CASO CLNICO:

Un hombre de 71 aos con una exposicin ambiental al aislamiento durante 20 aos mientras trabajaba
en la NASA, con una historia tabaquica de 10 paquetes/aos se present al departamento de emergencia
de la comunidad con disnea severa y fiebre de bajo grado. Fue diagnosticado e ingresado por neumona
bacteriana, tratado durante dos das con antibiticos intravenosos, y dado de alta con antibiticos orales.
Sus sntomas no mejoraron provocando dos hospitalizaciones adicionales durante 3 meses. La TC del trax
demostr en ltima instancia el engrosamiento intraseptal, reas de consolidacin peribronquial, y
opacidad en vidrio delustrado que implicaba los lbulos inferiores. Una biopsia quirrgica de pulmn revel
neumona organizativa asociada con la inflamacin septal alveolar conduciendo a un diagnstico final de
COP (neumona criptognica en organizacin). El paciente fue tratado inicialmente con prednisona 80 mg
al da que fue reduciendo a 60 mg 4 semanas ms tarde. La azatioprina tambin se inici a 100 mg diarios
como un agente ahorrador de esteroides. A pesar de estas intervenciones, su disnea continu y fue
remitido a nuestra institucin para una evaluacin posterior. En la presentacin, varias ppulas dolorosas,
pustulosas y ndulos pequeos estaban presentes en la cara y las extremidades. Inform de una cada al
aire libre 8 semanas antes y el tratamiento sin xito con doxiciclina y cefalexina administrado durante un
mes.

Una biopsia por puncin de un ndulo fluctuante en el brazo (Figura 1) revel un absceso drmico con
bacilos filamentosos gramnegativos caractersticos de especies de Nocardia (Figura 2). Una tincin de
Kinyoun cido-rpida modificada tambin fue positiva. La TC de trax mostr desarrollo intermedio de
ndulos pulmonares superiores bilaterales. El paciente fue ingresado directamente en el hospital y
comenz el tratamiento con Imipenem intravenoso en combinacin con trimetoprim-sulfametoxazol oral
(TMP-SMX). La resonancia magntica del cerebro y una TC del abdomen y la pelvis fueron negativas para
la participacin de otros rganos finales. Los cultivos de tejidos crecieron Nocardia brasiliensis susceptible
para Augmentin y TMP-SMX.

El paciente fue dado de alta 5 das ms tarde despus de mostrar mejora clnica, con planes para continuar
la terapia con TMP-SMX durante 6 meses. En el seguimiento 5 semanas despus del alta, todas las lesiones
cutneas haban desaparecido, y la repeticin de la TC de trax mostr una mejora notable con una mnima
afectacin del lbulo superior izquierdo. La Prueba de Funcin Pulmonar completada inform una mnima
resistencia de las vas respiratorias y una obstruccin insignificante de las vas respiratorias.

Figura 1: Piel lesional. Ndulo costroso purulento y fluctuante.

Figura 2: Bacilos filamentosos grampositivos. Tincin Gram, aumento original 40.

DISCUSIN:

La neumona organizada se define patolgicamente por la presencia de brotes de tejido de granulacin en

los espacios de aire distales. Las lesiones ocurren predominantemente dentro de las reas alveolares, pero
a veces hay compromiso asociado de la luz bronquial. El patrn patolgico no es especfico para ningn
trastorno o causa, pero refleja un proceso inflamatorio secundario a la lesin pulmonar; sin embargo, es el
sello distintivo particular de una entidad clnica-radiolgica reconocido conocido como una neumona
organizativa criptognica, cuando etiologa no puede ser establecida. Esta entidad se caracteriza por una
buena respuesta a la terapia con esteroides, pero algunos casos, especialmente aquellos con reticulacin
en la TC de alta resolucin o con tipo patolgico variante de la fibrosis, pueden ser refractarios a esta
terapia. En estos casos, se puede utilizar el tratamiento inmunosupresor de ahorro de esteroides con
ciclosporina o azatioprina, pero el beneficio de esto no ha sido claramente establecido.

Como un potencial patgeno oportunista, la especie Nocardia es prevalente en poblaciones que han
comprometido la inmunidad mediada por clulas. La inmunocompetencia del husped determina la tasa y
el curso de la infeccin. Las altas dosis de terapia con corticosteroides prolongada es un conocido factor de
riesgo independiente para la infeccin con Nocardia porque suprime la inmunidad celular. La mayora de
los casos de nocardiosis diseminada o pulmonar se asocian con Nocardia asteroides y tambin se han
descrito anteriormente asociados con COP. Las alteraciones estructurales observadas con la enfermedad
pulmonar crnica, como la COP en este caso, aumentan la probabilidad de colonizacin pulmonar por
Nocardia y pueden presentarse como neumona aguda, subaguda o crnica.

En este caso, el paciente adquiri nocardiosis muy probablemente por inoculacin cutnea directa, con
una laceracin facial despus de una cada al aire libre y un cultivo de tejido que muestra N. brasiliensis,
que es la causa ms comn de nocardiosis cutnea. Como estas lesiones se desarrollaron despus del
tratamiento para la disnea progresiva, postulamos que el grado de inmunosupresin iatrognica era
permisivo para la diseminacin hematgena de la Nocardia al pulmn. Mientras que el tracto respiratorio
es tpicamente el punto de entrada principal para estos organismos, la diseminacin de Nocardia puede
ocurrir de una fuente pulmonar o cutnea a cualquier rgano. En huspedes inmunocompetentes, la
nocardiosis cutnea primaria rara vez se disemina y generalmente se presenta con pstulas localizadas o
como un pequeo absceso que puede ulcerarse. En los huspedes inmunocomprometidos, la diseminacin
hematgena en el pulmn, el hgado y el sistema nervioso central es una posible complicacin que puede
ser fatal y se observan mltiples lesiones cutneas pustulosas recurrentes.

MANDELL:

INFECCIN SUPERFICIAL Y MICETOMA

Los microorganismos del gnero Nocardia, ubicuos en el suelo, pueden producir infecciones superficiales
por inoculacin tras lesiones relativamente triviales*, que pueden variar desde picaduras o mordeduras de
insectos o animales hasta abrasiones contaminadas. N. brasiliensis es la causa ms frecuente de
enfermedad cutnea y linfocutnea progresiva (esporotricoides), mientras que N. asteroides suele producir
infecciones autolimitadas. Dado que la respuesta inicial frente a Nocardia es de caractersticas pigenas,
las lesiones cutneas autolimitadas pueden en un principio considerarse o tratarse como de origen
estafiloccico. Casi con total seguridad las enfermedades sistmicas graves e invasivas estn representadas
en exceso en la literatura y se desconoce hasta qu punto se ha subestimado el nmero de micetomas y
se producen menos diagnsticos de infecciones por Nocardia de los reales. El micetoma es una enfermedad
destructiva, crnicamente progresiva, que aparece das o meses despus de la inoculacin y por lo general
se localiza en regiones distales en las extremidades. El eumicetoma (de etiologa mictica) y el
actinomicetoma (por actinomicetos) se han descrito ampliamente en la literatura, con una epidemiologa
que vara segn la localizacin geogrfica. En general, las especies de Streptomyces y Actinomadura
parecen tener igual o ms relevancia que Nocardia como microorganismos etiolgicos de actinomicetomas.
Entre las caractersticas del micetoma por Nocardia se incluyen la presencia de granulomas supurativos,
fibrosis progresiva y necrosis, la formacin de fstulas con destruccin de las estructuras adyacentes y la
aparicin de grnulos contagiosos visibles a nivel macroscpico. En ocasiones, las lesiones por inoculacin
generan infecciones en la crnea.

MANIFESTACIONES PULMONARES

Las manifestaciones pulmonares constituyen la presentacin clnica predominante y aparecen en ms del

40% de los casos publicados, y de ellas casi el 90% se debe a miembros del complejo N. asteroides.

La nocardiosis pulmonar suele ser de naturaleza pigena, aunque se pueden producir respuestas
granulomatosas o mixtas. Entre las manifestaciones clnicas se incluyen neumona, masas inflamatorias
endobronquiales, abscesos pulmonares y enfermedad cavitaria con extensin por contigidad a las
estructuras superficiales y profundas con edema y empiema. Entre las manifestaciones radiolgicas
destacan la presencia de ndulos irregulares (que por lo general se cavitan cuando son grandes), infiltrados
neumnicos reticulonodulares o difusos y derrames pleurales*. Tambin se ha descrito el signo del halo,
considerado como caracterstico de las aspergilosis en pacientes neutropnicos. Puede desarrollarse
enfermedad fibrtica progresiva tras tratamientos inadecuados y el diagnstico puede ser difcil. La
nocardiosis pulmonar puede ser una complicacin mortal de la infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) en fase avanzada, y a menudo se manifiesta en forma de in filtrados
alveolares que progresan durante el tratamiento, en lugar de hacerlo como enfermedad cavitaria44-46. Se
produce sobre todo en pacientes con inmunodepresin grave (recuento de linfocitos T CD4+ <200/mm3),
en los cuales el aspecto inespecfico de las radiografas obliga a buscar un diagnstico definitivo. La
nocardiosis debe considerarse siempre en el diagnstico diferencial de una enfermedad pulmonar
indolente, en particular dentro de un contexto de inmunodepresin celular, junto con las infecciones por
otros actinomicetos (p. ej., micobacterias, especies de Actinomyces) y eumicetos (como Cryptococcus
neoformans, especies de Aspergillus). Los datos que apuntan hacia una etiologa asociada a Nocardia
incluyen la diseminacin a estructuras contiguas, en especial con tumefaccin de partes blandas o fstulas
externas, y la extensin al SNC. La localizacin cerebral secundaria y la infeccin destructiva clnicamente
silente son lo suficientemente frecuentes como para que se deban realizar pruebas de imagen del cerebro,
preferiblemente una resonancia magntica (RM), en todos los casos de nocardiosis pulmonar y nocardiosis
diseminada. En los pacientes inmunodeprimidos se debe considerar la realizacin de procedimientos
diagnsticos cruentos de forma precoz, ya que la afeccin puede seguir una evolucin rpidamente
progresiva en enfermos con inmunodeficiencia grave, y se ha documentado la existencia de enfermedades
coincidentes con caractersticas clnicas similares (p. ej., aspergilosis, tuberculosis o neoplasias malignas).

ENFERMEDAD DISEMINADA

En un amplio estudio se identific afectacin del SNC en ms del 44% de todos los episodios de nocardiosis
sistmicas20. Hasta en un 25% de las enfermedades por Nocardia publicadas, excluyendo los micetomas,
se ve afectado el SNC, y en casi el 50% de estos casos se daa el SNC exclusivamente. A menudo, las
presentaciones insidiosas se confunden con una neoplasia maligna, a causa de la escasez de signos clnicos
y de datos de laboratorio de inflamacin bacteriana, y la invasin silente y la persistencia dificultan el
diagnstico y el tratamiento. Por lo general, las manifestaciones clnicas de la nocardiosis del SNC son el
resultado de efectos locales de los granulomas o abscesos cerebrales y, con menos frecuencia, en la mdula
espinal o en las meninges*. La enfermedad suele progresar en meses o aos y produce un amplio abanico
de defectos neurolgicos, como alteraciones crnicas del comportamiento y psiquitricas, que reflejan una
localizacin en la corteza cerebral, los ganglios basales y el mesencfalo.

No siempre es necesario el diagnstico tisular de una masa cerebral en el contexto de una nocardiosis
pulmonar demostrada. Sin embargo, s debe considerarse una biopsia cerebral en etapas precoces en
enfermos inmunodeprimidos debido a la elevada incidencia de enfermedades simultneas graves y a una
evolucin ms agresiva de la tradicionalmente atribuida a la nocardiosis cerebral.

La infeccin diseminada se caracteriza por la formacin de abscesos generalizados. Las localizaciones ms

frecuentes son el SNC y los ojos (sobre todo en la retina), la piel y los tejidos subcutneos, los riones, las
articulaciones, los huesos y el corazn*.

Lesin cutnea. Lesin cutnea secundaria a una infeccin diseminada por Nocardia farcinica.