Pratique mdicale et chirurgicale de lanimal de compagnie (2008) 43, 4751

Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Entorse de lpaule traite par arthroscopie

chez un chien
Shoulder sprain in dog treated with arthroscopy

P. Rivier a,, E. Viguier b

a
ECVS, clinique de rfr chirurgical du Docteur-Bardet, 32, rue Pierret, 92200
Neuilly-Sur-Seine, France
b
ECVS, dpartement de chirurgie des carnivores domestiques, 1, avenue Bourgelat,
69280 Marcy-lEtoile, France

Recu le 3 aout 2007 ; accept le 27 novembre 2007

Disponible sur Internet le 28 mars 2008

MOTS CLS Rsum Un chien berger belge malinois mle de deux ans a t prsent pour boite-
Arthroscopie ; rie intermittente de lantrieur droit. Lexamen orthopdique na rvl aucune anomalie.
paule ; Larthroscopie de lpaule droite a permis de diagnostiquer une dchirure partielle du tendon
Tnosynovite ; du biceps avec arrachement osseux, une dchirure partielle du ligament glnohumral mdial
Boiterie chronique ; ainsi quune non-union du bord postrieur de la glne humral. Le bilan lsionnel est en faveur
Chien dune grave entorse de lpaule. Le fragment osseux de linsertion du tendon du biceps a t
rsqu, puis retir ; les adhrences du tendon du biceps avec sa gaine sont galement rs-
ques. Le tendon du biceps tant solide, il est choisi de ne pas le sectionner. Le fragment
prsent en regard de la glne caudale est libr de ses adhrences, puis retir. Aprs un mois
de repos strict et une reprise progressive de lactivit, aucune boiterie nest reporte par le
propritaire six mois aprs lintervention chirurgicale. La prservation du tendon du biceps
peut constituer une alternative la tnotomie et la tnodse lors de tnosynovite bicipitale.
2008 AFVAC. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Summary A two-year-old male Belgian shepherd was presented for intermittent right fore-
Arthroscopy; limb lameness. Orthopaedic examination was normal. Right shoulder arthroscopy allows us to
Shoulder; diagnose a partial tear of the proximal biceps tendon with an avulsion fragment, a partial tear
Tenosynovitis; of the medial glenohumeral ligament and an incomplete fusion of caudal ossication centre.
Chronic lameness; We removed the osseous fragment on the proximal biceps tendon and we dissected free of
Dog its adhesions to the sheath and surrounding soft tissue. The biceps tendon was strong enough,

Auteur correspondant.
Adresse e-mail : rivierpablo@hotmail.com (P. Rivier).

0758-1882/$ see front matter 2008 AFVAC. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.anicom.2007.11.003
48 P. Rivier, E. Viguier

so we chose to preserve the biceps tendon. We removed the caudal osseous fragment. The
dog had progressively regained normal activity after one month of strict rest; no lameness
was reported by the owner six months after operation. Preservation of biceps tendon is an
interesting alternative to tenodesis and tenolysis.
2008 AFVAC. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Un chien berger belge malinois mle de deux ans, pesant
31 kg est prsent pour boiterie intermittente avec appui
de lantrieur droit depuis six mois. La boiterie est note
aprs un exercice intense et prolong. Une amlioration
transitoire est constate aprs ladministration pendant dix
jours de mloxicam (Mtacam , Boehringer), le repos na
pas dinuence sur la boiterie. Les radiographies des coudes
raliss par le vtrinaire traitant deux semaines aupara-
vant sont dans les limites de la normale.
Lexamen rapproch de lanimal ne rvle aucune ano-
malie, la manipulation des deux paules (xionextension)
nest pas douloureuse, le test du tendon du biceps est nga-
tif. Lexamen neurologique est normal. Compte tenu de la
race de lanimal, de son type dactivit, du type de boiterie
et de labsence danomalie visible sur les radiographies du
coude, une boiterie de lpaule est suspecte.
Un examen radiographique des deux paules est ralis
(incidences caudocrniale et mdiolatrale). Les clichs de
lpaule droite rvlent les rsultats suivants (Fig. 1) :
un fragment de densit osseuse en regard du tuber-
cule infraglnodien compatible avec une non-union de
la glne caudale ;
un fragment de densit osseuse situ soit dans le tendon
du biceps, soit dans le tendon de linfra-pineux ;
une arthrose modre.
Une radiographie mdiolatrale en hyperexion et en
extension permet de localiser le fragment osseux dans le
tendon du biceps, celui-l ne stant pas dplac dans la
coulisse bicipitale sur la vue en exion (Fig. 2).
Lexamen chographique de lpaule droite conrme les
lsions observes lexamen radiographique. On note, de
plus, une tnosynovite ainsi que des minralisations intra-
capsulaires.
Une arthroscopie est ralise an de visualiser toutes
les structures intra-articulaires. Lanimal est prmdiqu
avec 0,05 mg/kg dacpromazine (Vtranquil , Ceva) et
0,1 mg/kg de morphine (Morphine aguettant , Aguet-
tant) en intramusculaire, linduction est ralise avec
10 mg/kg de thiopental (Nesdonal , Mrial) en intravei-
neux. Lentretien de lanesthsie seffectue lhalothane
(Halothane Belamont , Mundipharma). Une antibioprophy-
laxie avec de la cfalexine (Rilexine , Virbac) 30 mg/kg
par voie intraveineuse toutes les deux heures est instaure,
le membre thoracique droit est prpar comme pour
une chirurgie orthopdique conventionnelle. Lexamen
arthroscopique seffectue en dcubitus latral gauche,
lpaule droite est aborde latralement. Larticulation
scapulohumrale est maintenue dans une position neutre,
langle scapulohumral tant alors de 140 . La ponction
articulaire est ralise laide dune aiguille hypodermique
(3,7 cm, 19 G) en un point craniolatral, entre la pointe
de lacromion et la partie caudale du grand tubercule, en
direction caudomdiale. Laspiration de liquide synovial
nous permet de vrier que laiguille est en place ; il
est lgrement hmorragique. Larticulation est alors
distendue laide de 20 40 ml de solution de NaCl, ce
qui gone les culs de sac articulaires [1], une perfusion
strile est ensuite connecte laiguille an de maintenir
une irrigation permanente. Un arthroscope de 2,7 mm de
diamtre oblique 30 , connect une source de lumire
froide et une camra est introduit dans larticulation. Un
systme de capture dimage est reli la camra.

Figure 1. Radiographie de lpaule, incidence mdiolatrale en Figure 2. Radiographie de lpaule, incidence mdiolatrale
extension. Noter la prsence dun fragment de densit osseuse en en exion. Le fragment osseux prsent en regard du tubercule
regard du tubercule supraglnodien (che blanche) ainsi quen supraglnodien (che blanche) est situ dans le tendon
regard du tubercule infraglnodien (che noire). du biceps.
Entorse de lpaule traite par arthroscopie chez un chien
Larticulation est peu enamme, des villosits capsu-
laires sont prsentes dans le compartiment crnial en regard
du tendon du biceps ainsi que dans le compartiment caudal
en regard de la partie caudale de la glne humrale. Dans
le compartiment crnial, on note une dchirure partielle du
tendon du biceps avec arrachement osseux, le fragment a la
taille dun petit pois. Le tendon du muscle sous-scapulaire
est galement dchir. Linspection du compartiment
moyen rvle une dchirure partielle du ligament glnohu-
mral mdial. Enn, on note dans le compartiment caudal
une non-union du bord postrieur de la glne humral.
Le bilan lsionnel est en faveur dune entorse svre de
lpaule, rgulirement ractive, dont lorigine trauma-
tique est relier avec des efforts trop intenses et rptitifs.
An de permettre lintroduction dinstruments dans
larticulation, un abord arthroscopique caudal est nces-
saire. On ralise une troisime ponction articulaire
caudolatrale avec une aiguille (3,7 cm, 19 G) caudale-
ment larthroscope. Une implantation et une direction
correctes de laiguille sont conrmes par sa visualisa-
tion intra-articulaire. Aprs une ponction cutane la
lame de scalpel no 11, le long de laiguille, une canule est
introduite travers la capsule articulaire. laide dun
crochet palpateur, puis dune pince prhension glisss
dans celle-ci, le fragment osseux de linsertion du ten-
don du biceps est rsqu, puis retir, les adhrences du
tendon du biceps avec sa gaine sont galement rsqus.
La solidit du tendon du biceps est teste laide dun
crochet palpateur, lpaule est manipule en exion et
extension. Le tendon du biceps tant solide, il est choisi
de ne pas le sectionner. Dans le compartiment caudal, le
fragment prsent en regard de la glne caudal est libr
de ses adhrences, puis retir. Enn, la partie dsinsre
de la capsule articulaire sengageant dans lespace articu-
laire est retire. An dliminer tous les dbris articulaires,
larticulation est abondamment rince (2,5 l de NaCl).
Larthroscope et les canules sont retires. Un point simple
de nylon (Ethilon ; Janssen-Cilag), dcimal 2, est pos
sur chacune des trois incisions cutanes. Lanimal recoit
une injection intraveineuse de mloxicam 0,1 mg/kg ainsi
quune injection intramusculaire de morphine 0,1 mg/kg.
Une injection intra-articulaire de bupivacane (Bupivacane
Aguettant , Aguettant) 0,5 mg/kg complte efcace-
ment le traitement analgsique durant les 12 heures suivant
lintervention. Un pansement protecteur sec est coll.
Lexercice doit tre limit et contrl pendant huit
semaines en laisse, les quatre premires au pas, puis au trot.
En raison des lsions importantes du tendon du biceps et de
la dchirure de la capsule mdiale, le pronostic pour une
utilisation sportive est rserv. Un mois aprs la chirurgie
lanimal ne boite pas, la exion de lpaule est lgrement
douloureuse. Un contrle est effectu six mois, la douleur
a disparu, lanimal a repris progressivement lexercice, des
radiographies de contrle ne montrent aucune volution de
larthrose.
Discussion
Le diagnostic des boiteries chroniques de lpaule est un
challenge lors de lsion(s) des tissus mous. La radio-
graphie reste le premier examen utilis, elle apporte de
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nombreuses informations sur les affections osseuses ou car-
tilagineuses : dans notre cas, les radiographies de lpaule
droite nous ont permis de diagnostiquer la prsence dun
fragment dans le tendon du biceps, dune non-union de
la glne caudale ainsi quune omarthrose. Lchographie a
t ralise titre complmentaire. Lchographie muscu-
lotendineuse, dj trs utilise en mdecine humaine et
en pathologie quine, permet dvaluer avec une grande
sensibilit les structures molles priarticulaires, le tendon
du biceps, lhypertrophie des villosits synoviales [2]. Selon
Jackson, larthroscopie permet un diagnostic agressif et
un traitement non agressif [3]. La visualisation des struc-
tures intra-articulaires est trs suprieure et beaucoup plus
exhaustive que lors dune arthrotomie (quel que soit labord
effectu).
Lensemble des lsions observes sous arthroscopie per-
met de diagnostiquer une entorse de lpaule sans instabilit
associe. Dans notre cas, lpaule prsentait une stabilit
antropostrieur, le signe du tiroir tait ngatif et aucune
subluxation na t objective lors de larthroscopie. Les
lsions prsentes sur le tendon du biceps sont doubles :
on note une dchirure partielle avec arrachement osseux
de son insertion sur le tubercule supraglnodal asso-
cie une tnosynovite. Les affections du tendon du
biceps reprsentent la troisime cause de boiterie de
lpaule derrire linstabilit et lOCD [4]. La tnosynovite
bicipitale a longtemps t considre comme laffection
principale de lpaule chez le chien. Le diagnostic repo-
sait sur la prsence dune douleur la manipulation de
lpaule et sur labsence vidente dautres lsions, ainsi
que sur la rponse positive au traitement par injection
intra-articulaire dactate de mthylprednisolone. Actuel-
lement la tnosynovite est considre comme le tmoin
dun retentissement dun drangement intra-articulaire.
Plusieurs auteurs saccordent sur le fait que les lsions se
trouvent toujours dans la partie intracapsulaire du tendon,
comme chez lhomme, chez qui on note une relative avas-
cularit du tendon dans cette zone [5]. Cette localisation
nest pas accessible, la plupart du temps, lexploration de
la coulisse bipitale par voie craniomdiale. Dans notre cas,
la tnosynovite bicipitale est relier avec la multiplication
defforts intenses engendrant une contrainte biomcanique
et des traumatismes rpts qui gnrent une raction
inammatoire. Cependant, il nest pas possible de savoir
si la tnosynovite tait ou non prsente avant la dchirure
du tendon du biceps. La chirurgie lors de tnosynovite du
tendon du biceps, associe ou non une dchirure du TB,
peut amliorer la qualit de vie des patients dont le traite-
ment mdical a chou. Deux procdures chirurgicales ont
t dcrites jusqu prsent :
la tnodse du TB [6] sur la portion proximale de
lhumrus a dabord t effectue avec des rsultats bons
excellents sur le long terme [7], mme si plusieurs
complications ont t rencontres comme la formation
de sromes ou la migration dimplants ;
la seconde procdure chirurgicale prsente dans la biblio-
graphie est la tnotomie [8] : le tendon du biceps est
sectionn sous arthroscopie laide dun pince bipolaire
ou dun scalpel.
Les auteurs pensent que des adhrences se produisent
alors entre le TB et lhumrus proximal entranant ainsi
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une tnodse biologique. Bien que le nombre de cas dcris
soit peu important, les rsultats sur le long terme se sont
avrs satisfaisants. Aucune tude prospective compara-
tive incluant un nombre important de cas nexiste sur le
traitement par tnodse et tnotomie. Lors du congrs
de lESVOT 2004, Bardet [9] a compar les rsultats cli-
niques aprs la chirurgie de 16 paules, neuf patients ont
subi une tnodse et sept une tnotomie. Aucune diff-
rence signicative na t constate entre les rsultats
cliniques et radiographiques des deux groupes. Le trai-
tement entrepris dans notre cas est de rparer le TB.
Le fragment osseux de linsertion du TB a t rsqu,
puis retir. Le but de la chirurgie chez les chiens ayant
une tnosynovite bicipitale est dliminer la douleur due
linteraction du TB avec sa gaine inammatoire [7].
Les adhrences breuses prsentes dans la coulisse bici-
pitale ont t retires permettant ainsi de librer le
tendon. La palpation du tendon sous arthroscopie nous
a permis de tester sa solidit et de le prserver. Cest
le seul test ralisable en peropratoire, il na aucune
valeur pronostic, cest pour cela que lon prcise que
le pronostic sportif de lanimal est rserv, et que lon
nest pas capable de prdire lavenir du tendon, tant
donn que nous navons pas ralis darthroscopie de
contrle.
Lpaule tant stable, les dchirures du tendon du muscle
sous-scapulaire et du ligament glnohumral mdial nont
pas t traites. Par analogie avec la nomenclature anato-
mique utilise en mdecine humaine, on appelle coiffe des
rotateurs lensemble constitu par les tendons des muscles
sous-scapulaire, supra-pineux, sous-pineux et petit rond.
Ce terme ne correspond pas la biomcanique de lpaule
chez le chien car le mouvement principal nest pas un
mouvement de rotation mais de exionextension ; tou-
tefois, il prsente lavantage de regrouper ces tendons
sous une mme entit anatomique. Rarement rapporte
dans la littrature, les affections de la coiffe des rota-
teurs sont peu frquentes chez le chien, contrairement
ce que lon observe chez lhomme [10]. Larthroscopie
de lpaule permet une bonne valuation de lintgrit
des tendons des muscles sous-scapulaire, supra-pineux
et infra-pineux. Lchographie permet la dtection des
tendinopathies et des ruptures entre des mains expertes
chez lhomme, mais les publications y faisant rfrence
en mdecine vtrinaire sont encore peu nombreuses [11].
La rupture du tendon du muscle sous-scapulaire (partielle
ou totale) nentrane pas toujours dinstabilit articulaire ;
cependant, les fragments rompus se retrouvent libres dans
larticulation et sont lorigine dune synovite gnra-
trice darthrose [12]. Les lsions du tendon dinsertion
du muscle sous-scapulaire sont souvent associes une
lsion du ligament glnohumral mdial comme cest le
cas ici. La brose et la raction synoviale environnante
permettent dattester de lanciennet de la lsion. La
stabilit de lpaule, ici prserve, est surtout assure
par les formations articulaires intrinsques constitues de
la capsule articulaire et des ligaments glnohumraux et
non pas par les tendons des muscles parascapulaires. Dans
notre cas, la stabilit de lpaule malgr une dchirure
du LGHM et de la capsule articulaire peut sexpliquer
par lanciennet de la lsion et la prsence dune brose
pri-articulaire.
P. Rivier, E. Viguier
Enn, la dernire lsion prsente dans cette paule est
une non-union du centre dossication caudal de la glne.
Dans une tude rtrospective de 170 affections de lpaule,
seulement quatre cas ont t nots. La radiographie per-
met didentier la lsion, le diagnostic dnitif repose sur
lexamen arthroscopique de la lsion et la palpation laide
du crochet palpateur du fragment. Le traitement repose sur
le retrait du fragment non-uni du rebord caudal de la glne
[13]. Dans notre cas, sur lensemble des lsions prsentes
dans lpaule droite, la non-union de la glne caudale est
la seule ne pas tre dorigine traumatique. An dobtenir
une cicatrisation optimale, la limitation de lexercice est
imprative pendant plusieurs semaines en phase postop-
ratoire. Si le pronostic est bon pour un animal ayant une
activit modre, il reste toutefois rserv pour ce chien
pour une utilisation sportive, en raison des lsions impor-
tantes du tendon du biceps et de la dchirure de la capsule
mdiale.
Le choix de larthroscopie se justie par les diverses rai-
sons suivantes.
Mme si les capacits de rcupration sont bonnes aprs
une arthrotomie, les adhrences intra-articulaires, la brose
de la membrane synoviale et du tissu capsulaire sont fr-
quentes et amnent une diminution des mouvements
articulaires aprs lintervention. De plus, larthrotomie
savre dlabrante pour les affections larges ou mdiales,
certaines parties de larticulation demeurent inaccessibles
mme avec une ouverture sufsamment importante de
la capsule articulaire. Larthroscopie facilite un retour
rapide la marche et engendre une synovite inammatoire
postopratoire beaucoup moins importante et prolonge
que suite une arthrotomie. Lirrigation permanente de
larticulation limite les lsions cartilagineuses lies au
contact de lair, les risques septiques sont galement dimi-
nus [14]. Enn, face la considration de plus en plus
marque de la douleur postopratoire par le propri-
taire, lutilisation dune telle technique ne peut tre que
bnque.
Rfrences
[1] Van Ryssen B, et al. Arthroscopy of the shoulder joint in the
dog. J Am Anim Hosp Assoc 1993;29:1015.
[2] Long CD, Nyland TG. Ultrasonographic evaluation of the canine
shoulder. Vet Radiol Ultrasound 1999;40:3729.
[3] Jackson RW. Current concept review: arthroscopic surgery.
J Bone Joint Surg 1983;65A:41620.
[4] Bardet JF. Les maladies de lpaule chez le chien et le chat :
tude rtrospective de 170 cas chez 157 chiens et 1 chat. Prat
Med Chir Anim Comp 2000;35:20920.
[5] Rathbun JB, Macnab J. The microvascular pattern of the rotator
cuff. J Bone Joint Surg 1970;52B:54053.
[6] Piermattei DL, Flo GL. The shoulder joint. In: Piermattei DL,
Flo GL, editors. Flos handbook of small animal orthope-
dics and fracture repair. Philadelphia: WB Saunders; 1997.
p. 25260.
[7] Stobie D, et al. Chronic bicipital tenosynovitis in dogs: 29 cases
(19851992). J Am Vet Med Assoc 1995;207:2017.
[8] Wall CR, Taylor R. Arthroscopic biceps brachii tenotomy as a
treatment for canine bicipital tenosynovitis. J Am Anim Hosp
Assoc 2002;38:16975.
[9] Bardet JF. Does biceps tenodesis still have a place ? In: Procee-
dings of the 12th ESVOT Congress 2004, Mnchen, 13.
Entorse de lpaule traite par arthroscopie chez un chien
[10] Ahuvuo J, et al. Ultrasonography of the tendons of the shoulder.
Europ J Radiol 1989;9:1721.
[11] Bruce WJ, et al. Teres minor myopathy as a cause of lameness
in a dog. J Small Anim Pract 1997;38:747.
[12] Viguier E. Larthroscopie en chirurgie vtrinaire. Bull Acad Vet
France 1995;68:1318.
51
[13] Olivieri M, et al. Accessory caudal glenoid ossication centre
as possible cause of lameness in nine dogs. Vet Comp Orthop
Traum 2004;3:1315.
[14] Mac Pherson GC, Allan GS. Osteochondral lesion and cranial
cruciate ligament rupture in an immature dog stie. J Small
Anim Pract 1993;34:3503.