12.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD (3)

12.1. TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD GENERALIZADA

12.2. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PNICO: (TRASTORNO POR
ANGUSTIA)
12.3. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA
12.4. TRATAMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
12.5. TRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA
12.6. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

12.3. TRATAMIENTO DE LA FOBIA ESPECIFICA

1. PAUTAS DIAGNSTICAS DE LA FOBIA ESPECIFICA POR EL DSM-

IV

A. Miedo notable y persistente que es excesivo o poco razonable,

provocado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin
especficos.

B. La exposicin al estmulo fbico suele provocar una respuesta de

ansiedad, que puede adoptar la forma de un ataque de pnico
situacionalmente predispuesto o asociado

C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o poco razonable e

relacin al peligro o situacin temida

D. La situacin fbica se evitan o soportan con una ansiedad o malestar

intenso

E . La evitacin o ansiedad fbica interfiere significativamenteel

funcionamiento psicosocial

F . En los individuos menores de 18 aos la duracin es de al menos 6

meses.

G. La evitacin o ansiedad fbica y los ataques de pnico asociados no se

explican mejor por otro trastorno mental

2. EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO

DE BECK (1985)

El modelo cognitivo de las fobias (Beck y Emery, 1985; Cottraux y

Mollard, 1988) postula que la ansiedad fbica est asociada con una
predisposicin en el procesamiento de informacin referente al peligro-
amenaza que implica determinado objeto o situacin. No es el objeto,
evento o situacin lo que el sujeto teme, sino la anticipacin de las
consecuencias que puede tener la situacin.

Por ejemplo (Beck, 1985) una paciente con fobia a los doctores y
hospitales haba tenido un incidente traumtico en el consultorio. Su
mdico haba practicado una incisin en su garganta antes de que ella
estuviera completamente anestesiada y su miedo a los hospitales estaba
directamente relacionado con la creencia de que, a pesar de estar bajo el
cuidado del mdico, ella poda haber dejado de respirar.

Es importante tener en cuenta las cogniciones especficas asociadas

con la anticipacin de las consecuencias. La misma situacin fbica puede
no evocar los mismos pensamientos e imgenes en diferentes individuos.
Esa predisposicin constituida por esquemas de peligro ante situaciones
especficas y pueden desarrollarse a partir de experiencias traumticas,
modelado social o miedos preparados filogeneticamente (p.e Seligman,
1971). Este esquema cognitivo se relacionara con una serie de
distorsiones cognitivas:

1- Inferencia arbitraria-Visin catastrfica: El sujeto anticipa la

ocurrencia de hechos amenazantes en una situacin determinada, sin
tener evidencia para ello.

2- Sobregeneralizacin: El sujeto a partir de una situacin donde

anticipa una amenaza, relaciona otras situaciones similares donde podra
ocurrir amenazas similares, todo ello sin evidencia suficiente.

3- Maximizacin-Minimizacin: El sujeto exagera los peligros de la

situacin y minusvalora los elementos de seguridad de la situacin o su
habilidad para afrontarla.

4- Personalizacin: El sujeto se compara con cuando no tena ese miedo

y su evitacin actual o dependencia de otros para superarlo,
autocriticandose por ello. (Ms frecuente en las fobias sociales que en las
simples.).

A continuacin representamos el modelo (Fig.31).

-MODELO COGNITIVO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS-

(FIG.31)

HISTORIA DE APRENDIZAJE
Y FACTORES BIOLGICOS (1)-------------------- ESQUEMAS
COGNITIVOS (2)
.Amenazas anticipadas a determinadas situaciones

SITUACIONES ESPECIFICAS ACTIVADORAS (2)----------

DISTORSIONES COGNITIVAS (3)
.Visin catastrfica
.Sobregeneralizacin
.Maximizacin/Minimizacin
.Personalizacin

CIRCULO INTERACTIVO RESULTANTE (4)

Pensamiento (Aprensin)------Afecto (Ansiedad, miedo)-----
Conducta (Evitacin, huida)
3. OBJETIVOS TERAPUTICOS

Estos son:
1- Lograr que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situacin
fnica.

2- Lograr que el sujeto se exponga a la situacin evitada y no la evite.

3- Lograr que el sujeto modifique sus cogniciones anticipatorias respecto a

la situacin fbica.

4. CUESTIONARIOS DE EVALUACIN

Mencionaremos solo 3 de los cuestionarios utilizados en la evaluacin

de las fobias por representar prototipos tpicos de los usados ms
frecuentemente:

1) El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964): Consta de 122

items referente a distintos objetos y situaciones potencialmente fbicas
que el sujeto evala desde 1 (Ninguna molestia) a 5 (Muchsimo). El
terapeuta agrupa las respuestas y conceptualiza los miedos a la base.

2) Escala de evaluacin de las fobias, pnico y ansiedad

generalizada de Cottraux (1985): Contiene una subescala referente a
las fobias. El sujeto anota sus dos principales fobias y valora el grado de
evitacin asociada a cada una de O (No experimento ningn malestar y
jams la evito) a 8
(Experimento un malestar extremo y siempre la evito).

3) Test de evitacin conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick

(1965): El terapeuta expone al sujeto a la situacin real fbica y anota en
una escala de 0 a 5 el grado de evitacin.

5. EL PROCESO DE INTERVENCIN

En lineas generales sigue el mismo proceso que la C.T general. Sin

embargo, destacamos los siguientes puntos:

1 Evaluacin: Fundamentalmente se trata de detectar el tipo de

situacin(es) fbicas, el tipo de conducta de evitacin y el componente
cognitivo mediador (anticipaciones negativas), as como el grado de
ansiedad asociado (componentes situacionales-cognitivos-afectivos-
conductuales).

2 Socializacin del sujeto en el modelo de trabajo: relacin

pensamiento- afecto-conducta, papel de las anticipaciones y conducta de
evitacin como forma de no contrastar sus predicciones.
3 Preparar al sujeto para enfrentar las situaciones evitadas y as
poder modificar sus predicciones de anticipacin de consecuencias
negativas y no control. Papel de los "experimentos personales".

6. TCNICAS DE INTERVENCIN

6.A. TCNICAS COGNITIVAS:

1- DISTRACCIN: Parada y cambio de pensamientos negativos, uso de

tarjetas con listado de recuerdos positivos o caractersticas positivas del
sujeto.

2- DESCATASTROFIZACIN: Cambio de pensamientos negativos,

comprobacin de evidencias y bsqueda de soluciones.

3- INOCULACIN AL ESTRS: El terapeuta identifica los dilogos

internos del sujeto antes-durante-despus de enfrentarse a la situacin
fbica y su conexin con el afecto y conducta en cada fase.
El terapeuta suguiere pasos alternativos para modificar las cogniciones-
afectos-conductas implicadas en las fases previas-situacinal y
postsituacional y entrena al sujeto en esas alternativas, para que este
despus las practiques en ellas.

Bsicamente consiste en la eleccin de autoinstrucciones pertinentes,

respuesta de relajacin y prevencin de la respuesta de evitacin. Se suele
comenzar enfrentando las fases de modo imaginativo (p.e usando casetes
en casa tras las consultas) y despus directamente (la mayora de las
veces de
modo gradual).

4- IDENTIFICACIN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El terapeuta

suele utilizar la llamada FLECHA DESCENDENTE para detectar los
significados asociados a las anticipaciones negativas (p.e "Tengo miedo a
la oscuridad"- Y qu ocurrira si est en un lugar oscuro?- "Se me corta la
respiracin y temo morir"). A veces es til RASTREAR el origen histrico de
esos significados para ganar autocomprensin y motivacin para el
cambio.

6.B. TCNICAS CONDUCTUALES:

1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN: Se ensea al sujeto a manejar y

distraerse de su ansiedad mediante el aprendizaje de respuestas
incompatibles con la ansiedad (distensin muscular, respiracin adecuada,
etc),

2- TCNICAS DE EXPOSICIN: Es la tcnica bsica para el manejo de

las fobias simples. Consiste en jerarquizar las situaciones fbicas y en
exponer al sujeto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente y/o en
vivo) de modo que se prevengan las respuestas de evitacin y hasta que
disminuya la ansiedad en ellas. Desde un punto de vista cognitivo se
presentan como "experimentos personales" para comprobar las
anticipaciones catastrofistas y de incontrolabilidad.

7. CASO CLNICO (Terapeuta: Cottraux, 1990) (Adaptacin: Juan J.

Ruiz, 1992)

7.1. HISTORIA CLNICA:

1) Datos de identificacin personal:

. Mujer de 19 aos.

2) Motivo de consulta:

. Miedo a la presencia de los pjaros. Este miedo (fobia) es muy

invalidante pues la lleva a tener dificultades para salir de casa y
encontrarse con pjaros. Ella no puede aproximarse a un pjaro menos de
5 metros de distancia, y solo puede pasar rpidamente cerca de un pjaro
a 2-3 metros.

3) Sintomatologa:

. Cognitiva:
- Monlogo interiores referidos a encontrarse con un pjaro.
- Insoportabilidad valorada del hecho anterior.

. Afectiva:
- Ansiedad/miedo a las situaciones de encuentro con los pjaros.

. Fisiolgica:
- Temblor.
- Taquicardia.

. Motivacional:
- Deseos de huida-evitacin.

. Conductual:
- Evitacin. Quedarse en casa.

4) Historia del problema y tratamientos anteriores:

. Ella sita el inicio de su trastorno cuando tena tres aos. Entre sus
antecedentes destacan que sus dos padres tenan "depresiones". Ella ha
tenido varios intentos suicidas y vive en un ambiente conyugal perturbado.
. A los 3 aos su madre fue ingresada en un sanatorio por tuberculosis.
Ella fue llevada a casa de su abuela que tena pollos. Sus primos la
perseguan con plumas de pjaros, o bien excitaban los pollos contra ella.
Ella atribuye el inicio de su fobia a la separacin de su madre y a esta
situacin vivida en casa de su abuela.
. Con 17 aos fue tratada de una embolia grave con apendicetoma.

. El ao pasado fue tratada de su fobia con relajacin de Schultz durante

cuatro meses sin resultado alguno.

5) Diagnstico: Fobia simple

7.2. ANLISIS FUNCIONAL-COGNITIVO Y CONCEPTUALIZACIN DE

LOS PROBLEMAS:

. Las variables implicadas en la fobia eran:

. Situacionales: encontrarse con pjaros.
. Cognitivas: expectativas de dao (ser picada por los pjaros) y
abstraccin selectiva de recuerdos infantiles (separacin de los padres y
trauma por los pjaros-recuerdos infantiles).
. Afectivas: ansiedad ante los pjaros.
. Conductuales: Reduccin de la ansiedad por evitacin de situaciones de
posible encuentro con los pjaros.

7.3. PROCESO DE INTERVENCIN:

Sesin n1:
. La situacin fbica fue clasificada en una escala subjetiva de malestar
ansiosa que iva de 0 a 100. A partir de esa escala se construy una
jerarqua de estmulos, de mayor a menor grado de ansiedad evocada.

100- Atravesar una plaza con pjaros.

100- Ver "Los pjaros", pelcula de A.Hitchcock.
100- Tocar una pluma de pjaro.
100- Ver un pjaro a menos de 5 metros.
80- Ver un pjaro disecado.
70- Leer una descripcin ornitolgica.
70- Ver un pjaro enjaulado.
50- Mirar una foto de un pjaro.
50- Ver una pluma de pjaro a 15-20 cm.
40- Ver un pjaro volando.
30- Ver un pjaro lejos en el cielo.
20- Ver un pjaro de plstico.
10- Or la palabra "pjaro".

. Se explic la relacin situacin-cognicin-afecto-conducta y la tcnica de

exposicin. Se procedi a efectuar una exposicin en imaginacin y
despus en vivo.
A- Exposicin gradual en imaginacin: Despus de 5 minutos de relajacin
la paciente particip en 15 minutos de exposicin en la imaginacin. Dos
escenas sucesivas se presentaron (imaginar una pluma negra a 50 cm sin
tocarla e imaginar cogiendo una pluma y tocndola).
B- Una sesin de exposicin en vivo desarrollada inmediatamente: De
acuerdo con el paciente una pluma es situada a un metro cincuenta sobre
la mesa del terapeuta. Al principio la ansiedad subjetiva es de 5 (escala de
0 a 8). A los 5 minutos la ansiedad subjetiva era de 2.
C- Al final de la sesin el terapeuta y la paciente acordaron una tarea a
domicilio: reproducir la sesin en imaginacin, cada da hasta que la
ansiedad subjetiva decreciera al menos un 50%.

Nota: Aunque el terapeuta haba construido una jerarqua de 10 a 100,

que poda haber utilizado muy gradualmente (Desensibilizacin
sistemtica), opt finalmente por un mtodo de exposicin, comenzando
por niveles altos de ansiedad subjetiva (eligiendo la situacin de tocar una
pluma de
pjaro). El resultado positivo de la primera sesin le hizo seguir con esta
tcnica.

Sesin n2:

. Exposicin en imaginacin:
- Coger y tocar una pluma.
- Meter la pluma en su bolso.
- Ansiedad inicial: 5
- Ansiedad a los 10 minutos: 2
. Exposicin en vivo: tocar una pluma.
- Se sita una pluma a 2 metros de la paciente. Ella debe de aproximarse
cada vez ms a ella y meterla en su bolso. La ansiedad es muy elevada (6,
de 0 a 8), ella expresa un sentimiento intenso de repulsin, llora y grita.
Entonces ella cuenta un episodio infantil donde sus primos la perseguan
con unas plumas para hacerla llorar. Ella tambin teme de que el
terapeuta le arroje las plumas (durante 20 minutos).

. Tarea a domicilio: Reproducir la sesin en imaginacin simplemente.

Sesin n3:
. Ella dice estar deprimida y nerviosa pero tambin aliviada de tener
acceso a la situacin temida. Ella pas a 10 m. de un papagayo en la
ciudad. De nuevo la sesin consiste en una exposicin en imaginacin
seguida de una en vivo a tocar una pluma y metida en el bolso.
. Tarea para: Transportar la pluma en su bolso.

Sesin n4 a n9: Exposicin en vivo consistente en tocar un pjaro

enjaulado.
Tareas de generalizacin: Llevar una pluma en su bolso, atravesar plazas
pblicas, tener un pjaro enjaulado en casa y tocar la jaula.

Post-cura:
. La paciente es vista un mes despus de la ltima sesin de tratamiento.
Su pjaro ha muerto. Ella lleva siempre una pluma en su bolso. Ella ahora
no evita los pjaros.
. A los 8 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su jardn,
va al gallinero. Ella ha visto "Los Pjaros" de A. Hitchcock, pero detesta las
pelculas de terror que aprecia tanto su marido.