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DOMINIO 2 : NUTRICIN
Peso de Nacimiento :___________________________________________ Peso actual: __________________________
Succin: ______________________ Deglucin: _________________________
Vmitos: Si ( ) No ( ) Regurgitacin:_______________ Cantidad:____________________
Caractersticas:____________________________________________
SNG ( ) SOG ( ) abierta : Si ( ) No ( )
Alimentacin: L.Materna ( ) L.Artificial ( ) L. Mixta ( )
Drenaje:________________________________________________________________
Abdomen: Depresible :_________________ Globuloso:_______________ Distentido:______________Doloroso:_____________
Ruidos hidroareos:
Pressentes:____________________Aumentados:____________________Disminuidos:__________________
Mucosa Oral: Hmeda:______________ Seca:________________ Lesiones:____________________
Piel: Plida:_________ Ictericia:___________ Cianosis:______________ Pletrica:________________
Hematomas: _____________ signo del pliegue:________________ Hemoglobina:__________________
Protena:__________________ Calcio:__________________
Hidratacin: Seca:______________ Descamativa:__________________ Tergente:_____________________
Integridad: Intacta_____________ Lesiones. _________________________________________________________
Edema: Si ( ) No ( ) y localizacin__________________________________________________________
Fontanelas: Abombadas_______________ Deprimida_______________________
Malformaciones congnitas a nivel gastro intestinal: Si ( ) No ( ) Especificar:______________________________
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Hbitos intestinales: N de deposiciones/da: Espontnea ( ) Maniobras ( ) Cantidad( ) Caractersticas de deposiciones:
Meconio ( ) Transicional ( ) Amarillo ( ) Lquida ( ) Grumosa ( ) Pastosa ( ) Melena ( ) Ostomia: Si ( ) No ( )
Diuresis:caractersticas: Amarilla( ) Turbia( ) Hematrica( ) espontnea( ) Maniobras( ) Cantidad______________
Bolsa de orina: Si ( ) No ( ) cantidad:________localizacin____________________ Diaforesis: Si ( ) No ( )
Ruidos respiratorios: Tiraje( ) Retraccin intercostal( ) Quejido( ) Retraccin Xifoidea( )Movimiento toraco
abdominal ( ) Aleteo nasal( )
Aga: ph ____________ Pco2.______________ po2:_____________ Hco3:_________________
DOMINIO 4 : ACTIVIDAD/REPOSO
Sueo-Descanso: Concilia sueo Si ( ) No ( ) Irritable( ) Inquieto( ) Llanto( )
Lugar: servo cuna( ) incubadora( ) Cuna( )
Movilidad de miembros: simtricos( ) asimtricos( )
Acticidad: Activo( ) Regularmente Activo( ) hipoactivo( ) Tremoroso( )
Actividad circulatoria: FC:________ Soplo: Si ( ) No ( ) Taquicardia( ) Bradicardia( ) Llenado capilar: <3seg( )
>3seg( ) Edema: _______________________ Localizacin:________________________
Lneas invasivas: catter venoso( ) arterial( ) perifrico( ) central( ) Ubicacin:________________ Anlisis de
laboratorio: ____________________________
Actividad respiratoria: FR:___________ Normal:_____________ Polipnea:_________ Apnea:_______ Superficial:_______
Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular( ) Estertores( ) Sibilancia( ) Roncantes( ) Crepitantes( )
Apoyo ventilatorio: Si ( ) No ( ) Secreciones: Si ( ) No ( ) Modo: IMV( ) SIMV: ( ) CPAP( )
Administracin de O2: Si ( ) No ( ) Canula Binasal( ) Oxihood( ) flujo libre( )
Saturacin de O2:__________________ Gastronoma: ph:________________ Pco2:_______________
Pco3:______________ Silverman:__________________
DOMINIO 8 : SEXUALIDAD
Sexo: Femenino: Si ( ) No ( )
Masculino: Si ( ) No ( )
Ambiguo: Si ( ) No ( )
Congruencia de las acciones con los valores/creencia. Congruencia o equilibrio entre los valores, creencias y las acciones:
Solicitan visita del Capelln: ( )
Dificultad para tomar decisiones en el momento actual: ( )
Con respecto al tratamiento del recin nacido : Aceptacin ( ) Negacin ( )
Comentarios: _____________________________________________________________________________________________
DOMINIO: CONFORT
Irritabilidad: Si ( ) No ( )
Expresin facial:
Ojos: Abiertos ( ) Cerrados ( ) Apretados ( )
Sialorrea: Si ( ) No ( )
Sensacin nauseosa: Si ( ) No ( )
Abdomen: blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( )
Escala de dolor:
Normal ( ) Ceja fruncida ( ) Contraccin de cejas y prpados ( )
Llanto:
Sin llanto ( ) presente consolable ( ) presente inconsolable ( )
Patrn Respiratorio:
Normal ( ) Incrementado irregular ( )
Movimiento de brazos:
Reposo ( ) Movimiento ( )
Estado de despierto:
Normal ( ) despierto continuamente ( )
CARCTERSTICAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR_
15 DAS:
Extremidades flexionadas ( ) posicin plana de extremidades ( )
Flexin muy intensa de extremidades ( )
Cabeza en ligera flexin ( ) sin flexin ( )
1MES:
Reflejos: Si ( ) No ( )
Mantiene la cabeza : corto tiempo ( ) No lo mantiene ( )
Fija la mirada en la cara ( ) sigue los objetos ( )
Responde al ruido ( ) especifique:___________________________________________________
3MESES:
Mueve brazos y piernas ( ) buscas el sonido ( )
Reconoce a los miembros de la familiar ( )