Taller de ayudantes de fisiologa HEMOSTASIA 2007

HEMOSTASIA

Definicin: Serie compleja de fenmenos biolgicos que ocurre en inmediata

respuesta a la lesin de un vaso sanguneo a nivel del sitio de la lesin y cuya
finalidad es detener la hemorragia.
Mecanismos: -Espasmo vascular HEMOSTASIA 1
- Formacin del tapn plaquetario
-Formacin del coagulo HEMOSTASIA 2
-Cicatrizacin y lisis del coagulo
Regulacin

ESPASMO VASCULAR

Inmediatamente despus de que se rompe un vaso, el traumatismo de su pared provoca

contraccin y reduce instantneamente el flujo de sangre procedente del vaso roto.
Podemos asemejar al sistema vascular en el organismo con un ro y sus ramas en un
bosque. Cuando por alguna razn el borde de alguna de las ramas del ro se rompe, hay
un grupo de castores encargados de disminuir el dimetro de esa rama para disminuir o
evitar la salida del agua. Los castores del bosque, serian el msculo liso vascular. En el
bosque viven castores de distintos orgenes:
Miognicos: representan la respuesta directa del msculo liso vascular que
perdura ms en el tiempo
Neurognico: representa la respuesta refleja autonmica que dura segundos, a
travs del neurotransmisor noradrenalina
Exgeno: representa la respuesta de sustancias liberadas por las plaquetas como
ser: serotonina, tromboxano A2, bradicinina (inducida por factor XII),
fibrinopptido B (deriva del fibringeno)
En ciertas ocasiones (ramas muy pequeas= vasos pequeos) la accin de los castores
es suficiente para sellar el borde del ro, no as cuando las ramas son grandes (venas y
arterias grandes), que pueden necesitar la construccin por parte de constructor (ciruga)

FORMACON DEL TAPN PLAQUETARIO

Las plaquetas circulan en la sangre en donde tienen dos funciones principales: forman el
tapn plaquetario (en el sitio de la lesin) y tienen actividad procoagulante para la
formacin de fibrina (a travs de la liberacin de sustancias que neutralizan a otras
anticoagulantes). Su vida media es de 10 das. Tienen forma discoide cuando se
encuentran inactivas, mientras que cuando se activan tienen forma esfrica y emiten
pseudpodos. Cuando adquieren esta forma son capaces de liberar sustancias que
estimulan la adhesin y agregacin plaquetarias.
Para poder activarse necesitan de algn estmulo, como son sustancias subendoteliales
(colgeno, microfibrillas asociadas con estalinas),por lo tanto si el endotelio no est
lesionado no hay contacto entre las plaquetas y las sustancias anteriormente
mencionadas y no se produce la activacin .El endotelio en condiciones normales tiene
actividad no trombognica a travs de sustancias como NO y PG I2 (prostaciclina) , al
daarse el endotelio se altera la liberacin de estas sustancias, favoreciendo as la
formacin del trombo.

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A partir de la activacin de una plaqueta se produce la adhesin de esta al sitio de

lesin y la agregacin con otras previamente activadas (por unin al subendotelio o a
partir de otras plaquetas).
La liberacin de sustancias por parte de las plaquetas se realiza a travs de grnulos, los
cuales difieren en su contenido, pudiendo clasificarlos:
Grnulos o claros: contienen Ca+2, ADP, ATP y serotonina.
Grnulos densos: contienen fibringeno, FP4 (factor plaquetario 4), PDGF
(factor de crecimiento derivado de las plaquetas), factor de permeabilidad, FvW
(factor de von Willebrand), y otros.

FP4 neutraliza a la heparina (anticoagulante), lo que le confiere actividad
procoagulante. PDGF estimula el crecimiento de fibroblastos y clulas musculares lisas.
El Ca+2 que aumenta en el citosol de la plaqueta (proviene de grnulos y del sistema
tubular), fosforila la PKC (protena kinasa C) y MLCK (kinasa de la cadena liviana de
miosina). Este ltimo acontecimiento lleva al cambio de forma, agregacin y liberacin
de grnulos.
La adhesin se produce mediante la interaccin subendotelio-protena-receptor de
membrana de plaqueta:
subendotelio: sus sustancias fueron descriptas anteriormente
protena: factor de von Willebrand (fvW)
receptor de membrana de plaqueta: GPIb, IX, V; GPIaIIa. GPIIbIIIa fija Ca+2 y
expone el sitio de unin a fibringeno, de fvW y fibronectina.
Lo anteriormente expuesto se puede representar siguiendo el ejemplo del ro, donde las
plaquetas serian satlites que viajan por el ro libremente y detectan las roturas. El
satlite normalmente se encuentra apagado, pero cuando detecta roturas del borde del
ro, se prende y llama a otros satlites, prendindolos. Finalmente todos los satlites
prendidos se unen ocluyendo la rotura, aunque este tapn que forman no es lo
suficientemente fuerte y debe ser reforzado.

Lesin vascular

Vasoconstriccin Exposicin del subendotelio Coagulacin

Adhesin plaquetaria

Cambio de forma

Agregacin primaria

Reaccin de liberacin
ADP
Endoperxidos cclicos
Tromboxano A2
Serotonina, etc.
Agregacin secundaria

Tapn plaquetario Trombina

Tapn hemosttico Fibrina

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FORMACIN DEL COAGULO

En esta etapa en la cual las plaquetas ya han formado un tapn suelto para evitar la
salida de sangre del vaso, se comienza a formar un tapn mas firme, en el proceso
llamado coagulacin sangunea.
La coagulacin sangunea es un proceso que involucra un cambio de estado de la sangre
de lquido a slido y que consolida el tapn plaquetario. Este proceso consiste en la
conversin de una protena soluble en el plasma (fibringeno) en una protena insoluble
(fibrina) por accin de una enzima llamada trombina.
Para que se pueda producir la coagulacin es necesaria la presencia de un conjunto de
factores y protenas que circulan en la sangre en forma de cimgeno (son proteasas) y
cuya activacin conduce a la activacin de fibrina. La mayora de estos factores se
sintetizan en el hgado; el factor VIII y el inhibidor de la va extrnseca tambin se
sintetizan en el endotelio. Algunos factores necesitan a la vitamina K para su activacin
(II, VII, IX, X) ya que esta permite que se produzca la gamma carboxilacin del
glutamato, esta modificacin permite que la enzima (factor) se una al calcio y pueda
funcionar.
Se denomina cascada de coagulacin ya que se parte de ng de factores y se termina con
mg de producto.
Nosotras hemos relacionado esta cascada de la coagulacin con un rompecabezas. En la
cascada estn involucrados distintos factores los cuales estn unidos porque unos
activan a otros y a su vez estos ltimos activan otros factores, dando finalmente la
activacin de la fibrina. Los factores de coagulacin serian las piezas de nuestro
rompecabezas que es la cascada de coagulacin, y si combinamos de manera correcta
las piezas tendremos como resultado la formacin del coagulo.

Nomenclatura de los factores:

FACTORES NOMBRE DESCRIPTIVO FUNCION

O SINONIMO
I Fibringeno Sustrato
II Protrombina Cimgeno
III Tromboplastina tisular
IV Calcio inico Cofactor
V Proacelerina Cofactor
VI
VII Proconvertina
VIII Factor antihemoflico A Cofactor
IX Factor antihemoflico B
X Factor de Stuart Cimgeno
XI Factor antihemoflico C
XII Factor Hageman
XIII Factor estabilizador de la
fibrina
PC Precalicrena
C-AMP Ciningeno de alto peso

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molecular

Las cascada tiene dos vas de activacin: intrnseca y extrnseca; confluyen en una va
final comn

Va final comn:
A partir de la va intrnseca o de la va extrnseca se activa el factor X ( de Stuart
) en cual junto con el factor V ( Proacelerina ), factor IV ( Calcio ) y
fosfolpidos, forman el complejo activador de protrombina (este suele ser el
factor limitador de la coagulacin sangunea).
Este complejo cataliza la conversin de protrombina (factor II) en trombina
(factor IIact). Las plaquetas desempean un papel importante en este proceso ya
que unen protrombina y esta unin acelera la formacin de mas trombina, en el
tejido especfico donde se necesita el coagulo.
La protrombina es una protena plasmtica, la cual es inestable y puede
fragmentarse en compuestos ms pequeos, uno de los cuales es trombina.
La trombina es una proteasa con una dbil capacidad proteoltica, acta sobre el
fibringeno (Factor I) eliminando cuatro pptidos, creando un monmero de
fibrina con capacidad automtica de polimerizar con otros monmero de fibrina.
En los primero estadios el coagulo resultante es dbil y se rompe fcilmente, por
lo cual interviene el factor estabilizador de la fibrina (factor XIII) produciendo
uniones covalentes entre molculas de fibrina. El factor XIII debe ser activado
para ejercer su efecto; la trombina activa este factor. La trombina tambin activa
al factor V

Va intrnseca: se inicia en la propia sangre o con la exposicin de la sangre al colgeno

procedente de la pared de la pared de un vaso sanguneo daado
El traumatismo sanguneo (contacto con el colgeno, carga negativa) produce la
activacin del factor XII (Factor Hageman) en una enzima proteoltica, factor
XII activado.
El factor XII act. junto con C-AMP y la precalicrena como cofactores, actan
enzimaticamente sobre el factor XI ( factor antihemoflico C ) para activarlo
El factor XI acta de forma enzimtica sobre el factor IX ( factor antihemoflico
B ) para activarlo
El factor IX act., junto con el VIII act. ( antihemoflico A ) , calcio y
fosfilpidos , activan al factor X

Va extrnseca: comienza con el traumatismo de la pared vascular y de los tejidos

adyacentes
El tejido lesionado libera tromboplastina tisular ( factor III )
El factor III se une en un complejo con el factor VII (proconvertina), y en
presencia de iones calcio, acta enzimticamente sobre el factor X para dar el
factor X act.

Se precisan los iones calcio para favorecer o acelerar todas las reacciones de la
coagulacin, excepto los dos primeros pasos de la va intrnseca.

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Despus de la ruptura de los vasos la coagulacin discurre por las dos vas al mismo
tiempo; una diferencia entre las vas es que la va extrnseca puede resultar explosiva, la
va intrnseca es mucho ms lenta.

Polimerizacin y consolidacin del coagulo

Enzimtica : uniones covalentes ( factor XIII ) fibrina-fibrina, fibrina-
fribronectina, fibroectina-colgeno
No enzimtica: uniones no covalentes

CICATRIZACIN Y LISIS DEL COGULO

La fibrinlisis es el proceso de disolucin del cogulo de fibrina; se produce por la

digestin de la fibrina por una enzima proteoltica, la plasmina, la cual circula bajo su
forma inactiva, el plamingeno. El plamingeno es convertido en plasmina por accin
de enzimas especficas, llamadas activadores del plamingeno que pueden ser:
Intrnsecos: factor XII act, calicreina y el factor XI act. Son mas dbiles que los
extrnsecos
Extrnsecos: t-PA (activador tisular del plasmingeno), u-PA (urocinasa). Son
sintetizados por en endotelio vascular
La plasmina hidroliza muchas protenas como: fibrina, fibringeno, FV y FVIII. El
plasma contiene inhibidores de esta enzima, como 2 antiplasmina, 2
macroglobulina, 2 antitripsina.
La regulacin de la fibrinlisis se produce por:
La liberacin de un activador del plasmingeno por el endotelio vascular
activado o lesionado, t-PA
Depuracin heptica del activador del plasmingeno
Activacin del plasmingeno
Inhibicin de la activacin del plasmingeno (PAI-1)
Accin de antiplasmina

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Siguiendo con el tema del rompecabezas, sucede que una vez que se termina de armar
siempre viene el hermanito chiquito y lo desarma, lo cual es necesario porque si el
rompecabezas sigue armado disminuye el lugar en la mesa, la cual debera estar libre.
Igualmente el hermanito, solo puede romper el rompecabezas si esta despierto y para
despertarlo es necesario que suene la alarma, la cual va sonar cuando al rompecabezas
le ponemos una base.
El hermanito durmiendo representa al plamingeno que circula en la sangre en estado
inactivo; la base del rompecabezas representa el comienzo de la cicatrizacin, el
comienzo de reformacin del endotelio, en ese momento, la alarma que serian los
activadores del plamingeno puede despertar al hermanito, y este al despertarse
representa a la plasmina que va a ir a desarmar el rompecabezas, o sea el coagulo.

REGULACIN DE LA CASCADA DE COAGULACIN

Igualmente la cascada de coagulacin no es tan simple como un rompecabezas el cual

uno arma y desarma cuando quiere. La cascada esta regulada por una serie de factores
como:
Antitrombina III: inhibe a la trombina, factores IX act y X act
Protena C activada: inhibe a los factores V act y VIII act
Inhibidor de la va extrnseca (IVE EPI): se une al factor VII act

Es importante la regulacin de la cascada porque ninguno de los extremos es bueno: por

un lado la hemorragia y por otro lado la coagulacin excesiva de la sangre pudiendo dar
origen a trombos y/o mbolos.

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