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UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

FORMATO DE HISTORIA CLINICA COMPLETA POR PROBLEMAS

I. ANAMNESIS

1. Fecha de admisin al Servicio: 22/01/17


Fecha y hora de elaboracin de la Historia clnica: 23/01/17 3:12 p.m.
Informante: Graciela Esquen Chavez

2. FILIACION:
Nombres y Apellidos: Graciela Esquen Chavez
Edad: 46 Sexo: F Raza: Mestiza
Grado de instruccin: Sin grado acadmico Lugar de nacimiento: Bambamarca
Fecha de nacimiento: 12/04/1970 Procedencia: Rioja
Ocupacin: Ama de casa. Religin: Catlica
Domicilio actual: Jr. Jos Olaya sin nmero-Yorongos
Telfono: No tiene
Persona(s) a quien(es) hay que avisar si fuese necesario: Gerardo Barboza (esposo)

3. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos biogrficos
Nacimiento: Parto eutcico a trmino
Recin nacido: Sin complicaciones
Infancia: no refiere datos
Niez: no refiere datos
Adolescencia: Menarquia: 12 aos
Juventud: No refiere datos
Adultez: Inicio de la actividad sexual: 22 aos Accidente de trnsito en una bicicleta: 35 aos

b. Estado de vida actual


Hogar y familia: nmero de miembros: 3 personas
Condiciones de la vivienda: Casa de madera, piso de tierra, techo de calamina, presenta los servicios de agua
y luz, no cuenta con servicio de desage.
Situacin econmica, social y cultural: Clase media baja
Ocupacin y actividades que desempea y grado de adaptacin a ellas: Ama de casa, cocina a lea. Se
dedica a la crianza de animales como: cuyes, cerdos y gallinas en un corral ubicado a 20 minutos (a pie) de
su casa.
Hbitos:
- Recreacin: Visita su huerto.
Tipo de alimentacin:
Desayuno: Arroz, menestras, huevo y caf
Almuerzo: Sopa con arroz, cuy o pescado freso
Cena: Arroz, menestra y yuca
Ingesta de bebidas alcohlicas: Niega
Tabaquismo: Niega
Uso de drogas no legales: Niega
Otros: Consumo adecuado de caf
Planes, proyectos, creencias religiosas, polticas: Catlica practicante, asiste a la Iglesia todos los domingos
Estado de conciencia: Lcida.
Opinin sobre su enfermedad actual: Paciente tena la creencia de que cuando le muerde la vbora, tienen
que matar a la vbora, porque si no matan a la vbora, se muere la vctima, debido a esta idea, presentaba
preocupacin y pensaba que no se iba a mejorar. Luego, la paciente observ que era una enfermedad
temporal y que se iba mejorando, por lo cual se tranquiliz y abandon la creencia antes mencionada.

c. Descripcin de un da rutinario de su vida:


-Realizarlo en forma cronolgica: hora que se levanta de dormir; aseo; alimentacin; actividades en el da y
noche; distracciones; hora en se acuesta a dormir, etc.

Se levanta a las 5 am, se asea y prepara su desayuno. Desayuna a las 6:30 am, por lo general: arroz, huevo,
menestra y caf, luego camina hasta el corral donde cra sus animales, durante 20 minutos, a pie. Despus de
darles de comer, recoge del campo donde trabaja, los alimentos que necesitar para preparar el almuerzo. A
las 10:30 am empieza a preparar el almuerzo. Al medio da almuerza sopa con arroz, cuy o pescado fresco.
Descansa hasta las 2:30 pm, a esta hora da de comer a sus animales y se encarga del cuidado de sus
plantas de caf. Regresa a su casa, a las 4 pm empieza a preparar su cena. A las 7 pm cena arroz, menestra
y yuca. A las 8 pm se va dormir
4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: Mordedura de serpiente asociado a dolor en el miembro inferior derecho y vmitos.

Tiempo de enfermedad: 4 das Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo

(Narracin: cronolgica y por problemas de salud con todas sus variables):

Hace 4 das:
Dolor: punzante, de gran intensidad localizado en el lado externo del tercio distal de la pierna
derecha, que se irradia a todo el miembro inferior del mismo lado y a la regin sacra, de curso
progresivo, de frecuencia constante, de aproximadamente de 2 horas y media de duracin, seguido
de adormecimiento en el miembro inferior derecho, desencadenado por la mordedura de serpiente,
asociado a vmitos, dolor de cabeza (cefalea) e hinchazn (edema) en el miembro inferior derecho.
Hace 1 da presenta mejora clnica, con dolor a la palpacin profunda en la zona mencionada.
Hinchazn (Edema): inicia a las 2 horas y media despus de la mordedura de serpiente, localizada
en el miembro inferior derecho, de curso progresivo, circunferencia a nivel del gastronecmios de 39
cm en comparacin con el lado sano de 35 cm de circunferencia, a nivel del muslo (20 cm por
encima de la articulacin de la rodilla) presenta una circunferencia de 57cm en comparacin del lado
sano de 33 cm de circunferencia, a nivel del dorso del pie presenta una circunferencia de 24 cm en
comparacin del lado sano de 23 cm de circunferencia; asociado a calor, dolor a la palpacin en la
cara posterior de la pierna y el muslo derecho, y marcada limitacin funcional del miembro
mencionado. Actualmente el edema persiste.
Vmitos: en pozos de caf (borrceos), iniciado 4 horas despus de la mordedura de serpiente.
Manifestndose en 10 oportunidades durante las 5 primeras horas, de aproximadamente 100 cc de
volumen. Asociado a cefalea. Hace tres das, ceden los vmitos.
Dolor de cabeza (cefalea): opresivo, de gran intensidad, de distribucin generalizada (holocraneana)
de curso progresivo, de aproximadamente 5 horas de duracin, asociado a vmitos. Hace 3 das la
cefalea cede.

Datos negativos pertinentes (DNP): No fiebre


No trastornos de conciencia

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Orina: Conservada


Deposiciones: ausentes. Sueo: Disminuido Peso: 77kg
5. ANTECEDENTES:

a) Personales

- Fisiolgicos:

Peditricos:
Prenatales: No refiere datos
Natales: parto eutcico a trmino
Post natales: No refiere datos
Crecimiento y desarrollo: No refiere datos
Vacunas recibidas: No refiere datos
Alimentacin: Leche materna: No refiere datos Mixta: Ablactancia:
Combe: No refiere datos

Gineco obsttricos: (mujeres)


Menarquia: 12 aos Menopausia: -----------
Caractersticas de las menstruaciones:
Das de duracin: 5 das Cantidad de sangre: 15 cc por das Frecuencia: 2-3meses
Presencia de dolor: durante el 1 da Fecha de ltima menstruacin (FUR): 22/01/2017
G: 4
Abortos espontneos: 0 Abortos provocados: 0 N de hijos vivos: 2
Parto vaginal: 4 Cesreas: 0 Problemas asociados: ninguno
Mtodos anticonceptivos: No refiere datos
Menopausia: ---------------
Otras informaciones:

- Patolgicos:
* Mdicos: niega
Alergias:
-A medicamentos: niega
-A alimentos: niega
- A sustancias que estn en el ambiente: niega
- A sustancias que entran en contacto con la piel: niega
- A picadura de insectos: niega
Otras:
* Quirrgicos:
Intervenciones quirrgicas: niega
Traumatismos: niega
Transfusiones sanguneas: niega Grupo sanguneo y Factor Rh: desconoce

Uso de medicamentos: desconoce

b) Familiares:
- Padre: Accidente de trnsito, no refiere a qu edad. Alcohlico y fumador. Muerto
- Madre: Actualmente viva, niega enfermedad alguna.
- Hermanos: 8 hermanos, sin patologa aguna.
- Hijos: 2 hijos, el mayor presenta alergia al polvo.
6.- REVISION DE SISTEMAS

Sntomas generales
Piel y anexos
Linfticos:
Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Odos:
Boca, faringe, laringe:
Cuello:
Mamas:
Aparato respiratorio:
Aparato cardiovascular
Aparato digestivo:
Aparato urinario:
Aparato genital femenino:
Aparato genital masculino:
Sistema endocrino:
Sistema nervioso:
Psiquiatra (reas Superiores):
II- EXAMEN FSICO
1.- SIGNOS VITALES:

Presin arterial: 110/60 Presin Arterial Media: 76.6 Temperatura: 37C Pulso radial:
85x/min Respiraciones: 20x/min Frecuencia cardaca: 90x/min SpO2: 97%

SOMATOMETRA:

Peso: 77kg Talla: 1.50m IMC: 34.2

3. APRECIACIN GENERAL DEL PACIENTE:


Apariencia general de salud:
Estado de conciencia, atencin, orientacin y afecto: Despierta, se relaciona con su medio y
responde correctamente al interrogatorio
Posicin: Decbito dorsal obligada
Actitud: Expresin indiferente y movilidad limitada.
Estado nutricional e hidratacin: Nutricin: elevado para su IMC. Hidratacin: Adecuada, con
mucosas hmedas
Higiene: Adecuada, con va perifrica venosa permeable con llave doble va en la flexura del
antebrazo izquierdo. Cubierta con una bata de tela, con una sbana y con un paal descartable.
El paciente se encuentra agudamente enfermo.

4.- PIEL Y ANEXOS:

PIEL:
Color: Normocrmico, perteneciente a la raza mestiza
Temperatura: Conservada
Humedad: Conservada
Textura: Lisa
Grosor: Delgada
Elasticidad: Conservada
Lesiones: 3 flictenas sanguinolentas, ubicada en el tercio distal en la cara externa de la pierna derecha,
siendo la de mayor tamao: 13x4cm, la de menor tamao: 2x2 cm y la intermedia: 3x2cm. Asociado a calor,
dolor e hinchazn.
PELO:
Implantacin: Adecuada.
Color: Negro
Cantidad: Abundante en cabeza. Escaso en las axilas. Abundante en zona pbica.
Distribucin: Uniforme
UAS:
Color: Normocrmico
Forma: Conservada
Transparencia: Conservada, observndose el lecho ungueal
Angulo: de 160 y lecho ungueal: conservado
5.- TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Cantidad: Aumentada, de constitucin pcnica.
Distribucin: en forma de manzana, presentando mayor cantidad en el cuello, el abdomen, los brazos y las
piernas.
Edema: Miembro inferior derecho
Muslo: 57 cm de circunferencia, 20 cm por encima de la articulacin de la rodilla 24 cm de circunferencia
ms que en el miembro izquierdo
A nivel de los gastronecmios: 39 cm de circunferencia. 4 cm de circunferencia ms que en el miembro
izquierdo
A nivel del dorso del pie: 24 cm de circunferencia. 1 cm de circunferencia ms que en el miembro
izquierdo.

6.- GANGLIOS LINFTICOS: No visibles ni palpables al examen fsico en las regiones preauricular,
retroauricular, occipitales, submandibulares, mentonianas, de la cadena carotdea, subclaviculares, axilares y
de la regin inguinal.

7. CABEZA:
CRNEO:
Forma: Ovalada
Tamao: Conservado. De dimetro anteroposterior: 33 cm, dimetro transverso: 24cm y de permetro craneal
de 59 cm. ndice craneal: 72.72
Superficie: Lisa, sin presencia de lesiones.
CABELLO:
Color: Negro
Cantidad: Conservada
Implantacin: Cncava
Grosor: Conservado
Humedad: Conservada
Fragilidad: No presentaba
CARA:
Facies: lgica
Color: Normocrmico, perteneciente a la raza mestiza
Simetra: Conservada
Movimientos faciales: Indiferentes
OJOS:
Cejas:
Color: Negro
Cantidad: conservada
Distribucin: uniforme
Pestaas: de buena implantacin, con su vrtice apuntando hacia afuera y de distribucin uniforme.
Prpados:
Posicin: Simtrica
Color: Normocrmico
Volumen: Conservado
Movilidad: Conservada, ambos prpados descendan al mismo tiempo.
Hendidura palpebral:
Tamao: Conservado. Derecho: 1 cm Izquierdo: 1.2 cm
Globos oculares:
Posicin: Central, conservada
Movilidad: Conservada, mvil en todas las direcciones.
Tensin ocular: Conservada, no presenta resistencia a la palpacin.
Conjuntivas:
Color: Plidas +/+++
Humedad: Conservada
Lisura: Conservada
Vascularidad: no congestivas
Esclera:
Color: blanquecinas
Vascularidad: no congestivas
Crnea:
Transparencia: Conservada
Humedad: conservada
Reflejo corneal: positivo
Arco senil: presente. Izquierdo: 0.5 mm Derecho: 0.25 mm
Pupilas:
Forma: Redondas
Tamao: Isocricas. Izquierdo: 4 mm Derecho: 4 mm
Simetra: Conservada
NARIZ:
Vestbulo: Narinas y fosas nasales: permeables y simtricas.
Mucosa nasal:
Color: plido
Humedad: conservada
Secrecin: ausente.
Tabique nasal: De alineacin conservada
Paredes laterales: Simtricos y de humedad conservada, con presencia de vellos nasales.
Senos paranasales: no hay presencia de dolor a la palpacin
ODOS:
Pabelln auricular: De color y temperatura conservada
Implantacin: Conservada. Formando un ngulo de 30 con la base.
Forma: Alverja
Tamao: 5 x 3,5 cm
Movilidad: conservada.
Conducto auditivo externo:
Presencia de cerumen: conservado.
Textura: Lisa
Humedad: Conservada
Consistencia: Conservada
Membrana del tmpano:
Color: Gris, perlado y traslcido.
Posicin: Tangencial
Integridad: Conservada
Audicin:
Derecho: Conservada hasta una distancia de 1.5 metros.
Izquierdo: Conservada hasta una distancia de 1.5 metros.
BOCA: FARINGE:
Labios:
Color: Rosado Humedad: Conservada
Humedad: Conservada
Mucosa yugal:
Color: Plido
Humedad: Conservada
Conducto de Stenon: Palpables al examen fsico, en la mucosa yugal; ausencia de dolor e inflamacin.
Encas:
Color: Plida
Humedad: Conservada
DIENTES:
Nmero: 27 piezas dentarias
Estado de conservacin: inadecuada.
Sarro: en los 2 primeros premolares de ambos lados de la arcada superior
Prtesis: 2 piezas de plata
Lengua:
Tamao: 11 x 4 cm
Humedad: Conservada
Papilas: 4 por lado con presencia de V lingual
Movilidad: Conservada, sin limitaciones
Suelo y lecho de la boca:
Frenillo: de aproximadamente 0.5 cm
Paquete vascular: visible, conservado.
Color: Plido
Humedad: Conservada
Glndulas salivales:
Nmero: 3 por lado
Tamao: conservado
Consistencia blanda
Pilar anterior:
Color: Plido
Mucosa: Hmeda
vula:
Forma: Saco de box
Color: Plido
Mucosa: Hmeda
AMIGDALAS:
Color: Conservadas
Mucosa: Hmedas
Forma: Tringulo con un vrtice externo.

8.- CUELLO:
Simetra: Conservada
Movilidad: Conservada en todas las direcciones. Prueba de resistencia: aplicando una fuerza de
aproximadamente 2 kg de fuerza: Movilidad indiferenciada.

TRQUEA:
Posicin: Central
Movilidad: Conservada
Vasos sanguneos: Sin alteraciones
Venas y arterias: Sin alteraciones
Latidos: Ausentes
TIROIDES:
Tamao: Conservado
Forma: Conservada
Superficie: Lisa, sin presencia de tumoraciones
Consistencia: Blanda
Movilidad: Indiferenciada

9.-TRAX.

PARED Y CAJA TORCICA:


Tamao: Permetro torcico: 200 cm en inspiracin y 192 cm es espiracin//Dimetro Transverso: 58 cm a la
inspiracin y 55cm a la espiracin. Dimetro anteroposterior: 35 cm
Superficie: Uniforme
Consistencia: Conservada

MAMAS:
Forma: Globosa, cadas a 3 cm por debajo del surco submamario
Tamao: 20 x 14 cm
Simetra: Conservada
Superficie: uniforme
Consistencia: Blanda
Retracciones: ausentes
Pezn:
Forma: Redondas
Secreciones: Ausentes
Retracciones: Ausentes