INTRODUCCIN

La apendicitis aguda es una de las causas ms frecuentes de abdomen agudo.

Habitualmente se origina por la obstruccin de la luz del apndice debido a un
fecalito o apendicolito formado dentro del mismo, lo que conlleva el aumento
secundario de la secrecin a su luz y el cese de la reabsorcin. Esto condiciona
un aumento de la presin intraapendicular, la detencin segmentaria del flujo
sanguneo en la pared intestinal, en primer lugar, en la mucosa y por ltimo en
todo el espesor de la pared. Las bacterias (generalmente anaerobias) que se
multiplican en la luz apendicular migran hacia la cavidad peritoneal por la pared
lesionada del apndice. La enfermedad no tratada con frecuencia conduce a una
perforacin de la pared apendicular y a una peritonitis generalizada. Con menor
frecuencia suele formarse un absceso local o un infiltrado inflamatorio
periapendicular (plastrn), que puede absorberse si con el tiempo se desbloquea
espontneamente el drenaje del apndice.
CONSIDERACIONES ANATMICAS

Embriologa

El apndice veriforme es derivado del intestino medio junto con el intestino

delgado, el ciego, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso;
todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentrica superior.

Es visible en la octava semana de gestacin y los primeros acmulos de tejido

linftico se desarrollan durante las semanas catorce y quince de gestacin

Anatoma

El apndice en el adulto es de forma tubular ciega, de aproximadamente 9 cm de

longitud, variando desde formas cortas de 5 cm hasta formas largas de 35 cm.
El apndice posee un pequeo mesenterio que contiene la arteria apendicular
en su borde libre, en dicho mesenterio no aparecen las arcadas tpicas de la
irrigacin intestinal por lo que la arteria apendicular es terminal, este hecho
puede traslaparse al entorno clnico, ya que, al ser parte de una irrigacin
terminal, la arteria apendicular en casos de apendicitis es incapaz de abastecer
las necesidades del tejido, generndose dao isqumico.

Anatoma patolgica

La apendicitis aguda tiene 3 formas principales de presentarse y son las

aceptadas universalmente: la catarral, supurada y gangrenosa.

En la fisiopatologa, se trat los diversos mecanismos que intervienen en la

etiologa de la apendicitis aguda y que sus factores fundamentales son la
infeccin y obstruccin.

Mientras el exudado neutrfilo se mantenga en la mucosa o submucosa, no se

puede confirmar la apendicitis aguda, y es fundamental que el exudado mucoso
penetre en la capa muscular de la pared, para que el patlogo diagnostique que
existe una apendicitis aguda.

En la etapa de apendicitis catarral se encontrarn las siguientes lesiones

histolgicas: hay congestin del apndice con edema de sus paredes, el
exudado neutrfilo afecta la mucosa, submucosa y la muscular. Est turgente,
erecto y rojizo, pero el brillo de la serosa est conservado. No hay ulceraciones
en la mucosa, pero est edematosa y congestionada. Los folculos linfticos
estn aumentados y el meso apndice suele encontrarse edematoso y
congestionado.

En la forma supurada el proceso est ms avanzado y las alteraciones

histolgicas son ms acentuadas. Aparecen ulceraciones en la mucosa, est
aumentada la infiltracin leucocitaria de la pared y una reaccin fibrino
purulenta se dispone en capas sobre la serosa. La coloracin del rgano puede
ser rojo intenso. La luz puede estar ocupada por contenido muco purulento y a
veces por fecalitos. Las venas apendiculares aparecen dilatadas y en ocasiones
trombosadas. Los ganglios linfticos se muestran infartados. Con frecuencia en
esta etapa hay exudado peritoneal turbio no ftido.

La forma gangrenosa, la ms grave de todas las apendicitis agudas, aparece en

zonas intensas y verdes de lceras hemorrgicas en la mucosa con necrosis
verdes negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa. El apndice est
muy distendido en su extremidad distal o en toda su extensin. El meso est
grueso, infiltrado y a veces cubierto de puntos de necrosis. Adems de las
lesiones sealadas, se observa tromboflebitis y trombosis en la rama de la artera
apendicular.

Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor

total de la pared del apndice, se provocan perforaciones.

En estos procesos inflamatorios y de necrosis del apndice se desarrolla una

reaccin en la vecindad del apndice en forma de barrera fibrinosa defensiva
que aglutina asas intestinales, peritoneo parietal y epipln.
Fisiopatologa

La fisiopatologa de la apendicitis aguda contina siendo enigmtica, sin

embargo, existen varias teoras que intentan explicar esta patologa. La ms
aceptada por los cirujanos describe una fase inicial que se caracteriza por
obstruccin del lumen apendicular causada por hiperplasia linfoide, fecalitos,
tumores o cuerpos extraos como huesos de animales pequeos, o semillas esto
favorece la secrecin de moco y el crecimiento bacteriano generndose
entonces distencin luminal y aumento de presin intraluminal. Posteriormente
se produce obstruccin del flujo linftico y venoso, favoreciendo an ms el
crecimiento bacteriano y desencadenando la produccin de edema.

En este momento encontramos un apndice edematoso e isqumico, causando

una respuesta inflamatoria. Esta isquemia a la que se somete al apndice puede
generar necrosis de la pared con translocacin bacteriana, desarrollndose la
apendicitis gangrenosa. Si este proceso se deja evolucionar y el paciente no es
intervenido el apndice ya gangrenoso se perfora y puede generar un absceso
con peritonitis local siempre y cuando la respuesta inflamatoria y el omento
logren contener el proceso, pero si estos son incapaces se producir una
peritonitis sistmica.

Otras teoras han sido descritas como el compromiso del suministro vascular
extrapendicular, la ulceracin de la mucosa por infeccin viral y posterior
colonizacin bacteriana, as como una dieta pobre en fibra con enlentecimiento
del trnsito intestinal y retencin de las heces en el apndice
CUADRO CLINICO

1. Sntomas:

- dolor abdominal, que habitualmente es el primer sntoma. Inicialmente es difcil

de localizar, suele ser difuso en la regin periumbilical; con la evolucin de la
peritonitis, incluso hasta ms de diez horas, suele localizarse con mayor
frecuencia (>80 %) en la fosa ilaca derecha. En el embarazo avanzado puede
presentarse en el cuadrante superior derecho, y con la ubicacin retroperitoneal
del apndice tambin en otros sitios

- prdida del apetito, nuseas y vmitos.

2. Signos:

Defensa muscular local (al presionar con los dedos o a la percusin), dolor local
al intentar toser, signo de Blumberg (dolor al quitar la mano bruscamente tras
comprimir suavemente las capas abdominales), aumento de la frecuencia
cardaca, incremento de la temperatura corporal hasta ~38 C. El dolor al toser
y el signo de Blumberg demuestran el compromiso inflamatorio del peritoneo. En
el examen de tacto rectal no se aprecian anomalas especficas, pero no se debe
obviar, ya que puede revelar otras causas de dolor.

Examen fsico

Comprobada las sintomatologas por el interrogatorio, se procede al examen

fsico del paciente.

Inspeccin. El enfermo estar inquieto, en posicin de decbito lateral y

encorvado, otras veces con las manos se tocar la fosa ilaca derecha. Si se
levanta y decide caminar lo har encorvado y con gran dolor en el cuadrante
inferior del abdomen, debido a la compresin del apndice por la contraccin del
psoas.
Palpacin. Esta maniobra del examen fsico es fundamental para el
diagnstico de la apendicitis aguda, ya que permite demostrar la reaccin del
peritoneo, debido a la inflamacin del apndice.

Si se ejerce una presin ligera en la fosa ilaca derecha, despertar una

sensacin dolorosa; si se comprime con mayor fuerza, provocar una
contractura de los msculos parietales.

Se puede tambin poner de manifiesto en esa regin un rea de hiperestesia

cutnea. Existen varios signos fsicos que se debe buscar en un paciente
sospechoso de apendicitis aguda y que de estar presente apoyaran el
diagnstico clnico de esa entidad:

1. Signo de Rovsing-Meltzer: para buscar este signo, se hace presin con

dedo ndice de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilaca
derecha, que corresponde a la situacin del apndice, al hacer esto se
despierta un dolor intenso que el paciente refiere al epigastrio. Este dolor
se hace ms intenso si se ordena al paciente que levante el miembro
inferior derecho sin doblarlo.
2. Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilaca izquierda, con ambas
manos se desplazan los gases del coln izquierdo que al llegar al ciego lo
distiende y provocan dolor.
3. Signo de Blomberg: la descompresin brusca de la presin sobre la fosa
ilaca derecha provoca un dolor intenso, que indica irritacin peritoneal de
esa zona por la inflamacin apendicular.
4. Signo de Lennander: este signo tiene valor cuando es positivo y consiste
en determinar la temperatura axilar y rectal, cuando hay ms de un grado
de diferencia entre ellas se considera positivo.

En los casos de apndice latero externo ascendente o retrocecal, se puede

despertar el dolor al palpar el flanco derecho o la regin lumbar derecha.

Tambin en caso de plastrn apendicular se palpar la tumoracin inflamatoria

dolorosa en la fosa ilaca derecha.
Percusin: Al percutir esta regin se comprobar cierto grado de aumento de
la sonoridad, debido a la distensin del ciego, por un cierto grado de leo
paraltico.

Si existiera un plastrn apendicular se comprobar matidez sobre la tumoracin

palpable.

Auscultacin: Se podr recoger un silencio abdominal o ruidos hidroareos

presentes, de acuerdo con la etapa clnica de la inflamacin del apndice.

-Tacto rectal. Esta maniobra del examen fsico es fundamental el realizarla en

esta afeccin, ya que permite comprobar, si el saco de Douglas es doloroso, o
est ocupado lo que es muy importante en el diagnstico.

Tambin si no fuera doloroso, sera de valor pues indicara, que la localizacin

del apndice es alta o retrocecal.

-Tacto vaginal. En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este
examen, ya que al igual que el tacto rectal, puede comprobarse lo sealado,
adems de comprobar ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnstico de
afectacin ginecolgica, como sera la movilizacin dolorosa del cuello uterino
que no es signo de la apendicitis aguda.

-Pulso. Es ligeramente taquicrdico, a medida que el proceso inflamatorio

avanza se har ms acelerado, lo que confirma la inflamacin apendicular y su
posible perforacin con peritonitis, en esta ltima posibilidad puede hacerse
filiforme.

-Fiebre. En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada

alrededor de 37 a 38 0C., tan es as que, si la sintomatologa comienza con fiebre
de 39 a 400C, algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Si se
acompaara de escalofros pudiera sealar que ha habido perforacin.

El cuadro clnico sealado es el clsico que presenta esta enfermedad, pero no

siempre aparece en esta forma, y ser el mdico cirujano, quien debido a su
experiencia comprobar los signos mnimos que permitan hacer un diagnstico
e instaurar el tratamiento quirrgico adecuado.

Es importante sealar que se le ha dado gran valor a la llamada cronopatografa

de Murphy; que consiste en lo siguiente (y que segn el autor cuando esto no se
cumple casi se puede descartar que sea apendicitis):

1. Dolor generalmente epigstrico o umbilical.

2. Nuseas o vmitos.
3. Dolor a la presin en fosa ilaca derecha.
4. Fiebre.
5. Leucocitosis.

Segn Murphy cuando este orden de aparicin de los sntomas se viola, el

diagnstico de apendicitis se hace dudoso; al igual que cuando aparece una
fiebre muy alta.

Pero es conveniente sealar que hay excepciones. Es necesario aclarar que las
localizaciones del apndice que no sean las habituales, pueden hacer variar la
sintomatologa y algunos signos del examen fsico; sobre todo las posiciones
retrocecal, pelviana y subhepticas. As se tendr en el retrocecal, la repercusin
abdominal es ms ligera, en la pelviana los signos predominan en la pelvis y en
la subheptica los signos fsicos se localizan en el flanco e hipocondrio derecho

Formas clnicas: Existen distintas maneras de considerar las formas clnicas,

unos autores consideran la lesin anatomopatolgicas, posicin del apndice,
factores peculiares del sujeto y por ltimo la expresin clnica del cuadro.

1. Segn lesin anatomopatolgica:

a. Catarral.
b. Supurada.
c. Gangrenosa.
 2. Posicin del apndice:

a. Pelviana.
b. Subheptica.
c. Retrocecal.
d. Mesocelaca.
e. Izquierda.

3. Segn expresin clnica del cuadro:

a. Txicas.
b. Larvadas.
c. Oclusivas.

4. Factores peculiares del sujeto:

a. Del viejo.
b. Del nio.
c. De la embarazada.

Catarral. El cuadro clnico es discreto y su evolucin es favorable en la mayora

de los casos.

Supurada. Su sintomatologa es ms manifiesta, con fiebre, leucocitosis,

polinucleosis y desviacin hacia la izquierda, dolor intenso, da por lo regular una
peritonitis localizada y a menudo forma un plastrn y absceso subsiguiente.

Gangrenosa. La sintomatologa de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y

a veces de carcter clico, se acompaa de escalofros intensos, vmitos
iniciales que se repiten, pulso taquicrdico, contractura muscular violenta. La
leucocitosis es elevada y los elementos jvenes es mayor que ninguna otra forma
casi siempre van hacia la perforacin y cesa bruscamente el dolor.

Pelviana. La sintomatologa se hace ms baja provocando tenesmo rectal o

vesical y al hacer el tacto rectal o vaginal se despierta un dolor intenso.
Subheptica. El dolor se localiza ms arriba y tiende a confundirse con la
colecistitis aguda.

Retrocecal. La repercusin abdominal es discreta y al examen fsico hay dolor

en el flanco derecho o regin lumbar, a veces se acompaa de diarreas.

Mesocelaca. Debido a su posicin tiene 2 variantes, preileal o retroileal, el dolor

no es muy definido a la palpacin, puede haber aceleracin del transito intestinal.
Si el apndice est en posicin retroileal, hay signos de irritacin del urter. Si
est delante del leon y se perfora, es frecuente la peritonitis difusa.

Izquierda. La sintomatologa es en el lado izquierdo del abdomen (cuadrante

inferior izquierdo, adems, casi siempre hay otras anomalas dextrocardia,
hgado a la izquierda, etc.).

Txica. Esta forma es de extrema gravedad, el paciente se presenta en estado

de sopor con poca o ninguna fiebre, palidez, subctero, leucocitosis discreta con
leucopenia, orina escasa con urobilina y pigmentos biliares.

Larvadas. Sntomas poco evidentes, no caractersticos, el dolor es sustituido por

molestia epigstrica, al examen fsico el dolor no corresponde habitualmente al
sitio de proyeccin clsica del apndice, la temperatura solo sube algunas
dcimas, puede haber lumbalgias.

Del viejo. Evoluciona en forma solapada; no tiene la forma definida de las

personas jvenes. Como hay fibrosis de los folculos linfoideos y se debilita la
irrigacin del apndice, este tiende a perforarse precozmente. Hay que
diferenciarlo de otros padecimientos del anciano.

Del nio. Debido a que el nio tiene el epipln menos desarrollado la perforacin
es precoz y tiende a presentarse la peritonitis generalizada, puede haber diarrea.
El dolor es intenso y de localizacin ms alta, ya que el ciego es ms alto.

De la embarazada. Es rara y se presenta por lo general en el primer semestre

del embarazo. Debido al desplazamiento del ciego por el tero crecido el dolor
es ms alto. Fcilmente se perfora, la peritonitis tiende a difundirse, ya que el
epipln no podr localizarla. A veces se presenta en los ltimos 3 meses y
entonces tiene una evolucin muy grave.

Existen otras formas de evolucionar la apendicitis aguda en la cual la aparicin

de los sntomas es lenta y discreta; el organismo asla el proceso, con las asas
el epipln y la pared abdominal formando una tumoracin inflamatoria, dolorosa,
localizada en la

fosa ilaca derecha, conocida con el nombre de plastrn apendicular que a veces
se acceda y forma un acceso apendicular. Posteriormente, cuando se estudie el
tratamiento, se profundizar en las variantes clnicas.

Diagnstico

Positivo. El diagnstico positivo de esta afeccin se har de acuerdo con el

cuadro clnico que tenga el paciente y los exmenes complementarios
realizados. Es preciso destacar que cuando el paciente presenta una
sintomatologa clnica tpica siguiendo la cronologa de los sntomas, el
diagnstico es fcil, cuando esta historia clnica se altera o algunos se hacen
ms borrosos y no son tan evidentes, se hace ms difcil el hacerlo en estos
pacientes, es entonces en que el cirujano debe desplegar toda su experiencia,
pues son en estos casos los que, por demora en su diagnstico, se complican y
pueden fallecer. Acordarse entonces del viejo aforismo mdico que dice, "cuando
un apendicular muere alguien tiene la culpa".

Es necesario recordar que el apndice tiene varias posiciones, de acuerdo con

estos la sintomatologa variar del cuadro clnico clsico, adems otras
entidades del abdomen agudo quirrgico pueden confundirse con la apendicitis
aguda.

Diferencial: Existen numerosas entidades que pueden confundirse con esta

enfermedad del abdomen agudo quirrgico, por eso es necesario tener sumo
cuidado al examinar estos pacientes.
Para analizar las que con mayor frecuencia pudieran simular una apendicitis
aguda es necesario seguir un cierto orden para facilitar este anlisis.

En primer lugar, se considerarn aquellas afecciones del abdomen agudo

quirrgico que pudieran presentar una sintomatologa similar:

Ulcus gastroduodenal perforado. Los antecedentes clnicos del paciente, con su

historia dolorosa anterior, la brusquedad de los sntomas, la contractura
abdominal, localizada casi siempre en el abdomen superior, permiten el
diagnstico.

Colecistitis aguda. Los sntomas disppticos previos, la localizacin del dolor y

su irradiacin, adems de los exmenes complementarios que en la actualidad
se tienen como US de vas biliares y en ltimo extremo la laparoscopia
diagnstica.

Pancreatitis aguda. El comienzo del dolor y sus caractersticas, son

completamente diferentes, por su intensidad, irradiacin; los vmitos son
copiosos y casi siempre existe el antecedente alcohlico y trastornos digestivos
tpicos; adems los exmenes complementarios darn el diagnstico.

Adenitis mesentrica. Esta afeccin, no frecuente, en nios y adolescentes es a

veces imposible de diferenciar de la apendicitis y en casi todas las ocasiones se
opera y entonces se determina el diagnstico; en la actualidad con la
laparoscopia es posible diferenciarla con certeza. El antecedente de infeccin
orofarngea es de valor.

Diverticulitis de Meckel. Entidad no frecuente pero que cuando se presenta es

imposible de diferenciar de una apendicitis aguda y casi siempre es necesario
operar a los pacientes, para determinar el diagnstico.

Diverticulitis sigmoidea. Es los ancianos es donde se presenta con mayor

frecuencia esta disyuntiva, pero la sintomatologa clnica precedente de sntomas
digestivos bajos, la localizacin izquierda del dolor y los datos al examen fsico,
permiten hacer el diagnstico.
Enteritis regional (enfermedad de Crohn). Cuando esta enfermedad, se localiza
en la zona ileocecal, puede confundirse con la apendicitis aguda. Los sntomas
presentes de diarrea, desnutricin, etc., el examen fsico tambin descartar la
apendicitis aguda.

Existen una serie de afecciones ginecolgicas que frecuentemente confunden al

cirujano con una apendicitis aguda, como seran: embarazo ectpico roto
(predominan sntomas hemorrgicos), anexitis aguda, torsin de quiste de
ovario y ruptura de folculo ovrico. En todos estos pacientes del sexo femenino
el examen fsico ginecolgico, los sntomas precedentes, permiten hacer el
diagnstico, pero si el cirujano se encontrara en una gran duda, los exmenes
complementarios: la puncin abdominal o el de Douglas, la laparoscopia del bajo
abdomen, permiten hacer el diagnstico con certeza y en ltimo extremo la
laparotoma, ya que es preferible extirpar un apndice sano a dejar la perforacin
y la peritonitis en un enfermo.

Existen otros tipos de afecciones que no son propias del abdomen agudo
quirrgico, son ms bien afecciones mdicas, a veces extra abdominales, que
pueden simular una apendicitis aguda:

Neumona de base derecha. Esta confusin se vera en los nios que suelen
hacer esta infeccin y en la cual se produce un dolor abdominal, pero este se
localiza ms alto y predominan los sntomas respiratorios. El examen radiolgico
dilucida el diagnstico.

La litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias de ese rin. Estas entidades

pudieran confundirse con una apendicitis, cuando el apndice tiene una
localizacin retrocecal. En estos casos el dolor es ms intenso a tipo clico y se
localiza preferentemente en la regin lumbar, si es una sepsis entonces la fiebre
es ms alta y se acompaa de escalofros, adems hay referencias a episodios
anteriores.

Existen ms afecciones que pudieran confundirse con una apendicitis aguda;

pero estas son las ms frecuentes. Con la aparicin de nuevos exmenes
complementarios como el US y la laparoscopia, se hace ms fcil todo. Es
necesario recalcar que es la clnica constituida por un buen interrogatorio y un
examen fsico completo y bien hecho, lo que permite hacer el diagnstico en 90
% o ms de todas las ocasiones y un pequeo nmero de enfermos son los que
presentarn dificultades, cuando esto ocurra, el cirujano debe tener bien claro
que extirpar un apndice sano es mejor que dejar evolucionar uno enfermo hacia
la perforacin y la peritonitis que tan elevada mortalidad tiene.

Evolucin

Cuando un paciente afecto de una apendicitis aguda se opera antes de las 24 h

de comienzos de sus sntomas, su evolucin es buena y su mortalidad es
insignificante; pero si por motivos propios del paciente: no darles importancia a
sus sntomas, ignorancia, etc.; o por motivos del mdico: deficiente atencin,
demora en el diagnstico y en el tratamiento quirrgico. Entonces, si el paciente
se opera despus de las 24, 48 72 h de evolucin, la mortalidad ser alta, lo
cual es imperdonable en una afeccin que en casos bien tratados tiene una
mortalidad inferior a 1 %; por todo lo cual nunca se dejar de insistir en lo
necesario que es examinar bien a todos los pacientes aquejados de un dolor
abdominal.

Prevencin. Es casi imposible prevenir esta enfermedad, ya que sus sntomas

tienen un comienzo brusco y conociendo su etiologa, esto se hace obvio. Pero
s es posible perfectamente prevenir sus complicaciones, que son peligrosas y
de alta mortalidad. La mejor manera de evitarla es haciendo un diagnstico
precoz y esto se logra examinando minuciosamente a los pacientes y
prestndoles la debida atencin.

Una forma de prevencin es el extirpar el apndice en todo paciente en que se

abra la cavidad peritoneal en operaciones electivas del abdomen inferior. Hay
cirujanos que no participan de esta opinin, se considera que s debe realizarse
esta intervencin, ya que es inocua y previene una afeccin que an en la
actualidad tiene una mortalidad de 1% y a veces ms.
Complicaciones

En este acpite se tratarn las complicaciones propias de la apendicitis aguda

an antes de la intervencin quirrgica; para mayor comprensin y aprendizaje
las dividiremos en locales, a distancia y generales.

Locales

-Perforacin. Esta complicacin se produce indefectiblemente en toda

apendicitis aguda no intervenida precozmente; por lo que es necesario operar al
paciente antes de que ocurra esta temible eventualidad.

Un indicio de que este hecho ocurri es la aparicin de un alivio brusco del dolor
apendicular (calma traidora de Dieulafoy) lo cual se observa, pero no en todos
los casos de perforacin. Despus de esto, se intensifica el dolor, se eleva la
temperatura y aparecen escalofros, se aumenta la irritacin peritoneal y
aumentan los leucocitos. En los nios estos sntomas se exageran y la peritonitis
se extiende muy rpido. En los ancianos las reacciones se atenan y los
sntomas se hacen menos ostensibles. Al examen fsico se encuentra una
contractura en la fosa ileca derecha, ms manifiesta e intensa. En el examen
radiolgico aparece un leo adinmico y pudiera encontrarse un neumoperitoneo;
pero esto es raro, debido a la poca cantidad de aire que escapa. Es necesario
tener en cuenta, que la agravacin de los sntomas y signos en una apendicitis
aguda, deben hacer pensar en la aparicin de una perforacin, lo que debe hacer
que se apresure el tratamiento quirrgico. El tratamiento de esta complicacin
es la extirpacin inmediata del apndice perforado.

-Peritonitis localizada. Cuando el proceso inflamatorio queda localizado al rea

circunvecina pueden presentarse 2 formas: el plastrn apendicular y el absceso.

Plastrn. Predominan los fenmenos plsticos y el poco pus; las adherencias

engloban los rganos vecinos: ciego, asas intestinales, epipln y la pared
abdominal y forma una tumefaccin palpable; es un mecanismo defensivo. En
estos casos el paciente refiere una historia de varios das y tambin el haber
recibido tratamiento con antibiticos. El estado general no est tomado. A la
palpacin se encuentra la tumefaccin, que es dolorosa, localizada en fosa ilaca
derecha o flanco. Se le puede indicar un examen radiolgico, un US abdominal
o una laparoscopia, que puede reafirmar el diagnstico. Se debe descartar el
cncer del ciego, la tuberculosis cecal y la enfermedad de Crohn. El tratamiento
en estos casos es el uso de antibiticos parenteral y oral, seguir su evolucin y
en 4 a 6 meses despus del episodio agudo se debe de extirpar el apndice para
evitar una recidiva del proceso agudo. La evolucin del proceso se seguir por
la clnica, los leucogramas y la eritrosedimentacin.

Absceso: Que se diagnosticar por la evolucin, en que se encontrar un

agravamiento de los sntomas, fiebre alta, taquicardia y al examen de la
tumefaccin se encontrar que est muy dolorosa y fluctuante. El examen con
US, dar el diagnstico al encontrar una zona ecolcida o masa compleja. El
tratamiento de esta complicacin es su drenaje y si se pudiera, extirpar los restos
del apndice.

A distancia: Algunas que antes se vean, en la actualidad apenas se ven por

el uso de los antibiticos: pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos mltiples del
hgado y el absceso subfrnico, estas se describirn en otro tema.

Generales: Debido a un agravamiento del proceso agudo apendicular o a la

demora a la intervencin quirrgica, puede sobrevenir una sepsis generalizada
yshock, lo cual conlleva una alta mortalidad; estas eventualidades tienen su
estudio en otros temas de esta misma obra.

Tratamiento

El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico y debe realizarse lo ms

precoz posible, para evitar complicaciones y la mortalidad alta que acompaan
a las intervenciones tardas en esta entidad.

Como este texto no tiene como objetivo el describir ninguna tcnica quirrgica,
solo se expondrn algunos detalles de la tcnica que son indispensables para
una correcta conducta en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Tratamiento preoperatorio: La inmensa mayora de los enfermos
aquejados de una apendicitis aguda son por lo general personas jvenes, que
no presentan afecciones generales graves y adems se encuentran en estado
nutricional e hidroelectroltico normal, por lo que es muy raro que haya que tomar
medidas preoperatorias de hidratacin y correccin de desequilibrio
hidroelectrolticos; pero si los hubiera, sera necesario hacerlo de manera rpida,
para acelerar el tratamiento quirrgico.

Los exmenes complementarios realizados permiten tener una idea del estado
general del paciente y solo en enfermos de edades avanzadas ser necesario
explorar su sistema respiratorio y cardiovasculares.

Es necesario tomar medidas antiinfecciosas, ya que la apendicectoma en la

apendicitis aguda es una operacin clasificada como contaminada y como tal en
el presente es necesario el uso perioperatorio de antibiticos.

Es de opinin general que los antibiticos de la familia de las cefalosporinas por

sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas son las de eleccin en
el uso de profilaxis perioperatoria; se usarn los que la experiencia ha sealado
como las mejores. As se recomienda:

Cefazolina de 1 a 3 g i.v. de acuerdo con la duracin de la intervencin. La

primera dosis se administra a la induccin anestsica.

Tambin se puede usar cefatoxime de 1 a 3 g en la misma forma que la anterior

y por ltimo la ceftriaxona 2 g a la induccin de la anestesia.

Si la apendicitis aguda encontrada fuera no perforada, no sera necesario usar

ms antibiticos en toda la evolucin de la enfermedad.

Si al abrir el abdomen se encuentra perforado el apndice y pus localizado en la

zona ceco-apendicular; sera conveniente aadir a los antibiticos usados el
metronidazol, que tiene accin contra los grmenes anaerobios (dosis de 500
mg/12 h).

Tambin se recomienda extender el uso del antibitico durante 24 a 48 h ms.

Si la peritonitis fuera generalizada ya no sera un uso profilctico, sino una
teraputica por varios das y otras medidas que se salen de los lmites de este
tema y que estn expuestos en el tema de peritonitis.

Operacin. La anestesia que se recomienda es la general endotraqueal, debido

al carcter de urgencia de esta intervencin.

Detalles de tcnica (ciruga abierta). Se recomienda el uso de la incisin

pararrectal interna derecha infraumbilical, que facilita un acceso amplio a la
regin ceco-apendicular y permite extirpar el apndice en cualquiera de las
posiciones en que se encuentre: retrocecal, retroileal, subheptica y pelviana.
Algunos usan la incisin de Mc Burney, pero que tiene el inconveniente de que,
si el diagnstico es errneo, hay que hacer otra incisin quirrgica.

Se recomienda que, si el cirujano no encuentra lesiones de apendicitis aguda,

debe explorar bien el abdomen, para encontrar la causa de los sntomas que
aquejaban al paciente.

Si se decide a practicar la apendicetoma por va laparoscpica; esto puede

hacerse teniendo la precaucin de aspirar bien los lquidos abdominales
encontrados y sacar el apndice del abdomen sin contaminar la pared
abdominal.

Cualquiera que sea el mtodo que se use: el abierto o el laparoscopio, es

necesario que el cirujano asegure bien la hemostasia, ligando con cuidado la
arteria apendicular y la base del apndice, para evitar complicaciones
posoperatorias.
Tratamiento posoperatorio

Si la intervencin se hizo sin accidentes y no haba peritonitis generalizada se

puede empezar la alimentacin oral a partir de las 8 a 10 h y tambin la
movilizacin del paciente; hasta ese momento se suministrar alimentacin
parenteral a base de soluciones de hidrato de carbonos y electrolticos.

En el caso de la ciruga laparoscpica, el alta ser ms rpida que en la ciruga

abierta.

Es necesario administrar analgsicos parenterales en las primeras 24 a 48 h.

La recuperacin del paciente en la inmensa mayora de los casos es completa,

a los pocos das; pudiendo reincorporarse a sus obligaciones habituales entre
los 15 y 30 das. En los operados por va laparoscpica es corriente que lo hagan
a los 7 das.

Esta es la evolucin de un posoperado normal; en el acpite de las

complicaciones se indic las que pueden aparecer producto de la intervencin o
de la propia enfermedad apendicular aguda.

Cuando al abrir el abdomen se encuentra un plastrn apendicular, lo prudente

sera cerrar la cavidad y administrarle antibiticos en el posoperatorio y segn
su evolucin con leucogramas seriados junto con eritrosedimentacin y a los 60
90 das practicarle una apendicetoma de modo electivo, para evitar otro ataque
apendicular.

Si en la evolucin de un plastrn apendicular, se observa que el enfermo no sigue

mejorando y comienza a presentar fiebre, taquicardia, y la zona se hace dolorosa
y da la sensacin de fluctuacin, se proceder a intervenir al paciente, drenando
el absceso y si es posible extirpar los restos del apndice. Se debe de evitar
romper las adherencias creadas por el organismo, para que no se disemine la
infeccin, por toda la cavidad peritoneal.
Como complicaciones propias de la intervencin pueden aparecer en el
posoperatorio inmediato, una hemorragia intraperitoneal, por aflojamiento de la
ligadura de la apendicular, la cual se tratar con la reintervencin y ligadura de
la arteria.

Puede irse la ligadura del mun apendicular y aparecer una peritonitis

generalizada o una fstula estercorcea que deben tratarse individualmente y
tienen alta mortalidad. Ms tardamente puede presentarse un absceso
subfrnico, oclusin intestinal mecnica, etc.
APENDICITIS