Tromboembolismo Pulmonar-Abordaje Diagnostico

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
DIAGNSTICO Y ABORDAJE
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Amel J Bracho-Balczar,MD.FACP
Internista
Miembro Emrito ACMI
Fellow of The American College of Physicians
jueves, 11 de junio de 15
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Es la tercera causa de muerte dentro de las muertes por
enfermedad cardiovascular despus del ataque cardaco y
la ACV
La secuela de TEP es hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica (2-4%).
Lancet (2012) 379:1835
BJM (2013) 346:1
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia

cardiovascular relativamente comn.
La oclusin del lecho arterial pulmonar puede producir
una insuficiencia ventricular derecha aguda que es
potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del
paciente.
Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52
TEP Fisiopatologa
Estasis Sanguneo
VIRCHOW
FACTORES DE RIESGO
Lesin Estados de
Endotelial Hipercoagulabilidad
TEP SECUNDARIO 80 %
TEP IDIOPATICO 20 %
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Factores de riesgo fuertes (odds ratio > 10)
Trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar previos.
Fractura de cadera o pierna
Prtesis de cadera o rodilla
Ciruga mayor general en los ltimos 3meses
Traumatismo mayor
Lesin medular
Inmovilizacin>48h en el ltimo mes
Factores de riesgo moderados (odds ratio 2-9)
Ciruga artroscpica de rodilla
Va venosa central
Quimioterapia
Insuficiencia cardiaca o respiratoria
Terapia hormonal sustitutiva
Terapia contraceptiva oral
Cncer
ACV con parlisis
Embarazo/postparto
ETV previa
Trombofilia: dficit de antitrombina III, dficit de protena C y S, mutacin
de protrombina G20210A, mutacin del factor V Leiden, anticoagulante lpico
y sndrome antifosfolpido
Factores de riesgo dbiles (odds ratio < 2)
Reposo cama >3 das

Inmovilizacin por largos periodos tiempo sentado (p.ej,viajes )
Edadavanzada
Cirugalaparoscpica
Obesidad
Venasvaricosas
Tabaquismo>25cigarrillos/da.
F
I
S
I
O
P
A
T
O
L
O
G
I
A
TEP ASPECTOS CLNICOS
Sospecha clnica (Sensibilidad: 85%;
Especificidad: 51%)
Se establece en base a los signos y sntomas junto a la
presencia o no de factores de riesgo.
Con la premisa de que tanto los sntomas como los

signos, son sensibles pero poco especficos; aunque su
combinacin incrementa su sensibilidad.
DISNEA EN REPOSO O EN EJERCI0 DE INICIO SUBITO 73%
TAQUIPNEA 53%
DOLOR TORACICO DE TIPO PLEURITCO 44%
TOS 34%
DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR 17%
HEMOPTISIS 11%
TAQUICARDIA 100%
ORTOPNEA 28%
INGURGITACION YUGULAR 14%
COMPONENTE PULMONAR REFORZADO 14%
SINCOPE 8%
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA 5%
DiagnsOco+diferencial+del+dolor+torcico+
en+Urgencias+
PERFIL+DEL+DOLOR+DE+ORIGEN++
TOMBOEMBOLICO+PULMONAR+
Causa/perl+ Localizacin+ Cualidad+ Agravantes/+ Sntomas+y+ Hallazgos+

Atenuantes+ signos+ en+pruebas+
asociados+ complementarias+
Tromboem? Costal,( Pleur0co,( Agrava:(tos,( Hemop0sis,( ECG:+taquicardia,(

bolia+ central(( punzante( respiracin( disnea,( alteraciones(de(T(y(
pulmonar+ tos,( ST,(BRD.(Elevacin(
hiperven0la= dmero+D,(alcalosis(
cin( Respiratoria.(
RadiograEa+de+
trax:+oligohemia(
perifrica(
Crdoba=Soriano(JG,(et(al.(Diagns0co(diferencial(del(dolor(torcico(
Semergen.(2013.(hQp://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006(
Criterios de WELLS
VARIABLE PUNTAJE
CANCER ACTIVO 1,0
HEMOPTISIS 1,0
CIRUGIA RECIENTE 1,5
TVP PREVIA 1,5
FC > 100 1,5
SIGNOS CLINICOS DE TVP 3,0
SIN OTRO DIAGNOTICO 3,0
PROBABILIDAD PRE-PRUEBA
ALTA 6
MODERADA 2,5 - 5,5
BAJA 2
Victor F. Tapson. Acute Pulmonary embolism. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Criterios Canadienses de WELLS
% de probabilidad de TEP
>6 riesgo alto (78%)
2,5 - 5,5 riesgo moderado (28%)
<2 riesgo bajo (3,4%)
Victor F. Tapson. Acute Pulmonary embolism. The New England Journal of Medicine, vol 358: 1037 - 1061,March 06, 2008
Algoritmo Diagnstico basado en la escala de WELLS
Riesgo bajo(<2) RIESGO ALTO

Intermedio( 2,5-5,5)
DIMERO D
TAC MULTICORTE
ECOCARDIOGRAMA
Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
Puntos
Edad > 65 aos 1
TVP o TEP previos 3
Ciruga bajo anestesia general o fractura
de miembro inferior dentro del mes 2
Cncer activo (activo o curado )de
menos de 1 ao 2
Dolor unilateral de pierna 3
Hemptisis 2
FC 75-94 / min. 3
FC > 95/min. 5
Dolor a la palpacin venosa profunda en
miembro inferior y edema unilateral 4
Criterios (Revisados) de GINEBRA para TEP
> 11 riesgo alto
4-10 riesgo moderado o intermedio
<3 riesgo bajo
INDICES PRONSTICOS : PESI, sPESI y PETS
INDICES PESI, sPESI y PETS
PES sPESI
Pruebas complementarias bsicas
a) Hemograma, bioqumica y coagulacin.

Leucocitosis,
Aumento de VSG, LDH y AST.
La troponina I (TrI) y el BNP o NT-proBNP ayudan a estratificar el riesgo y
predecir el pronstico, pero no son herramientas para el diagnstico
b) La gasometra
Hipoxemia, Hipocapnia y Alcalosis respiratoria son un hallazgo comn,
aunque una gasometra arterial normal no excluye el diagnstico.
DMERO D
Producto de degradacin de la fibrina.
Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA
Valor limitado cuando hay alta probabilidad clnica
Valor anormal: > 500 ng/ml
DMERO D
Falsos negativos:
*Tratamiento con warfarina
*Sntomas de ms de 3 das
*Presencia de trombos pequeos
*Infarto pulmonar aislado
*Trombosis venosa distal aislada
Emerg Med Clin N Am (2012) 30:329
EKG .. Patrn de Mac Ginn - White

(1935)
c) El electrocardiograma.
70% con normalidades en el ECG, aunque suelen ser

inespecficas.
Alteraciones en el segmento ST y onda T.
Datos de sobrecarga de ventrculo derecho :
El patrn S1Q3T3,
Inversin de la onda T de V1 a V3 o
Bloqueo completo o incompleto de rama derecha*
ELECTROCARDIOGRAMA
DI
S S V1,2,3
DII
Q S
DIII
S1 Q3 T3
d) La radiografa de trax
(generalmente es inespecfica )
Hallazgos ms frecuentes
Cardiomegalia
Derrame pleural, Atelectasia o Elevacin de hemidiafragma
Menos frecuentes
El signo de Westermark (oligohemia focal)
La joroba de Hampton (condensacin parenquimatosa triangular en
la base pulmonar); ste ltimo se asocia con infarto pulmonar.
La radiografa suele ser normal en el 12% de los casos.
Signo de
Fleischner
Signo de
Palla
Signo de
Westermark
Joroba de Hampton
Ecografa Venosa de Miembros Inferiores
A B C
Ecografa Venosa de Miembros Inferiores
Ecografa + Doppler =
Duplex
Perfusin Pulmonar
Arteriografia Pulmonar
Arteriografia Pulmonar
ANGIOTOMOGRAFIA HELICOIDAL
Ha reemplazado al centellograma
de V/Q y a la arteriografa
pulmonar y es la modalidad de
imagen principal para el
diagnstico en sospecha de TEP .
Permite diagnsticos alternativos
hasta el 67%.
Mayor sensibilidad y especificidad

con tomgrafos helicoidales con
mayor cantidad de pistas.
Valor predictivo negativo cercano

al 100%.
Cogulos
ECOCARDIOGRAFIA
Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio

Tamao del VD = VI: moderada dilatacin del VD
(relacin normal VD:VI= 0,6: 1)
Tamao del VD > VI: marcada dilatacin del VD
Dilatacin del VD > 25-30 mm
Desviacin del septum hacia la izquierda
Aplanamiento septal
Hipoquinesia del VD con afinamiento de la pared
Insuficiencia tricuspidea
Dilatacin de aurcula derecha
Presin de la arteria pulmonar elevada
ECOCARDIOGRAFIA
VD VI
AI
AD
Confirmacin de TEP:
*AngioTAC positiva
*Ecografa venosa proximal positiva
*Centellograma V/Q de alta probabilidad
Exclusin de TEP:
*AngioTAC helicoidal negativa
*AngioTAC y ecografa venosa proximal negativas
*Ecografa venosa proximal negativa
*Dimero D (ELISA) < 500 ng/ml
CLASIFICACIN DE TEP EN
CATEGORIAS PRONOSTICAS
TEP masivo (20%)

TEP submasivo (32%)
TEP no masivo (48%)
Cardiol Clin (2013) 31:503
SOSPECHA DE TEP
SHOCK HIPOTENSION
SI
ALTO NO ALTO
RIESGO RIESGO
SOSPECHA DE TEP SIN SHOCK/HIPOTENSION
Evale Probabilidad Clnica de TEP
Probabilidad Baja/Intermedia Probabilidad Clnica Alta

o TEP no Probable o TEP Probable
DIMERO D
NEGATIVO POSITIVO
ANGIOTAC ANGIOTAC
NO TEP CONFIRMADO NO TEP CONFIRMADO
NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
SOSPECHA CLINICA DE TEP
SHOCK / HIPOTENSION
SI NO
Algoritmo Dx 1 Algoritmo Dx 2
TEP (+)
Evale Riesgo (PESI sPESI)
PESI = III-IV PESI = I-II

TEP (+)

Riesgo Intermedio
sPESI 1 sPESI = 0
Eco/CT (Funcin VD)

AMBOS ( + )
UNO ( + ) OTRO(-)
ALTO RIESGO Riesgo Intermedio Riesgo Intermedio Bajo Riesgo
REPERFUSION A/C - Probable A/C A/C

PRIMARIA Reperfusin de rescate Hospitalizar Considerar Tto Ambul.
TRATAMIENTO DEL TEP SEGN EL RIESGO
ALTO
INTERMEDIO
BAJO
TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Heparina no fraccionada 80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusin

(intravenosa) continua a 18 UI/Kg/h
1,0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al da

Heparina de bajo peso
molecular *(subcutnea).
(Si CCl < 30 ml/min, reducir la dosis a 1 mg/Kg una
ENOXAPARINA
vez al da. Considerar HNF en infusin como
alternativa).
TRATAMIENTO DEL TEP EN FASE AGUDA
Nuevos anticoagulantes orales
Rivaroxaban ( EINSTEIN-PE)
Un inhibidor directo del factor Xa, con un inicio de accin rpido (entre 2 y 4 horas). El estudio
EINSTEIN-PE ha demostrado en su reciente publicacin un perfil de eficacia y seguridad para el tratamiento del TEP de
no alto riesgo, similar al tratamiento clsico con HBPM y frmacos antivitamina K. En Espaa, est aprobado su uso
para tal indicacin, sin estar financiada por el SNS.
Dabigatrn ( RE-COVER)
Inhibidor directo de forma potente, competitiva y reversible la trombina,
bloqueando la formacin de fibrina a partir de fibringeno y la agregacin plaquetaria dependiente de la trombina6
Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Mismetti P, Schellong S, Eriksson H, et al., RE-COVER Bller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al., EINSTEIN-PE
Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. investigators. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J
N Engl J Med. 2009;361:2342---52. Med. 2012;366:1287---97

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TROMBOEMBOLISMO

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgencia

Reposo cama >3 das

Con la premisa de que tanto los sntomas como los

Causa/perl+ Localizacin+ Cualidad+ Agravantes/+ Sntomas+y+ Hallazgos+

Tromboem? Costal,( Pleur0co,( Agrava:(tos,( Hemop0sis,( ECG:+taquicardia,(

2,5 - 5,5 riesgo moderado (28%)

<2 riesgo bajo (3,4%)

Riesgo bajo(<2) RIESGO ALTO

> 11 riesgo alto

4-10 riesgo moderado o intermedio

<3 riesgo bajo

a) Hemograma, bioqumica y coagulacin.

Producto de degradacin de la fibrina.

Alto valor predictivo negativo(99%) con test ELISA

Valor limitado cuando hay alta probabilidad clnica

Valor anormal: > 500 ng/ml

EKG .. Patrn de Mac Ginn - White

70% con normalidades en el ECG, aunque suelen ser

Mayor sensibilidad y especificidad

Valor predictivo negativo cercano

Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio

TEP masivo (20%)

Evale Probabilidad Clnica de TEP

Probabilidad Baja/Intermedia Probabilidad Clnica Alta

NO TEP CONFIRMADO NO TEP CONFIRMADO

NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Evale Riesgo (PESI sPESI)

PESI = III-IV PESI = I-II

Eco/CT (Funcin VD)

ALTO RIESGO Riesgo Intermedio Riesgo Intermedio Bajo Riesgo

REPERFUSION A/C - Probable A/C A/C

Heparina no fraccionada 80 UI/Kg en bolo iv, seguido de una infusin

1,0 mg/kg cada 12 horas o 1,5 mg/kg una vez al da

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