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NOMBRE DEL SOLICITANTE: ____________________________________TEL: _________________

DOMICILIO: ______________________________________________________________________
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: ___________________________________________________EDAD _____ SEXO_____
ML:

LESION PRINCIPAL: ________________________________________________________________

NE:

QUEJA PRINCIPAL: _________________________________________________________________


GINECOLOGICO: TIEMPO DE GESTACION:

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________
IMPRECION GENERAL: ______________________________________________________________
NIVEL DE CONCIENCIA: _____________________________________________________________
CON O SIN PROBLEMAS RESPIRATORIOS: ______________________________________________
CON O SIN PROBLEMAS HEMODINAMICOS: ____________________________________________
S O
A P
M Q
P R
L S
E T

SIGNOS VITALES
FC: _____ FR: _____ T/A: __________ GLICEMIA CAPILAR: _______ SPO2:
________
TRATAMIENTO
OXIGENOTERAPIA: __________________________ OTRO:
_______________________________

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