NOMBRE DEL SOLICITANTE: ____________________________________TEL: _______________

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DOMICILIO: _____________________________________________________________________
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DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: ___________________________________________________EDAD _____ SEXO_____
ML:
LESION PRINCIPAL: _____________________________________________________________
___
NE:
QUEJA PRINCIPAL: _______________________________________________________________
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GINECOLOGICO: TIEMPO DE GESTACION:
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
IMPRECION GENERAL: _____________________________________________________________
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NIVEL DE CONCIENCIA: ___________________________________________________________
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CON O SIN PROBLEMAS RESPIRATORIOS: _____________________________________________
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CON O SIN PROBLEMAS HEMODINAMICOS: ____________________________________________
S O
A P
M Q
P R
L S
E T
SIGNOS VITALES
FC: _____ FR: _____ T/A: __________ GLICEMIA CAPILAR: _______ SP
O2: ________
TRATAMIENTO
OXIGENOTERAPIA: __________________________ OTRO: ___________________________
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