DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................ 1
1.1. Latar Belakang Masalah ........................................................................... 1
1.2. Tujuan penulisan ...................................................................................... 1
1.3. Metode Dan Tehnik Penulisan .................................................................. 1
1.4. Sistematika Penulisan ............................................................................... 1

BAB II TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN.................................................... 3

2.1. Pengertian ................................................................................................. 3
2.2. Patofisiologi .............................................................................................. 3
2.3. Pendekatan Proses Keperawatan . ............................................................. 4
2.4. Pemeriksaan Diagnostik ............................................................................ 4
2.5. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul......................................... 5
2.6. Perencancan................................................................................................ 5
2.7. Implementasi.............................................................................................. 5

BAB III TINJAUAN KASUS...................................................................................... 6

3.1. Pengkajian ................................................................................................ 6
3.2. Data Biologis.............................................................................................. 7
3.3. Analisa Data ............................................................................................. 11
3.4. Diagnosa Berdasarkan Prioritas Masalah................................................... 12
3.5. Implementasi Dan Evaluasi....................................................................... 16
3.6. Catatan Perkembangan ............................................................................. 18

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN.................................................................... 19

4.1. Kesimpulan ............................................................................................... 19
4.2. Saran........................................................................................................... 19

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................... 20

0
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang masalah

Penulis mengambil judul Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Persyarafan Pada
Klien Tn. R Dengan Stroke Di Ruang Perawatan XIII Rumah Sakit Dustira. Adapun yang
dilatarbelakanginya adalah
1. Sesuai dengan kompetensi mahasiswa Akper semester V harus memahami dan dapat
melaksanakan praktek keperawatan pada klien dengan gangguan sistem persyarafan
sebagai bekal untuk menjadi perawat yang profesional.
2. Stroke merupakan penyakit yang akhir-akhir ini sering dialami oleh orang yang telah
lanjut usia atau mempunyai riwayat hipertensi, jantung, yang sebagian masyarakat
masih belum mengerti dan memahami informasi, pengetahuan tentang penyakit stroke.
Dalam hasil observasi yang telah dilakukan di ruang perawatan VII, sebagian besar
klien masuk ke ruang perawatan di diagnosa dengan stroke, baik itu stroke infark,
stroke progresif daan stroke lengkap (dilihat dari tanda dan gejala) yang sebagian lagi
mengalami sefalgia, dan cedera susunan syaraf pusat dan tumor otak, karena kurangnya
pengetahuan masyarakat tentang penyakit stroke banyak klien yang di bawa ke ruangan
tersebut sudah parah.

1.2. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan yang diharapkan penulis dalam -penulisan makalah ini adalah dapat
menerapkan dan menilai hasil implementasi apakah sudah teraplikasi dengan baik atau
belum, bila hasilnya baik dalam evaluasi berarti kita berhasil dalam melakukan asuhan
keperawatan, bila belum maka kita harus peninjauan kembali/melakukan intervensi yang
lebih baik dan efektif Adapun tujuannya adalah
Tujuan Umum
Memperoleh pengalaman secara nyata dalam melakukan asuhan keperawatan.
Mampu melaksanakan asuhan keperawatn secara langsung dan komprehensif
meliputi aspek bio - psikologis dengan pendekatan proses keperawatan
Tujuan Khusus
Mampu melakukan pengkajian secara menyeluruh.
Mampu melakukan rencana asuhan keperawatan sampai dengan evaluasi.
Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan.

1.3. Metode Telaahan/Penelitian

Menggunakan metode deskriptif yang berbentuk studi kasus. Tekhnik pengambilan
data pada kasus dengan pengamatan, wawancara, pemeriksaan fisik, dokumentasi/catatan
perawat, partisipasi aktif dan studi kepustakaan.

1.4. Sistematika Penulisan

Sistematika Penulisaannya adalah
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Masalah
1.2 Tujuan penulisan
1.3 Metode Dan Tehnik Penulisan
1.4 Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1
 2.1 Pengertian
2.2 Patofisiologi
2.3 Pendekatan Proses Keperawatan
2.4 Pemeriksaan Diagnostik
2.5 Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul
2.6 Perencanaan
2.7 Implementasi
BAB III TINJAUAN KASUIS
3.1 Pengkajian
3.2 Analisa Data
3.3 Diagnosa Berdasarkan Prioritas Masalah
3.4 Implementasi Dan Evaluasi
3.5 Catatan Perkembangan
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
4.1 Kesimpulan
4.2 Saran

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS STROKE

2.1. Pengertian
Stroke adalah terjadinya defisit neurologik yang timbul secara mendadak sebagai
akibat gangguan suplai darah ke otak. Stroke juga disebut CVA/Cerebro Vascular Accid
(Medical Surgical Nursing, 1995).
Penyebab Stroke adalah
1) Hipertensi
2) Diabetes Mellitus
3) Kelainan Jantung
4) Merokok
5) Hyperlipidemia
6) Obesitas
7) Gaya hidup
8) Tingkat stress tinggi

2.2. Patofisiologi
Otak mendapat suplai darah secara konstan dari jantung untuk mendukung
metabolisme cerebral. Otak sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen oleh karena
aktivitas otak selalu berlangsung. Otak tidak memiliki pembuluh kolateral serta otak dapat
menyimpan oksigen dan glukosa. Jika otak tidak mendapat suplai darah yang cukup akan
menyebabkan kerusakan jaringan (Barbara C 1987). Hipoxia akan menyebabkan iskemi.
Iskemi lebih dan 15 menit menyebabkan defisit sementara.
Gangguan aliran darah otak yang mengakibatkan stroke dapat disebabkan oleh
penyempitan atau tertutupnya salah satu pembuluh darah ke otak ini terjadi karena:
1) Trombosit cerebral
2) Emboli cerebral
3) Perdarahan intra cerebral
Komplikasi
1) Neurologis mengakibatkan oedem otak, infark berdarah, dan vasospasme,
hidrosefalus, dan higroma.
2) Non Neurologis
a. Akibat Proses dalam otak
- Hipertensi reaktif
- Hiperglikemia
- Oedem paru-paru
- Kelainan jantung
b. Akibat Imobilisasi
- Radang paru-paru
- Radang pembuluh darah vena
- Decubitus
- Radang kandung kemih/sistitis
- Kontraktur
Pengobatan dan Pencegahan
a. Pengobatan
1. Menyelamatkan klien dari bahaya kematian
2. Mencegah perluasan kerusakan jaringan otak

3
 3. Mengembalikan ke kehidupan sehari-han
b. Pencegahan
1. Pencegahan primer
2. Pencegahan sekunder
Pencegahan Faktor Resiko
1. Hipertensi
Farmakologi
Non farmakologia.
a. Mengurangi kegemukan
b. Berhenti merokok
c. Berhenti minum kopi
d. Batasi makan garam
e. Tingkatkan masukan kalium
f. Rajin berolah raga
g. Merubah gaya hidup
h. Menghindari obat-obatan yg dapat meningkatkan darah tinggi
2. Diabetes Melitus
Tindakan teurapeutik dengan pengaturan makanan
3. Penatalaksanaan
Diberikan obat-obatan misalnya Manitol

2.3. Pendekatan Proses Keperawatan

Data subjektif
Pengertian pasien tentang penyakitnya
Karakteristik serangan gejala
Adanya sakit kepala
Defisit sensori
Kemampuan melihat diplopia
Dapat berfikir dengan tenang
Data Objektif
- Kekuatan motorik :paralisis atau plegi
- Perubahan tingkat kesadaran / GCS
- Gejala peningkatan TIK
- Status respiratori
- Kemampuan untuk bicara terjadi apasia
Gejala yang fokal yang paling sering terlihat akibat terputusnya sirkulasi arteri
cerebri adalah:
1. Contra lateral paralisis atau paresis
2. Kehilangan penginderaan contra lateral
3. Kehilangan penginderaan sensori dan motorik yang nampak sekali pada muka
atau leher dan ekstremitas atas
4. Disphasia oleh aphasia timbul bila hemisfer dominan yang terkena.

2.4. Pemeriksaan Diagnostik

CT SCAN : Menemukan daerah yang kepadatannya menurun
MRI : Menampakkan yang patologis
FOTO OTAK : Memperlihatkan hilangnya perfusi

4
2.5. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Timbul
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi lendir.
2. Cemas berhubungan dengan perubahan status status kesehatan / peranan fungsi.
3. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan kehilangan fungsi tubuh.
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan aphasia.
6. Konstipasi / inkontinensia berhubungan dengan immobilitas .
7. Perubahan nutrisi kurang dan kebutuhan berhubungan dengan gangguan
mengunyah dan menelan.
8. Nyeri berhubungan dengan posisi tidak betul.
9. Potensial gangguan integritas kulit berhubungan dengan tekanan mekanis.
10. Gangguan perfusi janngan otak berhubungan dengan aliran darah berkurang.

2.6. Perencanaan
Hasil yang diharapkan dari penderita stroke
1. Saluran nafas bebas dan pola nafas tidak efektif
2. Pasien memperlihatkan kemampuan optimal untuk mengelola aktivitas sehari-
hari.
3. Komplikasi minimal bebas dari trauma.
4. Pasien dapat mempertahankan nutrisi dan dapat mengunyah dan menelan.
5. Sirkulasi cerebral adekuat.
6. Kulit utuh.

2.7. Implementasi
1. Membantu mencapai tuj uan therapi
Obat untuk menurunkan TIK
2. Nutrisi
- Cairan dibatasi beberapa han pertama CVA mencegah edema otak
- Pasien koma susah menelan beri cairan intra vena atau pasang NGT
- Kesadaran baik makan sedikit demi sedikit tetapi sering.
3. Aktivitas
- Istirahat dan ketenangan
- Pencegahan deformitas
4. Eliminasi
- Out put urine harus dicatat
- Inkontinentia urine
- Inkontinentia alvi
Rehabilitasi
Tujuan keperawatan pada fase rehabilitasi adalah:
1. Pencegahan keterbatasan lebih lanjut
2. Meningkatkan kemampuan yang ada
3. Mengembalikan fungsi sedapat mungkin
Pengembalian fun sg i dengan cara:
1. Latihan pasif untuk merangsang sirkulasi dan dapat memperbaiki jalur
neuromuskular
2. Latihan aktif sedini mungkin
3. Perhatian terhadap bagian yang sehat guna mempertahankan kekuatan
4. Ambulasi dini memfasilitasi tonus vasomotor dan mempunyai pengaruh psikologis
yang positif kepada pasien dan keluarganya

5
 BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN USILA DAN TERMINAL PADA TN. R
DI RUANG PERAWATAN XIII RUMAH SAKIT DUSTIRA

3.1. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Tn. R
Umur : 67 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pangkat : Swasta
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku/bangsa : Sunda/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kalidam Cimahi Tengah
No. registrasi : 995 / X / 2002
Diagnosa Medis : Stroke
Tanggal Masuk : 14 Oktober 2002
Tanggal dikaji : 16 Oktober 2002

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan klien
a. Keluhan saat masuk Rumah Sakit
Sejak 2 hari yang lalu klien mengeluh anggota badan yang kanan sulit untuk
digerakan, keluhan muncul setelah bangun tidur, disertai sakit kepala, rero, tidak
kejang dan tidak muntah.
b. Keluhan utama saat di data
Sejak 2 hari yang lalu klien mengeluh seluruh anggota badan bagian kanan sulit
untuk digerakkan, keluhan muncul setelah bangun tidur, keluhan makin
bertambah dan tidak berkurang, klien mersasa tenang jika bedrest, keluhan
dirasakan terus menerus dengan skala nyeri 3 - 4.
c. Riwayat mas lalu
Riwayat penyakit darah tinggi ada sejak 10 tahun yang lalu, Riwayat penyakit
jantung ada dan riwayat penyakit diabetes melitus tidak ada, klien adalah
perokok berat sejak beberapa tahun yang lalu.
2. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa dalam keluarganya ada yang menderita penyakit
hipertensi yaitu ayah dari klien yang sakit sekarang.
3. Struktur keluarga
Klien adalah 4 bersaudara ketiga saudaranya tidak ada yang menderita hipertensi
maupun penyakit yang diderita klien sekarang maupun penyakit menular lainnya
misalnya TBC dll.

6
 4. Genogram

Keterangan :
= laki-laki = perempuan yang meninggal
= perempuan = tingal serumah
= klien = perkawinan
= laki-laki yang meninggal = hubungan anak

3.2. Data Biologis

Nama Tn. R

No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Nutrisi
a. Makanan
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis nasi /bubur bubur saring
Porsi 1 porsi habis 800 cc
Makanan tambahan kue, makanan ringan kue yang dilembekan
Pantangan ada (rendah garam) ada (rendah garam)
Nafsu makan baik kurang

b. Minum
Jumlah 7-8 gelas 500-600 cc
Jenis air putih, susu air putih, susu
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Warna kuning tengguling kuning lembek
Kesulitan tidak ada tidak ada
b. BAK
Frekuensi 3-4 x/hari 2-3 x/hari (1600 CC)
Warna kuning jernih kuning jernih, bau khas
Kesulitan tidak ada tidak ada. Klien memakai
pelleycatheter
3 Pola Istirahat tidur
Siang Kadang-kadang 2 jam/hari
Malam 7-8 jam/hari 2 jam/hari
Gangguan tidak ada Ada, Klien sering terjaga
dan merasa sakit kepala,

7
No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
tegang/nyeri
4 Pola aktivitas Klien adalah pensiunan Klien tidur dengan posisi
TNI-AD, sehari-hari di semi fowler, terpasang NGT,
rumah hanya berkebun dan terpasang palletcatheter,
bermain bersama cucunya klien tidak bisa beraktivitas
untuk mengisi waktu karena kondisinya yang
luangnya tidak memungkinkan,
aktivitas sering dibantu
keluarga dan perawat
5 Personal hygiene
Mandi 2x/hari Hanya diseka/di-lap
Gosok gigi 3x/hari belum dilakukan
Cuci Rambut 3x/minggu belum dilakukan

A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Somnolen
Tanda-tanda vital : TD : 150/90
N :84x/menit
T :37c
R :22x/menit

2. Kepala
a. Rambut : Berwarna putih, lurus, alopesia ada, ada kerontokan sedikit,
distribusi merata.
b. Mata : Conjunctiva anemis, sclera tidak ikhterik, pada palpebra
tidak terdapat oedem, terdapat lingkaran hitam pada
palpebra inferior, pupil isokor, fungsi penglihatan menurun
N. VII : Angkat alis mata : naik
Memejamkan mata kanan : menurun
-
Plika nasobialis kanan : menurun
Gerakan wajah simetris, rasa kecap 2/3 lidah sulit
c. Hidung : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret, klien
kadangkadang menggunakan nasal kanul jika diperlukan
(sesak) terdapat pemasangan NGT, fungsi pengciuman baik,
tes telunjuk hidung baik.
d. Telinga : Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada sekret, serumen
kering ada sedikit pada telinga kanan. N. VIII : Fungsi
pendengaran baik, keseimbangan sulit di nilai.
e. Mulut
1) Bibir : Mukosa bibir kering, tidak sianosis, warna merah, tidak ada
lesi, bentuk simetris kanan dan kiri.
2) Gigi : Berwarna agak putih, keadaannya agak bersih, ada gigi
karies, berjumlah tidak lengkap. "
3) Lidah : Berwarna merah muda, tidak ada beslag, lesi tidak ada. N
IX/X : Bicara kurang baik, reflek menelan menurun, reflek
pharing menurun, kontraksi palatum kanan menurun, rasa

8
 kecap 1/3 bilik lidah sulit di nilai, N. XII : Gerakan lidah
deviasi kekanan, atropi tidak ada.
Tonus otot baik, koordinasi cara bicara baik.
4) Gusi : Berwarna merah, tidak ada perdarahan.
f. Leher : Pembesaran KGB tidak ada, pembesaran tiroid tidak ada,
JVP tidak meningkat.
3. Dada : Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetns, tidak ada retraksi dada.
Perkusi : Terdapat suara resonance pada area permukaan paru.
Palpasi : Dengan palpasi ringan tidak ada nyeri dan tidak ditemukan
massa.
Auskultasi : Terdengar suara broncho vesikuler/bronchial, tidak ada
wheezing/rochi basah kasar ada
4. Abdomen : Bentuk simetris, nyeri tekan dan nyeri lepas tidak ada, datar,
lembut, bising usus normal. Hepar/lien : tidak ada kelainan.
5. Extremitas
a. Atas : Terpasang infus RL pad tangan kiri, tangan dan kaki kanan
tidak bisa digerakan, fleksi dan ekstensi tidak bisa.
b. Bawah : Kaki kanan sulit digerakan, tes tumit lutut sulit dinilai.
Status neurologik
1) Penampilan umum
Kepala bentuk simetris, columna vertebralis tidak ada kelaman.
2) Rangsang meningen
Kaku kuduk (-)
Brudzinsky I : -/-
Brudzinsky II : -/-
Laseque : -/-
Kernig : -/-
3) Nervi kranialis
4) N. 1 : sulit dinilai
N. II : Visus baik, reflek cahaya baik, kornea tidak ada kelainan.:
N. III/IV/VI : baik
N. V: Sensorik : Optalmikus kanan menurun, maxilla menurun, mandibula
menurun, motorik mandibula kanan menurun.
N. VII : Angkat alis mata baik, memejamkan mata kanan menurun,
plika nasobialis kanan menurun, gerakan wajah simetris, rasa
kecap 2/.3 lidah sulit.
N. VIII : Pendengaran baik, keseimbangan sulit di
N. IX/X : Bicara kurang baik, menelan menurun, reflek fharing
menurun, kontraksi palatum menurun, rasa kecap 1/3 bilik
lidah sulit dinilai.
N. XII : Gerakan lidah deviasi ke kanan, atropi tidak ada, tonus otot
baik, sensorik permukaan kanan menurun dalam menurun,
tes tumit lutut sulit dinila i, tes telunjuk hidung baik, tremor
tidak ada.
Reflek
Biceps +/+ klonus -/-
Triceps +/+
Radius: +/+
APR: +/+

9
KPR : +/+

10
 Reflek patologis
Hoffman tremor -/-
Babinsky +/-
Chaddock +/+

Reflek primitif
Glabella (-)
Pulmomental -/-
Hubungan psikis baik, afasia motorik ada, dan afasia sensorik ada, ingatan jangka
panjang kurang, ingatan jangka pendek kurang, kemempuan berhitung sulit dinilai.

B. Therapi dokter
1. Infus RL 20 gtt/menit
2. Truntal 1 x 400 gram
3. Aspilet 1 x 1

C. Data penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Lab
1 Hematologi
Hemoglobin 13,2 mg% 10 - 16 mg% Normal
Leukosit 11. 100 4 - 10 rb/ml3 Tdk
Led 25/40 0-10

2 Kimia darah
Cholesterol 179 112 - 236 mg/dl Normal
Asam urat 7.0 2,9 - 9,0 mg/dl Normal
Ureum 16 9 - 23 mg/dl Normal
Kreatinin 1,5 0,7 - 1,5 mg/dl Normal
GDN 65 70 - 110 mg/dl Normal
2 jam PP 78

3 Urine
Warna Kuning jernih
Leukosit 2-4
Erirosit 0-2
Epitel 2-3

D. Data psikologis
1) Status Emosi : Klien gelisah dengan penyakit yang dideritanya
2) Gaya komunikasi : Tidak dapat berkomunikasisecara verbal dengan baik
karena adanya sakit menelan dan mengunyah dan bicara
rero.
3) Pola Interaksi : Klien tirah baring kurang dapat berinteraksi dengan klien
yang lain.
4) Pola mengetahui masalah : Keluarga menanyakan perkembangan kondisi yang
diderita oleh klien dengan menanyakan kepada perawat dan
dokter.
E. Data sosial

11
 1) Pendidikan : Sekolah menengah pertama
2) Pekerjaan : Tidak bekerja
3) Hub. Sosial : Klien tidak dapat berinteraksi dengan baik, baik itu dengan
keluarga atau klien lain yang dekatnya.
4) Faktor sosio-kultural : Tidak ada adat istiadat yang mengikat selama ia dirawat di
rumah sakit.
5) Gaya Hidup : Sederhana, dilihat dari kebiasaan keluarga cara berpakaian
dan komunikasi.
F. Data spiritual
a. Klien beragama Islam
b. Selama dirawat klien tidak dapat menjalankan ibadah shalat dengan berdiri hanya
selalu berdoa untuk kesembuhannya.
c. Klien dan keluarga mempunyai keyakinan bahwa setiap manusia pasti akan
mengalami kematian dan keluarga mengerti tentang keadaan klien dengan usianya
yang sudah tua.
d. Klien yakin kepada Allah bahwa sakitnya pasti akan disembuhkan jika Allah
mengijinkan dan selalu berdoa dan pasrah kepada Allah tentang penyakit yang di
deritanya dan kesembuhannya.

3.3. Analisis Data

Nama : Tn. R
RP : XIII
No. Reg : 975/X/2002

No Data Senjang Kemungkinan penyebab Masalah

1 DS: Gangguan aliran darah otak Gangguan
- Klien menyatakan mobilitas fisik
tubuhnya lemah Menyebabkan kerusakan
- Klien mengeluh tangan Neuromotorik
dan kaki kanannya
tidak Sehingga transmisi impuls dari
- dapat digerakan UMN ke LMN terganggu
DO:
- Keadaan tubuh Lemah Hal ini menyebabkan kelemahan
- Terdapat Keterbatasan otot secara progresif
gerak pada extremitas
- Kekuatan otot Ketidakmampuan pergerakan
berkurang sendi
- Terjadi kontraktur pada
extremitas Kontraktur
- Klien bedrest
Mobilitas terganggu
2 DS : Nyeri kepala dg intensitas yang Gangguan
- Klien mengeluh tidak Tinggi Pemenuhan
Bisa tidur karena kebutuhan
kepalanya terasa nyeri Merangsang susunan syaraf istirahat
dan berat/tegang otonom mengaktivasi dan tidur
DO : norepinefrin
- Klien tampak sering
terjaga dan memegangi Sehunggan syaraf sintesis
kepala terangsang untuk memicu RAS

12
 - Klien lesu, wajah tampak mengaktifkan kerja organ tubuh
pucat
- Conjungtiva anemis, REM meningkat
tekanan darah 150/90
mmhg Klien terjaga
- Waktu tidur kurang dari
6 jam/24 jam
3 DS: Adanya kelemahan jaringan yang Gangguan
- Klien mengeluh kurang menekan area saraf dikorteks serebri pemenuhan
nafsu makan kebutuhan nutrisi
- Klien makan lambat Akan menyebabkan pada nervus
DO: kranialis yang mengenai nervus
- Klien tampak lambat trigeminus, glasofaringeus, vagus
dan susah mengunyah/
menelan Sehingga kelemahan pada otot-otot
- Porsi makan tidak habis yang di gunakan untuk menelan dan
- Kehilangan sensasi mengunyah serta penurunan sensasi
kecap kecap kecap
- Klien lemah dg BB 61
kg, TB : 175cm Intake nutrisi kurang
- Lidah jatuh ke salah satu
sisi
4 DS: Kematian jaringan otak yang Gangguan
- Keluarga klien menga syaraf serebral di komunikasi
takan bahwa klien jarang korteks serebri klien verbal
berbicara sekalipun
berbicara kurang jelas Sirkulasi serebral berkurang
karena rero
DO: Terjadi ganggaun neuromuskuler
- Klien jarang berbicara dan hilangnya tonus otot mulut
- Komunikasi verbal dan wajah
kurang
- Klien tampak sulit Gangguan dalam wicara
berbicara

5 DS: Kurangnya informasi dan Gangguan rasa

- Keluarga menanyakan pengetahuan keluarga, klien tentang aman cemas
tentang keadaan klien penyakit stroke keluarga
dan harapan
kesembuhannya Merupakan stressor psikologis
DO : bagi keluarga dan klien
- Keluarga klien bertanya
kepada perawat dan Menimbulkan perasaan cemas
dokter

3.4. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan fungsi
neuromotorik akibat kematian jaringan diotak (gangguan suplai darah otak)
menyebabkan kematian jaringan.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan
adanya nyeri kepala dan tegang/berat.

13
 3. Gannguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan melemahnya
otot-otot yang digunakan untuk mengunyah dan menelan.
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan denagn sirkulasi serebral,
terganggunya neuromuskuler dan hilangnya tonus otot dan wajah.
5. Gangguan rasa aman cemas keluarga berhubungan dengan kurangnya
informasi dan pengetahuan tentang penyakit yang diderita klien dan
perawatannya.

Nama : Tn. R
RP : XIII
No. Reg : 975/X/2002

NURSING CARE PLAN

No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Rasional

Tujuan Intervensi
1 Gangguan mobilisasi Kebutuhan Mobilisasi - Bantu klien - Dengan melakukan
fisik berhubungan dengan fisik klien terpenuhi melakukan gerakan gerakan sendi secara
penurunan fungsi dengan kriteria : sendi secara pasif pasif dan latihan
neuromotorik akibat Tujuan jangka pendek - Lakukan latihan extremitas atas dan
gangguan suplai darah ke - Tonus otot baik extremitas atas dan bawah sirkulasi darah
otak menyebabkan - Kekuatan otot bawah akan lancar dan
kematian jaringan meningkat - Buat posisi seluruh melancarkan oksigen
DS: Tujuan jangka panjang persendian dalam diotak
Klien mengatakan - Kontraktur pada letak anatomis
tubuhnya lemah persendian yang lain dengan memberi
Klien tidak terjadi Penyangga pada
mengatakan/mengeluh - Tidak terjadi atropi Lekukan sendi
tanganlkaki kanan sulit otot - Motivasi klien untuk - Dengan memotivasi
untuk digerakan - Posisi persendian melakukan aktivitas klien dengan pujian,
DO: letak Anatomis dan beri pujian bila klien akan terus
Keadaan tubuh lemah - Extremitas dapat klien dapat Berlatih melakukan
Terdapat keterbalasan digerakkan melaKukannya gerakan sendi-sendi
gerak pada extremitas dengan baik tidak kaku
Tonus otot berkurang - Kolaborasi untuk - Dengan kolaborasi
Tetjadi kontraktur pada pemberian obat- dengan dokter
extremitas obatan Muscle diharapkan dapat
Klien bedrest relaxau dan anti mendapat obat-obatan
spasmodik sesuai untuk kesembuhan-
dengan program nya selain latihan
penG obatan gerakan sendi

2 Gangguan pemenuhan Kebutuhan istirahat dan - Batasi aktivitas klien - Dengan membatasi
kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi dg yang berat diluar latihan klien
tidur berhubungan kriteria: latihan pergerakan diharapkan tidak
dengan adanya nyeri Tujuan jangka pendek (ROM) terjadi kontraktur otot
kepala, dan tegang - Sakit kepala dan sendi
DS: berkurang
Klien mengeluh tidak - Klien dapat tidur - Latih dan anjurkan - Dengan melakukan
bisa tidur Karena nyenyak (7 8 klien untuk teknik relaxasi
kepalanya terasa nyeri jam/hari) melakukan teknik diharapkan klien
dan tegang Tujuan jangka Panjang relaxasi tenang dan dapat
DO: - Tanda-tanda vital melancarkan sirkolasi
Klien tampak sering normal oksigen dan darah ke
terjaga dan memegangi - Conjungtiva an otak
kepala anemis - Ciptakan lingkungan - Dengan menciptakan

14
 Klien lesu, wajah tampak yang nyaman dan lingkungan yang
pucat tenang tenang misalnya
Conjungtiva anemis menjelang dan tekhnik distraksi,
Waktu tidur hanya < 6 selama klien tidur Mendengarkan musik
jam/24 jam sehingga klien dapat
tidur dan merasa
- Kolaborasi dengan tenang
tim kesehatan (dokter)
untuk pemberian
terapi anal getik

3 Gsngguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi - Berikan makan sesuai - Dengan memberikan

kebutuhan nutrisi b/d tepenuhi dengan diit sedikit-sedikit makan sesuai diit
melemahnya otot-otot kriteria : secara perlahan rendah garam dan
yang digunakan untuk Tujuan jangka Panjang Cholesterol membantu
mengunyah dan menelan - Tanda-tanda proses penyembuhan
DS: malnutrisi tidak - Kolaborasi dokter
Klien/klg mengeluh Terjadi - Kolaborasi dengan untuk pemberian
kurang nafsu Makan - BB normal dokter untuk makan via NGT klien
Klien makan lambat/lama Tujuan jangka pendek pemberian makan tidak harus
DO: - Porsi makan melalui NGT (naso menelandan
Klien tampak lambat bertambah/habis gastric tube) mengunyahjadi
mengunyah dan menelan - Klien tidak lemah makanan langsung ke
Porsi makan tidak habis lambung
Kehilangan sensasi kecap
Klien lemah - Dengan . melakukan
Lidah jatuh ke salah satu - Timbang berat Badan penimbaangan BB
sisi setiap 3 hari atau mg diketahui status nutrisi
dan perkembangan
kondisi sakitnya

4 Gangguan komunikasi Gangguan komunikasi - Bicara dg klien - Dengan mengajak

verbal berhubungan verbal teratasi dg dengan suara yang klien untuk berlatih
dengan sirkulasi serebral, krlteria : jelas dan tidak terlalu bioara maka otot-otot
terganggunya Tujuan jangka panjang cepat atau nervusnya akan
neuromuskuler dan - Klien dapat berbicara terlatih dan tldak kaku
hilangnya dengan normal - Latih klien untuk - Denganmelatih klien
tonus otot mulut dam Tujuan jangka Pendek mengucapkan kata- untuk mengucapkan
wajah - Klien mampu kata pendek dan kata-kata pendek
DS. Mengucapkan kata- mengulanginya membantunya
Keluarga mengatakan kata walau sepatah kembali menggerakan otot-otot
bahwa klien jarang bioara atau dua kata dan bioara sehlngga akan
kalaupun bioara hanya mengerti apa yang terbiasa
sedikit dan tidak jelas dikatakan perawat
DO: - Kembangkan - Dengan
Klien jarang bioara komunikasi klien mengembangkan
Komunikasi verbal dengan bahasa isyarat komunikasi klien dg
kurang yang mudah bahasa isyarat
Klien tampak sulit untuk dimengerti merupakan salah satu
bioara - Jika pasien bisa alternatif untuk
menulis sediakan melatih otot-otot
alattulis disamping mulut dan wajah serta
tempat tidur klien nervus vagus
- Kolaborasi dengan - - Konsultasi speech
konsultasi speech terapi adalah untuk
therapi melatih klien
berbicara dan terus
diajak berbicara asal

15
 tdk mengganggu
keadaan klien dalam
proses penyembuhan
nya

5 Gangguan rasa aman Gangguan rasa aman - Kaji pengetahuan - Dengan mengkaji
cemas keluarga dan klien cemas teratasi dg keluarga tentang pengetahuan keluarga
berhubungan dengan kriteria : penyakit klien dan tentang penyakit
kurangnya informasi dan Tujuan jangka panjang beri rasa empati dan klien tidakdapat
pengetahuan keluarga - Pengetahuan memberi kesempatan diharapkan
tentang keadaan klien keluarga /klien Kepada keluarga kesalahpahaman
DS : tentang penyakitnya untuk tentang penyakit yang
Keluarga menanyakan untuk bertambah/baik mengexpresikan diderita klien dan
tentang keadaan penyakit - Kondisi klien perasaannya klg sedikitnya tahu
dan kondisi klien membaik - Beri penjelasan kpd apa yang terjadi dg
DO : Tujuan jangka pendek keluarga tentang klien
Keluarga tampak - Keluarga mengetahui kondisi klien
bertanya kondisi klien - Libatkan keluarga - Dengan melibatkan
- Keluarga menyadari dalam pengambilan keluarga dalam
dan menerima keputusan dan pengambilan
kondisi penyakit klien perencanaan program keputusan dan
yang dilaksanakan perencanaan
diharapkan
terwujudnya klien
penatalaksanaann dan
keperawatan yang
baik antar perawat,
klg dan klien
- Berikan support - Dengan memberikan
kepada klien dan support terhadap
keluarga dalam klien diharapkan klien
proses penyembuhan mempunyai klien
klien motivasi dan
semangat untuk
kesembuhan-nya dan
tabah dalam
menghadapi
kenyataan yang
dialaminya

16
3.5. Implementasi dan Evaluasi
Nama : Tn. R
RP : XIII
No. Reg : 975/X/2002
No Tanggal Diagnosa Keperawatan
1 16 Okt Gangguan mobilisasi fisik
2002 berhubungan dengan
penurunan fungsi
neuromotorik akibat gangguan
suplai darah ke otak
DS:
- Klien mengatakan tubuh
lemah
- Klien mengeluh
tangan/kaki kanan sulit
untuk digerakan
DO:
- Keadaan tubuh lemah
- Terdapat keterbatasan
gerak pada extremitas
- Tonus otot berkurang
- Terjadi kontraktur pada
extremitas
- Klien bedrest
2 16 Okt Gangguan pemenuhan
2002 kebutuhan istirahat dan tidur
b/d adanya nyeri kepala,
tegang
DS:
- Klien mengeluh tidak bisa
tidur karena kepalanya
nyeri dan tegang
DO:
- Klien tampak sering terjaga
dan memegangi kepalanya
jika kesakitan
- Klien lesu, wajah tampak
pucat
- Cunjungtiva anemis
- Waktu tidur < 6 pemberian
jam/24 jam
3 16 Okt Gangguan pemenuhan
2002 Kebutuhan nutrisi
berhubungan dengan
Melemahnya otot-otot
yang digunakan untuk
mengunyah dan menelan
DS:
- Klien mengeluh kurang
nafsu makan
- Klien makan lambat/lama
DO:
- Klien tampak lambat
mengunyah dan menelan
- Porsi makan tidak habis
Implementasi Evaluasi
- Membantu klien melatih - Klien mau melakukan
gerakan sendi secara pasif latihan gerakan sendi
- Melakukan latihan
Extremitas atas dan bawah - Klien telah diberi
- Membuat posisi seluruh penyangga pada lekukan
Persendian dalam letak sendi
anstomi sehingga memberi
penyangga pada lekukan
sendi
- Memotivasi klien untuk
melakukan aktivitas dan
memberikan pujian bila
klien dapat melakukan nya
dengan baik
- Melakukan kolaborasi
untuk pemberian obat-
obatan muscle relaxau dan
antispasmodik sesuai
dengan program
pengobatan
- Membatasi aktivitas klien - Klien mau melakukan yang
yang berat diluar latihan dianjurkan perawat
pergerakan (ROM) meskipun sakit
- Klien mau melakukan
teknik relaxasi
- Melatih dan menganjurkan
klien untuk. Teknik
relaxasi
- -Menciptakan lingkungan
yang nyaman dan tenang
menjelang dan selama klien
tidur
- - Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
(dokter) untuk terapi
analgetik
- Memberikan makan sesuai - Klien mau makan karena
diit sedikit-sedikit secara telah dipasang NGT
perlahan
- Melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian makan melalui
NGT
- Melakukan penimbangan
berat badan
17
 - Kehilangan sensasi kecap
- Klien lemah
- Lidah jatuh ke salah satu
sisi
4 18 Des Gangguan komunikasi Verbal
2002 berhubungan dengan sirkulasi
serebral, terganggunya
neuromuskuler dan hilangnya
tonus otot mulu dan wajah
DS :
Keluarga mengatakan bahwa
klien jarang bicara
Do.-
- Klien jarang bicara Kalau
tidak ditanya
- Komunikasi verbal
berkurang
- klien tampak sulit Untuk
berbicara banyak
5 17 Okt Gangguan rasa aman cemas
2002 keluarga berhubungan dengan
informasi dan pengetahuan
keluarga tentang keadaan,
penyakit klien
DS:
- Keluarga menanyakan
tentang keadaan klien dan -
perawatannya
- Klien dan keluarga
bertanya
- Mengajak bicara pada klien - Klien masih rero dalam
dengan suara yang jelas bicaranya tapi mau
dan tidak terlalu cepat melakukan yang
- Melatih klien untuk diinstruksikan oleh
mengucapkan kata-kata perawat
pendek dan mengulanginya
- Mengembangkan
komunikasi klien dengan
bahasa isyarat yang mudah
dimengerti
- Menyediakan alat tulis
disamping klien untuk
digunakan klien bila mau
menulis
- Melakukan kolaborasi
dengan konsultasi speech
terapi
- Mengkaji pengetahuan - Keluarga mengerti tentang
keluarga tentang penyakit penyakit yang diderita klien
klien dan beri rasa empati setelah diberi penjelasan
dg memberi kesempatan oleh dokter dan perawat
kpd keluarga untuk
mengekspresikan
perasaannya
Memberikan penjelasan
kpd keluarga tentang
kondisi Klien
- - Melibatkan keluarga
dalam pengambilan
keputusan dan perencanaan
program yang dilaksanakan
- - Memberikan support
kepada klien untuk
membantu kesembuhann a
18
3.6. Catatan Perkembangan / Soapier
Nama : Tn R
RP : XIII
No. Reg : 975/X/2002

No Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

1 16 Okt S : Klien melakukan gerakan/latihan sendi meskipun masih
2002 dibantu
O : Klien sangat bersikeras untuk melatih extremitas
terutama untuk yang kanan meskipun sudah tua
A : Masalah teratasi sebagian walau sedikit
P : Intervensi masih terus dilakukan

2 16 Okt S : Klien makan dalam bentuk bubur saring setelah

2002 dilakukan pemasangan NGT
O : Klien telah dipasang NGT
A : Masalah teratasi
P : Intervensi untuk mengurangi sakit dalam menelan dan
mengunyah telah dilakukan
I : Menganjurkan klien dan keluarga untuk menjaga NGT
agar tetap bersih/terawat
E : Klien merasa sedikit nyaman
R : Menganjurkan klien untuk banyak minum sesuai
program diit

3 16 Okt S : Klien mau melakukan latihan bicara verbal tapi klien

2002 masih rero
O : Bicaranya masih rero
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

4 17 Okt S : Keluarga mengerti tenteng penyakit yang diderita oleh

2002 klien
O : Keluarga sering bertanya
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi masih terus dilakukan/dilanjutkan jika
keluarga masih belum mengerti

19
 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN

4.1. Kesimpulan
Secara umum gangguan pembuluh darah otak atau stroke merupakan gangguan
sirkulasi cerebral. Merupakan suatu ganggaun neurologik fokal yang dapat timbul sekunder
dari suatu proses patologi pada pembuluh darah cerebral, misalnya trombosis, dll.
Penyebab utama stroke diurutkan dari yang paling penting adalah aterosklerosis,
embolisme, dan hipertensi.
Pada kasus stroke yang penulis ambil di ruang perawatan XIII dilakukan penatalaksanaan
sebagai berikut :
1. Menganjurkan klien untuk melakukan latihan persendian terutama extremitas bagian
kanan.
2. Melakukan kolaborasi dan perawatan untuk pemasangan NGT bagi klien yangb
mengalami gangguan menelan dan mengunyah.
3. Melakukan latihan komunikasi verbal untuk melatih fokal pengucapan kata-kata.
4. Melakukan penkes terhadap klien daan keluarga tentang penyakit stroke dan
perawatannya.

4.2. Saran
Otak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total, dalam keadaan istirahat otak
menerima seperenam dari curah jantung, otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh.
Karena semakin banyaknya klien yang masuk perawatan karena stroke maka diharapkan
masyarakat mengetahui tentang penyakit stroke, perawatan serta pencegahan stroke ulang.
Adapun untuk perawat yang ada di ruangan untuk semakin meningkatkan kualitas
pelayanan. Dan untuk Rumah Sakit untuk memperbaiki sarana daan prasarana untuk ruang
perawatan XIII agar lebih baik.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall Carpenito. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta

Marilynn. E. Doenges, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran, EGC,

Jakarta.

Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit), Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

21