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ANEXO 1

FORMULARIO DE INSCRIPCION DE PRCTICA INDUSTRIAL

I. DATOS ALUMNO(A)
NOMBRE COMPLETO: JORGE ELIAS VLLCA COCA
CARRERA: INGENIERIA DE PETROLEO Y GAS NATURAL
DIRECCIN EN LA CIUDAD: AVENIDA DEL MAESTRO # 513
FONO: 67224338 E-MAIL:jorgeelias_vc@hotmail.com
II.- CENTRO DE PRCTICA
NOMBRE UNIDAD RECEPTORA:
RUBRO:.
DIRECCIN:.
FONO: CIUDAD:...
III. DATOS DEL SUPERVISOR DE PRCTICA DE LA UNIDAD RECEPTORA
NOMBRE COMPLETO:
PROFESIN: CARGO:
..
FONO:. E-MAIL:
IV. ANTECEDENTES DE LA PRCTICA
REA EN LA CUAL DESARROLLAR LA PRCTICA:

BREVE DESCRIPCIN DEL REA:

OBJETIVOS DE LA PRCTICA:

ACTIVIDADES A DESARROLLAR:

FECHA INICIO: . FECHA TRMINO:


V. RESOLUCIN
FECHA RECEPCIN: FECHA REVISIN:
NOMBRE DOCENTE DE PRACTICA IND.: Ing. Alberto Ayaviri Panozo
Recomendacin: Aprobada Rechazada

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL DOCENTE DE PRCTICA