Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
No.RM/Reg : ......................................................................................................................................
Agama : ......................................................................................................................................
Ruangan : ......................................................................................................................................
( )
ASSESMENT PRA ANASTESI
RUMAH SAKIT ABDI WALUYO
JL H O S COKROAMINOTO 31-33
JAKARTA PUSAT
Dokter Anastesi,
(Tanda tangan & Nama Jelas)
*) Beri tanda (V) yang dianggap perlu
(..)
*Nama Pasien yang Mengisi Formulir
KAJIAN PRA ANESTESI DAN SEDASI
(Diisi Oleh Dokter)
Tanggal / Jam masuk rumah sakit : _/__/__/ Pukul:____wib Rekam Medis : __|__|__|__|__|__|
Diagnosis Medis : Ruang/Kelas :
Nama Dokter DPJP : Tanggal Pengkajian : ____/____/____
Dokter yang Menolong :
Bidan Penolong :
A. Identitas
Nama Pasien : Nama Suami : .
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : .
Pendidikan : Pendidikan : .
Pekerjaan : Pekerjaan : .
Agama : Agama : .
Suku Bangsa : Suku Bangsa : .
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Sakit dan dirawat : Tidak Ya, kapan .. dimana
b. Operasi : Tidak Ya, kapan .. Jenis Operasi
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (saat Ini) :
b. Timbulnya Keluhan : Mendadak Bertahap, lamanya :
c. Alergi : Tidak Ya, Sebutkan :
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit dalam Keluarga
Tidak
Ya Diabetes melitus Jantung
Hipertensi Lain-lain,sebutkan .
b. Memiliki keturunan kembar Ya Tidak
C. Riwayat Kehamilan
G : .. P : .. A : ..
Usia Jenis
Bulan & Jenis Berat lahir
No Kehamilan Persalina Penolong Tempat Keterangan
Tahun Kelamin (gram)
(minggu) n
1.
2.
3.
4.
5.
6.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Fisik Umum 2. Pernapasan
a. Berat Badan saat ini : kg a. Frekuensi napas : .. x/menit
b. Berat Badan sebelum sakit/hamil : kg b. Irama : Tertur Tidak teratur
c. Jalan napas : ada
Bersih sumbatan Sputum
c. Tinggi Badan : cm Lendir
d. Keadaan umum: Baik Sedan Sakitbera d. Batuk : Ya Tidak
g t
3. Kardiovaskular 4. Pencernaan
a. Nadi: Irama: Teratur a.Nafsu Makan : Baik
.kali/menit
Kurang Meningkat
Tidak b. Mual Muntah
. x/hari
Teratur
b. Tekanan darah : .................... mmHg c. Gigi : Caries Tidak Caries
c. Denyut nadi : Lemah Kuat d.Mukosa Mulut : Kering
Lembab
d. Warna Kulit : Pucat e.Frekuensi makan :
.............. x/hari
Kemerahan
Sianosis f. Abdomen : Datar Kembung
Ikterik
e. Kebiasaan merokok : Ya Tidak Ada Benjolan
Membuncit
f. Sakit dada : Ya Tidak g.Nyeri perut : Ya Tidak
h.Luka Operasi Ya Tidak
i. Keadaan luka : Pendarahan
menembus kasa Kering
Tidak ada Jahitan
pendarahan Terbuka
j. Diare : Ya, Frekuensi.. x/hari Tidak
k. Warna Fases : Putih seperti air cucian
Kuning beras
Coklat Hitam
l. Konstipasi : Ya Tidak
5. Skrining Gizi (Modifikasi dari Skrining Gizi 6. Sistem Urogenital
RSAW, 2017)
Parameter pasien mengalami penurunan BB yang a. Frekuensi buang air : < 5x/hari 5x/hari-10
Tidak Diinginkan dalam 3 bulan terakhir? Skor > 10x/hari
a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Warna : Kuning Kuning
Jernih Keruh
b.Ya / Tidak yakin / Tidak Tahu 2 Kemerahan
c. Jika Ya berapa penurunan berat badan c. Keluhan dalam BAK : Sakit saat Anuria
tersebut: BAK
1 5 Kg 1 Nocturia
Ikontinensia
Urine
6 10 Kg 2 Hematuria Disuria
11 15 Kg 3 d. Terpasang kateter : Ya Tidak
>16 Kg 4
___
Total:
(Bila skor > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh ahli gizi)
7. Sistem Saraf Pusat 8. Sistem Reproduksi
a. Tingkat : Kompos metis a. Umur haid pertama : . Tahun
kesadara Somnolen
Coma b. Tanggal hari pertama haid :
Apatis Sopor terakhir
b. Pupil : Anisokor c. Siklus Haid : Tidak
Isokor Teratur Teratur
c. Peningkatan Tekanan Intra Krania : d. Keluhan saat haid
Ya Tidak Dismeno Menorhagi
ra a
Muntah Proyektil Tidak ada
Nyeri Kepala Hebat e. Riwayat penyakit pada kehamilan sebelumnya :
Tidak Ada Hipertensi Diabetes melitus
Jantung Bengkak Asma
Lain-lain, sebutkan .
f. Pemeriksaan kehamilan : Teratur, oleh
Tidak Teratur