Psicofarmacologa

Por Ivn Pereda Jimnez

Esquema del primer cuatrimestre del curso 2.014 - 2.015

TEMA 4: PSICOSIS Y ESQUIZOFRENIA

1. Dimensiones sintomticas en la esquizofrenia

1.1. Descripcin clnica de la psicosis
La psicosis. Requerimientos imprescindibles y accesorios.
Transtornos psicticos y no psicticos.
Tipos de psicosis y puntos en comn: distorsiones perceptivas y alte-
raciones psicomotoras
Psicosis paranoide y sus rasgos: proyecciones paranoides, beligeran-
cia hostil y grandiosidad expresiva
Psicosis desorganizada o excitada y sus rasgos: desorganizacin con-
ceptual, desorientacin y excitacin
Psicosis depresiva y sus rasgos: retraso psicomotor y apata y auto-
castigo ansioso y culpa

1.2. La esquizofrenia es algo ms que una psicosis

Esquizofrenia y sus causas de mortalidad: factores genticos y estilo de
vida
Duracin de la esquizofrenia.
Sntomas positivos: delirios y alucinaciones. Rasgos de estos signos.
Sntomas negativos: rasgos e importancia.

1
 Sntomas esquizofrnicos y prctica clnica.

1.3. Ms all de los sntomas positivos y negativos de la

esquizofrenia
Otros tres sntomas: cognitivos, agresivos y afectivos
Sntomas cognitivos: limitacin de la atencin y del PI

1.4. Los sntomas de la esquizofrenia no son necesaria-

mente exclusivos de la esquizofrenia
Sntomas positivos y negativos y otras enfermedades.
Sntomas afectivos, hostilidad y sntomas agresivos y otras enfermedades.

1.5. Circuitos cerebrales y dimensiones sintomticas de

la esquizofrenia
Sntomas positivos y ncleo accumbens
Sntomas negativos y crtex prefrontal ventromedial y mesocortical
Problemas de este modelo

2. Neurotransmisores y circuitos en la esquizo-

frenia
2.1. Dopamina
2.1.1. Neuronas dopaminrgicas

Neuronas dopaminrgicas y la dopamina: fomracin y eliminacin. Papel

de la tirosina, la TOH, la DCH, la VMAT2, la DAT, la MAO, la
COMT y la NET.
Receptores DAT, VMAT2 y D2 . Importancia de este ltimo.
Receptores D2 como presinpticos. Papel en la liberacin o inhibicin de
la dopamina.

2
2.1.2. La va dopaminrgica mesolmbica y los sntomas positivos
de la esquizofrenia

La va dopaminrgica mesolmbica y el ncleo accumbens. Su papel en

los sntomas positivos.
Frmacos antipsicticos y receptores D2 .
Hiptesis dopaminrgica-mesolmbica de los sntomas positivas
de la esquizofrenia. Papel en la agresividad y en la hostilidad.
Hiperactividad de la dopamina y sus causas.

2.1.3. Vas dopaminrgicas mesocorticales y sntomas cognitivos,

negativos y afectivos de la esquizofrenia

Va dopaminrgica mesocortical y sus dos haces: crtex prefrontal dor-

solateral y ventromedial. Funciones de cada uno.
Su papel en los sntomas cognitivos y afectivos.
Dcit conductual y el papel de NMDA
Incremento de dopamina y sus consecuencias en sntomas negativos y po-
sitivos.

2.1.4. Va dopaminrgica mesolmbica, recompensa y sntomas ne-

gativos

Va dopaminergica mesolmbica y su papel en la motivacin, el in-

teres y anhedonia. Abuso de sustancias.

2.1.5. Va dopaminrgica nigroestriada

Va dopaminrgica nigroestriada y el control de movimientos motores.

Deciencia de dopamina: transtorno de movimiento, acatisia y disto-
na
Hiperactividad dopaminrgica y transtornos hiperquinsicos

2.1.6. Va dopaminrgica tuberoinfundibular

La va dopaminrgica tuberoinfundibilar y la prolactina

Elevacin de prolactina: galactorrea y amenorrea

3
2.1.7. Va dopaminrgica talmica

La va del tlamo. Sus funciones del sueo y la vigilia.

2.2. Glutamano
El glutamano y su papel de inteerruptor general.

2.2.1. Sntesis del glutamano

El glutamano y su papel como aminocido y como neurotransmisor.

Sntesis y degradacin del glutamano: clulas de la gla, TAAE, la glu-
tamina sintetasa, la TSAN, la T-ASC, la glutaminasa y el vGluT

2.2.2. Snteiss de cotransmisores del glutamano glicina y D-serina

Receptor NMDA y su cotransmisor: glicina y D-serina

La glicina y el papel de las neuronas gliales, el Gly-T2, el Gly-T1 y
el TSAN glial
glicina a partir del aminocido L-serina: papel de la L-SER-T y de la
SHMT
D-serina y las clulas gliales: la racemasa, la D-SER-T, la DAO y la
DAOA

2.2.3. Receptores de glutamano

Receptores metabotrpicos: II, III y I. Efectos de los frmacos en los

dos primeros.
Receptores de canal inico regulado por ligando: NMDA, AMPA y
kaniato. Los dos ltimos y la neurotransimsin excitatoria rpida
Receptores NMDA, el calcio y las 3 condiciones para las neuronas postsi-
npticas.

2.2.4. Principales vas glutamanrgicas del cerebro

* Crtico-troncoenceflicas
Papel de la va: regulacin de la liberacin de neurotransmisores

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 Estimulacin y bloqueo del neurotransmisor
* Glutamanrgicas corticoestriadas
Funcin: rel del globus pallidus
* Hipocampal-accumbens
Relacin con la esquizofrenia
Rel del globus pallidus.
* Tlamo-cortical
* Crtico-talmica
* Crtico-cortical directa
* Crtico-cortical indirecta

2.2.5. Hiptesis de la hipofuncin del receptor NMDA en la esqui-

zofrenia: quetamina y feciclidina

La sinpsis NMDA y los antanonistas fenciclidina y quetamina. Su in-

uencia en los sntomas negativos.

2.2.6. Sinapsis del NMDA deniciente en interneuronas GABA

dentro del crtex prefrontal

Esquizofrenia y las interneuronas GABA del crtex cerebral. El papel

de la protena pavalbmina y los problemas que provoca. Consecuencias.

2.2.7. Relacin de la hiptesis de la hipofuncin NMDA con la

dopaminrgica en la esquizofrenia: sntomas positivos

Neuronas dopaminrgicas mesolmbicas: AVT y ncleo accumbens. Con-

secuencias de la hiperactividad del glutamano.
Hiperactividad dopaminrgica mesolmbica y un circuito de cuatro neu-
ronas: GABA, neurona glutamanrgica hipocampal y dos neuronas
GABA
Conclusin de la produccin excesiva de glutamano.

5
2.2.8. Relacin de la hiptesis de hipofuncin de NMDA en la es-
quizofrenia con la dopaminrgica: sntomas negativos

Neuronas dopaminrgicas del crtex prefrontal y del ncleo accum-

bens
Neuronas dopaminrgicas mesocorticales y mesolmbicas: inervacin di-
recta e indirecta, y consecuencias de la hiperactividad de las neuronas gluta-
manrgicas.

3. Neurodesarrollo y gentica en la esquizofre-

nia
Variedad de genes en la esquizofrenia.
Los genes normales y la activacin por el entorno.
Protenas implicadas: disbindina, neuregulina, receptores ErbB4 y el
DISC1. Funcin de cada una y su papel en los receptores NMDA.
La DAOA
La potenciacin a largoplazo (LTP) y sus efectos en la sinpsis y en
los receptores AMPA.
Fortaleza sinptica y mantenimiento de sinpsis

4. Neuroimagen de los circuitos de la esquizo-

frenia
RMf y visualizacin de neuronas piramidales, estriado y amgdala
Crtez prefrontal dorsolateral y ventromedial: sus funciones.
Pacientes esquizofrnicos y uso de los mismos del hipocampo, CPFDL
y CPFVM
Genes esquizofrnicos entre hermanos.
Amgdala, su funcin y su activacin en pacientes normales y esquizofr-
nicos.

6
4.1. Imagen de la gentica y la epistasis
Neuroimagen e impacto de los genes.

4.1.1. Tomar el t con Valeria

Combinacin de Val con COMT

4.1.2. Cuidado al tomar la sopa de letras

Combinacin de varios genes de riesgo.

Anomalas de la NRG1 Y de la AKT.

TEMA 5: AGENTES ANTIPSICTICOS

1. Antipsicticos convencionales
1.1. Denicin
Antipsicticos convencionales o clsicos, o tambin llamados neuro-
lpticos

1.1.1. Antagonismo del receptor D2 y antipsicticos convencionales

Antipsicticos y bloquedo de receptores D2 en la va mesolmbica.

Efectos primarios y secundarios.

1.2. Neurolepsia
Ncleo accumbens y el efecto de la reduccin de receptores D2 en snto-
mas positivos y negativos.
Efectos en la va dopaminrgica mesocortical.

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1.3. Sntomas extrapiramidales (SEP) y disquinesia tar-
da
Receptor D2 y va dopaminrgica nigroestrial. Efectos: parkinsonis-
mo y disquinesia. Posibilidad de revertimiento.
Prevencin de las disquinesia.
El sndrome maligno neurolptico

1.4. Elevacin de la prolactina

Receptores D2 y la va dopaminrgica tuberoinfundibular.
Prolactina y consecuencias: galactorrea, amenorrea y desminarila-
zin sea

1.5. Antipsicticos convencionales y bloqueo colinrgico

muscarnico
Antipsicticos convencionales y receptores colinrgicos muscarnicos
M1

Efectos secundarios: sntomas extrapiramidales (SEP) y propiedades

anticolinergicas dbiles y fuertes
Va nigroestrial: dopamina y acetilcolina
Acetilcolina y agentes anticolinrgicos: tendencia a producir SEP.

1.6. Otras propiedades farmacolgicas de los medicamen-

tos antipsicticos
Bloqueo de receptores de Histamina H1 y 1 - adrenrgicos. Efectos se-
cundarios.
Antipsicticos de alta y baja potencia. Diferencias en dosis y en propie-
dades.

8
2. Antipsicticos atpcios
2.1. Denicin
Rasgos de estos antipsicticos: acciones antipsicticas, SEP e hiper-
prolactinemia
Denicin como antagonistas dopaminrgicos serotoninrgicos

2.2. Sntesis de la serotonina y terminacin de la accin

Serotonina o 5HT, su generacin y metabolismo: papel del triptfano,
la TRT-OH, la AAADC, la VMAT2, la MAO-A, la MAO-B y la
SERT

2.3. Receptores 5HT2A

Receptores 5HT2A y su efecto en el bloque de los antipsicticos atpicos.
Papel del glutamano.

2.3.1. Receptores 5HT2A como frenos de liberacin de dopamina en

el estriado

2.3.2. El antagonismo 5HT2A corta el cable de freno

Antagonismo 5HT2A , liberacin de dopamina y de glutamano

2.3.3. Otros receptores 5HT2A y su efecto en la dopamina del es-

triado

Receptores 5HT2A y dopamina. Conexiones directa e indirecta. Efectos

agonistas y antagonistas de este receptor.

2.3.4. Antagonismo del receptor 5HT2A y SEP reducidos

Antipsicticos atpicos, bloqueo de receptores D2 y 5HT2A , y conse-

cuencias en la dopamina.

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2.3.5. Antagonismo del receptor 5HT2A , antipsicticos e hiperpro-
lactinemia baja

Serotonina, dopamina y prolactica

2.3.6. Antagonismo del receptor 5HT2A y acciones antipsicticas

comparables

Acciones de estos frmacos en la dopamina de varias partes del cerebro y

sus efectos.

2.3.7. La constitucin de una ventana teraputica

Antipsicticos convencionales y D2 , y atpicos y 5HT2A . Efectos de

cada uno.
Clasicacin de antispicticos atpicos: pinas, donas y dos pips y un
rip. Propiedades segn su anidad al receptor D2 .

2.4. Agonismo parcial 5HT1A y antipsicticos atpicos

2.4.1. Crtex prefrontal, receptores postsinpticos 5HT2A y su re-
lacin con la dopamina en el estriado

Receptor 5HT1A y acelerador de la liberacin de dopamina en el estriado,

y del glutamano en el tallo cerebral.

2.4.2. Receptores 5HT2A presinpticos de rafe y dopamina en el

estriado

Receptor 5HT1A como presinptico. Efectos del 5HT en estos receptores

y de la serotonina en el rafe mesenceflico. Efectos en la dopamina en este
ltimo y en los SEP.

2.4.3. Estriado, liberacin de dopamina, reduccin de SEP y con-

diciones para que suceda

Antipsicticos atpicos agonistas 5HT1A como antidepresivos.

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2.5. Receptores 5HT1B/1D
Receptores 5HT1B/1D o autorreceptores terminales y su efecto de la
ocupacin serotoninrgica.

2.6. Receptores 5HT2C

5HT2C como presinpticos. Su funcin con la dopamina y efectos en el
SEP.
Consecuencias del bloqueo de este receptor en acciones antidepresivas

2.7. Receptores 5HT3

Receptores 5HT3 y su papel en las interneuronas GABA
Bloqueo de este receptor: nauseas, vmito y antidepresivos

2.8. Receptores 5HT6

5HT6 y la acetilcolina
Bloqueo: mejora del aprendizaje

2.9. Receptores 5HT7

5HT7 y la serotonina
Bloqueo: ritmo circadiano, sueo y humor

2.10. Agonismo parcial D2 y antipsicticos atpicos

Antipsicticos como agonistas parciales de D2 . Funcionamiento de los
mismos.
Agonistas parciales a medio camino entre los antagonistas silenciosos y
totales
Receptores D2 , transduccin de seal y efectos secundarios extrapiramida-
les.
Ariprazol como antipsictico y antidepresivo

11
3. Vnculos entre las propiedades de unin anti-
psicticas y las acciones clnicas
3.1. Acciones antidepresivas
Efectos antidepresivos en los receptores 5HT, en la recaptacin de
serotonina y noreprinena y en los antagonistas 2

3.2. Acciones antimanacas

Antipsictico atpico y mana psictica.
Mecanismos: agnoniso parcial D2A y 5HT1A y antagonismo 5HT2A

3.3. Aciones ansiolticas

Propiedades antihistamicas y anticolinrgicas como sedantes.

3.4. Acciones hipnnito-sedantes y sedantes

Acciones sedantes: bloqueo de receptores H1 , M1 y 1 . Efectos de los
medicamentos en cada uno de ellos.

3.5. Acciones cardiometablicas

Riesgo metablico alto, moderado y bajo
La autova metablica y sus efectos de aumento de apetito a la diabetes
Receptores responsables: H1 y 5HT2C
Antipsicticos y resistencia a la insulina de algunos rganos. Efecto de
los triglicridos en ayunas
La cetoaditosis diabtica (CA) o el sndrome hiperosmolar hiper-
glucmico asociado (SHH)
Antipsicticos atpicos y control: peso e IMC, glucosa en ayunas, tri-
glicridos en ayunas y tensin arterial
Factores no gestionables, moderadamente gestionables y controla-
bles

12
4. Propiedades farmacolgicas de antipsicticos
concretos
Punto en comn de todos ellos.

4.1. Las pinas

4.1.1. Clozapina

Efectos en 5HT2A y en D2
Antipsictico atpico: efectos secundarios.
Otros efectos de unin
Clozapina como frmaco de ltima frontera
Efectos en la esquizofrenia, violencia y disquinesia
Efectos secundarios y letales del frmaco: agranulocitosis, aumento de
peso, riesgos cardacos y sedacin

4.1.2. Olanzapina

Efectos en H1 , M1 y 1
Ausencia de efectos secundarios y riesgo cardiometablico, y ganancia de
peso.
Uso en la esquizofrenia, trastorno bipolar y depresin.
Indicaciones y contraindicaciones.
Uso como agente de segunda lnea.

4.1.3. Quetiapina

Inhibidor de NET, 5HT, 5HT2C , 2 y 5HT1A

Quetapina como formulacin de liberacin inmediata (IR) y contro-
lada (XR)
300 Mb al da con IR y con XR. Efectos con 800 Mg.
Quetapita como antipsitico(800 mb), antidepresivo (300 mg) y co-
mo hipntico sedante (50 mg)

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 50 mg: efectos IR y XR en los receptores H1 . Efectos de esta dosis en los
receptores 5HT2C y D2
300 mg: bloqueo de recaptacin de noreprinena, de 5HT2C , 5HT1A ,
5HT7A , 2 y 5HT1B/1D . Efectos en la dopamina y en la noreprinena.

800 mg: efectos en los receptores H1 , 5HT2A , D2 y HT2C

Efectos secundarios de la quetrapina: aumento de peso, triglicridos en
ayunas y resistencia a la insulina.

4.1.4. Asenapina

Efectos en 5HT2A , 5HT2C , H1 , 2 y D2

Administracin sublingual.
Efectos secundarios: hipoestesia oral y sedacin
Asenapina como antidepresivo: liberacin de norepinefrina y dopami-
na, y potenciacin de serotonina

4.1.5. Zotepina

Efectos en 5HT2C , 2 , 5HT7 y en 5HT1A .

Efectos secundarios: SEP, elevacin de prolactina, convulsiones, au-
mento de peso, sedacin y diabetes

4.2. Las donas

4.2.1. Risperidona

Efectos a altas y a bajas dosis

Tratamiento para la irritabilidad yla agresividad
Efectos secundarios: prolactina, aumento de peso y dislipidemia

4.2.2. Palipedirona

Similitudes y diferencias con la risperidona: metabolismo, liberacin

prolongada y administracin
Efectos secundarios: aumento de peso, diabetes y prolactina

14
 Gestin de las distintas dosis.
Administracin en depot y sus ventajas.

4.2.3. Ziprasidona

Efectos secundarios
Efectos en los receptores 5HT2C , 5HT7 , 5HT1B/1D , 2 y 5HT1A

4.2.4. Iloperidona

Efectos secundarios: aumento de peso

Propiedad destacada: antagonismo de 1 y sus efectos: hipotensin
ortosttica y sedacin. Reduccin del SEP.
Efectos adicionales: 5HT2A , 2 , 5HT1B/1D , 5HT7 y 5HT1A

4.2.5. Lurasidona

Efectos en receptores 5HT2A , D2 , 5HT7 , 5HT1A y 2 .

Efectos secundarios y reduccin de los mismos con la comida.
Ecacia en la depresin. Mecanismo de accin: 5HT7 .

4.3. Dos pips y un rip

4.3.1. Aripiprazol

Efectos en receptores: 5HT1A , D2 y 5HT7

Efectos secundarios: hiperprolactimenia
Ariniprazol como antipsictico y como antidepresivo
Disponibilidad: intramuscular, comprimido y lquido

4.3.2. Brexpiprazol

Efectos en D2 , 5HT2A , 5HT1A y 1

Uso como antidepresivo.

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4.3.3. Caripracina

Efectos en D2 y en 5HT1A
Consecuencias a altas y a bajas dosis.
Dosis superiores: bloqueo de 5HT7 y 5HT2C

4.4. Los otros

4.4.1. Sulpirida

Efectos en D2
Efectos secundarios: SEP y prolactina

4.4.2. Amisulprida

Efectos en D2
Funcionamiento a dosis altas y bajas

4.4.3. Sertidol

Antipsictico de segunda lnea.

4.4.4. Perospirona

Efectos en 5HT2A , D2 y 5HT1A

5. Antipsicticos en la prctica clnica

Problema con los pacientes y las dosis

5.1. El arte de cmabiar de antipsicticos

CAmbio de antipsicticos: administracin concomitante. Ascenso de
dosis de uno y descenso de otro.
Cambios con antipsicticos de farmacologa similar y diferente

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 Cambios de pina a dona: consideracin especial con la clozapina.
Cambios de dona a pina: ajuste de la pina.
Cambio desde y hacia el aripiprazol

5.1.1. Cambio a aripiprazol

Cambio a aripriprazol desde una pina: recomendaciones en las dosis. Con-

sidraciones con la dona.

5.1.2. Cambio desde aripiprazol

Hacia una pina: retirada del aripiprazol y dosis de la pina. Consideraciones

con la dona.

5.2. Resistencia al tratamiento y violencia

Psicosis resistente al tratamiento
Violencia y sus causas: ocupacin inadecuada de receptores D2 y
farmacocintica
Fallos farmacocinticos y farmacodinmicos
Ms del 60 % de ocupacin D2 y soluciones: aumento de dosis y empleo
de dos antipsictocos (polifarmacia antipsictica)
Pacinetes con sociopata

5.3. Psicoterapia y esquizofrenia

Combinacin de antipsictico con psicoterapia: sntomas positivos, apo-
yo familiar, terapias de motivacin y terapias de rehabilitacin cog-
nitiva

17
6. Futuros tratamientos para la esquizofrenia
6.1. Mecanismos ligados al glutamano y nuevos trata-
mientos para la esquizofrenia
6.1.1. AMPAquinas

Receptores AMPA

6.1.2. Antagonistas presinpticos / postsinpticos mGluR

Los mGluR y su papel en el glutamano.

6.1.3. Agonistas de glicina

Glicina y D-serina

6.1.4. Inhibidores de GlyT1

6.2. Tratamientos para los sistemas cognitivos de la es-

quizofrenia

6.3. Tratamientos presintomticos y prodrmicos de la

esquizofrenia
Tratamiento preventivo con antipsicticos.
Posibles efectos.

18
 TEMA 6: TRANSTORNOS DEL HUMOR
Base del humor: NA, DA y 5HT

1. Descripcin de los transtornos del humor

Depresin unipolar, bipolar y humor mixto. Hipomana y ciclacin
rpida
Variaciones del humor: hipomana, distimia y depresin. Evolucin de
cada una de ellos en pacientes con depresin doble, transtorno bipolar I,
II y transtorno ciclotmico
Grados menores de variacin: temperamento hipertmico y depresivo.
Los temperamentos

2. El espectro bipolar
2.1. Bipolar 0,25
Rasgos. Respuesta pop-out o agotamiento

2.2. Bipolar 0,5 y transtorno esquizoafectivo

Kraepelin, la esquizofrenia y transtorno bipolar como modelo dico-
tmico. Razones.
Modelos de enfermedad contnua y genticos

2.3. Bioplar 1,5

Episodio depresivo mayor

2.4. Bipolar 2,5

O pacientes ciclotmcicos

19
2.5. Bipolar 3
O pacientes con episodio + antidepresivo

2.6. Bipolar 3,5

O Bipolar asociado al abuso de sustancias

2.7. Bipoalr 4,0

O depresin y temperamento hipertmico

2.8. Bipolar 5,0

O depresin con hipomana mixta
Otra categora mista: hipomana subumbral e hipomana subsindri-
mica

2.9. Bipolar 6,0

O bipolaridad con demencia

3. ' ?Es posible distinguir la depresin unipolar

de la bipolar?
Claves pra la distincin: historia familiar y ampliacin de la historia
de alguien cercano
Enfermedad no tratada

4. ' ?Son progresivos los transtornos del humor?

Problemas: infratratamiento de la depresin unipolar, y transtornos
del humor resistentes

20
5. Neurotransmisores y circuitos en transtornos
del humor
Sistema monoaminrgico: noradrenalina, dopamina y serotonina

5.1. Neuronas noradrenrgicas

Norepinefrina (NE) y su sntesis: papel de la TOH, la tirosina, DO-
PA, DCC y DBH
Metabolismo de la NE: la MAO-A y B y la COMT. Transporte de NE:
NET y VMA2
Receptores de NE: 1 , alpha2 , 1 , 2 y 3
2 como receptor presinptico: autorreceptores y somatodendrticos
Funciones de los 2 : reguladores noradrenrgicos

5.2. Interacciones monoaminrgicas: regulacin NE de la

liberacin de 5HT
Regulacin de 5HT por parte de NE: 1 como acelerador y 2 como
fresno

5.3. La hiptesis monoaminrgica de la depresin

Transmisin tiraminrgica como disfuncional y la prueba: accin de los
frmacos.

5.4. La hiptesis del receptor monoaminrgico y expre-

sin gnica
Hiptesis de anomala en los receptores monoaminrgicos como cau-
santes de la depresin.
Evidencia de esta teora.

21
6. Estrs y depresin
6.1. Estrs, BDNF y atroa central en la depresin
Gen BDNF: funcin normal y alteracin con el estrs. Consecuencias en
el hipocampo y en el crtex prefrontal
Reversibilidad de esas consecuencias con frmacos.
El eje HPA, hipocampo y amgdala, y consecuencias de la depresin y
en los glucocorticoides.

6.2. Estrs y entorno

Estrs benecioso y perjudicial: consecuencias de cada uno.
Efectos en la depresin.

6.3. Estrs y vulnerabilidad

Solapamiento de genes esquizofrnicos y depresivos
Gen que codica la SERT y consecuencias en el miedo y en la depresin.
Combinacin de este gen con factores ambientales: genotipo1 y s de la
SERT.

7. Sntomas y circuitos de depresin

Sntomas y procesamiento deciente de circuitos cerebrales.
Neurotransmisores monoaminrgicos y correspondencia con una zona del
cerebro.
Afecto negativo y el papel de los tres neurotransmisores. Consecuencias
de este afecto y forma de mitigarlo con algunos neurotransmisores.

8. Sntomas y circuitos de la mana

Mana con procesamiento ineciente en varias zonas cerebrales.

22
9. Neuroimagen de los transtornos del humor
Depresin, CPFDL, amgdala y CPFOB

23
 TEMA 7: ANTIDEPRESIVOS

1. Principios generales de la accin de los anti-

depresivos
Mejora y respuesta
Objetivos del tratamiento.

1.1. '?Funcionan los antidepresivos mejor en los ensayos

clnicos?
Ensayos clnicos y placebo

1.2. Antidepresivos y mundo real

Ecacia de los antidepresivos
Sntomas persitentes tras el tratamiento.
Buenas y malas noticias con la remisin.
Episocidos depresivos mayores y tratamiento agresivo

1.3. Antidepresivoos a lo largo del ciclo vital

Efectos en el rango intermedio (25-64 aos) y entre menores de 25 y
mayores de 65 aos

2. Clases de antidepresivos
2.1. El bloqueo de los transportadores de monoamina
La hiptesis de la monoamina en la depresin. Problema que presen-
ta: cambio en la sensibilidad de los receptores
Acciones de los antidepresivos: reversin de la regulacin y adaptacin
del receptor
Alteracin de la expresin gnica.

24
2.2. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoni-
na (SSRIs)
2.2.1. Partes en comn de los seis SSRI

Inhibicin del transportador SERT

Bloqueo de recaptacin 5HT y rea somatodendrtica. Efectos secunda-
rios que provoca.
Reaccin de los receptores 5HT1A : desensibilizacin. Consecuencias de
ello. Efectos en la neurona postsinpticas y reaccin de su genoma: los efectos
secundariios
Acciones teraputicas de los SSRI.

2.2.2. Propiedades nicas de cada SSRI

Conseuencias de este bloqueo.

Buenas y malas consecuencias: combinacin con la olenzapina.
Otra consecuencia: bloqueo de NE
Vida media: ventajas e inconvenientes.

2.2.3. Sertralina: SSRI e inhibidor del DAT

Mecanismos: inhibicin del DAT y unin a receptores 1

Efectos de este medicamento en la depresin atpica.
pacientes con ataques de pnico y medidas a tomar.

2.2.4. paroxetina: SSRI anticolinrgico e inhibidor del NET

Preferido en pacientes con ansiedad

Inhibidor de la encima xido ntrico sintetosa y sus efectos secundarios.
Efecto rebote

2.2.5. Fluvoxamina: SSRI y el receptor 1

Medicamento para el TOC y la ansiedad

25
 Agonista 1
Administracin y vida media de este medicamento.

2.2.6. Citalopram: un antidepresivo y dos enantimeros

Los enantimeros R y S y su mezcla: citalopram.

La forma R y sus efectos sobre el SERT y la forma S.

2.2.7. Escilatopram

La forma R, el escilatopram y sus consecuencias.

2.3. Agonistas parciales/inhibidores de la recaptacin de

serotonina (SPARIs)
SPARIs: inhibicin SERT y agonista parcial 5HT1A . Consecuencias.
Medicamentos que logran este efecto: buspirona y viladozona

Agonistas parciales de 5HT1A como serotonina articial en autorre-

ceptores presinpticos somatodendrticos
Agonismo parcial 5HT1A e inhibicin simultnea SERT: consecuen-
cias en los autorreceptores somatodendrticos y en la disfuncin sexual de los
pacientes.
Acciones del SPARI: mayor ecacia antidepresiva y menor disfuncin
sexual.

2.4. Inhibidores de la recaptacin de serotonina-norepinefrina(SNRIs)

SNRIs: inhibicin de las SERT e inhibicin de NET
Aplicacin: sndrome de dolor mltiple

2.4.1. La inhibicin del NET incrementa la liberacin de dopamina

en el crtex

SRNI y su accin dopaminrgica en el crtex prefrontal

NET y mecanismo de liberacin de DA en el crtex prefrontal.
Anidad entre ambos.

26
 NET y la elevacin de NE y DA

2.4.2. Venlafaxina

Efectos: inhibidor de recaptacin de NE y DA

Efectos secundarios.
Liberacin prolongada (XR) y ventajas de esta.

2.4.3. Desvenlafaxina

Comparacin inhibitoria NET y SERT respecto a la venlafaxina.

Ventajas: reduccin de los sntomas vasomotores (SVM)
Efectos secundarios: depresin, insomnio, peso y lbido
Postmenopausia, glucosa, hiperactividad hipotalmica y el tratamiento
con SNRI's

2.4.4. Duloxetina

Efectos en la NET y en la SERT

Dolor psquico y somtico. Efectos de la dulosetina en ambos.
Ecacia de este tratamiento: dolor y sntomas cognitivos de la depre-
sin

2.4.5. Milnacipran

Efectos sobre NET y SERT

Usoss del medicamento: sntomas cognitivos de la depresin y de la -
bromalgia
Efectos secundarios.

2.5. Inhibidores de la recaptacin de norepinefrina-dopamina

(NDRI's): buroprion
Buroprion y su mecanismo inhibidor de recaptacin de NE y DA

27
 bupropin como precursor de otros frmacos activos.
Ocupacin del SERT y del DAT: consecuencias.
Aplicaciones: adicin a la nicotina y depresin
Administracin: liberacin prolongada.

2.6. Inhibidores selectivos de la recaptacin de norepine-

frina (SNRI's)
Problema de los antidepresivos tricclicos
Reboxetina y atomoxetina y sus propiedades: ibhibidor de NET y
elevacin de DA en el crtex prefrontal
Acciones adicionales: inhibicin de TNE y efectos secundarios: sedacin

2.7. Aglometina
Depresin y alteracin del ritmo circadiano: consecuencias.
Depresin como enfernedad circadiana: los genes de reloj
Aglometina y sus efectos sobre M T1 , M T2 y 5HT2C
Receptores 5HT2C y el ncleo supraquiasmtico. Su relacin con los
ritmos circadianos.
Antagonismo 5HT2C y la melatonina
Antagonismo 5HT2C y agonismo M T1 y M T2 : efectos conjuntos en
los ritmos circadianos.

2.8. Acciones Alfa-2 antagonistas y mirtazapina

Antagonismo 2 y acciones antidepresivas. Efectos en la norepinefrina
y en la serotonina
NE y el efecto en los receptores 1 y en la serotonina.
Sinergia del bloqueo de transportadores de monoaminas y del antagonismo
2 : el combustible para cohetes de California
Frmacos con propiedades 2 : mitarzapina y mianserina

28
2.8.1. Accin antagonista 5HT3

Localizacin de estos receptores y efecto del bloqueo en los mismos.

Receptores 5HT3 como regulador en la liberacin de neurotransmisores.

2.9. Inhibidores de la recaptacin/antagonistas de la se-

rotonina (SARIs)
Bloqueo de 5HT2A y 5HT2C : trazodona

2.9.1. ' ?Diferentes frmacos a diferentes dosis ?

Antatonismo slo con dosis altas.

Dosis altas como antidepresivos y dosis bajas como hipntico.
Diferentes acciones de los SSRI/SNRIs y de la trazadona. Consecuencias.

2.9.2. ' ?Diferente frmaco sego 'un las diferentes formulaciones?

Trazdona empleada en dosis bajas y como liberacin inmediata (IR).

Efectos en la sedacin.
Efectos de las altas dosis.

2.10. Antidepresivos clsicos: inhibidores de la MAO

Inhibidores de la MAO: antidepresivos y transtornos de ansiedad
Tipos de inhibidores: fenilcina, tranilcipromina, isocarboxazida
y selegina

2.10.1. Subtipos de MAO

MAO-A (Monoaminas depresivas) y MAO-B (aminas traza). Pun-

tos en comn de ambas.
Antidepresivos e inhibicin de la MAO-A
Inhibicin de la MAO-B y sus efectos en el Prkinson y en las toxinas
Efectos de la inhibicin de ambas MAO's: liberacin de las monoaminas

29
2.10.2. Aumento de la MAO-A como causa de la deciencia mono-
aminrgica

Altos niveles de MAO-A y su relacin con las recadas depresivas y la

resistencia al tratamiento.
Protea R1

2.11. Mitos, desinformacin y un manual para MAOIs

2.11.1. La interaccin alimientaria de la tiramina

Inhibidores de la MAO y reacciones hipertensas. El papel de la tirami-

na o resistencia al queso .
Seleglina: efectos a altas y bajas dosis. Resistricciones.
Las RIMA's. Modo de funcionamiento. Particularidad de la moclobemida.

2.11.2. Interacciones farmacolgicas con MAOI's

Peligro de las interacciones farmacolgicas: elevacin de tensin arterial

y sndrome serotoninrgico

2.11.3. MAOI's y simpatomimticos a evitar o administrar con pre-

caucin

Reacciones hipertensas
Combinacin de un descongestivo con un MAOI: consecuencias.
Solucin: antihistamnicos

2.11.4. Interacciones de MAOI con anestsicos

Anestsicos y cambios en la tensin arterial

Precauciones

2.11.5. Evitar los MAOIs con agentes serotoninrgicos

Combinaciones de inhibidores de MAO y de SERT: toxicidad de seroto-

nina

30
2.11.6. MAOI: interacciones con TCAs

MAOIs y antidepresivos tricclicos: combinacin de los mismos.

2.11.7. Interacciones de los MAOIs con los opioides

Inhibidores de captacin de serotonina y norepinefrina. precauciones

con los MAOIs

2.11.8. Cambio desde y a los MAOIs

Cambios desde el frmaco serotoninrgico

2.11.9. Balance de los MAOIs

2.12. Antidepresivos clsicos: tricclicos antidepresivos

Antidepresivos tricclicos (TCAs)
Principales efectos: bloqueo de NET y SERT
Acciones farmacolgicas no deseadas: bloqueo de receptores muscarnico-
colinrgicos, H1 , 1 -adrenrgicos y de los canales sensibles al voltaje y
efectos que tienen.
Uso de estos antidepresivos.

3. Antidepresivos de refuerzo
Empleo de estos antidepresivos

3.1. L-metilfolato
Metilfolato: disponibilidad y funciones con las monoaminas y en los
genes que la sintetizan.

3.2. SAM2
SAM2 y su relacin con el metilfolato. Efectos.

31
3.3. Hormonas tiroideas
Hormonas tiroideas y su funcin

3.4. Estimulacin cerebral

3.4.1. Terapia electrocompulsiva

TEC: ventajas que conlleva

3.4.2. Estimulacin magntica transcraneal

EMT: funcionamiento

3.4.3. Estimulacin cerebral profunda

ECP: principio de funcionamiento

Localizacin de la estimulacin

3.4.4. Psicoterapia como frmaco epigentico

Psicoterapia como frmaco epinegtico

Psicoterapia y cambios en los circuitos cerebrales.
Resultados: formacin de nuevas sinapsis
Mejores candidatos: TCC y terapia interpersonal
Duracin de la terapia.
Ejemplo: terapia basada en un juicio

4. Cmo elegir un antidepresivo

4.1. Selecciones de antidepresivos basadas en la evidencia
Cambios de antidepresivos

32
4.2. Selecciones de antidepresivos basados en los snto-
mas
Sntomas, circuitos cerebrales y neurotransmisores
Remisin de sintomas y criterio a seguir

4.3. Seleccin de un antidepresivo para mujeres en fun-

cin de su ciclo de vida
Mujeres, niveles de estrgenos y ciclos depresivos. Incidencia segn los
mismos.

4.3.1. El tratamiento de la depresin durante el perodo frtil y el

embarazo

Antidepresivos y riesgos para el feto. Consecuencias durante el embarazo

y tras el parto.
Depresiones leves y psicoterapia.

4.3.2. La depresin y su tratamiento durante el postparto y la lac-

tancia

Postparto y riesgos depresivos

Recurrencia depresiva de la madre segn tome o no antidepresivos.

4.4. Seleccin de un antidepresivo en funcin de las prue-

bas genticas
Pruebas genticas. Utilidad.

33
4.5. Combinaciones de antidepresivos
4.5.1. Triple accin: SSRI/SNRI y NDRI

4.5.2. Combustible para cohetes: SNRI y mirtazapina

4.5.3. Combos activantes

Estimulante + SNRI

5. Futuros tratammientos para transtornos del

humor
Inhibidores triples de la recaptacin o TRI's

5.1. Agentes multimodales

Vilazodona y vortioxetina. Propiedades clnicas.

5.2. Bloqueo NMDA

Quetamina como inhibidor NMDA. Efectos antidepresivos y secundarios
de esquizofrenia.

34
 TEMA 7: ESTABILIZADORES DEL HUMOR

1. Denicin
Estabilizadores y las 4 fases de la enfermedad

2. Litio
Litio y sus efectos sobre la enzima inositol monofasa, la protena G
y los genes reguladores de los factores de crecimiento
Aplicacin: episodios manacos, prevnecin del suicidio y depresin
Declive del litio y efectos secundarios
Comparacin con el valproato

Otra aplicacin del litio: ralentizacin de las placas del Alzehimer

3. Anticonvulsivos como estabilizadores del hu-

mor
Anticonvulsivos como estabilizadores del humor

3.1. Anticonvulsivos ecaces en el transtorno bipolar

3.1.1. cido valproico

cido valproico y su activacin sobre los canales de sodio, el GABA

y la transduccin de seal
Efecto antimanaco, los VSSCs y su efecto sobre las enzimas fosforili-
zantes
Otra manera de accin: potenciacin del GABA
Y otro ms: inhibidor de la GJK-3 y su activacin sobre otros lu-
gares de la cascada metablica
Efectividad del volpreato en la mana y en la depresin.
Efectos secundarios.

35
3.1.2. Carbomacepina

Actuacin sobre la fase manaca del transtorno bipolar

Forma de actuacin: bloqueo de VSSC's
Efectos sobre el dolor neuroptico
Efectos secundarios.

3.1.3. La trimoginia

Reemplazo de este frmaco por los antidepresivos

Propensin al rash cutneo

3.2. Antidepresivos de ecacia dudosa en el transtorno

bipolar
3.2.1. Oxcarbacepina/eslicarbacepina

Oxcarbacepina y su mecanismo de accin: unin del canal abierto

del VSSC
Diferencias con la carbamaceina.

3.2.2. Topiramato

Asociado a prdida de peso y como coadyudante de otros estabili-

zadores del humor
Mecanismo: potenciador del GABA e interferencia de los canales
de sodio y de potasio

3.2.3. Gabapentina y pregabalina

Ecacia en cuadros dolorosos

Mecanismos: bloqueo de los VSCCs y el glutamano

3.2.4. Bloqueadores del canal de calcio (L-tipo)

Msculo liso vascular, canales L y accin de los antihipertensivos.

36
 Efecto en el transtorno bipolar

3.2.5. Riluzol

Mecanismo: unin a VSSC e impedimento de liberacin de gluta-

mano
Uso principal en la ELA

4. Antipsicticos atpicos como estabilizadords

del humor
4.1. Mecanismo de estos antipsicticos en la mana y en
la depresin bipolar
Frmacos como anadores de los circuitos disfuncionales
Antagonismos 5HT2A como mecanismo reductor de la mana psictica
y de la depresin.
Quetiapina efectivo en la depresin bipolar.

5. Otros agentes empleados en el transtorno bi-

polar
5.1. Benzodiacepinas
Uso en pacientes con agitacin intermitente, insomnio e incipientes
sntomas manacos

5.2. Modanilo y armodanilo

Estimulacin de la vigilia y depresin bipolar.
Mecanismos: bloqueadores DAT

37
5.3. Hormonas y productos naturales
cidos grasos omega-3 EPA y DHCA y su accin con la protena
fosfoquinasa C
Inositol como agente de refuerzo de antidepresivos
L-metilfolato

6. Antidepresivos: ' ?te hacen bipolar?

Antidepresivos y su uso en pacientes con transtorno bipolar.

7. Estabilizadores del humor en la prctica cl-

nica
7.1. '?Cmo elegimos un estabilizador del humor?
Trnastorno bipolar e imposibilidad de la monoterapia

7.2. Tratamientos de primera lnea en el transtono bipo-

lar
Pautas a seguir: evitar prescribir antidepresivos como monoterapia
y combinacin de un antipsictico atpico con estabilizador del humor

7.3. Las combinaciones de estabilizadores del humor son

el estndar para el tratamiento del transtorno bipo-
lar
Combinaciones: litio/volproato + antipsictico atpico
Lamotriginia y precauciones al combinarlo con otros medicamentos.
Mejor evidencia de dos monoterapias: lamotriginia + quetapina
Diferencies combinaciones: preparado bipolar de Boston, cocktail con
precaucin de California y abrillantador del humor de Tenesse
Cuando todo falla: lamotriginia

38
7.4. Transtorno bipolar en la mujer
Mujeres y su incidencia en la depresin. Disfunciones tiroideas
Transtorno bipolar, fase premenstrual, postparto y mujeres perime-
nopusicas
Embarazo: anticonvulsionantes, litio e interrupcin del tratamiento

7.5. Nios, transtorno bipolar y estabilizadores del esta-

do de nimo
Manas prepuberales y diferencias con las manas adultas. Diferencias
en la cronicidad
Solapamiento de la mana con el TDAH.

39
 TEMA 9: TRANSTORNOS DE ANSIEDAD Y ANSIOLTICOS

1. Dimensiones sintomticas en los transtornos

de ansiedad
1.1. Cundo es la ansiedad un transtorno de ansiedad
Ansiedad adaptativa y no adaptativa
Ansiedad y depresin: diferencias en sus sntomas nucleares.
Ansiedad comrbida con la depresin y con otras patologas.

0.2. Solapamiento de sntomas de la depresin mayor y

los transtornos de ansiedad
Diferencias y solapamiento de sntomas de ambos transtornos.

0.3. Solapamiento de sntomas de diferentes transtornos

de ansieadad
Ansiedad y amgdala y preocupacin y circuitos crtico-estriado-talmico-
corticales

1. La amgdala y la neurobiologa del miedo

Amgdala y sus conexiones con el crtex orbitofrontal y con el cingu-
lado anterior.
Miedo y respuestas motoras: amgdala y rea gris periacueductal del
tronco cerebral
Reacciones endocrinas: eje hipotalmico-pituritario-adrenal (HPA)
y cortisol: aumento rpido y activacin crnica. Cambios en la respiracin
SNA: reacciones (amgdala y locus coeruelus) y consecuencias.
Ansiedad y recuerdos traumticos

40
2. CSTC y la neurobiologa de la preocupacin
2.1. Dopamina y nacer preocupados
Preocupacin y su relacin con CSTC
Encima COMT, disponibilidad de dopamina y riesgo de preocupa-
cin.

2.2. Los que luchan versus los que se preocupan

Variante Met del COMT e implicacin en la dopamina y en la ejecucin
de la tarea.
Inconvenietes de la variante Met y ventajas de la variante Val

3. GABA y benzodiacepinas
GABA como inhibidor y su relacin con la ansiedad.
Benzodiacepinas y su accin en el GABA en la amgdala y en el crtex
prefrontal.
Sntesis del GABA: papel del 'acido glutmico, el TAG, el VIAATs,
el GAT y el GABA-T
Tipos de GABA: GABAA , GABAB y GABAC
GABAA y GABAC , como inhibidores de cloro
GABAB : receptores ligados a la protena G. Unin a canales de calcio
y potasio.

3.1. Subtipos de receptor GABAA

Receptores GABAA , las isoformas y el efecto en sus funciones.

3.1.1. Receptores GABAA insensibles a benzodiacepinas

Receptores 4 , 6 , 1 y y su efecto con benzodiacepinas y otros modula-

dores.
Agonistas y moduladores: moduladores alostricos

41
 Receptores fuera de la sinpsis: captacin de transmisores e inhibicin
postsinptica tnica: regulacin y papel de la misma.
Receptores y acciones ansiolticas

3.1.2. Receptores GABAA sensibles a benzodiacepinas

Condiciones de receptores , y
Localizacin postsinptica e inhibicin fsica
Receptores 1 y efectos sobre el sueo, y 2/3 y efectos ansiolticos. Fr-
macos agonistas de estos receptores y efectos que provoca.
Efectos adversos en receptores 2 , 2 y .

3.2. Benzodiacepinas como moduladores alostricos postivos

(PAM's)
Los moduladores alostricos
GABA con benzodiacepinas y su efecto sobre el cloro y sobre la ansie-
dad.
Inhibicin de las acciones del PAM: el flumacenilo como antagonista de
las benzodiacepinas

3.3. Benzodiacepinas como ansiolticos

Amgdala y la accin de las benzodiacepinas. Efectos sobre la preocupa-
cin.

4. Ligandos Alfa-2 delta como ansiolticos

Ligando 2 y su efecto sobre el miedo y la preocupacin. Accin sobre
los VSCC's.
Utilidad de estos ligandos.

5. Serotonina y ansiedad
Serotonina y su efecto en la amgdala y los circuitos CSTC.

42
 Efectos de los antidepresivos sobre la serotonina
Buspirona y sus efectos sobre los 5HT1A y la serotonina.

6. Hiperactividad noradreninrgica en la ansie-

dad
Norepinefrina y su efecto sobre la amgdala, la ansiedad, crtex prefrontal
y preocupacin.
Tratamiento: bloqueadores alpha1 y NET

7. Condicionamiento del miedo en extincin del

miedo
7.1. Condicionamiento del miedo
Condicionamiento del miedo inudo por experiencias extresantes y por
predisposicin gentica
Papel de la amgdala en el miedo: mejora de eciencia de neurotransmi-
sores, aprendizaje y PLP.
Amgdala lateral modulada por CPFVM e hipocampo

7.2. Nuevas estrategias para el tratamiento de los trans-

tornos de ansiedad
7.2.1. Extincin del miedo

Extincin del miedo y nueva forma de aprendizaje. Papel del CPFVM,

hipocampo, amgdala y neurotransmisores
Extincin del miedo: GABA y glutamano
Efectos del cambio de contexto: renovacin
Terapias: tcnicas de exposicin
TCC y combinacin con activadores de NMDA

43
7.2.2. Reconsolidacin

Reconsolidacin y el papel de los bloqueadores

8. Tratamientos para los subtivos de transtorno

de ansiedad
8.1. Transtorno de ansiedad generalizada
Benzodiacepina: buspirona y ligandos 2
Inconvenientes del alcohol y sustitutivos: ligandos 2
Otros medicamentos: SPARI
Tratamientos de segunda lnea: hipnticos, antipsicticos y barbitri-
cos

8.2. Transtorno de pnico

SSRI e IRNS, ligandos 2 y benzodiacepinas
Tratamientos de segunda lnea: antidepresivos tricclicos, tazapina y
trazodona

8.3. Transtorno de ansiedad social

SSRI e IRSN, y ligandos 2 . Problemas de las benzodiacepinas
Segunda lnea: antidepresivos
Adyudantes: naltrexona y acamposanto

8.4. Transtorno de estrs postraumtico

Comorbilidad de este transtorno.
SSRI e IRSN, y problemas que presentan.
Benzodiacepinas y precauciones.
Antagonistas 1

44
 TEMA 10: EL DOLOR CRNICO Y SU TRATAMIENTO

1. ' ?Qu es el dolor?

La experiencia de dolor
Dolor de origen perifrico y central
Tratamiento de estos dolores: IRSN y ligandos 2
Dolor como constante vital

1.1. Dolor normal y activacin de bras nerviosas no-

ciceptivas
Va nociceptiva: desde la periferia al cerebro.

1.2. Va nociceptiva a la mdula espinal

Va nociceptiva: transduccin VSSCs y anestsicos locales
Respuesta de la neurona y sus receptores y canales especcos.
Neuronas aferentes primarias y sus 3 tipos: A , A y C. Clase de estimu-
lacin a la que responde cada una.
Efectos de los NSAIDs y de los opioides

1.3. Va nociceptiva a la mdula espinal

Neuronas perifricas como neuronas de proyeccin del asta dorsal.
Papel en la modulacin.
Neurotransmisores del asta dorsal y las neuronas que los sintetizan.
Papel de los frmacos.
Neuronas del asta dorsal y sus dos vas: sensorial/discriminatoria y
emocional/emotiva

45
2. Dolor neuroptico
Dolor neuroptico y su diferencia con el nociceptivo.

2.1. Mecanismos perifricos en el dolor neuroptico

Neuronas perifricas y su modicacin por el dolor neuroptico.
La sensibilizacin perifrica

2.2. Mecanismos centrales en el dolor neuroptico

Dolor nociceptivo modulado por procesos endgenos.
Procesamiento de dolor en el cerebro como punto clave.
Acticidad-dependiente o uso-dependiente. Consecuencias: respues-
tas hiperalgsicas y alodinia
Fosforilizacin de receptor membrana y sus consecuencias.
Sensibilizacin segmental central como estados mixtos.
Sndromes suprasegmentales y cambios plsticos en el cerebro. Dolor
sin input perifrico.

2.3. El espectro de transtornos del humor y de ansiedad

con transtornos de dolor
Dolor como procesamiento ineciente de la informacin
Dolor concomitante con humor deprimido y ansiedad

2.4. Fibromalgia
Fibromalgia como sndrome doloroso crnico. Efectos que produce.
Mal funcionamiento de circuitos cerebrales.

46
2.5. '?Reduccin de materia gris en sndrome de dolor
crnico?
Dolor crnico, atroa cerebral y disfuncin cognitiva
Causas: sobreuso de las neuronas del CPFDL, muerte celular y
reduccin del freno crtico-talmico
Diferencias en el CPFDL y dicultades cognitivas, y anomalas talmi-
cas y problemas de sueo

3. Sinpsis espinales descendentes en el asta dor-

sal y el tratamiento del dolor crnico
La PAG y sus conexiones con estructuras lmbicas. Liberacin de en-
dornas, y efecto de las encefalinas dinorfinas y los opioides
Otra va inhibitoria: noradrenrgica medular descendente y medular
descendente serotononrgica. Efectos en los receptores 2 y 5HT1B/1D .
Serotonina y su papel en los receptores 5HT3 . Efectos de los SSRI y de los
IRSN.
Papel de la inhibicin descendente y su explicacin con la bromal-
gia. Funcin de los IRSN. Efecto adiciional de esta inhibicin en situaciones
conicitivas y de seguridad
Efecto placebo y cambios maladaptativos

4. Actuacin sobre los circuitos sensibilizados en

estados de dolor crnico
Dolor crnico y su perpetuacin: la sensibilizacin central
Neurotransmisores implicados: efectos en la liberacin baja, normal y en
estados de sensibilizacin
Bloque de 2 gabalina o pregabalina y efectos en el dolor neuroptico.
Efectos sobre los VSCCs de dolor neuropticos y normales
Tratamiento precoz del dolor. Mecanismos implicados.
Tratamiento de la depresin mayor, ansiedad y los sndromes somticos
funcionales.

47
5. Actuacin sobre sntomas secundarios en -
bromalgia
Combinacin de ligandos 2 con SNRIs y su efecto sobre el dolor en
bromalgia y sobre otros sntomas.
Funciones ejecutivas, el CPFDL y los SRNIs. Casos particulares: mil-
nacipran, velanfaxina y desvelanfaxina. Benecios del modanilo y
del bupropin

Segunda lnea: depresin y mitazapina y transtornos del sueo y benzo-

diacepinas e hipnticos
GHB, eciencia en narcolepsia y precaucin en la bromalgia.

48
 TEMA 11: TRANSTORNOS DEL SUEO Y DE LA

VIGILIA Y SU TRATAMIENTO
Sueo como constante vital

1. Neurobiologa del sueo

1.1. El espectro de la activacin
Transtornos del sueo como sntoma
Balance adecuado, activacin excesiva deciente: la hipervigilancia
y el insomnio
El otro extremo: la somnolencia diurna excesiva
Consecuencia de esta desregulacin: distorsin cognitiva y neuronas
piramidales del crtex
Activacin y 5 neurotransmisores: H1 , dopamina, NA, SE y 5HT, y
su resultado: el sistema reticular ascendente

1.2. El interruptor sueo/vigilia

El hipotlamo: promotor del despertar y los ncleos tuberomamilares
(NTM), y el promotor del sueo y los ncleos prepticos ventrolaterales
(POVL)
Otras dos estructuras: hipotlamo lateral (LAT) y ncleos supra-
quiasmticos (NSQ). Funciones de cada una.
La orexina y su relacin con la narcolepsia.
Sistema cirdaciano y sueo ultradiano
Ciclo homeosttico y la adenosina. Variacin durante el da.
Neurotransmisores del ciclo sueo/vigilia: histamina y GABA: evalua-
cin en la vigilia y en el sueo.
Somnolencia diurna excesiva y su tratamiento: modafinilo y su accin
sobre la histamina y la dopamina
Insomnio y su tratamiento: GABA y receptores H1 postsinpticos

49
 Transtornos asociados como fases retrasada y avanzada

1.3. Histamina
Histamina y su importancia
Sntesis: histidina, histidina decarborilaxa y N-metil-transferasa y
N-metil histaminasa
Receptor H1 : acciones de su activacin e inhibicin
Receptor H2 : el estmago y el estado de alerta
Receptor H3 como presinpticos.
Histamina y receptores NMDA. Modicacin del glutamano.
Origen de la histamina: ncleo tuberomamilar(TMN)

2. Insomnio e hipnticos
2.1. '?Qu es el insominio ?
Insomnio como secundario y como primario
Caracterizacin como sntoma y como transtorno

2.2. '?Un tratamiento crnico para el insominio crnico?

Insominio como causa subyacente
Problemas como frmacos de vida media larga y vida media corta
El problema de las benzodiacepinas y su solucin: los frmacos z o
moduladores alostricos positivos GABA's.
Buenos resultados: enzoplicona y trazodona

2.3. Hipnticos benzodiacepnicos

Benzodiacepinas y su uso como hipntico.
Problemas que presenta.

50
2.4. Moduladores alostricos positivos (PAMs). GABAA
como hipnticos
Actuacin en los receptores de GABA.
Efectos de los frmacos z y de las benzodiacepinas
Receptores 1 , la sedacin diurna y sncrome de abstinencia, receptores
2 y 3 como ansiolticos y relajantes musculares y receptor 5 y funciones
cognitivas.
Zoldipem y su frmula de liberacin controlada.
Zopiclona R y S.

2.5. Insomnio psiquitrico y los PAMS GABAA

Hipnticos y su efecto en la depresin y en la ansiedad

2.6. Hipnticos melatoninrgicos

Melatonina y el antidepresivo aglometina. Efectos de agonistas selec-
tivos como rameltion o tasimelteon.

Sus tres lugares de accin: M T1 , M LT2 y NRH. Efectos de cada uno.

2.7. Hipnticos serotoninrgicos

Trazodona como hipntico. Condicin de la dosis.

2.8. Los antagonistas de la histamina H1 como hipnticos

Antihistamnicos como sedantes.
Efectos secundarios.
Antagonistas muscarnicos y medicamentos: difenhidramina y anti-
depresivos tricclicos
La doxepina, dosis necesaria y efecto hipntico. Problemas y efectos se-
cundarios que presenta.

51
2.9. Agonistas de la dopamina, ligandos 2 y en insom-
nio del sndrome de piernas inquietas (RLS)
Primera lnea: agonitas de la dopamina
Segunda lnea: ligandos 2

2.10. Tratamientos conductuales del insomino

2.11. Regulacin del sueo de onda lenta

Insomnio y sueo de onda lenta alterado
Frmacos inecientes y ayudantes del sueo de onda lenta.

2.12. Antagonistas de oxerina como nuevos hipnticos

Neuronas de oxerina, neurotransmisores oxerina A y oxerina B y
receptores de oxerina 1 y 2. Localizacin en el locus coeruelus y en el
TMN
Efectos sobre la vigilia y sobre la recompensa.
Falta de oxerina y narcolepsia
Frmacos desarrollados: DORAS y SORAs. Ejemplo: suvorexant

3. Hipersomnia y agentes que fomentan la vigi-

lia
3.1. '?Qu es la somnolencia?
Somnolencia diurna excesiva y su causa ms frecuencia: excesiva pri-
vacin del sueo
Prdida de sueo y su equivalencia a la intoxicacin etlica

3.2. '?Qu hay de malo en estar somnoliento?

Excesivo sueo diurno y funciones cognitivas

52
3.3. Mecanismos de accin de los agentes que fomentan
la vigilia
3.3.1. Modanilo

Modafinilo, accin primaria en los DAT y secundaria en las neuronas

de los NTM y del hipotlamo lateral
Nuevos frmacos: almodafinilo y sus propiedades

3.3.2. Estimulantes

Anfetaminas y sus efectos: liberador de dopamina, inhibidor de la

TVMA2 e inhibidor DAT
Metilfenidato, acciones conjuntas con la anfetamina y bloqueadores
de NET

3.3.3. Cafena

Cafena y sus efectos sobre las purinas y la dopamina

3.3.4. GHB

GHB y su actuacin sobre el sueo de onda lenta

Otros efectos: secreccin de la hormona del crecimiento
Usos: narcolepsia y cataplexia

53
 TEMA 12: TRANSTORNO POR DFICIT DE

ATENCIN E HIPERACTIVIDAD Y

SU TRATAMIENTO

1. Sntomas y circuitos: el TDAH como trans-

torno del crtex prefrontal
TDAH y su triada: inatencin, hiperactividad e impulsividad
Deciencia en el crtex prefrontal y concretamente en el CPFDL
Inatencin selectiva y su origen en el crtex cingulado anterior dor-
sal (dACC): fallo en pacientes con TDAH.
Crtex orbitofrontal(OFC) y su relacin con la impulsividad y rea
motora complementaria y los stomas de hiperactividad motora

2. El TDAH como transtorno de anacin ine-

ciente del CPF por DA y NE
Fallo en tareas cognitivas y funcionamiento ejecutivo, y la hiptesis:
desregulacin de DA y NE
Efectos de niveles modestos y altos de DA y NE.
Activacin fsica de neuronas DA y efectos de su descontrol por frma-
cos.
Activacin baja y alta de la NE y DA y sus efectos.
Solucin: la anacin
Funciones de la NE y de la DA.
Efectos de la alta y baja estimulacin en los receptores 2A y D1
Crtex prefrontal, receptores 2A y D1 , la molcula cAMP y la pro-
tena G y efectos sobre los canales catinicos HCN
Efectos del agonismo de receptores 2A y D1 sobre los canales HCN.
Efectos de su sobreestimulacin, sobre su correcta anacin y sobre su

54
baja estimulacin

3. Neurodesarrollo y TDAH
Inicio del TDAH a los 7 aos.
Inuencia de la poda neuronal en el inicio del TDAH en el crtex pre-
frontal.
Permanencia de la inatencin y de la hiperactividad a lo largo de la
vida adulta.
Diagnstico del TDAH en nios y en adultos. Causas de la consulta en
cada uno de ellos. Uso de estimulantes.
Remedios: atomoxetina, antidepresivos y ansiolticos

4. Tratamiento
4.1. '?Qu sntomas deberan ser tratados primero?
Punto de partida: abuso de sustancias, transtornos del humor y an-
siedad

4.2. Tratamiento del TDAH con estimulantes

4.2.1. Principios generales

Tratamiento de seales bajas de NE y DA con estimulantes y el efecto

de la NE y DA excesivos y el estrs
Combinaciones de estimulantes con antipsicticos atpicos. Efectos de
estos en los receptores D1 y D2 en el crtex prefrontal y en reas lmbicos
Tratamientos del TDAH con ansiedad y con abuso de sustancias

4.2.2. Metilfenidato

Accin del metilfenidato: bloqueo de los DAT y NET y no accin sobre

el VMAT

55
4.2.3. Anfetamina

Anfetamina como bloqueador de transportadores de NE y DA, y su

forma de hacerlo. Accin adicional como inhibidor de VMAT2 y fomento
de inhibicin de la DA.
Ismeros d- y l-. Potencia de cada uno.

4.2.4. Estimulacin de liberacin lenta versus liberacin rpida y

el misterioso DAT

Consecuencias de ocupaciones DAT rpidas y lentas.

Efectos de demasiada DA y de una administracin pulstil de fr-
macos
Estimulantes de dosis lentas y sus efectos positivos.

4.3. Tratamiento noradrenrgico del TDAH

4.3.1. Atomoxetina

Atomoxetina como NRI selectivo

Crtex prefrontal e inactivacin de la dopamina por los NET. Efectos
de su bloqueo ah y en el ncleo accumbens
Accin sobre el NRI del bupropin y de los antidepresivos triccli-
cos

Efectos de la atomoxetina en pacientes con TDAH comrbido con estrs:

reduccin de la sobreactivacin crnica del eje HHS
NRIs y comparacin de sus acciones con los SNRIs

4.3.2. Agonistas 2A adrenrgicos

Receptores 2B y acciones sedantes de NE, y receptores 2C . Recep-

tores 1 y efectos antagnicos a los 2 .
Incremento moderado y elevado de recpetores 2A y sus efectos.
Receptores 2 -adrenrgicos y sus dos agonistas de accin directa: guan-
facina y clodinina. Selectividad y efectos secundarios de ambos frmacos.
Guanfacina ER como frmaco de liberacin controlada.

56
 Pacientes recomendados: aquellos con TDAH y sntomas de oposicin

4.4. Futuros tratamientos para el TDAH

57
 TEMA 13: DEMENCIA Y SU TRATAMIENTO

1. Causas, patologa y caractersticas clicas de

la demencia
Demencia y sus rasgos: amnesia, afasia, apraxia y agnosia
Demencia y alzehimer

1.1. Alzehimer: placas -amiloides y ovillos neurobrila-

res
Incidencia presente y futura

1.2. La hiptesis de la cascada amiloide

El alzehimer, las placas de amiloide, las PPA y los pptidos A :
funcin de estos pptidos no txicos y degeneracin de estos.
Alzehimer y problemas en los pptidos A y en los genes codicadores
de la PPA
PPA y sus dos maneras de metabolismo: la correcta (enzima -secretasa,
-PPA, enzima gamma-secretasa y pptidos p7 y p3), y la txica (en-
zima -secistasa, pptidos -PPA y enzima -secretasa)
Hiptesis de la cascada amiloide: PPA alterada, pptidos A 42, oli-
gmeros y placas amiloide. Consecuencias de la formacin de estas placas
y formacin de ovillos neurobrilares
Alzehimer y gentica: mutacin de los genes 21,41 y 1 y su relacin con
el sndrome de Down, y de los otros dos genes y las protenas prenesilina-1
y prenesilina-2

1.3. Apo-E y el riesgo de enfermedad de Alzehimer

Apo-E, la -amiloide y su buen y mal funcionamiento.
Gentica: alhelos E2, E3 y E4 y cromosoma 19.
Apo-E y su relacin con el colesterol y otras funciones
Patologa del alhelo E4

58
2. Tres fases de la enfermedad de Alzehimer
Los 5 biomarcadores

2.1. Fase preclnica (amiloidosis asintomtica)

Placas amiloides y comienzo de la enfermedad
Biomarcadores: pptidos A y PET con marcadores
Alzehimer y prdida de materia gris en el hipocampo y en el giro cin-
gulado posterior. Su relacin con el genotipo E4.
Punto crtico de la deposicin de A
Factores de riesgo y uno en especial: la diabetes

2.2. Segunda fase: sintomtica: predemencia de amiloi-

dosis y algn grado de neurodegeneracin
Deciencia cognitiva leve (MCI)
Quejas: reduccin en capacidad de recordar nombres, encontrar la
palabra correcta, donde estn determinados objetos y concentrarse.
MCI y el efecto de la depresin
MCI y amiloidosis y su resultado: neurodegeneracin. Efectos en la
memoria episdica y en el genotipo E4.
Amiloidosis no suciente: presencia de biomarcadores

2.2.1. Neurodegeneracin y MRI

MRI como biomarcador: activacin del hipocampo y adelgazamiento

cortical (temporal medial, parietal y frontal).
Atroa, ovillos neurobrilares y placas amiloides

2.2.2. Neurodegeneracin y FDG-PET

FDG-PET y s medicin de la actividad sinptica. Relacin del metabo-

lismo sinptico con las placas amiloides.
Neurodegeneracin como impulsora de los sntomas MCI.

59
2.2.3. Depresin como episodio depresivo mayor y MCI como pro-
dromo de demencia en Alzehimer

Depresin como precedente de la demencia

Prediccin de la depresin y los MCI.

2.3. Tercera fase: demencia o amiloidosis con neurodege-

neracin y declive cognitivo
Fase nal: la demencia y clasicacin en probable y posible
Criterios a cumplir para la enfermedad de Alzehimer.
Demencia de Alzehimer con aumento de nivel de certeza y con clara
evidencia positiva

3. Activacin sobre los amilodes como futuro

tratamiento de modicacin en la enferme-
dad de Alzehimer
Necesidad de intervencin urgente
Uso de biomarcadores; sus efectos secundarios y psicolgicos.

3.1. Vacunas e inmunoterapia

Inmunizacin al -amiloide: resultados obtenidos

3.2. Inhibidores de la gamma-secretasa

Semagacesat: acciones y efectos secundarios.

60
3.3. Inhibidores de la -secretasa

4. Activacin sobre la acetilcolina

4.1. La acetilcolina y la base farmacolgica de los trata-
mientos de colinesterasa para la demencia
Acetilcolina, su sntesis y su metabolismo: papel de la colina, acetil-
coenzima A, ACT, ACH, ACbE y BuChE. Presencia de la AchE y del
BuChE. El papel de la VAChT.
Receptores de la ACh: muscarnicos y nicotnicos. Accin excitatoria e
inhibitoria.
Distintos receptores muscarncios (M1, M2 y M3) y nicotnicos 7 y 4 2
Receptores 7 como pre y postsinpticos
Receptores colinrgicos 7 y MAPs
Vas colinrgicas.

4.2. Hiptesis de la decineica colinrigca de la amnesia

en la enfermedad de Alzehimer y otras demencias
Relacin entre disfunciones colinrgicas y alteracin de la memoria.Efecto
del incremento de la neurotransmisin colinrgica.
Punto clave: el ncleo basal de Meynert en la base del prosencfalo.

4.3. Inhibidores de la colinesteresa

4.3.1. General

Funcin colinrgica tradicional: inhibicin de la destruccin De ACh

con el bloqueo de acetilcolinesterasa. Efectos que provoca.
Efectividad al inicio y al nal de la enfermedad.

4.3.2. Donecepilo

Inhibodor de AchE y no inhibidor de BuChE

Efecto en el SNC y en el perifrico

61
4.3.3. Rivastigmia

Inhibidor pseudoselectivo
Accin en el crtex, hipocampo y especialmente en la gla
Sus efectos adversos y su reduccin con la formulacin transdrmica.

4.3.4. Galantamina

Inhibidor de la colineteresa
Mecanismo de accin: inhibodor de AchE y MAP

5. Activacin sobre el glutamano

5.0.5. Hiptesis glutamanrgica de la deciencia cognitiva en la en-
fermedad de Alzehimer

Alzehimer y liberacin excesiva de glutamano

Accin normal y patolgica del glutamano por placas y ovillos. Efectos
nales de este ltimo

5.1. Memantina
Memantina y su efecto de reduccin glutamanrgica.
Problema del bloqueo crnico de receptores NMDA y su solucin:
antagonita NMDA dbil o antagonista de canal abierto
Ausencia de efectos psicomimticos
Memantina como magnesio articial

6. Tratamientos para los sntomas psiquitricos

y conductuales de la demencia
No uso de antipsicticos
SSRI e IRSN como tratamientos de primera lnea.

62
7. Otros objetivos propuestos para la demencia

63
 TEMA 14: IMPULSIVIDAD, COMPULSIVIDAD

Y ADICCIN

1. Presentacin de los transtornos impulsivo-compulsivos

Impulsividad y compulsividad como endofenotipos. Puntos en comn y
diferencias (inicio y n de acciones)
Impulsividad y compulsividad, y tipo particular de esta ltima: hbito
y respuestas condicionadas. Diferencias con las conductas orientadas a un
objetivo.

2. Circuitos neuronales y transtornos impulsivos-

compulsivos
Impulsos y circuitos corticales: estriado ventral y dorsal
Impulsividad y compulsividad como fallo de inhibicin por respuesta
Impulsividad y el circuito ventral, y compulsividad y el sistema dorsal.
Transformacin de acto impulsivo a compulsivo.
Ejemplo: la drogadiccin. Anticipacin de la graticacin. Predicciones
segn impulsividad y compulsividad

2.1. El circuito mesolmbico dopaminrgico como va -

nal comn de la recompensa
Dopamina como meta nal de las drogas
Efectos de las drogas y consecuencias con la neuroadaptacin del circuito
estriado ventral.

3. Adicciones a sustancias
Rasgos determinantes para la adiccin de sustancias.

64
3.1. Estimulantes
Velocidad de administracin de drogas: va oral y otras vas. Efectos en
el cerebro.
Diferencias de las drogas con los estimulantes a bajas dosis, y conse-
cuencias del abuso de estos.
Respuestas a largo plazo: anticipacin de la recompensa y estmulos
condicionados
Dopamina y motivacin. Bsqueda de droga e impulsividad.
La cocana y su efecto en los DAT y NET.
Tratamientos: cocana esterasa, naltrexona y buprenorna

3.2. Nicotina
Fumar y comorbilidad psiquitrica
Accin de la nicotina: receptores 4 2 , 7 , rea tegmental ventral, DA
y ncleo accumbens. Consecuencias.
Adiccin: desensibilizacin de receptores 4 2 y resensibilizacin o
craving. Reaccin de los receptores a la desensibilizacin.
Tratamiento: nicotina diferente a la inhalada, agonistas parciales
nicticos y agonistas nicticos totales
Potencial adictivo del tabaco.

3.3. Alcohol
Alcohol y su efecto en las sinapsis GABA y en las sinapsis glutama-
nrgicas. Actuacin en receptores GABAB , GABAA y mGluR
Efectos sobre las neuronas opioides sobre el circuito de recompensa me-
solmbica. Papel del ncleus arcuatus y del VTA. Activacin del alcohol.
Agentes teraputicos: naltrexona (efectos con la administracin men-
sual), acamposanto (activacin sobre los sistemas glutamanrgico y GA-
BArgico) y disulfiram (efecto de la deshidrogenasa)

65
3.4. Hipnticos sedantes
Hipnticos sedantes y accin sobre los PAMs
Benzodiacepinas y barbitricos: diferencias entre ellos.

3.5. Opioides
Opioides y acciones sobre el ncleo arcuato, el ncleo accumbens, el
VTA y la encefalina
Receptores sobre los que actan: , y y forma de actuacin de los
opioides
Sobredosis y reversin por antagonistas opiceos sintticos
Consumo crnico de opiceos, tolerancia y dependencia. Signos de cada
uno y evitacin : la clonidina
Readaptacin de los receptores opioides a la normalidad: metadona, na-
xolona y burprenorna.
Sustitucin de agonitas: naltrexona

3.6. Marihuana
Efecto sobre los cannabinoides endgenos y en especial sobre CB1 y
CB2

la anandamina
Sensaciones de marihuana a dosis normales y altas: el sndrome amo-
tivacional. Precipitante de esquizofrenia.

3.7. Alucingenos
Actuacin sobre sinpsis serotoninrgicas
Experiencias psicodlicas y psicomimticas
Intoxicacin por alucingenos: psicosis aguda y delirium
Clase de alucingenos: similares a la serotonina y a la noradrenalina
y dopamina. El MDMA y su efecto como inhibidor de SERT y liberador
de serotonina. Punto en comn: estimulacin de los receptores 5HT2A

66
 Alucingenos y efectos: tolerancia, ashbacks y mecanismos explicato-
rios: adaptacin del sistema serotoninrgico o condicionamiento emo-
cional

3.8. Drogas de discoteca y otras

Fenciclidina (PCP) y quetamina, y su actuacim como antagonistas
de receptores NMDA
Efectos de la PCP analgsicos y alucinatorios.
GHB y los inhalantes: efectos sobre el ncleo accumbens.

4. La obseidad como transtorno impulsivo-compulsivo

Obesidad y el IMC. Su consideracin como transtorno obsesivo-compulsivo.
Activacin de reas cerebrales y de circuitos de recompensa
Agentes psicofarmacolgicos y su inuencia en el apetito y en la cantidad
de comida ingerida
Bases neurolgicas del comer: hipotlamo y vas de recompensa. Vas
de estimulacin y de supresin del apetito.
Ventermina y su activacin: bloqueo de DAT, NET y VMAT. Limi-
taciones: tolerancia, adiccin y tensin arterial
Solucin: disminuir la dosis y combinacin con torimato
Bupropin: actuacin como NDRI y efectos en la neurona POMC.
Su combinacin como naltrexona.

Lorcanerina y su efecto como agonista de serotonina 5HT2C

Otros frmacos y sus problemas.

5. Transtornos impulsivos-compulsivos de la con-

ducta
Conductas recompensantes y adicciones: circuitos en comn. Con-
ductas impulsivas y compulsivas.
Distintos transtornos y su punto en comn: obsesividad y compulsivi-
dad. Dopamina en el ncleo accumbens y en el crtex orbitofrontal

67
 Agresividad y violencia y transtornos psiquitricos.
Transtorno explosivo intermitente

5.1. Transtorno obsesivo-compulsivo

TOC y sus rasgos ms denitorios
Hbitos y su detonante: estrs y ansiedad. Reduccin del malestar y no
intenciondos
Inversin de de aprendizaje: exposicin y prevencin de respuesta
Obsesiones del TOC como racionalizaciones post hoc
Tratamiento del TOC de primera lnea (SSRIs) y segunda lnea (an-
tidepresivos tricclicos)

68