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Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA
2013
HISTORIA CLINICA
Curso : Psiquiatra
Estudiante s :
FILIACION:
ENFERMEDAD ACTUAL
Curso: Progresivo
Relato Cronolgico:
ANTECEDENTES
Vivienda: De material noble con techo de calamina y piso de cemento cuenta con
servicios de luz, agua y desage, nmero ambientes (4 habitaciones, 1 sala, 1
comedor, 1 cocina, 1 bao). Nmero de habitantes 5 (paciente, esposa, 3 hijos)
Viajes: No refiere
Alimentacin: En su casa, Desayuno por lo general Pan con avena, soya. Almuerzo
arroz acompaado con carne o pollo y jugo. Cena, sopa de verdura, arroz, y pescado.
Hbitos nocivos:
Alcohol : a los 24 aos el paciente prueba por primera vez alcohol motivado por
el deseo de hacer cosas que jams haba hecho el paciente dice que se cans de ser
el nio bueno y quiso hacer cosas nuevas, aunque actualmente no consume alcohol.
Txicos : niega
Antecedentes prenatales:
Antecedentes postnatales:
Traumticos : niega
Alergias : Niega
Transfusiones : Niega.
Intoxicaciones : Niega
Antecedentes familiares:
Padre: Jorge Espinoza Benites, falleci hace 4 aos, de un infarto agudo al miocardio,
su padre padeca de HTA.
Perfil Psicolgico: Su padre era una persona distante poca expresivo, con su familia y
sus hijos, era serio, aunque con sus amistades era diferente, ms bien alegre y
bromista.
Su padre era impulsivo, dice que alguna vez maltrato a su madre pero l no recuerda
mucho pues cuando sucedi esto, l era an muy pequeo, posteriormente esta
situacin cambia cuando al familia se cambia de religin, segn palabras del paciente
Dios entr en su hogar para ayudarles. Aunque la forma de tratar de don Andrs
hacia sus hijos nunca cambio, por lo menos dej de ser agresivo, cuando se le pidi al
paciente que describa a su padre en una sola palabra, dio un suspiro y dijo fro.
Madre: est viva, vive con l goza de buen estado de salud tiene 75 aos.
Perfil Psicolgico: Mara, era una persona bastante cariosa con sus hijos, siempre los
mantena bien aseados y vestidos con ropa limpia. Sola castigarles cuando se
portaban mal cuando se peleaban entre ellos, sin embargo no les pegaba tan fuerte
como lo haca su esposo. Era muy hogarea y rara vez sala de casa. Juan describe a
su madre como un ngel.
Perfiles Psicolgicos:
Esposa:
DESCRIPCION DE LA ANAMNESIS
Apariencia general: El paciente se encontraba vestido con una bata del hospital. Su
edad aparente concuerda con su edad biolgica. Aparenta mal estado de nutricin e
hidratacin. Facies depresiva. Muy Colaborador con anamnesis. El paciente no
present sudoracin de manos y otro signo de ansiedad.
Introspeccin: Juan comenta que siempre fue tranquilo, pacfico, callado. Introvertido,
pero que cuando tena 24 aos, sinti que su vida era aburrida y que quera hacer
cosas que no haba hecho antes, como salir con sus amigos a tomar o ir a fiestas y
bailar, ME CANSE DE SER EL NIO BUENO. Pero finalmente reflexion, por amor a
su madre y a su pareja y decidi volver a ser el mismo de antes. Juan afirma que su
carcter y su forma de ser esta muy marcada por el carcter de su padre, pues el
siente que aunque su padre le quiso nunca se lo demostr (el paciente agacho la
mirada mientras hablaba sobre esto).
Vida psicosexual: Juan refiere que nunca ha sido vctima de abuso sexual, cuando se
le pregunt esto respondi inmediatamente que no y lo hizo muy sereno y sin mayor
sobresalto y mirando directamente a la cara a los entrevistadores. Consider a su
esposa muy atractiva cuando la conoci, indica que jams le ha sido infiel, porque la
quiere mucho, actualmente su enfermedad tiene abolido su libido y en su situacin no
tiene intimidad.
Trato del personal mdico hacia la paciente: El paciente refiere que algunas
enfermeras en Hospitalizacin tienen muy mal carcter y tratan a los pacientes de una
manera inadecuada, algunas de ellas le han referido en muchas ocasiones que l
tiene la culpa de haber perdido sus pies, por no cuidarse como le indicaron. Pero
actualmente ha sido tratado de una manera amable, amigable adems con mucho
respeto, por lo cual se siente contento con la atencin que est recibiendo.
Trato del paciente hacia el personal mdica: El paciente refiere que l se ha dirigido a
los mdicos de la mejor manera, no les ha faltado el respeto a ningn miembro del
personal de salud,
EXAMEN MENTAL
Edad que aparenta el paciente: Su edad aparente concuerda con su edad cronolgica.
Cmo habla?: Habla pausada, a veces un tono bajo, una mirada desviada, luego
observa a los entrevistadores, no usa malas palabras.
Comportamiento y aptitud:
AFECTO Y VOLUNTAD
Siente mucha tristeza por lo que est pasando, y le apena mucho ms que su hija
tenga que estarlo cuidando, y no pueda hacer sus actividades, dedicarse a su vida
como lo describe. No tiene ganas de hacer nada, solo desea dormir, tampoco ya no
tiene ganas de leer la Biblia. Deseara quedarse con el catter endovenoso, para no
tener que comer.
EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE I:
Trastorno depresivo mayor nico, sin sntomas psicticos (Diagnostico
principal)
Insomnio primario
EJE II:
Ningn diagnostico
EJE III
EJE IV
EJE V