BORANG PORTOFOLIO

Topik : Cedera kepala

Tanggal (kasus) : 12 Januari 2017 Presenter : dr. Arie Pratama Putra
dr. Umi Fatmah
Tanggal Presentasi : 17 Februari 2017 Pendamping :
dr. Dippan Hutapea, Sp. B
Tempat Presentasi : RSUD Muara Teweh
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Anak, pria, 12 tahun, kecelakaan lalu lintas, cedera kepala
Menambah wawasan mengenai pemeriksaan dan penatalaksanaan pasien cedera
Tujuan :
kepala
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama :An. J No. Registrasi : 04.18.67
Nama Klinik : RSUD Muara Teweh Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Cedera kepala
Keluhan utama berupa nyeri kepala, mual muntah, dan nyeri paha kiri. Sekitar 15 menit
sebelum masuk rumah sakit, penderita dibonceng dengan sepeda motor tanpa menggunakan
helm, penderita terjatuh dari sepeda motor karena menabrak trotoar. Saat terjatuh, penderita
masuk ke dalam selokan dengan posisi kepala terjatuh lebih dahulu. Penderita pingsan dan
muntah tanpa disertai perdarahan dari telinga, hidung dan mulut. Penderita langsung dibawa
ke UGD RSUD Muara Teweh.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak mengkonsumsi obat obatan rutin
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Tidak ada
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada
5. Riwayat Pekerjaan : Pelajar SD
1
 6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada hubungan
7. Riwayat Imunisasi : Tidak diketahui
8. Lain-lain :-
1. Cedera Kepala dalam American College of Surgeon. Advance Trauma Life Support 8th
edition. 2008. USA
2. Schwartz Principles of Surgery 9th edition
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis cedera kepala
2. Assessment pada pasien cedera kepala
3. Penatalaksanaan kegawatdaruratan cedera kepala
4. Prognosis kasus cedera kepala

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
Keluhan Utama:
2. Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
A. Primary Survey
A : Clear
B : VBS ki=ka, bentuk dan gerak simetris, RR= 20 x/menit
C : Bunyi jantung murni reguler, tekanan darah = 110/70 mmHg, nadi = 90x/menit +
Bleeding Control
D : GCS = 15, pupil bulat isokor, RC (+/+), parese (-/-)
B. Interna
Jantung : Bunyi jantung murni reguler
Paru-paru : VBS, sonor, kiri = kanan, normal
Abdomen : Datar, lembut, bising usus (+) normal
Hepar dan lien tidak teraba
C. Pemeriksaan Lokal
a/r glabella: tampak luka ekskoriasi
a/r femur sinistra : hematom (+)

2
 D. Pemeriksaan Neurologis
1. Kesadaran
GCS : Mata : 4
Gerakan : 6
Suara : 5
2. Tanda-tanda rangsang meningen
Kaku kuduk : tak ada
Brudzinsky I : tak ada
Brudzinsky II : tak ada
3. Saraf Otak
Pupil :
Bentuk : Bulat
Isokor : 3 mm
Rangsang cahaya : Direk +/+
Indirek +/+
N. VII : Alis mata : tak ada kelainan
Lipatan hidung : tak ada kelainan
Angkat alis mata : +/+
Sudut mulut : tak ada kelainan
Gerakan patologis : (-)
4. Motorik
Atrofi : (-)
Kontraksi : tak ada kelainan
Fasikulasi : (-)
Kekuatan kontraksi otot : tak ada kelainan
Tonus otot : tak ada kelainan
Gerakan involunter : (-)
5. Saraf vegetatif
Miksi : tak ada kelainan
Defekasi : tak ada kelainan
6. Refleks-refleks :
Tungkai : KPR : +/+
APR : +/+

3
 Patologi : Babinsky : -/-
E. Pemeriksaan Penunjang
- CT Scan cranium : DBN
- X-ray femur : fraktur 1/3 proksimal femur sinistra
3. Assesment(tinjauan pustaka dan pembahasan) :
Cedera kepala adalah gangguan pada otak yang bersifat non degeneratif dan non kongenital
yang disebabkan oleh kekuatan mekanik eksternal, yang menyebabkan terjadinya kerusakan
kognitif, fisikal, dan fungsi psikososial yang permanen atau sementara, dengan disertai
berkurangnya atau perubahan tingkat kesadaran.
I. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK
Anamnesis
I. Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan)
II. Keluhan utama, dapat berupa :
- Penurunan kesadaran
- Nyeri kepala
III.Anamnesis tambahan :
- Kapan terjadinya ( untuk: mengetahui onset)
- Bagaimana mekanisme kejadian, bagian tubuh apa saja yang terkena, dan tingkat
keparahan yang mungkin terjadi)
Berdasarkan mekanismenya, trauma dibagi menjadi :
a. Cedera tumpul : - kecepatan tinggi (tabrakan)
- kecepatan rendah (terjatuh atau terpukul)
b. Cedera tembus (luka tembus peluru atau tusukan) adanya penetrasi selaput dura
menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
Komplikasi / Penyulit
1. Memakai helm atau tidak (untuk kasus KLL)
2. Pingsan atau tidak (untuk mengetahui apakah terjadi Lucid interval)
3. Ada sesak nafas, batuk-batuk
4. Muntah atau tidak
5. Keluar darah dari telinga, hidung atau mulut
6. Adanya kejang atau tidak
7. Adanya trauma lain selain trauma kepala (trauma penyerta)
8. Adanya konsumsi alkohol atau obat terlarang lainnya

4
 9.Adanya riwayat penyakit sebelumnya (Hipertensi, DM)
Pertolongan pertama (apakah sebelum masuk rumah sakit penderita sudah mendapat
penanganan). Penanganan di tempat kejadian penting untuk menentukan penatalaksanaan dan
prognosis selanjutnya.
Pemeriksaan Fisik
1. Primary Survey
A. Airway, dengan kontrol servikal:
Yang pertama harus dinilai adalah jalan nafas, meliputi pemeriksaan adanya obstruksi
jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur laring atau trakea.
- Bila penderita dapat berbicara atau terlihat dapat berbicara - jalan nafas bebas.
- Bila penderita terdengar mengeluarkan suara seperti tersedak atau berkumur - ada
obstruksi parsial.
- Bila penderita terlihat tidak dapat bernafas - obstruksi total.
Jika penderita mengalami penurunan kesadaran atau GCS < 8 keadaan tersebut
definitif memerlukan pemasangan selang udara.
Selama pemeriksaan jalan nafas, tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi
pada leher.
Dalam keadaan curiga adanya fraktur servikal atau penderita datang dengan multiple
trauma, maka harus dipasangkan alat immobilisasi pada leher, sampai kemungkinan
adanya fraktur servikal dapat disingkirkan.
B. Breathing, dengan ventilasi yang adekuat
Pertukaran gas yang terjadi saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbondioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang
baik dari paru, dinding dada, dan diafragma.
Pada inspeksi, baju harus dibuka untuk melihat ekspansi pernafasan dan jumlah
pernafasan per menit, apakah bentuk dan gerak dada sama kiri dan kanan.
Perkusi dilakukan untuk mengetahui adanya udara atau darah dalam rongga pleura.
Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknva udara ke dalam paru-paru
Gangguan ventilasi yang berat seperti tension pneumothoraks, flail chest, dengan
kontusio paru, dan open pneumothorasks harus ditemukan pada primary survey.
Hematothorax, simple pneumothorax, patahnya tulang iga dan kontusio paru harus
dikenali pada secondary survey
5
C. Circulation, dengan kontrol perdarahan
a. Volume darah
Suatu keadaan hipotensi harus dianggap hipovolumik sampai terbukti sebaliknya.
Jika volume turun, maka perfusi ke otak dapat berkurang sehingga dapat
mengakibatkan penurunan kesadaran.
Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstremitas,
jarang dalarn keadaan hipovolemik. Wajah pucat keabu-abuan dan ekstremitas yang dingin
merupakan tanda hipovolemik.
Nadi
- Periksa kekuatan, kecepatan, dan irama
- Nadi yang tidak cepat, kuat, dan teratur : normovolemia
- Nadi yang cepat, kecil : hipovolemik
- Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan normovolemia
- Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar, merupakan tanda diperlukan
resusitasi segera.
b. Perdarahan
Perdarahan eksternal harus dikelola pada primary survey dengan cara penekanan pada
luka
D. Disability
Evaluasi terhadap keadaan neurologis secara cepat. Yang dinilai adalah tingkat
kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil terhadap cahaya dan adanya parese.
Suatu cara sederhana menilai tingkat kesadaran dengan AVPU
A : sadar (Alert)
V : respon terhadap suara (Verbal)
P : respon terhadap nyeri (Pain)
U : tidak berespon (Unresponsive)
Glasgow Coma Scale adalah sistem skoring sederhana dan dapat memperkirakan
keadaan penderita selanjutnya. Jika belum dapat dilakukan pada primary survey, GCS dapat
diiakukan pada secondary survey.
Menilai tingkat keparahan cedera kepala melalui GCS :
a. Cedera kepala ringan (kelompok risiko rendah)
- Skor GCS 15 (sadar penuh, atentif; orientatif)
- Tidak ada kehilangan kesadaran (misalnya : konklusi)

6
- Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
- Pasien dapat tnengeluh nyeri kepala dan pusing
- Pasien dapat menderita abrasi, Iaserasi, atau hematoma kulit kepala
- Tidak ada kriteria cedera sedang-berat
b. Cedera kepala sedang, (kelompok risiko sedang)
- Skor GCS 9-14 (konfusi, letargi, atau stupor)
- Konklusi
- Amnesia pasca trauma
- muntah
- Tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea
atau rinorea cairan serebro spinal)
- Kejang
c. Cedara kepala berat (kelompok risiko berat)
- Skor GCS 3-8 (koma)
- Penurunan derajat kesadaran secara progresif
- Tanda neurologis fokal
- Cedera kepata penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium
Penurunan kesadaran dapat terjadi karena berkurangnya perfusi ke otak atau trauma
langsung ke otak. Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita.
Jika hipoksia dan hipovolemia sudah disingkirkan, maka trauma kepala dapat dianggap
sebagai penyebab penurunan kesadaran, bukan alkohol sampai terbukti sebaliknya.
E. Exposure
Penderita trauma yang datang harus dibuka pakaiannya dan dilakukan evaluasi terhadap
jejas dan luka.
2. Secondary Survey
Adalah pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe, examination), termasuk
reevaluasi tanda vital.
Pada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap yaitu GCS jika belum
dilakukan pada primary survey
Dilakukan X-ray foto pada bagian vang terkena trauma dan terlihat ada jejas.
II. PENANGANAN CEDERA KEPALA RINGAN (GCS 14-15)
Sekitar 80% dari semua pasien cedera kepala dikategorikan sebagai cedera kepala ringan.
Pasien sadar tetapi mungkin mengalami hilang ingatan atas kejadian yang melibatkan

7
cederanya. Bisa terdapat riwayat singkat terjadinya pingsan namun sulit untuk diketahui.
Gambaran ini sering berhubungan dengan alcohol atau zat intoksikan lainnya.
Kebanyakan pasien dengan cedera kepala ringan sembuh tanpa penanganan berarti. Tetapi,
sekitar 3% mengalami komplikasi yang tidak terduga, mengakibatkan disfungsi neuroligik
berat jika penurunan status mental terlambat dideteksi.
Pemeriksaan CT scan perlu dipertimbangkan pada semua pasien yang mengalami pingsan
lebih dari lima menit, amnesia, nyeri kepala berat, dan GCS<15 atau defisit neurologic fokal
yang berhubungan dengan otak. Foto cervical X-ray perlu dilakukan jika terdapat nyeri leher
atau nyeri saat palpasi.
Pemerikasaan CT scan adalah metode yang lebih disukai. Jika tidak tersedia, skull X-ray bisa
dilakukan terhadap cedera kepala tumpul dan penetrans. Yang harus diperhatikan pada foto
kepala:
1. Fraktur linear atau depressed
2. Posisi midline pineal gland jika ada kalsifikasi
3. Level udara cairan pada sinus
4. Pneumocephals
5. Fraktur fasial
6. Benda asing

Indikasi rawat pasien cedera kepala ringan yaitu :

- Pingsan > 15menit
- Post Traumatic Amnesia > 1Jam
- Pada observasi penurunan kesadaran
- Sakit Kepala >>
- Fraktur
- Otorhoe / Rinorhoe
- Cedera penyerta,
- CT-Scan Abnormal
- Tidak ada keluarga
- Intoksikasi alkohol / Obat-obatan.
Jika pasien asimtomatik, sadar penuh, normal secara neurologis, maka pasien diamati selama
beberapa jam, diperiksa ulang, dan jika masih normal, akan dipulangkan.
Pesan untuk penderita / keluarga, Segera kembali ke Rumah Sakit bila dijumpai hal-hal sbb :

8
-Tidur / sulit dibangunkan tiap 2 jam
- Mual dan muntah yang terus memburuk
- Sakit Kepala yang terus memburuk
- Kejang
- Kelemahan tungkai & lengan (hemiparese)
- Bingung / Perubahan tingkah laku /gaduh gelisah
- Pupil anisokor
- Nadi naik / turun (bradikardi)
B. Plan :
a. Diagnosis : Cedera kepala ringan + closed fracture femur sinistra
b. Pengobatan :
Umum : Observasi GCS, TNRS
Head up 30o
IVFD NaCl 0,9 % 16 tpm
Oksigen 3 L/menit
Imobilisasi femur sinistra menggunakan spalk 3 sisi
Khusus : Injeksi Ranitidine ampule
Injeksi Citicholine 500 mg
Injeksi Novalgin 500 mg

Muara teweh, 17 Februari 2017

Peserta, Pendamping

dr. Arie Pratama Putra dr. Umi Fatmah