CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS BSICOS EN LA MINISTRACIN

DE MEDICAMENTOS VA ORAL POR ENFERMERA F1MMVOE/02
02F2-
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS MMMMMMM
MMMMMMM
MMMMMMMV
SERVICIO O REA QUE SE EVALA: ESPECIALIDADES MEDICAS ESPECIALIDADES QUIRURGICASOEDM/02

INSTITUCIN Periodo que evala: del al

da mes ao da mes ao

JURISDICCIN O DELEGACIN: MUNICIPIO:

LOCALIDAD: Fecha de elaboracin

da mes Ao
NOMBRE DE LA UNIDAD:

TURNO M V N JE AREA: RURAL URBANA

CLAVE DE LA UNIDAD:

1.- Verifica que los datos

5.- Le habla al paciente 7.- Registra el
del registro de 2.- Verifica el nombre y la 4.- Verifica la dosis y hora 6.- Se cerciora que el
3.- Verifica la caducidad por su nombre y le explica medicamento al trmino del
Clave de Nmero de medicamentos y el nombre presentacin del de ministracin del paciente ingiera el
.N de caso del medicamento? el procedimiento que le va procedimiento en el
enfermera expediente del paciente correspondan medicamento? medicamento? medicamento?
a realizar? formato establecido?
con la orden mdica?
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Total

Nombre y firma del responsable del levantamiento de datos Nombre y firma del responsable de unidad

1
 CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PREVENCIN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES POR ENFERMERIA F1-VCVIE/02
VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADAS
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS

SERVICIO O REA QUE SE

EVALA: ESPECIALIDADES MEDICAS ESPECIALIDADES QUIRURGICAS

INSTITUCIN Periodo que evala: del al

da mes ao da mes ao

JURISDICCIN O
DELEGACIN: MUNICIPIO:

LOCALIDAD: Fecha de elaboracin

da mes Ao

NOMBRE DE LA UNIDAD:

TURNO M V N JE AREA: RURAL URBANA

CLAVE DE LA UNIDAD:

5. El sitio de la puncin y
2. La solucin cuenta con 3. La venoclisis y el equipo 4. El equipo de la 6. El catter se encuentra
1. La solucin instalada rea perifrica de la 7. La solucin parenteral
el membrete elaborado tienen menos de 72 horas venoclisis se encuentra libre instalado firmemente y la
Nmero de tiene menos de 24 horas? venoclisis se encuentran sin tiene circuito cerrado?
conforme a la normatividad? de instalado? de residuos? fijacin esta limpia?
No de caso expediente signos de infeccin?
NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI

Nombre y firma del responsable del levantamiento de datos Nombre y firma del responsable de unidad

2
 CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
TRATO DIGNO POR ENFERMERA F1-TDE/02
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS

SERVICIO O REA QUE SE EVALA: ESPECIALIDADES MEDICAS ESPECIALIDADES QUIRURGICAS

INSTITUCIN Periodo que evala: del al

da mes ao da mes ao

JURISDICCIN O DELEGACIN: MUNICIPIO:

LOCALIDAD: Fecha de elaboracin

da mes Ao
NOMBRE DE LA UNIDAD:

TURNO M V N JE AREA: RURAL URBANA

CLAVE DE LA UNIDAD:

6. La enfermera (o) 9. La enfermera (o)

3. Cuando la 4. La enfermera(o) 5. La enfermera (o) 10. Hay
procura ofrecerle las 7. La enfermera(o) le ensea a usted o 11. Se siente
1. La enfermera(o) 2. Se presenta la enfermera(o) se le explica sobre los se interesa porque continuidad en los
condiciones le hace sentirse 8. La enfermera (o) a su familiar de los satisfecho con el
N de lo saluda en forma enfermera (o) con dirige a usted lo cuidados o dentro de lo posible cuidados de
Nmero de expediente necesarias que segura(o) al lo trata con respeto? cuidados que debe trato que le da la
caso amable? usted? hace por su actividades que le su estancia sea enfermera las 24
guardan su intimidad atenderle? tener respecto a su enfermera(o)?
nombre? va a realizar? agradable? horas del da?
y/o pudor? padecimiento?
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Nombre y firma del responsable del levantamiento de datos Nombre y firma del responsable de unidad

3
 CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS BSICOS EN LA
PREVENCIN DE INFECCIONES DE VAS URINARIAS EN PACIENTES CON SONDA VESICAL INSTALADA F1-PIVUPSVI/05

FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS PIVUPS

VI
SERVICIO O REA QUE SE EVALA: ESPECIALIDADES MEDICAS ESPECIALIDADES QUIRURGICASPIVUPS
INSTITUCIN Periodo que evala: del al VI
da mes ao da mes ao
JURISDICCIN O DELEGACIN: MUNICIPIO: PIVUPS
LOCALIDAD: Fecha de elaboracin
da mes
VI Ao
NOMBRE DE LA UNIDAD:
PIVUPS
CLAVE DE LA UNIDAD: TURNO M V N JE AREA: RURAL URBANA
VI
MMMMMMMMM
1.- La bolsa 2.- La sonda 3.- La sonda se 4.- El sistema de 5.- Registra 6.- Registra das 7.- Reporta 8.- Realiza y registra 9.- Anota las
colectora se vesical est encuentra con drenaje se datos de instalacin de la ausencia o medidas higinicas al MMMMMMMMM
medidas de
mantiene por fija de acuerdo membrete de mantiene referentes al sonda y corrobora presencia de paciente? MMMVOEDM/02
orientacin
debajo del al sexo del identificacin? permanentemente funcionamiento prescripcin signos y sntomas proporcionadas al
N de Clave de Nmero de
nivel de la paciente? conectado? de la sonda y mdica? que evidencien paciente y familiar?
caso enfermera expediente
vejiga? tubo de infeccin de vas
drenaje? urinarias?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Total

Nombre y firma del responsable del levantamiento de los datos

Nombre y firma del responsable de la Unidad
4
 CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS BSICOS EN LA
PREVENCIN DE LCERAS POR PRESIN A PACIENTES HOSPITALIZADOS F1-PUPPH/05

FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS PIVUPS

VI
SERVICIO O REA QUE SE EVALA: ESPECIALIDADES MEDICAS ESPECIALIDADES QUIRURGICASPIVUPS
INSTITUCIN Periodo que evala: del al VI
da mes ao da mes ao
JURISDICCIN O DELEGACIN: MUNICIPIO: PIVUPS
LOCALIDAD: Fecha de elaboracin
da mes
VI Ao
NOMBRE DE LA UNIDAD:
PIVUPS
CLAVE DE LA UNIDAD: TURNO M V N JE AREA: RURAL URBANA
VI
MMMMMMMMM
1.- Valora y registra factores 2.- Establece el plan de 3.- Utiliza los elementos 4.- Orienta al paciente y 5.- Revalora y reajusta de
de riesgo que predisponen al cuidados y ejecuta las disponibles y necesarios para familiar sobre las formas de acuerdo alMMMMMMMMM
estado del
paciente para la aparicin de intervenciones de enfermera prevenir la aparicin de prevenir las lceras por MMMVOEDM/02
paciente las intervenciones
Nmero de
N de caso Clave de enfermera lceras por presin? de acuerdo al riesgo? lceras por presin? presin? de enfermera establecidas en
expediente
el plan de cuidados?

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Total

Nombre y firma del responsable del levantamiento de los datos

Nombre y firma del responsable de la Unidad

5
 CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS BSICOS EN LA
PREVENCIN DE CADAS A PACIENTES HOSPITALIZADOS
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS

SERVICIO O REA QUE SE

EVALA: ESPECIALIDADES MEDICAS ESPECIALIDADES QUIRURGICAS
Periodo que evala:
INSTITUCIN del al
da mes ao da mes ao
JURISDICCIN O
DELEGACIN: MUNICIPIO:
LOCALIDAD: Fecha de elaboracin
da mes Ao
NOMBRE DE LA UNIDAD:

CLAVE DE LA UNIDAD: TURNO M V N JE AREA: RURAL URBANA

1.- Valora y registra 2.- Establece en el 3.- Utiliza los 4.- Informa al 5.- Orienta sobre el 6.- Revalora y ajusta 7.- Registra presencia
factores de riesgo plan de cuidados las recursos disponibles y paciente y familiar uso y manejo del de acuerdo al estado o ausencia de
Nmero de cada en el intervenciones de necesarios para la sobre el riesgo de equipo y elementos del paciente, las incidente o accidente
Clave de
N de de paciente durante su enfermera de acuerdo seguridad del cada? para la seguridad del intervenciones de que presente el
enfermer
caso expedient estancia al riesgo de cada? paciente? paciente? enfermera paciente?
a
e hospitalaria? establecidas en el plan
de cuidados?
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Total

Nombre y firma del responsable del levantamiento de los datos

Nombre y firma del responsable de la Unidad

6
 CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
CUMPLIMIENTO DE LOS CRITERIOS BSICOS EN LA
PREVENCIN DE CADAS A PACIENTES HOSPITALIZADOS
FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS

SERVICIO O REA QUE SE

EVALA: ESPECIALIDADES MEDICAS ESPECIALIDADES QUIRURGICAS
Periodo que evala:
INSTITUCIN del al
da mes ao da mes ao
JURISDICCIN O
DELEGACIN: MUNICIPIO:
LOCALIDAD: Fecha de elaboracin
da mes Ao
NOMBRE DE LA UNIDAD:

CLAVE DE LA UNIDAD: TURNO M V N JE AREA: RURAL URBANA

1.- Documenta 2.- Documenta en la 3.- Describe en la 4.- Registra el 5.- Describe en la 6.- Documenta los 7.- Documenta en la 7.- Documenta en la
en los registros hoja de registro nota de enfermeria plan de nota continuidad registros clinicos y nostas nota de enfermeria nota de egereso de
Genero clinicos los datos clinico datos de ingreso del intervenciones? de enfermeria los de la enfermeria las acciones la persona el plan de
Nmero de identificacion objetivos de la paciente el estado datos de la observando continuidad orientadas a detectar alta?
Clave de
N de a)Mujer de de la persona? persona? fidico, psicilogico y evolucion al por dia y turno? factores de riesgo?
enfermer
caso b)hOMBRE expedient plan de tratamiento de
a
e intervenciones? intervenciones de
enfermeria?

SI NO SI NO SI NO SI SI NO NO SI NO SI NO SI NO

Total

Nombre y firma del responsable del levantamiento de los datos

Nombre y firma del responsable de la Unidad

7
8