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Igor Alcantara*
Ricardo Schmitt*
Alexandre Willi Schwarzthaupt*
Eduardo Chachamovich*
Miria Fortes Vianna Sulzbach*
Rachel Tavares de Laforet Padilha*
Rafael Henriques Candiago*
Renato Moraes Lucas*
Saul melhora e tempos depois, volta a se sentir No final da Idade Mdia (sculos XV e XVI),
triste, desesperanoso e novamente atormen- as cincias empricas atraam interesse e acei-
tado. No vendo sada para a sua situao, tao, estimuladas pela ascenso da filosofia
acaba por suicidar-se1. metdica de Francis Bacon2.
Nos primeiros escritos mdicos do sculo Pinel, em 1809, caracterizou a melancolia
V, ainda havia muita influncia da magia, fato como uma doena composta de um nmero
que se modificou com os escritos naturalistas circunscrito de delrios em oposio mania ou
de Hipcrates1. delrio generalizado que afetava todas as facul-
Hipcrates no sculo IV e V aC descrevia a dades da mente.
melancolia (melan: negro; cholis: bile) como Esquirol reconheceu o transtorno afetivo
uma condio associada averso ao alimen- como uma forma distinta de perturbao men-
to, desalento, abatimento, insnia, irritabilidade tal, que ele chamou lypemanie (de perda, ini-
e inquietude e afirmava que o medo ou a de- bio e delrio mental) e abandonou o termo
presso prolongados significavam melancolia. melancolia por consider-lo excessivamente lei-
Para ele, as doenas mentais seriam fenme- go e imprprio para uso tcnico em medicina.
nos derivados de um distrbio humoral subja- Com seu trabalho, houve a transformao da
cente. Essa definio biolgica que sobreviveu viso de desestruturao psquica global para
at o Renascimento fez parte da compreenso o conceito de uma forma de loucura parcial,
de que a sade seria o equilbrio dos quatro cujo distrbio primrio estaria nas emoes1.
humores: sangue, bile amarela, bile negra e No incio do sculo XIX, apesar da divulga-
fleuma, e de que todas as doenas seriam pro- o das idias de Esquirol, a melancolia ainda
duto do distrbio desse equilbrio A importncia era difundida como subtipo de mania, um dis-
dessa teoria consiste na substituio da su- trbio primrio do intelecto, de intensidade ex-
perstio pela biologia e na adoo do modelo cessiva de idias e de natureza irreversvel. A
de observao clnica como os componentes melancolia era vista, pois, como uma variante
mais importantes para relatos de mdicos e da mania ou como seu estgio evolutivo. Seu
filsofos 1,2. prognstico era reservado, na medida em que a
Para Sorano de feso, a mania envolvia demncia era vista como seu estgio final. So-
prejuzo da razo com delrios, e a melancolia mente aps adequar a descrio psicopatologi-
envolvia estar abatido, com propenso raiva, ca da depresso, esse conceito pde ser reco-
quase nunca alegre e tranqilo2. nhecido como integrante da noo de doena
Aretaeus da Capadcia, que viveu no s- manaco-depressivo 1.
culo 1 dC, o clnico da mania, foi o primeiro A palavra depresso derivou-se da medici-
autor a sugerir que a mania o estgio final da na cardiovascular da poca, por referir-se
melancolia, uma viso que prevaleceu por s- reduo da funo; a palavra foi aplicada aos
culos. Ele pensava que a mania e a melancolia quadros mentais de forma anloga, como de-
tinham uma origem em comum na bile negra, presso mental, que representavam o rebaixa-
em concordncia com a teoria grega dos humo- mento do estado de esprito de pessoas que
res. Aretaeus tambm descreveu a ciclotimia. padeciam de alguma doena.
Suas observaes so conhecidas hoje como o Na metade do sculo XIX, Jules Falret e J.
primeiro esforo nosolgico em direo ao con- F. Baillarger formularam a idia de que mania e
ceito moderno de transtorno bipolar2. depresso representariam diferentes manifes-
Galeno de Prgamo (128 a 201 d.C.), por taes de uma nica doena, essa correspon-
sua vez, estabeleceu a melancolia como uma deria s primeiras concepes explcitas da do-
condio crnica e recorrente que poderia ser ena manaco-depressivo como entidade
uma doena primria do crebro ou secundria nosolgica nica2.
para outras doenas. Essa uma elaborao O trabalho nosolgico de Kraepelin foi de-
mais abrangente da teoria humoral2. cisivo para sintetizar os pensamentos de sua
Da Grcia clssica at o incio da Idade poca e direcionar os estudos posteriores. Em
Mdia, as afeces mentais e fsicas eram cui- 1899, ele agrupou todas as psicoses descritas
dadas primariamente por mdicos. medida anteriormente em uma entidade fundamental:
que essa funo foi sendo delegada aos mo- doena manaco-depressivo, que ele conside-
nastrios e religiosos, devido queda do Imp- rava uma afeco endgena e constitucional.
rio Romano, as idias iniciais cederam lugar a Kraepelin foi o primeiro a desenvolver comple-
um perodo de trevas. A doena mental passou tamente um modelo de doena em psiquiatria,
a ser atribuda magia, ao pecado e posses- por meio de observaes extensas e descri-
so demonaca, alvo da Santa Inquisio1,2. es cuidadosamente organizadas1,2,3. 23
O ano de 1966 marca o renascimento da so. Ainda assim, enfatiza que a hipomania no
doena bipolar com duas das mais importantes tem o carter disruptivo presente na mania.
publicaes na rea de transtorno do humor em c) THB II depresso com hipomania, ca-
toda a histria da psiquiatria: os trabalhos de racterizada por episdios moderados ou seve-
Jules Angst (Sobre a Etiologia e a Nosologia ros de depresso intercalados com perodos de
de Psicoses Depressivas Endgenas) e de hipomania de, no mnimo, quatro dias de dura-
Carlo Perris, que publica Um Estudo de Psico- o.
se Bipolar (Manaco-Depressiva) e a Psicose d) THB II1/2 depresses ciclotmicas, ca-
Depressiva Recorrente Unipolar3. racterizadas pela presena de perodos de hi-
Dunner et alli, em 1976, introduziram a dis- pomania menores do que quatro dias em um
tino entre Bipolar tipo1 (com episdios man- paciente com episdios depressivos recorren-
acos) e Bipolar tipo 2 (com episdios tipo hipo- tes. Destaca a importncia desse subtipo, uma
manacos)3. vez que a maioria dos episdios hipomanacos
Iniciam-se as discusses sobre o Espectro tem de um a trs dias de durao, no sendo
Bipolar descritas ao longo deste trabalho. assim considerados como tal pelos sistemas
classificatrios.
3. TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR: e) THB III hipomania associada a antide-
UMA VISO DE ESPECTRO pressivos, caracterizada por pacientes que
apresentam episdios de hipomania ou mania
A noo de diagnstico categorial para o quando em uso de antidepressivos. Usualmen-
Transtorno do Humor Bipolar utilizada nas clas- te ocorre em pacientes com temperamento ci-
sificaes diagnsticas atuais (DSM-IV-TR e clotmico prvio.
CID-10) vem recebendo crticas de alguns au- f) THB III1/2 bipolaridade mascarada ou
tores, sendo proposta uma abordagem dimen- desmascarada por abuso de estimulantes. Os
sional para o diagnstico destes transtornos. autores propem essa categoria para pacientes
A abordagem diagnstica dimensional que apresentam episdios de hipomania ou
(continuum) prope que a psiquiatria moderna mania diretamente associada ao uso de estimu-
promova uma mudana de suas diretrizes diag- lantes.
nsticas, inspirada nas idias de Emil Kraepe- g) THB IV depresso hipertmica, carac-
lin. Parte desta representada pela noo de terizada por pacientes que apresentam tempe-
Espectro Bipolar, que se estenderia muito mais ramento hipertmico de longa durao, com epi-
alm das categorias diagnsticas de THB tipo I, sdios depressivos tardios sobrepostos.
THB tipo II e ciclotimia. Os autores destacam que essas categorias
Esta mudana do paradigma de entendi- ainda no so suficientes para descrever todas
mento dos transtornos bipolares traz uma gama as caractersticas presentes no espectro bipo-
de conseqncias na abordagem e no trata- lar. Assinalam tambm a importncia do con-
mento do THB, incluindo um aumento de preva- ceito de depresso pseudo-unipolar, dando n-
lncia de 1% para cerca de 5% da populao fase noo de que muitos pacientes
geral. Ademais, expande a utilizao de estabi- diagnosticados como deprimidos possam apre-
lizadores de humor em detrimento da prescri- sentar na realidade alguma manifestao inte-
o de antidepressivos, entre outros frmacos. grante do espectro bipolar.
Representadas especialmente pelas publi-
caes de Hagop Akiskal, polmico autor na 4. DEPRESSO ATPICA E DISFORIA
rea, so propostas subdivises especficas do HISTERIDE NO ESPECTRO BIPOLAR
THB em um nmero maior de subgrupos, des-
critas a seguir4,5: O conceito de Depresso Atpica (DeA) sur-
a) THB tipo I Mania plena: caracterizada giu com o trabalho de West e Dally, em 1959,
pela presena de uma sndrome manaca cls- estudando pacientes responsivos e irresponsi-
sica com sintomas psicticos (mania significa vos a IMAO (Inibidores da Mono-Amino-Oxida-
psicose em Grego). Em alguns casos, o incio se) e notando a presena do histrico de fobias,
do quadro pode apresentar uma mistura de de- de converses histricas e de ausncias de
presso e mania, chamada de mania disfrica sintomas neurovegetativos melanclicos entre
por alguns autores. os pacientes responsivos a IMAO6,7.
b) THB I 1/2 depresso com mania prolon- Desde ento, temos at hoje divergncias
gada, caracterizada pela presena de hipoma- quanto possibilidade da depresso atpica ser
nia. Destaca que o limite que divide o quadro de uma categoria diagnstica nica e constante.
24 mania e hipomania impreciso e ainda confu- Diversos autores8-10 em trabalhos atuais con-
testam a validade dos atuais critrios do DSM- o pessoal e vulnerabilidade perda de rela-
IV-TR, principalmente quanto permanncia cionamentos romnticos, aparentando compor-
do Critrio A (humor reativo) como necessrio tamento histrinico. Ao serem desapontadas
para validar os achados do Critrio B (duas das afetivamente, estas mulheres tornam-se agu-
seguintes: ganho de peso, hipersonia, paralisia damente deprimidas com intensa disforia, col-
de chumbo e sensibilidade rejeio inter- ricas, hostis e com comportamento suicida, rea-
pessoal.). Estes pacientes no podem ter crit- gindo ainda, com frivolidade e/ou euforia em
rios para melancolia ou depresso psicticas resposta a oportunidades amorosas. Os sinto-
(Critrio C).7,10. mas afetivos atpicos tendem a ser de hiperso-
Com relao pacientes do espectro bipo- nia e hiperfagia, com especial consumo de do-
lar, temos amplas variaes de prevalncia que ces e sentimento de estarem extremamente
decorrem da diversidade de metodologia em- fatigadas. Liebowitz et al colocaram especial
pregada. Por exemplo, nos mais de 20 estudos nfase diagnstica na reatividade do humor
relativos a espectro bipolar do italiano Franco frente a eventos ou situaes positivas14.
Benazzi, suas amostras provm de pacientes Himmelhoch et al15 referem-se depres-
avaliados unicamente por ele, em sua clnica so anrgica, que se caracteriza por severa
particular, escolhidos de forma no randomiza- fadiga, sintomas neuro-vegetativos inversos e
da e sem controle. Desta srie de casos, o retardo psicomotor e argumentam que esta
autor publica diferentes anlises. Muitos de apresentao especialmente comum em pa-
seus trabalhos apresentam dados que foram cientes bipolares. Este quadro sintomtico
aferidos de forma diversa dos critrios do DSM- semelhante descrio clssica da depresso
IV-TR. Assim sendo, seus trabalhos tendem a atpica, com piora ao entardecer, insnia pre-
hiperestimar a prevalncia de bipolares tipo II e dominantemente inicial, hipersonia, aumento do
de depresso atpica nesta populao. J no apetite ou peso. Akiskal et al15 afirmam que a
estudo de Rihmer e colaboradores, vemos a existncia de sintomas atpicos em um quadro
prevalncia de bipolares tipo II muito baixa, depressivo um fator preditivo para o desen-
provavelmente relacionada ao baixo valor pre- volvimento de mania ou hipomania.
ditivo da escala diangstica Diagnostic Inter- O DSM-IV-TR12, ao incluir sensibilidade
view Schedule aferida por estudantes universi- a rejeio interpessoal aos sintomas atpicos
trios treinados por uma semana. Como no de quadros depressivos, no diferencia Depres-
exemplo do estudo de Rihmer11, h uma neces- so atpica de disforia Histeride como diag-
sidade de desenvolver melhores mtodos nsticos distintos. Benazzi16, estudando a pre-
diagnsticos que aumentem o valor preditivo do valncia daquele sintoma em pacientes
diagnstico de bipolares tipo II, podendo assim bipolares tipo II e unipolares, tem com resulta-
delimitar melhor quantos dos pacientes com do uma maior freqncia do mesmo sintoma em
DeA so do espectro unipolar e quantos so do Bipolares II, reforando a idia de que sintomas
espectro bipolar. atpicos estejam mais relacionados a Transtor-
Em pacientes do espectro bipolar que tm no do Humor Bipolar. Por outro lado, Poster-
episdio depressivo maior (EDM), pelo menos nak15, estudando a prevalncia de sintomas at-
30% apresentam caractersticas atpicas. Para picos em patologias afetivas e ansiosas,
Benazzi e Akiskal e colaboradores, estes ndi- observa uma taxa semelhante destes em uni-
ces podem chegar a mais de 60%, variaes polares e bipolares (I e II), ressaltando uma
decorrentes dos critrios utilizados para sele- maior taxa para reatividade de humor entre uni-
o e aferio das amostras6,12. polares e maior sensibilidade rejeio entre
Em pacientes com diagnstico de EDM, bipolares.
pelo menos 10% se tornaro bipolares ao longo Estes estudos so transversais, no permi-
da vida13. tindo aferir se o humor reativo ou a sensibilida-
A maioria dos poucos estudos que avaliam de percepo de rejeio interpessoal so
a frequncia de espectro unipolar em pacientes primrios ou secundrios aos episdios de de-
com DeA fica em mais de 50%13. presso atpica7.
Outro grupo que merece considerao Apesar das limitaes metodolgicas, h
aquele chamado de Disforia Histeride. O ter- uma forte tendncia da literatura de encontrar
mo Disforia Histeride, apresentado por Klein e mais pacientes com episdios de depresso
Davis, em 1968, descrito como um subgrupo atpica, que se apresentem com as seguintes
de depresso, que acomete especialmente mu- caractersticas: prevalncia maior no sexo fe-
lheres e que apresenta sintomas afetivos atpi- minino, idade de incio precoce (adolescncia
cos associados a extrema intolerncia rejei- ou incio da vida adulta), maior cronicidade e 25
menor remisso completa10 e mais comorbida- sendo proposta como opo teraputica, se no
des com transtornos de ansiedade como fobia efetiva, em monoterapia que possa ser similar
social, transtorno do pnico (com agorafo- ao ltio em potencializar os efeitos dos antide-
bia)8,17-19. Nos pacientes com comorbidade com pressivos atuais20-22.
transtornos de ansiedade, h uma maior taxa
de tentativas de suicdio19. Alguns estudos tm 5. ESTADOS MISTOS
achado maior prevalncia de hipocondria e
transtorno dismrfico corporal em pacientes A questo dos Estados Mistos no encon-
com DeA8. tra consenso entre os pesquisadores. As idias
Uma maneira de resumir os achados atuais variam desde critrios mais rgidos como na
seria a formao de clusters fenomenolgicos, CID-10 e no DSM-IV-TR (que requerem a pre-
ampliando o critrio diagnstico de caractersti- sena de critrios para um episdio manaco
cas atpicas nas seguintes categorias no ex- sobrepostos aos critrios de um episdio de-
cludentes: pressivo), at propostas mais abrangentes, in-
1. Pacientes em episdio depressivo maior cluindo todos os estados de mania que apre-
com proeminncia de sintomas de ansiedade, sentem mnimos elementos depressivos, ou
sem psicose com sintomas tpicos de ansieda- vice-versa.
de psquica, somtica, tenso, ansiedade fbi- A importncia dos estados mistos bvia
ca e pnico; se considerarmos que, dependendo da classifi-
2. Pacientes com episdio depressivo cao, entre 20 e 74 % dos pacientes com
maior com sintomas vegetativos atpicos como doenas afetivas apresentaram em algum pe-
aumento do apetite, aumento da sonolncia, rodo um estado misto23.
sensao de peso nas pernas e/ou braos, as- O grupo de Akiskal, utilizando alguns con-
sociado a humor reativo e irritabilidade com ceitos de Kraepelin, sugere que esta classifica-
padro persistente de extrema sensibilidade o seja o resultado da interao entre os epi-
percepo de rejeio interpessoal; sdios depressivos maiores e manacos com o
3. Pacientes com episdio depressivo temperamento prvio dos pacientes, nitidamen-
maior com caractersticas anrgicas (mais co- te um temperamento oposto, resultando da as
mumente encontrado em depresses bipola- diferentes apresentaes. Assim, teramos fun-
res). damentalmente 3 tipos de estados mistos24:
Neste momento, temos pelo menos uma Tipo 1: como resultante de um tempera-
evidncia mais clara para esta populao: o mento depressivo com a mania.Geralmente psi-
uso de ADT (Antidepressivos Tricclicos) no ctico, com sintomas incongruentes com o hu-
eficaz nem efetivo, bem como aumenta as chan- mor.
ces de viradas manacas e ciclagem rpida em Tipo 2: como resultante de um tempera-
uma proporo significativa dos casos. Os IMA- mento ciclotmico com uma depresso maior,
Os e ISRS (Inibidores Seletivos de Recaptao no qual o substrato de temperamento ciclotmi-
da Serotonina) apresentam eficcia aguda no co permanece ativo durante o episdio depres-
manejo da DeA, tanto em unipolares quanto sivo, gerando sintomas como labilidade de hu-
bipolares tipo II, no permitindo a remisso mor, irritabilidade, fuga de idias e abuso de
completa do quadro, mas diminuindo o prejuzo substncias, alm de impulsividade sexual. Fre-
social e funcional, bem como frequncia e in- qentemente no psictico, podendo ser con-
tensidade de novos EDMs. A retirada da medi- fundido com Transtorno de Personalidade Bor-
cao provoca altas taxas de recada nesta derline.
populao, o que confirma que pacientes com Tipo 3: como resultante de um tempera-
residual sintomtico tendem a ter maior risco de mento hipertmico com uma depresso maior,
recadas e cronicidade. Quando falamos de bi- na qual o episdio depressivo inclui apetite se-
polares tipo II, os dados acima tambm se apli- xual, agitao e presso para falar. So as
cam a eles, contudo os bipolares tipo II rece- depresses que evoluem mal com antidepressi-
bem ainda um risco aumentado de virada vo e geralmente respondem ao ltio.
hipomanaca, as quais so em geral trs vezes Na Tabela 1 (Anexo 1), podem-se verificar
mais elevadas que em unipolares. Isto ainda os seis tipos de Estados Mistos propostos por
mais grave quando vemos pacientes bipolares Kraepelin resultantes da interao entre fun-
tipo I, sendo que nestes as taxas de virada es como humor, atividade e pensamento.
manaca so mais altas, a despeito de uma Os estados mistos so considerados des-
resposta mais errtica aos antidepressivos. Do de Kraepelin as maiores evidncias da relao
26 ponto de vista farmacolgico, a lamotrigina vem entre mania e depresso. Este autor descreveu
ANEXO 1
a mistura sindrmica destes dois plos: tanto a quando foram avaliados pela incluso de dois
entrada de sintomas depressivos dentro da ou mais sintomas depressivos, a taxa verificada
mania, quanto o surgimento de hipomania em foi de 37% de manacos disfricos. O mesmo
episdios depressivos completos25. autor, estudando as taxas de estados mistos
No existe uma terminologia definida para dentro de diferentes trabalhos, refere que em
estes estados, sendo denominados de estado torno de 40% dos pacientes com THB apresen-
misto, mania mista, depresso durante a taram um evento misto no curso de suas doen-
mania ou mania disfrica, de maneira inter- as.
cambivel na literatura. Apesar do conceito psi- Akiskal25, realizando uma reviso a partir
copatolgico de Disforia incluir apenas a exis- da denominao Mania disfrica, relata algu-
tncia de irritabilidade ou ansiedade associada mas caractersticas referidas na literatura: 1
tristeza ou exaltao afetiva, o DSM-IV-TR abuso alcolico e condies neuro-psiquitri-
requer, para o diagnstico de estado misto, cas seriam mais comuns dentro deste quadro; 2
manifestaes depressivas ou de mania com- o mesmo tem sido mais bem caracterizado
pletas, apenas reduzindo o tempo necessrio dentro de mulheres internadas; 3 o curso da
para o diagnstico definitivo. doena apresenta mais episdios depressivos
O nmero de critrios necessrios para o que manacos; 4 tendncia repetio do
diagnstico permanece em discusso. Gonz- quadro; 5 histria familiar de mais quadros
lez-Pinto26, referindo-se ao trabalho desenvol- depressivos que manacos; 6 grande poten-
vido por S. McElroy em Ohio, USA, baseado cial de suicdio; 7 confuso e sintomas psic-
nos critrios do DSM-IV-TR classifica a Mania ticos, incluindo incongruncia do humor, sendo
Disfrica em Possvel quando est presente consideradas importantes caractersticas clni-
apenas um sintoma depressivo, em Provvel cas. Estas caractersticas so igualmente res-
quando esto presentes dois sintomas depres- saltadas por Gonzlez-Pinto, bem como uma
sivos e em Segura quando existem trs sinto- esperada recuperao mais lenta dos pacien-
mas. tes e um maior risco de recada com maior
Akiskal25, referindo-se prevalncia deste freqncia de hospitalizaes. Este autor acres-
quadro dentro do THB como um todo, afirma centa, acerca da idade de incio da doena, que
que o nmero de sintomas depressivos dentro adolescentes estariam especialmente predis-
na mania ou vice-versa definiria a percenta- postos mesma. Segundo Cassano27, a mani-
gem. Cita um trabalho realizado na Frana, festao de THB em crianas abaixo dos 12
envolvendo 100 pacientes (com sintomas man- anos de idade mais freqentemente acompa-
acos pelo DSM-IV), avaliados por entrevista nhada de sintomas afetivos atpicos (disfricos
diagnstica semi-estruturada derivada do DSM- ou com ciclagem rpida), apesar de poderem
IV. Quando eram considerados os critrios de apresentar manifestaes manacas ou depres-
completa manifestao depressiva dentro da sivas semelhantes aos adultos.
mania, foi verificada uma taxa de 6.7%, mas 27
possua um diagnstico de THB, haja vista a ciente50. Feiner acrescenta que o uso da ex-
presena de problemas neurolgicos sub-clni- presso transtorno bipolar resistente ao trata-
cos em pacientes com TPB. mento, fala de farmacoterapias, sem significar
Em resumo, a discusso acerca da valida- que intervenes no-biolgicas tambm ha-
de diagnstica do TPB, ou sua incluso no jam sido oferecidas. Ainda diz que transtornos
espectro dos Transtornos do Humor, est pola- bipolares estariam to superdiagnosticados
rizada, entre dois grupos. Akiskal et al., atravs quanto a esquizofrenia o foi no passado, e que
das semelhanas fenomenolgicas, fatores bi- o diagnstico de transtorno bipolar est amea-
olgicos e achados de histria familiar, defen- ado de diluio (com o conceito de espectro),
dem a incluso do TPB no espectro do THB. assim como ocorreu no passado, at que Krae-
Outros autores, avaliando as relaes interpes- pelin estabelecesse as diferenas entre de-
soais, diferenas fenomenolgicas e resposta mentia praecox (esquizofrenia) e manic de-
ao tratamento, consideram que o Transtorno de pressive insanity (transtorno bipolar).
Personalidade Borderline um diagnstico v-
lido e diferente do THB. 9. CONCLUSO
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