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Demande de renouvellement du permis

denseigner
No de dossier du Ministre :

A- Identit de la candidate ou du candidat


M. Nom ( la naissance) Prnom
Mme
Date de naissance (aaaa-mm-jj) Code permanent Statut NO dassurance sociale
Citoyen canadien Permis de travail
Rsident permanent Autre________
Adresse Appartement

Ville Province Code postal

Numro de tlphone (rsidence) Autres numros (cellulaire, travail) Adresse courriel

B- Justification de la demande (articles 34, 35 et 36 du Rglement sur les autorisations denseigner)


Je dclare tre titulaire du permis denseigner no ______________________________ qui mautorise enseigner et je dclare :
avoir satisfait aux conditions nonces sur le permis denseigne.
ne pas avoir effectu, dans le cadre dun contrat, le nombre dheures denseignement requises aux fins du stage probatoire ou
de sa reprise.

C- Document que la candidate ou le candidat doit annexer (article 40 du Rglement sur les
autorisations denseigner)
Copie certifie du relev de notes de luniversit dmontrant Copie certifie du relev de notes de luniversit dmontrant la
la russite des 12 units du programme de formation russite dun cours sur le systme scolaire du Qubec tel quil
lenseignement tel quil est nonc sur le permis denseigner. est nonc sur le permis denseigner.
Copie certifie du certificat de citoyennet canadienne, de la Dclaration relative aux antcdents judiciaires (article 25.1 de
fiche dtablissement attestant du statut de rsident la Loi sur linstruction publique) accessible sur le site Web du
permanent, du permis de travail ou du certificat dacceptation Ministre.
lautorisant travailler au Qubec si ces documents nont pas
dj t fournis.
dfaut des copies certifies, le Ministre pourrait, exceptionnellement, accepter les copies assermentes si le candidat prsente
des raisons valables.

Les renseignements personnels recueillis par le Ministre sont ncessaires lexercice de ses attributions prvues par le Rglement
sur les autorisations denseigner. Ces renseignements peuvent galement tre utiliss des fins de recherche ou de statistique. Ils
sont traits confidentiellement et seules les personnes autorises y ont accs dans lexercice de leurs fonctions. Vous avez le
droit daccder aux renseignements que le Ministre dtient votre sujet ou den demander la rectification en vous adressant la
personne responsable de laccs aux documents et de la protection des renseignements personnels.

Par la prsente, je demande le renouvellement de mon permis denseigner pour 5 ans.

Signature Date

Ministre de lducation, de lEnseignement suprieur et de la Recherche page 1 de 2


D- Rserv au Ministre
Renouvellement du permis denseigner
Refus signifi la candidate ou au candidat qui ne satisfait pas aux exigences
Cours sur le systme scolaire du Qubec non suivi
12 units de cours en ducation non termines
DCISION chec du stage probatoire ou dlai du droit de reprise expir

Commentaires :_________________________________________________________________________________

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Signature de la personne autorise Date Date du dernier document reu
N du document Initiales Date dmission

Envoyer la demande ladresse suivante :


Direction de la formation et de la titularisation du personnel scolaire
Ministre de lducation, de lEnseignement suprieur et de la Recherche
1035, rue De La Chevrotire, 28e tage
Qubec (Qubec) G1R 5A5

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