Indicadores de cambio en psicoterapia.

La referencia narrativa

Indicadores de cambio en psicoterapia

LA REFERENCIA NARRATIVA
Indicators of change in psychotherapy
THE NARRATIVE REFERENCE

Ernesto M. Rathge*

RESUMEN
En el presente trabajo se explicita la posibilidad de utilizar
las variaciones del relato del consultante a los efectos de
visualizar su posible mejora. Se parte de la referencia que
ofrece Ernesto Liendo a traves de los conceptos de drama
y melodrama. Tambien se muestra el uso de un cuestio-
nario de evaluacin de resultados que se le administra al
paciente y cumple tambien la funcin de instrumento te-
raputico.

ABSTRACT
The present paper makes reference to the possibility of using
the variations in the patients narration to visualize the
possibility of his/her recovery. The work takes the reference
made by Ernesto Liendo who uses concepts such as dra-
ma and melodrama. The paper includes and shows the
use of a result-evaluation-questionnaire that the patient
receives, which works as a therapeutic instrument.

* Psiquiatra, Psicoterapeuta. Director de Red Psicoteraputica de Rosario.

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 ERNESTO M. RATHGE

Introduccin

Es importante enmarcar estos conceptos acerca de indicadores de

cambio en los procesos psicoteraputicos, en la tarea clnica que rea-
lizamos desde hace aproximadamente diez aos en la Red
Psicoteraputica de Rosario, institucin de atencin clnica, docen-
cia, prevencin e investigacin en salud mental, que atiende especfi-
camente a una numerosa poblacin de asociados a una obra social.
Los profesionales que constituyen esta Red se han formado en
diversas lneas tericas, no slo del mbito del psicoanlisis; la necesi-
dad de generar espacios de entendimiento que faciliten la tarea clni-
ca intentando renunciar a toda vocacin de hegemona nos llev a
buscar instrumentos conceptuales que, lejos de anular esa diversidad,
se nutriesen de la misma.
Estos instrumentos deban (deben) reunir la doble condicin de
reflejar estrategias de integracin, conceptuales en este caso, y ser lo
suficientemente cercanos a la clnica como para facilitar acuerdos
interpretativos de la misma, alejados de la simplista propuesta que
surgira de un eclecticismo a-terico.
Y ya ms especficamente, en el mbito de indicadores de cambio,
buscamos pautas que pudiesen aplicarse a distintos modelos de inter-
vencin que nos permitiere acordar si un paciente est mejorando o
no, casi independientemente del paradigma terico al cual adscribe,
originariamente, el terapeuta que est a cargo del proceso.
A su vez, el volumen de trabajo de nuestra institucin (tngase en
cuenta que se deben haber atendido ms de seis mil consultantes y en
este momento debe haber ms de mil en tratamiento) nos obliga a
trabajar con instrumentos que otorguen miradas ms globales. Como
expres Rafael Paz:

trabajar con narrativas es partir de unidades grandes, porque

la tendencia cientificista dentro del psicoanlisis, es decir, el

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 Indicadores de cambio en psicoterapia. La referencia narrativa

objetivo imposible de imitar otro tipo de ciencia es trabajar

siempre con unidades muy pequeas, porque se supone que
las unidades pequeas nos acercan ms al tomo, a la molcula
[] Creo que la caracterstica analtica, de la clnica y por tan-
to de la investigacin tiene que ser trabajar con unidades de
mltiples magnitudes e incluso con las ms arduas de
sistematizar que son las unidades grandes (unidades molares),
ms de bosque, menos de rbol.

En esa ocasin se produjo adems un productivo contraste con la

ponencia del Dr. Bruno Winograd, donde se observaban claramente
las sutilezas y distinciones producibles acerca del material clnico, pro-
pias de un exquisito conocedor de las teoras y clnica psicoanaltica.
Recordaba yo en ese momento a un paciente dedicado a la prc-
tica mdica de la ecografa que relata poseer dos equipos ecogrficos
distintos. Uno, que est instalado en un lugar muy especfico y que l
llama de ltima generacin, frmula uno, que le permite un gra-
do de distincin y apreciaciones notables, y otro, que tambin descri-
be como de ltima generacin pero que l llama el porttil y es el
que utiliza para ir a la sala, o a la unidad de terapia intensiva del
sanatorio donde trabaja y que, por supuesto, le da un grado de discri-
minacin distinto que el que otorga el frmula 1, pero lo necesita
por su versatilidad, por su posibilidad de traslado.
Nuestro trabajo se parece mucho ms al producido por el ecgrafo
porttil, pues la necesidad de una clnica con intensa demanda de
respuestas, con situaciones de crisis severas a cada paso, con alto vo-
lumen de consultas, nos llev a buscar intentando no resignar cali-
dad, otros diseos de intervencin teraputica, abarcando esto tam-
bin las modalidades diagnsticas y la evaluacin de resultados.
De all la intencin de utilizar el anlisis y sntesis de la narrativa
del consultante como referencia bsica.

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 ERNESTO M. RATHGE

Psicoterapia de la solucin de problemas

De un modo ms que sucinto, y apoyndonos en el grfico de la

Figura 1 trataremos de explicitar una aproximacin terico clnica
sobre la que luego desarrollaremos el tema de indicadores.
(Cabe acotar que estas perspectivas se basan en las enseanzas del
Dr. Ernesto Csar Liendo con quien hemos trabajado personal e
institucionalmente en los ltimos aos de su estancia en la Argenti-
na, y seguimos hacindolo actualmente, a partir de su radicacin en
Suiza. Al postular Liendo modelos de integracin en sus
conceptualizaciones, no nos fue difcil explorar, a partir de l, la obra
de otros autores particularmente de la lnea constructivista, como
veremos ms adelante).
Si observamos la posicin A del grfico, el crculo representa la
superficie psquica del consultante, es decir su bagaje de recursos, su
capacidad de elaboracin de respuestas. El cuadrado simboliza situa-

A C

Figura 1

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ciones vitales que lo exceden (vamos a imaginar a un consultante

individual, pero siempre lo pensaremos en relacin a su grupo refe-
rente, a su contexto), por ejemplo, un adolescente que intenta cons-
truir autonoma y por diversas razones que hacen a la correlacin
recursos/dificultades se ve superado, habilitndose una crisis de ma-
yor o menor intensidad.
Cabe acotar que la superficie del crculo depende del paradigma
constitutivo de cada sujeto, es decir de la capacidad otorgada por su
ambiente originario (paleoambiente, segn Liendo).
Esta situacin de crisis, que se entiende como un momento tem-
poralmente inscripto en la actualidad vital del consultante, origina,
siguiendo el grfico, dos lneas posibles de funcionamiento.

Hacia la posicin B, camino disparado por un uso adecuado de la

angustia seal, el sujeto se lanza a un proceso de aprendizaje, a
una bsqueda creativa (proactiva) de la solucin de sus dramas
vitales. En B, el cuadrado sigue de igual tamao y el crculo au-
menta, representando una mayor superficie psquica que indica
crecimiento, incorporacin de nuevos recursos habilitantes de
soluciones, capacidad de afrontamiento adecuado de la proble-
mtica (nuestro adolescente, por ejemplo, construye autonoma,
y prosigue su aventura vital donde, seguramente, encontrar nue-
vas posiciones A y nuevos desafos de aprendizaje). Llamamos a
este camino dramtico resolutivo.
Por lo contrario, hacia la posicin C, la angustia deviene
traumtica, corrosiva, y la produccin no es ya de acciones reso-
lutivas sino de sintomatologa reactiva. All no hay crecimiento
de la superficie psquica como en B (el crculo se representa de
igual tamao) y el cuadrado, simbolizante en A de problemas
significativos, se trastroca en C en ms pequeo, para significar
que el consultante abandona la perspectiva de esos problemas re-
levantes, para recrear en su interaccin con otros y/o consigo

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mismo, problemas irrelevantes caracterizados por una alta dosis

de maltrato interpersonal que padece y/o hace padecer.
Llamamos a este camino A-C de interaccin melodramtica; como
dijimos, lo caracteriza la produccin sintomtica (psicolgica,
social y/o corporal).
La posicin D, generada como consecuencia de la persistencia de
lo sintomtico, implica el riesgo de ruptura, de cada psquica
y/o fsica del consultante y de sus otros significativos. La muerte
aparece como posibilidad concreta en esta posicin.

La mayora de las consultas se juegan (al menos en nuestra expe-

riencia institucional) en la zona A-C, que graficamos en la figura 2
como zona de produccin de enfermedad. La zona C-D es el mbito
de las consultas de crisis propiamente dichas; son situaciones que
implican un alto estatus de gravedad y riesgo. La zona A-B es la de

A C

A-D: Construccin de salud

A-C: Produccin de enfermedad
C-D: Zona de derrumbe

Figura 2

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 Indicadores de cambio en psicoterapia. La referencia narrativa

produccin de salud y, por supuesto, hay consultantes que llegan cer-

canos a la posicin A del grfico en una bsqueda dramtica de solu-
ciones (dirn, palabras ms o palabras menos: Doctor, consulto por-
que no me siento bien y me doy cuenta que hay cosas que estoy
haciendo mal, aunque no s muy bien cules y por qu). Es la zona,
por otra parte, deseada como objetivo del proceso teraputico.
Cabe acotar que hemos desarrollado, a partir de nuestro modelo
de intervencin, acciones teraputicas prediseadas y especficas; ex-
cede al mbito de este trabajo referirnos a las mismas.
Teniendo los grficos anteriores y su explicitacin como referen-
cia nos abocaremos ahora al tema central de nuestro escrito.

Indicadores de cambio

Junto a Ernesto Liendo definimos el cambio, acerca del consul-

tante, como

una apertura, flexibilizacin, ampliacin y complejizacin del

paradigma personal que deviene en capacitacin y por tanto
en modificaciones a nivel del desempeo intelectual, emocio-
nal, instrumental y auto-reflexivo.

En esta definicin es clave el concepto de paradigma, asimilable

al de modelos mentales, es decir, a una serie de categorizaciones, de
constructos, ms o menos conscientes de los que se vale el sujeto para
mapear y producir su desempeo vital. Es esta conceptualizacin
un deslizamiento de la idea que el filsofo Thomas Kuhn utiliza para
la descripcin del comportamiento de los cientficos en relacin a las
explicaciones que producen y con las que guan su accin.
Como dira Edgard Morin, el paradigma es el soberano subte-
rrneo que conduce inconscientemente (si se nos permite el
exabrupto conceptual) la accin del individuo.

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 ERNESTO M. RATHGE

La hiptesis que manejamos formula que en los sectores del gr-

fico (A-C) (D-C), el desempeo del consultante se sustenta en fun-
cionamientos paradigmticos rgidos y dogmticos que, ante la nue-
va situacin, obstaculizan la bsqueda por parte del mismo y de su
grupo referente de alternativas creativas que los lancen hacia la
solucin de la nueva problemtica. Esto es equiparable a un cierto
estilo de hacer ciencia que, ante el surgimiento de anomalas que
contradicen explicaciones utilizadas hasta el momento, induce al cien-
tfico a persistir obstinada y hasta ruinosamente a veces, en esas expli-
caciones en vez de buscar otras ms adecuadas. La negacin o la
distorsin de esas anomalas pueden surgir entonces como respues-
tas que se ponen en juego.
Supongamos para nuestro adolescente del ejemplo, necesitado de
autonoma, el sustento en paradigmas rgidos de cuo autoritario-
patriarcal. En la medida que ese paradigma no se abre, no se flexibiliza,
no se complejiza, no hay proceso de revisin y capacitacin. No hay
trnsito entonces hacia la zona (A-B ) del grfico, es decir, la de cons-
truccin de salud.
Cuando recibimos a un consultante, la operacin diagnstica no
est centrada tanto en distinguir cuadros nosogrficos. No es que
desdeemos la nosografa; tendemos a pensarla bajo el concepto de
ansiedad predominante, fbica, depresiva, confusional, psictica y
utilizarla fundamentalmente en la orientacin de posibles interven-
ciones farmacolgicas. Lo que tratamos de detectar es cunto de
afincado en la interaccin sintomtica se halla el consultante y su
grupo referente. Por decirlo en referencia a los grficos de Figuras 1 y
2, cun cerca o lejos podemos ubicarlo de la posicin B o D en un
continuum que entendemos como camino ms o menos posible de
ser recorrido en un sentido o en otro. A mayor productividad
sintomtica, mayor gravedad pronstica. A mayor conciencia de difi-
cultad, mejores recursos, mayor flexibilidad para aceptar reflexin
psicolgica, mejores posibilidades de salida hacia la posicin B.

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 Indicadores de cambio en psicoterapia. La referencia narrativa

Y a dnde iremos a buscar los datos para producir este balance

que orientar luego la intervencin teraputica y la visualizacin de
los posibles cambios en el proceso? Vamos a buscarlo en el relato del
consultante y, eventualmente, de sus referentes, es decir en la
explicitacin narrativa.

El hecho de trabajar con la narrativa de cada caso clnico sin-

gular con la narrativa del consultante, sus otros significati-
vos y el agente teraputico nos permiti precisar y refinar la
evaluacin apreciativa porque en la narrativa se despliegan to-
dos los matices y cambios de la subjetividad, desde la cual to-
dos los participantes del proceso significan y re-significan las
intervenciones y los resultados de la psicoterapia [Liendo].

El terapeuta se dispone entonces a escuchar relatos, es decir los

cuentos que surgen en la interaccin teraputica, sobre los que ope-
rar a los efectos de su evaluacin, a la manera de un crtico literario
que emite una valoracin sobre las caractersticas de lo que lee, de lo
que escucha.
En nuestro trabajo dicha valoracin se centra en distinguir lo que
denominamos contenidos melodramticos y contenidos dramticos
del relato.
Se jerarquiza aqu el concepto de melodrama que est ligado al mo-
delo discursivo de las telenovelas (telebobelas, como les dice Garca
Mrquez) o de los folletines radioteatrales, gneros todos de amplia
difusin popular explicable esto para algunos autores, por el efecto
ansioltico que genera este estilo discursivo en sus receptores. Cono-
cidos teledramones han generado (y generan) enormes cantidades de
televidentes que pueden llegar a detener su actividad cotidiana para
observarlos. Se trata de relatos sencillos, previsibles, fciles de seguir
por su estereotipo, con personajes que caricaturizan rasgos de bon-
dad y maldad y redundan en sus conceptualizaciones y en las accio-
nes que de ellas se desprenden.

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 ERNESTO M. RATHGE

Para sostener su concepto de melodrama nos basamos, adems,

en el anlisis que el semilogo Umberto Eco hace de las novelas de
Ian Fleming, centradas en el conocido personaje de James Bond. Eco
observa que Fleming, generando aparentemente nuevos relatos, no
hace ms que repetir el mismo, en el cual en una cantidad determina-
da de jugadas, Bond da jaque al malo y lo derrota (esto es eviden-
te, ya que si uno vio una pelcula de James Bond, las vio todas).
Tambin se observa este concepto de redundancia en el relato, en
el anlisis que Vladimir Propp hace de los cuentos populares rusos,
donde tras la cantidad enorme de los mismos, con gran colorido y
supuestamente, variados personajes, nos encontramos de algn modo,
con distintas versiones del mismo cuento y una gran reiteracin, so-
bre todo de las secuencias relacionales de los personajes.
Sintetizando entonces,

el relato melodramtico est caracterizado por su redundancia

y su tendencia a sobresimplificar las tramas relacionales, ubi-
cando a los participantes de las mismas en roles prefijados de
malos y buenos, de vctimas y victimarios, de culpables e ino-
centes que en general son presentados al revs en direccin y
secuencia (es decir, las vctimas se dicen y se creen victimarios
y los victimarios se dicen y se creen vctimas).

Ahora bien, a mayor contenido melodramtico del relato podre-

mos presuponer mayor gravedad clnica, mayor virulencia
psicopatognica, mayor riesgo sintomtico.
A modo de pequea vieta clnica, presentamos una situacin
registrada por el Equipo de Crisis de nuestra institucin, convocado
a atender a un joven de 28 aos, casado, empresario, que en casa de
sus padres sufre una descompensacin emocional con intensa angus-
tia. D (el paciente) y sus padres esperan al equipo en el living de su
casa. D, en medio de sollozos, relata una discusin con el padre por
problemas de trabajo, ya que comparten la misma empresa. La her-

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mana de D, segn l relata, que tambin es socia de la empresa, le

dice al paciente que si no acepta la posicin que se plantea va a recu-
rrir a un juez para declararlo insano.
Esto no es menor, porque D recuerda un episodio de descompen-
sacin que lo llev a una internacin psiquitrica hace 10 aos. Dice
tener pnico de enloquecer nuevamente.

La madre expresa: D siempre fue muy raro, de chiquito era

muy malo y se llevaba mal con todos, es muy celoso de su
hermana.
D dice: Pero mam, por qu decs que siempre fui muy malo!
El siempre tuvo problemas psiquitricos dice la madre
como si no lo escuchase. Nosotros tenemos entendido que
el diagnstico fue esquizofrenia, eso es hereditario no? Porque
D es igual al hermano mayor de mi marido, o sea, que la he-
rencia viene por la familia de l.
S interviene el padre sin ir ms lejos, cuando yo estu-
ve internado por una operacin de columna, D no se mostraba
preocupado, no se lo vea angustiado.
Pap! dice D si yo estuve todos los das en el sanatorio
sin ir a casa siquiera. Mi hermana por ejemplo, no estuvo casi
nunca.
Interviene la madre: Vea qu celoso es, lo que dice tu padre es
cierto, no se te vea todo lo preocupado que debas estar en una
situacin as.
Mam! vuelve a desesperarse D ests mintiendo, yo
estaba preocupado, yo no estoy loco, vos quers enloquecer-
me, si quieren que sea el loco de la familia, lo van a lograr, me
voy a poner totalmente loco, no lo soporto ms.
La madre (dirigindose a los terapeutas): No creen ustedes
que habra que internar a este chico de nuevo?
D hace, a partir de aqu, una descompensacin psictica.

Lo interesante de la secuencia es que es un material que sera

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perfecto para una telenovela. Tenemos al juez, la declaracin de insana,

la locura, la culpabilizacin. D, el protagonista, forma parte del jue-
go, porque l tampoco tiene capacidad meta-reflexiva como para de-
cir: Bueno, lo que ustedes me estn diciendo no tiene pertinencia,
me levanto y me voy. Por lo contrario, dice que lo quieren enloque-
cer y termina haciendo caso y enloqueciendo.
Uno podra suponer para esta familia una enorme dificultad para
resolver diferencias que la instala siempre en interacciones
confrontativas jugadas en acusaciones y en descalificaciones mutuas
que distribuyen grandes dosis de sufrimiento y colocan a todos en
riesgo fsico (el padre debi ser hospitalizado por una descompensa-
cin cardaca) y psquico (la intensa angustia psictica en que se su-
mergi el joven protagonista).
En la evolucin posterior del caso, el contenido melodramtico
de la narrativa ha cedido muy parcialmente persistiendo de un modo
hiperredundante la secuencia acusatoria mutua. El esfuerzo (y des-
gaste) del equipo teraputico ha sido intenso, obtenindose no mu-
cho ms que una compensacin precaria de la estabilidad psquica
del joven.

El otro tipo de material que intentaremos detectar en el relato de

los consultantes es el que llamamos material dramtico. Como con-
trapartida del material melodramtico, el material dramtico es cer-
cano a la dificultad representada en la posicin A del grfico, es decir,
da cuenta de ella, e indica por tanto un pronstico clnico ms favo-
rable. La diferenciamos en dramtico deficitario y dramtico resolu-
tivo.
La nocin de dficit parte aqu de aceptar el hecho de que las
personas muchas veces no actuamos adecuadamente, no porque que-
remos, sino porque no podemos y/o no sabemos hacerlo de otro modo.
Supongamos que el paciente de la vieta anterior llegaba a la con-
sulta dicindonos:

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Vengo porque me siento mal con mi familia ya que trabajo

junto a mi padre y a mi hermana y no nos entendemos muy
bien. Y mi mam a veces se mete un poco de ms. Estamos
todos muy preocupados y mi hermana que hace anlisis le pi-
di un nombre de un terapeuta a su analista para que yo con-
sulte. Nuestra intencin no es separarnos sino llevarnos mejor.
Mi padre se angustia mucho tambin porque dice que no en-
cuentra la vuelta a la relacin con nosotros.

Como puede verse esta narracin (imaginada, claro) est centra-

da en la crisis de incompetencia (dificultad para llevarse bien en el
contexto laboral), es por tanto relevante y pertinente, pero no alcanza
a traslucir que sus productores entienden adecuadamente la dinmi-
ca vincular que la produce. No obstante se advierte una bsqueda de
soluciones y no de vctimas y victimarios (obsrvese la actitud de la
hermana del paciente de la primera vieta, y la que suponemos a los
efectos ilustrativos, para la hermana de este otro consultante). Tam-
bin hay un registro de los riesgos del escape melodramtico y un inten-
to, a travs de una responsable llegada a la consulta, de buscar resol-
verlos. Lo que no se advierte es claridad acerca de los dficit paradigmticos
que les impiden resolver adecuadamente la construccin de la em-
presa familiar.
Por ltimo, un relato dramtico resolutivo se distingue por ser rele-
vante y pertinente, estar centrado en la superacin de la crisis de incom-
petencia, no ser reiterativo, abrir y flexibilizar el paradigma sustentante
(porque lo registra), mostrar meta-competencia frente a los dficit, o sea,
da cuenta de las dificultades, y muestra que su productor est lanzado a
aprender enriqueciendo su metodologa de solucin de problemas, conno-
tando protagonismo, implementando nuevas soluciones y protagonizan-
do un nuevo proyecto personal y colectivo.
Sintetizando, el terapeuta buscar los indicadores de cambio favora-
bles en las posibles mutaciones de los contenidos melodramticos y/o dra-
mticos deficitarios que den cuenta, que espejen, la construccin de pro-

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cesos saludables en el consultante y, en lo posible, en su grupo referente.

Caso contrario, la persistencia o recrudecimiento del contenido
melodramtico dar cuenta de estancamiento y/o agravamiento de la
situacin clnica, invitando al equipo teraputico a una reflexin acerca
de la eficacia de sus intervenciones y/o de la notable dificultad de sus
consultantes para generar cambios, con el mal pronstico consiguiente.

Es obvio aclarar que no esperamos formas puras de estas presen-

taciones, inevitablemente esquemticas por otra parte, sino una
combinatoria de las mismas que ms bien den cuenta de los climas
vitales en los que navegan sus narrantes.
Hasta aqu los criterios de evaluacin de los indicadores de cam-
bio estn centrados en la accin reflexiva exclusiva del terapeuta.
Vamos a mostrar a continuacin una tarea evaluatoria que se rea-
liza junto al consultante o a travs de lo que, en nuestra institucin,
hemos denominado Cuestionario de evaluacin de resultados (C.E.R).
Administrado en distintos momentos del proceso teraputico,
opera a modo de corte tomogrfico que facilita el registro de las
vicisitudes del proceso.
Como postulan los autores constructivistas Greg y Robert
Neimeyer,

cualquier evaluacin debera ser vista como una intervencin

que ayuda a los sujetos a reconstruir (reformular) los temas
que se estn evaluando. Desde esta perspectiva la evaluacin
es inherente a un proceso generador de cambio que puede ser
dirigido a promover la reconstruccin personal [...]

Creemos de importancia remarcar esto, ya que suele pensarse la

evaluacin como ajena al proceso teraputico y tal vez esta perspecti-
va sea una explicacin de por qu solemos ser tan reacios los terapeu-
tas a implementar alguna forma estandarizada de evaluacin.
El C.E.R. consta de cuatro preguntas ante las que el paciente

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 Indicadores de cambio en psicoterapia. La referencia narrativa

responde con las alternativas No, Un poco y Mucho. Las pre-

guntas son:
1) Han disminuido sus sntomas?
2) Se siente mejor con Ud. mismo?
3) Se siente mejor con los dems?
4) Comprende mejor lo que le ocurre?
Estas preguntas se correlacionan con cuatro metforas del proce-
so psicoteraputico, formuladas por Robert Neimeyer en su libro
Constructivismo en psicoterapia. Son cuatro modos de formular lo que
curre en el despliegue psicoteraputico que, entendemos, lejos de ex-
cluirse se complementan y sinergizan.

Para la pregunta N1, Han disminuido sus sntomas?, la metfora

implcita es la de un replanteo narrativo que d cuenta del abandono
paulatino de la interaccin melodramtica de la problemtica para
dar lugar a la aparicin de un registro dramtico que aleje al paciente
de la necesidad del sntoma como solucin. Es interesante observar
que el terapeuta puede mostrarle al paciente que, por ejemplo, se
siente menos deprimido o que tiene menos miedo la relacin
entre esa disminucin del sntoma y el replanteo dramtico y, por
tanto, reprotagonizante de su problemtica.
El sntoma, as, no es pensado desde el modelo mdico tradicio-
nal que lo adscribe en relacin a la noxa y como prcticamente
ajeno a la biografa del paciente, sino como un producto del transcu-
rrir vital del consultante y con sentido cierto en su biografa.
En nuestra experiencia, la utilizacin evaluatoria del C.E.R. que
se da en el marco de la sesin es una oportunidad ms que propicia
para reafirmar esta perspectiva.

En la pregunta N 2, Se siente mejor con Ud. mismo?, la metfora

alude a pensar la psicoterapia como favorecedora del desarrollo del s-
mismo, e invita al paciente a reflexionar acerca de interpretaciones

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experienciales. La mirada se dirige aqu a detectar situaciones indi-

tas que operan disparando vivencias de fortalecimiento personal. Un
paciente que haba consultado desde una situacin de restriccin vi-
tal importante que le impeda salir prcticamente de su casa, se sor-
prendi gratamente cuando pudo hacer una lista de las pelculas que
haba podido ver en el cine en los ltimos meses.

Para la pregunta N 3, Se siente mejor con los dems?, la psicoterapia

se piensa como elaboracin conversacional que opera como modelo
identificatorio para las interacciones conversacionales del paciente con
sus otros significativos.
Seguimos aqu la perspectiva de Humberto Maturana, que al de-
cir vivimos conversando, lenguajeando alude a la caracterstica
distintiva de los seres humanos que nos lanza a una permanente bs-
queda de acuerdos consensuales celebrados en el lenguaje y cargados
de emocionalidad.
Esta pregunta acerca de los otros, lanza al paciente a una mirada
que d cuenta de las nuevas distancias y/o nuevos acercamientos
que ha generado en su contexto vincular.

La pregunta N 4, Comprende mejor lo que le ocurre?, postula

para la psicoterapia la cualidad de una suerte de aventura cientfica
donde el consultante, asesorado por su terapeuta, se lanza a la bs-
queda de ms y mejores preguntas y de ms y mejores respuestas.
Se apoya en las concepciones del psicoterapeuta constructivista
americano George Kelly quien, a travs de su teora de los constructos
personales plantea la idea de que los seres humanos contamos con
explicaciones previas (constructos) que nos permiten anticipar nues-
tras acciones. La permeabilidad o rigidez de esos constructos facilita
o no la eficacia de nuestras respuestas.
Por otra parte todos los seres humanos somos potencialmente
cientficos a partir de la curiosidad de mamferos que nos caracteri-
za.

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 Indicadores de cambio en psicoterapia. La referencia narrativa

No se trata entonces de favorecer racionalizaciones descarnadas.

Por el contrario, la pregunta enfrenta al paciente con la posibilidad
de comparar insuficientes y/o desviadas explicaciones iniciales acerca
de su problemtica con las que ahora cuenta como consecuencia de la
interaccin psicoteraputica.
Por ltimo, vale decir que la hoja en la que est impreso el Cues-
tionario de Evaluacin de Resultado cuenta con un apartado de co-
mentarios y opiniones que permite invitar al paciente a completarlo
ya en el transcurso de la sesin o llevndoselo para hacerlo fuera de
ella. Esto ha habilitado en no pocas ocasiones, apasionantes reescrituras
reflexivas de gran valor para el futuro teraputico de ese paciente.

Conclusin

Tal vez est llegando un tiempo en que los terapeutas estemos

obligados a dar cuenta de los resultados ciertos de nuestras interven-
ciones, expresados en la calidad de vida de nuestros pacientes y en
relacin, claro est, a sus posibilidades.
Los modos vinculares de nuestra actualidad, con un notable cam-
bio en los estilos de liderazgo que debilitan interacciones autoritarias,
hace que cada vez sea menos posible atribuir y convencer que las
dificultades de cambio se explican slo desde uno de los polos de la
trama (por ejemplo la gravedad de la patologa y/o la resistencia
del paciente); tambin vamos a ser interpelados por nuestra pericia
profesional y/o por la actualizacin u obsolescencia de nuestra teora
y de las modalidades de intervencin que de ellas se desprendan.
Y esto nos parece altamente productivo, pues una disciplina cien-
tfica avanza slo si permite que se le cuestione en su eficacia, sobre
todo desde quienes tienen absoluta soberana para hacerlo, es decir
sus usuarios que son, en definitiva, los que se benefician o no con la
implementacin de la tecnologa que de ella se desprende.

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 ERNESTO M. RATHGE

Por ello el tema Indicadores de Cambio es de importancia cen-

tral pues nos invita a mostrar (justamente para eso est un indicador,
para ser visto y as orientar) los resultados de nuestra accin profesio-
nal y por tanto de nuestros recursos tericos y tcnicos que sern

sostenidos desde explicaciones vlidas y constatables.

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