ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.M DENGAN POST SC A/I PEB

DI RUANG NIFAS RSUD DR.MOCH.ANSHARI SALEH BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien :
Nama : Ny.H
Umur : 29 Thn
Status marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar Indonesia
Alamat : Banjarmasin
Tanggal masuk RS : 18 Januari 2017
Tanggal pengkajian : 19 Januari 2017
No CM : 33.xx.xx
Diagnosa medis : FEB+BSC+G3A0 PP SC A/I PEB

Penanggung jawab
Nama : Tn.M
Umur : 32 Thn
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri pada jahitan SC di perut

2. Riwayat kesehatan sekarang :

Pasien dibawa ke RS pada tanggal 18 januari 2017 dengan keluhan mules
keluar air,lender dan darah. Tanda vital TD 160/100 mmhg,N 89 x/m, R 20
x/m, Pembukaan 2-3 cm, TPU 30 cm, DJJ 138 x/m, Leopold : L1:TFU 2 jari
bawah Px, L2:PU-KI, L3: Pres-Bok, L4: Belum masuk PAP. Dan dianjurkan
melakukan persalinan dengan tindakan SC.Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 19 januari 2017 di ruang Nifas, klien dengan G3P3A0 H1 klien post
op SC hari ke-1. Klien mengatakan lukanya masih basah, nyeri disekitar luka
Post Op Sc. Klien mengatakan lukanya nyeri saat dibawa banyak bergerak
nyeri seperti ditusuk tusuk skala nyeri 3 (0-5). Klien mengatakan kepala
pusing banyak fikiran terutama memikirkan bayinya. Klien mengatakan tidak
mengetahui cara perawatan post sc karena pertama kalinya operasi. Klien
mengatakan masih bingung kenapa dirinya tidak bisa melahirkan secara
 normal. Tampak luka post op scsepanjang12 cm vertical,luka klien tampak
masih basah,agak berbau. Klien tampak meringis, skala nyeri 4. Klien tampak
tidak tenang dan bingung dan banyak fikiran, klien selalu bertanya tentang
perawatan post op sc.

3. Riwayat kesehatan dahulu :

pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan/degenerative dari
ibu yaitu hipertensi

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan sama yang
dialami pasien, ibu pasien melahirkan secara normal hanya saja mempunyai
penyakit hipertensi.

5. Riwayat obstetri ginekologi :

Menarche : 11 tahun
Siklus haid : 26-30 hari
Lama haid : 6-7 hari
HPMT : 15-4-20116
Persalinan : 22-1-2017

*Bayi :
a. Tanggal lahir : 4 januari 2017 dengan di lakukan SC
Jenis kelamin : perempuan
BB : 3.7 kg
LK : 34 cm
PB : 51 cm
b. Nilai APGAR : 4 5 -6
c. Kulit : kemerahan, genetalia : bersih, anus : ada
d. Reflek : menghisap kuat

1. Riwayat persalinan yang lalu :

masalah
No Tanggal Umur Jenis Jenis
Penolong Keadaan
. partus hamil partus kelamin hamil lahir nifas bayi
anak
1. 2003 Aterm Normal Bidan Peremp hidup
2. 2008 Aterm Normal Bidan uan Hidup
Laki-
laki
 2. Riwayat persalinan sekarang :
Tipe Lama
No Tgl/hari Jam persalinan Apgar score
persalinan persalinan
18-1-2017
12:00 wita sampai
1. rabu Operasi sc 1-2 jam 4-5-6
14:00 wita

3. Riwayat perkawinan
Status sudah menikah, menikah pada umur 17 tahun, pernah menikah
sebanyak 1x.
4. Riwayat keluarga berencana
Klien tidak menggunakan alat kontrasepsi seperti pil KB, suntik
ataupun spiral.

C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien baik tingkat kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 160/100 mmHg
R : 20 x/menit
N : 89 x/menit
T : 36,5 c

2. Kepala :
Rambut pasien hitam bersihtanpa ketombe, tidak kotor, mengalami sedikit
kerontokan, namun bersih, tidak berbau.

3. Mata :
Bentuk mata bulat, berfungsi dengan baik konjungtiva anemis, sclera ikterik,
berbentuk pupil, dan tidak menggunakan alat bantu seperti soflens, ataupun
kaca mata.

4. Telinga
Bentuk telinga normal dan bagus, berfungsi dengan baik, pendengaran masih
jelas, tidak terdapat kotoran di lubang telinga, bersih dan tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.

5. Hidung
Hidung mancung kedepan , penciuman berfungsi dengan baik , tidak ada
polip, kebersihan hidung baik tidak ada kotoran atau bulu bulu berlebihan,
tidak nyeri saat di pegang, tidak terdapat secret dilubang hidung
6. Mulut
Bentuk normal, mukosa bibir kering, kelembaban bibir kurang, keadaan gigi
baik, bersih rapi dan tidak berbau, reflek saat menelan, kebersihan di bagian
mulut lumayan bersih dan tidak menggunakan gigi palsu ataupun alat bantu
lainnya.

7. Leher
Bentuk leher normal pergerakan leher baik bisa di gerakkanke kiri dan
kekanan, pembesaran tiroid tidak ada, tidak ada peningkatan pada vena
jugularis

8. Dada
Paru-paru : keadaan baik dan normal, irama nafas normal, tidak ada bunyi
nafas tambahan, frekuensi nafas 22x/menit
Jantung : bunyi jantung normal, tidak ada irama jantung yang tidak normal
Payudara : berbentuk bulat, puting susu menonjol keluar, tidak ada aerola
hiperpigmentasi, pengeluaran asi lancer, tidak terdapat lesi/lecet kebersihan
payudara baik

9. Abdomen
Perut berbentuk norma, ada terdapat nyeri tekan karena ada terdapat luka post
operasi di bagian abdomen/perut pasien, kontraksi di bagian perut, letak
normal, tidak ada striae dan gravidarum, lingkar perut normal.

10. Genetalia
Tidak ada kelainan digenetalia, tidak terdapat pembengkakan dan tidak
terdapat lesi/lecet, kebersihan vulva hygiene baik dan terjaga.

11. Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastic, crt <1 detik, tekstur kulit
kenyal,tidak ada lesi edema di tubuh pasien, kebersihan dan kelembaban kulit
sangat baik.

12. Kuku
Bentuk kuku normal, warna tidak ada, keadaan kuku bersih kuku pendek dan
rapi, crt ,<1 detik

13. Ekstremitas
Obat normal, tidak terdapat kelainan tulang , persendian baik, reflek bagus,
tidak ada edema/ varises.
14. Pola aktivitas sehari-hari
 Aktifitas Sebelum hamil Ketika hamil

1. Makan
- Frekuensi
3x sehari 3x sehari
- Jumlah
- jenis Nasi ,lauk,pauk,sayur Bubur,sayur, tempe
Padat Lunak
2. Minum
- Kwantitas
- Jenis
6-9 gelas/hari 5-7 gelas/hari
Cair / air putih Cair/air putih
3. BAK
- Frekuensi
- Warna

4-5 kali/hari 3 kali/ hari

4. BAB
Putih jernih Putih jernih
- Frekuensi
- Warna

5. Mandi 2x sehari 1x sehari

- Frekuensi
Kuning Kuning
- Gosok gigi

6. Tidur
- Kualitas 2x sehari 2x sehari
- Gangguan
3x sehari 3x sehari

6-8 jam 6-7 jam

Tidak ada Ada gangguan karena perut
membesar

15. Aspek psikososial dan spiritual

 a. Pasien mengatakan merasa sedih karena dirinya tidak bisa melahirkan
secara normal dan cemas dengan keadaan bayinya yang disedang dirawat
diruang bayi, harapan pasien setelah mendapatkan perawatan di Rs Ansari
saleh bisa kembali sehat dan bisa melakukan aktivitas seperti biasanya,
walaupun ada batasannya karena di bagian abdomen pasien terdapat bekas
luka post operasi sc.

b. Konsep diri : pasien sebagai pasien di Rs Ansari Saleh, pasien sebagai ibu
rumah tangga, pasien sebagai istri dan ibu untuk anak anaknya, harapan
pasien ingin cepat pulang dan sembuh, dan ingin tubuhnya kembali
langsing dan luka sc memudar, mempunyai harga diri yang tinggi dan
mempunyai pendirian tetap.

c. Hubungan komunikasi : pasien berhungan baik dengan orang lain

berkomunikasi dengan baik dan tanggap

d. Kebiasaan seksual ; melakukan hubungan suami istri 2 kali perminggu

kadang tidak menentu

e. Spiritual : pasien beragama islam, dan selalu melaksanan sholat 5 waktu,

dan tidak lupa berdoa untuk kesembuhan dan keselamatan selama
persalinan, pasien juga mengikuti kegiatan keagamaan di kampungnya
seperti sholawatan dan yasinan.

f. Perubahan psikologis : pasien tidak mengalami perubahan psikologis.

g. Tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan nifas sangat baik

16. Data penunjang : Laboratorium

Jenis
No. hasil satuan
pemeriksaan
1. WBC 21,6 10 x 3/ ul
2. RDW-SD 1 98 10 x 3 / ul
3. HGB 10,6 a / dl
II. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
.
1. DS :
Pasien mengatakan nyeri pada jahitan Trauma Gangguan rasa
diperut, luka post operasi sc pemberdahan post op nyaman (nyeri)
Sc
DO :
P : pada luka jahitan post sc
Q : nyeri seperti di tusuk
R : di daerah luka bagian perut
S : skala nyeri 3
T : nyeri di rasakan saat bergerak
/beraktifitas
-Luka post Op Sc
Ttv :
TD : 160/100 mmHg
R : 20 x/menit
N : 89 x/menit
T : 36,5 c

2. DS:
Klien mengatakan luka post op sc Luka post op sc Resiko Infeksi
masih tetutup verban
Klien mengatakan lukanya masih basah
Klien mengatakan nyeri disekitar luka

DO:
Tampak luka post op sc sepanjang 12
 cm vertical
Luka klien tampak masih basah
Luka klien tampak agak berbau
Tekanan darah : 130/90
DS : Krisis situasi Cemas
3. Klien mengatakan kepala pusing
Klien mengatakan banyak fikiran
terutama memikirkan bayinya

DO :
Klien tampak memegang kepalanya
Klien tampak tidak tenang dan banyak
fikiran
Tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Skor HARS
1. Perasaan Cemas : 1
2. Ketegangan : 1
3. Ketakutan : 0
4. Gangguan Tidur : 0
5. Gangguan kecerdasan :
6. Perasaan Depresi : 0
7. Gejala somatic : 1
8. Gejala Sensorik : 1
9. Gejala kardiovakuler : 1
10. Gejala Pernapasan : 0
11. Gejala Saluran Pencernaan : 0
12. Gejala Urogenital : 0
13. Gejala Vegetatif / Otonom : 1
14. Perilaku sewaktu wawancara : 2
Keterangan :
Skor 0 = Tidak ada gejala
Skor 1 = Ringan ( Satu gejala)
Skor 2 = Sedang ( Satu atau duagejala)
Skor 3 = Berat (Lebih dua gejala)
Skor 4 = Sangat berat (Semua Gejala)

Jumlah Skor = 18
Keterangan :
Skor < 6 = Tidak ada kecemasan
Skor 6-14 = Kecemasan Ringan
Skor 15 27 = Kecemasan sedang
 Skor > 27 = Kecemasan Berat

III. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan trauma pembedahan post
SC
2. Infeksi berhubungan dengan luka post op SC
3. Cemas berhubungan dengan krisis situasi

IV. Nursing Care Planoing NCP

NIC
No NOC
Diagnose keperawatan (Nursing Intervention
. (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan tindakan
( nyeri) berhubungan keperawatan selama 1x24 jam di
dengan luka post oprasi harapkan nyeri dapat teratasi
Kriteria hasil :
Indicator IE
-melaporkan adanya
nyeri
-frekuensi nyeri
-perubahan tekanan
darah
-kehilangan selera
makan
-lakukan pengkajian nyeri
secara konprehensip
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
ER frekuensi, kualitas,dan
faktor prepitasi
-berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
-ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi

2. Resiko Infeksi b/d luka - NOC : NIC :

post op SC I Pertahankan
mmune Status teknik aseptif
K Batasi
nowledge : Infection control pengunjung bila perlu
R Cuci tangan
isk control setiap sebelum dan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan sesudah tindakan
selama pasien tidak mengalami keperawatan
infeksi dengan kriteria hasil: Gunakan
Indicator IE ER baju, sarung tangan
Kl sebagai alat pelindung
ien bebas dari tanda Ganti letak IV
dan gejala infeksi perifer dan dressing sesuai
M dengan petunjuk umum
enunjukkan Gunakan
kemampuan untuk kateter intermiten untuk
 mencegah timbulnya menurunkan infeksi
infeksi kandung kencing
J Tingkatkan
umlah leukosit dalam intake nutrisi
batas normal Berikan terapi
M antibiotik:.............................
enunjukkan perilaku ....
hidup sehat Monitor tanda
St dan gejala infeksi sistemik
atus imun, dan lokal
gastrointestinal, Pertahankan
genitourinaria dalam teknik isolasi k/p
batas normal Inspeksi kulit
dan membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor
adanya luka
Dorong
masukan cairan
Dorong
istirahat
Ajarkan
pasien dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
Kaji suhu
badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

NOC :
3. Cemas berhubungan Kontrol kecemasan NIC :
Koping Anxiety Reduction
dengan krisis situasi
Setelah dilakukan asuhan selama (penurunan kecemasan)
klien kecemasan teratasi dgn Gunakan
kriteria hasil: pendekatan yang
Klien menenangkan
Nyatakan
Indicator IE ER dengan jelas harapan
m terhadap pelaku pasien
ampu mengidentifikasi Jelaskan
dan mengungkapkan semua prosedur dan apa
gejala cemas yang dirasakan selama
 M prosedur
engidentifikasi, Temani
mengungkapkan dan pasien untuk memberikan
menunjukkan tehnik keamanan dan
untuk mengontol mengurangi takut
cemas Berikan
Vi informasi faktual
tal sign dalam batas mengenai diagnosis,
normal tindakan prognosis
P Libatkan
ostur tubuh, ekspresi keluarga untuk
wajah, bahasa tubuh mendampingi klien
dan tingkat aktivitas Instruksikan
menunjukkan pada pasien untuk
berkurangnya menggunakan tehnik
kecemasan relaksasi
Dengarkan
dengan penuh perhatian
Identifikasi
tingkat kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong
pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola
pemberian obat anti
cemas:........
 V. Implementasi keperawatan
No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
. keperawatan
1. Gangguan rasa -melakukan pengkajian nyeri Tanggal 19 januari 2017
nyaman ( nyeri) secara konprehensip termasuk S : Klien mengatakan masih nyeri di
berhubungan lokasi, karakteristik, durasi, perut bawah terasa senut-senut, skala 3
dengan luka frekuensi, kualitas,dan faktor
post oprasi prepitasi O : Klien memegang perutnya,
ekspresi wajah kesakitan
-memberikan analgetik untuk
mengurangi nyeri A:
Indicator IE ER
-mengajarkan teknik distraksi -melaporkan adanya

dan relaksasi nyeri

-frekuensi nyeri

-mengkolaborasikan dengan -perubahan tekanan

dokter jika ada keluhan dan darah

tindakan nyeri tidak berhasil -kehilangan selera

makan
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan
2. Resiko Infeksi Pertahankan teknik Tanggal 19 januari 2017
b/d luka post op aseptif S: klien mengatakan
Batasi pengunjung - Luka masih sedikit basah,
SC
bila perlu - masih sedikit nyeri.
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan O : Luka post op Sc
A:
Gunakan baju,
sarung tangan sebagai alat indikator IE ER
pelindung Kl
Ganti letak IV ien bebas dari tanda
perifer dan dressing sesuai dan gejala infeksi
dengan petunjuk umum M
Gunakan kateter enunjukkan
intermiten untuk menurunkan kemampuan untuk
infeksi kandung kencing mencegah timbulnya
Tingkatkan intake infeksi
nutrisi J
Berikan terapi umlah leukosit dalam
antibiotik:................................. batas normal
Monitor tanda dan M
gejala infeksi sistemik dan lokal enunjukkan perilaku
Pertahankan teknik hidup sehat
isolasi k/p St
Inspeksi kulit dan atus imun,
membran mukosa terhadap gastrointestinal,
kemerahan, panas, drainase genitourinaria dalam
Monitor adanya batas normal
luka P : Rencana tindakan keperawatan
Dorong masukan dilanjutkan
cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan
pada pasien neutropenia setiap 4
jam

Gunakan Tanggal 19 januari 2017

3. Cemas pendekatan yang S : klien mengatakan
menenangkan Masih kefikiran
berhubungan Bayinya yang dirwat
Nyatakan dengan
 dengan krisis jelas harapan terhadap pelaku O: tekanan darah : 130/ 90 mmHg
pasien Klien tampak masih belum tenang
situasi
Jelaskan semua
A:
prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur indikator IE ER
Temani pasien -
untuk memberikan keamanan mampu
dan mengurangi takut mengidentifikasi dan
Berikan informasi mengungkapkan
faktual mengenai diagnosis, gejala cemas
tindakan prognosis M
Libatkan keluarga engidentifikasi,
untuk mendampingi klien mengungkapkan dan
Instruksikan pada menunjukkan tehnik
pasien untuk menggunakan untuk mengontol
tehnik relaksasi cemas
Dengarkan dengan Vi
penuh perhatian tal sign dalam batas
Identifikasi tingkat normal
kecemasan P
Bantu pasien ostur tubuh, ekspresi
mengenal situasi yang wajah, bahasa tubuh
menimbulkan kecemasan dan tingkat aktivitas
Dorong pasien menunjukkan
untuk mengungkapkan berkurangnya
perasaan, ketakutan, persepsi kecemasan
Kelola pemberian P : Rencana tindakan keperawatan
obat anti cemas:........ dilanjutkan

VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal
Evaluasi
. keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman
( nyeri) berhubungan
dengan luka post oprasi
Jumat S : Klien mengatakan masih nyeri di perut
20 bawah terasa senut-senut, skala 2
Januari
2017 O : ekspresi wajah kesakitan Post op Hari
ke 2,Luka post op tertutup kasa

A : Masalah Teratasi Sebagia

Indicator IE ER
-melaporkan adanya
nyeri
-frekuensi nyeri
-perubahan tekanan
darah
-kehilangan selera
makan
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan

2. Resiko Infeksi b/d luka post Jumat S: klien mengatakan

- Luka masih sedikit basah,
op SC 20
- masih sedikit nyeri.
Januari
2017
O : Luka post op Sc Hari ke 2
A : Tidak ada masalah
indikator IE ER
Kl
ien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
M
enunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
J
umlah leukosit dalam
batas normal
M
 enunjukkan perilaku
hidup sehat
St
atus imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan

Jumat S : klien mengatakan

Masih kefikiran
3. Cemas berhubungan dengan 20 Bayinya yang dirwat
krisis situasi Januari
O: tekanan darah : 140/ 90 mmHg
2017 Klien tampak masih belum tenang,sering
bertanya keadaan nya dan anaknya

A : Masalah belum teratasi

indikator IE ER
-
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
M
engidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol
cemas
Vi
tal sign dalam batas
normal
P
ostur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
 P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkan

VII. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Tanggal
Evaluasi
. keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman Sabtu S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan
( nyeri) berhubungan 21 hanya saat banyak bergerak di perut bawah
dengan luka post oprasi Januari terasa senut-senut, skala 1
2017
O : ekspresi wajah tidak kesakitan Post op Hari
ke 3,Luka post op tertutup kasa

A : Masalah Teratasi Sebagia

Indicator IE ER
-melaporkan adanya
nyeri
-frekuensi nyeri
-perubahan tekanan
darah
-kehilangan selera
makan
P : Rencana tindakan keperawatan dihentikan
pasien pulang
2. Resiko Infeksi b/d luka Sabtu S: klien mengatakan
- Luka sudah sedikit kering
post op SC 21
- Nyeri hanya saaat banyak bergerak.
Januari
2017
O : Luka post op Sc Hari ke 3
A : Tidak ada masalah
indikator IE ER
Kl
ien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
M
enunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
J
umlah leukosit dalam
batas normal
M
enunjukkan perilaku
hidup sehat
St
atus imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal
P : Rencana tindakan keperawatan dihentikan
pasien pulang
Sabtu S : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
dengan keadaan nya dan anaknya
3. Cemas berhubungan 21
dengan krisis situasi Januari O: tekanan darah : 130/ 90 mmHg
Klien tampak tenang.
2017 A : Masalah teratasi
Indicator IE ER
-
mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan
gejala cemas
M
engidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
 untuk mengontol
cemas
Vi
tal sign dalam batas
normal
P
ostur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
P : Rencana tindakan keperawatan dihentikan
pasien pulang