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Parlisis facial
J. Lagarde, A. Amri
Las parlisis faciales pueden tener origen central o perifrico. Las de origen central se producen por una
lesin supranuclear, de la corteza motora al tronco cerebral (todo el haz corticonuclear). Las perifricas
se deben a una lesin del ncleo protuberancial del VII o del propio tronco nervioso en cualquier punto
distal respecto de los ncleos motores del tronco cerebral (ngulo pontocerebeloso, penasco, partida).
La longitud del nervio facial explica el gran nmero de causas posibles. Las principales etiologas de
parlisis facial unilateral de aparicin brusca son los accidentes vasculares cerebrales (principalmente
centrales, aunque a veces se sitan en el tronco cerebral) y la parlisis facial a frigore de Charles Bell,
que se diagnostica por eliminacin. El tratamiento depende del tipo de parlisis observado y de su causa.
A veces se prescriben medidas tan slo sintomticas, que no deben pasarse por alto. El pronstico es
variable: desde la recuperacin completa hasta la persistencia de grandes secuelas.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Conducta prctica ante una msculo cutneo y del signo de las pestanas de Souques (cf supra)
y la demostracin de un dcit del orbicular de los prpados.
parlisis facial Sin embargo, en algunos casos resulta difcil establecer de
manera categrica si se trata de una parlisis facial perifrica
Identicar y caracterizar la parlisis facial incompleta o de una parlisis facial central.
Las formas graves producen una sintomatologa maniesta,
Mediante la exploracin fsica (Fig. 3) se distinguen las lesiones aunque lo temible es su evolucin, que, en las de origen perifrico,
centrales de las perifricas. Antes que nada es necesario considerar puede encaminarse hacia un hemiespasmo facial posparaltico.
las urgencias diagnsticas [24] . Las formas incompletas son raras y slo comprometen parte del
En primer lugar, preguntando al paciente y, en ocasiones, obser- territorio del VII, en su segmento parotdeo o en el rostro (herida
vando viejas fotografas, conviene descartar la existencia de una facial).
forma adquirida mucho tiempo atrs o de una forma congnita. Las formas bilaterales producen una dipleja facial que se carac-
El diagnstico de las formas incompletas requiere una explo- teriza por la prdida de la mmica y por un signo de Charles Bell
racin cuidadosa, que supone la realizacin de diferentes bilateral. La simetra de la afeccin y, a veces, su aspecto incom-
movimientos (silbar, soplar, etc.), el hallazgo del signo del pleto pueden dicultar el diagnstico. Se destacan los trastornos
Tratamiento
Regresin
de la palabra, de la masticacin e incluso de la deglucin. Estas for- a determinar el foco de la lesin, prevenir las complicaciones,
mas pueden ser el resultado de afecciones sucesivas, ms o menos jar un pronstico de recuperacin y apreciar el grado exacto de
espaciadas, de ambos lados. Por lo general se trata de trastornos compromiso nervioso mediante mtodos de valoracin clnica y
del sistema nervioso perifrico, como en las polirradiculoneuritis. electrosiolgica.
Como mnimo, se solicita un hemograma completo, velocidad
de sedimentacin globular (VSG) y glucemia. Si el contexto lo jus-
Cuadro 1. Las pruebas topogrcas tienen escaso valor para apreciar la gra-
Etiologas de las parlisis faciales perifricas. vedad y establecer un pronstico evolutivo de una parlisis facial
Idiopticas Parlisis facial a frigore (parlisis de Bell) perifrica idioptica. Gracias al audiograma se puede comprobar
la integridad coclear. La EMG, que s posee un inters prons-
Infecciosas tico, debe realizarse no menos de 3 das despus del comienzo del
Virales Zster, herpes, VIH, citomegalovirus, virus de dcit.
Epstein-Barr, poliovirus, gripe, parotiditis, Coxsackie
Bacterianas Enfermedad de Lyme, ttanos ceflico, slis, lepra,
Tumorales
tuberculosis menngea, enfermedad por aranazo de gato
Tumor del ngulo pontocerebeloso (neurinoma,
Para recordar
meningioma), glioma del tronco cerebral, tumores de la
base del crneo, colesteatoma, meningitis carcinomatosa Factores de pronstico desfavorable en la parlisis
Traumticas Fracturas del penasco, heridas penetrantes, traumatismos facial a frigore
quirrgicos del odo medio, de la ciruga del neurinoma Edad superior a los 50 anos
del acstico o de la ciruga parotdea Dcit completo de entrada
Metablicas Diabetes, porria Hipertensin arterial
Compromiso gustativo de entrada
Vasculares Accidente vascular del tronco cerebral (compromiso del
Otro dolor adems del dolor articular clsico
ncleo motor)
Recuperacin tarda (ms de 4 semanas)
Iatrognicas Inyeccin de toxina botulnica con objetivos teraputicos
(espasmo hemifacial, blefaroespasmo) o estticos
Txicas Plomo, alcohol, etilenglicol, monxido de carbono,
arsnico Parlisis faciales infecciosas
Diversas Sarcoidosis (sndrome de Heerfordt), sndrome de Parlisis facial zosteriana o enfermedad de Ramsay Hunt
Guillain-Barr (bilateral), esclerosis mltiple (rara)
Representa un 15% de los casos de parlisis faciales perifricas.
Congnita: sndrome de Moebius (excepcional) Afecta a personas ancianas o inmunodeprimidas. El aspecto cl-
Sndrome de Melkersson-Rosenthal (excepcional) nico es muy semejante al de la parlisis facial perifrica a frigore.
Se puede observar una erupcin vesiculosa en la zona de Ram-
VIH: virus de la inmunodeciencia humana.
say Hunt (concha) y, a veces, en la cara, el cuello o la cavidad
Investigacin de la etiologa bucal, aunque tambin puede pasar inadvertida. A veces se asocia
un compromiso del VIII (sordera de percepcin o vrtigo en un
40% de los casos) y del V (dolores periauriculares). En ocasiones,
Parlisis faciales centrales el paciente presenta un sndrome febril y cefaleas.
Brusca: accidente isqumico transitorio, ACV isqumico o El pronstico es ms desfavorable que el de la parlisis de Bell.
hemorrgico, tromboebitis cerebral, malformacin vascular, El tratamiento consiste en administrar corticoides y aciclovir
hipoglucemia, endocarditis, encefalitis. por va intravenosa (por lo general, el aciclovir se prescribe en
Progresiva: tumor, hematoma subdural crnico, absceso cere- dosis de 10 mg/kg/8 h durante al menos 7 das).
bral, proceso desmielinizante.
Parlisis facial e infeccin bacteriana
La parlisis facial puede originarse por una retencin purulenta
en una otitis media aguda o por una parotiditis aguda.
Parlisis faciales perifricas Puede aparecer una parlisis facial perifrica en el curso de una
Parlisis faciales perifricas a frigore o parlisis meningitis purulenta (meningitis basilar) tuberculosa, neumoc-
de Bell cica o listerisica.
La enfermedad de Lyme es una meningorradiculitis causada
Representan un 50% del conjunto de las parlisis faciales peri- por una espiroqueta (Borrelia burgdorferi) tras una picadura de
fricas y un 60-75% de las unilaterales (Cuadro 1), pero slo se garrapata que puede haber pasado inadvertida. Predomina el com-
diagnostican por eliminacin. Su incidencia aumenta con la edad promiso perifrico del VII nervio craneal, bilateral en un 30% de
(mxima despus de los 70 anos) y vara de 20 a 30 por cada los casos, que aparece, como trmino medio, 4-6 semanas despus
100.000 personas [7] . A menudo les preceden unos dolores mastoi- del contagio. La parlisis facial puede ir asociada con la afeccin
deos de intensidad variable. La parlisis facial perifrica a frigore se de otros nervios craneales o raqudeos o bien presentarse como
instaura rpidamente, en menos de 48 horas. A ella se asocian una un trastorno aislado, a la manera de una parlisis facial a frigore,
hiperacusia dolorosa y alteraciones del gusto. La proporcin por lo cual es muy poco frecuente. Todos los dems nervios cranea-
sexos es de 1. Un 2-14% de los casos presenta antecedentes familia- les pueden afectarse, sobre todo los oculomotores. El antecedente
res. La etiopatogenia es hipottica. El nico rasgo cierto, aunque personal de eritema migratorio es fuertemente evocador, as como
inconstante, es la observacin intraoperatoria de un edema del los de radiculalgias y de mialgias. Si se sospecha el diagnstico es
nervio facial en su segmento intrapetroso. El edema del nervio necesario realizar una serologa que, si resulta negativa, deber
facial puede explicarse por una isquemia, una afeccin viral o una repetirse al cabo de 1-2 meses.
reaccin inmunoalrgica. Los argumentos clnicos, experimenta-
les y epidemiolgicos sugieren que se trata de una neuropata del Parlisis facial e infeccin por VIH
nervio facial provocada por el virus del herpes simple. Se han Puede ser consecutiva a una encefalitis, a una infeccin por el
de buscar los clsicos factores favorecedores (exposicin al fro, virus de la varicela-zster (VVZ) o presentarse como una parlisis
extraccin dental), que desempenan un papel incierto. a frigore.
En el Copenhagen Facial Nerve Study, realizado sobre 2.570
parlisis faciales no tratadas, de las que 1.701 eran formas idio- Compromiso del tronco cerebral (ncleo
pticas, con un 70% de parlisis faciales perifricas completas, se
observ un 85% de restablecimientos al cabo de 3 semanas (el 71%
protuberancial)
de ellos ad integrum). Las secuelas del 29% restante se dividieron El compromiso del ncleo protuberancial produce un cuadro de
en mnimas (12%), medias (13%) y graves (4%). Otras fuentes parlisis facial perifrica con asociacin de un dcit sensitivomo-
reeren un ndice del 85% de curacin espontnea al cabo de 9 tor del hemicuerpo contralateral. Los mecanismos involucrados
meses. En un 10% de los casos sobrevienen recadas. Los casos con pueden ser de tipo vascular (ACV), inamatorio (esclerosis en
recuperacin parcial pueden producir un hemiespasmo facial. placas, etc.) o tumoral.
Puntos esenciales
Cuando se observa un parlisis facial, la primera etapa consiste en evaluar:
el tipo (central o perifrica);
el modo de aparicin (brusco o progresivo);
los signos asociados (dolores, localizacin neurolgica, erupcin cutnea, sndrome infeccioso, etc.);
las caractersticas del paciente (edad, factores de riesgo cardiovasculares, etc.).
Cualquier parlisis facial central requiere pruebas de imagen cerebrales (RM++), tanto ms rpidamente cuanto ms brusco haya
sido el comienzo.
La mayora de las parlisis faciales perifricas es a frigore, pero este diagnstico slo se formula despus de haber descartado los
dems, en particular un proceso infeccioso, vascular o tumoral en las presentaciones atpicas (comienzo ms bien progresivo, dolores
atpicos, etc.).
que presentan una gran prdida funcional (90% en ENoG a las [3] Lechevalier B, De La Sayette V, Schaeffer S, Schupp C, Bertran F,
2 semanas) se ha considerado la posibilidad de descomprimir Raoul G. Atteintes isoles des nerfs crniens. EMC (Elsevier Masson
quirrgicamente el nervio en el plazo de las 3 semanas siguien- SAS, Paris), Neurologie, 17-085-B-10, 1997: 23p.
tes al comienzo de los trastornos, pero este recurso no se ha [4] Mondain M, Uziel A. Paralysies faciales. EMC (Elsevier Masson SAS,
trasladado a las recomendaciones clsicas por no existir prueba Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-260-A-10, 1993: 12p.
suciente. [5] Belvze P, Guichard C, Gabrillargues J, Mom T, Gilain L. Imagerie
par rsonance magntique nuclaire (IRM) dans les paralysies faciales
a frigore . Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2002;119:818.
Conclusin [6] Bouche P. lectromyographie clinique. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Neurologie, 17-030-A-10, 1998: 21p.
[7] Gilden DH. Bells Palsy. N Engl J Med 2004;351:132331.
Las parlisis faciales son un motivo de consulta relativamente [8] Briche T, Poncet JL, Diard JP, Michau N, Clment P, Verdalle P, et al.
frecuente, que los neurlogos y los ORL conocen bien. El diagns- Rhabilitation de la face paralyse par anastomose hypoglossofaciale.
tico se basa en la clnica. Para explicar la diversidad de los cuadros Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1999;116:22836.
posibles es importante tener presente el trayecto anatmico y la [9] Sullivan FM, Swan IR, Donnan PT. Early treatment with pred-
siologa del nervio facial. El diagnstico de parlisis facial a fri- nisolone or acyclovir in Bells palsy. N Engl J Med 2007;357:
gore se establece por eliminacin de los dems, despus de haber 1598607.
investigado una etiologa tumoral, traumtica o infecciosa. [10] Hato N, Yamada H, Kohno H, Matsumoto S, Honda N, Gyo K, et al.
Valacyclovir and prednisolone treatment for Bells Palsy: a multi-
center, randomized, placebo-controlled study. Otol Neurotol 2007;28:
Bibliografa 40813.
[11] Engstrm M, Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Axelsson S, Pitkranta A,
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[2] Roob G, Fazekas F, Hartung HP. Peripheral facial palsy: etiology, domized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet
diagnosis and treatment. Eur Neurol 1999;41:39. Neurol 2008;7:9931000.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Lagarde J, Amri A. Parlisis facial. EMC - Tratado de medicina 2012;16(3):1-7 [Artculo
E 1-0870].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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