AREA DE GESTION INSTITUCIONAL

ANEXO 01
REGISTRO DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS PRIVADAS

1
N DE REGISTRO
PROPIETARIO DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA

2
RUC. N

3
APELLIDOS Y NOMBRES Y/O RAZON SOCIAL

4 5
DNI DOMICILIO (Av./Jr./Calle/Urb./Distrito)

6 7
CARNET EXTRANJERIA N OCUPACION

8 9
TELEFONO PROPIETARIO CORREO ELECTRONICO

INSTITUCION EDUCATIVA

10
NOMBRE DE LA INSTITUCION EDUCATIVA

11
DIRECCION DE LA INSTITUCION EDUCATIVA
LIMA
12 13 14 15
PROVINCIA DISTRITO LUGAR/UBICACIN TELEFONO

NIVELES Y MODALIDADES EDUCATIVAS (marque con un aspa (X) si corresponde)

16 INICIAL CUNA (I CICLO) JARDIN (II CICLO) CEBA PRIMARIA

20
SECUNDARIA
17 PRIMARIA MENORES ADULTOS

18 SECUNDARIA MENORES ADULTOS

19 ESPECIAL INICIAL PRIMARIA OCUPACIONAL

RETARDO MENTAL DEFICIENCIA AUDITIVA
PROBLEMAS LENGUAJE CEGUERA Y VISION SUB-NORMAL
IMPEDIEMIENTO FISICO OTROS
AREAS O TIPOS DE DISCAPACIDAD
21 TECNICO PRODUCTIVA AREAS
OCUPACIONALES

TALLERES
 UNIDAD DE GESTION EDUCATICA LOCAL N 02

AREA DE GESTION INSTITUCIONAL

DIRECTOR
22
APELLIDOS Y NOMBRES

23 24 25
NACIONALIDAD DNI CARNET DE EXTRANJERIA

26 27
TITULO PROFESIONAL ESPECIALIDAD

28
N REGISTRO DIRECCION DEPARTAMENTAL-REGION N COLEGIATURA CPP

EXPERIENCIA DOCENTE
INSTITUCION EDUCATIVA CARGO TIEMPO DOC. DE REFERENCIA

30

31 SOLVENCIA MORAL (adjuntar declaracion jurada simple)

Por lo expuesto declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento que adjunto son
verdaderos.

Independencia 13 de Marzo Del 2017

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PROMOTOR (a) DIRECTOR (a)