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ANAMNESIS

FILIACION O PERFIL DEL PACIENTE

Nombre: Olga Mamani Paucara


Sexo: Femenino
Edad: 24 aos
Estado civil: Casada
Direccin: C. 5 Nro. 2776 Z. Urkupia II El alto
Ocupacin actual: comerciante
Fuente de informacin: Confiable
Servicio o sala: Medicina Interna
Cama: 33
Fecha de intencin: 03-05-17
Fecha de historia clnica: 13-05-17

MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIN

Dificultad respiratoria
Dolor torcico
Tos seca
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clnico de tos no productiva de 7 das de evolucin al cual se asocia
alzas trmicas despertina diaforesis nocturna cefalea olocraneana, no refiere vmitos ni
estado nauseoso, dolor torcico de lado izquierdo de aparicin gradual localizado en
hemotorax izquierdo de moderada intensidad , tipo pungitivo no irradiado, se agrava al
extremo de cubito lateral izquierdo al momento el paciente no refiere estado nauseoso con
presencia de va intravenosa con suero fisiolgico mas 3 aplicaciones de complejo B.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Internacin: no refiere, solo 1 de transicin por dolor abdominal que resuelve con
inyectables administrados en emergencias de nuestro hospital
Antecedente de enfermedades anteriores: no refiere
Antecedentes de enfermedades de la niez: no refiere
Antecedentes quirrgicos: no refiere
Antecedentes traumticos: no refiere
Antecedentes transfusionales: no refiere
Alergias: no refiere
Medicamentos que usa: si, paracetamol
Antecedentes personales no patolgicos

Procedencia: El alto
Residencia actual: Nro. 2776 Z. Urkupia II El alto
Grado de escolaridad: Bachiller completo
Idioma: Aymara y castellano
Hbitos higinicos: Se baa tres veces a la semana
Deportes: Futsal
Vivienda: cuenta con vivienda propia con los servicios bsicos
Alimentacin: dietas variada rica carbohidratos
Religin: catolico
Profesin u ocupacin y anterior: comerciante, ama de casa, trabajo anterior de 2015
costurera en argentina
Antecedentes de inmunizaciones: no refiere
Grupo sanguneo:
Tabaquismo alcoholismo: consumo de cerveza 5 veces al ao en ocasiones
Otras toxicomanas: no refiere

ANTECEDENTE GINECO - OBSTTRICOS

Menarca: 13 aos
Menopausia: no refiere
Climaterio: no refiere
Ritmo menstrual: irregular 3-4 / 28 a 30 das
Fecha de ltima menstruacin: 07-09-17
Fecha del ltimo parto: no refiere
Gesta: 1
Para: 0
Abortos: no refiere
Cesaras: no refiere
Mtodos de planificacin familiar: ninguno
Otros: no refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes intrafamiliares

Abuelos:
Maternos: Fallesen de causas desconocidas
Paternos: Fallesen de causas desconocidas
Padres:
Madre: vivo aparentemente sana
Padre: vivo aparentemente sano
Hermanos: (5) Aparentemente sanos
Esposo o esposa: Aparentemente sanos
Hijos: no refiere

ANAMNESIS POR SISTEMA

General:
Pesos y variaciones: no refiere
Astenia o debilidad:
Cambios de temperatura corporal y sudoracin: no refiere molestias anteriores al cuadro
actual
Aparato cardiovascular: no refiere molestias
Aparato respiratorio: no refiere molestias anteriores al cuadro actual
Aparato digestivo: no refiere molestias
Aparato Nervioso: no refiere molestias
Aparato osteomuscular: no refiere molestias, dolor ocasional por el frio calma
espontneamente
Metablico y nutricional:
Hematolgico:
Inmunolgico:

EXAMEN FISICO GENERAL

-SIGNOS VITALES
Presin arterial: 120/70
Pulso: 87 x 1
Frecuencia cardiaca: 92
Frecuencia respiratoria: 34
Temperatura: 36,5
Peso: 61,8Kg
Talla: 1.54
Estado general: paciente en regular estado general actualmente con dificultad respiratoria
leve, afebril
Edad aparente: En relacin con la edad cronolgica (si aparenta la edad que refiere)
Nivel de conciencia:
-lucido: paciente alerta, bien orientado, conectado con el medio
-estuporoso: cansado, sueo superficial,
-soporoso: sueo ms profundo
-como superficial: completamente desconectado responde a estmulos dolorosos
-coma profunda: no responde a estmulos dolorosos
Psiquismo: Paciente orientado en tiempo persona y espacio
Biotipo: Normolineo
Actitud y decbito: Sentada
Facies: compuestas
Hidratacin: Conservada
Movimientos anormales marcha:
No valorado el estado del paciente (si el paciente est en cama)
Inexistencia de movimientos anormales ( si el paciente no presenta movientes
anormales)
Piel y mucosas: piel normocoloreadas con turgencia y elasticidad conservada sin presencia
de lesiones primarias y secundarias de piel y Uas de caractersticas normales y llenado
capilar normal -3 seg. normales
Edemas: no presenta

EXAMEN FISICO SEGEMENTARIO

CABEZA
inspeccin
Simetra: simtrico
Tamao: normocefalo
Cabello: cabellos bien implantados
palpacin
Ala palpacin de la cabeza no se palpa depresiones ni tumoraciones ni puntos dolorosos
Cara
Simetra: simtrica
Mmica: conservada
Ojos
Cejas: bien pobladas bien implantadas en cabeza cuerpo y cola (lo normal)
- si hay carencia de cejas puede ser (En lepra , sfilis, hipotiroidismo , mixidema , en
quimioterpia)
Parpados: simtricos con abertura palpebral conservada
Movientes oculares y ejes visuales: Globos oculares con movilidad conservada y ejes
visuales conservados
Agudeza visual: agudeza visual a cuenta dedos conservada (sin cuadro de Enellen)
Reflejos visuales: reflejo fotomotor consensual y de acomodacin conservadas
(instrumento linterna)
Campimetra: campos visuales conservados
Conjuntivas: normocoloreadas
Pupilas: isocoricas
Odos
Simetra: pabellones auriculares simtricos y bien implantados
Conducto auditivo externo: permeable (instrumento otoscopio)
Regin preauricular y retroauricular: a la palpacin no se encuentran puntos dolorosos
Nariz
Pirmide nasal: simtrica
Fosas nasales: permeables
Implantacin: Huesos de la nariz bien implantados
Sensibilidad olfatoria: conservada (material para oler: caf, crema y con ligero perfume)
Boca
Labios y comisura labiales: simtricos
Mucosa oral: normocoloreada
Paladar duro y blando: ntegros
Lengua y frenillos: de caractersticas normales
Faringe
-Normocoloreada
Amgdalas: eutrficas
vula: centrada
Reflejo farngeo: conservados
Laringe
Voz, tono y timbre: normales
Cuello
Inspeccin: cilndrico y simtrico con movilidad conservada
Palpacin: No se palpa adenomegalias
Glndula tiroides: de caractersticas normales (usando las maniobras de palpaciones)
Trax
Simtrico con movimientos respiratorios de amplexacion y amplexion conservados, no se
observa masas o adenomegalias, a la palpacin dolor en regin sub escapular y axilar,
percusin con timpanismo menos en regin subescapular izquierdo.
Pulmones
Disminucin del murmullo vesicular en regin sub escapular y axilar, vibraciones vocales
abolidas en misma regiones.
Restos con murmullo vesicular conservado, sin presencia de estertores y crepitantes
Corazn
Ruidos cardiacos rtmico normofoneticos, sin soplos no se aprecia choque de punta de
costado ni se percibe a la palpacin taquicardia.