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Demande de permis denseigner

au Qubec
Pour les titulaires dune autorisation denseigner obtenue
o
N de dossier du Ministre : lextrieur du Canada

A- Identit de la candidate ou du candidat


M. Nom ( la naissance) Prnom
me
M
Date de naissance (aaaa-mm-jj) Numro dassurance sociale

Adresse Appartement

Ville Province Pays Code postal

Tlphone Rsidence Autres numros (cellulaire, travail) Adresse lectronique

B- Langue
Langue dans laquelle vous avez fait vos Franais Anglais Province, territoire ou pays o vous avez fait
tudes universitaires : Autre, prciser : __________ vos tudes pour devenir enseignante ou
enseignant
Langue de correspondance : Franais Anglais
Autre, prciser : __________ _________________________________

Avez-vous obtenu une autorisation ou un permis denseigner dans votre pays?

Si oui, dans quelle spcialit ________________________

Dans quel ordre denseignement : ducation prscolaire Primaire Secondaire


Formation professionnelle (enseignement dun mtier)

Les renseignements personnels recueillis par le Ministre sont ncessaires lexercice de ses attributions prvues par le
Rglement sur les autorisations denseigner. Ces renseignements peuvent galement tre utiliss des fins de recherche ou
de statistique. Ils sont traits confidentiellement et seules les personnes autorises y ont accs dans lexercice de leurs
fonctions. Vous avez le droit daccder aux renseignements que le Ministre dtient votre sujet ou den demander la
rectification en vous adressant la personne responsable de laccs aux documents et de la protection des renseignements
personnels.

C- Rserv au Ministre

Formation : _____________________________________________________________________________________

Champ denseignement : _____________________________________________________________________________

AA : _____________________________________________ Examen : FRANAIS ANGLAIS

Refus (raison) : _____________________________________________________________________________________

Signature de la personne responsable : ______________________________________ Date : ____________________

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Cochez si vous avez post le formulaire de dclaration relative aux antcdents judiciaires :

Jai post lannexe Dclaration relative aux antcdents judiciaires (voir 2.2.1).

COCHER LES DOCUMENTS JOINTS AUX DEUX PAGES DE CE FORMULAIRE (copies certifies ou originaux, selon le cas). Le Ministre
conserve tous les documents; aucun ne sera retourn.

1. Copie certifie du document mautorisant enseigner dans le pays ou ltat o jai reu ma formation
psychopdagogique.

2. Jai fait les dmarches pour que la lettre dattestation confirmant la validit de mon autorisation denseigner soit
envoye au Ministre. Cette lettre officielle originale doit dater de moins de trois mois. Pour les personnes
possdant une autorisation denseigner de lOntario, une copie certifie du certificat de qualification et dinscription de
lOrdre des enseignantes et des enseignants de lOntario suffira.

3. Pour toutes les tudes faites lextrieur du Canada : copie certifie de lvaluation comparative des tudes
effectues hors du Qubec dlivre par le ministre de lImmigration, de la Diversit et de lInclusion (je conserve mes
originaux pour mes dossiers).

4. Copie certifie de chacun de mes diplmes justifiant ma demande de permis denseigner.

5. Originaux ou copies certifies des relevs de notes de chacun des programmes de formation achevs avec succs
et sur lesquels jappuie ma demande de permis denseigner (plan de cours, le cas chant). Jai pris soin dinclure,
avec les traductions conformes, les documents en langue dorigine.

6. Dclaration portant sur la langue des tudes lextrieur du Canada.

7. tant candidat ou candidate au secteur de la formation professionnelle, copie certifie du ou des documents
prouvant mon exprience de travail de 3 000 heures, soit en entreprise dans le mtier correspondant au programme
denseignement vis, soit dans lenseignement de ce mtier.

8. Copie certifie de mon certificat de naissance ou de mon passeport valide (et acte de mariage si appropri).

9. Copie certifie attestant mon statut au Canada : certificat de citoyennet canadienne, rsident permanent, permis de
travail, preuve de rfugi, etc. (se rfrer au point 2.2.2, paragraphe 9 du document dinformation).

10. Copie certifie de mon certificat de slection valide du Qubec, le cas chant (se rfrer au point 2.2.2,
paragraphe 10 du document dinformation).

dfaut des copies certifies, le Ministre pourrait, exceptionnellement, accepter les copies assermentes si le candidat prsente
des raisons valables.

Je demande que le Ministre me dlivre un permis denseigner. Je dclare que les documents envoys lappui de ma demande
de permis denseigner sont authentiques et que les renseignements sont exacts

______________________________________________ ____________________________________________
Signature obligatoire Date
Envoyer la demande lune des deux adresses suivantes :
Rsidents du Qubec : Non rsidents du Qubec :
Direction de la formation et de la titularisation du personnel scolaire Direction de la formation et de la titularisation du personnel scolaire
Ministre de lducation, de lEnseignement suprieur et de la Recherche Ministre de lducation, de lEnseignement suprieur et de la Recherche
1035, rue De La Chevrotire, Suite 600 1035, rue De La Chevrotire, 28e tage
Qubec (Qubec) G1R 5A5 Qubec (Qubec) G1R 5A5

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