REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA

Fitiavana – Tanindrazana – Fandrosoana

FICHE D’ENGAGEMENT COLLECTIVE 2017
(Toutes les mentions sont obligatoires, à remplir par le Dirigeant du club)
Championnat : National-------- |_| Régional : --------|_|
Nom Du Club :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nom du Ministère/Institution/Etablissement/Collectivité/Entité/Enclave diplomatique à l’extérieur :
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Région :|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_| Téléphone: +|_|_|_|(0)|_|_||_|_||_|_|_||_|_|
/E-mail : ...................................................................... Discipline : : Basket  Foot  Volley 
Rugby  Pétanque  Tennis  Tennis de table  Danse sportive  Athlétisme  Karaté 
Natation  Hand Ball  Beach Volley Beach Soccer , Autre sports de combat (à préciser)
:____________________________________________
Catégorie : Jeune|_|/ Vétéran 1|_|/ Vétéran 2|_|/ Super Vétéran|_|/Mixte |_|/Boss |_|
Equipe : Garçon |_| Fille |_| Mixte |_|
Liste des Athlètes/Joueurs dans l’équipe

N° Nom Prénoms IM ou CIN (pour les ECD)
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations susmentionnées et j’accepte que
l’introduction d’informations erronées dans la présente fiche soumettra mon Club à des sanctions
disciplinaires de l’Association.
Signature du dirigeant du Club

Fait à ………………………………, le ……………………………

NB : si une fiche n’arrive pas à contenir la liste de toute l’équipe, utiliser une fiche supplémentaire
mais assurer vous que la numérotion (N°) continue.
Une fiche d’engagement individuel de chaque Athlète/Joueur inscrit dans le tableau ci-dessus doit
être annexée à la présente fiche
o Pour les sports collectifs : Une fiche pour une équipe, catégorie et discipline
o Pour les sports individuels : Une fiche pour chaque équipe
- Joindre à la présente fiche :
o Le bordereau de versement du droit d’engagement
o Les fiches d’inscription individuel de tous les adhérents
o Certificat d’aptitude à pratique des sports d’entretien de chaque adhérant
o Assurance de l’équipe
o Les photocopies des décisions d’engagement depuis Janvier 2017 pour les ECD
o Extrait d’avis de crédit depuis Janvier 2017 pour ceux payés en dehors du budget général
o Les agents en situation de détachements doivent faire le choix entre défendre les couleurs du
département de provenance on ceux du département de détachement.
o 2 photos d'identité par athlète

FICHE De RECENSEMENT DES INFRASTRUCTURES SPORTIVES
Terrains à la disposition du Club

Terrains à usages uniques
- Nombre de Terrains de foot |_|_|

- Nombre de Terrains de basket Ball : |_|_|
- Nombre de Terrains de hand Ball : |_|_|
- Nombre de Terrains de Volley Ball : |_|_|
Terrains à usages multiples
- Nombre de Terrains de basket et volley : |_|_|
- Nombre de Terrains de basket, volley et Hand Ball : |_|_|
- Nombre de Terrains de volley et Hand Ball : |_|_|

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful