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MOTIVO DE LA EVALUACION
INDENTIFICACION DE LA EMPRESA
10.NOMBRE 11.ACTIVIDAD ECONOMICA
18.RESIDENCIA 19.ESCOLARIDAD
ANALFABETA PRIMARIA SECUANDARIA TECNICO
UNIVERSITARIO COMPLETO INCOMPLETO
24.MOTIVO DE CONSULTA___________________________________________________________________
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HISTORIA LABORAL
25.ANTIGUIEDAD EN LA 26.NOMBRE DEL CARGO O A DESEMPEAR
EMPRESA ( AOS)
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ALCANZAR HALAR
DE PIE
SENTADO EMPUJAR LEVANTAR
CAMINANDO
INCLINADO ARRASTRAR OTRO
ARRODILLADO
OTRA CUAL________________________________________
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CUAL__________________________________ _____________________________________________
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ANTECEDENTES PERSONALES
S N HACE S N HACE S N HACE
CUANTO CUANTO CUANTO
35.CEFALEA 47.BRONQUITIS 59.HERNIA
INGUINAL
36.DEFECTO 48.ASMA 60.HERNIA
VISUAL UMBILICAL
37.SORDERA 49. TBC 61.
VARICOCELE
38.OTITIS MEDIA 50. ENF. ACID. 62.DERMATITIS
PEPTICA
39.SINUSITIS 51. COLITIS 63.ARTRITIS
DESCRIPCION
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ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
71.HTA 77.ASMA
72.INFARTO 78.TBC
73. ACV 79.ARTRITIS
74.ALERGIAS 80. ENF.
MENTAL
GESTIN DEL TALENTO HUMANO F-GTH-112-13
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SI NO NO PARENTESCO SI NO NO PARENTESCO
SABE SABE
75.ULCERA 81.CANCER
PEPTICA
76.DIABETES 82. OTROS
84. ACTUALES
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OTROS CUAL_______________________________________
GINECO-OBSTETRICOS
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HABITOS TOXICOS
113.NO FUMA 114.EX- 115.AOS DE 116. 117.AOS DE 118.No :DE
FUMADOR SUSPENSIN DEL FUMADOR FUMADOR CIGARRILLOS/
HABITO DIA
125.EXBEBEDOR No. DE AOS 126.OTROS HABITOS TIXICOS: TOMA ALGUN 127. CUAL?
DE MEDICAMENTO REGULARMENTE :
SI NO SUSPENCION
SI NO
128.SISTEMA NERVIOSO___________________________________________________________________
129.INSOMNIO____________________________________________________________________________
130. DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE_____________________________________________________
131. TENSION MUSCULAR, CANSANCIO, MIEDO_______________________________________________
132. OJOS________________________________________________________________________________
133. ORL_________________________________________________________________________________
134. RSPIRATORIO ( DISNEA HIPERVENTILACION ETC)_______________________________________
135.DIGESTIVO___________________________________________________________________________
136.PIEL Y FANERAS______________________________________________________________________
137.GENITO URINARIO___________________________________________________________________
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159 176
160 177
161 178
162 179
163
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182.AUDIOMETRIA FREC. 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 PERDIDA AUDITIVA
dB HERZTS DER______
OIDO IZQ_______
DERECHO
OIDO
IZQUIERDO
RESULTADO:
184. PARACLINICOS
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185. DIAGNOSTICOS
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188.RECOMENDACIONES:_____________________________________________________________
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REUBICACION____________________________________________________________________________
REMISION_________________________________________________________________________________
190.CONCEPTO____________________________________________________________________
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GESTIN DEL TALENTO HUMANO F-GTH-112-13
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NOTA: AUTORIZO PARA QUE ESTA INFORMACION SEA CONSULTADA POR EL AREA DE
SALUD OCUPACIONAL O LA OFICINA DE TALENTO HUMANO.
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FIRMA Y SELLO REGISTRO MEDICO FIRMA DEL TRABAJADOR