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FECHA: H.C:
MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________.
ANAMNESIS
Historia Mdica:
Historia Odontolgica:
Historia Familiar:
EXAMEN EXTRAORAL:
EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS
LABIOS :
VESTBULO :
FRENILLOS :
PALADAR :
OROFARINGE :
LENGUA :
PISO DE BOCA :
TEJIDOS DUROS
DIENTES: _____________________________________________________________________
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ARCO DENTARIO
FORMA Sup. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( )
Inf. TRIANGULAR ( ) CUADRANGULAR ( ) OVALADO ( )
RELACIN INTERMAXILAR
mm %
D I I I I I
RM RC RC RM
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
DIAGNSTICO PRESUNTIVO
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
SET DE FOTOGRAFAS ( )
MODELOS DE ESTUDIO ( )
RADIOGRAFAS PANORMICA ( )
LATERAL ( ) EN CNTRICA ( )
POSTERO-ANTERIOR ( )
CARPAL ( )
PERIAPICALES: Antero superior e inferior.
OTROS:
ARTICULACIN DE MODELOS ( )
ENCERADO DIAGNSTICO ( )
INTERCONSULTAS:
OBSERVACIONES:
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
INFORMES
RADIOGRFICO:
- Periapicales:
- Panormica:
Estructuras Dentarias:
Estructuras Oseas :
Vas Areas :
ATM :
TOMOGRAFIA VOLUMETRICA:
ARTICULACIN DE MODELOS:
ENCERADO DIAGNSTICO:
INTERCONSULTAS:
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
INTERPRETACIN
Valor 1 Fecha 2 Fecha RELACIN ESQUELTICA
Medida
Norma / / / /
ANTERO-POSTERIOR
LBC 70 ( 2)
Relacin Esqueltica de clase...
SNA 82 ( 3)
SNB 80 ( 3) VERTICAL
ANB 2 ( 3)
A-NPerp 0/1
-8 a 6
Pg-NPerp
-2 a +4
Co-A
Co-Gn
AFA inf
F . SN 8
I . NA 22
I NA 4
INCISIVOS INFERIORES
I . NB 25
I NB 4
Pg NB
I.I 130
I.Pp 109(3)
IMPA 90(3)
OBSERVACIONES:
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
ANLISIS FACIAL
FRONTAL:
LATERAL:
ngulo de convexidad facial : 170 ( 5): grados
ngulo nasolabial: 100 ( 10): grados
Lnea E: LS: -4 ( 2 mm): mm.
LI: -2 ( 2 mm): mm.
Proyeccin del Tercio Medio: Adecuada Disminuda
Prominencia Labio Superior: (2 a 4mm): mm.
Prominencia Labio Inferior: (0 a 2mm): mm.
Prominencia del Mentn: (-4 a 0mm): mm.
Surco Mentolabial: (2mm): mm.
Proporcin Crvico Facial:
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
ESPACIO ESPACIO
mm. mm.
DISPONIBLE DISPONIBLE
SUPERIOR
INFERIOR
ESPACIO ESPACIO
mm. mm.
REQUERIDO REQUERIDO
Interpretacin:
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
DIAGNSTICO DEFINITIVO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
PLANIFICACIN DE TRATAMIENTO
MAXILAR SUPERIOR
EXTRACCIN (SI) (NO) Pzas:
ANCLAJE:
APARATOLOGIA
Bandas: Pzas.
Tubos Pzas. 16 y 26:
Tubos Pzas. 17 y 27:
Brackets:
Otros:
ALINEAMIENTO Y NIVELACION
0.014 trmico
0.018 trmico
0.016 x 0.022 NiTi trmico
0.017 x 0.025 SS
0.018 x 0.025 SS
0.019 x 0.025 SS
CIERRE DE ESPACIOS
Arco Acero 0.019 x 0.025 con pines de retraccin
ACABADO:
Arco Acero 0.019 x 0.025, 0.021 x 0.025
Elasticos Intermaxilares
CONTENCIN
Removible
MAXILAR INFERIOR
EXTRACCIN (SI) (NO) Pzas:
ANCLAJE:
APARATOLOGIA
Bandas: Pzas.
Tubos Pzas. 36 y 46:
Tubos Pzas. 37 y 47:
Brackets:
Otros:
ALINEAMIENTO Y NIVELACION
0.014 trmico
0.018 trmico
0.016 x 0.022 NiTi trmico
0.017 x 0.025 SS
0.018 x 0.025 SS
0.019 x 0.025 SS
CIERRE DE ESPACIOS
Arco Acero 0.019 x 0.025 con pines de retraccin
ACABADO:
Arco Acero 0.019 x 0.025, 0.021 x 0.025
Elasticos Intermaxilares
CONTENCIN
Fija
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
SECUENCIA
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
EVOLUCIN
ARCO ARCO
FECHA DESCRIPCIN
SUPERIOR INFERIOR
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
Marque con un crculo cualquiera de las siguientes condiciones que haya padecido o que
padezca actualmente:
Hemorragia anormal Hepatitis /
Diabetes Neumona
/ Hemofilia Problema del Hgado
Hemorragias
Anemia Mareos Herpes
prolongadas
Desrdenes
Asma HIV / Sida Fiebre Reumtica
Gastrointestinales
Problemas en los
Desrdenes seos Problemas Cardacos Tuberculosis
riones
Enfermedad Desordenes
Soplo Cardaco Tumores / Cncer
Cardaca Congnita Nerviosos
Tiene alguna condicin que NO hayamos discutido que usted quiera hacernos
saber?_________________________________________________________________________
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
BENEFICIOS
Los beneficios del tratamiento de ortodoncia son: Esttica, Salud, y Funcin. La Ortodoncia es un
tratamiento que provee mejoramiento en la apariencia de los dientes, en la funcin general de los
dientes, y en la salud dental general. Dientes, encas, y maxilares son una parte intrnseca del
cuerpo y pudieran no responder al tratamiento. Si usted no mantiene una buena higiene oral, pudiera
resultar en caries dentales y encas hipertrofiadas. Incomodidad en la articulacin y races cortas se
ha observado en un pequeo porcentaje de los casos. Los dientes cambian durante el transcurso
de la vida y puede haber movimiento de los dientes y cambios despus del tratamiento. He ledo y
entendido este prrafo. Tambin entiendo que los exmenes diagnsticos y mi nombre pudieran
usarse para investigacin o promocin. Yo he respondido con veracidad las preguntas a ste
cuestionario y comprometo a informar a esta oficina de cualquier cambio en mi historia mdica o
dental.
Adems, Yo autorizo al Dr. __________________________ a realizar una evaluacin ortodoncia
completa.
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H.C. N:
Nombre: Edad: a m
APERTURA ____________________ mm
EVALUACIN FUNCIONAL/MUSCULAR
Medio
Posterior
Fascculo inf.
- ATM : Lateral
Posterior
RUIDO:
EXCURSIVAS MANDIBULARES
LAT. DERECHA
LAT. IZQUIERDA
PROTRUSIVA
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