Blood Flow Metab 1994;14:749762. substraction for singles transmission in PET. IEEE Trans
57. Melcher CL. Scintillation crystals for PET. J Nucl Med Nucl Sci 1998;45:12121218.
2000;41:10511055.
74. Smith RJ, Karp JS, Muehllehner G, Gualtieri E, Benard F.
58. Melcher CL, Schweitzer JS. Cerium-doped lutetium
Singles transmissions scans performed post-injection for
oxyorthosilicate: a fast efficient new scintillator. IEEE
quantitative whole body PET imaging. IEEE Trans Nucl Sci
Trans Nucl Sci 1992;39:502505.
1997;44:13291335.
59. NEMA NU 2-1994. Performances measurements of positron
emission tomography. Washington DC: National Electrical 75. Strother SC, Casey ME, Hoffman EJ. Measuring Pet scanner
Manufacturers Association; 1994. sensitivity: related count rate to image signal to noise
60. NEMA NU 2-1999. Performances measurements of positron ratios using noise equivalent counts. IEEE Trans Nucl Sci
emission tomography. Washington DC: National Electrical 1990;77:783788.
Manufacturers Association; 2000. 76. Sugawara Y, Zasadny KR, Neuhoff AW, Wahl RL. Reevalua-
61. Nestle U, Walter K, Schmidt S, Licht N, Nieder C, Mot- tion of the standardized uptake value for FDG: variations
aref B, et al. 18F-deoxyglucose positron emission tomogra- with body weight and methods for correction. Radiology
phy (FDG-PET) for the planning of radiotherapy in lung 1999;213:521525.
cancer: high impact in patients with atelectasis. Int J 77. Surti S, Karp JS, Freifelder R, Liu F. Optimizing the perfor-
Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:593597. mance of a PET detector module using discrete GSO crystal
62. Ollinger JM. Model-based scatter correction for fully 3D on a continous lightguide. IEEE Trans Nucl Sci 2000;47:
PET. Phys Med Biol 1996;41:153176. 10301036.
63. Pagani M, Stone-Elander S, Larsson SA. Alternative positron 78. Tai YC, Lin KP, Hoh CK, Huang H, Hoffman EJ. Utilization of
emission tomography with non-conventional positron
3D elastic transformation in the registration of Chest X-ray
emitters: effets of their physical properties on image
CT and whole-body PET. IEEE Trans Nucl Sci 1997;44:
quality and potential clinical applications. Eur J Nucl Med
16061612.
1997;24:13011327.
64. Patton JA, Delbeke D, Sandler MP. Image fusion using an 79. Ter-Pogossian MM. The origins of positron emission tomog-
integrated, dual-head coincidence camera with X-ray raphy. Semin Nucl Med 1992;22:140149.
tube-based attenuation maps. J Nucl Med 2000;41: 80. Ter-Pogossian MM, Phelps ME, Hoffman EJ. A positron-
13641368. emission transaxial tomograph for nuclear imaging (PETT).
65. Ramos CD, Erdi YE, Gonen M, Riedel E, Yeung HW, Macap- Radiology 1975;114:8998.
inlac HA, et al. FDG-PET standardized uptake values in 81. Turkington T, Sampson WH, Coleman RE. Characteristics of
normal anatomical structures using iterative reconstruc- a rotating gamma camera with 1-inch sodium iodine detec-
tion segmented attenuation correction and filtered back- tors for SPECT and PET. J Nucl Med 2001;5:98P.
projection. Eur J Nucl Med 2001;28:155164. 82. Vanuytsel LJ, Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR,
66. Reivich M, Kuhl D, Wolf A, Greenberg J, Phelps M, De Wever W, Verbeken EK, et al. The impact of (18)
Ido T, et al. The 18F.fluorodeoxyglucose method for the F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography
measurement of local cerebral glucose utilization in man. (FDG-PET) lymph node staging on the radiation treatment
Circ Res 1979;44:127137. volumes in patients with non-small cell lung cancer. Radio-
67. Riggin SL, Kilroy J, Smith R. Clinical PET imaging with the ther Oncol 2000;55:317324.
C-PET Camera. J Nucl Med Technol 2000;28:2328.
83. Vuillez JP. Mtabolisme glucidique des cellules tumorales :
68. Rigo P, Paulus P, Jerusalem G, Bury T. Indications cliniques
consquences pour lutilisation de radiopharmaceutiques
de la tomographie par mission de positons au 18F-FDG en
analogues du glucose. Md Nucl 1998;22:929.
oncologi.e. Exprience prliminaire et revue de la littra-
ture. Md Nucl 1995;19:7389. 84. Weber WA, Schwaiger M, Avril N. Quantitative assessment
69. Saha GB, Macintyre WJ, Go RT. Cyclotrons and positron of tumor metabolism using FDG-PET imaging. Nucl Med Biol
emission tomography radiopharmaceuticals for clinical 2000;27:683687.
imaging. Semin Nucl Med 1992;22:150161. 85. Xu M, Luk WK, Cutler PD, Digby WM. Local threshold for
70. Saoudi A, Lecomte R. A novel APD-based detector module segmented attenuation correction of PET imaging of the
for multi-modality PET/SPECT/CT scanners. IEEE Trans thorax. IEEE Trans Nucl Sci 1994;41:15321537.
Nucl Sci 1999;46:479484. 86. Young H, Baum R, Cremerius U. Measurement of clinical
71. Schelbert HR, Hoh CK, Royal HD, Brown M, Dahlbom MN, and subclinical tumor response using 18F-
Dehdashti F, et al. Procedure guideline for tumor imaging fluorodeoxyglucose and positron emission tomography.
using fluorine-18-Fdg. Society of Nuclear medicine. J Nucl Review and 1999 EORTC recommendations. Eur J Cancer
Med 1998;39:13021305. 1999;35:17731782.
EMC-Radiologie 1 (2004) 3649
www.elsevier.com/locate/emcrad
Imagerie de lendomtriose
Imaging of endometriosis
C. Balleyguier (Attache, ancien chef de clinique-assistant) a,b,*,
C. Chapron (Professeur des Universits, praticien hospitalier) c,
D. Eiss (Chef de clinique-assistant) a, O. Hlnon (Professeur des
Universits-praticien hospitalier, chef de service) a
a
Service de radiologie adultes, Hpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Svres 75015 Paris, France
b
Service de radiodiagnostic, Institut GustaveRoussy, 39, rue Camille-Desmoulins,
94805 Villejuif cedex, France
c
Service de chirurgie gyncologique Cochin, Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,
75014 Paris, France
KEYWORDS Abstract Endometriosis is characterised by ectopic endometrial tissue, which can cause
Endometriosis; dysmenorrhoea, dyspareunia, non-cyclical pelvic pain, and sub fertility. Final diagnosis is
MRI; made by laparoscopy, but can also be helped by imaging. Most endometrial deposits are
Adenomyosis; found in the pelvis (ovaries, peritoneum, uterosacral ligaments, pouch of Douglas, and
Endometriomas; rectovaginal septum). Extra pelvic deposits, including those in the umbilicus and
Deep pelvic diaphragm, are rare. Endometriomas are cysts of endometriosis within the ovary. Endo-
endometriosis; metrial implants are responsible of pelvic adhesions or visceral infiltration. Consequences
Chronic pelvic pain; of these disease are often severe, from pelvic chronic pain until ureteral or rectal
Adhesions;
invasion. Diagnosis is difficult. Ultrasonography is able to detect ovarian endometriomas
Infertility;
or adenomyosis but can not detect deep posterior endometriosis. MRI. is actually the
Rectovaginal wall
more accurate examination for diagnosis and presurgical staging for endometriosis.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : balleyguier@igr.fr (C. Balleyguier).
Nevertheless, the knowledge of MRI technical parameters, and rules of interpretation are
infiltration
necessary for diagnosis accuracy, due to difficulty to detect the lesions. In this review, we
will successively describe endometriosis physiopathology and imaging with different
locations, with a particular attention to MRI, in order to allow adequate diagnosis and
staging.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Localisations Technique
La technique utilise doit tre rigoureuse, car les
Les localisations les plus frquentes sont les ovaires lsions peuvent tre de petite taille et de diagno-
et le pritoine pelvien. Des lsions urinaires (cul- stic difficile. En pratique, il faut raliser des s-
de-sac vsico-utrin, vessie, uretre) et digestives quences pondres en T2 dans les trois plans de
(cloison rectovaginale, sigmode essentiellement) lespace, un plan pondr en T1 et T1 en cho de
sont galement frquentes. Les lsions des liga- spin avec suppression de graisse (plan axial habi-
ments utrosacrs sont particulirement frquen- tuellement). Lpaisseur des coupes est de 5 mm,
tes, mais souvent ngliges car de diagnostic diffi- avec un espacement de 0,5 mm. On utilise une
cile. Ladnomyose est plus frquente chez la antenne en rseau phas (phased-array) pour obte-
femme en priode prmnopausique. nir des images de qualit.
La vessie doit tre idalement en semi-rpltion,
afin dobtenir une antversion moyenne de lut-
Clinique rus. Il nest pas ncessaire dutiliser des produits
dopacification digestive. Cependant, certains
Le symptme essentiel est la douleur pelvienne auteurs opacifient le rectum laide de gel, ce qui
chronique, au moment des rgles. Nanmoins, la peut permettre dobtenir une interface contraste
douleur peut survenir tout moment du cycle, avec entre une ventuelle lsion endomtriosique de la
une recrudescence dans les priodes pr- et per- cloison rectovaginale et la paroi rectale. Dans notre
menstruelles. Le diagnostic doit galement tre exprience, nous prfrons tre le moins invasifs
suspect en cas dinfertilit ou de dyspareunie, possible dans la ralisation de lexamen IRM, chez
parfois lors de cystalgies ou de tnesme rectal. des patientes trs frquemment algiques, et donc
ne pas utiliser ce type de gel. En cas dartefacts
digestifs gnants, des squences ultrarapides peu-
Diagnostic vent tre ralises (single shot fast spin-echo).
Elles ont lavantage dtre trs pondres en T2,
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise donc trs contrastes, et de figer les artefacts de
en vidence de glandes endomtriales en position mouvements digestifs, sans tre pnalisantes en
ectopique, lors de la clioscopie ou plus rarement temps32. Elles ont cependant une faible rsolution
de la laparotomie. Cependant, certaines lsions spatiale, ce qui ne permet pas une dtection opti-
sous-pritonales profondes peuvent tre mcon- male des implants.
nues lors de la clioscopie, car masques par les Linjection de gadolinium nest pas ncessaire,
adhrences pritonales. Il sagit de plus dun exa- sauf en cas de suspicion dendomtriose vsicale,
men invasif. o elle permet de sensibiliser le diagnostic5. Pour
Cest pourquoi laccent est de plus en plus mis ltude fine des ligaments utrosacrs, il est possi-
actuellement sur les mthodes de diagnostic non ble dobtenir un plan de coupe supplmentaire,
invasif, en particulier lchographie et lIRM oblique, le long du trajet des ligaments utrosa-
crs, cest--dire inclin de 35 en bas et en avant
chographie par rapport au col, avec une paisseur des coupes
rduite (4 mm/0,4 mm). Enfin, des squences avec
Lchographie pelvienne est lexamen de premire antenne endocavitaire (endorectale pour lanalyse
intention en cas de suspicion dendomtriose pel- de la cloison rectale ou vaginale pour lanalyse du
vienne. La voie endovaginale doit tre galement cul-de-sac vsico-utrin) peuvent tre ralises
utilise en labsence de contre-indication. Lcho- pour une tude fine de latteinte des ligaments
graphie pelvienne permet de dtecter facilement utrosacrs ou de la cloison rectovaginale. Cepen-
les lsions ovariennes, mais plus difficilement dant, la mise en place de lantenne peut tre
ladnomyose. rendue difficile en cas de douleurs pelviennes ma-
jeures.
Imagerie par rsonance magntique LIRM peut tre ralise tout moment du cycle,
mais la dtection des lsions est parfois plus aise si
LIRM est lexamen de choix pour le diagnostic non lexamen est ralis en priode menstruelle.
invasif de lendomtriose sous-pritonale. Nan-
moins, cet examen est encore aujourdhui sous- Hystrographie
utilis dans cette indication. LIRM permet gale-
ment de dtecter facilement les lsions ovariennes Lhystrographie est la seule mthode de diagno-
ou ladnomyose. stic des lsions tubaires. Laspect caractristique
Imagerie de lendomtriose 39
rtroversion utrine. Les nodules de la cloison rec- gnaux hmorragiques peut rendre difficile la dtec-
tovaginale sont le plus souvent iso- ou hypo- tion des nodules. Il est possible galement de
intenses en squences pondres en T1 et en T2, confondre un nodule avec le bord postrieur du col
ponctus dhypersignaux hmorragiques (Fig. 14, utrin sur les coupes sagittales, en raison de las-
15) . Latteinte de la cloison rectovaginale est plus pect parfois nodulaire et relativement hypo-
facilement visible sur les coupes sagittales et par- intense du col. Il est frquent dans cette indication
fois sur les coupes axiales. Comme pour latteinte dobserver des adhrences associes aux nodules.
des ligaments utrosacrs, labsence dhypersi- Elles sont visibles sous la forme de fines lignes
44 C. Balleyguier et al.
Figure 15 Imagerie par rsonance magntique, squence pon- Figure 17 Imagerie par rsonance magntique, squence pon-
dre en T2 : nodule de la cloison rectovaginale infiltrant la dre en T2 : nodule dendomtriose de la cloison rectovaginale
cloison rectale. Nodule htrogne hyperintense en T2 situ en infiltrant la paroi rectale (ttes de flche), avec adnomyose
arrire du col, dans la cloison rectovaginale, infiltrant la muscu- focale associe (flche). Lutrus est rtroflchi en raison de la
laire rectale (flche). Fibrome utrin (ttes de flche). localisation postrieure de la lsion.
hypo-intenses en squences pondres en T1 et en culeuse rectale est envahie, seule la rsection rec-
T2, en arrire du col et au contact de la paroi tale peut empcher la survenue de rcidives20.
rectale, avec des images de rtraction de la graisse Le degr dinfiltration peut tre prcis par
pararectale, particulirement bien visibles en s- lIRM, en utilisant parfois une antenne endocavi-
quences pondres en T1 (Fig. 16). taire (endorectale) afin damliorer la rsolution
Il faut pouvoir prciser le degr dinfiltration de de limage. En cas de doute ou dincertitude,
la paroi rectale, qui dtermine ensuite le type de lchoendoscopie rectale peut galement permet-
traitement chirurgical. Linfiltration est suppose tre de prciser lextension des lsions (Fig. 18)12.
en IRM lorsque la ligne hypo-intense de la sreuse Lchographie endovaginale peut parfois dtecter
nest plus visible, mais englobe dans la lsion un paississement nodulaire en arrire du col, mais
endomtriosique (Fig. 17). En effet, lorsque la mus- ne permet pas de prciser le caractre infiltrant
des lsions (Fig. 19).
Les autres lsions digestives sont le plus souvent
localises sur la partie haute du rectum et le sig-
pie29. Enfin, quelques cas dendomtriose cr- 9. Buy JN. Pelvic endometriosis. J Radiol 2001;82(12Pt2):
brale ont t diagnostiqus chez des patientes se 18671879.
10. Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, Hassen K, Sciot C,
plaignant de cphales et de crises convulsives Truc JB, et al. Characterization of adnexal masses: combi-
recrudescence menstruelle. La tomodensitomtrie nation of color Doppler and conventional sonography com-
ou lIRM peuvent montrer des lsions nodulaires pared with spectral Doppler analysis alone and conven-
crbrales, non spcifiques, mais le diagnostic tional sonography alone. AJR Am J Roentgenol 1996;166:
reste histologique37. 385393.
11. Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of
bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;
78:887890.
Conclusion 12. Chapron C, Dubuisson JB. Management of deep
endometriosis. Ann N Y Acad Sci 2001;943:276280.
13. Chapron C, Dubuisson JB, Tardif D, Decoret E. Retroperi-
Le diagnostic dendomtriose ovarienne est ais et
toneal endometriosis infiltrating the utero-sacral liga-
lchographie est gnralement suffisante au dia- ments. Technique and results of laparoscopic surgery. J
gnostic. Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:264269.
Dans ce cas, lIRM est intressante pour les for- 14. Chapron C, Dumontier I, Dousset B, Fritel X, Tardif D,
mes douteuses, ou encore pour rechercher des l- Roseau G, et al. Results and role of rectal endoscopic
ultrasonography for patients with deep pelvic endometrio-
sions postrieures pelviennes associes.
sis. Hum Reprod 1998;13:22662270.
Lhystrographie reste le seul examen diagnosti- 15. Coley BD, Casola G. Incisional endometrioma involving the
que non chirurgical des lsions tubaires. rectus abdominis muscle and subcutaneous tissues: CT
Le diagnostic dadnomyose par lchographie appearance. AJR Am J Roentgenol 1993;160:549550.
peut tre difficile, surtout lorsque lutrus est fi- 16. Connors AM, deSouza NM, McIndoe GA. Adenomyoma mim-
icking an aggressive uterine neoplasm on MRI. Br J Radiol
bromateux ; lIRM est alors le meilleur examen
2003;76:6668.
diagnostique non invasif. 17. Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR.
Le diagnostic des atteintes postrieures du pelvis Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and
est impossible prciser par lchographie ; lIRM clinical significance. Fertil Steril 1990;53:978983.
complte ventuellement par une choendosco- 18. DellAcqua S, Colosi E, Angiolillo M, Rivela G, Bovenga S,
pie rectale doit alors tre propose. Natale A. Endometriosis of the abdominal wall after cesar-
ean section. Minerva Ginecol 1993;45:327331.
Enfin, lIRM est le meilleur examen dimagerie 19. Dhote R, Tudoret L, Bachmeyer C, Legmann P, Christo-
dans le cadre dun bilan complet, prchirurgical ou forov B. Cyclic sciatica. A manifestation of compression of
prthrapeutique, de lendomtriose profonde. the sciatic nerve by endometriosis. A case report. Spine
1996;21:22772279.
20. Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Marcello PW,
Brady KM, Falcone T. Laparoscopic resection of deep pelvic
Rfrences endometriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll
Surg 2002;195:754758.
1. Aldridge KW, Burns JR, Singh B. Vesical endometriosis: a 21. Griffin JB, Betsill Jr WL. Subcutaneous endometriosis diag-
review and 2 case reports. J Urol 1985;134:539541. nosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1985;
2. Anaf V, Simon P, Fayt I, Noel J. Smooth muscles are 29:584588.
frequent components of endometriotic lesions. Hum 22. Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Benedetto Melis G.
Reprod 2000;15:767771. Endosonography and ovarian endometriosis. J Clin Ultra-
3. Arap Neto W, Lopes RN, Cury M, Montelatto NI, Arap S. sound 1996;24:220.
Vesical endometriosis. Urology 1984;24:271274. 23. Ha HK, Lim YT, Kim HS, Suh TS, Song HH, Kim SJ. Diagnosis
4. Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS, of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs
Semelka RC, et al. Adenomyosis: prospective comparison conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994;163:
of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology 127131.
1994;190:803806. 24. Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM.
5. Balleyguier C, Chapron C, Dubuisson JB, Kinkel K, Faucon- Retrograde menstruation in healthy women and in patients
nier A, Vieira M, et al. Comparison of magnetic resonance with endometriosis. Obstet Gynecol 1984;64:151154.
imaging and transvaginal ultrasonography in diagnosing 25. Hulka CA, Hall DA, McCarthy K, Simeone J. Sonographic
bladder endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; findings in patients with adenomyosis: can sonography
9:1523. assist in predicting extent of disease? AJR Am J Roentgenol
6. Barbot J. Hysteroscopy and hysterography. Obstet Gynecol 2002;179:379383.
Clin North Am 1995;22:591603. 26. Kafkasli A, Franklin RR, Sauls D. Endometriosis in the
7. Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Anto- uterine wall cesarean section scar. Gynecol Obstet Invest
ine JM, et al. Ultrasonography compared with magnetic 1996;42:211213.
resonance imaging for the diagnosis of adenomyosis: cor- 27. Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Dubuisson JB,
relation with histopathology. Hum Reprod 2001;16: Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of
24272433. deep endometriosis. Hum Reprod 1999;14:10801086.
8. Beckman EN, Pintado SO, Leonard GL, Sternberg WH. 28. Kupfer MC, Schwimer SR, Lebovic J. Transvaginal sono-
Endometriosis of the prostate. Am J Surg Pathol 1985;9: graphic appearance of endometriomata: spectrum of find-
374379. ings. J Ultrasound Med 1992;11:129133.
Imagerie de lendomtriose 49
29. LHuillier JP, Salat-Baroux J. A patient with pulmonary 36. Sircus SI, Sant GR, Ucci Jr AA. Bladder detrusor
endometriosis. Rev Pneumol Clin 2002;58(4Pt1):233236. endometriosis mimicking interstitial cystitis. Urology
1988;32:339342.
30. Nishimura K, Togashi K, Itoh K, Fujisawa I, Noma S, Kawa-
37. Thibodeau LL, Prioleau GR, Manuelidis EE, Merino MJ,
mura Y, et al. Endometrial cysts of the ovary: MR imaging.
Heafner MD. Cerebral endometriosis. Case report. J Neu-
Radiology 1987;162:315318.
rosurg 1987;66:609610.
31. Oral E, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet 38. Varras M, Kostopanagiotou E, Katis K, Farantos C, Angeli-
Gynecol Clin North Am 1997;24:219233. dou-Manika Z, Antoniou S. Endometriosis causing extensive
intestinal obstruction simulating carcinoma of the sigmoid
32. Outwater EK. Ultrafast MR imaging of the pelvis. Eur J
colon: a case report and review of the literature. Eur J
Radiol 1999;29:233244.
Gynaecol Oncol 2002;23:353357.
33. Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, Wang L, Atri M, Siegel- 39. Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, Panazza S, Cortesi I,
man ES, et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and Crosignani PG. Bladder detrusor endometriosis: clinical
MR imaging features with histopathologic correlation. and pathogenetic implications. J Urol 1996;155:8486.
Radiographics 1999;19(suppl):S14760. 40. Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the
intestinal tract: a study of 44 cases of a disease that may
34. Rier S, Foster WG. Environmental dioxins and endometrio-
cause diverse challenges in clinical and pathologic evalua-
sis. Toxicol Sci 2002;70:161170.
tion. Am J Surg Pathol 2001;25:445454.
35. Roy C, Rimmelin A, Beaujeux R, Morel M, Saussine C, 41. Yu CY, Perez-Reyes M, Brown JJ, Borrello JA. MR appear-
Bourjat P. Ureteral endometriosis. Role of medical imag- ance of umbilical endometriosis. J Comput Assist Tomogr
ing. J Radiol 1993;74:165169. 1994;18:269271.
EMC-Radiologie 1 (2004) 5067
www.elsevier.com/locate/emcrad
MOTS CLS Rsum La dtection dun nombre croissant de lsions infracliniques du sein a entran le
Pathologies du sein ; dveloppement du diagnostic percutan afin de rduire les biopsies chirurgicales diagnos-
Cytologie du sein ; tiques. Aprs un rappel des indications (classification de lAmerican College of Radio-
Biopsie du sein ; logy), les techniques de guidage, le matriel et la ralisation des prlvements seront
chographie du sein ; dtaills (chographie, mammographie et strotaxie, cytologie, micro- et macrobiopsie,
Reprage
chirurgie strotaxique). Les rsultats des diffrents types de prlvements seront
pr-opratoire, sein
discuts. Linformation des patientes, un contrle de qualit efficient et une prise en
charge multidisciplinaire sont primordiaux et recommands dans un tel contexte. Les
techniques de reprages propratoires seront galement abordes.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
histologie), avec un succs de la premire exrse tion est clairement souhaite par la patiente
chirurgicale dans au moins 95 % des cas.54 Il faut et le chirurgien ;
galement rappeler labsence dexamen extempo- C foyer de microcalcifications isoles (absence
ran en cas de microcalcifications mammaires iso- dexamen extemporan) quelle que soit leur
les ou de masses infracentimtriques.6,62 Le radio- tendue ;
logue snologue voit donc son champ daction C suspicion de multifocalit ou multicentricit
slargir et ses responsabilits grandir. Il ne doit afin de rgler ltendue de la chirurgie
plus se contenter de dtecter et de caractriser (conservatrice avec des techniques donco-
une lsion, mais indiquer et raliser le type de plastie, mastectomie reconstruction mam-
prlvement assurant un diagnostic fiable, permet- maire immdiate) ;
tant, en cas de bnignit, de remettre la patiente les lsions ACR 3 dans une population cible,
dans un circuit normal de surveillance. En cas de puisque la VPP tant infrieure 5 %, une
lsion maligne, le radiologue devra aider le chirur- surveillance rapproche peut tre envisage :
gien dans son exrse : reprage propratoire et C femmes risque de cancer : antcdents
radiographie de la pice opratoire. Cette tape familiaux ou personnels de cancer du sein,
diagnostique radiologique passe par la formation de lsions frontires histologiques (hyperpla-
continue et les confrontations multidisciplinaires sie pithliale atypique [HEA] canalaire ou
permettant aux radiologues dacqurir les notions lobulaire, carcinome lobulaire in situ
indispensables dans la prise en charge diagnostique [CLIS]) ;
et thrapeutique des patientes. C lsion ACR 3 sigeant distance ou dans le
sein controlatral un cancer avr.
En dehors de ce contexte, les indications concer-
Indications des gestes vise nent des patientes non compliantes la sur-
diagnostique veillance rapproche ou dsireuses dun diagnostic
immdiat. Dans ce dernier cas de figure, il faudra
Si les gestes interventionnels percutans permet- alors envisager les diffrentes possibilits diagnos-
tent dviter un certain nombre de biopsies chirur- tiques avec la patiente : prlvements versus ex-
gicales, les indications de telles procdures doivent rse complte de la lsion.
tre hirarchises en fonction du type danomalie
dtect, du risque de cancer, intgres dans une
prise en charge multidisciplinaire, et values r- Techniques de guidage
gulirement dans le cadre dun contrle qualit
(rapport bnin/malin). Les indications de prlve- Les prlvements de lsions non palpables peuvent
ments vise diagnostique sont classiquement :13 tre raliss en utilisant soit lchographie, la
les lsions classes American College of Radio- mammographie avec strotaxie, le scanner ou
logy (ACR) 4 dont la valeur prdictive positive limagerie par rsonance magntique (IRM). Le
(VPP) de cancer est trs large allant de 5 choix se portera logiquement sur la technique assu-
70 %. Ainsi les prlvements percutans vont rant la meilleure visibilit de la lsion prlever
permettre dviter un nombre important de (qualit du ciblage) et, si celle-ci est visible par
biopsies chirurgicales pour des lsions bni- plusieurs techniques dimagerie, la technique la
gnes. Elles reprsentent lindication reine de plus accessible, la moins irradiante et la moins
ce type de procdure ;2 chre sera privilgie.
les lsions ACR 5 daspect malin avec une
VPP > 70 %. Les prlvements ont pour but chographie
doptimiser la prise en charge thrapeutique
chirurgicale : Elle est privilgier chaque fois que cela est possi-
C mise en vidence du caractre infiltrant du ble (accs facile, technique non irradiante, peu
cancer indiquant une exploration ganglion- chre). De plus, elle permet une grande souplesse
naire de laisselle. Il est clair quobjective- dans la voie dabord et le contrle en temps rel du
ment, lintrt dun diagnostic propra- prlvement. Elle est principalement utilise pour
toire se limite soit des lsions ne relevant le prlvement de masses. On peut aborder la
pas dun examen extemporan, soit si lex- lsion de deux manires diffrentes (Fig. 1) :24
ploration de laisselle se fait par la technique soit laiguille est perpendiculaire au grand axe
du ganglion sentinelle (reprage avec injec- de la sonde. Laiguille apparatra alors en
tion de radio-isotopes). Cependant, la coupe dans le champ de vue sous la forme dun
connaissance du diagnostic avant linterven- spot hyperchogne (Fig. 1A). La prsence
52 A. Tardivon et al.
Mammographie et strotaxie
RX
Figure 7 Mise en place dun clip (aprs macrobiopsie assiste par le vide, 11 G).
A. Prlvement par abord en bras latral (remarquez que laiguille est perpendiculaire au faisceau de rayons X) dun petit foyer de
microcalcifications (flche).
B. En fin de procdure, les calcifications ne sont plus visibles. Le guide du clip est introduit dans la chambre de prlvement (clip
mammotome) aprs un retrait de 5 mm de laiguille.
C. Sous aspiration, le clip est mis en place (flche). Avant de refermer laiguille, il faut tourner la chambre de prlvement loppos
de lorientation de la mise en place du clip afin dviter le risque de le mobiliser et de le dplacer.
56 A. Tardivon et al.
biopsies pour des nodules centimtriques et de isoles et dans le cas de nodules tissulaires sous
nature indtermine (catgorie ACR 4) ou maligne chographie que lon souhaite chantillonner de
(catgorie ACR 5, confirmation du caractre infil- manire exhaustive ou prlever en totalit. Des
trant). Pour les microcalcifications isoles, cette tudes prliminaires dmontrent la possibilit de
technique devrait tre abandonne au profit des prlever des microcalcifications sous guidage cho-
macrobiopsies assistes par le vide. Cependant, en graphique.68 Actuellement le dispositif le plus uti-
cas de microcalcifications malignes tendues ou lis est le mammotome dvelopp par Breast Care
dans des foyers bien circonscrits, de petite taille et (Ethicon Endo-Surgery) qui consiste en un systme
comportant plus de dix calcifications, elles restent coaxial assist par le vide et utilisant des aiguilles
performantes condition de prlever sous stro- de 8 et de 11 G. Ce systme peut tre utilis pour la
taxie, avec une aiguille de 14 G au minimum et en strotaxie ou en chographie (mammotome HH).
multipliant les prlvements (au moins six, fiabilit Laiguille comporte trois parties (Fig. 12) : une
diagnostique de 92 %).39 canule interne, la plus fine, servant daspiration
dans laxe antropostrieur du systme coaxial, la
Sous guidage chographique, labord est obliga-
seconde intermdiaire consistant en un couteau
toirement selon le grand axe de la sonde, puisque
tournant grande vitesse lors des prlvements, et
laiguille va avancer lors du tir pour raliser le
une aiguille externe ovalaire comportant sa partie
prlvement (de 10 22 mm). Il faudra contrler le
suprieure une chambre de prlvement fond
bon positionnement de laiguille dans la lsion dans trou de 19 mm de longueur (calibre de 11 G) et sa
le plan orthogonal (Fig. 11). Le nombre de prlve- partie infrieure un espace libre pour laspiration
ments dpend de la qualit du ciblage et du type de verticale qui permettra au tissu de venir adhrer
lsion. Un minimum de deux prlvements (ciblage dans la chambre de prlvement. Cette aiguille est
correct) quatre au maximum permet dchan- relie par deux tubulures une pompe daspiration
tillonner correctement une masse tissulaire avec externe. Lors de chaque prlvement, la chambre
une fiabilit diagnostique de plus de 90 % ds le daspiration est dgage, mettant en route laspi-
second prlvement.19 ration afin que le tissu mammaire y pntre ; puis
le couteau tournant grande vitesse est avanc
Macrobiopsie assiste par le vide progressivement pour recouvrir la chambre de pr-
lvement dcoupant progressivement une carotte
Cette technique est indique pour le prlvement tissulaire. Laspiration et le couteau sarrtent
sous guidage strotaxique de microcalcifications automatiquement lors de la fermeture complte de
58 A. Tardivon et al.
la chambre de prlvement. Par retour en arrire, les (une partie de la chambre restant alors en
le couteau est retir du sein, ramenant le prlve- dehors du sein).
ment alors que la chambre de prlvement reste en
place dans le sein. Une mollette externe permet, Chirurgie strotaxique percutane
avant de rcuprer les prlvements, de changer
lorientation de la chambre de prlvement sur Il sagit dun prlvement monobloc de la lsion
360 . En chographie (mammotome HH), cest la mammaire sous guidage strotaxique (table d-
main de loprateur qui modifiera lorientation de die numrique) laide dune canule dont le cali-
la chambre de prlvement. Afin de visualiser la bre varie entre 10 22 mm de diamtre (Fig. 14).
progression des prlvements, la lsion est aborde Deux systmes sont actuellement utiliss : le sys-
classiquement par sa face infrieure (Fig. 13). tme ABBI (advanced breast biopsy instrumenta-
Dautres systmes, bass sur le mme principe de tion, United States Surgical Corporation, Norwalk,
prlvement, sont disponibles (pistolet Vacora, CT) et le systme SiteSelect (Breast Care, Johnson
Bard). Les avantages de ce matriel sont : un cali- and Johnson). Aprs reprage et ciblage strotaxi-
bre lev daiguille avec une fentre de grande que de la lsion, un systme dancrage est largu
taille (19 21 mm de longueur) augmentant le poids dans la lsion (quivalent dun hameon) ; puis,
des prlvements, un systme coaxial vitant des une incision cutane permet dintroduire la canule.
alles et venues de laiguille dans le sein et rac- Pour le systme ABBI, lexrse va partir du plan
courcissant le temps de la procdure, une aspira- sous-cutan (systme de couteau oscillant permet-
tion amliorant la qualit des prlvements, la tant la dcoupe tissulaire au fur et mesure de
possibilit de prlever sur 360 minimisant le lavance manuelle en profondeur) jusquau plan
risque de rsultats non contributifs. Les inconv- prpectoral. Pour le SiteSelect, le systme est mis
nients sont : le cot du systme et des consomma- en place manuellement juste en amont de la lsion
bles, la longueur du systme de prlvement de puis dploy autour de la lsion (perte de substance
27 mm 11 G (chambre de prlvement de 19 mm moindre).14,15,45 Un lasso avec lectrocoagulation
+ 8 mm jusqu lextrmit de laiguille) compli- permet de sectionner la partie profonde du prl-
quant la mise en place dans des seins de faible vement. A noter que ces matriels ne sont plus
paisseur ou dans le cas de lsions trs superficiel- disponibles sur le march.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 59
Rsultats
Les rsultats fournis par les prlvements doivent
tre systmatiquement confronts aux donnes cli-
niques et surtout radiologiques. En effet, le fait de
mettre en vidence une discordance entre la clini-
Figure 13 Prlvements par mammotome HH sous guidage
que, limagerie et la pathologie est le moyen le plus
chographique.
efficace pour rattraper un faux ngatif. Il faut A. Nodule dallure maligne (grand axe verticalis, contours
donc fournir le maximum dinformation au cytolo- flous).
giste ou au pathologiste qui lira les prlvements B. Mise en place de laiguille en regard de la partie profonde du
(dossier radiologique, classification ACR de la l- nodule.
C. Macrobiopsie avec visualisation de la pntration du couteau
sion) et mettre en place une procdure pour revoir
dans la chambre de prlvement (flche).
les dossiers posant problme (runion multidiscipli- D. Fin de procdure, le nodule nest plus visible.
naire).
problme majeur est un taux trs variable dexa-
Cytologie mens non contributifs selon les quipes. La fiabilit
de la cytologie avoisine celle de lexamen extem-
Les ponctions laiguille fine de lsions tissulaires poran (taux de faux positifs autour de 2 %). Lab-
sont classes en bnignes ou malignes, la caract- sence dinformation sur le caractre infiltrant ou
risation tissulaire ntant pas possible sur ce type non dun cancer implique la ralisation dun exa-
de prlvements. Comme nous lavons dj vu, le men extemporan pour poser lindication dun
60 A. Tardivon et al.
curage axillaire ou non. Les faux ngatifs sont pos- variant en fonction du nombre de prlvements et
sibles du fait derreur de ciblage ou cause de la du type de lsion (microcalcifications, opacits).
nature de la lsion : squirrhe, cancers constitus de Les meilleurs rsultats sont obtenus quand la st-
petites cellules rgulires (carcinome lobulaire in- rotaxie est ralise sur une patiente couche,
filtrant, carcinomes tubuleux). Les lsions prolif- laide dun pistolet utilisant une avance daiguille
rantes plus ou moins associes des anomalies longue et avec multiplication du nombre de prl-
cellulaires trs marques sont lorigine des faux vements surtout en cas de microcalcifications iso-
positifs. Sachant quil nexiste pas de dfinition les. Dans quatre tudes validant les microbiopsies
stricte des cytologies atypiques ou suspectes, une strotaxiques 14 G, le taux de faux ngatifs
biopsie chirurgicale est ncessaire car, selon les allait de 2,9 10,9 %.18,22,56,57 Sur des tudes de
sries, un pourcentage non ngligeable sont des suivi clinique, la frquence des cancers rats tait
cancers.53 La rgle est, soit de raliser une micro- en moyenne de 2,8 % (entre 0,3 et 8,2 %) avec 70 %
biopsie, soit doprer les cas avec une cytologie non de faux ngatifs immdiats (diagnostiqus devant
contributive ou une discordance radiocytologique une discordance entre le rsultat de la microbiop-
(aspect radiologique suspect et cytologie bnigne). sie et laspect radiologique) et 30 % de faux ngatifs
diffrs (volutivit de la lsion biopsie lors du
Microbiopsie au pistolet (14 G) suivi).30,36,47 Ces rsultats sont comparables ceux
obtenus par la chirurgie aprs reprage propra-
Les premiers rsultats ont t publis par Parker et toire (taux dchec de 2 % en moyenne).28 Les
al. en 1994 sur une srie multicentrique de 181 l- diffrentes tapes des procdures (ciblage lsion-
sions biopsies sous guidage chographique avec nel, chantillonnage des calcifications document
une concordance biopsie-chirurgie de 100 % (49 l- par le clich des prlvements, validation de la
sions opres) et labsence de survenue de faux corrlation radiohistologique) doivent tre respec-
ngatifs sur un suivi de 1 3 ans pour 132 lsions.58 tes afin de minimiser au maximum ce taux de faux
Sous strotaxie, la concordance microbiopsie ngatifs. Il faut de mme bien informer les patien-
14 G-chirurgie se situe entre 87 et 96 %, les taux tes de lintrt dun suivi radiologique rgulier dans
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 61
psie assiste par le vide la diminue significative- laire (15 HEA et 10 CLIS) taient retrouves sur
ment compare un chantillonnage lsionnel plus 1 400 procdures (soit 1,8 %) ; 11 lsions avec des
limit, la chirurgie retrouve dans les deux types de microcalcifications rsiduelles ont t opres.
prlvements des lsions rsiduelles. Dans la srie Lhistologie dfinitive a montr trois cas avec une
de Liberman et al. portant sur 788 lsions, la sous- HEA canalaire et un carcinome canalaire in situ.7 En
estimation tait de 6,6 % en cas dexrse complte conclusion, la conduite tenir reste trs discute.
de la cible versus 20,9 % en cas de simple chan- En attendant de nouvelles donnes, la rgle est
tillonnage (mammotome 11 G) ; il y avait 80 % de doprer tous les cas de noplasie lobulaire prsen-
lsions rsiduelles malignes la chirurgie dans les tant les aspects dcrits par Liberman.
cibles radiologiques totalement prleves par la
macrobiopsie percutane.48 Chirurgie strotaxique
patientes, de rentrer dans une dmarche daccr- des clichs mammographiques face et profil
ditation (dtection et corrections des drives et avec simple reprage du mamelon par une bille
dysfonctionnements) et de raliser un contrle hors mtallique ;
site (audit). LAmerican College of Radiology pro- un repre cutan radio-opaque en regard de la
pose une dmarche daccrditation en strotaxie projection mammographique de la lsion (cli-
impliquant :4 chs orthogonaux) ;
un personnel qualifi (cinq procdures dap- un simple marquage la peau laplomb de la
prentissage, au moins 12 procdures/an) ; lsion sous guidage chographique ; la patiente
un contrle qualit de lappareillage (fantme, doit tre en position chirurgicale (dcubitus
dose) ; dorsal, bras homolatral au sein oprer
les clichs mammographiques avec lanomalie 90 ). La distance peau-lsion devra tre pr-
prlever contoure ; cise.
les clichs de la procdure (ciblage, clichs
pr- et post-tirs) ;
la radiographie des prlvements en cas de Techniques invasives
microcalcifications ;
un rapport dactivit : nombre de procdures, Stromtrie
rapport bnin/malin, nombre dhistologies Cette technique a lavantage de ne ncessiter
frontires, taux de complications. aucun matriel et permet un abord direct de la
En Allemagne, les recommandations sont les sui- lsion par le chirurgien. Les mesures de la lsion
vantes : par rapport au mamelon sont prises sur des clichs
personnel qualifi (30 procdures dapprentis-
mammographiques de face (coordonnes horizon-
sage, au moins 50 procdures/an) ;
tales) et de profil (coordonnes verticales) et re-
contrle qualit de lappareillage (calibration,
portes sur la peau du sein ; calcul de la profondeur
fantme) ;
de la lsion. La mise en place du repre (aiguille,
clichs de la procdure (ciblage, clichs pr- et
hameon, colorants) selon un axe antropostrieur
post-tirs) ;
seffectue sous contrle mammographique
au moins 20 prlvements avec le mammo-
(Fig. 15).
tome ;
radiographie des prlvements en cas de mi-
crocalcifications ; Profil Face
documentation de tous les rsultats ;
staff multidisciplinaire ;
suivi des cas bnins 6 et 24 mois.
Reprage propratoire
A B
Le reprage propratoire a pour but daider le
chirurgien localiser la lsion infraclinique exci-
ser tout en pargnant le maximum de tissu sain. Le
choix de la technique dpend de plusieurs param-
tres : type et nombre de lsions, localisation dans le
sein, dlai opratoire et voie dabord chirurgi-
cale ;21 le choix du reprage se dcide de manire
consensuelle avec le chirurgien. Les checs dex-
rse chirurgicale dans les anomalies non palpables
sont de lordre de 5 %. La Socit europenne de C D
chirurgie oncologique recommande une distance de Figure 15 Technique de projection cutane ou stromtrie.
1 cm au maximum entre le reprage et la lsion A, B. Sur des clichs mammographiques de face et de profil, les
dans au moins 80 % des cas.54 mesures de la lsion par rapport au mamelon sur les deux
incidences sont effectues : coordonne horizontale sur linci-
Techniques non invasives dence de face et verticale sur lincidence de profil. Ces mesures
sont reportes sur le sein de la patiente.
C, D. Laiguille est mise en place (aiguille perpendiculaire la
Les anomalies superficielles peuvent tre localises paroi thoracique) et son positionnement vrifi par un clich
par : mammographique.
64 A. Tardivon et al.
fois la procdure enclenche, la rapidit de la cdures diagnostiques doivent tre intgres dans
mise en place est une des cls de la russite. une prise en charge multidisciplinaire avec un
Quelle que soit la technique de guidage utili- contrle efficient. Ainsi, si la snologie interven-
se, le radiologue doit fournir au chirurgien tionnelle augmente notre responsabilit, elle valo-
deux clichs mammographiques orthogonaux rise notre collaboration avec les autres spcialits
montrant la localisation du reprage effectu. impliques. Lheure est lvaluation de nos prati-
Il existe des cas difficiles : lsions trs profon- ques et laccrditation validant un savoir-faire et
des ou trs latralises, lsions trs superfi- des comptences ; ceci est ncessaire vis--vis de
cielles. Il faut savoir quune tumorectomie est nos patientes et de nos tutelles.
un geste chirurgical rgl avec une exrse de
la lsion allant, en avant jusquau plan cutan,
et en arrire jusquau plan pectoral. Ainsi, en Rfrences
cas de lsion profonde, lhameon peut tre
mis en place en avant et en regard de la lsion. 1. Adrales G, Turk P, Wallace T, Bird R, Norton HJ, Greene F.
Is surgical excision necessary for atypical ductal hyperpla-
De mme, les incidences de ciblage peuvent
sia of the breast diagnosed by mammotome ? Am J Surg
tre modifies : face triche en interne ou 2000;180:313315.
externe, clich oblique. Pour les lsions super- 2. American College of Radiology, Commission on Standards
ficielles, il ne faut pas hsiter transfixier la and Accreditation. Stereotactic breast biopsy accredita-
lsion et larguer lhameon en aval. tion program introductory memorandum. Reston, VA:
American College of Radiology; 1998 (consultable sur le
Noubliez pas que votre hameon devra tre
net: www.acr.org).
retir par le pathologiste ! vitez donc de 3. American College of Radiology, breast ultrasound accredi-
mettre un hameon en X en plein milieu tation program basic requirements (including ultrasound-
dun petit foyer de microcalcifications... guided breast biopsy): consultable sur le site internet :
www.acr.org.
4. American College of Radiology, stereotactic breast biopsy
Radiographie de la pice opratoire accreditation program overview. consultable sur le site
internet : www.acr.org.
La pice doit tre oriente par le chirurgien : clips 5. Ancelle-Park R, Nicolau J. Paty AC et les coordinateurs des
radio-opaques ou dessin (la pice est pose sur un centres de dpistage dpartementaux du cancer du sein.
bloc de polystyrne sur lequel le sein en vue fron- Programme de dpistage organis du cancer du sein :
tendances des indicateurs prcoces. Bull Epidmiol Hebd
tale est dessin). La pice doit tre radiographie 2003;4:1415.
au minimum selon une incidence (frontale) et au 6. Barlier-Pagel C. Y-a-t-il encore une place pour lexamen
mieux selon deux incidences perpendiculaires en extemporan en pathologie mammaire ? Lettre Snologue
technique dagrandissement.17,23 Les appareils d- 2000;8:2933.
dis lexamen des pices opratoires facilitent 7. Berg WA, Mrose HE, Ioffe OB. Atypical lobular hyperplasia
or lobular carcinoma in situ at core-needle breast biopsy.
ltude radiologique avec un facteur dagrandisse- Radiology 2001;218:503509.
ment de 5 au maximum (versus 1,8 sur un appareil 8. Bloomston M, DAngelo P, Galliano D, Butler J Jr, Dean R,
de mammographie) et un excellent rapport Rosemurgy AS. One hundred consecutive advanced breast
rsolution/contraste. Linterprtation de la radio- biopsy instrumentation procedures: complications, costs,
graphie de la pice opratoire doit tre compare and outcome. Ann Surg Oncol 1999;6:195199.
9. Brem R, Behrndt U, Sanow L, Gatewood OM. Atypical
aux clichs mammographiques propratoires afin ductal hyperplasia: histologic underestimation of carci-
de retrouver et situer dans lespace les microcalci- noma tissue harvested from impalpable breast lesions
fications, ceci facilitant lorientation des recoupes using 11-gauge stereotactically guided directional vacuum-
chirurgicales si ncessaire. Il est important de sou- assisted biopsy. AJR Am J Roentgenol 1999;172:
ligner que cette radiographie possde une valeur 14051407.
10. Burnside ES, Sohlich RE, Sickles EA. Movement of a biopsy-
mdicolgale et quelle fait lobjet dune codifica- site marker clip after completion of stereotactic direc-
tion propre (lettre Z de radiologie) impliquant, de tional vacuum-assisted breast biopsy: case report. Radiol-
ce fait, un compte-rendu radiologique.27 ogy 2001;221:504507.
11. Cangiarella J, Waisman J, Symmans WF, Gross J, Cohen JM,
Wu H, et al. Mammotome core biopsy for mammary micro-
calcifications. Cancer 2001;91:173177.
Conclusion 12. Cherel P, Hagay C, de Maulmont C, et al. Macrobiopsies
mammaires par aspiration : problmes poss au radio-
Les prlvements percutans font dsormais partie logue. J Le Sein 2002;12:130141.
intgrante du bilan dune lsion infraclinique du 13. Conduite tenir diagnostique devant une image mam-
mographique anormale. Recommandations pour la pra-
sein. Le radiologue, aprs avoir dtect, doit savoir tique clinique-synthse des recommandations, cancer du
prlever ; faire lun sans lautre devient difficile- sein. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en
ment concevable (ponctions choguides). Ces pro- Sant; Novembre 1998. p. 1314.
66 A. Tardivon et al.
14. Corn CC. SiteSelect: minimally invasive excision of breast 33. Krebs TL, Berg WA, Severson MJ, Magder LS, Goldberg PA,
lesions. Breast J 2001;7:427429. Campassi C, Sun CC. Large-core biopsy guns: comparison
15. Corn CC. Review of 125 siteselect stereotactic large-core for yield of breast tissue. Radiology 1996;200:365368.
breast biopsy procedures. Breast J 2003;9:147152. 34. Lebman AJ, Frager D, Choi P. Experience with breast
16. Cot JF, Klijanienko J, Meunier M, Zafrani B, Thibault F, biopsies with the advanced breast biopsy instrumentation
Clough K, et al. Stereotactic fine-needle aspiration cyto- system. AJR Am J Roentgenol 1999;172:14091412.
logy of nonpalpable breast lesions. Institut Curies experi- 35. Lee CH, Egglin TIK, Philpotts LE, Mainiero MB, Tocino I.
ence with 243 histologically correlated cases. Cancer 1998; Cost-effectiveness of stereotactic core needle biopsy:
84:7783. analysis by means of mammographic findings. Radiology
17. DOrsi CJ, Reale FR, Davis MA, Brown VJ. Breast specimen 1997;202:849854.
microcalcifications: radiographic validation and patho- 36. Lee CH, Philpotts LE, Horvath LJ, Tocino I. Follow-up of
logic-radiologic correlation. Radiology 1991;180:397401. breast lesions diagnosed as benign with stereotactic core-
needle biopsy: frequency of mammographic change and
18. Elvecrog EL, Lechner MC, Nelson MT. Nonpalpable breast
false-negative rate. Radiology 1999;212:189194.
lesions: correlation of stereotaxic large-core needle biopsy
37. Lee CH, Carter D, Philpotts LE, Couce ME, Horvath LJ,
and surgical biopsy results. Radiology 1993;188:453455.
Lange RC, et al. Ductal carcinoma in situ diagnosed with
19. Fishman JE, Milikowski C, Ramsinghani R, Velasquez V,
stereotactic core needle biopsy: can invasion be pre-
Aviram G. US-guided core-needle biopsy of the breast: how
dicted ? Radiology 2000;217:466470.
many specimens are necessary ? Radiology 2003;226:
38. Liberman L, Evans WP, 3rd Dershaw DD, Hann LE,
779782. Deutch BM, Abramson AF, et al. Radiography of microcal-
20. Georgian-Smith D, Lawton TJ. Calcifications of lobular cifications in stereotaxic mammary core biopsy specimens.
carcinoma in situ of the breast: radiologic-pathologic cor- Radiology 1994;190:223225.
relation. AJR Am J Roentgenol 2001;176:12551259. 39. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF,
21. Gilles R, Houang B, Barreau B, Henriquez C. Fiche tech- Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy:
nique : reprage propratoire des lsions mammaires how many core biopsy specimens are needed ? Radiology
infracliniques. Lettre Snologue 1998(n2). 1994;192:793795.
22. Gisvold JJ, Goellner JR, Grant CS, Donohue JH, Sykes MW, 40. Liberman L, Hann LE, Dershaw DD, Morris EA, Abram-
Karsell PR, et al. Breast biopsy: a comparative study of son AF, Rosen PP. Mammographic findings after stereotac-
stereotaxically guided core and excisional techniques. AJR tic 14-gauge vacuum biopsy. Radiology 1997;203:343347.
Am J Roentgenol 1994;162:815820. 41. Liberman L, Dershaw DD, Morris EA, Abramson AF, Thorn-
23. Graham RA, Homer MJ, Sigler CJ, Safaii H, Schmid CH, ton CM, Rosen PP. Clip placement after stereotactic
Marchant DJ, et al. The efficacy of specimen radiography vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1997;205:
in evaluating the surgical margins of impalpable breast 417422.
carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1994;162:3336. 42. Liberman L, Smolkin JH, Dershaw DD, Morris EA, Abram-
24. Grumbach Y, Baratte B. Dpistage et ponctions guides du son AF, Rosen PP. Calcification retrieval at stereotactic
sein. J Radiol 2002;83(4 Pt 2):535550. 11-gauge vacuum-assisted breast biopsy. Radiology 1998;
25. Hendrick RE, Parker SH. Principles of stereotactic mam- 208:251260.
mography and quality assurance. In: Parker SH, Jobe WE, 43. Liberman L, Vuolo M, Dershaw DD, Morris EA, Abramson EF,
editors. Percutaneous breast biopsy. New York: Raven- LaTrenta LR, et al. Epithelial displacement after stereo-
press; 1993. p. 4959. tactic 11-G directional vacuum-assisted breast biopsy. AJR
26. Heywang-Kbrunner SH, Heinig A, Pickuth D, Alberich T, Am J Roentgenol 1999;172:677681.
44. Liberman L, Sama M, Susnik B, Rosen PP, La Trenta LR,
Spielmann RP. Interventional MRI of the breast: lesion
Morris EA, et al. Lobular carcinoma in situ at percutaneous
localisation and biopsy. Eur Radiol 2000;10:3645.
breast biopsy: surgical biopsy findings. AJR Am J Roent-
27. Homer MJ, Berlin L. Radiography of the surgical breast
genol 1999;173:300302.
biopsy specimen (malpractice issues in Radiology). AJR Am
45. Liberman L. Advanced Breast Biopsy Instrumentation
J Roentgenol 1998;171:11971199.
(ABBI): analysis of published experience (commentary).
28. Jackman RJ, Marzoni FA. Needle-localized breast biopsy: AJR Am J Roentgenol 1999;172:14131416.
why do we fail ? Radiology 1997;204:677684. 46. Liberman L, Benton CL, Dershaw DD, Abramson AF, La
29. Jackman RJ, Burbank F, Parker SH, Evans WP, Lechner MC, Trenta LR, Morris EA. Learning curve for stereotactic
Richardson TR, et al. Accuracy of sampling microcalcifica- breast biopsy: how many cases are enough ? AJR Am J
tions by three stereotactic breast biopsy methods. Radiol- Roentgenol 2001;176:721727.
ogy 1997;205:325 [abstract]. 47. Liberman L. Percutaneous imaging-guided core breast
30. Jackman RJ, Nowels KW, Rodriguez-Soto J, Marzoni FA, biopsy: state of the art at the millennium. AJR Am J
Finkelstein SI, Shepard MJ. Stereotactic, automated, Roentgenol 2000;174:11911199.
large-core needle biopsy of nonpalpable breast lesions: 48. Liberman L, Kaplan JB, Morris EA, Abramson AF, Menell JH,
false-negative and histologic underestimation rates after Dershaw DD. To excise or to sample the mammographic
long-term follow-up. Radiology 1999;210:799805. target: what is the goal of stereotactic 11-Gauge vacuum-
31. Jackman RJ, Birdwell RL, Ikeda DM. Atypical ductal assisted breast biopsy ? AJR Am J Roentgenol 2002;179:
hyperplasia: can some lesions be defined as probably 679683.
benign after stereotactic 11-Gauge vacuum-assisted 49. Lifrange E, Dondelinger RF, Fridman V, Colin C. En bloc
biopsy, eliminating the recommendation for surgical excision of nonpalpable breast lesions using the advanced
biopsy ? Radiology 2002;224:548554. breast biopsy instrumentation system: an alternative to
32. Klijanienko J, Cot JF, Thibault F, Zafrani B, Meunier M, needle guided surgery ? Eur Radiol 2001;11:796801.
Clough K, et al. Ultrasound-guided fine needle aspiration 50. Meunier M, Buron C, El Khoury C, et al. valuation com-
cytology of nonpalpable breast lesions. Institut Curies parative de la prise en charge et des cots des lsions
experience with 198 histologically correlated cases. Can- infra-cliniques par macrobiopsie et par biopsie chirurgi-
cer 1998;84:3641. cale. J Le Sein 2002;12:149156.
Imagerie interventionnelle en pathologie mammaire 67
51. Meyer JE, Smith DN, DiPiro PJ, Dension CM, Frenna TH, 62. Rapport des anatomopathologistes du groupe de travail
Harvey SC, et al. Stereotactic breast biopsy of clustered dpistage du cancer du sein de lUnion europenne.
microcalcifications with a directional vacuum-assisted Recommandations europennes pour lassurance qualit
device. Radiology 1997;204:575576. dans le cadre du dpistage mammographique du cancer du
52. Meyer JE, Smith DN, Lester SC, Kaelin C, DiPiro PJ, Deni- sein. Ann Pathol 1996;16:315333.
son CM, et al. Large-core needle biopsy of nonpalpable 63. Rebner M, Chesborugh R, Gregory N. Initial experience
breast lesions. JAMA 1999;181:16381641. with the advanced breast biopsy instrumentation device.
AJR Am J Roentgenol 1999;173:221226.
53. Mitnick JS, Vasquez MF, Feiner HD, Pressman P, Roses DF.
64. Recommandations pour la pratique clinique : synthse des
The clinical significance of cytologic atypia in stereotactic
recommandations, cancer du sein. ANAES novembre 1998.
fine needle aspiration biopsies of mammogram detected
65. Reynolds HE, Poon CM, Goulet RJ, Lazaridis CL. Biopsy of
breast lesions. Radiology 1996;198:319322.
breast microcalcifications using an 11-gauge directional
54. OHiggins N, Linos DA, Blichert-Toft M, Cataliotti L, de vacuum-assisted device. AJR Am J Roentgenol 1998;171:
Wolf C, Rochard F, et al. European guidelines for quality 611613.
assurance in the surgical management of mammographi- 66. Rosenfield Darling ML, Smith DN, Lester SC, Kaelin C,
cally detected lesions. Ann Chir Gynaecol 1998;87:110112 Selland DLG, Denison CM, et al. Atypical ductal hyperplasia
European Breast Cancer Working Group. and ductal carcinoma in situ as revealed by large-core
55. Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for detec- needle breast biopsy: result of surgical excision. AJR Am J
tion, diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology Roentgenol 2000;175:13411346.
2001;220:1330. 67. Smathers RL. Advanced breast biopsy instrumentation
56. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM, Hopper KD, device. Percentages of lesion and surrounding tissue
Yakes WF, et al. Stereotactic breast biopsy with a biopsy removed. AJR Am J Roentgenol 2000;175:801803.
gun. Radiology 1990;176:741747. 68. Soo MS, Baker JA, Rosen EL. Sonographic detection and
57. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Burke BJ, Hopper KD, sonographically guided biopsy of breast microcalcifica-
Yakes WF. Nonpalpable breast lesions: Stereotactic auto- tions. AJR Am J Roentgenol 2003;180:941948.
mated large-core biopsies. Radiology 1991;180:403407. 69. Tardivon A, Corvellec-Rudelli A, Bazile V, Guine-
bretire JM. Snologie interventionnelle. Syllabus Ima-
58. Parker SH, Burbank F, Jackman RJ, Aucreman CJ, Carde-
gerie du Sein. Journes Franaises de Radiologie Paris
nosa G, Cink TM, et al. Percutaneous large-core breast
1996:3946.
biopsy: a multi-institutional study. Radiology 1994;193:
70. Travade A, Isnard A, Bagard C, Bouchet F, Chouzet S,
359364.
Gaillot A, et al. Macrobiopsies strotaxiques par systme
59. Philpotts LE, Lee CH, Horvarth L, Lange RC, Carter D, aspiration 11-G. propos de 249 patientes. J Radiol
Tocino I. Underestimation of breast cancer with 11-G 2002;83:10631071.
vacuum suction biopsy. AJR Am J Roentgenol 2000;175: 71. Willison KM. Fundamentals of stereotactic breast biopsy.
10471050. In: Fajardo LL, Willison KM, Pizzutiello RJ, editors. A
60. Plantade R, Hammou JC, Aubanel D, et al. Biopsies stro- comprehensive approach to stereotactic breast biopsy.
taxiques assistes par le vide : prise en charge prcoce des Oxford: Blackwell science; 1996. p. 1372.
lsions mammaires. J Le Sein 2002;12:284290. 72. Zajdela A, Ghossein NA, Pilleron JP, Ennuyer A. The value
61. Plantade R, Hammou JC, Fighiera M. What management for of aspiration cytology in the diagnosis of breast cancer.
high-risk mastopathy after percutaneous diagnosis ? Eur Experience at the Fondation-Curie. Cancer
Radiol 2003 (sous presse). 1975;35:499506.
EMC-Radiologie 1 (2004) 6897
www.elsevier.com/locate/emcrad
OBSTTRIQUE
MOTS CLS Rsum Cet article tudie lapport de lchographie obsttricale la surveillance du
chographie ; premier trimestre de la grossesse normale et pathologique. Deux priodes sont envisa-
Premier trimestre de
ges : avant et aprs 11 semaines damnorrhe. Sont analyss plus particulirement : la
grossesse ;
clart nucale et son apport au diagnostic des anomalies chromosomiques, la morphologie
Diagnostic prnatal ;
Clart nucale ; embryonnaire et le diagnostic des embryoftopathies, les grossesses multiples et le
Anomalies diagnostic de chorionicit.
chromosomiques ; 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Embryoftopathies ;
Grossesses multiples
KEYWORDS Abstract This article studies the aim of ultrasounds for the follow-up of first trimester
Ultrasound; normal or pathological pregnancy. Two periods are analysed : before and after 11 weeks
First trimester; of gestation. Thus are particularly studied : fetal nuchal translucency and her aim for
Prenatal diagnosis; appraise the risk of aneuploidy, first study of fetal anatomy and detection of fetal
Fetal nuchal
structural abnormalities, multiple gestations and diagnostic of chorionicity
translucency;
Chromosomal 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
abnormalities;
Fetal abnormalities;
Multiple gestation
Tableau 1 Rsultats de lchographie au premier trimestre de grossesse en fonction des semaines damnorrhe (SA) (daprs
Whitlow94).
10 SA 11 SA 12 SA 13 SA 14 SA
chomorphologie complte
Voie abdominale 0% 58 % 81 % 87 % 91 %
Voie abdominale et vaginale 6% 75 % 96 % 98 % 98 %
Clart nucale mesure
Voie abdominale 68 % 73 % 81 % 85 % 89 %
Voie abdominale et vaginale 100 % 98 % 98 % 98 % 90 %
chomorphologie et clart 6% 75 % 94 % 96 % 90 %
Ncessit voie vaginale 100 % 42 % 21 % 15 % 11 %
70 P. Bourgeot, Y. Robert
Sac gestationnel
Il est encore sphrique 6 SA et mesure 18 mm,
puis son aspect se modifie en fonction du dvelop-
pement du trophoblaste sur lequel il se moule. Il
prend une forme ovalaire et sallonge vers 10 SA.
Les mesures du sac gestationnel sont alors trop
variables pour tre retenues afin de dater la gros-
sesse. Cest alors la mesure de lembryon qui sera
utilise.
Vsicule ombilicale
Figure 3 Grossesse de 5 semaines damnorrhe. Coupe trans- Elle mesure 4 5 mm et ses dimensions restent
versale. Sac ovulaire excentr (1) ; triangle de Nyberg (2). identiques jusqu sa disparition vers 13 SA.
(Fig. 4). Localise dans le clome extraembryon-
antversion. Il est excentr par rapport la cavit naire, elle est sphrique. Sa paroi peut tre fine,
utrine forme par laccolement des deux berges la limite de la visibilit ou loppos, trs cho-
de lendomtre, accolement parfois incomplet gne sans signification pathologique. Son implanta-
donnant un aspect triangulaire (triangle de Nyberg) tion est variable. Elle dpend de la longueur de son
(Fig. 3). La couronne trophoblastique est paisse, pdicule.
chogne et homogne. La vsicule ombilicale (v-
sicule vitelline secondaire, secondary york sac) est Cavit amniotique
parfois identifie sous la forme dune structure Anchogne, elle entoure de faon rapproche
arrondie de 3 mm au sein du sac gestationnel. Sa lembryon dans les premires semaines. Son vo-
lume augmentant, elle va progressivement combler
prsence permet daffirmer lexistence dun em-
le sac gestationnel et refouler le clome extraem-
bryon, mme si celui-ci nest pas toujours vu en
bryonnaire dont le contenu anchogne est fine-
raison de sa petite taille.
ment chogne. Celui-ci ne sera plus visible partir
de 13 SA. La limite cavit amniotique/clome
5 SA et demie
extraembryonnaire est toujours convexe vers lex-
Lembryon est visible contre la paroi du sac gesta- trieur (Fig. 5). Labsence de comblement du
tionnel, prs de la vsicule vitelline. Il est cho- clome extraembryonnaire aprs 14 SA doit tre
gne et mesure 2 mm. Ds cette priode et sous considr comme anormal.90
rserve de disposer dun appareil performant, des
battements cardiaques compris entre 60 et 90 bat- Couronne trophoblastique
tements par minute (bpm) sont observs. Ils sacc- chogne, elle est rgulire et homogne. Sa crois-
lreront par la suite passant de 80-100 bpm 6 SA sance est rapide et harmonieuse sur toute la pri-
160-180 bpm 10 SA. Aprs 10 SA, le rythme phrie du sac gestationnel jusqu 7 SA. Son aspect
cardiaque ralentit et se stabilise vers 150-160 bpm. se modifie ensuite avec un paississement localis
chographie du premier trimestre 71
Cordon
Il peut tre vu partir de 8 SA. Il est court et pais.
Puis il sallonge et commence se spiraler. Son
insertion sur le trophoblaste peut tre apprcie
ds 10 SA permettant de suspecter prcocement
une insertion vlamenteuse pouvant tre responsa-
ble de dfaut de croissance ultrieur. La prsence
la base du cordon danses intestinales est physiolo- Figure 7 Grossesse de 9 semaines damnorrhe et 4 jours.
gique jusqu 11 SA. Noter lpaisseur du cordon ombilical (flche) et son implanta-
tion sur le trophoblaste.
Embryon
Il crot et se dveloppe de faon rapide entre 5 et rieurs sindividualisant 3 jours plus tt que les
10 SA : membres infrieurs ;
6 SA, lembryon est de forme cylindrique, 9-10 SA, lembryon mesure de 24 33 mm
sans relief particulier et mesure 4 5 mm. (Fig. 7). Des coupes transversales du ple
partir de cette priode sa croissance est domi- cphalique montrent des ventricules latraux
ne par deux caractristiques : le dveloppe- de grande taille, spars par la fissure interh-
ment plus important du ple cphalique et misphrique, occups presque totalement par
lenroulement sur lui-mme de lembryon dans les plexus chorodes. Lossification membra-
le sens de la longueur ; neuse est visible. Des mouvements plus labo-
7 SA, lembryon mesure 10-12 mm ; rs sont nots ;
8 SA, lembryon mesure 16-18 mm ; dans le partir de 11 SA, la morphologie embryonnaire
ple cphalique on note une formation ancho- devient plus structure. Elle est tudie dans
gne, arrondie correspondant aux cavits is- le chapitre correspondant (Fig. 8).
sues du prosencphale : diencphale et vsicu-
les tlencphaliques (Fig. 6). Des mouvements Datation de la grossesse
globaux commencent se voir ;
8 SA et demie, une autre cavit arrondie et Avant lapparition de lembryon, la dtermination
anchogne de 2 3 mm peut tre individuali- de lge du dbut de la grossesse repose sur la
se la partie postrieure du ple cphalique. mesure de la partie liquidienne interne du sac
Elle correspond la fosse rhombencphalique, ovulaire en excluant la couronne trophoblastique.
futur IVe ventricule. Cette lacune, comble par Cest le diamtre ovulaire maximal qui est calcul.
le cervelet, disparat ds 9 SA ; Cette mesure ne peut tre retenue quentre 4 et
entre 8 et 9 SA, on commence distinguer les 6 SA o le sac gestationnel reste relativement sph-
bourgeons des membres, les membres sup- rique (Tableau 2). Les modifications de forme du
72 P. Bourgeot, Y. Robert
Grossesse interrompue
Lchographie est demble dfavorable. La gros-
sesse nest pas volutive. Plusieurs circonstances
sont possibles.
Figure 14 Grossesse arrte 10 semaines damnorrhe. Sac gestationnel dform, trophoblaste peu pais comportant de petits
hmatomes, pas dembryon visible.
Signes annexiels
Dans la majori des cas, la GEU se trouve ct du
corps jaune (Fig. 18).
La dcouverte dun sac gestationnel extra-utrin
avec une vsicule vitelline, ou mieux un embryon
vivant (20 %), et une couronne trophoblastique avec
un flux vasculaire visible en doppler couleur est la
situation idale mais nest pas la plus frquente.
Labsence dun flux vasculaire net pritrophoblas-
tique traduit un dcollement trophoblastique ou un
arrt dvolution de la GEU. Associe un examen
clinique peu inquitant et un taux dhCG faible,
elle permet de tenter en premire intention un Figure 19 Hmatosalpinx (grosse flche) ct de lovaire
traitement mdicamenteux par mthotrexate. (flche).
chographie du premier trimestre 77
Localisations inhabituelles
Des localisations inhabituelles rares (5 %) mais sou-
vent graves de GEU doivent tre connues :
GEU interstitielle, dveloppe dans le trajet
intramyomtrial de la trompe, difficile parfois
distinguer dune grossesse normale, angu-
laire ou sur utrus double (bicorne ou cloi-
sonn) ;
nidation dans la corne rudimentaire dun ut-
Figure 20 Mle complte.
rus pseudo-unicorne ;
GEU ovarienne dont la distinction avec un Laspect chographique est caractristique
corps jaune hmorragique est quasi impossi- partir de 10-11 SA (Fig. 20) :
ble ; cavit utrine occupe en totalit par des
grossesse cervicale voquant initialement un structures kystiques anchognes de taille et
avortement en cours. Le diagnostic peut gale- de forme variables entre lesquelles on retrouve
ment tre suspect devant un sac gestationnel de larges plages hypochognes correspondant
et un trophoblaste entirement situs sous des hmatomes et des lacs vasculaires
lorifice interne du col, une cavit utrine vide dorigine maternelle ;
et un canal cervical en forme de tonneau 38 ; absence de cavit amniotique et dembryon
grossesse intramurale sigeant dans une cica- dcelable ;
trice utrine (csarienne, myomectomie) ; absence de vascularisation au doppler couleur
GEU abdominale dont la smiologie au premier au sein dun tissu trophoblastique anormal ;
trimestre voque une GEU tubaire. hyperstimulation ovarienne donnant de gros
kystes ovariens bilatraux et multiloculaires
Grossesse mlaire
(prsents dans 50 % des cas) secondaire la
Forme la plus frquente des tumeurs trophoblasti- scrtion excessive dhCG (Fig. 21).
ques, la grossesse mlaire ou mle hydatiforme 6-8 SA, le diagnostic chographique est plus
regroupe deux entits distinctes : la mle complte difficile. Laspect retrouv est le plus souvent celui
et la mle partielle ou embryonne. dune rtention ovulaire banale. Lutilisation dune
Sa frquence moyenne est de 1/1 000 grossesses. sonde endovaginale de haute frquence permet
Cette frquence est extrmement variable selon parfois de retrouver au sein dune cavit utrine
les pays (1/2 000 aux tats-Unis 1/85 en Indon- chogne, paissie et dsorganise, de multiples
sie). microkystes.
La symptomatologie clinique est domine par
des mtrorragies et des vomissements gravidiques
incoercibles et le dosage sanguin dhCG retrouve
des taux habituellement suprieurs 500 000 UI/ l.
Les complications, peu frquentes mais graves,
type de prolifration trophoblastique persistante
simple ou mtastase, de mle invasive dans le
myomtre, ou de choriocarcinome, ncessitent la
surveillance biologique de la dcroissance du taux
dhCG jusqu ngativation pour affirmer la guri-
son.
Mle complte
Elle correspond une dgnrescence multikysti-
que du trophoblaste et une absence de tissu em-
bryonnaire. Figure 21 Grossesse mlaire. Hyperstimulation ovarienne.
78 P. Bourgeot, Y. Robert
Grossesse gmellaire
On peut trouver aussi lassociation dun uf zygote de la grossesse peut tre affirm. Dans le
embryonn normalement volutif et dun uf sans cas contraire, il est impossible de conclure.
embryon visible (uf clair) entour dune couronne
trophoblastique peu paisse (ce qui le distingue Cas particuliers
dun hmatome priovulaire). Superftation : elle correspond une seconde
partir de 7 SA, les deux cavits amniotiques ovulation quelques jours dintervalle pen-
sont visibles autour des deux embryons. Les sacs dant un mme cycle, ou une double fconda-
gestationnels saccolent mais restent spars par tion partir de follicules bi- ou polyovocytai-
une dlimitation paisse, chogne. res. Il en dcoule un dcalage prcoce des
partir de 8 SA, les trophoblastes spaississent mesures embryonnaires qui persiste sans sag-
lendroit o se situeront les placentas. Les cavits graver pendant le reste de la grossesse.89
amniotiques sagrandissent et refoulent progressi- Faibles diffrences de taille entre les em-
vement les clomes extraembryonnaires. bryons : elles ont t dcrites dans les grosses-
Lvolution anatomique des embryons corres- ses multiples obtenues par AMP quelle que soit
pond celle dune grossesse unique. la mthode utilise. 7-8 SA, une diffrence
11-13 SA, les deux trophoblastes peuvent tre de longueur embryonnaire dau moins 3 mm
distincts sur des faces utrines opposes, mais si les augmente le risque darrt dvolution de
trophoblastes sont accols, ils donnent limpression lembryon le plus petit de 50 %.
dune masse unique. Grossesse gmellaire htrotopique secon-
Au niveau de cet accolement, du trophoblaste daire la nidation simultane intra- et extra-
sinsinue dans la zone de raccordement avec les utrine de deux ovules fconds aprs un court
membranes amniotiques formant une image trian- intervalle de temps. Ces associations, autrefois
gulaire chogne, schmatisant la lettre grecque exceptionnelles (1/30 000), sont en nette aug-
lambda (k). mentation (3 %) depuis le recours lAMP.50 Le
Cet aspect dfinit le signe du lambda dcrit diagnostic chographique est difficile, souvent
par Bessis ds 1981 ou twin peak sign des auteurs en retard mais lventualit dune grossesse h-
langue anglaise (Fig. 24). trotopique doit tre voque systmatique-
Ceci traduit avec certitude le caractre bicho- ment dans lAMP. Lattention doit tre particu-
rial de la grossesse gmellaire. lirement porte sur la rgion cornuale ou
La prsence dune membrane suprieure interstitielle.
1,5 mm (et/ou comportant quatre feuillets ?) tu- GEU de jumeaux ou de triplets.
die par une sonde de haute frquence ou plus Grossesse gmellaire associant grossesse m-
subjectivement paisse sur limage peut confor- laire et grossesse normale : grossesse bizygote
ter la suspicion de bichorionicit. Il sagit plus dont lun des ufs a une volution mlaire
volontiers dun signe des deuxime et troisime complte avec ses complications et lautre une
trimestres. volution normale. Laspect vacuolaire ou ty-
Enfin, si le sexe des embryons peut tre consi- piquement mlaire dun des trophoblastes
dr avec certitude comme oppos (possible pour ct dun uf normal est vocateur.62
Whitlow96 dans 79 % des cas 13 SA sur lorientation
diffrente du tubercule gnital), le caractre di- Grossesse monozygote (30 %)
Cette varit de grossesse gmellaire ne peut pas
tre diagnostique avant lapparition des em-
bryons. Trois formes anatomochographiques,
fonction de la priode +/- prcoce du clivage de
luf, peuvent tre dcrites.
cloison visible et donc pas de signe du lambda Les jumeaux conjoints symtriques sont runis
retrouv74. Au sein du clome extraembryonnaire par une zone anatomique prcise, le plus sou-
dont lchognicit est lgrement suprieure vent le thorax et/ou labdomen. Le diagnostic
celle du liquide amniotique, on peut individualiser est simple 12-13 SA.42 Il peut dailleurs tre
deux vsicules vitellines plus ou moins loignes, suspect ds 8 SA devant des embryons parais-
ou plus rarement une seule vsicule (en fonction du sant souds lors des mouvements spontans ou
moment de sparation) traduisant avec certitude le stimuls. Une seule vsicule vitelline est re-
caractre monochorial monoamniotique de la gros- trouve.36 Les jumeaux conjoints asymtriques
sesse. o il existe un jumeau parasite fix ou inclus
dans le jumeau hte sont diagnostiqus plus
Grossesse monochoriale biamniotique tardivement dans la grossesse. Il en est de
Le clivage de luf est survenu entre le 3e et le mme du ftus, in fetu entit nosologique la
7e jour. Elle reprsente 70 % des gmellaires mono- frontire entre ftus acardiaque, conjoint
zygotes. asymtrique et tratome ;
Les deux embryons sont spars par une fine ftus acardiaque ou squence twin reversed
membrane. Celle-ci peut tre visible ds 8 SA. arterial perfusion (TRAP) : il complique 1 %
Nanmoins, son absence dindividualisation cet des grossesses monochoriales. Le cur du f-
ge nest pas significative et mrite dtre contr- tus malform est absent ou trs anormal avec
le 2 semaines plus tard. Les feuillets qui compo-
au dbut une activit perceptible qui disparat
sent la membrane sont accols ou fusionns avec un
par la suite. Le diagnostic peut tre voqu ds
angle de raccordement (+/- perpendiculaire) au
9-11 SA devant une grossesse gmellaire mono-
trophoblaste qui est unique. Il ny a pas de signe du
choriale associant un embryon qui parat nor-
lambda (Fig. 25). Il existe deux vsicules vitellines
mal un autre trs malform, de biomtrie
au sein du clome extraembryonnaire.
faible. Plus tard, chez lembryon anormal, on
note labsence de membres suprieurs et un
Grossesse bichoriale biamniotique
ple cphalique absent ou trs malform alors
Le clivage de luf est prcoce, au plus tard
que la partie infrieure du corps est mieux
120 heures aprs la fcondation. Elle reprsente
30 % des gmellaires monozygotes. forme, en particulier les membres infrieurs
Il ny a pas de particularit par rapport la qui peuvent tre anims de mouvements. Il
grossesse dizygote. Les sexes sont videmment existe frquemment un dme sous-cutan.
identiques. 12 SA, au doppler couleur, on peut retrouver
une inversion du flux artriel dans les vaisseaux
Grossesse gmellaire monozygote anormale ombilicaux de lembryon acardiaque.72 Celui-
Des anomalies exceptionnelles susceptibles dtre ci, responsable dun vol vasculaire par anasto-
diagnostiques au premier trimestre peuvent tre moses artrioartrielles et veinoveineuses,
retrouves dans le cadre de la grossesse gmellaire peut entraner chez le ftus normal qui le
monozygote : perfuse une insuffisance cardiaque. Cepen-
jumeaux conjoints (siamois) consquence dant, dans la majorit des cas, le ftus normal
dune division embryonnaire aprs le 13e jour. poursuivra une volution normale.
Kystes organiques
Le kyste dermode est le plus frquent. Il est
gnralement lourd et prolab dans le cul-de-
sac de Douglas. Il existe des formes purement
solides, chognes (parfois difficiles diff-
rencier des anses intestinales de voisinage),
Figure 27 Douze semaines damnorrhe. Grossesse triple asso- des formes majorit liquidienne (Fig. 29),
ciant : grossesse gmellaire monozygote monoamniotique (fl- anchognes et des formes mixtes associant au
che) et grossesse unique. Prsence dun signe du lambda entre sein de la mme tumfaction des zones an-
les deux sacs ovulaires (grosse flche). chognes dautres finement chognes, cloi-
sonnes, voire trs denses en chos ou calci-
Pathologie associe la grossesse fies laissant un cne dombre sous-jacent.
Le kyste sreux est anchogne paroi fine
Kyste de lovaire et grossesse gnralement non cloisonn. Ltude par voie
vaginale explore cette paroi la recherche de
On distingue les kystes fonctionnels et les kystes petites vgtations endokystiques dont la vas-
organiques. cularisation est analyse en doppler couleur.
Si la voie vaginale permet un diagnostic correct Le kyste mucode est souvent multiloculaire.
de la majorit des kystes prolabs dans le cul-de- Le kyste endomtriosique, finement cho-
sac de Douglas, elle ne permet pas le diagnostic gne, est rarement retrouv, lendomtriose
dun kyste mobile, mme volumineux refoul en pelvienne tant frquemment responsable de
rgion abdominale par lutrus gravide que seul le strilit. Nanmoins, ce kyste peut tre ren-
recours la voie abdominale permet alors dvo- contr dans les grossesses obtenues par AMP.
quer. Le cancer de lovaire gnralement htro-
gne reprsente 3 4 % des tumeurs ovariennes
Kystes fonctionnels associes la grossesse.
Lobservation dun corps jaune gravidique est
constante par voie vaginale sous la forme dune Fibrome et grossesse
plage dchostructure variable allant de la for-
mation liquidienne anchogne la formation Au premier trimestre de grossesse, la prsence dun
hyperchogne en passant par un aspect ou de plusieurs fibromes est aisment diagnosti-
dchognicit gale celle du parenchyme que (Fig. 30). Laugmentation de taille permet
82 P. Bourgeot, Y. Robert
Utrus cloisonn
Cest la malformation utrine la plus frquente.
Figure 30 Fibromes sous-sreux (flches) et grossesse de 8 se- Elle entrane 30 40 % de complications obsttrica-
maines damnorrhe. les.
chographie du premier trimestre 83
Utrus bicorne
Il peut tre uni- ou bicervical (+/- cloison vaginale)
ce qui est diagnostiqu par lexamen clinique.
En chographie abdominale, les coupes transver-
sales retrouvent une encoche nette (o sinsinue la
vessie), sparant la cavit utrine gravide de
lautre. Ces cavits sont habituellement divergen-
tes. Elles peuvent nanmoins tre trs proches,
accoles ou superposes. La prsence en doppler
couleur dune vascularisation propre chaque ca-
vit confirme le diagnostic.
Utrus unicorne
Il peut tre suspect devant une dviation latrale
importante de lutrus gravide. Une agnsie r-
nale controlatrale quasi constante dans les formes
Figure 31 Utrus bicorne. Coupe axiale. Grossesse bichoriale de compltes renforce ce diagnostic.
7 semaines damnorrhe dveloppe dans un hmiutrus.
Grossesse et dispositif intra-utrin
En coupes transversales, par voie abdominale, on
note un utrus large dont les contours sont rgu- Dans un contexte gravidique possible chez une pa-
liers, harmonieux et sans encoche. On retrouve une tiente porteuse dun strilet, lchographie permet
zone hypochogne centrale avec une attnuation daffirmer la localisation intra-utrine de la gros-
du faisceau ultrasonore correspondant la cloison sesse, la prsence du strilet et sa position par
sparant une cavit utrine o se dveloppe la rapport au sac ovulaire (Fig. 33). Il existe frquem-
grossesse de lautre o lendomtre est paissi ment une zone hmatique +/- importante en regard
(Fig. 32). Ces cavits sont faiblement divergentes. du strilet.
Il est possible danalyser la hauteur et le type Un strilet situ en rgion cervico-isthmique,
anatomique de la cloison en ralisant des coupes plus bas que luf, pourra tre enlev avec un
transversales rapproches du fond utrin vers le faible risque pour lvolutivit ultrieure de la
col : cloison corporale partielle du fond utrin, grossesse. Lablation est impossible, en revanche,
cloison totale ou subtotale. Cette cloison mdiane si le strilet est situ latralement ou au-dessus de
est peu ou pas vasculaire au doppler couleur expli- luf.
quant le taux lev davortement prcoce en cas Le strilet au cuivre fortement chogne est
dimplantation du trophoblaste proximit ou au facilement identifiable. Le strilet la progest-
contact de cette cloison. rone (Mirena) est de moindre chognicit. Il peut
tre plus difficile visualiser en fin de premier
trimestre.
Clart nucale
ge optimal de mesure
A
Le caractre volutif de la clart nucale explique
les diffrences notes dans la littrature.
Nicolaides ne valide sa mesure que pour une
longueur craniocaudale de lembryon comprise en-
tre 45 et 84 mm. La clart nucale tant maximale
vers 13,5 SA, la bonne priode de mesure se situe-
rait donc vers 12-13 SA.63
Pour Whitlow,94 lge idal est de 13 SA ; pour
Figure 35 Clart nucale excessive : 4,3 mm (flche) pour une
Zohav,98 la mesure embryonnaire ne devrait pas longueur craniocaudale de 65 mm. Risque par rapport lge :
dpasser 70 mm. 62 fois plus.
La modification rapide du volume de la clart
nucale (parfois en quelques jours) rend ncessaire Tableau 5 Rpartition en percentile de la mesure de la
la production dun document de bonne qualit. clart nucale en mm en fonction de la longueur craniocau-
dale (LCC) de lembryon (daprs Snidjers RJ, Noble P, Sebire
Frquence de la clart nucale excessive N, Souka A, Nikolaides KH. Lancet 1998;352:342-6).
Elle est difficile chiffrer en raison de la disparit Nuque P5 P25 P50 P75 P95
des publications (valeurs seuils, technique de me- LCC
sure, population slectionne ou non, voie abdomi- 45 mm 0,81 0,95 1,25 1,55 2,05
nale et/ou vaginale). Elle varie de 0,8 %86 2,2 %68 50 mm 0,97 1,15 1,41 1,71 2,25
pour une population bas risque jusqu 4,4 %4 55 mm 1,07 1,30 1,57 1,86 2,39
60 mm 1,13 1,40 1,68 2,00 2,51
pour une population risque.
65 mm 1,18 1,50 1,78 2,10 2,61
Jemmali ,48 en reprenant les rsultats de diff-
70 mm 1,22 1,58 1,85 2,15 2,70
rents centres relativement homognes, retrouve 75 mm 1,21 1,62 1,90 2,20 2,75
une frquence moyenne de 4 %. 80 mm 1,20 1,64 1,95 2,25 2,80
Valeur seuil
Il sagit de dfinir une mesure partir de laquelle le danomalie chromosomique et/ou cardiaque chez
dpistage sera le meilleur avec un minimum de faux un ftus clart nucale excessive.
positif. Un reverse flow (Fig. 36) ou un flux nul lors de la
La mesure seuil de 3 mm pour certains auteurs, contraction auriculaire est retrouv chez 90 % des
de 2,6 mm pour dautres, ne doit plus tre retenue. ftus aneuplodes, et dans une autre tude, chez
Elle doit tenir compte de laccroissement physiolo- 64 % des ftus porteurs dune cardiopathie ma-
gique de la clart nucale en fonction de la crois- jeure.64
sance embryonnaire (Fig. 35).
Le Kings College de Londres reprend la mesure
de la clart nucale rpartie en percentiles par
rapport la longueur craniocaudale de lembryon
(Tableau 5). Une valeur suprieure au 95e percen-
tile est considre comme anormale.
En ne tenant pas compte de la longueur cranio-
caudale, on voit que la valeur seuil de 3 mm sou-
vent retenue dans la littrature est trop leve.
Celle de 2,6 mm est plus satisfaisante mais aug-
mente un peu les faux positifs.
dliminer des images transitoires inexpliques, encore mal comprise : organique, type valves
de noter lapparition de calcifications traduisant ou atrsie de lurtre postrieur,52 syndrome
une tiologie hpatique ou cloacale. Labsence de Prune Belly ; tmoin dune anomalie chro-
destomac fait suspecter une atrsie complte de mosomique (Fig. 51) ; fonctionnelle (?) avec
lsophage en cas de contrle ngatif. rgression spontane de bon pronostic (sept
cas sur une srie de 15 publis par Sebire).
Vessie, bassinets, reins Favre partir de 5 240 chographies du pre-
La vessie se traduit par une petite formation an- mier trimestre, retrouve 16 observations de
chogne en rgion pelvienne basse nexcdant pas mgavessie : cinq tmoignent dune anomalie
8 mm de hauteur. Elle nest pas toujours visible chromosomique (deux trisomies 13, deux triso-
demble mais doit nanmoins tre recherche car mies 18, une trisomie 21). Il note galement
sa prsence tmoigne de lexistence dun appareil que les mgavessies des ftus porteurs
urinaire. Les reins peuvent tre vus en rgion lom- daneuplodie sont de volume moins important
baire (Fig. 49). Ils sont discrtement chognes, que celles des ftus caryotype normal ;34
sans diffrenciation corticomdullaire cet ge de dysplasie rnale dans le cadre dun syndrome
grossesse, centrs par les bassinets dont le diam- de Meckel-Gruber,78 suspicion dagnsie r-
tre est infrieur 3 mm. Contrairement au nale devant labsence dindividualisation vsi-
deuxime trimestre, la quantit de liquide amnio- cale aprs un examen de longue dure. Mme
tique ne traduit pas la diurse ftale. La dtermi- dans ce type de pathologie, la quantit de
nation du sexe ftal est possible dans 80 % des cas liquide amniotique reste normale au premier
partir de 13 SA sur un embryon en dcubitus trimestre de grossesse. Son absence est vo-
(Fig. 50).2,30,96 catrice de rupture des membranes ou en
Les anomalies du systme urinaire sont frquen- cas de grossesse gmellaire monochoriale-
tes (8,9 %) :33 biamniotique dun syndrome transfuseur-
mgavessie (dune hauteur suprieure 8 mm) transfus trs prcoce ;
dont la signification au premier trimestre est
Figure 49 Rein en coupe longitudinale (flche) ; 12 semaines Figure 51 Mgavessie (flche) ; 12 semaines damnorrhe.
damnorrhe. Trisomie 21.
92 P. Bourgeot, Y. Robert
Parties molles
Les tguments sont fins et rguliers et cest ltude
de la nuque qui doit tre privilgie. Elle a t
tudie prcdemment.
Lanomalie lymphatique cervicale peut sten- Figure 53 Lymphdme gnralis et omphalocle (flche) ;
dre lensemble du corps pour donner un lym- 13 semaines damnorrhe.
chographie du premier trimestre 93
Les avis divergent sur lintrt deffectuer syst- Le col utrin peut tre mesur par voie endovagi-
matiquement une tude vlocimtrique des artres nale au premier trimestre de grossesse. Le 50e
utrines en fin de premier trimestre de grossesse percentile de la longueur du col est de 44 mm
14 SA. Dans une population non slectionne, un col
court, infrieur au 5e percentile (37 mm) naug-
mente pas le risque daccouchement prmatur21.
En revanche, une diminution de plus de 30 % de la
longueur du col entre le premier et le deuxime
trimestre accentue de faon significative le risque
daccouchement prmatur par rapport au rac-
courcissement physiologique qui est de 10 %.16
Figure 55 Spectre doppler dune artre utrine. Indice de rsistance lev et incisure protodiastolique. Grossesse de 6 semaines
damnorrhe.
12-13 SA. Il ne sagit plus dune chographie rapi- 16. Carvalho MH, Bittar E, Brizot ML, Maganha PP, Borges Da
dement pratique pour dater et vrifier lvoluti- Fonseca ES, Zugaib M. Cervical length at 11-14 weeksand
22-24 weeksgestation evaluated by transvaginal sonogra-
vit de la grossesse. Elle rejoint en importance phy and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet
lchographie de 22 SA et le temps consacr cet Gynecol 2003;21:135139.
examen doit tre suffisant. Elle reste satisfaisante 17. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K.
pour confirmer lge de la grossesse et permet Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14
surtout une bonne premire approche morphologi- weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001;
358:16651667.
que de lembryon et avec la mesure de la clart 18. Chen M, Lam YH, Tang MH, Lee CP, Sin SY, Tang R, et al.
nucale, elle apporte un excellent signe dappel The effect of ethnic origin on nuchal translucency at 10-14
pour le dpistage danomalie chromosomique. weeks of gestation. Prenat Diagn 2002;22:576578.
19. Chen M, Wang PH, Liu WM, Lai CR, Shu LP, Hung JH.
Placenta accreta diagnosed at 9 weeksgestation. Ultra-
sound Obstet Gynecol 2002;19:620622.
Rfrences 20. Chen M, Lam YH, Lin CL, Chan KW, Hui PW,
Tang MHY, et al. Sonographic features of ileal duplication
1. Baschat AA, Gembruch U, Knopfle G, Hansmann M. First cyst at 12 weeks. Prenat Diagn 2002;22:10671070.
trimester fetal heart block: a marker for cardiac anomaly. 21. Conoscenti G, Meir YJ, DOttavio G, Rustico MA, Pinzano R,
Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:311314. Fischer-Tamaro L, et al. Does cervical length at 13-15
2. Benoit B. Early fetal gender determination. Ultrasound weeksgestation predict preterm delivery in an unselected
Obstet Gynecol 1999;13:299300. population? Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:128134.
3. Berg C, Baschat AA, Geipel A, Krapp M, Germer U, 22. Cuckle H, Sehmi I. Calculating correct Downs syndrome
Smrcek JM, et al. First-trimester diagnosis of fetal hepatic risks. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:371372.
cyst. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:287289. 23. De Biasio P, Prefumo F, Lantieri PB, Venturini PL. Refer-
4. Bilardo CM, Parjkrt E, De Graaf I, Mol BW, Blekerl OP. ence values for fetal limb biometry at 10-14 weeks of
Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:588591.
normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11: 24. De Biasio P, Ginocchio G, Vignolo M, Ravera G, Ven-
388390. turini PL, Aicardi G. Spine length measurement in the first
5. Blaas H, Eik-Nes SH, Vainio T, Vogt Isaksen C. Alobar trimester of pregnancy. Prenat Diagn 2002;22:818822.
holoprosencephaly at 9 weeks gestational age visualized by 25. Dickey RP, Olar TT, Taylor SN. Incidence and significance
two- and three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet of unequal gestation sac diameter or embryo crown-rump
Gynecol 2000;15:6265. length in twin pregnancy. Hum Reprod 1992;7:11701172.
6. Bognoni V, Quartuccio A. First-trimester sonographic diag- 26. Dolan SM, Shanske AL, Marion RW, Gross SJ. First-trimester
nosis of Cantrells pentalogy with exencephaly. J Clin diagnosis of Bartsocas-Papas syndrome (BPS) by transvagi-
Ultrasound 1999;27:276278. nal ultrasound: case report and review of the literature.
Prenat Diagn 2003;23:138142.
7. Bourgeois JM. Clart nucale et risque de trisomie 21. Egeo
27. Doubilet PM, Benson CB. Appearing twin: undercounting of
2000;5:308309.
multiple gestations on early first trimester sonograms.
8. Bretelle F, Senat MV, Bernard JP, Hillion Y, Ville Y. First
J Ultrasound Med 1998;17:199203.
trimester diagnosis of fetal arachnoid cyst: prenatal impli-
28. Dugoff L. Ultrasound diagnosis of structural abnormalities
cation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:400402.
in the first trimester. Prenat Diagn 2002;22:316320.
9. Bronshtein M, Zimmer EZ. The sonographic approach to the
29. Economides DL, Whitlow BJ, Kadir R, Lazanakis ML, Ver-
detection of fetal cardiac anomalies in early pregnancy.
din S. First trimester sonographic detection of chromo-
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:360365.
somal abnormalities in an unselected population. Br J
10. Broussin B, Sarramon MF. La clart nucale : technique de Obstet Gynaecol 1998;105:5862.
mesure et signification. J Radiol 2002;83:18911898. 30. Efrat Z, Akinfenwa OO, Nikolaides KH. First trimester
11. Buisson O, De Keersmaeker B, Senat MV, Bernard JP, determination of fetal gender by ultrasound. Ultrasound
Moscovo G, Ville Y. Sonographic diagnosis of spina bifida at Obstet Gynecol 1999;13:305307.
12 weeks, heading towards indirect signs. Ultrasound 31. Falco P, Zagonari S, Gabrielli S, Bevini M, Pilu G, Bovice-
Obstet Gynecol 2002;19:290292. lli L. Sonography of pregnancies with first-trimester bleed-
12. Buisson O, Senat MV, Laurenceau N, Ville Y. Mise au point ing and a small intrauterine gestationnel sac without a
sur le diagnostic prcoce dostogense de type II : demonstrable embryo. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;
propos dun cas index diagnostiqu par chographie au 21:6265.
premier trimestre de la grossesse. J Gynecol Obstet Biol 32. Favre R, Cherif Y, Kohler A, Kohler M, Hunsinger MC,
Reprod 2002;31:672676. Bouffet N, et al. The role of fetal nuchal translucency and
13. Carbillon L, Seince N, Largilliere C, Bucourt M, Uzan M. ductus venosus Doppler at 11-14 weeks of gestation in the
First-trimester diagnosis of sirenomelia. A case report. detection of major congenital heart defects. Ultrasound
Fetal Diagn Ther 2001;16:284288. Obstet Gynecol 2003;21:239243.
14. Carroll SG, Soothill PW, Abdel-Fattah SA, Porter I, Mon- 33. Favre R, Kohler M, Gutedel A, Kohler A, Peterschmitt C.
tague I, Kyle PM. Prediction of chorionicity in twin preg- Diagnostic chographique des embryopathies du premier
nancies at 10-14 weeks of gestation. Br J Obstet Gynaecol trimestre de la grossesse. Paris: Elsevier SAS; 1997 Encycl
2002;109:182186. Md Chir Obsttrique, 5-015-F-10 5p.
15. Carvalho MH, Brizot ML, Lopes LM, Chiba CH, Miyadahira S, 34. Favre R, Kohler M, Gasser B, Muller F, Nisand I. Early fetal
Zugaib M. Detection of fetal structural abnormalities at megacystis between 11 and 15 weeks of gestation. Ultra-
11-14 weeks ultrasound scan. Prenat Diagn 2002;22:14. sound Obstet Gynecol 1999;14:402406.
96 P. Bourgeot, Y. Robert
35. Ghezzi F, Raio L, Di Naro E, Franchi M, Buttarelli M, 54. Lam YM, Tang MH, Yuen ST. Ultrasound diagnosis of fetal
Schneider H. First-trimester umbilical cord diameter: a diaphragmatic hernia and complex congenital disease at
novel marker of fetal aneuplody. Ultrasound Obstet 12 weeksgestation. A case report. Prenat Diagn 1998;18:
Gynecol 2002;19:235239. 11591162.
36. Goldberg Y, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. First trimes- 55. Makrydimas G, Souka A, Skentou H, Lolis D, Nicolaides K.
ter diagnosis of conjointed twins in a triplet pregnancy Osteogenesis imperfecta and other skeletal dysplasias pre-
after IVF and ICSI: Case report. Hum Reprod 2000;15: senting with increased nuchal translucency in the first-
14131415. trimester. American J Med Genet 2001;98:117120.
37. Grange G, Botella C, Goffinet F, Pannier E, Papiernik E, 56. Martin AM, Bindra R, Curcio P, Nicolaides K. Screening for
Zorn JR. Biomtrie de datation au premier trimestre. Quel pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine
intervalle dincertitude peut-on donner la date de dbut artery doppler at 1114 weeks of gestation. Ultrasound
de grossesse? Rev Prat Gyncol Obstt 1997;4:2226.
Obstet Gynecol 2001;18:583586.
38. Gun M, Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: a case
57. Martinez JM, Echevarria M, Borrel A, Puerto B, Fortuny A.
report literature review. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;
Fetal heart rate and nuchal translucency in detecting
19:297301.
chromosomal abnormalities other than Down syndrome.
39. Haak MC, Twisk JW, Van Vugt JM. How successful is fetal
echocardiographic examination in the first trimester of Obstet Gynecol 1998;92:6871.
pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:913. 58. Masturzo B, Hyett JA, Kalache KD, Rumsby G, Jauniaux E,
40. Haak MC, Bartelings MM, Gittenberger-De Groot AC, Van- Rodeck CH. Increased nuchal translucency as a prenatal
Vugt JM. Cardiac malformations in the first-trimester manifestation of congenital adrenal hyperplasia. Prenat
fetuses with increased nuchal translucency: ultrasound Diagn 2001;21:314316.
diagnosis and postmortem morphology. Ultrasound Obstet 59. Matias A, Huggon IC, Areias JC, Montenegro N, Nico-
Gynecol 2002;20:1421. laides KH. Cardiac defects in chromosomaly normal fetuses
41. Herman A, Dreazen E, Herman AM, Batukan CE, with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14 weeks.
Holzgreve W, Tercanli S. Bedside estimation of Down syn- Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:307310.
drome risk during first-trimester ultrasound screening. 60. Maymon R, Dreazen E, Tovbin Y, Bukovsky I, Weinraub Z,
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:468475. Herman A. The feasibility of nuchal translucency measure-
42. Hill LM. The sonographic detection of early first trimester ment in higher order multiple gestations achieved
conjointed twins. Prenat Diagn 1997;17:961963. by assisted reproduction. Hum Reprod 1999;14:2102
43. Hill LM, Leary J. Transvaginal sonographic diagnosis of 2105.
short-rib polydactyly dysplasia at 13 weekgestation. 61. Maymon R, Dreazen E, Buckovsky I, Weinraub Z, Herman A.
Prenat Diagn 1998;18:11981201. Does a notched nuchal translucency indicate Down syn-
44. Hsieh YY, Lee ML, Chang ML. Prenatal sonographic diagno-
drome fetuses or other adverse pregnancy outcome.
sis of Cantrells pentalogy with cystic hygroma in the
Prenat Diagn 2001;21:403408.
first-trimester. J Clin Ultrasound 1998;26:409412.
62. Montes-de-Oca-Valero F, Macara L, Shaker A. Twin preg-
45. Huggon IC, Ghi T, Cook AC, Zosmer N, Allan LD, Nico-
laides KH. Fetal cardiac abnormalities identified prior to nancy with a complete hydatidiform mole and co-existing
14 weeksgestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: fetus following in vitro-fertilization: case report. Hum
2229. Reprod 1999;14:29052907.
46. Hyett JA, Perdu M, Sharland GH, Snidjers RJ, Nico- 63. Mulvey S, Baker I, Edwards A, Oldham J, Shekleton P,
lades KH. Using fetal nuchal translucency to screen for Wallace EM. Optimising the timing for nuchal translucency
major congenital cardiac defects at 10-14 weeks of measurement. Prenat Diagn 2002;22:775777.
gestation: population based cohort study. Br Med J 1999; 64. Murta C, Moron A, Avila M, Weiner C. Application of ductus
318:8185. venosus doppler velocimetry for detection aneuploidy in
47. Jeanne-Pasquier C, Jacob B, Dreyfus M, Herlicoviez M. the first trimester of pregnancy. Fetal Diagn Ther 2002;17:
Iniencphalie et diagnostic chographique prcoce. 308314.
J Gyncol Obstt Biol Reprod 2002;31:387389. 65. Nicolaides KH, Heath V, Cicero S. Increased fetal nuchal
48. Jemmali M, Valat AS, Bourgeot P, Poulain P, Favre R, translucency at 11-14 weeks. Prenat Diagn 2002;22:
Subtil D, et al. Clart nucale : dpistage des anomalies 308315.
chromosomiques et des malformations congnitales. 66. Oh JS, Wright G, Coulam B. Gestational sac diameter in
J Gyncol Obstt Biol Reprod 1999;28:538543. very early pregnancy as a predictor of fetal outcome.
49. Johnson MP, Johnson A, Holzgreve W, Isada NB, Wapner RJ, Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:267269.
Treadwell MC. First trimester simple hygroma: cause and
67. Otano L, Aiello H, Igarzabal L, Matayoshi T, Gadon EC.
outcome. Am J Obstet Gynecol 1993;168:156161.
Association between first trimester absence of fetal nasal
50. Johnson N, McComb P, Gudex G. Heterotopic pregnancy
bone on ultrasound and Down syndrome. Prenat Diagn
complicating in vitro fertilization. Aust N Z Obstet Gynae-
2002;22:930932.
col 1998;38:151155.
51. Kauffmann E, Roman H, Barau G, Dumas H, Laffitte A, 68. Pajkrt E, Mol BW, Boer K, Drogtrop AP, Bossuyt PM,
Fourmaintraux A, et al. Case report: a prenatal case of Bilardo CM. Intra and interoperator repeatability of nuchal
Jarcho-Levin syndrome diagnosed during the first trimes- translucency measurement. Ultrasound Obstet Gynecol
ter of pregnancy. Prenat Diagn 2003;23:163165. 2000;15:297301.
52. Krapp M, Geipel A, Germer U, Krobowski M, Gembruch U. 69. Schaefer M, Laurichesse-Delmas H, Ville Y. The effect of
First trimester sonographic diagnosis of distal urethral nuchal cord on nuchal translucency measurement at 10-14
atresia with megalourethra in VACTERL association. Prenat weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:271273.
Diagn 2002;22:422424. 70. Shih JC, Cheng WF, Shyu MK, Lee CN, Hsieh FJ. Power
53. Lam YM, Shek T, Tang MH. Sonographic features of anal Doppler evidence of placenta accreta apparearing in the
atresia at 12 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: first timester. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:
523524. 623625.
chographie du premier trimestre 97
71. Schwarzler P, Carvalho JS, Senat MV, Masroor T, Camp- 84. Souka AP, Raymond FL, Mornet E, Geerts L, Nikolaides KH.
bell S, Ville Y. Screening for aneuplodies and fetal cardiac Hypophosphatasia associated with increased nuchal
abnormalities by nuchal translucency thickness measure- translucency: a report of two affected pregnancies. Ultra-
ment at 10-14 weeks of gestation as part of routine ante- sound Obstet Gynecol 2002;20:294295.
natal care in an unselected population. Br J Obstet Gynae- 85. Suzuki S. Megacolon in a fetus during the first trimester.
col 1999;106:10291034. Prenat Diagn 2001;21:422423.
72. Schwarzler P, Ville Y, Moscosco G, Tennstedt C, Boll- 86. Taipale P, Hiilesmaa V, Salonen R, Ylstalo P. Increased
mann R, Chaoui R. Diagnosis of twin reversed arterial nuchal translucency as a marker for fetal chromosomal
perfusion sequence in first trimester by transvaginal color defects. N Engl J Med 1997;337:16541658.
doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13: 87. Taipale PJ, Krista T, Alafuzoff I. Prenatal diagnosis of
143146. holoprosencephaly and ectopia cordis in a twin at
73. Sebire NJ, Thorton S, Hughes K, Snidjers RJ, Nicolaides KH. 12 weeksgestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:
The prevalence and consequences of missed abortion in 198200.
twin pregnancies at 10 to 14 weeks of gestation. Br J 88. Thilaganathan B, Sairam S, Michailidis G, Wathen NC. First
Obstet Gynaecol 1997;104:847848. trimester nuchal translucency: effective routine screening
74. Sebire NJ, Souka A, Shentou L, Geerts L, Nicolaides KH. for Downs syndrome. Br J Radiol 1999;72:946948.
First trimester diagnosis of monoamniotic twin pregnan- 89. Tuppen GD, Fairs C, De Chazal RC, Konje JC. Spontaneous
cies. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:223225. superfetation diagnosed in the first trimester with success-
75. Sebire J, Snidjers RM, Davenport M, Greenough A, Nico- ful outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:219221.
laides KH. Fetal nuchal translucency thickness at 10-14 90. Ulm B, Ulm MR, Bernaschek G. Unfused amnio and chorion
weeks of gestation and congenital diaphragmatic hernia. after 14 weeks of gestation: associated fetal structural and
Obstet Gynecol 1998;6:943946. chromosomal abnormalities. Ultrasound Obstet Gynecol
1999;13:392395.
76. Senat MV, Bernard JP, Delezoide A, Saugier-Veber P, Hil-
91. Von Kaisenberg CS, Fritzer E, Kuhling H, Jonat W. Fetal
lion Y, Roume J, et al. Prenatal diagnosis of
transabdominal biometry at 11-14 weeks of gestation.
hydrocephalus-stenosis of aqueduct of Sylvius by ultra-
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:564574.
sound in the first trimester of pregnancy. Report of two
92. Viora E, Sciarrone A, Bastonero S, Errante G, Cam-
cases. Prenat Diagn 2001;21:11291132.
pogrande M, Botta G, et al. Increased nuchal translucency
77. Sepulveda W, Leible S, Ulloa A, Ivankovic M, Schnapp C.
in the first trimester as a sign of osteogenesis imperfecta.
Clinical significance of first trimester umbilical cord cysts.
Am J Med Genet 2002;109:336337.
J Ultrasound Med 1999;18:9599.
93. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Economides DL. The effect of
78. Sepulveda W, Sebire NJ, Souka A, Snijders RJ, Nico-
fetal neck position on nuchal translucency measurement.
laides KH. Diagnosis of Meckel-Gruber syndrome at eleven
Br J Obstet Gynaecol 1998;105:872876.
to fourteen weeks gestation. Am J Obstet Gynecol 1997; 94. Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational age
176:316319. to examine fetal anatomy and mesure nuchal translucency
79. Schaefer M, Laurichesse-Delmas H, Ville Y. The effect of in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:
nuchal cord on nuchal translucency measurement at 10-14 258261.
weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11:271273. 95. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Lazanakis ML, Kadir R, Econo-
80. Smith GN, Walker M, Johnson S, Ask K. The sonographic mides DL. The value of sonography in early pregnancy for
finding of persistent umbilical cord cystic is associed with the detection of fetal abnormalities in an unselected popu-
lethal aneuplody and or congenital anomalies. Prenat lation. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:926936.
Diagn 1996;16:11411147. 96. Whitlow BJ, Lazanakis MS, Economides DL. The sono-
81. Souka AP, Skentou H, Geerts L, Bower S, Nicolades KH. graphic identification of fetal gender from 11 to 14 weeks
Congenital nephrotic syndrome presenting with increased of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:301304.
nuchal translucency in the first trimester. Prenat Diagn 97. Wong HS, Lam YH, Cheung IW, Yan KW. First trimester
2002;22:9395. ultrasound diagnosis of holoprosencephaly: three cases
82. Souka AP, Snidjers RJ, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. reports. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:356359.
Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses 98. Zohav E, Dunsky A, Segal O, Peled R, Herman A, Segal S.
with increased nuchal translucency thickness at 10-14 The effect of maternal and fetal parameters on the quality
weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11: of nuchal translucency measurement. Ultrasound Obstet
391400. Gynecol 2001;18:638640.
83. Souka AP, Krampl E, Bakalis S, Heath V, Nicolaides KH. 99. Zosmer N, Sauter VL, Chan CS, Huggon IC, Nicolaides KH.
Outcome of pregnancy in chromosomally normal fetuses Early diagnosis of major cardiac defects in chromosonally
with increased nuchal translucency in the first trimester of normal fetus with increased nuchal translucency. Br J
gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:917. Obstet Gynaecol 1999;106:829833.
EMC-Radiologie 1 (2004) 98129
www.elsevier.com/locate/emcrad
MOTS CLS Rsum Les pneumonies infectieuses aigus constituent un problme de sant publique
Poumons ; important, car elles sont une cause majeure de morbidit et de mortalit chez ladulte.
Infection ; Si les donnes cliniques et radiographiques permettent le plus souvent de faire le
Pneumonie ; diagnostic de pneumonie infectieuse, le diagnostic tiologique est plus difficile. En effet,
Pneumonie de nombreux agents pathognes peuvent tre responsables de pneumonie et la raction
communautaire ;
du parenchyme pulmonaire est peu varie, do la faible spcificit des lsions radiolo-
Pneumonie
nosocomiale ;
giques observes en dehors de quelques cas particuliers. Cest pourquoi la comprhension
Sida (syndrome des mcanismes physiopathologiques permet dexpliquer certains aspects radiologiques.
dimmunodficience De mme, la connaissance des bases anatomocliniques et radiologiques autorise la
acquis) reconnaissance de trois aspects radiographiques principaux. Quant lapprciation des
contextes pidmiologique et immunitaire, ils peuvent permettre galement dapprocher
le germe en cause.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Abstract The acute infectious pneumonia constitute a problem of public health because
Lung; they are one cause of great morbidity and mortality in adult. If the clinical and
Infection; radiological information allow often to achieve the diagnosis of infectious pneumonia, the
Pneumonia; etiologic diagnosis is more difficult. Indeed, numerous pathogen germs are responsible of
Nosocomial pneumonia and the reaction of lung is not very various, this explain the low specificity of
pneumonia; radiological imaging, except for few characteristic cases. Thats why the understanding of
Acquired-community physiopathologic mechanisms allow to explain some special cases. In the same way, the
pneumonia; knowledge of anatomical and radiological understanding allow the acknowledgment of
AIDS (acquired
three main radiographic appearance. As for the evaluation of epidemiological and
immunodeficiency
syndrom)
immune contexte, they can allow to recognize the concern germ.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : percy@easynet.fr (D. Jeanbourquin).
Tableau 3 Frquence des signes en tomodensitomtrie des pneumonies communautaires bactriennes et atypiques104.
Pneumonies Pneumonies atypiques
bactriennes
Opacits centrolobulaires 11,1 % 64,3 %
Opacits acinaires 38,9 % 78,6 %
Opacits avec distribution acinaire 33,3 % 85,7 %
Opacit avec distribution segmentaire 72,2 % 42,9 %
Opacit avec bronchogramme arien 66,7 % 50 %
Verre dpoli de distribution lobulaire 11,1 % 57,1 %
Verre dpoli avec paississement des septa inter- ou intralobulaires 27,8 % 14,3 %
Verre dpoli autour des opacits parenchymateuses 44,4 % 28,6 %
paississement pribronchovasculaire 55,6 % 71,4 %
paississement des septa interlobulaires 16,7 % 14,3 %
panchement pleural 38,9 % 21,4 %
infectieuse peut dcompenser une insuffisance car- mode de contamination ou de propagation ou cer-
diaque. En cas de doute, un traitement diurtique tains aspects smiologiques. Elle permet gale-
est mis en uvre. Il faut connatre la possibilit ment de mieux prciser lextension des lsions et
dopacit systmatise, parfois limite au seul lobe de participer au diagnostic diffrentiel des affec-
suprieur droit dans le cas dun dme par rgur- tions dj mentionnes ci-dessus.
gitation mitrale.
Aspects cliniques
Le tableau de la pneumonie franche lobaire aigu
est relativement strotyp. Le dbut est souvent
brutal associant hyperthermie, frissons intenses et
malaise gnral. Une toux sche apparat au bout
de quelques heures, puis devient productive au
bout de 2 3 jours. Dans une tude53 concernant
des patients prsentant une frquence cardiaque
suprieure 100/min, des rles crpitants, une
diminution localise du murmure vsiculaire, une
temprature suprieure 37,8 C et labsence
dasthme, la prvalence de pneumonie nest que de
55 % chez les sujets prsentant au moins quatre de
ces signes, ce qui montre parfois les insuffisances
de la clinique.81
Aspects radiologiques
La radiographie prend une part importante dans le
diagnostic de pneumonie, notamment dans le cas
des insuffisances de la symptomatologie clinique.
Elle reste lexamen indispensable10,35 mais il faut
garder en mmoire ses insuffisances : divergences
interobservateurs dans la lecture des clichs, m-
connaissance certaine de pneumonies mineures ou
vues prcocement et reconnaissance dopacits
non pneumoniques chez des patients atteints dune
infection respiratoire basse.
Le rle de la radiographie thoracique nest pas
uniquement diagnostique. Elle permet de dtecter
de nouvelles lsions ou dapprcier lefficacit de
la thrapeutique, de rechercher des complications
(abcdation, pneumothorax, panchement pleural
liquidien).
La traduction radiologique de la pneumonie lo-
baire est une opacit de type alvolaire contours
flous de sige sous-pleural, stendant progressive-
ment en venant buter sur la plvre (Fig. 4). un
stade ultrieur, cette opacit ralise une opacit Figure 4 Pneumonie infectieuse aigu du segment postrieur S3
systmatise lobaire dense et homogne, avec ou du lobe suprieur droit.
sans bronchogramme arien qui la traverse (Fig. 5). A. Radiographie thoracique de face avec opacit segmentaire
systmatise limite vers le bas par la grande scissure et asso-
Les contours priphriques nets de cette opacit cie un bronchogramme arien.
sexpliquent par une limite pleurale priphrique B. Radiographie thoracique de profil prcisant le sige segmen-
et/ou scissurale, et les contours flous internes par taire postrieur de lopacit et sa limite scissurale infrieure.
la progression de proche en proche de linfection
aux alvoles non limites par une surface pleurale.
ment Klebsiella pneumoniae et Legionella
Cest laspect classique de la pneumonie Strepto-
pneumophila.
coccus pneumoniae. un stade intermdiaire de
son volution, lopacit alvolaire peut prendre La TDM nest pas ncessaire au diagnostic de
une forme sphrique transitoire dallure pseudotu- pneumopathie, mais son aspect serait celui dune
morale.46 Dautres germes peuvent tre responsa- condensation parenchymateuse avec broncho-
bles dune forme de pneumonie lobaire, et notam- gramme arien (Fig. 6).
104 D. Jeanbourquin et al.
Aspects cliniques
Aprs un dbut brutal avec une fivre 40 C et un
malaise gnral, lvolution est caractrise par
une fivre irrgulire. Il sy associe un syndrome
bronchique avec toux, expectoration purulente et
polypne. Lexamen clinique met en vidence la
prsence de zones de submatit avec rles crpi-
tants.
Figure 5 Aspect radiographique de face dune pneumonie fran-
che lobaire aigu chez un adolescent avec opacit lobaire syst- Aspects radiologiques
matise, limite scissurale nette et bronchogramme arien. La bronchopneumonie se traduit, sur le plan radio-
graphique, par des opacits alvolaires multifoca-
les limites floues (Fig. 7). En augmentant de
taille, ces opacits deviennent plus importantes,
de tailles diffrentes les unes des autres. Cette
Bronchopneumonie
Aspects anatomopathologiques
Les aspects diffrent de ceux rencontrs dans la
pneumonie par le fait quil existe peu de liquide,
mais une importante raction leucocytaire poly-
morphonuclaire dans les espaces ariens distaux.
Cette raction polynuclaire limite lextension de
linfection et explique les atteintes multifocales.
Latteinte initiale concerne la muqueuse des bron-
ches et bronchioles, avec ulcration de lpith-
Figure 7 Aspect radiographique de face dune bronchopneumo-
lium et formation dun exsudat fibrinopurulent. Il
nie avec opacits parenchymateuses multiples et bilatrales. Il
sensuit une intense raction inflammatoire trans- sy associe un trouble ventilatoire lobaire suprieur droit avec
murale avec extension aux alvoles pribronchi- ascension de la petite scissure et un comblement des angles
ques et pribronchiolaires, avec dme hmorra- costophrniques droit et gauche.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 105
Tableau 4 Principaux agents responsables de pneumonies bactriennes en fonction du statut clinique prexistant60,107.
Alcoolisme Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Germes anarobies
Klebsiella pneumoniae
Pneumopathies dinhalation Germes anarobies
Staphylococcus aureus
Bacilles Gram ngatif
Bronchopneumopathie chronique obstructive Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Haemophilus influenzae
Drogue par voie intraveineuse Staphylococcus aureus
Neutropnie Pseudomonas aeruginosa
Entrocoques Gram ngatif
Staphylococcus aureus
Dficience immunitaire cellulaire Legionella
Nocardia
Immunodficience humaine (VIH) Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Rhodococcus equi
Fibrose kystique Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
Burkholderia cepacia
Protinose alvolaire Nocardia
de leur grande morbidit et de leur taux de morta- moniae, Legionella pneumophila ou les virus tro-
lit non ngligeable.91 Aux tats-Unis, on estime le pisme respiratoire101 (Tableau 5). De plus, certains
nombre de ces pneumonies plus de cinq millions, patients peuvent tre atteints simultanment par
dont 500 000 un million de patients ncessitant des agents pathognes bactriens ou atypi-
une hospitalisation. Dans ce pays, cette affection ques.74,90 Le terme de germes atypiques est rserv
reprsente la sixime cause de dcs, et la pre- aux agents pathognes suivants : Mycoplasma pneu-
mire cause de dcs par maladie infectieuse.91 Le moniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneu-
taux de mortalit chez les patients non hospitaliss mophila dont la mise en vidence ncessite une
est estim entre 1 et 5 %. Ce taux est plus lev srologie.108
chez les sujets hospitaliss, avec un pourcentage Chez les patients non hospitaliss, et en utilisant
de dcs estim entre 6 et 13 %, dcs plus fr- la mise en culture des expectorations, le germe le
quents sil existe une bactrimie associe.73,92 plus communment identifi est Streptococcus
Cette mortalit est encore plus leve (40 %) chez pneumonia (9 20 % des cas) et, en utilisant les
les patients ncessitant une hospitalisation dans un techniques srologiques, Mycoplasma pneumoniae
service de soins intensifs.78 (13 37 % des cas). Ce dernier est suivi par Chla-
Ces pneumonies sont de plus en plus reconnues mydia pneumoniae (17 % des cas) et Legionella
chez les patients gs et ceux prsentant une co- pneumophila (0,7 13 % des cas). Lincidence des
morbidit. Ces pathologies associes comprennent
les bronchopneumopathies chroniques obstructi- Tableau 5 Principaux germes responsables des pneumopa-
ves, le diabte, linsuffisance rnale, linsuffisance thies communautaires et nosocomiales60,107.
cardiaque, la maladie coronarienne, les affections Agent causal
tumorales, les affections neurologiques chroniques Pneumopathies com- Streptococcus pneumoniae
munautaires Mycoplasma pneumoniae
et les maladies hpatiques chroniques.98
Haemophilus influenzae
Bien quun diagnostic rapide doive tre ralis
Legionella pneumophila
pour adapter la thrapeutique, prs de 50 % des
Chlamydia pneumoniae
germes en cause ne sont pas identifis.78,90,98 Par Germes anarobies
exemple, une coloration de Gram ou une culture Pneumopathies noso- Staphylococcus aureus
peut tre discordante au niveau de lidentification comiales Enterocoques Gram ngatif
dun Streptococcus pneumonia, et ces tests ne sont Pseudomonas aeruginosa
pas aptes identifier certains germes frquents Germes anarobies
comme Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 107
pneumonies dorigine virale est variable mais esti- avoisinant les 60 %.16 Un certain nombre de fac-
me 36 % des cas.9 Il nexiste pas dtudes per- teurs favorisent le dveloppement de ces pneumo-
mettant dapprcier lincidence des germes Gram nies nosocomiales : existence dune pathologie pul-
ngatif chez les patients non hospitaliss prsen- monaire chronique antrieure, altration de la
tant une pneumopathie communautaire. conscience, intubation avec ventilation assiste,
Lorsque la pneumonie communautaire ncessite inhalation, intervention chirurgicale thoracoabdo-
une hospitalisation, la rpartition des germes en minale rcente, alimentation parentrale, cath-
cause est diffrente : 20 60 % pour Streptococcus ters veineux centraux, sonde vsicale, ge sup-
pneumoniae, 3 10 % pour Haemophilus influen- rieur 70 ans.
zae. Les autres causes se rpartissent entre Staphy- Durant ces dernires dcades, les germes res-
lococcus aureus, entrocoques Gram ngatif, Le- ponsables de ces infections ont chang.
gionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Aujourdhui, les germes les plus souvent rencontrs
Chlamydia pneumoniae et les agents viraux. Chez sont reprsents par Pseudomonas aeruginosa, En-
ces patients, la non-identification du germe en terobacter species et Staphylococcus aureus (Ta-
cause reprsente entre 20 et 70 % des patients, et bleau 5). Les autres micro-organismes pouvant tre
lincidence des pneumonies causes par les germes responsables de telles infections sont reprsents
atypiques reprsente, pour certains auteurs, 40 par Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-
60 % des patients hospitaliss.78,90,107 Les bactries monia, Legionella pneumophila et des virus. Parmi
Gram ngatif ne sont pas habituelles dans les ces derniers, le virus syncytial respiratoire, les virus
pneumonies communautaires, mais seraient en influenza et para-influenza sont responsables de
cause dans 10 % des cas environ des patients nces- plus de 70 % des infections nosocomiales dorigine
sitant une hospitalisation, et seraient surtout en virale.105 Le taux de mortalit de ces pneumonies
cause chez les patients prsentant une comorbi- nosocomiales dpend en partie du germe en cause :
dit. Pseudomonas aeruginosa serait la bactrie il peut aller de 5 % pour une atteinte par un germe
Gram ngatif la plus frquemment rencontre (4 % Gram positif, 33 % pour un bacille Gram
des cas).79,98 ngatif et jusqu 75 % pour une atteinte par Pseu-
Chez les patients prsentant une pneumopathie domonas aeruginosa.36
communautaire ncessitant une hospitalisation Le diagnostic biologique est difficile, car mme
dans un service de soins intensifs, les germes le plus lhmoculture nest positive que dans 10 % des cas.
souvent en cause sont reprsents par Streptococ- Les prlvements doivent tre raliss soit par
cus pneumoniae, Legionella pneumophila et Hae- lintermdiaire dun lavage bronchioloalvolaire,
mophilus influenza. Cependant, le germe nest pas soit par brossage protg pour viter toute conta-
identifi dans 50 60 % des cas.71,86 mination par un germe extrieur. Mme lorsque le
prlvement est positif, il ne permet pas toujours
de faire la part entre colonisation externe et infec-
Pneumonies nosocomiales tion, sachant que dans bon nombre de cas les
prlvements seront ngatifs.
La pneumonie nosocomiale peut se dfinir comme Le diagnostic radiologique des infections nosoco-
une infection pulmonaire survenant chez un patient miales pulmonaires est fonction des antcdents
hospitalis, et qui ntait ni prsente ni en priode cliniques. Chez un patient sans antcdent pulmo-
dincubation au moment de son admission.30,35,36 naire particulier, la survenue dune symptomatolo-
Pour certains, il sagit dune infection qui se dve- gie respiratoire avec toux, expectoration purulente
loppe au-del de 72 heures aprs ladmission et apparition dune opacit pulmonaire sur la radio-
lhpital, et pour dautres dune infection surve- graphie thoracique, doit faire voquer le diagnostic
nant 1 semaine ou plus aprs lhospitalisation.22 et conduire la recherche du germe en cause.
Ces infections nosocomiales surviennent chez Souvent, le diagnostic peut tre difficile car les
0,5 5 % des patients hospitaliss. Plus de 15 % des signes cliniques et radiologiques ne sont pas spci-
patients hospitaliss pour une pneumonie commu- fiques et font discuter une autre tiologie telle
nautaire vont voir se dvelopper une pneumonie quune embolie pulmonaire, un trouble de ventila-
nosocomiale dont certaines seront fatales. La pr- tion, un dme pulmonaire, une pneumopathie
valence des pneumonies nosocomiales dans une immunoallergique ou une hmorragie alvolaire.
unit de soins intensifs est estime entre 10 et 65 % Lorsquil sagit dun patient dun service de soins
selon les tudes, avec un taux de mortalit compris intensifs, les problmes diagnostiques sont plus
entre 20 et 55 %.3,66,67 Elle affecte les patients difficiles, surtout sil existe des antcdents de
prsentant un syndrome de dtresse respiratoire pathologie pulmonaire. Les modifications radiogra-
aigu dans 34 70 % des cas,87 avec une mortalit phiques doivent tre analyses en comparaison
108 D. Jeanbourquin et al.
frquente est due au CMV qui complique les allo- Dans les atteintes pneumoniques communautai-
greffes dans prs de 50 et 70 % des cas.23 La res, la rsolution radiologique dpend de quatre
deuxime cause dinfection pulmonaire dans les paramtres : lge du patient, le terrain, le germe
allogreffes est reprsente par les infections fungi- responsable, le nombre de lobes atteints.
ques et en particulier par Aspergillus fumigatus,
Candida albicans et Histoplasma capsulatum. ge du patient
A
Les infections respiratoires basses reprsentent la
Pneumonies et immunodpression modre quatrime cause de mortalit chez le patient g
de plus de 65 ans. La clinique est souvent atypique
Les patients prsentant une immunodpression mo- avec une symptomatologie extrapulmonaire dap-
dre sont ceux qui prsentent une affection dbi- pel : confusion mentale, dshydratation, aggrava-
litante chronique, un diabte, une malnutrition, un tion dune maladie prexistante.
alcoolisme, un traitement prolong par corticoth- Dans une srie de 286 patients hospitaliss pour
rapie, une bronchopathie chronique obstructive. une pneumopathie communautaire,96 la rgression
Ces patients peuvent dvelopper une forme parti- des lsions radiologiques ntait complte que chez
culire daspergillose appele aspergillose semi- 55 % des patients 6 semaines, et chez 75 % des
invasive ou aspergillose chronique ncrosante.34 malades restants 100 jours. Cette rgression tait
dautant plus rapide que le sujet tait jeune.
Ncrose
La ncrose avec abcdation est explique par lend-
artrite infectieuse avec thrombose et destruction
vasculaire par les enzymes protolytiques. un
stade prcoce, il est constat une augmentation de
volume de la lsion pneumonique, avec ventuelle-
ment bombement des scissures de voisinage
(Fig. 9). Lvacuation du contenu ncrotique dans
les voies respiratoires entrane la formation dune
cavit pulmonaire.
Sur le plan radiologique, labcdation se traduit
par lapparition dun syndrome cavitaire au sein de
lopacit parenchymateuse. Typiquement, labcs
prsente des limites internes nettes et rgulires,
avec un contenu hydroarique. Ses limites externes
sont souvent masques par lopacit parenchyma-
teuse qui lentoure. Lorsque la paroi peut tre
identifie, celle-ci ne dpasse pas 4 mm dpais-
seur. Le contenu de la cavit nest pas toujours
hydroarique et peut contenir des dbris de paren-
chyme (Fig. 10).
Dans le cas de bronchopneumonie, les foyers de
ncrose et donc dabcs peuvent tre multiples, ce
qui peut tre observ avec une atteinte par Staphy-
lococcus aureus (Fig. 11).
Cette abcdation peut prendre deux aspects par-
ticuliers que sont la pneumatocle et la gangrne
pulmonaire.
Pneumatocle
La pneumatocle correspond un foyer de ncrose
survenant dans un foyer infectieux pribronchio-
Complications pleurales
Figure 14 Coupes tomodensitomtriques en fentre parenchy- Figure 15 Coupes tomodensitomtriques en fentre mdiasti-
mateuse dune staphylococcie pulmonaire associant opacits nale et parenchymateuse dune pneumopathie aigu Nocardia
nodulaires, lsions cavitaires, pneumatocles et paississement asteroides.
pribronchovasculaire (A, B). A. Opacit parenchymateuse culminale avec paississement
pleural de voisinage.
arrivant son contact, dans un contexte de bact- B. volution vers la ncrose associe un pneumothorax.
rimie, serait trs suggestive demboles septi-
ques.57,68 nes similitudes avec lactinomycose, mais elle sur-
Lvolution dune bronchopneumonie staphylo- vient plus volontiers chez les patients
coque dor est svre, puisque la mortalit peut immunodprims et dans le cadre dun diffusion
atteindre 25 30 % des patients. Cette mortalit hmatogne.
peut atteindre 80 % lorsque latteinte pulmonaire Linfection pulmonaire se traduit par la prsence
est associe une bactrimie. dune opacit parenchymateuse homogne souvent
de topographie priphrique sous-pleurale
Pneumonie streptocoque ( Streptococcus (Fig. 15A). Ces lsions peuvent tre multiples avec
pyogenes ) des opacits nodulaires ou des masses contours
La pneumonie streptocoque ne reprsente que 1 % irrguliers. Quel que soit laspect radiologique,
des pneumonies chez ladulte.108 La contamination labcdation survient dans prs de 30 % des cas
se fait par voie arienne, et cette infection peut se (Fig. 15B). ct de ces aspects, on peut rencon-
voir dans les suites dune atteinte pulmonaire par trer de petites opacits nodulaires et rticulonodu-
Haemophilus influenzae, notamment dans les col- laires. Lpanchement pleural est frquent, lem-
lectivits ou les crches. pyme et lextension la paroi plus rares, et se voit
Laspect radiographique est celui dune atteinte surtout dans les formes volution chronique.
parenchymateuse multisegmentaire sous forme de
condensations parenchymateuses de topographie Un examen TDM avec injection de produit de
lobaire infrieure prfrentielle avec perte de vo- contraste permet de montrer lexistence dune hy-
lume pulmonaire. Lvolution vers labcdation ou podensit ou une cavitation centrale avec rehaus-
la ncrose est rare de mme que la survenue dun sement de densit priphrique.
empyme. Le traitement est le plus souvent efficace chez le
patient immunocomptent, avec moins de 5 % de
Pneumonie Nocardia dcs en cours dvolution. La chirurgie peut sav-
Germes Gram positif, celui qui reprsente plus de rer ncessaire en cas dempyme, sachant que, le
80 % des atteintes pulmonaires est Nocardia aste- plus souvent, lantibiothrapie est efficace dans les
roides. La nocardiose pulmonaire prsente certai- lsions abcdes.
114 D. Jeanbourquin et al.
Sur le plan radiologique, les lsions se prsentent Les germes en cause sont varis et les principaux
sous forme dun aspect de bronchopneumonie avec sont reprsents par : Bacteroides, Fusobacterium
opacits parenchymateuses localises, uni- ou bila- et Actinomyces. Nous ne dcrirons que les aspects
trales, pouvant confluer. Labcdation ou la n- particuliers Actinomyces.
crose parenchymateuse peut survenir dans 20
60 % des cas, avec apparition dimage cavitaire Pneumonie actinomyctes
paroi paisse et niveau hydroarique. Les compli- Actinomyces est une bactrie Gram positif ana-
cations pleurales sont galement frquentes, robie, habituellement saprophyte de la cavit buc-
type de pleursie purulente ou dempyme. cale et du tube digestif, mais devenant pathogne
en anarobiose ou par association la flore micro-
bienne dun foyer infectieux local prexistant. La
bactrie le plus souvent en cause est Actinomyces
israelii.
Laspect radiologique classique est ralis par
une condensation parenchymateuse priphrique,
unilatrale, dvolution chronique et sigeant au
niveau dun lobe infrieur, pouvant mimer laspect
dune tumeur bronchopulmonaire. Parfois, il sagit
dopacits nodulaires multifocales. La TDM pr-
sente un intrt, dans la mesure o elle met en
vidence lexistence dune hypodensit centrol-
sionnelle (Fig. 21), voire une cavitation non visible
sur la radiographie thoracique. Linjection de pro-
duit de contraste permet de montrer un rehausse-
ment de densit priphrique en anneau. Au voisi-
Figure 21 Infection pulmonaire Actinomyces avec prsence, nage de la lsion, la plvre est paissie, le plus
sur la coupe tomodensitomtrique, en fentre mdiastinale, souvent sans panchement associ bien que des
dune opacit parenchymateuse apicale droite contours irr-
empymes puissent se rencontrer.18,70 Des opacits
guliers et centre hypodense. Les coupes sous-jacentes mon-
traient lexistence dun paississement pleural localis et une de type miliaire et une atteinte des lobes sup-
absence dextension paritale. rieurs peuvent simuler des lsions de tuberculose,
et des adnopathies mdiastinales peuvent tre
identifies dans prs de 75 % des cas.108 Les lsions
Tableau 9 Principaux virus responsables de pneumopa-
thies64 parenchymateuses peuvent stendre travers la
plvre et la paroi, avec prsence dune extension
Statut immunitaire Types de virus
dans les parties molles et possibles lsions dostite
Patients immunocomptents Virus influenza
Hantavirus
costale, sternale ou rachidienne.20
Virus Epstein-Barr
Le diagnostic diffrentiel est raliser avec la
Adnovirus tuberculose, la blastomycose et la cryptococcose.
Patients immunodprims Virus Herps simplex
Virus de la varicelle Pneumonies virales et germes apparents
Cytomgalovirus
Virus de la rubole Pneumonies virales
Adnovirus De nombreux virus peuvent tre responsables dune
infection respiratoire basse (Tableaux 9 et 10) et
Pneumonies hantavirus
Ces virus peuvent tre responsables dune fivre
hmorragique avec syndrome rnal. Le syndrome Figure 23 Infection pulmonaire Mycoplasma pneumoniae avec
pulmonaire par hantavirus se prsente sous forme prsence sur les coupes tomodensitomtriques en fentre pa-
dune dtresse respiratoire avec dme lsionnel renchymateuse dopacits nodulaires centrolobulaires de faible
non cardiognique. Les aspects radiologiques sont densit et contours flous (A, B).
ceux dun dme interstitiel diffus et bilatral rentiellement lenfant, ladulte jeune et ladulte
avec panchement pleural frquent. Lorsque les de plus de 40 ans dans prs de 15 % des cas, et est
lsions rnales sont au premier plan, les lsions responsable de 10 % 15 % des pneumonies commu-
pulmonaires sont souvent la consquence de cette nautaires.39 Il faut savoir que linfection par ce
atteinte avec dme pulmonaire et cardiomga- germe peut ntre responsable que de bronchiolite
lie. sans pneumonie.15 Sur le plan biologique, linfec-
Deux aspects peuvent tre dcrits11 : une forme tion par Mycoplasma pneumoniae est caractrise
agressive et souvent fatale (46 % des cas) avec par un faible pourcentage de polynuclose : 25
dme pulmonaire alvolaire diffus et panche- 33 % des cas.
ments pleuraux, et une forme limite, moins s- En cas de pneumonie, les aspects radiographi-
vre, avec dme interstitiel limit. ques ne sont pas spcifiques. la phase aigu, de
fines opacits rticulaires peuvent tre observes
Pneumonie virus Epstein-Barr virus suivies par des opacits parenchymateuses multifo-
Cest une complication rare mais potentielle dune cales et bien limites, parfois en verre dpoli. Des
mononuclose infectieuse. Latteinte thoracique opacits rticulaires et nodulaires ont t gale-
consiste le plus souvent en la prsence dadnopa- ment dcrites, avec paississement des parois
thies mdiastinales. Lorsque le parenchyme pulmo- bronchiques.95 Les adnopathies hilaires sont rares
naire est intress, il sagit dune inflammation chez ladulte mais frquentes chez lenfant. Un
mononucle le long des axes bronchovasculaires panchement pleural est reconnu dans 20 % des cas
et des septa interlobulaires, se traduisant radiolo- mais en gnral de faible abondance.
giquement par une pneumonie interstitielle. La Les aspects TDM sont caractriss par la pr-
constatation dune splnomgalie est un argument sence de nodules centrolobulaires mal limits ca-
en faveur du diagnostic. ractristiques de lsions de bronchiolite, dopaci-
ts lobulaires et dun aspect de verre dpoli
Pneumonie Mycoplasma pneumoniae (Fig. 23). Il sy associe un paississement de lin-
Mycoplasma pneumoniae est un agent pathogne terstitium pribronchovasculaire et des septa inter-
intracellulaire lorigine dinfections respiratoires lobulaires.95
hautes et basses intressant essentiellement les Les lsions rgressent en 4 8 semaines avec
collectivits en saison hivernale. Il atteint prf- parfois des squelles type dpaississement des
120 D. Jeanbourquin et al.
Tableau 11 Types dinfections pulmonaires en fonction du taux de CD4 dans le syndrome de limmunodficience acquise (sida)107
Taux de CD4 Types dinfections pulmonaires
Quel que soit le taux de CD4 Pneumopathies bactriennes
Tuberculose pulmonaire
Taux de CD4 infrieur 500 lments/mm3 Pneumopathies bactriennes
Pneumopathies mycobactries atypiques
Taux de CD4 infrieur 200 lments/mm3 Pneumocystose
Cryptococcose
Tuberculose dissmine
Taux de CD4 infrieur 100 lments/mm3 Pneumopathies bactriennes surtout Gram ngatif
Pneumopathie staphylocoque
Toxoplasmose
Pneumopathie cytomgalovirus
Mycobactries atypiques intracellulaires
Histoplasmose
Coccidiodomycose
Aspergillose invasive
Candidose
Lorsque laplasie se prolonge, le relais est pris naire, hmorragie alvolaire, infarctus pulmo-
par les infections mycosiques et notamment par naire dans le cadre dune embolie pulmonaire,
laspergillose invasive.14 inhalation de liquide gastrique ;
est-ce bien une infection ? Les anomalies pa-
Patients non aplasiques renchymateuses peuvent entrer dans le cadre
Ils regroupent les sujets qui ont bnfici dune de lsions spcifiques de laffection traite :
greffe de moelle osseuse, dune greffe dorganes et localisations parenchymateuses dun lym-
bien sr les patients sidens. phome, dun sarcome de Kaposi ;
Dans le cas dune greffe de moelle, et sil existe la normalit dune radiographie thoracique
un rejet contre lhte (GVH : graft versus host), le limine-t-elle une infection pulmonaire ? Une
risque infectieux est grand, notamment par Haemo- radiographie thoracique normale ne permet
philus influenzae. Les patients ayant bnfici pas dliminer une infection pulmonaire lors-
dune greffe dorgane sont exposs aux infections que lon sait que 10 39 % des pneumocystoses
germes intracellulaires comme Legionnella pneu- peuvent se prsenter avec une radiographie
mophila, Mycobacterium tuberculosis, Nocardia thoracique normale.47
asteroides, Aspergillus. La TDM peut tre dun apport complmentaire
lorsque la radiographie thoracique est normale,
Rle de limagerie (Fig. 26) dans un contexte clinique datteinte respiratoire ou
lorsque les aspects radiographiques sont non spci-
Les rsultats obtenus par limagerie doivent tou- fiques. Son utilit reste discute dans les cas o le
jours tre confronts aux donnes cliniques, biolo- diagnostic microbiologique a pu tre apport rapi-
giques et au statut immunitaire du patient. En dement par lavage bronchioloalvolaire ou bros-
effet, chez un patient prsentant un aspect radio- sage. Ralise, elle permet une meilleure descrip-
logique compatible avec une pneumopathie infec- tion des lsions lmentaires et met en vidence
tieuse, le fait quil existe un syndrome fbrile avec des signes associs comme la prsence dadnopa-
frissons et expectoration purulente est certaine- thies mdiastinohilaires ncrotiques pouvant orien-
ment en faveur dune origine bactrienne. ter vers une tiologie particulire.
Plusieurs questions doivent se poser devant une Si la TDM permet dorienter un lavage bronchio-
anomalie radiographique chez un patient immuno- loalvolaire, elle peut ventuellement permettre
dprim : de guider une ponction par voie transthoracique,
quelles sont les lsions lmentaires identi- alternative permettant didentifier le germe res-
fies ? Opacits localises ou diffuses, syst- ponsable (cf. Fig.39). Elle permet dobtenir, par
matises ou non systmatises, interstitielles culture des prlvements raliss, une spcificit
et/ou alvolaires, excaves ou non excaves ; et une valeur prdictive positive de prs de 100 %,
est-ce bien une pneumopathie infectieuse ? une sensibilit de 61 % et une valeur prdictive
Certains aspects peuvent correspondre des ngative de 34 %.27 Il faut cependant avoir lesprit
tiologies non infectieuses : dme pulmo- que les associations pathognes sont frquentes et
que lisolement dun micro-organisme ne signifie
Radiographie thoracique pas infection germe unique. Lindication dun tel
geste doit galement tenir compte de ltat gn-
ral du patient.
Normale Anormale
2-3 % et survient chez des patients ayant un taux 15. Chan ED, Kalayanamii T, Lynch DA, Tuder R, Arndt P,
de CD4 infrieur 40 lments/mm3 avec une Win R, et al. Mycoplasma pneumoniae associated bronchi-
olitis causing severe restrictive lung disease in adults.
mortalit voisine de 55 %.94 Report of three cases end literature review. Chest 1999;
Chez limmunodprim, les lsions radiologiques 115:11881194.
thoraciques de la toxoplasmose consistent en la 16. Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Cla-
prsence dimages nodulaires ou de fines opacits vier H, Dombret C. Nosocomial pneumonia in patients with
rticulaires diffuses qui peuvent simuler la pneu- acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Care Med
mocystose. 1998;157:11651172.
17. Chebat J, Hass C. Infections pulmonaires opportunistes.
Trait de radiodiagnostic. Paris: Masson; 1979. p. 310322.
18. Cheon JE, Im JG, Kim MY, Lee JS, Choi GM, Yeon KM.
Rfrences Thoracic actinomycosis: CT findings. Radiology 1998;209:
229233.
1. Albau M, Hill L, Murphy M, Ly Y, Fuhrman C, Brit- 19. Chin DP, Hopewell PC. Mycobacterial complications of HIV
ton C, et al. Interobserver reliability of the chest radio- infection. Clin Chest Med 1996;17:697711.
graph in community-acquired pneumonia. Chest 1996;110: 20. Claudon M, Mangin P, Aymard D, Seigneur J, Fromaget JM,
343350. Delgoffe C, et al. Extension la paroi thoraco-abdominale
2. Almirall J, Morato I, Riera F, Verdaguer J, Priu R, des actinomycoses : intrt de la scanographie. J Radiol
Coll P, et al. Incidence of community-acquired pneumonia 1987;68:97103.
and chlamydiae pneumoniae infection: a prospective mul-
21. Conces Jr DJ. Bacterial pneumonia in immunocompromised
ticenter study. Eur J Respir 1993;6:1418.
patients. J Thorac Imaging 1998;13:261270.
3. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia
in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimi- 22. Cunha BA. Nosocomial pneumonia. Diagnosis and thera-
crobial therapy and preventive strategies. Am J Respir Crit peutic consideration. Med Clin North Am 2001;85:79114.
Care Med 1996;153:17111725. 23. Cunningham I. Pulmonary infection after bone marrow
4. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Brough- transplant. Sem Respir Infect 1992;7:132138.
ton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the manage- 24. Danner PK, MacFarland DR, Felson B. Massive pulmonary
ment of adults with community-acquired pneumonia. Diag- gangrene. AJR Am J Roentgenol 1968;103:548554.
nosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and 25. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, Edel-
prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: stein H, Stevens DA. Pulmonary aspergillosis in acquired
17301754. immunodeficiency syndrome. N Eng J Med 1991;324:
5. Aquino SL, Kee ST, Warnock ML, Gamsu G. Pulmonary 654662.
aspergillosis: imaging findings with pathologic correlation. 26. Dietrich PA, Johnson RD, Fairbank JT, Wlake JS. The chest
AJR Am J Roentgenol 1994;163:811815. radiograph in legionnaires disease. Radiology 1978;127:
6. Aquino SL, Dunagan DP, Chiles C, Haponik EF. Herpes 577582.
simplex virus I pneumonia: patterns on CT scans and con-
27. Dorca J, Manresa F, Esteban L. Efficacy, safety and thera-
ventional chest radiographs. J Comput Assist Tomogr 1998;
peutic ultrathin needle in nonventilated nosoconial pneu-
22:795800.
monia. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:14911496.
7. Bateman ED, Hayashi S, Kuwano K, Wilke TA, Hogg JC.
Latent adenoviral infection in follicular bronchiectasies. 28. Fein A, Feinsilver S, Niederman M, Fiel S, Pai P. When the
Am J Respir Crit Care Med 1995;151:170176. pneumonia doesnt get berre? Clin Chest Med 1987;8:
8. Beigelman C, Akakpo JP, Glavez V, Kara M, Caumes E. 529541.
Manifestations thoraciques au cours du SIDA. Encycl Md 29. Feldman S. Varicella-zoster virus pneumonitis. Chest 1994;
Chir 2001:8 (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Cur- 106:2227.
poumons, 32-463-B-10. 30. Finch RG, Woodhead MA. Practical considerations and
9. Blanquer J, Blanquer R, Borras R, Nauffal D, Morales P, guidelines for the management of community-acquired
Menendez R, et al. Etiology of community-acquired pneu- pneumonia. Drugs 1998;55:3145.
monia in Valencia, Spain: a multicenter prospective study. 31. Fine M, Smith G, Carson C, Mutha S, Sankey S, Weissfeld L.
Thorax 1991;46:508511. Prognosis and outcome of patients with community-
10. Boiselle PM, Crans Jr CA, Kaplan MA. The changing face of acquired pneumonia. JAMA 1996;274:134141.
pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. AJR Am J 32. Fishman JE, Shwartz DS, Sais GJ. Mycobacterium kansasii
Roentgenol 1999;172:13011309. pulmonary infection in patients with AIDS: spectrum of
11. Boroja M, Barrie JR, Raymond JS. Radiographic findings in chest radiographic findings. Radiology 1997;204:171175.
20 patients with hantavirus pulmonary syndrome correlate
33. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ transplant recipi-
with clinical outcome. AJR Am J Roentgenol 2002;178:
ents. N Engl J Med 1998;338:17411751.
159163.
12. Brown MJ, Miller RR, Muller NL. Acute lung disease in the 34. Franquet T, Muller NL, Gimenez A, Domingo P, Plaza V,
immunocompromise host: CT and pathologic findings. Bordes R. Semiinvasive pulmonary aspergillosis in chronic
Radiology 1994;190:247254. obstructive pulmonary disease: radiologic and pathologic
13. Bryant LR, Mobin-Huddin K, Dillon ML. Misdiagnosis of findings in nine patients. AJR Am J Roentgenol 2000;174:
pneumonia in patients needing mechanical respiration. 5156.
Arch Surg 1973;106:286. 35. Franquet T. Imaging of pneumonia: trends and algorithms.
14. Carette MF, Mayaud C, Bigot JM. Infections pulmonaires Eur Respir J 2001;18:196208.
chez limmunodprim. In: Grenier P, editor. Imagerie 36. Fraser RG, Pare JA, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP.
thoracique de ladulte. Paris: Flammarion Mdecine- Diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: WB
Sciences; 1996. p. 363371. Saunders; 1989. p. 8071077.
128 D. Jeanbourquin et al.
37. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Viruses, myco- 58. Janzen DL, Padley SPG, Adler BD, Muller NL. Acute pulmo-
plasmas, chlamydiae and rickettsiae. In: Fraser RS, nary complications in immunocompromised non-AIDS
Muller NL, Coman N, Fraser PD, editors. Fraser and Pares patients: comparison of diagnostic accuracy of CT and
diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: WB chest radiography. Clin Radiol 1993;47:159165.
Saunders; 1999. p. 9791032. 59. Jay S, Johanson W, Pierce A. The radiographic resolution of
38. Gennis P, Gallagher J, Falvo C, Baker S, Than W. Clinical streptococcus pnemoniae pneumonia. N Engl J Med 1975;
criteria for the detection of pneumonia in adult: guidelines 293:798801.
for ordering chest roentgenograms in the emergency 60. Johnson ML, Finegold SM. Pyogenic bacterial pneumonia,
department. J Emerg Med 1989;7:263268. lung abscess and empyema. In: Murray JF, Nadel JA,
39. Gharib AM, Stern EJ. Radiology of pneumonia. Med Clin Mason RJ, Boushey Jr. HA, editors. Texbook of respiratory
North Am 2001;85:14611491. medicine. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 10361093.
40. Gikas A, Kofteridis D, Bouros D, Voloudaki A, Tselentis Y, 61. Kang EY, Patz EF, Muller NL. Cytomegalovirus pneumonia
Tsaparas N. Q fever pneumonia: appearance on chest in transplant patients: CT findings. J Comput Assist
radiographs. Radiology 1999;210:339343.
Tomogr 1996;20:295299.
41. Goetz MB, Finegold SM. Pyogenic bacterial pneumonia,
62. Katz DS, Leung AN. Radiology of pneumonia. Clin Chest
lung abscess and empyema. In: Murray JF, Nadel JA,
Med 1999;20:549562.
Mason RJ, Boushey Jr. HA, editors. Texbook of respiratory
63. Kenney HH, Agrons GA, Shin JS. Invasive pulmonary
medicine. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 9851041.
aspergillosis: radiologic and pathologic findings. Radio-
42. Graham BS, Snell Jr JD. Herpes simplex virus infection of
the adult lower respiratory tract. Medicine 1983;62: graphics 2002;22:15071510.
384393. 64. Kim EA, Lee KS, Primack SL, Yoon HK, Byun HS,
43. Greden JF, Huang L, Turner J. High resolution CT in the Kim TS, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and
evaluation of clinically suspected pneumocystis carinii pathologic findings. Radiographics 2002;22:S137S149.
pneumonia in AIDS patients with normal, aquivocal or non 65. Kim JS, Ryu CW, Lee SI, Sung DW, Park CK. High resolution
specific radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 1997; CT findings of varicella-zoster pneumonia. AJR Am J
169:967975. Roentgenol 1999;172:113116.
44. Greenberg SB. Viral pneumonia. Infect Clin Dis North Am 66. Kollef MH, Silver P, Murphy DM. The effect of late-onset
1991;5:603621. ventilator-associated pneumonia in determining patients
45. Greenberg SD, Frager D, Suster B. Active pulmonary tuber- mortality. Chest 1995;108:16551662.
culosis in patients with AIDS: spectrum of radiographics 67. Kollef MH. The prevention of ventilator associated pneu-
findings (including a normal appearance). Radiology 1994; monia. N Engl J Med 1999;340:627634.
193:115119. 68. Kuhlman JE, Fishman EK, Teigen C. Pulmonary septic
46. Grenier P. Les infections pulmonaires. Imagerie thora- emboli: diagnossis with CT. Radiology 1990;174:211213.
cique de ladulte. Paris: Flammarion Mdecine-Sciences; 69. Kuhlman JE. Pneumocystic infection: the radiologists per-
1996. p. 323363. spective. Radiology 1996;198:623635.
47. Gruden JF, Huang L, Turner J. High resolution CT in the 70. Kwong JS, Muller NL, Godwin JD, Aberle D, Gry-
evaluation of clinically suspected pneumocystis carinii malowski MR. Thoracic actinomycosis: CT findings in eight
pneumonia in AIDS patients with normal, equivocal or non patients. Radiology 1992;183:189192.
specific radiographic findings. AJR Am J Roentgenol 1997; 71. Leroy O, Santre C, Beuscart C, Georges H, Guery B, Jac-
169:967975.
qieur J, et al. A five year study of severe community-
48. Gutman E, Pongdee O, Park YS. Massive pulmonary gan-
acquired pneumonia with emphasis on prognosis in
grene. Radiology 1973;107:293294.
patients admitted to an intensive care unit. Intensiv Care
49. Han BK, Son JA, Yoon HK, Lee SI. Epidemic adenoviral
Med 1995;21:2431.
lower respiratory tract infection in padiatric patients:
72. Leroy X, Copin MC, Ramon P, Jouet JP, Gosselin B. Nodular
radiographic and clinical characteristics. AJR Am J Roent-
granulomatous pneumocystis carinii pneumonia in a bone
genol 1998;170:10771080.
marrow transplant recipient. Case report. APMIS 2000;
50. Haramati LB, Jennyavital ER, Alterman DD. Effects of HIV
status on chest radiographic and CT findings in patients 108:363366.
with tuberculosis. Clin Radiol 1997;52:3135. 73. Levy M, Dromer F, Brion N, Leturdu F, Carbon C.
51. Hartman TE, Swensen CJ, Williams DE. Mycobacterium Community-acquired pneumonia: importance of initial non
avium intracellulare complex: evaluation with CT. Radiol- invasive bacteriologic and radiographic investigation.
ogy 1993;187:2326. Chest 1988;93:4348.
52. Hartman TE, Primack CL, Muller NL, Staples CA. Diagnosis 74. Lieberman D, Schlaeffer H, Boldur I, Lieberman D, Horow-
of thoracic complications in AIDS: accuracy of CT. AJR Am itz S, Friedman MG, et al. Multiple pathogens in adults
J Roentgenol 1994;162:547553. patients admitted with community-acquired pneumonia: a
53. Heckerling P, Tape T, Wigton R, Hissong K, Leikin J, one year prospective study of 346 consecutive patients.
Ornato J. Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Thorax 1996;51:179184.
Ann Intern Med 1990;113:664670. 75. McConnell CT, Plouffe JF, File TM, Mueller CF, Wong KH,
54. Heitzman ER. The radiologic diagnosis of pneumonia in Skelton SK. Radiographic appearance of Chlamydia pneu-
adult: a commentary. Semin Roentgenol 1989;24:212217. moniae (TWAR strain) respiratory infections. Radiology
55. Herman SJ. Radioloic assessment after lung transplanta- 1994;192:819824.
tion. Radiol Clin North Am 1994;32:663678. 76. MacFarlane JT, Miller AC, Smith WH, Morris AH, Rose DH.
56. Hruban RH, Meziane RA, Zerhouin EA. Radiologic patho- Comparative radiographic features of community-acquired
logic correlation of the CT halo sign in invasive pulmonary legionnaires disease, pneumococcal pneumonia, Myco-
aspergillosis. J Comput Tomogr Assist 1987;11:534536. plasma pneumonia end psittacosis. Thorax 1984;39:2633.
57. Huang RM, Naidich DP, Lubat E, Schinella R, Garay SM, 77. MacFarlane JT, Rose D. Radiographics features of staphy-
McCauley DI. Septic pulmonary emboli: CT radiologic cor- lococcal pneumonia in adults and children. Thorax 1996;
relation. AJR Am J Roentgenol 1989;153:4145. 51:539540.
Imagerie moderne des pneumonies infectieuses aigus 129
78. Marrie TJ, Durant H, Yates L. Community-acquired pneu- 96. Research committee of the British Thoracic Society and
monia requiring hospilalization: a 5 year prospective the public health laboratory service. Community-acquired
study. Rev Infect Dis 1989;11:586599. pneumonia in adults in british hospital in 1982-1983: a
79. Marston BJ, Plouffe JF, File Jr TM, Hackman BA, Sal- survey of etiology, mortality, pronostic factor and out-
strom SJ, Lipman HB, et al. Incidence of community- come. Q J Med 1987;62:195220.
acquired pneumonia requiring hospitalisation: results of a 97. Rubin SA, Winer-Muram HT, Ellis JV. Diagnostic imaging of
population based active surveillance study in Ohio. The pneumonia and its complications in the critically ill
community-based pneumonia incidence study group. Arch patient. Clin Chest Med 1995;16:4559.
Intern Med 1997;157:17091718. 98. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F,
80. Maurer JR, Tullis E, Grossman RF, Vellend H, Winton TL, Mensa J, et al. Etiology of community-acquired
Patterson GA. Infectious complications following isolated pneumonia: impact of age, comorbidity and severity. Am J
lung transplantation. Chest 1992;101:10561059. Respir Crit Care Med 1999;160:397405.
81. Mayaud C, Saidi F, Parrot A. Place de la radiographie de 99. Sans N, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Railhac JJ,
thorax pour la prise en charge des pneumonias communau- Leophonte P. Le spectre de la pathologie aspergillaire
taires. Rev Pneumol Clin 1999;55:373391. thoracique en imagerie. Feuillets Radiol 1999;4:273283.
82. Melbye H, Straume B, Easebo U, Dale K. Diagnosis of 100. Shah RM, Kaji AV, Ostrum BJ, Friedman A. Intepretation of
pneumonia in adults in general practice. Scand J Prim chest radiographs in AIDS patients: usefullness of CD4
Health Care 1992;10:226233. lymphocytes counts. Radiographics 1997;17:4758.
83. Miller Jr WT, Sais GJ, Frank I, Gefter WB, Aronchik JM,
101. Skerrett SJ. Diagnostic testing for community acquired
Miller WT. Pulmonary aspergillosis in patients with AIDS.
pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:531548.
Chest 1994;105:3744.
102. Staples CA, Kang EY, Wright JL, Phillips P, Mller NL.
84. Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM,
Invasive pulmonary aspecrgillosis in AIDS: radiographics,
Miller WT. Radiographic resolution of comunity-acquired
CT and pathologic findings. Radiology 1995;196:409414.
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:630635.
103. Tan MJ, Tan JS, Hamor RH, File TM. Breiman RF and the
85. Moe AA, Hardy WD. Pneumocystis carinii infection in the
Ohio community based pneumonia incidence study group.
HIV-seropositive patient. Infect Dis Clin North Am 1994;8:
Chest 2000;116:398403.
331364.
104. Tanaka N, Matsumoto T, Kuramitsu T, Nakaki H, Ito K,
86. Moine P, Vercken JB, Chevret S, Chastang C, Gajdos P.
Uchisako H, et al. High resolution CT findings in community
Severe community-acquired pneumonia: etiology, epide-
acquired pneumonia. J Comput Assist Tomogr 1996;20:
miology and prognosis factors. Chest 1994;105:14871495.
600608.
87. Montgomery AB, Stager MA, Carrico CJ, Hudson LD. Causes
of mortality in patients with the adult respiratory distress 105. Taylor GD, Buchanan-Chell M, Kirkland T, McKenzie M,
syndrome. Am Rev Respir Dis 1985;132:485489. Wiens R. Bacteremic nosoconial pneumonia: a 7 year expe-
88. Morris DJ. Cytomegalovirus pneumonia: a consequence of rience in one institution. Chest 1995;108:786788.
immunosuppression and pre-existing lung damage rather 106. Tomyiama N, Muller NL, Johkoh T. Acute parenchymal lung
than immunopathology. Respir Med 1993;87:345349. disease in immunocompetent patients: diagnostic accu-
89. Moskowitz L, Hensley GT, Chan JC, Adams K. Immediate racy of high resolution CT. AJR Am J Roentgenol 2000;174:
causes of death in acquired immunodeficiency syndrome. 17451750.
Arch Pathol Lab Med 1985;109:735738. 107. Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, Jimenez P, Celis R,
90. Mundy LM, Auwaerter PG, Oldach D, Warner ML, Burton A, Cobo E, et al. Severity community-acquired pneumonia.
Vance E. Community-acquired pneumonia: impact of Epidemiology and pronostic factors. Am Rev Respir Dis
immune status. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: 1991;144:312318.
13091315. 108. Travis WD, Colby TV, Koss NM, Rosado de Christenson ML,
91. Niederman MS, McCombs JS, Unger AN, Kumar A, Pop- Muller NL, King Jr TE. Lung infections. In: Kind DW, editor.
ovian R. The cost of treating community acquired pneumo- Atlas of non tumor pathology Fascicle 2: Non neoplastic
nia. Clin Ther 1998;20:820837. disorders of the lower respiratory tract. 2002. p. 539742
92. Ostergaard L, Andersen PL. Etiology of community- Washington.
acquired pneumonia: evaluation by transtracheal aspira- 109. Voloudaki A, Kofteridis DP, Tritou IN, Gourtsoyiannis NC,
tion, blood culture or serology. Chest 1993;104: Tselentis Y, Gikas AI. Q fever pneumonia: CT findings.
14001407. Radiology 2000;215:880883.
93. Primack SL, Muller NL. HRCT in acute diffuse lung disease 110. Wallace MJ, Hannah J. Cytomegalovirus pneumonitis in
in the immunocompromised patient. Radiol Clin North Am patients with AIDS: findings in an autopsy series. Chest
1994;32:731744. 1987;92:198203.
94. Rabaud C, May T, Lucet JT, Leport C, Ambroise-Thomas P, 111. Won HJ, Lee KS, Cheon JE, Hwang JH, Lee HG, Han J.
Canton P. Pulmonary toxoplasmosis in patient infected Invasive pulmonary aspergillosis: prediction at thin section
with humen immunodeficiency virus: a French national CT in patients with neutropenia. A prospective study.
survey. Clin Infect Dis 1996;23:12491254. Radiology 1999;208:777782.
95. Reittner P, Muller NL, Heyneman L. Mycoplasma pneumo- 112. Zinck SE, Leung AN, Frost M, Berry GJ, Muller NL. Pulmo-
niae pneumonia: radiologic and high resolution CT features nary cryptococcosis: CT and pathologic findings. J Comput
in 28 patients. AJR Am J Roentgenol 2000;174:3741. Assist Tomogr 2002;26:330334.
EMC-Radiologie 1 (2004) 130152
www.elsevier.com/locate/emcrad
APPAREIL DIGESTIF
MOTS CLS Rsum Les examens contrasts digestifs comme lendoscopie permettent une tude
Radiologie prcise des lsions. Leur description radiologique dtaille ainsi que leur localisation et
contraste ; leur taille confrontes lhistoire clinique permettent au radiologue de formuler un
Tractus digestif ;
diagnostic spcifique ou dvoquer des diagnostics diffrentiels. Bien que les anomalies
Scanner
muqueuses et les petites masses soient en dessous de leur rsolution spatiale, lchogra-
phie comme le scanner et limagerie par rsonance magntique excellent dans ltude
des lsions extramuqueuses de la paroi digestive et dans la dtection des complications
extra-intestinales.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
KEYWORDS Abstract Barium studies as endoscopy provide exquisite delineation of mucosal patholo-
Gastro-Intestinal gic features. The precise description of radiographic characteristics in conjunction with
Tract; site and size of the lesion and the clinical history enables the radiologist to formulate a
Barium studies; specific diagnosis or a graded differential diagnosis. Although mucosal abnormalities and
Computed tomography
small mass lesion are beneath its spatial resolution, sonography like computed tomogra-
phy (CT) and MR Imaging excels in demonstrating the extramucosal component of
gastrointestinal tract disease and in detecting extra intestinal complications.
2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Quelle que soit la technique applique, il est tement les clichs. Lanalyse essentielle est donc
ncessaire de remplir la lumire digestive par un ralise partir des clichs radiograhiques stati-
contraste positif (sulfate de baryum ou contraste ques. Les tudes dynamiques ne concernent que
iod) ou ngatif (air). La technique en double quelques types dexamens cibls : dglutition
contraste (air-baryum ou baryum-eau) est la tech- (Fig. 1), vacuation gastrique, dfcographie etc.18
nique le plus performante comme le dmontre de-
puis prs de 20 ans la plupart des tudes. Principes de base
La bonne connaissance de la smiologie radiolo-
gique en double contraste a lavantage de permet- Lemploi de deux contrastes de densit oppose
tre un passage ais la smiologie radiologique en rend variable laspect dun mme segment diges-
simple contraste beaucoup plus facile apprhen- tif : opaque trs dense, lorsque la lumire est
der.27 occupe exclusivement par le contraste positif,
opaque trs faible, lorsque la lumire est remplie
Rappel technique exclusivement par le contraste ngatif. Lorsquil
existe un remplissage quilibr des deux contras-
Sur le plan technique, la radiologie digestive en tes, lopacit du segment digestif devient interm-
double contraste impose un certain nombre de diaire variant entre les deux extrmes prcdem-
contraintes. Ladministration intraveineuse dan- ment dcrits. De plus, le produit de contraste
tispasmodiques (Viscralgine) fait disparatre les positif est habituellement plus lourd, il se dpose
phnomnes spastiques ainsi que le pristaltisme donc dans les zones dclives ou infrieures en rai-
et favorise la distension luminale. La lumire diges- son de la gravit. Au sein de ce segment digestif
tive est remplie par un contraste positif dense et opacifi, la visibilit des anomalies en relief ou en
adhrent associ un contraste ngatif (air ou eau) dpression est variable. Elle dpend de trois para-
qui fournit un lment de transparence et de dis- mtres : le rapport entre la taille de la lsion et la
tension supplmentaire. Grce lhypotonie diges- couche de produit opaque, la topographie de la
tive et la distension, ltude des anomalies est lsion face antrieure ou face postrieure en raison
ralise essentiellement de face en modifiant le de la gravit et enfin sa morphologie en relief ou en
rapport contraste positif/contraste ngatif. Lhy- dpression.16
potonie, en paralysant le tube digestif, dispose partir de ces lments, on constate que la
galement dune tude tlvise prolonge. Lam- radiologie digestive en double contraste est une
plificateur de brillance sert alors essentiellement tude spatiale et nuance alors que la technique
contrler ltat de la distension et de lopacifica- conventionnelle en simple contraste est une ana-
tion de la lumire digestive afin de centrer correc- lyse plane en noir (images lacunaires ou de sous-
132 G. Schmutz et al.
traction) et blanc (images daddition). Par ailleurs, sensibilit radiologique pour la dtection et la ca-
en technique conventionnelle, les anomalies fonc- ractrisation.33
tionnelles sont recherches car elles accompagnent Le signe de la flaque est cr par la mobili-
une lsion organique. Mais pour diffrencier une sation du lac de produit opaque en dplaant le
anomalie fonctionnelle dune anomalie organique, patient de la position verticale la position hori-
il est ncessaire quelle soit constante, identique et zontale, ou latralement par rotation si le patient
invariable sur plusieurs clichs. linverse, en dou- est couch. Le produit de contraste positif plus
ble contraste comme nous avons vu pour le segment lourd se recueille dans les segments les plus dcli-
digestif dopacit intermdiaire, une lsion peut ves, remplit les dpressions (ulcres) et dlimite
apparatre ou disparatre en fonction de la quantit les surlvations (polypes) (Fig. 2). La technique
de produit opaque, le caractre constant nest plus dite de ruissellement est obtenue par glissement
un lment dterminant, dautant que la suppres- progressif sous contrle tlvis du produit de
sion mdicamenteuse des phnomnes spastiques contraste sur une surface digestive en relevant ou
fait disparatre le caractre variable par phnom- en inclinant la table tlcommande (Fig. 3).16
nes spastiques des segments digestifs. Enfin, Sur un segment digestif analys de face en dou-
comme la pesanteur module galement lopacit ble contraste, le signe du halo correspond la
dune anomalie, une lsion diffrente peut prendre ligne de changement de niveau entre la surface
un aspect radiologique identique. Ainsi, aux princi- muqueuse normale et la lsion visualiser. Cette
pes de constance didentit et dinvariabilit de la ligne prsente un versant interne et un versant
radiologie conventionnelle, il faut, avec le double externe, ces deux versants ont souvent un aspect
contraste, appliquer les principes de variabilit, de de nettet diffrent. Pour un polype (lsion en
similitude et dinconstance.28 relief), le versant externe apparat dgrad alors
que le versant interne est net (Fig. 4). linverse,
Signes complmentaires les lsions en dpression (diverticules, ulcres...)
ont un contour externe net et un contour interne
Ce changement dans les principes danalyse radio- dgrad8. Cette diffrence est lie galement
logique rend plus difficile et plus alatoire linter-
prtation radiologique. Il est donc ncessaire
demployer des signes complmentaires pour faci-
liter linterprtation radiologique. Ces signes ac-
cessoires utilisent la relation entre le produit de
contraste positif et le contraste ngatif ainsi que le
jeu de la pesanteur en intgrant les donnes de la
radiologie classique conventionnelle. Dune ma-
nire image, ils ont t dcrits sous les termes de
signe de la flaque , signe du halo , signe de la
stalactite et signe du chapeau . Ces signes
facilitent lanalyse radiologique et accroissent la
Figure 9 Ulcres fissuraires versus interplis : au cours dune Figure 11 Bulles versus polype : droite, il existe cte cte un
maladie de Crohn colique, il existe une stnose avec des ulcres polype bien dlimit et un amas dopacits cercles correspon-
fissuraires (flche) (A). Laspect spiculaire des interplis amincis dant des bulles. noter gauche un nodule irrgulier corres-
simule un ulcre fissuraire (B). pondant un cancer.
136 G. Schmutz et al.
Figure 20 Maladie cliaque : les plis jjunaux ont disparu (A) et les anses sont atones, comme au scanner (B) et lilon a au contraire
des plis augments, visibles aussi en chographie (C).
Anomalies paritales
En plus de ces anomalies endoluminales, lanalyse
radiologique peut galement comprendre la des-
cription danomalies paritales que sont : les pais-
sissements paritaux sans ou avec retentissement
sur le calibre digestif ; anneaux, stnoses et rtr-
cissements ainsi que les augmentations de calibre
digestif ; ectasie, dilatation et hypotonie localise
ou diffuse.
Les paississements paritaux isols sont diffici-
les visualiser. Cest possible au niveau de lintes-
tin grle de faon indirecte en analysant lespace
Figure 22 sophagite peptique : la mucographie sopha- inter-anse. Lpaississement parital est plus facile
gienne apparat micronodulaire et granite. affirmer lorsquil entrane une stnose ou un
rtrcissement, ou constitue un anneau car il est
plasie lymphode du clon, notamment chez le su- souvent lorigine dune dilatation damont.
jet jeune.4,9 Les stnoses reprsentent des diminutions loca-
Dans dautres cas, les lsions sont plus volumi- lises du calibre digestif ; la distension correcte de
neuses et plus prcises avec, soit des ulcrations,
la cavit digestive est essentielle pour affirmer une
soit des nodules, soit lassociation des deux. Les
stnose. Elle peut tre symtrique ou asymtrique,
ulcrations peuvent tre nombreuses et punctifor-
infundibulaire ou abrupte, centre ou excentre,
mes donnant la mucographie un aspect finement
ulcre ou non. Elle peut tre oprante , cest-
piquet appel stri . Dans dautres cas, les
-dire entraner une dilatation damont (Fig. 24).
ulcres superficiels confluent, donnant un aspect
Lorsque la stnose est fine et circonfrentielle, elle
rticul plus net de la mucographie. Ces ulcrations
peuvent tre plus profondes associant la muqueuse
avec des nodules pour raliser laspect ulcronodu-
laire (cobblestone). Lorsque les ulcrations sigent
sur des nodules sous-muqueux, les lsions sont en-
En chographie
Lanalyse chographique du tube digestif donne des
images en cibles pour les coupes perpendiculai-
res laxe digestif et des images de type plutt
canalaire pour les abords parallles laxe digestif.
Pour mettre en vidence ces images, il est nces-
saire de possder une excellente technique dexa-
men comprenant lemploi de sondes de haute
frquence (7,5 - 12 MHz) (Fig. 25) et surtout lutili-
sation de la sonde dchographie comme dun com-
presseur externe dissociant les anses digestives et
chassant les contenus gazeux. Figure 26 Paroi digestive normale : en choendoscopie, on
En chographie de haute frquence comme en identifie partir de la lumire sophagienne (ballonnet rempli
endosonographie (choendoscopie) (Fig. 26), limage de liquide) les diffrentes couches paritales.
142 G. Schmutz et al.
Au scanner
Sur les coupes axiales transverses du scanner hli-
codal monobarrette ou multibarrettes, la paroi
Figure 27 Compressibilit des anses digestives : la pression de digestive prend le plus souvent un aspect de ci-
la paroi abdominale avec la sonde permet dapprcier la sou- ble . Pour une tude prcise de la paroi intesti-
plesse de lanse digestive. nale, il est souhaitable dappliquer une collimation
fine ; 1 3 mm. La distension de la lumire intes-
Sur les coupes longitudinales, ces images en ci-
tinale par de leau facilite lapprciation de
ble prennent un aspect pseudotubulaire avec les
lpaisseur paritale normale qui ne dpasse pas
mmes diffrentes couches paritales. ces l-
3 mm. En cas de distension importante leau
ments smiologiques sajoutent les contractions (entroscanner et coloscanner) (Fig. 29) ou lair
pristaltiques visibles lors de ltude continue en (coloscopie virtuelle), la paroi peut apparatre plus
temps rel, la compression avec dformation de la fine, 1 2 mm, voire devenir virtuelle .11
paroi digestive (Fig. 27), enfin lenvironnement ltat normal, sans injection de produit de
chogne de la graisse msentrique pridigestive contraste, la paroi digestive a des contours nets
et de lespace pritonal et sous-pritonal.3 bien diffrencis de la graisse pri-intestinale. Sa
Lpaisseur paritale digestive normale est inf- densit est homogne, de type tissulaire, sans cou-
rieure 3 mm, mesure de la couche hypochogne ches identifiables. Aprs injection intraveineuse de
centrale la couche priphrique chogne. Cette contraste iod, la paroi se rehausse de faon homo-
paisseur est plus petite, 1 2 mm, lorsque la
structure digestive est distendue par de leau ou du
liquide. Il est difficile dapprcier le diamtre nor-
mal du clon en raison des selles. En cas de rem-
plissage avec du liquide, le calibre colique7 est en
moyenne infrieur 6 cm. Pour lintestin grle, ce
calibre varie entre 2 cm (ilon) et 2,5 cm (jju-
num).
Lchodoppler puls couleur et de puissance per-
met une analyse complmentaire de la smiologie
radiologique digestive.25 Les diffrentes branches
artrielles de lartre msentrique suprieure et
infrieure peuvent tre visualises. Pour tudier la
vascularisation paritale, il est ncessaire dem-
ployer le doppler de puissance (Fig. 28). Les com-
posantes veineuses peuvent galement tre identi-
fies. Il est probable que prochainement, les
Paroi digestive
Cest lanalyse de la paroi digestive qui a le plus
Figure 30 Imagerie par rsonance magntique abdominale : bnfici ces dernires annes de limagerie en
lestomac distendu par de lair (T1) a une paisseur paritale coupe.23 Le premier lment smiologique qui doit
fine infrieure 3 mm. tre analys, cest lpaisseur avec, bien sr, es-
144 G. Schmutz et al.
Syndromes radiologiques
Figure 35 Perforation ilale : la graisse msentrique apparat Figure 36 Occlusion ilale : le scanner met en vidence une
dense avec une augmentation de la vascularisation. anse ilale dilate et remplie de liquide.
146 G. Schmutz et al.
matoire, voire extrinsque. Il peut tre galement Le syndrome de stase se manifeste souvent par
caus par une paralysie, une atonie ou une hypoto- des niveaux hydroariques au sein du tube digestif
nie organique ou fonctionnelle.30 concern. Quelle que soit la technique dimagerie,
il est essentiel, pour lattitude thrapeutique,
daffirmer ou dinfirmer lexistence dune lsion
obstructive. Ceci peut tre affirm par la mise en
vidence dun segment digestif damont distendu
et un segment digestif daval de calibre normal,
voire collab.35