Audit Tools Infection Control Edisi 2 2014

Aud it To o ls in In f ect io n Co n t r o l
Silo am Ho sp it al Gr o up
Ed isi 2, 2014
Edisi II-2014
SILOAM
AUDIT TOOLS IN INFECTION
HOSPITALS
GROUP CONTROL
Clinical Improvement Group

Ed isi 2, 2014
DAFTAR ISI
Daftar Isi 2
Petunjuk Pengisian 3
Bagian I Lingkungan 4
Bagian II Hand Hygiene 9
Bagian III Pasien Isolasi: Airborne Precaution 11
Bagian IV Central Sterile Supply Department 10
Bagian V Haemodialisa 15
Bagian VI Endoscopy 17
2
Ed isi 2, 2014
Petunjuk Pengisian
Bagaimana cara menggunakan audit tool :

Audit tool ini digunakan oleh Infection Control Nurse/Infection Control Practicioner/ mereka yang
memerlukan alat bantu dalam melakukan assessment/pengkajian mengenai pencegahan dan
pengendalian infeksi. Di dalamnya juga termasuk untuk menentukan apakah organisasi sudah memiliki
kebijakan, prosedur, atau struktur yang baik untuk infection control
Skoring :
Semua kriteria harus memenuhi jawaban Ya, agar dianggap tercapai.
Formula penghitungan = Total Ya x 100%
Total Ya + Tidak
Status/Level Kepatuhan :
1. Patuh/Compliant 85%
2. Kurang Patuh/Partial Compliance 75%-84 %
3. Tidak Patuh/Minimal Comliance 74%
Referensi :
Hospice Infection Control Audit Tools,Essex Health Protection Unit, August 2010
ICNA Audit tools for monitoring infection control guidelines within the community settings, 2005
ICNA Audit tools for monitoring infection control standards, 2004
3
Ed isi 2, 2014
Bagian 1
Lingkungan
Standar: Lingkungan secara keseluruhan akan dipelihara dengan baik untuk meniadakan risiko infeksi silang
Unit :
Kriteria Ya Tidak N/A Tindak
Lanjut
1.1 RS memiliki kebijakan tentang PPI pada lingkungan
1.2 RS memiliki kebijakan melakukan pembersihan
lingkungan
1.3 RS memiliki kebijakan memantau dan audit dalam
kebersihan lingkungan
1.4 Secara keseluruhan lingkungan terlihat rapih dan
kebersihan terpelihara
1.5 Lingkungan dan ruangan di RS bebas dari bau
1.6 Lingkungan dan alat tampak bersih dan wangi
1.7 Ruangan klinis teralokasi sesuai keperluan
1.8 Ruang klinis tidak berkarpet
1.9 Peralatan yang ada di nurse station tampak bersih,
contohnya: telepon, keyboard computer, dll
1.10 Pelapis lantai mudah dicuci dan tidak bergelombang
1.11 Tempat tidur pasien bersih dan bebas dari debu
1.12 Bel pasien bersih dan bebas dari debu
1.13 Permukaan lantai hingga ke sudut bersih, tidak
berdebu/kotor, dan bebas dari tumpahan
1.14 Semua permukaan tinggi dan rendah bebas dari debu
dan jaring laba-laba
1.15 Furniture atau benda dalam ruangan tampak bersih
dari percikan cairan tubuh, debu atau kotoran/ perekat
dan tidak robek
1.16 Furniture dan sofa di area pasien terbuat dari bahan
yang mudah dibersihkan dan tahan air, misalnya vinyl
1.17 Furnitureyang sulit dibersihkan tidak digunakan
1.18 Semua dispenser sabun/kertas pengering/hanrdub
tampak bersih dari debu atau kotoran
1.19 Toilet/KM dan aksesoris di dalamnya tampak bersih
dari percikan cairan tubuh, debu, kotoran atau bercak,
termasuk dispenser sabun, pemegang handuk, dan
bagian dalam dudukan toilet bebas dari jamur
1.20 Kamar mandi tidak digunakan untuk penyimpanan
alat
1.21 Shower curtain termasuk dalam program
pembersihan dan bebas dari jamur
1.22 Sink cuci tangan tampak bersih dari percikan cairan
tubuh, debu, kotoran atau bercak
1.23 Sink cuci tangan hanya untuk cuci tangan
1.24 Fasilitas cuci tangan memiliki tempat sampah dan
handpaper
4
Ed isi 2, 2014
1.25 Tersedia bahan pembersih yang sesuai dan tersedia

untuk membersihkan kamar mandi setelah digunakan
1.26 Untuk mengurangi resiko pertumbuhan Legionella,
makan harus ada program flushing dari kran air
(shower dan sinks) di KM. Ada bukti pelaksanaan
mingguan
1.27 Fasilitas mencuci tangan di KM/toilet umum hanya
boleh terpasang sabun cair dan kertas tissue (tidak
ada sabun batangan, handuk, atau sikat kuku)
1.28 Tempat sampah sanitary (pembalut) bersih dan jaga
agar sampah tidak menumpuk
1.29 Tempat sampah bersih hingga bibir dan tempat injakan
1.30 Tempat sampah dioperasikan dengan pedal kaki
1.31 Gorden dan blinds dibersihkan secara rutin; ada jadwal
pembersihannya (bukti lembar ttd pembersihan ada)
1.32 Tirai dan gorden dalam keadaan bersih dan baik;
bebas dari noda, debu, dan jaring laba-laba
1.33 Karpet tidak robek/rusak, tampak bersih dari percikan
cairan tubuh, debu atau kotoran
1.34 Karpet dari bahan yang mudah dibersihkan
1.35 Ada program/jadwal pembersihan karpet di lingkungan
RS (ada bukti pendokumentasian)
1.36 Poster cuci tangan tersedia dan terpasang di semua
fasilitas kesehatan
1.37 Kursi, sofa, lemari, dan meja rapih, bersih, bebas dari
debu, dan tidak rusak/robek
1.38 Meja rapih, bersih, tidak bermotif
1.39 Kertas disposable digunakan untuk melapisi meja
periksa
1.40 Bantal dilapisi bahan yang mudah dicuci
1.41 Semua alat/benda disimpan/diletakkan di atas
permukaan lantai
1.42 Alat medis bersih, disimpan dan terpelihara dengan
baik
1.43 Pendingin air tampak bersih dan terpelihara dengan
baik
1.44 Mainan lembut tidak untuk pemakaian bersama
1.45 Mainan dalam keadaan bersih dari debu, percikan
cairan tubuh atau kotoran
1.46 Kursi/Meja/troli dan loker dalam keadaan bersih dan
baik
1.47 Semua penutup lantai dalam keadaan bersih dan baik
1.48 Tidak ada debu di atas meja, lemari dan rak
1.49 Tidak ada debu di lantai dan dibawah kolong
1.50 Kipas angin yang dioperasikan harus bersih dan tidak
berdebu
1.51 Apabila tersedia mainan, pastikan mainan tersebut
bersih, dalam keadaan baik dan dapat dibersihkan
5
Ed isi 2, 2014
serta tanpa menggunakan disinfektan

1.52 Ada jadwal pembersihan di setiap bangsal/Dept.
1.53 Ada tempat yang digunakan untuk penyimpanan
peralatan bersih dan steril
1.54 Tidak ada instrumen steril yang expired; dan berada
dalam kondisi utuh
1.55 Trolley GV (rawat luka) berada dalam kondisi bersih
dan baik
1.56 Suction berada dalam keadaan bersih dan kering
1.57 Staff mampu mengenali simbol sekali pakai
1.58 Barang single-use tidak digunakan kembali/diproses
ulang
1.59 Tidak ada penyimpanan dari barang personal hygiene
yang seharusnya sekali pakai, seperti bedak, flanel,
dan krim
1.60 Keset mandi dalam keadaan bersih dan kering
1.61 Alat yang dipakai untuk pembersihan peralatan
menggunakan kode warna
1.62 Peralatan pembersihan tsb tersimpan dengan rapih
dan bersih
1.63 Mop dicuci setiap hari
1.64 Bedpans, ember, dan urinal disimpan pada rak dalam
kondisi terbalik
1.65 Comode chair tampak bersih dan dibersihkan tiap kali
digunakan
1.66 Alat Pelindung Diri tersedia dan digunakan dengan
tepat oleh bagian Housekeeping
1.67 Produk yang digunakan untuk pembersihan &
desinfeksi sesuai dengan kebijakan yang berlaku dan
digunakan pada dilusi/pengenceran yang tepat
1.68 Bahan pembersih/desinfektans di dlm kontainer diberi
label yang jelas
1.69 Staf tahu bagaimana menangani linen kotor / linen
infeksius ( secara acak minta anggota staf untuk
menerangkan )
1.70 Linen dipisahkan berdasarkan jenisnya (linen infeksius
dan non infeksius)
1.71 Dalam keadaan outbreak (seperti diare dan muntah)
linen harus segera dicuci
1.72 Linen bersih disimpan di tempat yang bersih dan
kering
Total
Prosentase ......... %
(Total Ya)/(Total Ya+ Tdk) x 100%
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf)
6
Ed isi 2, 2014
Komentar
....
Referensi :
Hospice Infection Control Audit Tools,Essex Health Protection Unit, August 2010
Infection Prevvention and Control Self Audit and Toolkit, NHS, 2011
7
Ed isi 2, 2014
Contoh Pengisian

Lanjut
1.1 RS memiliki kebijakan tentang PPI pada lingkungan
1.2 RS memiliki kebijakan melakukan pembersihan
lingkungan
1.3 RS memiliki kebijakan memantau dan audit dalam
kebersihan lingkungan
1.4 Secara keseluruhan lingkungan terlihat rapih dan
kebersihan terpelihara
1.5 Lingkungan dan ruangan di RS bebas dari bau
1.6 Shower curtain termasuk dalam program pembersihan
dan bebas dari jamur
Total 3 2 1
Prosentase 3/(3+2) x 100 % = 60 %
Status/Level Kepatuhan Tidak Patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 14 April 2014
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 14 Mei 2014
Auditor (Nama & Paraf) Hotma
Komentar
.................................Di kamar mandi RS tidak tersedia shower curtain, sehingga dianggap N/A (Not
Applicable)
8
Ed isi 2, 2014
Bagian 2
Hand Hygiene
Standar: Hand Hygiene dilakukan dengan benar dan pada waktu yang tepat
9
Ed isi 2, 2014
Penghitungan
Unit: Tanggal:
Profesi: Dokter Profesi: Profesi Profesi: Total
Sesi K HW HR K HW HR K HW HR K HW HR K HW HR
1
2
3
Total
Penghitungan HH= HH= HH= HH= HH=
K= K= K= K= K=
Kepatuhan
.% .% .% .% .%
(HH/K) x100%
Keterangan:
1. Hasil dari kepatuhan hand hygiene dapat dihitung secara global, tetapi juga dapat dipecah berdasarkan
profesi. Untuk data yang dikumpulkan secara Siloam Hospitals Group adalah tingkat kepatuhan hand
hygiene secara global.
2. Penghitungan kepatuhan melakukan cuci tangan dihitung dengan mnenjumlahkan hasil dari tiap sesi; dan
membagi jumlah tindakan positih (HH) dibagi dengan jumlak total kesempatan, dikali 100%.
3. Singkatan:
K: Kesempatan
HW: Hand Washing (cuci tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir)
HR: Handrub (cuci tangan dengan menggunakan alcohol based handrub)
HH: Hand Hygiene (yaitu tindakan melakukan aksi cuci tangan)
Komentar
....
Referensi :
WHO Hand Hygiene Technical Reference Manual, 2009
10
Ed isi 2, 2014
Contoh Pengisian
Unit: Tanggal:
Profesi: Dokter Profesi: Profesi Profesi: TOTAL
Sesi K HW HR K HW HR K HW HR K HW HR K HW HR
1 2 1 0 2 1 1 2 1 0 2 1 1 8 4 2
2 2 0 1 2 1 1 3 2 0 2 1 1 9 4 3
3 2 1 1 2 2 0 2 0 2 2 1 1 8 4 4
Total 6 2 2 6 4 2 7 3 2 6 3 3 25 12 9
(2+2+2) (1+0+1) (0+1+1) (2+2+2) (1+1+2) (1+1+0) (2+3+2) (1+2+0) (0+0+2) (2+2+2) (1+1+1) (1+1+1) (6+6+7+6) (2+4+3+3) (2+2+2+3)
Penghitungan HH= HH= HH= HH= HH=(12+9) = 21
K= K= K= K= K= 25
Kepatuhan
.% .% .% .% (21/25)x 100 % = 84 %
(HH/K) x100%
Keterangan:
1. Penjumlahan baik kolom K, HW, dan HR dapat dilakukan secara menurun 2. Atau dilakukan secara mendatar
Ed isi 2, 2014
Bagian 3
Pasien Isolasi : Airborne Precaution
Standar : Praktek terbaik berdasarkan bukti ilmiah secara konsisten diterapkan untuk mencegah penularan infeksi
Unit :
Lanjut
1.1 Pasien ditempatkan di kamar tersendiri/ruang isolasi
tekanan negatif/dilakukan sistem kohort
(pengelompokkan)
1.2 Menetapkan dan menyiapkan kamar perawatan
beserta peralatan sesuai kondisi pasien, yang akan
digunakan selama perawatan. Seperti: stetoskop,
termometer, APD, dan handrub.
1.3 Memasang signage isolasi (sesuai rute penularan)
1.4 Memastikan tekanan udara di ruang isolasi sudah
sesuai. Ada bukti pendokumentasian pemantauan
tekanan ruang isolasi
1.5 Memberikan penjelasan pada pasien, keluarga
pasien, dan pengunjung tentang prosedur atau
peraturan yang harus dimengerti dan ditaati
1.6 Pasien dan keluarga dilengkapi/difasilitasi dengan
leaflet informasi mengenai isolasi
1.7 Menganjurkan keluarga dan pengunjung pasien untuk
melapor terlebih dahulu ke perawat sebelum masuk
ke kamar pasien
1.8 Memberitahu departemen lain (radiologi, kamar
operasi, dll) apabila pasien harus dikirim ke sana
untuk tindakan tertentu
1.9 Memakai APD yang sesuai sebelum memasuki kamar
pasien dan melakukan cuci tangan setelah keluar dari
kamar pasien
1.10 APD dilepaskan dan dibuang di ruang antara
1.11 Menempatkan linen kotor dalam plastik dan ikat
sebelum dibawa ke DU
1.12 Menempatkan sampah sesuai kategori dan
mengikatnya sebelum dibawa keluar kamar pasien
1.13 Melakukan pembersihan secara rutin sesuai prosedur
yang ditetapkan untuk kamar isolasi: menggunakan
disinfektan secara tepat dan dilakukan pada
urutan paling akhir setelah kamar perawatan biasa
1.14 APDyang dipakai untuk pembersihan kamar isolasi
sudah sesuai
1.15 Tersedia peralatan pembersihan/lap dengan warna
tertentu untuk pembersihan kamar isolasi
1.16 Pembersihan terminal/total dilakukan pada saat
pasien sudah pulang atau dinyatakan tidak infeksius
lagi
Ed isi 2, 2014
1.17 Tirai/gorden harus diganti setelah pasien discharge

1.18 Membersihkan peralatan makan dan minum dari
ruang isolasi sesuai dengan prosedur rutin yang telah
ditetapkan (menggunakan mesin)
1.19 Pengambilan specimen dilakukan di dalam kamar
pasien dengan menggunakan APD yang sesuai
Total
Prosentase ....... %
Komentar
....
Referensi :
Infection Prevention Quality Improvement Tools, CPP-Gen
2
Ed isi 2, 2014
Contoh Pengisian

Lanjut
1.1 Pasien ditempatkan di kamar tersendiri/ruang isolasi
tekanan negatif/dilakukan sistem kohort
1.2 Menetapkan dan menyiapkan kamar perawatan
beserta peralatan sesuai kondisi pasien, yang akan
digunakan selama perawatan. Seperti: stetoskop,
termometer, APD, dan handrub.
1.3 Memasang signage isolasi (sesuai rute penularan)
1.4 Memastikan tekanan udara di ruang isolasi sudah
sesuai. Ada bukti pendokumentasian pemantauan
tekanan ruang isolasi
1.5 Memberikan penjelasan pada pasien, keluarga pasien,
dan pengunjung tentang prosedur atau peraturan yang
harus dimengerti dan ditaati
1.6 Pasien dan keluarga dilengkapi/difasilitasi dengan
leaflet informasi mengenai isolasi
Total 4 1 1
Prosentase (4)/(4+1) x 100 % = 80 %
Status/Level Kepatuhan Kurang Patuh
Komentar
...............................................................Leaflet isolasi belum siap cetak, sehingga dianggap N/A (Not

Applicable)
3
Ed isi 2, 2014
Bagian 4
Dapur : Food Safety
Standar : Dapur harus dikontrol untuk mencegah terjadinya infeksi silang sesuai dengan peraturan yang berlaku

Lanjut
Kebersihan
1.1 Apakah permukaan area kerja dan rak-rak bersih dan
dalam kondisi yang baik?
(halus/tidak retak/ no excessive joins)
1.2 Apakah permukaan area persiapan makanan
dibersihkan dengan air panas atau cairan kimia yang
sesuai setelah selesai melakukan penyiapan
makanan?
1.3 Apakah lantai dibersihkan dan dalam kondisi yang
baik?
(tidak retak / ubin yang pecah / terkelupas )
1.4 Apakah dinding dan langit-langit bersih dan dalam
kondisi baik?
(tidak retak/ terkelupas)
1.5 Apakah semua permukaan tampak kuat dan mudah
untuk dibersihkan?
1.6 Apakah semua peralatan masak dibersihkan secara
menyeluruh sebelum digunakan kembali?
1.7 Apakah semua peralatan masak dan makan pasien
dibersihkan di dishwasher setelah digunakan?
1.8 Apakah semua dishwasher bersih, bekerja dengan
baik dan dilakukan pemeriksaan secara berkala?
1.9 Apakah barang yang tidak bisa dicuci di dishwasher,
seperti wajan besar, dicuci dengan air panas
bersabun, dibilas, dan dibersihkan dengan air panas
setelah digunakan?
1.10 Apakah sink dan saluran pembuangannya bekerja
dengan baik?
(tidak ada halangan / berbau / bocor)
1.11 Apakah langit-langit dan filter dibersihkan secara
teratur? (perhatikan/dokumentasi kapan terakhir
dilakukan)
1.12 Apakah area pengiriman/penerimaan barang tetap
bersih & rapih?
1.13 Apakah ada jadwal pembersihan yang tertulis untuk
semua area di dapur dan semua peralatan di dapur?
1.14 Apakah ada dokumentasi/paraf staff setiap kali
pembersihan selesai dilakukan?
Pembuangan Sampah
1.15 Apakah sisa makanan & limbah lainnya dikeluarkan
dari dapur setelah persiapan tiap makanan selesai
4
Ed isi 2, 2014
dilakukan?
1.16 Apakah tempat sampah di dapur dalam kondisi baik
dan dibersihkan secara teratur?
1.17 Apakah sulo/tempat sampah besar disimpan jauh dari
tempat pengiriman makanan dan persiapan makanan
sampai menunggu untuk dikosongkan?
1.18 Apakah sulo/tempat sampah besar dikosongkan
secara teratur?
Pelatihan Staff
1.19 Apakah staff terlatih mengenai dasar
kebersihan/hygiene makanan dan praktek
penanganan makanan yang aman?
(periksa data pelatihan/training karyawan)
1.20 Apakah supervisor terlatih mengenai pelatihan
lanjutan food safety, seperti HACCP?
Penyimpanan Makanan dan Towing
1.21 Apakah bahan makanan diperiksa dahulu sebelum
diterima dan disimpan?
1.22 Apakah bahan makanan yang dating segera diterima
dan disimpan di tempat penyimpanan makanan yang
benar?
1.23 Apakah bahan makanan mentah dan makanan yang
sudah matang disimpan secara terpisah?
1.24 Apakah semua makanan disimpan dalam kondisi
tertutup dan diberi tanggal?
1.25 Apakah semua makanan yang beresiko tinggi
disimpan dalam kulkas?
1.26 Apakah semua makanan disimpan sehingga tidak
terjadi kontaminasi silang? (contoh jus daging tidak
menetes ke buah-buahan)
1.27 Apakah semua makanan di semua tempat
penyimpanan tidak disimpan di lantai?
1.28 Apakah freezer bersih (termasuk kipasnya) dan
bekerja dengan baik?
(suhu freezer 18 oC atau lebih dingin)
1.29 Apakah kulkas/ chiller bersih (termasuk kipasnya) dan
bekerja dengan baik
(suhu kulkas / chiller 0 oC -5 oC )
1.30 Apakah suhu dari freezer, kulkas dan semua tempat
penyimpanan chiller diperiksa dan didokumentasikan
minimal 2 kali sehari?
1.31 Apakah semua peralatan untuk menyimpan makanan
yang sudah matang (seperti bain marie) bersih dan
bekerja dengan baik?
1.32 Apakah suhu dari semua tempat penyimpanan
makanan matang (contoh bain marie) diperiksa dan
didokumentasikan secara teratur?
1.33 Apakah trolley makanan dibersihkan dan berfungsi
dengan baik?
5
Ed isi 2, 2014
1.34 Apakah mesin pembuat es dibersihkan dan berfungsi

dengan baik?
1.35 Apakah ada catatan/dokumentasi mengenai tindakan
perbaikan yang diambil ketika suhu atau pengukuran
lainnya tidak dalam batas normal?
1.36 Apakah bahan makanan beku dicairkan (thawed) di
chiller?
dalam microwave?
1.38 Jika demikian, apakah bahan makanan tsb langsung
dimasak setelah di-thawing?
bawah air mengalir?
1.40 Jika demikian, apakah bahan makanan tsb langsung
dimasak setelah di-thawing?
1.41 Apakah ada dokumentasi/catatn waktu (waktu
dimulai/waktu makanan mulai dimasak) untuk
makanan beku yang dicairkan (thawed) di dalam
microwave atau di bawah air mengalir?
1.42 Apakah tempat penyimpanan bahan makanan kering
bersih dengan jumlah rak yang memadai, dan hanya
makanan atau barang-barang dapur yang disimpan
disana?
Personal Hygiene
1.43 Apakah ada wastafel di dapur yang khusus
diperuntukkan untuk mencuci tangan, dilengkapi
dengan air mengalir, sabun cair, kertas tissue, dan
tempat sampah?
1.44 Apakah disediakan seragam yang bersih dan dipakai
tiap hari untuk karyawan?
1.45 Apakah tersedia hairnet yang bersih dan dipakai tiap
hari?
1.46 Apakah sarung tangan makanan tersedia, terutama
untuk menyentuh dan menata makanan matang
(termasuk buah/salad)?
1.47 Apakah sarung tangan makanan/penjepit makanan
dipakai ketika menangani bahan makanan matang?
1.48 Apakah sarung tangan makanan diganti tiap kali
terkontaminasi?
Pengendalian Serangga & Binatang Penganggu
1.49 Apakah area dapur, penyajian makanan, dan
penyimpanan makanan diperiksa secara teratur
terhadap serangga dan binatang penganggu (tikus,
serangga, dll)?
(Lihat tanggal terakhir dilakukan pengecekan &
catatan terakhir pemeriksaan dilakukan)
1.50 Apakah kunjungan dari pengendali hama dilakukan di
luar jam kerja, seperti di malam hari?
(buat pengaturan waktu mengenai hal ini)
6
Ed isi 2, 2014
1.51 Apakah insect screens ada pada setiap jendela dan

ventilasi?
1.52 Apakah alat pembunuh serangga elektrik berfungsi
dengan baik & dilakukan pemeliharaan secara
teratur?
1.53 Apakah ditemukan bukti adanya serangga (dapat
juga berupa kotoran, sarang, serangga) di setiap
area dapur, tempat penyimpanan makanan, atau
tempat penyimpanan sampah?
Staff amenities
1.54 Apakah tersedia toilet untuk karyawan laki-laki dan
perempuan?
1.55 Apakah toilet dan wastafel bersih dan berfungsi
dengan baik?
1.56 Apakah air mengalir, sabun, dan kertas tissue (atau
fasilitas cuci tangan yang lain) tersedia di toillet?
1.57 Apakah tersedia loker untuk menyimpan tas dan
pakaian staff?
Ventilasi & Pencahayaan
1.58 Apakah dapur memiliki AC?
1.59 Apakah AC dan system ventilasi mekanik lainnya
(Contoh: exhaust) diperiksa dan dilakukan
pemeliharaan tahunan?
1.60 Apakah lampu dan diffuser bersih dan dalam kondisi
baik?
Mesin & Peralatan
1.61 Apakah staff dilatih untuk menggunakan dan
membersihkan peralatan makanan dengan aman?
(periksa catatan pelatihannya)
1.62 Apakah mesin dan peralatan dilakukan pemeriksaan,
pemeliharaan, dan kalibrasi sesuai jadwalnya?
(alat pengukur suhu harus dikalibrasi)
1.63 Apakah ada alur/prosedur untuk melaporkan mesin
dan peralatan yang rusak & tidak menggunakannya
kembali sampai selesai diperbaiki?
(perhatikan detail dari prosedur ini)
Peralatan Pembersihan & Chemical yang Digunakan
1.64 Apakah ada peraIatan untuk membersihkan yang
hanya digunakan di dapur?
1.65 Apakah peralatan pembersihan tsb dalam kondisi
baik, disimpan dalam kondisi bersih dan dikeringkan
diantara penggunaannya?
1.66 Apakah disediakan sarung tangan karet untuk semua
tindakan pembersihan?
1.67 Apakah semua bahan kimia yang digunakan diberi
label dengan jelas?
(contoh: bahan pembersih, desinfektans, deterjen,
pembunuh serangga)
1.68 Apakah staff dilatih untuk menggunakan bahan kimia
7
Ed isi 2, 2014
tsb dengan aman? (periksa catatan pelatihannya)

1.69 Apakah bahan kimia dan peralatan pembersihan
disimpan jauh dari tempat persiapan dan
penyimpanan makanan?
Kecelakaan & Penyakit Akibat Kerja
1.70 Apakah staff melaporkan tanda & gejala yang
berhubungan dengan atau dapat menyebabkan
penyakit akibat makanan? (diare, muntah, ruam
kulit, bisul, demam, keluar cairan dari telinga atau
hidung)
1.71 Apakah ada prosedur/alur untuk merujuk karyawan
dengan kondisi seperti di atas, untuk pendapat medis
atau kebugaran mereka dalam bekerja?
Total
Komentar
....
8
Ed isi 2, 2014
Contoh Pengisian

Lanjut
1.1 Apakah permukaan area kerja dan rak-rak bersih dan
dalam kondisi yang baik?
(halus/tidak retak/ no excessive joins)
1.2 Apakah permukaan area persiapan makanan
dibersihkan dengan air panas atau cairan kimia yang
sesuai setelah selesai melakukan penyiapan
makanan?
1.3 Apakah lantai dibersihkan dan dalam kondisi yang Koordinasi
baik? antara unit
(tidak retak / ubin yang pecah / terkelupas ) Gizi dan
MTC
1.4 Apakah dinding dan langit-langit bersih dan dalam
kondisi baik?
(tidak retak/ terkelupas)
1.5 Apakah semua permukaan tampak kuat dan mudah
untuk dibersihkan?
1.7 Apakah semua peralatan masak dibersihkan secara
menyeluruh sebelum digunakan kembali?
Total 5 1 0
Prosentase 5/(5+1) x 100 % = 83 %
Status/Level Kepatuhan Kurang Patuh
Komentar
....
....
9
Ed isi 2, 2014
Bagian 4
Central Sterile Supply Department
Standar : .

Lanjut
Pre-Cleaning
1.1 Applies appropriate PPE for type of precleaning
1.2 Cleans/ wipes gross debris with wet cloth at point of use or
immerses in approved enzymatic cleaner per manufacturers
directions
a. Discards precleaning solution after use
1.3 Transports to cleaning area in approved container
Pembersihan
1.4 Washes hands
1.5 Applies personal protective equipment (PPE): eyewear and
mask or face shield, impervious long sleeve gown, and gloves
1.6 Pre-rinses instruments under cold running water to remove any
visible soil
1.7 Drains basket or utilizes mechanical device to lift out individual
instruments
1.8 Places instruments in appropriate container with manufacturer
approved enzymatic detergent
a. Leaves hinged instruments in open position and
disassembles those with removable parts
b. Labels basin with product name and date mixed
(secondary label per EHS Hazardous Communication
Policy)
c. Instruments are soaked per manufacturers guidelines
1.9 Scrubs all surfaces with scrub brush, pipe cleaners, or other
cleaning tools, paying special attention to serrated edges, box
locks, and other hard to reach places
a. Must be scrubbed while submerged in enzymatic cleaner
to prevent aerosolization of BBP
b. Brushes and cleaning tools are replaced when needed
c. No metal brushes are used
d. Discards enzymatic detergent after use
1.10 Rinses instruments thoroughly in cool tap water
1.11 If Ultrasonic machine is used:
a. Runs cycle per manufacturers recommendations
b. Removes instruments from pan when cycle complete and
rinses in tap or distilled water per manufacturers
guidelines
c. Allows to air dry completely. Towels, etc will leave lint
Milking of Instruments
1.12 After cleaning, places hinged instruments and those with
movable parts in a milk solution (prepared per Manufacturers
10
Ed isi 2, 2014
guidelines)
1.13 If new solution, marks container with contents, date of
preparation, expiration date (14 days post preparation) and
initials. (Secondary label per EHS Hazardous Communication
Policy.) Discards if solution has separated, has gray tint or has
reached expiration date. Soaking bin should be washed &
disinfected between each preparation)
1.14 Immerses instruments briefly in the milk solution per
manufacturers guidelines
1.15 Removes (DO NOT RINSE) and allows to air dry
Inspection
1.16 Checks instruments for the following prior to packaging:
a. Hinged instruments for ease of opening and alignment of
jaws and teeth
b. Sharp or semi-sharp instruments for sharpness
c. All instruments for cracks, chips, sharp edges or worn
spots
d. Malleable instruments for dents and bends
Packaging for Sterilization
1.17 Heavier instruments are always inserted or placed in the wrap
first
1.18 Curved tips are always pointed in the same direction
1.19 Sharp tips can be covered w/ gauze or special tip covers for
protection
1.20 Cupped or concave instruments are positioned to avoid
water/condensation collection
Wrapping
1.21 Uses only the one-step wrap in appropriate size for contents.
DO NOT CUT WRAP TO SIZE
1.22 Places the steam indicator in the center of pack. One end
should be visible when pack opened
1.23 All instruments must be in the open position or disassembled
to their smallest parts
1.24 Separates the metal bowls/basins with appropriate material
(e.g. gauze, towel) to prevent condensation and expose all
surfaces to sterilization
1.25 Secures with a MAXIMUM of 3 strips of appropriate steam
indicator tape
1.26 Labels the package using a special water proof pen:
a. Date of sterilization
b. Load #
c. Initials of person preparing package
Peel Pack/Pouch
1.27 Selects appropriate size package
1.28 Places the steam indicator in package so it is visible from
outside the pack/pouch
1.29 All instruments must be in the open position or disassembled
to their smallest parts
1.30 Protects sharp points with gauze or tip protectors
11
Ed isi 2, 2014
1.31 Seals open end of package ensuring even seal without

wrinkles and excessive air. Air acts as a barrier to heat and
steam
1.32 Labels the package using a special water proof pen:
a. Date of sterilization
b. Load #
c. Initials of person preparing package
Autoclave
1.33 Ensures weekly biological monitor result is on file and logged
1.34 Describes proper procedure for Biological Monitoring referring
to package directions
1.35 Describes the proper procedure for a positive result
1.36 Completes autoclave log each time autoclave is run, monitor is
sent, or maintenance is performed
1.37 Follows Manufacturers directions for the loading and operation
of the autoclave ensuring that packs are loaded in a manner
that allows for free steam and air circulation
1.38 Places all pouches in the same direction
1.39 Sets autoclave controls for the appropriate type of packaging
1.40 Does not EVER use the Unwrapped or Flash cycles
1.41 Articulates reasons for instrument recall/re-sterilization and
makes appropriate notation on log
a. Failed biological monitor
b. Visible condensation- repackages and re-sterilizes single
package if only one; repackages and re-sterilizes entire
load if more than 1 package affected. A PACKAGE W/
CONDENSATION MUST NEVER BE USED
c. Steam indicators have not changed to appropriate color
d. Package integrity concerns, compromised storage and
handling conditions
1.42 Verifies knowledge and performance of routine maintenance
per manufacturers recommendations
1.43 Has appropriate autoclave cleaner and maintenance supplies
available (List)
a. Distilled water
b. Autoclave cleaner
c. Others(s):
______________________________________________
____
Total
12
Ed isi 2, 2014
Komentar
....
....
13
Ed isi 2, 2014
Contoh Pengisian

Lanjut
1.1 Applies appropriate PPE for type of precleaning
1.2 Cleans/ wipes gross debris with wet cloth at point of
use or immerses in approved enzymatic cleaner per
manufacturers directions
a. Discards precleaning solution after use
1.3 Transports to cleaning area in approved container
1.4 Washes hands
1.5 Applies personal protective equipment (PPE): eyewear
and mask or face shield, impervious long sleeve gown,
and gloves
1.6 Pre-rinses instruments under cold running water to
remove any visible soil
Total 2 4 0
Prosentase 2/(2+4) * 100 % = 33 %
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya 23 April 2014 (contoh)
14
Ed isi 2, 2014
Bagian 5
Haemodialisa
Standar : .

Lanjut
Desinfeksi Rutin Dialisis
1.1 Disconnect and takedown used blood tubing and
dialyzer from the dialysis machine.
1.2 Discard tubing and dialyzers in a leak-proof container
1.3 Check that there is no visible soil or blood on surfaces
1.4 Ensure that the priming bucket has been emptied
1.5 Ensure that the patient has left the dialysis station
1.6 Discard all single-use supplies. Move any reusable
supplies to an area where they will be cleaned and
disinfected before being stored or returned to a
dialysis station
1.7 Remove gloves and perform hand hygiene
1.8 Wear clean gloves
1.9 Apply disinfectant to all surfaces in the dialysis station
using a wiping motion (withfriction)
1.10 Ensure surfaces are visibly wet with disinfectant. Allow
surfaces to air-dry
1.11 Disinfect all surfaces of the emptied priming bucket.
Allow the bucket to air-dry before reconnection or
reuse
1.12 Keep used or potentially contaminated items away
from the disinfected surfaces
1.13 Remove gloves and perform hand hygiene
Total
Komentar
....
....
15
Ed isi 2, 2014
Contoh Pengisian

Lanjut
1.1 Disconnect and takedown used blood tubing and
dialyzer from the dialysis machine.
1.2 Discard tubing and dialyzers in a leak-proof container
1.3 Check that there is no visible soil or blood on surfaces
1.4 Ensure that the priming bucket has been emptied
1.5 Ensure that the patient has left the dialysis station
1.6 Discard all single-use supplies. Move any reusable
supplies to an area where they will be cleaned and
disinfected before being stored or returned to a dialysis
station
Total 4 2 0
Prosentase 4/(4+2) x 100 % = 66.7 %
Status/Level Kepatuhan Tidak patuh
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini 16April 2014
16
Ed isi 2, 2014
Bagian 6
Endoscopy
Standar : .

Lanjut
1.1 Endoscope decontamination is undertaken or
supervised by a dedicated person(s) with a
recognised qualification or training in endoscope
decontamination
1.2 Staff have access to relevant documentation:
a. Infection Control in Endoscopy Guidelines
b. Cleaning, disinfecting and sterilizing reusable
medical and surgical instruments and equipment,
and maintenance of associated environments in
health care facilities
c. Ultrasonic cleaners for health care facilities
1.3 Staff are aware of how to access the Endoscope
Reprocessing website
1.4 Staff are able to access the reprocessing website at
work
1.5 Decontamination is performed by person(s)
conversant with the structure of the endoscope and
trained in cleaning techniques
1.6 Manufacturers Instruction Manual for each type of
endoscope is available
1.7 Scope cleaning is undertaken immediately after the
endoscope is used to prevent drying and hardening of
secretions
1.8 If there is any delay in scope cleaning, endoscopes
are leak tested and kept underwater until cleaning can
take place (suitable for short delay only)
A protocol for scope manual cleaning is followed and
includes but is not limited to
1.9 All valves and buttons are removed before leak testing
1.10 Leak test is performed as per manufacturers
instructions
1.11 Manufacturers cleaning instructions are available and
followed
1.12 Appropriate enzymatic detergents/biofilm removal
agents are used
1.13 Warm water (35C) is used with enzymatic solution
for optimum efficacy
1.14 Detergent and water dilution is measured to ensure
correct dilution
1.15 Detergent is left in contact with the endoscope
17
Ed isi 2, 2014
surfaces for manufacturers specified time

1.16 Appropriate cleaning equipment is used e.g. cleaning
brushes
1.17 Appropriately sized cleaning brushes are used to
clean channels
1.18 All surfaces of the endoscope, including internal and
external are cleaned
1.19 Running water is used for rinsing to ensure all debris
and detergents are removed prior to disinfection
1.20 Clean water is used to rinse the internal channels
through the cleaning adaptors
1.21 All endoscopes are supplied with appropriate cleaning
adapters
1.22 Person(s) cleaning endoscopes are conversant with
the adapters and use them correctly
1.23 Rubber o rings on the adapters are inspected
regularly for defects or looseness and replaced when
needed
1.24 Substitute cleaning equipment is not used unless
approved by the supplier of instrument e.g. using a
syringe to squirt fluid into a port which requires a
screw thread adapter is not safe
1.25 Cleaning brushes are inspected and replaced when
worn or kinked
1.26 Work areas are well ventilated and include at least
one sink which is designated dirty
When manual disinfection of endoscopes is
undertaken:
1.27 A sink or container of disinfectant chemical is
contained within a fume extraction system
1.28 A sink designated for rinsing only clean instruments is
available and contained within a fume extraction cover
1.29 Manufacturers instructions are followed
1.30 Endoscope channels are dried prior to and after
installation of 70% alcohol
1.31 70% isopropyl alcohol is flushed into all channels at
the end of the list
When an AFER machine is utilized for disinfection:
1.32 Manufacturers instructions are followed
1.33 Thorough cleaning precedes disinfection in an AFER
1.34 Water supplies are plumbed into machines
1.35 Pre-filters are installed prior to water supply into the
automated reprocessor
1.36 Pre-filters are regularly serviced and monitored
1.37 Fresh water is used for each cycle
1.38 Machines which contain a tank of disinfectant for re-
use are monitored for disinfection concentration daily
(each cycle for OPA)
18
Ed isi 2, 2014
1.39 AFER machines have a cycle for auto-disinfection

1.40 Proof of process: a printout of cycle parameters is
available
1.41 A maintenance schedule which includes tanks, pipes,
strainers and filters of both the machine and water
treatment systems are available
1.42 Endoscope channels are dried prior to and after
installation of 70% alcohol
1.43 70% isopropyl alcohol is flushed into all channels at
the end of the list
Gastroscopes and colonoscopes are stored in either:
1.44 Clean, dry, well ventilated, dedicated storage
cupboard, which permits full length hanging on
appropriate support structures, or
Therapeutic Goods Administration (TGA) approved,
purpose built drying cabinet which provides
continuous passage of HEPA filtered air through all
channels and with quality mechanisms which alarm if
airflow does not occur or the temperature of the
perfused air falls outside the operating parameters
Total
Komentar
....
....
19
Ed isi 2, 2014
Contoh Pengisian

Lanjut
1.1 Endoscope decontamination is undertaken or
supervised by a dedicated person(s) with a recognised
qualification or training in endoscope decontamination
1.2 Staff have access to relevant documentation:
a. Infection Control in Endoscopy Guidelines
b. Cleaning, disinfecting and sterilizing reusable
medical and surgical instruments and equipment,
and maintenance of associated environments in
health care facilities
c. Ultrasonic cleaners for health care facilities
1.3 Staff are aware of how to access the Endoscope
Reprocessing website
1.4 Staff are able to access the reprocessing website at
work
1.5 Decontamination is performed by person(s) conversant
with the structure of the endoscope and trained in
cleaning techniques
1.6 Manufacturers Instruction Manual for each type of
endoscope is available
Total 5 0 1
Prosentase 5/(5+0) x 100 % = 100 %
Status/Level Kepatuhan Patuh
20

Audit Tools Infection Control Edisi 2 2014

Transféré par

Informations du document

Description originale:

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Audit Tools Infection Control Edisi 2 2014

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Aud it To o ls in In f ect io n Co n t r o l

Clinical Improvement Group

Bagian II Hand Hygiene 9

Bagian III Pasien Isolasi: Airborne Precaution 11

Bagian IV Central Sterile Supply Department 10

Bagaimana cara menggunakan audit tool :

1.25 Tersedia bahan pembersih yang sesuai dan tersedia

serta tanpa menggunakan disinfektan

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

1.17 Tirai/gorden harus diganti setelah pasien discharge

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

...............................................................Leaflet isolasi belum siap cetak, sehingga dianggap N/A (Not

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

1.34 Apakah mesin pembuat es dibersihkan dan berfungsi

1.51 Apakah insect screens ada pada setiap jendela dan

tsb dengan aman? (periksa catatan pelatihannya)

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

1.31 Seals open end of package ensuring even seal without

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

surfaces for manufacturers specified time

1.39 AFER machines have a cycle for auto-disinfection

Kriteria Ya Tidak N/A Tindak

Vous aimerez peut-être aussi