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Lerman y cols.

ARTCULO ORIGINAL

Estudio piloto de dos diferentes estrategias para reforzar


conductas de autocuidado y adherencia al tratamiento en
pacientes de bajos recursos econmicos con diabetes tipo 2
Israel Lerman,a* Alfredo Lpez-Ponce,a Antonio R. Villa,b Michelle Escobedo,b Enrique A. Caballero,c Mara
Luisa Velasco,a Francisco Javier Gmez-Preza y Juan Antonio Rull-Rodrigoa

aDepartamento de Endocrinologa y Metabolismo y bUnidad de Epidemiologa Clnica,

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Mxico D.F., Mxico
cLatino Diabetes Initiative, Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, Boston, MA, EE.UU.

Recibido en su versin modificada: 20 de junio de 2008 Aceptado: 4 de julio de 2008

RESUMEN SUMMARY
Antecedentes: Es difcil establecer conductas apropiadas de auto- Long term diabetes self-management behaviors, and strict glycemic
cuidado y cumplir los objetivos teraputicos en pacientes con control are difficult to achieve in clinical practice.
diabetes tipo 2. El objetivo de esta investigacin fue evaluar el Objective: Asesss two different reinforcement strategies for diabetes
impacto de dos estrategias de reforzamiento en el autocuidado de self care management, psychological distress and glycemic control
la diabetes, variables psicosociales y control glucmico a un ao in a one year follow up study.
de seguimiento. Methods: 70 consecutive type 2 diabetic patients, were recruited
Mtodos: Se incluyeron 70 pacientes con diabetes tipo 2 asignados and randomly assigned to three study groups. Subjects in the
en forma aleatoria a tres grupos de estudio: grupo control (GC) control group (CG) continued with their normal treatment schedule.
que continu con el programa habitual de tratamiento; un segundo The second group received a reinforcement course at 6 months
grupo (GCR), que recibi un curso educativo despus de seis (RCG) and in the third group, patients were contacted monthly by
meses; un tercer grupo (GRT), asignado a recibir llamadas telef- phone (PHCG) to promote self-management attitudes and address
nicas mensuales para promover conductas de autocuidado e inten- problems as they arose. A battery of questions and laboratory
tar detectar y solucionar problemas. Se practicaron diversos work-up were obtained at baseline and at one year follow-up.
cuestionarios y anlisis de laboratorio al inicio y un ao despus. Results: At one year follow-up, the three groups significantly
Resultados: Al ao de seguimiento, los tres grupos mejoraron en increased their diabetes-related knowledge. Both experimental
forma significativa sus conocimientos en diabetes. Ambos grupos groups displayed improved treatment compliance and had better
experimentales mejoraron su adherencia al plan de alimentacin adherence to the recommended meal plan (p= 0.06 and 0.003). In
(p=0.06 y 0.003). El GRT tambin mejor su adherencia al trata- addition, the PHCG significantly increased (p<0.0001) their
miento farmacolgico (p<0.0001). No se observaron cambios adherence to pharmacological treatment. No significant differences
significativos en el control glucmico, prevalencia de depresin o were observed in glycemic control, prevalence of depression or
disfuncin emocional asociada a la diabetes. diabetes related distress.
Conclusiones: Las estrategias de reforzamiento mejoran el auto- Conclusions: Follow-up patient reinforcement strategies improve
cuidado de la diabetes. Se requieren estudios a largo plazo para strategic diabetes self-care management behaviors. Further studies
demostrar el impacto de estos beneficios en la calidad de vida y el are needed to demonstrate the positive impact of these benefits on
logro de los objetivos teraputicos. diabetes related outcomes.

Palabras clave: Key words:


Estrategias educativas, diabetes tipo 2 Reinforcement strategies, diabetes self-management

Introduccin ausencia de sntomas atribuibles a la enfermedad y la preven-


cin de las complicaciones agudas y tardas de la misma. Las

L a diabetes tipo 2 y sus complicaciones son un grave


problema de salud en Mxico. La atencin del paciente
con diabetes debe idealmente ofrecer como resultado la
perspectivas actuales resultan alarmantes: la incidencia de la
enfermedad va en aumento, se presenta a edades ms
tempranas, el diagnstico se establece en forma tarda y el

*Correspondencia y solicitud de sobretiros: Israel Lerman. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga 15, Col. Sector XVI, Del. Tlalpan, 14000 Mxico D.F., Mxico. Tel.: (55) 5487 0900
extensin 2405. Fax : (55) 5573 7378. Correo electrnico: israellerman@gmail.com

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Estrategias de reforzamiento en diabetes

tratamiento es muchas veces inadecuado.1 Aun cuando los un abordaje teraputico similar pero incluyeron adems
beneficios de mantener un excelente control glucmico son condiciones experimentales. El segundo grupo recibi un
ampliamente reconocidos, es difcil mantener conductas de curso educativo de reforzamiento en diabetes despus de
autocuidado apropiadas y lograr los objetivos teraputicos seis meses (GCR). Dicho curso consiste en sesiones grupa-
en la prctica clnica cotidiana. Por ello es primordial contar les de seis a ocho pacientes, con una duracin de cinco
con estrategias efectivas que contribuyan a mejorar la adhe- horas, donde nuevamente se cubren los aspectos bsicos
rencia de los pacientes a su plan de tratamiento.2-4 La educa- del cuidado de la diabetes y prevencin de complicaciones.
cin en diabetes es una herramienta til para lograr estos Las sesiones, conducidas por un mdico, enfermera educa-
objetivos, sin embargo, diversos estudios han demostrado dora en diabetes, licenciado en nutricin y psicologa, estn
que ofrecerla sin reforzar lo aprendido a travs del tiempo, enfocadas a reforzar las conductas de autocuidado y resol-
impide mantener los beneficios obtenidos inicialmente.5-7 En ver problemas que se presentan en la vida cotidiana de los
nuestra institucin, la posibilidad de hacer cursos educativos pacientes. Por ltimo, se les motiva a relatar sus experien-
semestrales de reforzamiento y llamadas telefnicas mensuales cias personales y encontrar alternativas para superar sus
de seguimiento se consideran estrategias factibles (particular- dificultades para lograr los objetivos teraputicos y mejorar
mente en los pacientes que cursan con mayores dificultades para su calidad de vida. En el tercer grupo, los pacientes fueron
el logro de los objetivos teraputicos). contactados mensualmente por va telefnica por uno de los
Con estos antecedentes se realiz el presente estudio, mdicos que participaron en el estudio (GRT); durante cada
con el objetivo de evaluar el impacto de dos estrategias: llamada se realizaron diversas preguntas a cada paciente
llamadas telefnicas mensuales y un curso educativo se- con objeto de promover las conductas de autocuidado y
mestral de reforzamiento en el control glucmico, la adhe- detectar e intentar solucionar problemas relacionados con el
rencia al tratamiento, la presencia de depresin y disfuncin control de la diabetes.
emocional asociadas a la diadetes, despus de un ao de Se realiz una breve historia clnica, un conjunto de
seguimiento. cuestionarios y anlisis de laboratorio al inicio y despus de
un ao de seguimiento. Las variables a evaluar incluyeron
las conductas de autocuidado, adherencia al tratamiento,
Material y mtodos conocimientos en diabetes, depresin, disfuncin emocional
asociada a diabetes y control glucmico (HbA1c).
Sujetos El estudio fue aprobado por un comit de tica y el
consentimiento informado fue obtenido de cada participante.
Se realiz un estudio prospectivo en pacientes con diabetes
tipo 2, con edades comprendidas entre los 30 y 75 aos de Cuestionarios
edad, que asistan regularmente a la consulta de Medicina
Interna y de la Clnica de Diabetes del Instituto Nacional de Los pacientes completaron una serie de cuestionarios pre-
Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn y que pudieran viamente validados en poblacin mexicana o de origen
ser contactados en forma telefnica. Se incluyeron 70 hispano en Estados Unidos.
pacientes que asistieron a un curso bsico intensivo de dos Adherencia al tratamiento: Para este propsito se inclu-
das de educacin en diabetes que cubre los aspectos yeron cuatro preguntas acerca del autocuidado de la diabe-
esenciales en el cuidado de la diabetes. Se excluyeron tes, basndose en el Self Care Inventory. Con escalas que
pacientes con diabetes tipo 1 o con causas secundarias de van de uno (nunca) a cinco (siempre) para las cuatro reas
diabetes, pacientes admitidos a hospitalizacin en los tres especficas: medicin de los niveles de glucosa, toma de
meses previos o con enfermedad crnica o incapacitante medicamentos, consumo correcto de las raciones de los
que les impidiera asistir regularmente a sus citas o afectara alimentos y la realizacin de ejercicio.8 Se consider como
su capacidad intelectual. Los pacientes pertenecan a un buena adherencia una calificacin igual o mayor a cuatro en
medio socioeconmico bajo y nicamente 55.1% haba cada una de las reas mencionadas.
completado la educacin primaria. Depresin: Se evalu con dos preguntas relacionadas a
cmo se haba sentido el paciente en las ltimas semanas,
Mtodos las cuales han mostrado excelente correlacin con evalua-
ciones ms extensas:9 Durante las ltimas semanas le ha
Al terminar el curso de educacin en diabetes se selecciona- ocurrido con frecuencia sentirse bajo de pilas, deprimido,
ron 70 pacientes en forma consecutiva asignados en forma sin esperanza? Durante las ltimas semanas ha sentido
aleatoria a los tres grupos de estudio. Un grupo control (GC) poco inters o placer en hacer las cosas?
que continu con el programa habitual de tratamiento, que Disfuncin emocional asociada a diabetes: Se utiliz el
consiste en citas regulares con su mdico con una frecuen- cuestionario PAID, el cual evala las diferentes reas que
cia de tres a cuatro meses, en donde se discuten los pueden representar un problema para una persona con
resultados de los estudios de laboratorio y del monitoreo de diabetes. Este instrumento mide la disfuncin emocional
la glucosa, se realiza una evaluacin clnica integral y se asociada con la diabetes y ha demostrado ser vlido y
ajusta el tratamiento; en forma opcional se solicita consulta clnicamente til en pacientes con diabetes tipo 1 o 2. La
con un licenciado en nutricin. Los otros dos grupos tuvieron puntuacin ms alta indica mayor disfuncin emocional

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Cuadro I. Caractersticas generales en los tres grupos al inicio asociacin. Se practic un anlisis de varianza multivariado
del estudio por medio de un modelo lineal generalizado y otro de
regresin logstica mltiple para evaluar el impacto de la
edad, el ndice de masa corporal y la duracin de la diabetes
GC GCR GRT
en las diferencias observadas en cada grupo respecto a la
(n=17) (n=24) (n=18) p
adherencia al tratamiento y el control glucmico, despus de
Edad (aos) 55.010 58.011 59.0 9 0.58* un ao de tratamiento. Todo el anlisis estadstico se llev
Sexo femenino 59% 63% 83% 0.23** a cabo en SPSS versin 12.0 (Chicago, Ill).
IMC (kg/m) 28.7 6.2 27.8 4.7 26.9 4.5 0.70*
Duracin de la
diabetes (aos) 14.0 4 12.0 7 11.0 8 0.36* Resultados
CG=Grupo control, GCR=Grupo que recibi un curso educativo de reforza-
miento, GRT=Grupo con llamadas telefnicas mensuales, IMC=ndice de El estudio fue completado por 59 pacientes, 11 se perdieron
masa corporal. durante el seguimiento (cinco del GC, dos del GCR y cuatro
*Kruskall-Wallis ** 2 de Pearson. del GRT). Las caractersticas de estos pacientes no difirie-
ron estadsticamente de quienes permanecieron en el estu-
asociada a diabetes, y valores superiores a 50 puntos dio. De los pacientes que completaron el estudio, 67.8% era
revelan disfuncin muy significativa que requiere atencin del sexo femenino, la edad media fue de 5810 aos y el
por un especialista.10,11 ndice de masa corporal de 27.85 kg/m. La duracin
Conocimientos en diabetes: Se utiliz como base el promedio de la diabetes fue de 128 aos y las cifras
cuestionario designado para este propsito por la Sociedad promedio de HbA1c de 8.61.8%. Cerca de una cuarta parte
Americana de Endocrinlogos Clnicos. Este instrumento de los pacientes (23.7%) se aplicaba insulina. No se encon-
consiste en varias secciones que evalan el conocimiento en traron al inicio del estudio diferencias significativas entre los
las diferentes reas relacionadas con la diabetes. El cuestio- tres grupos en las diferentes variables clnicas (Cuadro I) y
nario utiliza opciones mltiples previamente traducidas y psicosociales. Los pacientes con mayor duracin de la
validadas en su versin en espaol.12 diabetes (10 aos) presentaron cifras significativamente
ms elevadas de HbA1c y mayor prevalencia de complica-
Anlisis estadstico ciones asociadas a la diabetes.
La comparacin de los resultados obtenidos al inicio y
Los pacientes se sometieron a los mismos estudios al inicio final del estudio en las diferentes variables se presentan en
y despus de un ao de seguimiento. el cuadro II. Al ao de seguimiento, los tres grupos mejoraron
Para comparar las diferencias en cada uno de los grupos en forma significativa sus conocimientos en diabetes. En
se utiliz un anlisis pareado con la prueba de Wilcoxon. forma adicional, ambos grupos experimentales mejoraron
Para las comparaciones entre los grupos se utiliz la U de su adherencia al plan de alimentacin (p=0.06 y 0.003). El
Mann-Whitney y de Kruskall-Wallis para probar las diferen- GRT tambin mejor en forma significativa la adherencia al
cias entre variables continuas y la 2 de Pearson para tratamiento farmacolgico (p<0.0001).
variables categricas. Para estimar la posibilidad de lograr La mayor adherencia al tratamiento y plan de alimenta-
un buen control glucmico o reducir la disfuncin emocional cin no se asoci con mejor calificacin en el cuestionario de
asociada a la diabetes se emple un anlisis de regresin conocimientos en diabetes. No se encontraron cambios
logstica para obtener la razn de momios como medida de significativos en los valores de HbA1c, depresin o disfun-

Cuadro II. Variables clnicas y psicosociales al inicio y un ao despus en los tres grupos de estudio

GC (n=17) GCR (n=24) GRT (n=18)


Antes Despus p* Antes Despus p* Antes Despus p*

HbA1c (%) 9.31.9 9.4 2.5 0.89 8.31.7 8.81.8 0.49 8.51.4 8.12.1 0.111
Conocimientos en diabetes
(mediaDE) 36.07.0 40.0 5.0 0.002 37.08.0 41.07.0 0.003 36.010.0 424 0.022
Tomar la cantidad correcta
de tabletas o insulina (%) 94.0 88.2 1.00 79.2 91.7 0.38 72.2 100.0 0.0001
Consumir el plan de alimentacin
recomendado (%) 35.3 58.8 0.38 33.3 70.8 0.06 16.7 77.8 0.003
Hacer ejercicio regularmente (%) 64.7 41.2 0.42 54.2 66.7 0.64 50.0 77.8 0.26
Depresin (%) 31.3 52.9 0.28 56.5 45.8 0.80 33.3 44.4 1.0
Calificacin del PAID (mediaDE) 5119 4923 0.58 4929 3821 0.19 4523 4626 0.85

CG=Grupo control, GCR=Grupo que recibi un curso educativo de reforzamiento, GRT=Grupo con llamadas telefnicas mensuales.
*Prueba de Wilcoxon.

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Estrategias de reforzamiento en diabetes

cin emocional asociada a la diabetes en ninguno de los recibieron llamadas telefnicas mensuales por uno de los
grupos. Al comparar los valores de HbA1c al final del ao de mdicos, tuvieron mejor adherencia al plan de alimentacin.
seguimiento, el grupo que recibi llamadas telefnicas men- En este ltimo grupo se observ tambin adherencia signi-
suales de reforzamiento present una tendencia a cifras ficativamente mayor en la toma de medicamentos o aplica-
ms bajas de HbA1c, sin alcanzar significancia estadstica cin de insulina. Esto difiere de lo reportado en otro estudio,
(8.1% versus 8.8% en el GCR y 9.4% en el GC). donde agregar llamadas telefnicas automatizadas en for-
Se practic un anlisis multivariado y otro de regresin ma mensual no fue superior a un curso intensivo educativo
logsitica mltiple para valorar el impacto de la edad, el ndice en diabetes, probablemente porque este ltimo fue de seis
de masa corporal y la duracin de la diabetes. En las semanas de duracin.20
diferencias en cada uno de los grupos en la adherencia al Para evaluar el impacto de la edad, ndice de masa
tratamiento y el control glucmico, solo se logr demostrar corporal y duracin de la diabetes en los cambios observa-
una asociacin casi significativa (exponencial beta 0.22, dos a lo largo de un ao en cada grupo, se realiz un anlisis
p=0.06) en el GC versus GRT respecto a la adherencia a la multivariado y de regresin logstica mltiple. Se demostr
prctica de ejercicio, determinada principalmente por el una asociacin casi significativa exclusivamente en la adhe-
ndice de masa corporal. El grupo que recibi llamadas rencia al ejercicio. Los pacientes que recibieron llamadas
telefnicas mensuales se caracteriz por menor ndice de telefnicas tenan menor ndice de masa corporal y mayor
masa corporal y realizar mayor actividad fsica. adherencia a la prctica cotidiana de actividad fsica. En un
La disfuncin emocional severa asociada a la diabetes estudio previo en nuestra Institucin en pacientes con diabe-
fue ms comn en los pacientes ms jvenes (<55 aos), tes tipo 2, la depresin result ser la variable que en forma
con RM=5.1, IC95%=1.6-16.1, p=0.006. La presencia de la ms significativa se asoci con menor adherencia al trata-
disfuncin emocional no se asoci en forma significativa con miento.21 Tambin demostramos que sin el reforzamiento de
el control glucmico, el sexo, la duracin de la diabetes o el los conocimientos y conductas aprendidas se pierde parte
tipo de estrategia de reforzamiento utilizada. de los logros obtenidos inicialmente.22 En el presente estudio
no se observaron cambios significativos en la prevalencia de
depresin o en la disfuncin emocional asociada a la diabe-
Discusin tes, lo que traduce que para lograr cambios significativos en
estas variables se requieren estrategias ms intensas y
En el presente estudio se logr demostrar cambios favorables enfocadas a este propsito. La disfuncin emocional asocia-
en algunas de las conductas de autocuidado en pacientes con da a la diabetes predomin en los pacientes ms jvenes.
diabetes tipo 2 que recibieron estrategias de reforzamiento. sta se asocia habitualmente con pobre control metablico,
Numerosos factores pueden influir directa o indirecta- hospitalizaciones ms frecuentes y eventualmente el desa-
mente en el autocuidado de la diabetes, entre ellos la edad, rrollo de complicaciones a largo plazo.4,11
la complejidad del tratamiento, la duracin de la enfermedad, Los beneficios en el autocuidado con las estrategias de
la depresin y, concretamente en nuestra poblacin, las reforzamiento no lograron traducirse en beneficios en el
limitaciones econmicas que dificultan la adquisicin de control glucmico, probablemente debido al nmero reduci-
medicamentos y el consumo de alimentos apropiados.4 do de pacientes incluidos en cada grupo, a que no se
Diferentes tipos de intervenciones han sido evaluadas pretendi incidir en el tratamiento de los pacientes por sus
para mejorar el autocuidado de la diabetes: programas mdicos y a que los tres grupos al final del estudio presen-
educativos con materiales orales, escritos o visuales; dife- taron una adherencia al tratamiento farmacolgico muy
rentes tcnicas de apoyo psicosocial; y mtodos conductua- similar (>85%). Los pacientes con mayor duracin de la
les con reforzamientos positivos al cumplirse los objetivos diabetes presentaron cifras significativamente mayores de
teraputicos, entre otros. Con la mayora se informan resul- HbA1c y mayor prevalencia de complicaciones, similar a lo
tados muy discretos pero positivos en la adherencia al informado en otros estudios.23
tratamiento, y algunos tambin en el logro de los objetivos El modelo de atencin para las enfermedades crnicas
teraputicos. Es difcil lograr cambios en pacientes obesos, y concretamente para la diabetes est siendo rebasado en
sedentarios, con malos hbitos de alimentacin, ms an nuestro sistema de salud y requiere modificaciones sustan-
cuando coexiste depresin y poco soporte social.7,13-19 ciales. Para lograr los objetivos teraputicos, adems de
En el presente estudio piloto, y por lo mismo constituido estrategias de reforzamiento y mejorar las conductas de
por grupos relativamente pequeos (aproximadamente 20 autocuidado, se necesita del apoyo de un grupo multidisci-
pacientes), exploramos estrategias sencillas y prcticas plinario y asegurar que el paciente tenga los recursos para
capaces de ser utilizadas regularmente en nuestra institu- recibir el tratamiento indicado. Las estrategias educativas
cin, enfocadas a reforzar la educacin y mejorar el autocui- que han mostrado mayor posibilidad de xito integran pro-
dado en nuestra poblacin con diabetes. Todos los pacien- gramas de apoyo en el autocuidado de la diabetes con un
tes recibieron un curso bsico de educacin en diabetes; seguimiento intensivo y a largo plazo que es llevado a cabo
despus de un ao de seguimiento, todos los grupos, por educadores en diabetes, en forma paralela a la atencin
incluyendo el control, mejoraron en forma significativa sus mdica tradicional. El impacto en los cambios de actitud y en
conocimientos en la enfermedad. Solo los pacientes que conciencia de la enfermedad puede tardar aos para tradu-
recibieron un curso educativo semestral de reforzamiento o cirse en beneficios para la salud.24-26

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Es importante reconocer las barreras que dificultan el 11. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA, et al. Assesment of diabetes related
distress. Diabetes Care 1995;18:754-760.
apego al tratamiento en cada paciente en forma individual, 12. Bautista MS, Aguilar-Salinas CA, Lerman I, et al. Diabetes knowledge and
para desarrollar intervenciones que resulten efectivas a its determinants in a Mexican Population. Diabetes Educator 1999;25:3-9.
largo plazo.27-29 Es primordial ofrecer al paciente con diabe- 13. McDonald HP, Garq AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient
adherence to medication prescriptions: Scientific review. JAMA 2002;288:2868-
tes apoyo educativo, mantener el plan de tratamiento lo ms 2879.
simple posible, supervisar la asistencia a las consultas y 14. Polonsky WH, Earles J, Smith S, et al. Integrating medical management with
diabetes self-management training: A randomized control trial of the diabetes
reforzar en cada consulta los esfuerzos de cada paciente por outpatient intensive treatment program. Diabetes Care 2003;26:3048-3053.
adherirse al tratamiento. El apoyo con cursos educativos de 15. Gagliardino JJ, Etchegoyen G. PENDID-LA Research Group. A model
reforzamiento o llamadas telefnicas mensuales, particular- educational program for people with type 2 diabetes: A cooperative Latin-
american implementation study (PEDNID-LA). Diabetes Care 2001;24:1001-
mente para los pacientes con problemas para alcanzar los 1007.
objetivos teraputicos (no es factible ofrecerlo a todos los 16. Domenech MI, Assad D, Mazzei ME, Kronsbein P, Gagliardino JJ. Evalua-
pacientes), son intervenciones sencillas que pueden contri- tion of the effectiveness of an ambulatory teaching/ treatment programme for
non-insulin dependent (type 2) diabetic patients. Acta Diabetol 1995;32:143-
buir a mejorar el pronstico y condiciones de salud de los 147.
pacientes. 17. Corkery E, Palmer C, Foley M, Schechter C, Fisher L, Roman S. Effect of
a bicultural community health worker on completion of diabetes education in
Para concluir, las estrategias de reforzamiento en pa- a Hispanic population. Diabetes Care 1997;20:254-257.
cientes con diabetes contribuyen a mejorar conductas de 18. Brown S, Garcia A, Kouzekanany K, Hanis C. Culturally competent diabetes
autocuidado, lo cual no necesariamente se refleja en el self-management education for Mexican Americans. Diabetes Care
2002;25:259-268.
control glucmico. Se requieren estudios a largo plazo para 19. Trento M, Passera P, Borgo E, et al. A 5-year randomized controlled study
demostrar el impacto de estos beneficios en la calidad de of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in people
vida y en el logro de los objetivos teraputicos. with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004;27:670-675.
20. Lorig K, Ritter Pl, Villa F, Piette JD. Spanish diabetes self-management with
and without automated telephone reinforcement. Diabetes Care 2008;31:408-
414.
21. Lerman I, Lozano L, Villa AR, et al. Psychosocial factors associated with poor
Referencias diabetes self care management in a specialized Center in Mexico City. Biomed
Pharmacother 2004;58:566-570.
1. Lerman I, Gomz-Prez FJ, Quibrera R. Epidemiology of diabetes in Mexico. 22. Caballero AE, Yohai F, De Villar N, Monzillo L, Romero A, Lerman I, et al.
En: Ekoe JM, Zimmet P, Williams R, eds. The epidemiology of diabetes. An The short and long term effect of a non traditional culturally oriented diabetes
international perspective. Baffins Lane, Chichester, West Sussex, England: education program on the metabolic control of Hispanic patients with type 2
John Wiley and Sons Ltd; 2001. pp. 177-186. diabetes. Diabetes 2002;51:A77.
2. Bennet-Johnson S. Methodological issues in diabetes research. Measuring 23. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose
adherence. Diabetes Care 1992;15:1658-1667. control wih sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and
3. Kurtz SM. Adherence to diabetes regimens: Empirical status and clinical risk of complications in patients ith type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
applications. Diabetes Educator 1990;16:50-56. 1998;352:837.
4. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management 24. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Thom EJ, Assendelft WJJ.
education for adults with type 2 diabetes: A meta-analysis of the effect on Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpa-
glycemic control. Diabetes Care 2002;25:1159-1171. tient and community settings. A systematic review. Diabetes Care 2001;24:1821-
5. Clement S. Diabetes self management education. Diabetes Care 1995;18:1204- 1833.
1214. 25. Smaldone A, Ganda OP, McMurrich S, et al. Should group education classes
6. Norris SL, Engelgau MM, Venkat-Narayan KM. Effectiveness of self- be separated by type of diabetes? Diabetes Care 2006;29:1656-1658.
management training in type 2 diabetes: A systemic review of randomized 26. Trento M, Passera P, Tomalino M, et al. Group visits improve metabolic
controlled trials. Diabetes Care 2001;24:561-587. control in type 2 diabetes: A 2-year follow-up. Diabetes Care 2001;24:995-
7. Hynes RB. Helping patients follow prescribed treatment: Clinical implications. 1000.
JAMA 2002; 288:2880-2883. 27. Venkat-Narayan KM, Gregg EW, Engelgau MM, et al. Translation research
8. Greco P, La Greca AM, Ireland S, et al. Assessing adherence in IDDM: A for chronic disease. The case of diabetes. Diabetes Care 2000;23:1794-798.
comparison of two methods. Diabetes 1990;1:64. 28. Wing RR, Goldstein MG, Acton KJ, et al. Behavioral science in diabetes.
9. Whooley MA, Avins AL, Mirnada J, Browner WS. Case finding instruments Diabetes Care 2001;24:117-123.
for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 29. Lerman I. Adherence to treatment: The key for avoiding long term complica-
1997;12:439-445. tions of diabetes. Arch Med Res 2005;36:300-306.
10. Lerman I, Barrn C, Calzada LR, et al. Emotional dysfunction associated to
diabetes in Mexican adolescents and young adults with type 1 diabetes. Salud
Publica Mex 2003;45:13-18.

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