ONCOCERCOSIS

Introduccin:

La oncocercosis es una parasitosis del hombre causada por Onchocerca

volvulus que afecta la piel y ojos, llegando a producir ceguera. El parsito es
transmitido por varias especies de insectos hematfagos del
gnero Simulium en amplias zonas subtropicales del frica occidental y en
reducidas reas en el Yemen y Amrica Central.
En Mxico, se encuentran 3 focos endmicos, Oaxaca y Norte de Chiapas, en
los que se considera que la transmisin ha sido "eliminada", y un tercer foco,
en el Sur de Chiapas, que cubre actualmente los criterios para que se considere
la "transmisin interrumpida". (Rodrguez-Prez et al., 2013; OEPA. 2012).
El Comit Coordinador del Programa de OEPA, PCC, despus de analizar los
resultados de evaluaciones epidemiolgicas, recomend a Mxico y Guatemala
suspender el tratamiento a partir del ao 2012 en los focos Sur de Chiapas y
Central de Guatemala e iniciar la fase de vigilancia epidemiolgica post-
tratamiento. Estos focos constituan el 43.5% de poblacin total en la regin,
por lo que la suspensin del tratamiento constituye un hecho importante hacia
la eliminacin de la oncocercosis en las Amricas. (OEPA, 2012).

El parsito:
a) Adultos: O. volvulus es una filaria (nematodo alargado, muy delgado y
dioico); la hembra mide 45 - 65 cm x 270 - 400 m, y el macho, mucho ms
pequeo, mide 5 cm x 130 - 210 m; ambos presentan estriaciones cuticulares
transversas en casi todo el cuerpo. Las hembras pueden vivir 18 aos, pero su
vida reproductiva se limita a 10 o 12 aos.

La hembra, vivpara, libera embriones mviles y activos (Mf) en vez de huevos.

De las 1,500 Mf liberadas diariamente por cada hembra, solo algunas
continan el ciclo de vida al ser ingeridas por una hembra de simlido; la
mayora muere y es eliminada por fagocitosis. Los adultos viven en ndulos
fibrosos u oncocercomas subcutneos, aunque algunos se han localizado
adheridos al periostio, oquedades seas y, excepcionalmente, en otros
rganos. En la actualidad, es difcil encontrar ms de 1 ndulo por paciente y
habitualmente contienen de 1 - 2 hembras y 1 macho. En Mxico, los ndulos
se ubican fundamentalmente en la cabeza y tronco, mientras que en frica es
ms comn su localizacin en la cintura plvica.

b) Microfilarias: Miden de 150 a 370 m por 5 a 9 m; carecen de poro

excretor, vaina (restos de la cubierta del huevo) y ncleos caudales. Despus
de salir del tero materno, las Mf atraviesan el ndulo y llegan a los tejidos
drmicos, donde se desplazan con movimientos reptantes y se auxilian con
secreciones lticas. Se estima que la permanencia de las Mf en la piel del
humano es de 18 a 20 meses.

c) Wolbachia: Bacteria endosimbionte que se encuentra en los cordones

laterales, hipodermis y tejidos reproductores del parsito.Wolbachia favorece la
embriognesis y el desarrollo de las larvas de Onchocerca.

d) Variantes genticas del parsito:

Existen variantes genticas, bioqumicas e inmunolgicas del parsito.

El resultado del anlisis molecular no es satisfactorio. Se contemplan unas 15
especies de Onchocerca, incluyendo a Onchocerca volvulus.

Ciclo biolgico:

O. volvulus es un nematodo que para completar su ciclo de vida, requiere de

dos hospederos: El insecto hematfago del gneroSimulium y el humano.
Imagen y animacin del ciclo de vida de O. volvulus. De: UNICEF-UNDP- World
Bank-WHO.

El ciclo se inicia cuando la hembra de un simlido se alimenta de sangre. Para

hacerlo, el insecto lacera la piel con su aparato bucal y las Mf se mezclan con
la sangre y son succionadas. Del intestino medio del vector, pasan al hemocele
y a los msculos torcicos y despus de varias mudas (cambios de cutcula),
alcanzan los estadios de L1, L2 (formas en salchicha) y L3. Esto ocurre entre 9
y 14 das. Las L3 abandonan los msculos torcicos y se desplazan a la cavidad
bucal del simlido (no a glndulas salivales) y cuando el insecto se vuelve a
alimentar, las deposita en la piel lacerada junto con las secreciones bucales. En
el hospedero humano, las L3, formas infectantes, migran, maduran a L4, L5
y adulto y despus de 6 - 9 meses (prepatencia), es posible detectar las Mf en
la piel.

El vector:

a) Alimentacin.

Las principales especies transmisoras de O. volvulus son Simulium

damnosum en frica, S. ochraceum en Centroamrica; S. metallicum y otras en
Sudamrica, aunque hay especies de importancia secundaria. nicamente las
hembras son hematfagas.

El insecto tiene un desarrollo holometbolo, con fases de huevo, larva, ninfa y

adulto. Las tres primeras son acuticas y requieren de aguas ricas en oxgeno
disuelto (corrientes rpidas). Los adultos, alados, se desplazan pocos
kilmetros de sus criaderos en busca de su alimentacin, por lo que la
transmisin est en estrecha relacin con los sitios de reproduccin de los
vectores. El ciclo de vida acutico del simlido se completa en 4 - 6 semanas y
vive unas 5 semanas.
El aparato bucal de los simlidos est adaptado para morder; rompen la piel y
los vasos capilares para obtener la sangre que van a ingerir para alimentarse,
en vez de tomarla directamente de la luz de los vasos sanguneos como lo
hacen los mosquitos (entre otros artrpodos) que tienen un aparato bucal
propio para chupar. El simlido secreta substancias anestsicas, irritantes,
anticoagulantes, entre otras. Despus de 5 minutos, el efecto anestsico
desaparece y se presenta un intenso prurito y edema persistente durante ms
de 72 h. Al saciarse, el insecto se desprende, cae y rueda sobre su cuerpo, de
ah su nombre comn: rodador.

b) Transmisin.

En Mxico, la transmisin ocurre entre los 600 - 1 300 metros sobre el nivel del
mar, durante el final de la poca de lluvias y principio de la de secas
(septiembre - enero) y se lleva a cabo principalmente en el campo, cerca de los
criaderos del vector, aunque tambin ocurre en el interior de las habitaciones
humanas. La mxima densidad de simlidos capturados al alimentarse se
obtiene entre las 6 y las 9 de la maana.

Aspectos clnicos:

La movilidad de las Mf a travs de los tejidos drmicos y oculares, la respuesta

inflamatoria y los elementos efectores de la respuesta inmune adaptativa, son
los factores que originan el cuadro clnico.

1. Alteraciones cutneas.
La oncocercosis cutnea resulta de una serie de mecanismos originados por el
desplazamiento tisular de las Mf y de las secuelas resultantes de reacciones
inflamatorias acumuladas. Los primeros signos y sntomas de la oncocercosis
son cutneos con irritacin, prurito, edema e hipertermia localizados y de
intensidad variable. La piel se engrosa y hay erupciones papulares y ligeros
cambios en la pigmentacin (erisipela de la costa). El prurito se intensifica y el
rascado causa excoriaciones que se infectan secundariamente, hay
hiperpigmentacin (mal morado) o despigmentacin (piel de leopardo) y
tambin liquenificacin (epidermis engrosada, formas nodulares y
descamacin). La migracin continua y prolongada de las Mf, junto con las
respuestas inflamatorias origina la prdida de elasticidad cutnea y explica la
fascies leonina. Al engrosamiento de la piel ms la prdida de elasticidad, se
debe la paquidermitis.

2. Alteraciones oculares.
Son producto de infecciones microfilarianas repetitivas, masivas o de larga
duracin, dependen de la cepa del parsito, de la intensidad de la transmisin
y de la inflamacin. Las Mf se pueden encontrar en el humor vtreo y en el
acuoso y afectan las regiones anterior y posterior de ambos ojos. La principal
causa de las lesiones es la inflamacin exacerbada en respuesta a los
productos de Wolbachia cuando las Mf son destruidas por los
polimorfonucleares. En la crnea se presenta la queratitis punteada, lesiones
de corta evolucin que se inician a partir de la abertura pupilar y se dirigen a la
periferia; se forman mientras los fragmentos de Mf son eliminados por
fagocitos y al final desaparecen. En la queratitis esclerosante, las lesiones se
originan en los bordes pupilares, confluyen hacia el centro de la abertura
pupilar y opacan permanentemente la crnea. Paulatinamente, la visin
perifrica se ve reducida y la funcin visual limitada. Tambin se producen
uvetis, atrofia del nervio ptico y otras alteraciones en la retina que en
conjunto, causan ceguera irreversible.

c) Otros cuadros.
Aunque raramente, se presentan alteraciones sistmicas (renales y
neurolgicas) de origen iatrognico y se han descrito alteraciones linfticas en
la regin crural (ingle colgante), originada por inflamacin y obstruccin
linftica regional. Tambin hay trastornos psicolgicos y disfuncin familiar y
comunitaria por marginacin social.

Respuesta inmunolgica:

La inmunidad elicitada contra Onchocerca es compleja. Existen mecanismos de

tipo Th2 dirigidos a la proteccin contra larvas L3 y Mf y se tiene evidencia de
que tanto las vas Th1 y Th2 estn involucradas en la resistencia ante los
gusanos adultos. La sobrevivencia de las filarias adultas depende en gran
medida de la induccin de una respuesta reguladora.

Inmunidad protectora: La respuesta inmunolgica define varios grupos de

individuos. En uno, ni el parsito ni la enfermedad se desarrollan (inmunidad
protectora); en otro, el parsito se desarrolla, la carga parasitaria vara entre
baja y alta, y la enfermedad es leve o moderada, sugiriendo una intervencin
inmunolgica reguladora (inmunidad concomitante). Estos grupos son el
comn denominador en Mxico. Por otro lado, en frica y en el Yemen, existen
algunos individuos en los que, no obstante que el parsito se desarrolla, la
respuesta inmunolgica es exacerbada, lo que origina una muy baja carga
parasitaria, pero un dao cutneo considerable (respuesta hiperreactiva o
Sowda).

Inmunosupresin: La prolongada presencia de los adultos en los ndulos y de

las Mf en piel induce un estado de inmunosupresin.En la oncocercosis
hiperreactiva, en cambio, hay una inflamacin severa y destruccin masiva de
Mf en piel.
Diagnstico:

El diagnstico clnico y epidemiolgico se efecta por la identificacin de las

lesiones oculares y cutneas en individuos con residencia permanente o
antecedentes de visitas prolongadas a las reas endmicas. El diagnstico
parasitolgico confirma la impresin clnica y se realiza mediante la
observacin de Mf que emergen de biopsias cutneas o directamente por el
examen de la cmara anterior y posterior del ojo con lmpara de hendidura. La
deteccin por palpacin y posterior diseccin o digestin artificial con
colagenasa de los ndulos extirpados, permite la identificacin de gusanos
adultos.

No obstante las ventajas intrnsecas del diagnstico parasitolgico, en el

Mxico actual estos mtodos prcticamente ya no se utilizan, debido al rechazo
de los enfermos a que se les tomen biopsias de piel y a que como resultado de
las acciones de eliminacin de la oncocercosis, el nmero de ndulos se ha
reducido notablemente.

La Reaccin de Mazzotti (manifestaciones cutneas y sistmicas de tipo

alrgico inducidas tras la administracin de 50 mg de citrato de
dietilcarbamacina, DEC), es un procedimiento abandonado por los riesgos
de induccin de alteraciones irreversibles en el nervio ptico.

Como ya se mencion, se utilizan diversos procedimientos para detectar IgG4

en pruebas inmunoenzimticas, entre ellos ELISA, DIG-ELISA, Western blot.
PCR se utiliza en estudios epidemiolgicos.

Tratamiento:

Para eliminar a los adultos de O. volvulus, la extirpacin de los ndulos

subcutneos palpables contina siendo el procedimiento de eleccin.
Actualmente, se utiliza la ivermectina, eficaz contra las Mf, en una sola dosis
(0.15 mg/kg de peso), con escasas reacciones colaterales.
En algunos pases se ha utilizado un esquema mixto, con doxiciclina.

Control:

El descubrimiento y desarrollo farmacutico de la ivermectina, parece ser la

llave, no solo para obtener el control de la onchocercosis, sino para aspirar a su
eliminacin, al menos en Amrica, en un tiempo razonable. En Mxico, estas
acciones se iniciaron en 1991. Los resultados de las estrategias tomadas por la
OEPA pueden consultarse en Programa para la Eliminacin de la Oncocercosis
en las Amricas, que mantiene las siguientes premisas:

Con una sola dosis de ivermectina se eliminan las Mf en piel y ojos en un par
de semanas y este efecto perdura durante 8 meses. No afecta a los adultos del
parsito, pero detiene el desarrollo embrionario de las Mf y explica su
desaparicin en la piel del hospedero. As, los vectores no pueden infectarse y
mantener una transmisin activa. Por tanto, si estas condiciones se mantienen
durante un tiempo mayor (2 o 3 aos) que el estimado como perodo
reproductor del parsito (10 a 12 aos), la transmisin se suspender
definitivamente. Sin embargo, el factor condicionante para alcanzar
este objetivo, es que el medicamento se debe administrar a toda la
poblacin infectada o expuesta o por lo menos, al 85% de ellos dos
veces al ao