PERMOHONAN PENCAIRAN DANA FASILITASI

HONOR JASA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

KOTA TEGAL
TAHUN 2017

NAMA : RIZKY NOVIANI, S.Pd.

NUPTK : -

BIDANG STUDI : GURU KELAS

UNIT KERJA : SD IHSANIYAH 1 KOTA TEGAL

ALAMAT UNIT KERJA : JALAN WARINGIN 27 KOTA TEGAL

PEMERINTAH KOTA TEGAL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
JL. KI GEDE SEBAYU NO. 1, TELP. (0283) 353305
KOTA TEGAL
 YAYASAN PERGURUAN IHSANIYAH
SD IHSANIYAH I KOTA TEGAL
IHSANIYAH CHARACTER SCHOOL ( ICS )
KAMPUS AS-SALAM
Jalan Waringin No. 27 Telp. (0283) 341942 E-mail : sdihsaniyahpusaka@yahoo.co.id

Tegal, 30 Mei 2017

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Dinas Pendidikan dan
Perihal : Permohonan Pencairan dana Kebudayaan Kota Tegal
fasilitasi honor pendidik dan Cq. Kepala Bidang Pembinaan
tenaga kependidikan bagi Pendidik dan Tenaga
GT/GTT dan PT/PTT Tahun Kependidikan (PPTK)
2017 di
TEGAL

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Dinas Pendidikan

dan Kebudayaan Kota Tegal Tahun 2017 tanggal 30 Desember 2016,
dengan hormat saya sampaikan permohonan pencairan dana fasilitasi
honor pendidik dan tenaga kependidikan bagi GT/GTT dan PT/PTT di
lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Tegal Tahun 2017 :

Nama : RIZKY NOVIANI, S.Pd.

Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : SD IHSANIYAH 1 KOTA TEGAL

Sehubungan hal tersebut saya lampirkan kelengkapan berkas

persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Permohonan pencairan dana ke Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Tegal
2. Biodata penerima dana fasilitasi
3. Fotocopy ijasah terakhir
4. Surat Pernyataan Masih Aktif Melaksanakan Tugas
5. SK Pembagian Tugas Mengajar Tahun Ajaran 2016/2017 beserta
jadwal ( untuk guru )
6. Surat Pernyataan Tidak Menerima Tunjangan Sertifikasi / Profesi
Guru.
 Demikian permohonan saya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang bersangkutan

Kepala SD Ihsaniyah 1

Dra. Hj. Nadhiyatul Qomariyah Rizky Noviani, S.Pd.

 BIODATA
PENERIMA DANA FASILITASI HONOR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
BAGI GT/GTT DAN PT/PTT DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KOTA TEGAL TAHUN 2017

1 Nama Rizky Noviani, S.Pd.

2 Tempat Lahir Tegal
3 Tanggal Lahir 2 November 1988
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Agama Islam
6 Pendidikan S1/Strata 1
7 Sekolah SD IHSANIYAH 1 KOTA TEGAL
8 Alamat Sekolah / Telepon Jalan Waringin 27 Kota Tegal
9 Status Kepegawaian GT
10 TMT sebagai GT 18 Mei 2012
11 Nama Organisasi PGSI-ARUSBAH
12 Alamat Organisasi / Telepon Jl. Jatisari No. 53, Debong Tengah
( Komplek MI Ihsaniyah 01 ) Kota Tegal
Telepon 0857-4206-2436 / 0857-4270-2869
13 Status dalam organisasi Anggota
14 TMT di organisasi 18 Mei 2012
15 Alamat rumah Jalan Karanganyar No 40 RT 2 RW 2 Desa Pekauman
Kulon, Dukuhturi, Kab. Tegal
16 Telepon / HP 08562126373

Tegal, 30 Mei 2017

Penerima Bantuan

Rizky Noviani, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA TUNJANGAN SERTIFIKASI

Dengan mengingat keyakinan agama yang saya anut, dengan

sebenarnya :

Nama : Rizky Noviani, S.Pd.

Tempat, Tgl lahir : Tegal, 2 November 1988
Pekerjaan : Guru Kelas
NUPTK :-
TMT Pekerjaan : 18 Mei 2012
Unit Kerja : SD Ihsaniyah 1 Kota Tegal
Alamat Unit Kerja : Jalan Waringin 27 Kota Tegal
Nomor HP Aktif : 08562126373

Berkenaan dengan Penerimaan Dana Fasilitasi Honor Jasa Pendidik dan

Tenaga Kependidikan Kota Tegal Tahun 2017 yang saya ajukan permohonan
ke Dinas Pendidikan Kota Tegal, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya buat dan saya lampirkan untuk

persyaratan permohonan dana tersebut adalah benar.
2. Nama saya hanya tercatat di satu organisasi/forum yang saya ikuti.
3. Saya masih aktif bekerja di unit kerja sekarang.
4. Saya saat ini TIDAK MENERIMA Tunjangan Sertifikasi dari Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan/Kemenag.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan siap
menerima sanksi bilamana terbukti tidak benar.

Tegal, 30 Mei 2017

Mengetahui, Saya yang menyatakan,

Kepala Sekolah

Dra. Hj. Nadhiyatul Qomariyah Rizky Noviani, S.Pd.