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Reyes Hernndez Guilln1, Mercedes Rodrigo Alfageme2
1Pediatra. Centro de Salud El Restn. rea XI. Madrid, 2Psiquiatra Infantil. Hospital Materno-Infantil
12 de Octubre. Departamento de Pediatra. Unidad de Psiquiatra Infantil. Madrid.
Definicin
Concepto Disyuncin prematura Disyuncin Trastorno durante la Hebra no funcional de Incorrecta migracin del cono
entre tubo neural y incompleta: una parte gastrulacin para tejido desde el extremo medular durante el desarrollo,
ectodermo. El de tejido cutneo producir un tubo del cono hasta el enclavndose en posicin
mesnquima tiene permanece fija al neural dividido. fondo del saco tecal. anormalmente baja. Se puede
acceso al tubo neural. tejido nervioso. producir por cualquiera de
las causas anteriores.
Sntomas Los del enclavamiento. Enclavamiento, Enclavamiento y Los del enclavamiento. Dolor de espalda, piernas o
puerta de entrada a malformaciones ingle, disfuncin
bacterias y tumores entricas y/o renales sensoriomotora progresiva
dermoides en mdula asociadas (divertculos, de miembros inferiores,
espinal. intestino ectpico, disfuncin urinaria con vejiga
quistes neuroentricos, neurgena, incontinencia
agenesia renal o intestinal o estreimiento,
duplicacin renal, deformidades ortopdicas
rin en herradura, etc.). como pie cavo, dedos en
martillo o equinovaro
y escoliosis.
Estigmas Masa adiposa Hoyuelo lumbo-sacro, rea focal de En 50% de casos Los del proceso causante.
cutneos subcutnea (70%), masas drmicas, hipertricosis (cola hemangiomas,
hemangiomas, hemangiomas, colas de cervato) (50%), hoyuelos, colas
hoyuelos, colas cutneas o mechones hemangiomas, cutneas o apndices.
cutneas o apndices. de pelo dentro del orificio. hoyuelos y lipomas.
Diagnstico Resonancia Resonancia Radiografa de columna Radiografa simple Como el proceso causante.
por imagen magntica. magntica. (hemivrtebras, vrtebras (defecto de una o ms
con hendidura sagital, lminas vertebrales).
v. farsantes o duplicadas). Resonancia magntica.
Resonancia magntica.
TAC con contraste
intratecal.
neurolgico de las extremidades inferiores (Tabla III) y comprobar urteres ectpicos en introito, etc. El eritema o irritacin pueden indi-
que el reflejo bulbocavernoso est presente. ste se manifiesta apre- car miccin vaginal. Se debe poner atencin para identificar sig-
tando el glande del pene o del cltoris y observando o sintiendo una nos de abuso sexual que pueden producir disfuncin miccional.
contraccin refleja en el esfnter anal externo. Si se sospecha una
alteracin neurolgica, est indicado efectuar una consulta con un Exmenes complementarios
neurlogo o neurocirujano y estudios por imagen de la columna. Si la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis
Mediante la palpacin del abdomen se puede detectar una veji- de orina para determinacin de la glucosa y la densidad urinarias y
ga distendida o un gran bolo fecal. Con la inspeccin de los geni- descartar diabetes mellitus e inspida. Si hay disuria o polaquiuria
tales externos se pueden detectar: estenosis del meato uretral en tambin se realizar un cultivo. Los estudios de imagen (ecografa y
varones, adherencia de labios menores en nias, la existencia de cistografa miccional) se valorarn si hay indicios fundamentados de
Tratamiento conductual
alteraciones estructurales. La radiografa simple de abdomen ayu- les del tipo: Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Se
da a valorar el marco clico, con restos fecales abundantes o mega- han usado varias intervenciones para el tratamiento de la enuresis
colon asociado a encopresis, as como la columna lumbo-sacra en nocturna monosintomtica (Tabla IV). En general, los ensayos con
busca de anomalas vertebrales. Los patrones de miccin anorma- estas intervenciones son pequeos, con una calidad deficiente, sin
les como polaquiuria, incontinencia, retencin o vaciamiento anor- excluir claramente enuresis diurna o causas orgnicas y con esca-
mal o dificultoso, nos deben inducir a derivar a un urlogo peditri- so seguimiento a largo plazo. A pesar de estas deficiencias, se pue-
co. Del mismo modo, si encontramos una exploracin neurolgica de llegar a algunas conclusiones vlidas en el momento actual.
anormal o signos cutneos sugerentes de disrafia oculta debemos Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para
remitir a un neurlogo o neurocirujano peditricos. evitar la enuresis nocturna es una respuesta aprendida que puede
lograrse mediante tcnicas psicolgicas de condicionamiento. La res-
Tratamiento triccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una capa-
La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el cidad vesical funcional baja, aunque puede ser til restringir las bebi-
Pediatra, y slo aquellos casos complicados con otra sintomatologa das con propiedades diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de
conductual o psiquitrica, deben ser derivados al psiquiatra infantil. los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos, etc.) es reforzar posi-
Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del tivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de
mdico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio las camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear
y las tensiones en la familia. Hay que explicarle que otros muchos es el tratamiento conductual simple (Tabla IV), se aconsejarn todas
nios tienen el mismo problema y que l va a poder participar en unas o aquellas que sean ms tiles segn cada caso. La respuesta no va
actividades que le ayudarn a corregir la enuresis. No hay que poner a ser inminente, hay que esperar un tiempo y evaluar como respon-
paales. Se debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabili- de el nio y la familia. Estas tcnicas pueden emplearse desde los
zar si se moja la cama. Se ha podido demostrar en algunos estudios cinco aos en adelante. En los estudios se ha podido demostrar que
que la utilizacin de folletos o libros explicativos sobre el problema y recompensar las noches secas, evitar el castigo durante las noches
su tratamiento aumenta la eficacia de otros tratamientos mdicos y hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser significativamen-
20 conductuales. Puede ser de utilidad recomendar la lectura de manua- te ms eficaz que no hacer nada. El papel de levantar a un nio mien-
tras duerme, sin despertarle, parece que no ayuda a aprender a ori-
nar cuando est la vejiga llena. No hay evidencias claras sobre la efi-
cacia del entrenamiento para el control de retencin durante el da,
estando el nio despierto, ni de las intervenciones conductuales com-
plejas sin alarma. El DBT (Dyr Bed Training) puede resultar dema-
siado estresante, pero parece ser eficaz en personas con discapaci-
dad. El FSHT (Full Spectrum Home Training) complementa y aumen-
ta la efectividad del tratamiento con alarma sola.
Tanto los frmacos tricclicos como la desmopresina se han mos-
trado eficaces para reducir la cantidad de noches con enuresis mien-
tras se toman los frmacos, pero la mayora de los nios presentan
recadas despus de interrumpir el tratamiento activo. En cambio,
slo la mitad de los nios presenta recadas despus del tratamien-
to con alarmas. Se han registrado ms efectos secundarios con FIGURA 1. Aparato de alarma urinaria. Hernndez Guilln R.
los tricclicos (arritmias y bloqueo cardaco, convulsiones y reaccio-
nes hepticas y hematolgicas), adems del peligro de sobredo-
sis. No se han informado efectos secundarios graves con la desmo- La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin
presina, aunque el riesgo de intoxicacin hdrica debe ser minimiza- involuntaria de excrementos formados, semiformados o lquidos, de
do mediante la restriccin de la ingesta nocturna de agua. El triccli- forma repetida, en lugares inadecuados como, por ejemplo, en el
co ms utilizado en nuestro pas es el clorhidrato de imipramina suelo o en la ropa. El nio tiene que tener una madurez que corres-
(Tofranil) a la dosis de 1-2 mg/kg/da antes de acostarse, mante- ponda al menos con los 4-5 aos de edad cronolgica. Habitual-
nindolo durante tres a seis meses y retirndolo muy lentamente mente el nio no se da cuenta de que se le estn escapando las
durante uno o dos meses. La desmopresina se puede aplicar por va heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario. Para hablar de
intranasal o por va oral antes de acostarse. La dosis es de 20-40 g encopresis, estos incidentes tienen que aparecer al menos una vez
(2-4 puff intranasales de Desmopresina Mede) o de 0,2-0,4 mg (1- al mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomi-
2 comprimidos de Minurin 0,2 mg). No se ha podido demostrar que na incontinencia fecal cuando la expulsin involuntaria de heces
una va sea mejor que la otra ni que presente ms efectos secunda- es debida a lesiones anatmicas o enfermedades mdicas como:
rios, as como tampoco que una dosis mayor sea mejor que una malformacin anal, ciruga de ano, traumatismos de ano, mielome-
menor. Por lo tanto, para minimizar los efectos secundarios y los ningocele o por el uso de sustancias (laxantes).
costos, debera emplearse la dosis ms baja y la va mejor acepta- La encopresis puede ser continua desde el nacimiento (enco-
da individualmente e ir aumentando la dosis hasta conseguir la dosis presis primaria o continua) o puede aparecer despus de un tiempo
eficaz ms baja. Dado el alto grado de recadas, y por los efectos de continencia (encopresis secundaria o discontinua), en este caso
secundarios que pueden producir, los frmacos slo deben utili- siempre aparecer cuando el nio tenga de 5 a 6 aos de edad. Pue-
zarse en nios mayores y con el objetivo de conseguir noches secas de ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva). El estreimien-
(por ejemplo, salir a dormir fuera de casa). to puede ser de intensidad variable, a veces puede ser intermiten-
En el momento actual, el tratamiento con mejores resultados es te y en algunos casos llega a ser grave. Cuando no va asociada a
la alarma urinaria (Pipi-stop) (Fig. 1). Aunque no hay lmite de edad estreimiento, se denomina encopresis no retentiva (Fig. 2).
para su utilizacin, el nio debe tener suficiente grado de madurez La manifestacin clnica es variable, con frecuencia manchan
para comprender cmo acta y lo que se pretende, porque se tiene varias veces al da, incluso en las formas retentivas. Pueden hacer
que levantar a orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algu- toda la deposicin en la ropa o slo parte. A veces los excrementos
nos casos al sobresalto que les produce la misma. Aproximadamen- son totalmente lquidos, aparentando una falsa diarrea. Puede que
te el 50% de los nios que la utilizan consiguen mantenerse secos no se les escape deposicin en el colegio y cuando vuelven a casa,
tras su retirada (despus de conseguir 14 noches secas) y no pro- bien mientras estn entretenidos jugando o bien durante el sueo, se
duce efectos adversos. Si se utiliza la tcnica de sobreaprendizaje hacen la deposicin encima. Los padres pueden interpretar que se
(Tabla IV), se puede disminuir la tasa de recada hasta slo un 25%. le escapan las heces de forma deliberada, pero en la mayora de los
casos no es un acto hostil hacia los padres, sino que es en su casa
ENCOPRESIS donde el nio se siente ms relajado y deja de luchar contra la difi-
Definicin e incidencia cultad real e involuntaria que tiene para l el control esfinteriano (el
A los tres aos, al 16% de los nios se les escapa las heces ms nio con encopresis no tiene una percepcin certera sobre el estado
de una vez por semana, pero a los cuatro aos, slo se les escapa de su ampolla rectal, no sabe exactamente si la contraccin que est
al 3%. A los siete aos la encopresis tiene una prevalencia del 2,3% haciendo consigue retener las heces o justo lo contrario, que se le
en los varones y del 0,7% en las nias; la relacin nio/nia, es de estn escapando). Tambin puede rechazar sentarse en el inodoro
3-4/1. A los 10-11 aos, la prevalencia es de 1,3% de los nios fren- y defeca de pie en el bao, sobre unos paales o escondido en cual-
te al 0,3% de las nias. A los 16 aos la encopresis funcional es prc- quier otro sitio de la casa. Este comportamiento va asociado a mto-
ticamente inexistente. Aproximadamente un tercio de los nios con dos inapropiados por parte de los padres en el manejo del trastor-
encopresis tienen tambin enuresis nocturna, un 20% tienen enure- no y/o en el adiestramiento de la defecacin, es muy posible que se
sis diurna y un 10% de las nias tienen infecciones urinarias recu- le haya castigado o ridiculizado por ensuciarse. El nio a veces nie-
rrentes. ga lo evidente: dice que l no ha manchado los calzoncillos, por ocul- 21
Primaria o continua De causa mdica
RETENTIVA
Secundaria o discontinua De causa emocional
ENCOPRESIS
Primaria o continua
NO RETENTIVA Reactiva/regresiva
Secundaria o discontinua
Agresiva
Lubricantes Parafina lquida (> de 6 meses) Hodernal lquido 5 ml/4 g 1-3 ml/kg/da
Osmticos Lactulosa (> de 6 meses) Duphalac solucin 200 y 800 ml 1-2 ml/kg/da
Lactitiol Emportal sobres 10 g 0,25 g/kg/da
*No existe una dosis fija de laxantes. Se debe escoger una dosis inicial para cada nio, que debe ajustarse para que induzca una o dos deposiciones al
da. **Una cucharadita pequea de caf equivale a 5 cc. Se dar con leche o agua.
Hay que ver si hay abombamiento abdominal; la medicin seria- La mayora de los casos de encopresis deben ser diagnostica-
da del dimetro del abdomen puede ser til para ver la efica- dos y seguidos por el pediatra. Slo ser necesaria la derivacin
cia del tratamiento que hemos indicado. La palpacin abdomi- a otros especialistas para estudio, de aquellos pacientes, que
nal descarta la presencia de fecalomas. Hay que hacer inspec- sospechemos la existencia de una causa orgnica as como los
cin, del sacro y regin gltea, para descartar anomalas del que tengan alteraciones psicopatolgicas asociadas. La evalua-
raquis. La visualizacin del ano permite ver su posicin, ver si cin de la repercusin afectiva y conductual de la encopresis,
hay o no signos de infeccin local, que son frecuentes en los salvo en casos complicados con otros trastornos psiquitricos
casos crnicos. Sistemticamente, hay que hacer tacto rectal, o cuando haya mucha patologa en el funcionamiento familiar,
que nos permitir ver el tono del esfnter, y si hay o no fecaloma tambin deben ser abordados por el pediatra.
en el recto. El tacto rectal se debe hacer en la postura ms cmo-
da posible para el nio. Cuando se hace el tacto rectal notare- Tratamiento
mos al penetrar el dedo a travs del ano bien contrado, una rela- Lo ms deseable es asociar medidas fsicas y psicolgicas con
jacin del conducto rectal, excepto en aquellos casos en que el fin de evitar el estreimiento y sus complicaciones as como esti-
haya estenosis o zonas aglanglionares como en la enfermedad mular hbitos de defecacin regular.
de Hirschprung. La ampolla normal est levemente dilatada y
puede contener materia fecal. Una ampolla dilatada llena de Educacin
materia fecal dura es caracterstica de la retencin funcional. Hay que explicar que al nio se le escapan las heces, no por-
El interrogatorio y el examen fsico nos permiten decidir si hay que tenga una alteracin psiquitrica ni psicolgica ni tampoco por-
que hacer o no pruebas complementarias. Siempre se debe des- que los padres sean la causa. La expulsin de las heces es involun-
cartar la presencia de infeccin urinaria, sobre todo en las nias taria y ocurre sin que el nio se percate de ello. Explicar a los padres
y si hay fecalomas. y al propio nio mediante dibujos sencillos lo que ocurre cuando el
4. Pruebas complementarias. El pediatra, mediante la anamnesis recto est lleno a rebosar de heces y porqu entonces el ano no infor-
y la exploracin fsica cuidadosa, puede decidir la necesidad de ma correctamente sobre si tenemos que empujar o retener, ser
aadir otras pruebas como: hemograma, determinacin de elec- de gran utilidad. Si los padres entienden bien estas explicaciones,
trlitos, hormonas tiroideas y suprarrenales. La mayora de los podrn colaborar de manera eficaz con el tratamiento que en gene-
nios y lactantes con estreimiento funcional necesitan pocas ral es duradero y plagado de parones y retrocesos, sobre todo en
pruebas. La radiografa simple de abdomen no est indicada en los casos moderados y graves. Una vez que se ha establecido una
los estreimientos leves, y lo que pueden aportarnos es el gra- relacin con el pediatra de aceptacin y confianza, hay que pasar
do de retencin de heces y si existe un megacolon. Puede ser a un tratamiento a largo plazo, cuyo objetivo ser: la desaparicin
necesario realizarla a aquellos nios que no se les pueda hacer del dolor al defecar, hacer deposicin todos los das y, finalmente,
tacto rectal, por resultar emocionalmente inaceptable para l, o que no se escapen las heces.
ser el nio muy obeso. Tambin permite descartar anomalas en
la columna sacra. El enema de bario slo debe hacerse en aque- Desimpactacin o evacuacin completa (Tabla IX)
llos casos que sospechemos organicidad. No est indicado en Ningn plan teraputico tendr xito si primero no se logra una
los nios con clnica de encopresis primaria ni tampoco en al evacuacin completa. Si mediante el tacto rectal se detecta una
estreimiento funcional, que no es grave. impactacin de materia fecal dura, es necesario efectuar enemas
La manometra anorrectal slo debe hacerse en los nios con durante 2-5 das. Se puede emplear un enema de vaselina lquida
estreimiento grave, o que tengamos la sospecha de una enfer- (de venta en farmacias y drogueras) a razn de 55 g por cada 10 kg
medad orgnica, como la enfermedad de Hirschprung o la pseu- de peso, para ablandar la masa fecal y lubricar la mucosa. A los 30
doobstruccin o en aquellos casos de encopresis que no res- minutos se administra un enema de fosfato hipertnico (enemas Cas-
ponde al tratamiento. La biopsia rectal, finalmente, confirmar sen) a dosis de 3-5 ml/kg/12 horas. Durante la desimpactacin, son
el diagnstico de dichos procesos. frecuentes los dolores abdominales, que pueden ser intensos, y tam- 25
bin puede haber algn vmito. Se debe tambin lubricar el ano con los msculos del suelo plvico, otras veces se encuentra una debi-
vaselina para proteger la mucosa anal. Ms de cinco das no deben lidad de los esfnteres del ano, entre otras anomalas. Como el esfn-
utilizarse los enemas de desimpactacin, porque pueden producir- ter anal externo y los msculos del suelo plvico son msculos estria-
se desequilibrios electrolticos graves. En los nios con megarecto dos sujetos al control voluntario, se puede hacer un entrenamiento
o megacolon, que no responden a los enemas de fosfato, se utiliza- mediante retoalimentacin de estmulos y respuestas que permitan
rn enemas de parafina (Hodernal). Los enemas de suero salino iso- un adiestramiento para relajar los msculos durante la defecacin y
tnico no son efectivos y pueden originar intoxicacin hdrica. Si no contraerlos para evitar la incontinencia. Estos mtodos son utiliza-
se logra la desimpactacin debe ser derivado al hospital, para el uso dos en unidades especializadas, atendidas por profesionales expe-
de catrticos mediante sonda oral o hacer extraccin del fecaloma rimentados. Estaran indicadas estas tcnicas en determinados tipos
mediante ciruga. Los supositorios de glicerina no son eficaces una de incontinencia y tambin en algunos casos de encopresis refrac-
vez que hay dilatacin rectal, por ello es muy raro que sirvan para tarias.
los nios mayores de 6 meses. Los supositorios de bisacodilo (Dul-
co-Laxo, supos de 10 mg) son tiles para el estreimiento sin impac- Evolucin y pronstico
tacin fecal, al ponerlos se queda adentro de la masa fecal y nun- En general el tratamiento requiere mucha paciencia por parte de
ca se disuelven ni alcanzan la mucosa. la familia, del paciente y del propio mdico. Hay que explicar, en dis-
tintos momentos y a lo largo del tiempo, el porqu de las recadas
Prevencin de la acumulacin de heces sabiendo que a veces hay que volver a encarar el problema tanto
Una vez que se ha logrado la evacuacin rectal, el objetivo con el paciente como con los padres como si se empezase desde
siguiente es mantener el recto vaco. Se logra mediante el hbito de cero, sin que se apodere de todos el desaliento.
defecacin regular, la utilizacin de sustancias que ablandan la mate- En las mejores circunstancias, son necesarios varios meses de
ria fecal y laxantes que estimulen la motilidad, de forma que todos tratamiento y en los casos ms crnicos o difciles, con frecuencia
los das se logre una defecacin completa. El objetivo es que el colon aos. Las tasas de recurrencia a medio plazo son de ms del 50%.
distendido recobre su tono y calibres normales. Cuando esto se logra En general el 90% mejorar durante el primer ao de tratamiento.
la encopresis retentiva desaparece. En los nios en que los factores Casi siempre la encopresis desaparece en la adolescencia y, aun-
psicosociales son determinantes, habr que tenerlos en cuenta tan- que sse describen algunos adultos con encopresis, es extraordina-
to para aplicar las tcnicas de desimpactacin como para evitar riamente raro. En los nios con formas agresivas, la encopresis desa-
recadas. Siempre ser necesario aadir descondicionamiento y apo- parece, pero pueden continuar otros problemas de conducta.
yo psicolgico.
En los nios de hasta 2 aos, las heces se ablandan con lactu- BIBLIOGRAFA
losa (Duphalac, Lactulosa Llorente) a dosis de 1-2 ml/kg/da. Una - Adel Abi-Hanna, Lake AM. Constipacin y encopresis en la infan-
alternativa para nios mayores de seis meses a dos aos y mayo- cia. Pediatrics in Review (ed esp) 1998; 19(2): 66-74.
res es dar parafina lquida (Hodernal 5 ml = 4 g) a dosis de 1-3 **Buen artculo de revisin sobre el estreimiento y la encopresis.
ml/kg/da. - Austin PF, Tirchey ML. Alteraciones funcionales de la miccin. Pedia-
No debe olvidarse la dieta, en los nios mayores es fundamen- trics in Review (ed esp) 2001; 22(1): 25-30.
tal que coman alimentos ricos en fibra, sin olvidar que tomen abun- *Artculo de revisin centrado en los distintos tipos de disfuncin mic-
dantes lquidos. En los casos de estreimiento moderado suele ser cional. Ayuda a determinar qu pacientes requieren consulta con el
adems necesario el uso diario de laxantes, que se darn de acuer- especialista y da pautas para los trastornos disfuncionales menores.
do con su edad (Tabla IX). El tratamiento debe continuarse durante - Brazzelli M, Griffiths P. Behavioural and cognitive interventions with
tres meses con el fin de que el colon recupere por completo un tono or without other treatments for defaecation disorders in children
normal. Despus se irn retirando los laxantes de forma paulatina. (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chi-
En ocasiones una retirada precoz es la causa de las recadas. No chester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (fecha de revision: Julio-2001)
hay pruebas de que la utilizacin prolongada en estos pacientes res- ***Hay una cierta evidencia de que la suma de intervenciones con-
te eficacia o produzca lesiones en el intestino. ductuales a la terapia laxante produce mayor tasa de xito en enco-
presis primaria y secundaria. El biofeedback no proporciona ven-
Instaurar un hbito de defecacin en el nio taja en estos casos, y en nios con anismus puede ayudar, pero slo
No se debe empezar hasta que el nio tenga las deposiciones a corto plazo.
blandas y nunca antes de que el nio tenga dos aos de edad. A los - Cceres J. Cmo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Madrid:
nios mayores se les pondr en el inodoro despus de la comida o Siglo XXI de Espasa Editores; 1998.
cena, para aprovechar la accin dinmica del reflejo gastroclico, ***Libro de divulgacin de ayuda para padres. Explica de forma com-
durante diez minutos, y se pactar con ellos un sistema de recom- prensible las causas reconocidas de enuresis nocturna y las pautas
pensas pequeas, que servirn de refuerzo positivo. conductuales mejor validadas para corregirla.
- Feng WC, Churchill BM. Sndrome de eliminacin disfuncional en
Descondicionamiento mediante tcnicas de nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
biorretroalimentacin Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
En algunos nios con estreimientos graves, y tambin en los **Artculo de revisin que nos ayuda a buscar las causas subyacen-
que tienen incontinencia fecal, mediante los estudios de manome- tes cuando nos encontramos ante un nio con enuresis diurna y/o
tra se observan anomalas en la dinmica de la defecacin, como encopresis, especialmente los tipos de espina bfida oculta aso-
26 por ejemplo: una contraccin anormal del esfnter anal externo o de ciados a este trastorno.
- Glazener CMC, Evans JHC. Desmopresina para la enuresis noctur- - Howe AC, Walter CE. Tratamiento de la conducta para control de
na en nios. En: La Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Upda- esfnteres, enuresis y encopresis. Clnicas Peditricas de Nortea-
te Software. (fecha de enmienda: mayo-2002). mrica (ed esp) 1992; 39(3): 421-45.
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata- ***Da pautas de cmo hacer el entrenamiento del control de esfn-
miento de la enuresis nocturna con desmopresina. Concluye que la teres para prevenir problemas funcionales posteriores. Tambin es
desmopresina reduce rpidamente el nmero de noches con enu- interesante por la exposicin de pautas conductuales claras para la
resis por semana comparado con placebo, pero este efecto no se enuresis y encopresis funcionales.
mantiene una vez finalizado el tratamiento. - Jalkut MW, Steven EL, Churchill BM. Enuresis. Clnicas Peditri-
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones con alarmas cas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1507-33.
para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library plus en *Artculo de revisin sobre la enuresis desde el punto de vista de
espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febrero-2003). urlogos peditricos.
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005 sobre el trata- - Mark SD, Veetai L. Enfermedad neuroquirrgica. Clnicas Peditri-
miento de la enuresis nocturna con alarmas. Concluye que son ms cas de Norteamrica (ed esp) 1998; 45(6): 1559-1600.
efectivas que la desmopresina o los tricclicos al final del tratamien- **Muy buena relacin de los distintos tipos de disrafia espinal ocul-
to y posteriormente a ste. El sobreaprendizaje disminuye ms an ta presentada por neurocirujanos.
las tasas de recadas.
- Montgomery P. Tratamientos conductuales basados en medios de
- Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Intervenciones conductuales
comunicacin para trastornos de conducta en nios. En: La Coch-
y educativas complejas para la enuresis nocturna en nios. En: La
rane Library plus en espaol. Oxford: Update Software.
Cochrane Library plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha
*Los resultados de la revisin sugieren que el uso de materiales basa-
de enmienda: noviembre 2003).
dos en medios de comunicacin libros, folletos, videos, etc. pue-
*ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Las intervencio-
den ser tiles en atencin primaria, ya que demuestran que, tras la
nes conductuales complejas fueron mejores que la ausencia de tra-
intervencin, los problemas del nio se movilizan en la direccin
tamiento cuando se utilizaron con alarma, pero no por s solas. La
correcta.
combinacin de una alarma con estas intervenciones fue mejor que
la alarma sola. - Rodrigo M, Hernndez R. Trastorno funcional del control de esfn-
teres: enuresis y encopresis. Monografas de Pediatra 2003; 139:
- Glazener CMA, Evans JHC. Intervenciones conductuales y fsicas
17-32.
simples para la enuresis nocturna en nios. En: La Cochrane Library
***Artculo enfocado a mdicos pediatras. Se hace una revisin en
plus en espaol. Oxford: Update Software (fecha de enmienda: febre-
profundidad de los trastornos funcionales de la eliminacin.
ro-2004).
***ltima revisin de la Cochrane hasta marzo-2005. Los mtodos - Snchez Ruiz F, Gascn Jimnez FJ, Jimnez Gmez J. Estrei-
conductuales simples son mejores que no hacer nada. Podran con- miento y encopresis. En: Protocolos de gastroenterologa 2002 (con-
siderarse como tratamientos de primera lnea, pero requieren un sultado 1-2-2005) Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/
nivel alto de compromiso paterno. gastroentero/index.htm
**Artculo de revisin. Interesente el apartado de fisiopatologa y del
- Glazener CMA, Peto RE, Evans JHC. Effects of interventions for the
tratamiento mdico.
treatmente of nocturnal enuresis in children. Qual Saf Health Care
2003; 12: 390-394. - Waldo CF, Bernard MC. Sndrome de eliminacin disfuncional en
***Los autores son revisores de la Cochrane. Importante artculo en nios sin enfermedades evidentes de la mdula espinal. Clnicas
que se revisan los distintos tratamientos y la evidencia actual sobre Peditricas de Norteamrica (ed esp) 2001; 48(6): 1535-49.
su utilidad en la ENM. Concluyen que la alarma es el mtodo ms *Presentacin y diagnstico de los casos en los que se asocian sn-
eficaz a largo plazo y que la desmopresina puede ser til para situa- tomas miccionales con enuresis y encopresis, en ausencia de una
ciones en las que el nio tiene que dormir fuera de casa. enfermedad neurolgica evidente.
27
ALGORITMOS: Esquemas de actuacin ante un nio con enuresis / encopresis
ENURESIS
Nocturna Diurna
No S
Tratamiento Derivacin neurolgica Derivacin
conductual urolgica
Tratamiento conductual Tratamiento
especfico
ENCOPRESIS
Continuar el Reevaluar
tratamiento Descartar causas orgnicas
28
Caso clnico
dera que la familia no ha conseguido una buena adaptacin a la ocupacin; su estado le impide casi escuchar lo que se le dice o
enfermedad del nio, lo que est afectando a su correcto desarro- mantener una conversacin.
llo. Hasta que pueda ser visto en salud mental, se comienza un ini- Para intentar reducir los sntomas de ansiedad, se decide utili-
cio de abordaje cognitivo-conductual. Con ste se pretende supri- zar temporalmente una benzodiazepina. Se prescribe cloracepato
mir la relacin entre el estmulo ansigeno (el inodoro y el dolor rela- dipotsico (Tranxiliumsobres) (1 sobre de 2,5 mg cada 8 horas, que
cionado con la defecacin) y la conducta de evitacin (no defecar), equivale a 0,25 mg/kg/da). Se indican tambin enemas con parafi-
as como mejorar la deficiente imagen personal del nio, ayudndo- na lquida a diario, en espera de que el nio est algo ms tranqui-
le a valorar su capacidad. Se utilizan tcnicas de atenuacin de est- lo y pueda proseguir la terapia conductual. Tres das ms tarde se
mulos adversos (intentar que las heces sean blandas para evitar el ha conseguido el objetivo, hace deposicin sin necesidad de est-
dolor y permitir que defeque en el inodoro con el paal puesto ini- mulo con enema y no muestra ya tanta ansiedad. El tratamiento
cialmente) y reforzamiento positivo de las conductas de aproxima- ansioltico se mantuvo dos semanas y se fue reduciendo la dosis
cin al estmulo (establecimiento de premios al conseguir defeca- durante otras dos. El tratamiento laxante se fue reduciendo paulati-
ciones con gradaciones segn las circunstancias; el premio ser namente, dejando una dosis necesaria para mantener deposiciones
menor si defeca con paal y de pie, aumentndolo si defeca con a diario y de consistencia normal.
paal en el retrete y el mayor si consigue hacerlo sin paal). A los dos meses ya ha conseguido hacer deposiciones a dia-
Dos das ms tarde llaman por telfono muy angustiados por- rio en el retrete, aunque los padres le siguen permitiendo hacer algu-
que el nio se queja de cefaleas (sntoma con el que comenz su na deposicin en el paal por las tardes. Ya no toma laxantes y la
cuadro de hipertensin intracraneal) y sigue negndose a defecar madre evita darle chocolate. El nio muestra un mejor concepto de
voluntariamente. Se le recomienda un nuevo enema de fosfatos has- s mismo (la primera vez que consigui hacer deposicin en el retre-
ta poder ser visto de nuevo. Tras la defecacin cedi la cefalea. El te de su casa manifest: si yo si s, ya no tengo miedo). Se est
nio se presenta a la consulta muy nervioso, con movimientos con- haciendo un seguimiento del nio y de la familia a travs del gabi-
tinuos para intentar no tener escapes, con semblante de dolor y pre- nete psicopedaggico del colegio.
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Preguntas de evaluacin
PREGUNTAS SOBRE EL TEMA siones tiene deposiciones completamente lquidas y refiere dolo-
1. Con respecto a los trastornos funcionales de la eliminacin, una res abdominales muy frecuentes. Con respecto a esta caso, cul
de las siguientes propuestas no es cierta: de las siguientes propuestas es cierta:
a) La enuresis nocturna monosintomtica tiene una prevalen- a) Presenta una encopresis retentiva primaria.
cia del 50% en los nios de 5 aos. b) La encopresis es no retentiva, porque tiene deposiciones
b) La prevalencia de la enuresis nocturna monosintomtica es lquidas.
del 15% en los nios de 5 aos. c) En el tacto rectal la ampolla fecal probablemente estar dila-
c) En la adolescencia la enuresis nocturna monosintomtica tada y llena.
tiene una incidencia del 1%. d) En todos los casos de encopresis retentiva hay que hacer
d) La encopresis tiene una prevalencia a los 7 aos, en varo- una manometra.
nes, del 2%. e) a y c son ciertas.
e) El tratamiento de los trastornos de la eliminacin acorta su
curso.
PREGUNTAS SOBRE EL CASO CLNICO
2. Si un nio de 7 aos no ha adquirido el control de la miccin por 1. Respecto a la valoracin clnica y diagnstico diferencial de este
el da y est casi siempre mojado, no es cierta una de las siguien- nio, es cierto que:
tes propuestas: a) Es importante descartar causas fsicas, fundamentalmente
a) Que tiene una enuresis diurna. relacionadas con el hipotiroidismo y diabetes inspida que
b) Es muy poco probable que tenga una alteracin orgnica padece, tras la ciruga del craneofaringioma.
subyacente. b) La fisura y el eritema anal favorecen el mantenimiento del
c) Se deben evaluar factores de estrs escolar y familiar. problema.
d) Se debe hacer un anlisis de orina. c) Las secuelas psicolgicas de su enfermedad son importan-
e) Se debe descartar la existencia de malformaciones neuro- tes en todos los miembros de la familia y pueden estar inci-
lgicas. diendo en el proceso.
d) a y b son correctas.
3. Con respecto al tratamiento de la enuresis nocturna, una de e) Todas son correctas.
las siguientes propuestas es cierta:
a) Hay que implicar al nio y a los padres en el proceso. 2. Con respecto al tratamiento farmacolgico en el caso clnico, no
b) Hay que reforzar las noches secas con alguna recompen- es cierto que:
sa, pactada previamente. a) La primera accin en el estreimiento pertinaz es conseguir
c) Hay que evitar: reir, ridiculizar, castigar, comparar con otros la desimpactacin.
nios, si moja la cama. b) El tratamiento con laxantes es necesario para evitar el endu-
d) Son frecuentes las recadas a corto plazo, con todos los tra- recimiento de las heces producido por la retencin volunta-
tamientos. ria de stas.
e) Todas son ciertas. c) El tratamiento con laxantes se debe retirar en cuanto con-
siga deposiciones diarias durante una semana.
4. Un nio de 11 aos tiene enuresis nocturna primaria. Habitualmen- d) Los ansiolticos se consideran necesarios en casos de impor-
te moja a diario la cama. Nunca ha recibido tratamiento salvo des- tante ansiedad.
pertarle alguna noche para hacer pis y consiguen ese da que no e) Los ansiolticos se deben usar por corto periodo de tiempo,
moje la cama. Cul de las siguientes propuestas le aconsejara: slo hasta que pueda seguir las pautas conductuales.
a) Hacer un recuento de das secos y darle un euro de recom-
pensa cuando consiga, bien de forma continua como dis- 3. Con respecto al abordaje cognitivo-conductual en este caso,
continua, diez noches secas. todas son correctas menos:
b) Si tres meses despus de utilizar el descondicionamiento a) La consulta de pediatra, dada la relacin de confianza y
con refuerzo no hubiesen disminuido de forma evidente las cario que suele haber con el nio, es un lugar adecuado
noches enurticas, aadir antidepresivos tricclicos. para favorecer que el nio exprese y verbalice sus senti-
c) Si no ha habido buenos resultados con la recompensa de miento y miedos.
los das secos, aconsejara aadir la alarma nocturna. b) Para conseguir lo anterior, nos podemos ayudar de dibujos.
d) Como es mayor, es mejor no tratarle, porque se corregir c) Desde el primer momento, hay que insistir en que hay que
pronto. eliminar los paales y obligarle a sentarse en el retrete.
e) No utilizar recompensas y tratar con antidepresivos asocia- d) Debemos utilizar tcnicas de reforzamiento positivo cuan-
dos a hormona antidiurtica. do consiga defecaciones en el retrete, estableciendo con el
nio la consecucin de premios.
5. Un nio de 7 aos mancha de heces la ropa de forma conti- e) Conviene la derivacin para completar el abordaje psico-
nua, desde el nacimiento. Tiende a estar estreido, pero en oca- lgico en este caso. 31