ANTICOAGULANT

Quick Outlook To Guideline

Review

Widya Istanto Nurcahyo

RSUP DR KARIADI-FK UNDIP

Klasifikasi
ANTIKOAGULAN

Cara Pemberian Parenteral Oral

Target Thrombin Thrombin, FXa Thrombin FXa Others

FXa

Established
Bivalirudin Heparin, Vitamin
anticoagulants Fonda-
Argatroban LMWH K
parinux
Hirudin antagonists

Newer
Otamixaban Dabigatran
Rivaroxaban
anticoagulants
Apixaban
Endoxaban
Betrixaban
 Prinsip

PERDARAHAN TROMBOEMBOLI

Keseimbangan
antara risiko
tromboemboli
vs risiko
perdarahan
 Menilai risiko
Tromboemboli:
Penyakit yang mendasari pemberian
antikoagulan
Adanya faktor risiko kardiovaskular
Jenis pembedahan
CHADS2 Score

Perdarahan:
Jenis pembedahan
HAS-BLED Score
HEMORR2AGE
 Risiko tromboemboli

Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
 Risiko
Perdarahan
Risiko Perdarahan
Risiko Perdarahan
 Konsep dasar bridging
Short acting
blood thinner

Tujuan:
mengurangi
risiko
tromboemboli
durante operasi

Efek samping:
perdarahan
mudah
berhenti/
terkontrol
 Bridging vs no bridging
Risiko tinggi terkena stroke
atau emboli sistemik
Risiko perdarahan rendah
(pasien)
Risiko perdarahan rendah
(prosedur)
Berhenti antikoagulan
dalam jangka lama (atau
tanpa efek terapetik)
Risiko rendah terkena stroke
atau emboli sistemik
Risiko perdarahan tinggi
(pasien)
Risiko perdarahan tinggi
(prosedur)
 Bridging vs no bridging
Risiko
Perdarahan

Tinggi
Tinggi Bridging
Rendah

Risiko Consider
Tinggi
Tromboemboli Bridging
Sedang
Rendah
Rendah No Bridging

Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
 Operasi elektif atau emergensi?

Elektif Emergensi

Apakah warfarin perlu dihentikan? < 24 jam > 24 jam

Vit K1 IV 2-4 mg dan Vit K1 IV 2-4 mg

Tidak Ya FFP bila perlu

Risiko perdarahan: sangat Risiko perdarahan: sedang

rendah atau rendah atau tinggi

Warfarin tidak perlu Apakah perlu bridging antikoagulan

dihentikan
Tidak Ya

Risiko tromboemboli: rendah Risiko tromboemboli: sedang atau tinggi

Hari -5: stop warfarin (dosis terakhir pada Hari -6)

Hari -5: stop warfarin (dosis terakhir hari -6)
Hari -1: cek INR (bila >5, beri vit K1, 1-2 mg
peroral)
Hari 0: warfarin dapat diberikan kembali
keesokan pagi setelah operasi bila pasien dapat
minum
Hari +1 sampai +3: warfarin dapat diberikan saat
pasien minum
Hari -3: UFH intravena atau LMWH subkutan
Hari -1: cek INR (bila >1,5, beri vit K1 1-2 mg peroral); stop LMWH pagi hari
sebelum operasi (dosis sore tidak diberikan pada b.i.d.; dosis harian diturunkan
50% pada o.d.)
Hari 0: stop UFH 4 jam sebelum operasi; nilai hemostasis pasca operasi; lanjutkan
warfarin sore harinya bila pasien bisa minum
Hari +1 sampai +3: berikan UFH atau LMWH bila hemostasis baik dan jangan
diberikan sebelum 24 jam setelah operasi; berikan warfarin bila pasien bisa
minum
Hari +5 sampai +6: stop UFH atau LMWH bila target INR tercapai

Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
 Postoperative resumption
(warfarin)
Jenis Pembedahan
Risiko perdarahan rendah
Risiko perdarahan tinggi
Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
Pasca operasi
LMWH dosis terapetik diberikan 24
jam setelah operasi bila hemostasis
baik
LMWH ditunda pemberiannya
hingga 48-72 jam setelah operasi,
bila hemostasis baik , atau
LMWH dosis rendah bila
hemostasis baik, atau
tidak usah diberikan LMWH
 New Oral Anticoagulant (NOACs)
Nilai Klirens Kreatinin

< 50 L/ min 50 L/ min

Preoperatif Preoperatif
Stop dabigatran 7 hari sebelumnya Stop dabigatran 5 hari sebelumnya
Stop rivaroxaban 5 hari sebelumnya Stop rivaroxaban 3 hari sebelumnya
Tidak perlu bridging Tidak perlu bridging
Bila risiko perdarahan tinggi Bila risiko perdarahan tinggi
(prosedur) (prosedur)
Cek aPTT atau TT pagi hari Cek aPTT atau TT pagi hari
sebelum operasi untuk menilai sebelum operasi untuk menilai
eliminasi obat sempurna eliminasi obat sempurna

Postoperatif
Nilai hemostasis
Cek klirens kreatinin
Tunda 48 jam
Profilaksis DVT

Wysokinski WE, McBane II RD. Periprocedural Bridging Management of Anticoagulation. Circulation. 2012
 Bridging pada NOACs
Onset dan offset cepat tidak perlu
bridging

Kondisi khusus pada bedah abdomen:

LMWH dosis rendah (ex: Enoxaparin 40 mg
o.d) selama 2-3 hari, pada pasien yang belum
mampu intake oral

LMWH dosis terapetik (ex: Enoxaparin 1

mg/kgBB b.i.d) pada pasien reseksi gaster atau
ileus pasca operasi
Postoperative resumption
(NOACs)
 Antiplatelet
Antiplatelet menghambat fungsi platelet
secara ireversible, contoh: ASA,
clopidogrel, ticlopidine, dan prasugrel

Bila dihentikan, setiap harinya 10% - 14%

fungsi platelet kembali normal;
membutuhkan 7 - 10 hari agar platelet
yang berfungsi normal kembali
sepenuhnya
 Prosedur mayor

Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
 Prosedur minor

Insidensi perdarahan rendah, bila

aspirin dilanjutkan
Rekomendasi: Terapi ASA sebaiknya
dilanjutkan pada kasus pencegahan
kejadian penyakit kardiovaskular (Grade
2C)

Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
 Antiplatelet Resumption
Setelah ASA diberikan kembali, efek antiplatelet
segera tercapai dalam beberapa menit

Clopidogrel dosis rumatan (75 mg/hari)

5-10 hari efek antiplatelet tercapai
Clopidogrel loading dose (300-600 mg/hari)
12-15 jam efek antiplatelet tercapai

Pada prosedur mayor, pemberian ASA dapat

dipertimbangkan untuk diberikan kembali dalam 24
jam pasca operasi, bersamaan dengan warfarin

Douketis J, et al. Antithrombotic Therapy And Prevention Of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Guidelines. 2012
REGIONAL ANESTESI

2010 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine:

Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic For Thrombolytic Therapy
TERIMA KASIH