Epidemiologa y Estadstica
TEMA 1. ESTUDIO DE UN TEST.
PARMETROS DE USO.
1.1. Estudio de un test.
La actividad epidemiolgica estudia la frecuencia de enfermedad.
Sin embargo, todas sus medidas son realmente de la frecuencia de
diagnsticos de enfermedad, de ah la importancia de conocer la
autntica correspondencia entre el diagnstico y la realidad pato-
lgica. Muy pocas pruebas diagnsticas, quiz ninguna, identican
con certeza si el paciente tiene o no la enfermedad.
La ecacia de una prueba diagnstica depende de su capacidad
para detectar correctamente la presencia o ausencia de la enferme-
dad que se estudia, lo que se expresa matemticamente en cuatro
ndices como: sensibilidad, especicidad, valor predictivo positivo
y valor predictivo negativo.
Estos ndices se obtienen a partir del anlisis de una serie de
pacientes a los que se les realiza una prueba diagnstica (prueba
problema), comparndose los resultados con los de una prueba
de superior rendimiento diagnstico (prueba de referencia). Los
resultados obtenidos se expresan de la siguiente manera:
Tabla 1.
VP FP Total positivos
tados vlidos entre el conjunto de resultados.
a b a+b
Total
FN VN
negativos
c d
c +d
Total de Total de TOTAL
enfermos sanos INDIVIDUOS
a +c b+d a+b+c+d
Verdaderos positivos. Resultados positivos en sujetos enfermos.
Verdaderos negativos. Resultados negativos en sujetos sanos.
Falsos positivos. Resultados positivos en sujetos sanos.
Falsos negativos. Resultados negativos en sujetos enfermos.
Sensibilidad (S). Se dene como la probabilidad de que un
individuo enfermo tenga un test +. La sensibilidad indica la
proporcin del total de enfermos que el test es capaz de detec-
tar (MIR 03-04, 143; MIR 00-01F, 238; MIR 98-99F, 205).
Especicidad (E). Probabilidad de que un individuo sano tenga
un test -. La especicidad indica la proporcin de individuos
sanos conrmados como tales por el resultado negativo del test
(MIR 98-99F, 208).
Tasa de falsos negativos (TFN). Es la probabilidad de que un
individuo estando enfermo sea clasicado como sano.
Tasa de falsos positivos (TFP). Es la probabilidad de que a un
individuo sano se le clasique como enfermo.
Razn de probabilidad positiva. Compara la probabilidad de que
un paciente enfermo presente un resultado positivo comparado
con la probabilidad de que el resultado positivo se presente en
un individuo sano (MIR 99-00F, 209; MIR 98-99, 198; MIR 98-99,
201).
RP+ = S/1-E
Razn de probabilidad negativa. Compara la probabilidad
de que un paciente enfermo presente un resultado negativo
comparado con la probabilidad de que el resultado negativo se
presente en un individuo sano.
RP- = 1-S/E
Valor predictivo positivo. Se trata de la proporcin de verdaderos
positivos entre aquellos que han sido identicados como po-
sitivos en una prueba de test (MIR 03-04, 135; MIR 01-02, 205;
MIR 99-00, 239; MIR 98-99, 199; MIR 98-99F, 204; MIR 97-98,
81; MIR 96-97, 138; MIR 96-97, 139; MIR 95-96, 30; MIR 95-96F,
60; MIR 94-95, 60).
Valor predictivo negativo. Se trata de la proporcin de verdade-
ros negativos entre aquellos que han sido identicados como
negativos en un test (MIR 03-04, 135; MIR 02-03, 28; MIR 00-01,
217; MIR 94-95, 236).
Valor global (eciencia) del test. Indica la proporcin de resul-
* Sensibilidad + Tasa de falsos negativos = 100%.
* Especicidad + Tasa de falsos positivos = 100% (MIR 96-97, 152;
MIR 95-96F, 54).
El resultado de un test puede ser continuo (p. ej. niveles de glu-
cemia en mg/dl) y entonces hay que decidir cul se considerar
como resultado positivo, hay que elegir un punto de corte.
El punto de corte escogido determinar la sensibilidad y espe-
cicidad de la prueba (si cogemos 70, la prueba ser muy sensible y
poco especca; si cogemos 140, ser poco sensible y muy especca)
(MIR 96-97, 142).
Para determinar el punto de corte se pueden utilizar las curvas
de caractersticas operativas para el receptor (COR). Se seleccionan
varios puntos de corte y se estima la sensibilidad y especicidad
para cada uno de ellos. Posteriormente, se representa grcamente
la sensibilidad en funcin de (1-Especicidad). La prueba ideal se
sita en el ngulo superior izquierdo (S y E = 1).
Una prueba sin ningn valor sigue la diagonal que va del ngu-
lo inferior izquierdo al ngulo superior derecho (cada incremento
de la sensibilidad se asocia a una prdida de igual magnitud de
especicidad).
De esta forma, la sensibilidad y la especicidad son valores in-
terdependientes, de forma que si aumenta la sensibilidad disminuye
la especicidad y viceversa. Si se adoptan criterios de diagnstico
muy estrictos disminuye la sensibilidad (hay menos enfermos que
cumplen estos criterios), y paralelamente aumenta la especicidad
(pocos sanos cumplen estos criterios) (MIR 01-02, 206; MIR 99-00F,
217; MIR 99-00F, 203; MIR 98-99F, 209; MIR 96-97, 147; MIR 96-97F,
216; MIR 96-97F, 197).
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1.2. Relacin entre prevalencia y valores predictivos.
Los valores predictivos de un test son variables, dependen de la
prevalencia de la enfermedad en la poblacin. La sensibilidad y la
especicidad son caractersticas propias del test y no se modican
con cambios en la prevalencia.
Si la prevalencia de la enfermedad aumenta, aumenta el valor
predictivo positivo, mientras que disminuye el valor predictivo ne-
gativo (MIR 99-00F, 203; MIR 97-98, 63; MIR 97-98, 87; MIR 97-98F,
69; MIR 95-96, 151).
Si la prevalencia de la enfermedad disminuye, aumenta el valor
predictivo negativo y disminuye el valor predictivo positivo (MIR
05-06, 215; MIR 96-97, 147; MIR 95-96, 95).
1.3. Aceptabilidad de un mtodo diagnstico.
No existe un parmetro gua til para todas las situaciones. La
aceptabilidad de un test depende de la patologa estudiada y de las
condiciones reales en el medio y en la colectividad.
Si lo que interesa es detectar el mayor nmero posible de enfer-
mos, se debe usar un test con alta sensibilidad. As se te escaparn
pocos, aunque al precio de bastantes falsos positivos. Elegiremos
un test sensible cuando:
La enfermedad sea grave y no pueda pasar desapercibida.
La enfermedad sea tratable.
Los resultados falsamente positivos no supongan un trauma-
tismo psicolgico en los individuos examinados (MIR 98-99,
200).
Si lo que quieres es asegurar el diagnstico, debes usar un test
cuya especicidad sea mxima.
Utilizaremos un test lo ms especco posible cuando:
La enfermedad sea importante, pero difcil de curar o incura-
ble.
Los resultados falsamente positivos puedan suponer un trauma
psicolgico para el individuo examinado .
El tratamiento de los falsos positivos pudiera tener graves con-
secuencias (MIR 02-03, 49; MIR 01-02, 203; MIR 00-01, 210; MIR
96-97, 130; MIR 95-96F, 49).
1.4. Screening.
Estrategia de deteccin precoz de la enfermedad. Lo ideal es aplicar
primero un test muy sensible (detecta todos los casos posibles de
enfermedad se obtienen muchos FP y pocos FN) y en una segunda
fase aplicar un test muy especco (se conrma el diagnstico de
esos posibles enfermos se obtienen muy pocos FP).
En la puesta en marcha de un programa de screening deben tenerse
en cuenta criterios dependientes de la enfermedad, del test y de la
poblacin diana.
1) Criterios dependientes de la enfermedad.
La enfermedad debe ser comn y grave.
Debe conocerse la historia natural de la enfermedad.
El tratamiento, en el estado presintomtico, debe reducir la mor-
bimortalidad en mayor medida que el tratamiento despus de
la aparicin de los sntomas.
2) Criterios dependientes del test.
De fcil aplicacin.
Coste razonable dentro del presupuesto de salud.
Inocua para la poblacin.
Conabilidad o capacidad de repeticin.
Validez. Se reere a la capacidad del test de medir lo que real-
mente deseamos medir. El concepto de validez incluye los de
sensibilidad, especicidad y valor predictivo.
3) Criterios dependientes de la poblacin diana.
El riesgo de ser afectado por la enfermedad debe ser alto.
La informacin demogrca debe estar disponible en la comu-
nidad.
La comunidad debe sentir la necesidad de programas de salud
pblica.
(MIR 98-99F, 213; MIR 97-98, 66; MIR 96-97, 145; MIR 95-96, 109;
MIR 95-96F, 188).
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1.5. Coeficiente Kappa.
El coeciente Kappa es una medida del grado de concordancia no
aleatoria entre varios observadores o entre distintas mediciones
de la misma variable. Vara de -1 a +1 (MIR 97-98, 85; MIR 96-97F,
210).
k= -1. Discrepan ms mediciones de lo esperado por azar.
k = 0. Concordancia debida al azar.
k = +1. Concordancia completa.
Ejemplo. Dos oftalmlogos revisaron la misma serie de 100 fo-
tografas de fondo de ojo para determinar el grado de retinopata.
Se desea medir el grado de coincidencia, concordancia entre los
dos observadores.
TEMA 2. CONCEPTO Y USO DE LA
EPIDEMIOLOGA.
2.1. Concepto de epidemiologa.
Etimolgicamente, la palabra epidemiologa procede del griego y
signica tratado sobre el pueblo (epi = sobre, demo = pueblo, logos
= tratado).
Podramos denir la epidemiologa como la ciencia que estudia
la distribucin y los determinantes del fenmeno salud-enfermedad
en las poblaciones humanas. La comunidad sustituye al individuo a
la hora de buscar la respuesta a ciertas preguntas sobre la etiologa
y la prevencin de la enfermedad, y sobre los recursos necesarios
para los cuidados de salud de esa poblacin.
La epidemiologa se ocupa de dos aspectos fundamentales:
1. Estudiar la distribucin de las enfermedades en relacin con las
variables lugar, tiempo y persona. Es lo que se denomina
Epidemiologa Descriptiva.
2. Buscar los factores que determinan la distribucin encontrada
e identicar asociaciones causales. Es lo que hace la llamada
Epidemiologa Analtica.
Las principales posibilidades de aplicacin de la Epidemiologa
son:
Establecer el diagnstico de salud de una comunidad.
Conocer los factores causales de enfermedad y las probabilida-
des de enfermar.
Evaluar la ecacia/efectividad/eciencia de los procedimientos
preventivos y teraputicos de los servicios de salud.
Los principales pasos dentro del mtodo epidemiolgico se-
ran:
1. Observar un fenmeno.
2. Elaborar una hiptesis.
3. Probar la hiptesis.
4. Emitir un informe o ley.
2.2. Indicadores de riesgo. Causas de enfermedad.
CONCEPTOS.
Riesgo. Es la probabilidad de desarrollar una enfermedad por
estar expuesto a ciertos factores.
Causa. Es la condicin que, sola o acompaada de otras condi-
ciones, inicia o permite iniciar una secuencia de acontecimien-
tos que producen un determinado efecto.
Factor de riesgo. Variable endgena o exgena al individuo,
controlable, que precede al comienzo de la enfermedad y que
est asociada a un incremento de la probabilidad de aparicin
de la misma, y a la que podemos atribuir responsabilidad en
la enfermedad. P. ej.: tabaco como factor de riesgo de cncer de
pulmn.
Marcador de riesgo. Variable no controlable, endgena al indivi-
duo (constitucional), y cuya presencia anuncia a los individuos
particularmente vulnerables. P. ej.: sexo femenino como marca-
dor de riesgo de cncer de mama.
Indicador de riesgo. Variable sin relacin causal con el problema,
pero cuya presencia alerta precozmente sobre el padecimiento.
P. ej.: Manchas de Koplik como signo precursor de la aparicin
del sarampin.
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CRITERIOS EPIDEMIOLGICOS DE CAUSALIDAD. Frmula: T = a / persona x tiempo.

La existencia de asociacin estadstica no es sinnimo de cau- Ejemplo: 300 Ca pulmn/ 100.000 personas-ao.
salidad, sino que deben cumplirse los denominados criterios de
causalidad. 3.2. Medidas de frecuencia de la enfermedad.
Fuerza de asociacin. Es un criterio muy importante, consis-
tente en cuntas veces ms riesgo de enfermedad tienen las Prevalencia. Es el nmero total de casos entre el total de la
personas expuestas al factor estudiado que las no expuestas poblacin. No hace distincin entre casos antiguos y nuevos y nos
(ver Tema 4). describe la situacin en un momento determinado del tiempo. Es
Efecto dosis-respuesta. Es decir, que la asociacin tenga cohe- mayor a mayor incidencia y mayor duracin de la enfermedad (MIR
rencia interna, que al incrementarse la presencia del factor de 96-97, 141; MIR 96-97F, 213).
riesgo aumente la de la enfermedad.
Secuencia temporal. La exposicin al presunto factor de riesgo
debe preceder al efecto.
Coherencia externa o consistencia de los resultados. Los re- Incidencia acumulada. Se dene como el nmero de casos nue-
sultados deben ser concordantes con los obtenidos en otros vos de una enfermedad que se producen en un perodo de tiempo.
estudios (reproducibilidad). Es la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad en
Ausencia de distorsiones metodolgicas en el estudio, debidas ese perodo (MIR 01-02, 195; MIR 00-01F, 234; MIR 98-99F, 212; MIR
a sesgos. 96-97, 155; MIR 95-96, 44; MIR 95-96, 37).
Ausencia de explicaciones alternativas. Es decir, ausencia de

otras hiptesis que expliquen los resultados.
Plausibilidad biolgica. Que los resultados sean compatibles
con el marco de los conocimientos cientcos previos. sta se puede relacionar con la prevalencia segn las siguientes
Efecto de la cesacin o reversibilidad. Es decir, que exista una frmulas.
disminucin del riesgo tras la reduccin de la exposicin al
presunto factor de riesgo.
Demostracin experimental. Es la prueba causal por excelencia,
pero su realizacin plantea en ocasiones problemas ticos (MIR
99-00, 240; MIR 99-00F, 207; MIR 98-99, 202; MIR 96-97F, 212).

MODELOS CAUSALES. Densidad de incidencia. Se dene como el nmero de casos nuevos

Determinista o unicausal. Este modelo dice que siempre que se de la enfermedad que se producen en un perodo de tiempo, teniendo
presente la causa (causa suciente) y slo cuando se presente en cuenta la informacin que aporta cada uno de los individuos.
la causa (causa necesaria), ocurre el efecto. Hay especicidad
de causa (el efecto tiene una nica causa) y tambin de efecto
(cada causa produce un nico efecto).
Multicausal. Postula que hay pluralidad de causas y multi- Personas x tiempo: es una unidad de medida de la poblacin
plicidad de efectos, formando redes causales, de forma que en riesgo. Se obtiene sumando la cantidad de tiempo que cada
diferentes causas producen el mismo efecto, y una nica causa individuo ha estado expuesto al factor de estudio.
produce varios efectos. Ejemplo:
Determinista modicado (Rothman). En este modelo se dis- 1- 1 ao
tinguen 3 tipos de causas: 2 ---- 4 aos
1. Causa suciente. Es aquella que inevitablemente produce 3 ----- 5 aos
el efecto cuando se presenta. 4 -- 2 aos
2. Causa complementaria o contribuyente. Son aquellas causas 5 -------- 8 aos
que forman parte de una causa suciente. <-- aos -> Total: 20 aos
3. Causa necesaria. Es la que debe estar presente inevitable-
mente para que se produzca el efecto, por tanto, debe formar
parte de todas las causas sucientes de una enfermedad.
La densidad de incidencia es una tasa que expresa la velocidad
con la que se desarrolla una enfermedad en una poblacin y, para
TEMA 3. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ser vlida, todos los sujetos debieran haber sido seguidos un tiempo
ENFERMEDAD. suciente para desarrollarla. Este concepto se conoce tambin con
el nombre de fuerza de la morbilidad.
3.1. Formas bsicas de medida.
Tabla 2. Medidas de frecuencia de la enfermedad.
Nmero. Es un valor absoluto. Al no conocer el denominador no
se puede conocer la importancia relativa del problema.

Razn. Cociente en el que el numerador no est incluido en el Casos existentes Proporcin de individuos
enfermos en una poblacin en un
denominador, es decir, cociente entre dos entidades que poseen Poblacin total momento concreto
caracteres distintos. Sus valores oscilan de 0 a innito.
Frmula: R = a/b Casos nuevos observados
Riesgo individual de
Ejemplo: razn de hombres/mujeres. Poblacin susceptible al enfermar
comienzo del perodo

Proporcin. Cociente en que el numerador est incluido en el

Casos nuevos observados
Velocidad con que determinada
denominador. Sus valores oscilan de 0 a 1. Es adimensional. Suma de los perodos de enfermedad aparece en una
poblacin
Frmula: P = a/a+b riesgo
Ejemplo: proporcin de aprobados en un examen.

Tasa. Mide la ocurrencia de un suceso durante un perodo de
tiempo en una poblacin determinada. Es un cociente en el que el
numerador est incluido en el denominador pero, a diferencia de
la proporcin, el tiempo tambin est incluido en el denominador.
Tienen, por tanto, dimensin temporal.
TEMA 4. MEDIDAS DE ASOCIACIN O DEL
EFECTO.
Miden la diferencia de ocurrencia de una enfermedad entre dos
grupos de personas: personas expuestas (a un factor de riesgo) y
personas no expuestas.

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4.1. Riesgo relativo (RR). TEMA 5. MEDIDAS DE IMPACTO.

Es la medida de asociacin en los estudios de cohortes. Mide la
fuerza de la asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad.
Puede variar entre 0 e innito (MIR 05-06, 198; MIR 03-04, 136; MIR
03-04, 149; MIR 03-04, 152; MIR 02-03, 29; MIR 00-01, 193; MIR 98-
99F, 211; MIR 96-97, 129).
Responde a la pregunta: Cunto ms frecuente es la enfer-
medad entre los expuestos a un factor de riesgo, respecto a los no
expuestos?
Su signicado vara dependiendo del valor que tome:
RR > 1 Factor de riesgo (FR).
RR = 1 Indiferente. La incidencia es igual en ex-
puestos y no expuestos.
RR < 1 Factor de proteccin.
5.1. Diferencia de incidencias o riesgo atribuible (RA).
Es una medida que informa sobre el exceso de riesgo en los indivi-
duos expuestos frente a los no expuestos al factor de riesgo. Indica la
incidencia acumulada en el grupo de expuestos que se debe exclusi-
vamente al factor de riesgo. Representa el descenso en el nmero de
casos nuevos entre los expuestos si se evitara el FR (MIR 03-04, 127;
MIR 03-04, 152; MIR 00-01F, 249; MIR 94-95, 237).
RA = Ie - Io
5.2. Fraccin atribuible en expuestos o fraccin
etiolgica del riesgo (FAE).
Es la proporcin de la enfermedad que se debe a la exposicin,
es decir, la proporcin de casos nuevos de enfermedad, entre los
expuestos, que se evitara si eliminsemos el factor de riesgo (MIR
02-03, 39; MIR 98-99, 193).

a b a+b

c d c+d
TEMA 6. TIPOS DE ESTUDIOS
a+c b+d a+b+c+d EPIDEMIOLGICOS.

Incidencia en expuestos: Ie = a/a+b 6.1. Estudios descriptivos.

Incidencia en no expuestos: Io = c/c+d
(MIR 01-02, 212; MIR 99-00F, 211; MIR 99-00F, 198; MIR 97-98F, 83).
4.2. Odds ratio (razn de desventaja).
Es una razn. Es la medida bsica de los estudios casos-controles.
Su signicado es idntico al del RR, aunque no puede calcularse
como l, ya que en los estudios casos-controles no puede calcularse
la incidencia de la enfermedad. Para que la OR sea un buen estima-
dor del RR es necesario que los controles sean representativos de
la poblacin de la que han surgido los casos y que la enfermedad
tenga una incidencia baja, inferior al 10%. (MIR 02-03, 36; MIR 00-
01, 196; MIR 99-00F, 209).
Limitaciones. Los datos son promedios de poblaciones. Se
a b a+b
c d c+d
Los objetivos de los estudios descriptivos son:
1. Describir las caractersticas y la frecuencia de un problema de
salud, en funcin de las caractersticas de PERSONA (edad, sexo,
estado civil...), de LUGAR (rea geogrca...) y de TIEMPO de
aparicin del problema y su tendencia.
2. Servir de base para estudios analticos.
1. Series de casos clnicos. Describen las caractersticas de un
grupo de enfermos. Son estudios longitudinales, ya que con-
tienen informacin adquirida a lo largo del tiempo. Su principal
ventaja es que permiten generar nuevas hiptesis, mientras que
el mayor inconveniente es que no presentan grupo control, por
lo que cualquier FR puede ser un hallazgo casual.
2. Estudios ecolgicos. Pueden ser transversales o longitudinales.
Son estudios en los que la unidad de anlisis son grupos de in-
dividuos, no individuos (p.ej. clases de una escuela, ciudades,
regiones). Son tiles cuando no se pueden hacer mediciones de
exposicin individuales (contaminacin del aire, ruidos, etc.)
(MIR 05-06, 196).
Ventajas. Permiten describir diferencias en poblaciones que
habrn de ser estudiadas con ms detalle posteriormente
(MIR 00-01, 198).
usan medidas aproximadas de exposicin (impuestos por
alcohol, ventas de cajetillas de cigarrillos...) y de enfermedad
(mortalidad en vez de incidencia...) lo que limita el valor de
los hallazgos.

a+c b+d a+b+c+d 3. Estudios transversales o de prevalencia. Son estudios des-

4.3. Razn de prevalencia.
Es la medida de asociacin de los estudios transversales. Su inter-
pretacin es similar a la del riesgo relativo, es decir, el nmero de
veces ms que padecen la enfermedad los expuestos frente a los
no expuestos.
criptivos y transversales, ya que estudian la relacin entre una
enfermedad y algunas variables en un momento concreto del
tiempo. Buscan hallar una posible relacin entre un FR y una
enfermedad, que luego habr de ser vericada por estudios
analticos (MIR 00-01, 195; MIR 00-01F, 240).
Caractersticas. Es de corte o transversal, ya que enferme-
dad y caractersticas se miden simultneamente.
Ventajas. No tienen problemas ticos, son de duracin
mnima, su coste es bajo y son de fcil reproductibilidad.
Son tiles para el estudio de enfermedades crnicas en la
poblacin (MIR 99-00F, 205; MIR 95-96, 37).
Inconvenientes. No es til para estudiar enfermedades raras,
no permite ver el mecanismo de produccin de la enferme-
dad y no sirve para comprobar una hiptesis previa de cau-
salidad (no es posible conocer la secuencia temporal porque

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 Epidemiologa y Estadstica
la informacin sobre el factor de riesgo y la enfermedad se
recogen a la vez) (MIR 01-02, 202; MIR 97-98, 62; MIR 96-97F,
214; MIR 95-96, 29).
Anlisis de las medidas de enfermedad. Con el estudio de pre-
valencia, la medida que se obtiene es la RAZON DE PREVALENCIA
de individuos expuestos (MIR 96-97, 136; MIR 95-96F, 53).
6.2. Estudios analticos.
Los estudios analticos (intentan establecer una relacin de causali-
dad entre el factor de riesgo y la enfermedad) se pueden clasicar en
experimentales y observacionales. En los estudios experimentales es
el investigador el que asigna el factor de estudio (qu frmaco, vacu-
na, campaa de educacin... cunto tiempo, cundo, cunta dosis inconveniente grave de que, al no disponer de grupo de control,
recibirn los individuos...) mientras que en los observacionales, el
investigador se limita a observar qu es lo que sucede en un grupo
de individuos, sin manipular el estudio (MIR 05-06, 195).
6.2.1. Estudios analticos experimentales.
TERMINOLOGA.
Decimos que un estudio es experimental cuando cumple dos
condiciones:
Asignacin por parte del investigador del factor de estudio.
Aleatorizacin de la muestra de modo que los participantes son
adscritos al azar a uno u otro grupo de estudio.
LIMITACIONES.
Problemas ticos. Es el principal inconveniente de este tipo de es-
tudios. No es admisible exponer a unos sujetos a un factor de riesgo
que presumiblemente es el causante de una enfermedad.
VENTAJAS.
Son los estudios que mejor valoran la utilidad de una interven-
cin y aportan mayor evidencia causal (MIR 02-03, 27).
Permiten un gran control sobre cualquier efecto que no sea el
estudiado.
Permiten el empleo de tcnicas de enmascaramiento.
1. Ensayo clnico aleatorio. Es, con mucho, el estudio experimental
ms frecuente. La asignacin aleatorizada del factor de estudio
(un frmaco o intervencin sanitaria) se hace sobre los indivi-
duos. Es el que ofrece la mejor evidencia de una posible relacin
causa-efecto y la ecacia de una actuacin (MIR 05-06, 199; MIR
99-00, 229; MIR 98-99, 259; MIR 97-98, 78; MIR 97-98F, 74; MIR
96-97F, 211; MIR 96-97, 144). (Ampliar estudio en Tema 8).
Figura 1. Ensayo clnico aleatorio.
2. Ensayo de campo. Es un estudio experimental que valora la e-
cacia de una medida preventiva. En general, estos estudios son
ms caros que los ensayos clnicos y requieren mayor nmero
de individuos. Las principales diferencias respecto a los ensayos
clnicos son:
Se hacen sobre individuos sanos.
Valoran la ecacia de las medidas preventivas (MIR 99-00,
242).
6.2.2. Estudios analticos cuasiexperimentales.
Se diferencian de los estudios experimentales puros en que no hay
asignacin al azar (aleatorizacin).
1. Ensayo comunitario de intervencin. Son una variedad de los
ensayos de campo (MIR 00-01, 194).
Se aplica a individuos sanos.
Valora la ecacia de medidas preventivas.
No se aplica aleatorizacin individual.
2. Ensayos antes-despus. En este tipo de estudios, el frmaco
(o medida en general) se administra a los individuos y se compara
el resultado con la situacin basal. Los estudios antes-despus
tienen la ventaja de que son ms fciles de hacer, pero tienen el
los resultados son difciles de interpretar.
3. Estudios controlados no aleatorios. Se realizan cuando la asig-
nacin aleatoria, o no ofrece ventajas, o no se puede hacer.
6.2.3. Estudios analticos observacionales.
1. Estudios de cohortes.
DESCRIPCIN.
Partiendo de un grupo de individuos expuestos al factor de riesgo
(cohorte expuesta), y de otros comparables en todo pero que no
estn expuestos al FR (cohorte no expuesta), se estudia la incidencia
de la enfermedad en ambas cohortes (MIR 05-06, 200; MIR 03-04,
132; MIR 01-02, 199; MIR 00-01F, 237; MIR 94-95, 239).
CARACTERSTICAS.
Son estudios longitudinales, de seguimiento.
Es prospectivo (excepto en los estudios de cohortes histricas).
Va de la causa al efecto (enfermedad).
VENTAJAS.
Es el mejor estudio para comprobar hiptesis previas de cau-
salidad, cuando por razones ticas, no es posible realizar un
estudio experimental.
Es el mejor para el estudio de la multiefectividad del factor de
riesgo (todos los efectos del factor de riesgo).
La posibilidad de sesgos es baja.
Sirven para el estudio de exposiciones raras.
INCONVENIENTES.
No es bueno para el estudio de enfermedades raras (MIR 01-02,
198).
No es bueno para el estudio de enfermedades de largo perodo
de incubacin.
El coste es alto.
No sirve para el estudio de la multicausalidad de la enferme-
dad.
Son difcilmente reproducibles.
Anlisis de las medidas de la enfermedad. Los estudios de
cohortes son los que permiten saber cul es la incidencia de la
enfermedad. Las medidas que se obtienen son:
Riesgo relativo. Es la medida de la fuerza de la asociacin.
Diferencia de incidencias o riesgo atribuible. Informa sobre el
exceso de riesgo de enfermar.
Fraccin atribuible. Estima la proporcin de la enfermedad entre
los expuestos, que es debida al factor de riesgo.
(MIR 99-00, 235)
2. Estudios de cohortes histricas (retrospectivas). El investigador
identica, mediante registros, una cohorte expuesta en el pasa-
do a un factor de riesgo, y otra cohorte no expuesta. Mediante
dichos registros (p.ej. historias clnicas) sigue la evolucin de
ambas cohortes, comparando los resultados.
Por ejemplo: Los trabajadores que son despedidos, sufren una
mayor morbilidad que los que no son despedidos?
En 1989 se dise un estudio de cohortes retrospectivo, consis-
tente en identicar a los trabajadores despedidos de una fbrica.
De esa misma localidad, se identic a otro grupo de trabajadores
Pg. 5
 MANUAL CTO 6 Ed.

que siguieron trabajando. Mediante las historias clnicas, se estudi de la enfermedad ya que partes de una poblacin seleccionada.
la morbilidad de ambas cohortes. Tampoco tienes informacin sobre la prevalencia, ya que el nme-
ro de enfermos slo depende de los que t elijas. Debido a ello, la
3) Estudio de casos-controles. fuerza de la asociacin no se puede calcular directamente, como en
DESCRIPCIN. el estudio de cohortes, sino de forma indirecta mediante la ODDS
Partiendo de un grupo de individuos enfermos (casos), y de otros RATIO (MIR 99-00, 234).
comparables a ellos en todo, pero que no tienen la enfermedad
(controles), se estudia la exposicin, en ambos, a distintos factores Tabla 3. Diferencias entre los estudios de cohortes y los de
de riesgo (MIR 05-06, 197; MIR 03-04, 129; MIR 03-04, 137; MIR 01- casos y controles.
02, 196; MIR 00-01, 197; MIR 95-96F, 56).

CARACTERSTICAS.
Es un estudio longitudinal.
Definida Indefinida
Es retrospectivo.
Va del efecto (enfermedad) a la causa.
S No

VENTAJAS.
Es de corta duracin.
Varios Uno
Es ideal para el estudio de enfermedades raras.
Es el mejor para el estudio de enfermedades de largo perodo
Una Varias
de induccin.
El coste es bajo.

Es el mejor para el estudio de la multicausalidad de la enfer- Poco til Muy til

medad (los posibles factores de riesgo de una determinada
enfermedad). Muy til Poco til
Es el mejor para formular nuevas hiptesis etiolgicas.
Pocos Muchos

INCONVENIENTES.
Muchos Pocos
No es bueno para comprobar hiptesis previas de causalidad.
No permite el estudio de la multiefectividad del factor de riesgo. Elevado Bajo
La posibilidad de sesgos es muy alta, su control difcil.
Larga C or t a
Anlisis de las medidas de la enfermedad. En los estudios de Regular Mala
casos-controles no puedes obtener informacin sobre la incidencia

ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS ESTUDIOS ANALTICOS

(describen una situacin) (analizan hiptesis)

- Series de casos clnicos.

Existe asignacin controlada
- Estudios ecolgicos.
del factor de estudio?
- Estudios descriptivos de mortalidad.
- Estudios descriptivos de morbilidad.
- Estudios de prevalencia (estudios transversales).
SI
NO

Existe asignacin
aleatoria de los sujetos?
ESTUDIO OBSERVACIONAL

SI NO
Eleccin de los sujetos
en funcin de?

ESTUDIO EXPERIMENTAL ESTUDIO CUASI-EXPERIMENTAL

Enfermedad Exposicin
(efecto) al factor
- Ensayo clnico. - Ensayo comunitario de intervencin.
- Ensayo de campo. - Estudio antes-despus.
- Ensayo clnico cruzado. - Estudios controlados no aleatorizados. Existe hitoria previa
de exposicin?

SI NO

Estudio de Estudio de prevalencia Estudio de

casos-controles (transversal) cohortes
Figura 2. Tipos de estudios epidemiolgicos.

Pg. 6
 Epidemiologa y Estadstica
TEMA 7. VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS ESTUDIOS
EPIDEMIOLGICOS.
Cuando realizamos un estudio de investigacin clnica casi nun-
ca trabajamos con poblaciones completas. Lo que hacemos es,
partiendo de observaciones realizadas en un grupo reducido de
personas (la llamada muestra), generalizar o extrapolar nuestros
resultados a colectivos ms amplios. El hecho de que no trabajemos
con poblaciones completas, sino con muestras, puede introducir
en nuestras observaciones errores producidos por el azar, a los que
llamamos errores aleatorios. Existen adems otros tipos de errores
no relacionados con el hecho de trabajar con muestras, y que son
conocidos como errores sistemticos o sesgos.
7.1. Tipos de Error.
1. Error aleatorio. Es el error que puede atribuirse a la variabilidad
aleatoria que conlleva siempre un proceso de muestreo. El azar
hace que la muestra con la que vamos a trabajar no sea repre-
sentativa.
El error aleatorio no afecta a la validez interna de un estudio,
pero reduce la posibilidad de elaborar conclusiones sobre la
relacin exposicin-enfermedad, aunque no altera el sentido
de la asociacin.
Los errores aleatorios, a diferencia de los errores sistemticos, se
pueden minimizar aumentando el tamao de la muestra (MIR
97-98F, 67; MIR 96-97F, 206).
2. Errores sistemticos o sesgos. Son los errores producidos
cuando hay un fallo en el diseo o en la ejecucin del estudio,
que hace que los resultados de la muestra sean diferentes de la
poblacin de la que proceden. No se relacionan con el tamao
de la muestra y, cuando no se controlan, tienden a invalidar
las condiciones de un estudio, es decir, la existencia de sesgos
conduce a la elaboracin de conclusiones incorrectas sobre la
relacin entre una exposicin y una enfermedad.
TIPOS DE ERRORES SISTEMTICOS.
1. Sesgo de seleccin (MIR 02-03, 40; MIR 94-95, 235). Se produce
cuando se asignan sujetos al grupo control que dieren signi-
cativamente, en alguna caracterstica clave, del grupo problema.
Este tipo de sesgos se pueden controlar mediante un proceso
de aleatorizacin en la constitucin de los distintos grupos de
estudio (MIR 95-96, 34). Son ejemplos de este tipo de sesgo:
Sesgo de autoseleccin o del voluntario. La participacin
o autoderivacin del individuo al estudio compromete su
validez.
Sesgo diagnstico o sesgo de Berkson. Es el que se produce
cuando para saber qu ocurre en la poblacin, eliges una
muestra hospitalaria de esa poblacin y el factor de riesgo
que estamos estudiando se asocia a una mayor probabilidad
de hospitalizacin. Tambin se incluye en este tipo de ses-
go aquel que puede surgir al elegir como control pacientes
con alguna enfermedad que tambin se asocia al factor de
exposicin estudiado.
Sesgo del obrero sano. La salida del trabajador enfermo del
mercado laboral compromete la validez del estudio.
Falacia de Neyman. Se produce en los estudios casos y con-
troles al seleccionar casos prevalentes (ya existentes) en vez
de casos incidentes (casos nuevos). Esto conlleva que en los
casos sea menos frecuente la exposicin a aquellos FR que
disminuyen la supervivencia.
Ejemplo. Queremos estudiar si la actividad fsica tiene algn
efecto sobre la frecuencia de insuciencia coronaria. Compara-
mos personas con actividad y personas sedentarias. Un sesgo de
seleccin sera cuando la inactividad de los sedentarios fuese a
consecuencia de padecer la enfermedad cardaca.
2. Sesgo de informacin. Se produce cuando hay un error sistemtico
en la medicin de alguna variable clave del estudio. La clasicacin
incorrecta puede afectar de igual manera a todos los grupos de
estudio o no. Los sesgos de informacin debidos al investigador
o a los participantes en el estudio se controlan mediante tcnicas
de enmascaramiento (MIR 05-06, 210; MIR 00-01, 201).
Clasicacin incorrecta diferencial. La probabilidad de
clasicacin errnea de la exposicin (en un estudio de
casos y control) afecta de manera desigual a sanos y en-
fermos o la clasicacin de enfermo o no enfermo (en un
estudio de cohortes) se hace de manera distinta, segn se
est o no expuesto al factor de estudio. Este tipo de sesgo
produce una sub o sobreestimacin del efecto del factor de
exposicin en la enfermedad. Dentro de este grupo cabe
destacar:
Sesgo de memoria. Se produce en los estudios casos y
controles. El hecho de padecer la enfermedad hace que
ests ms motivado para recordar posibles antecedentes
de exposicin.
Sesgo de atencin o efecto Hawthorne. Los participantes
en un estudio pueden modicar su comportamiento si
saben que estn siendo observados.
Clasicacin incorrecta no diferencial. La probabilidad de
clasicacin errnea ocurre en todos los grupos de estudio
de manera similar. El error de clasicacin no diferencial
produce una infraestimacin del efecto del factor de expo-
sicin estudiado en la enfermedad (MIR 99-00F, 200).
Ejemplo. Queremos estudiar el efecto del tabaco sobre la apari-
cin de bronquitis crnica, comparndose un grupo de fumadores
y otro de no fumadores. Existe la posibilidad de que los fumadores
sean diagnosticados ms fcilmente de bronquitis crnica que los
no fumadores, simplemente por el hecho de que fumar se considera
que est asociado a la bronquitis crnica.
Tabla 4. Tipos de error.
Simtrico.
Incorregible.
Impredecible. NO Tamao muestral.
Estimable por
estadstica.
Sesgo de seleccin:
- Aleatorizacin.
Asimtrico. Sesgo de clasificacin:
Corregible. - Enmascaramiento.
Predecible. Factor de confusin:
SI
Prevencin y - Aleatorizacin.
control por - Apareamiento.
epidemiologa. - Restriccin.
- Estratificacin.
- Anlisis multivariante.
3. Factor de confusin (confounding). Un factor de confusin es
una variable extraa al estudio que modica los resultados que se
obtienen. Todo factor de confusin debe cumplir tres condiciones
(MIR 03-04, 147; MIR 02-03, 43; MIR 01-02, 200; MIR 00-01F, 236;
MIR 00-01, 208):
Ser un factor de riesgo para la enfermedad.
Estar asociado con la exposicin.
No ser un paso intermedio entre la exposicin y la enferme-
dad (MIR 97-98, 88).
Para prevenir los sesgos de confusin tenemos distintas
tcnicas (MIR 01-02, 215):
Fase de diseo: aleatorizacin (estudios experimentales), apa-
reamiento y restriccin (MIR 00-01, 219; MIR 99-00F, 206).
Fase de anlisis estadstico: anlisis estraticado (dividir los
datos globales en dos grupos segn la presencia o no del
factor de confusin) y anlisis multivariante (MIR 98-99F,
217; MIR 98-99F, 214; MIR 96-97F, 207; MIR 94-95, 233).
Ejemplo. Queremos saber si existe relacin entre el alcohol y
el cncer de pulmn. La OR cruda es de 2,4. Sospechamos que
el tabaco puede actuar como factor de confusin. Al estraticar
observamos que:
OR cruda: 2,4
OR en fumadores: 1
OR en no fumadores: 1
Pg. 7
 MANUAL CTO 6 Ed.
El tabaco es un factor de confusin, puesto que el valor de la OR
se ha modicado en los estratos (de 2,4 a 1). La verdadera OR entre
alcohol y Ca. de pulmn es de 1.
7.2. Validez y fiabilidad.
Validez. El estudio mide lo que realmente se propone medir.
Es el grado de ausencia de error sistemtico. Tambin recibe el
nombre de exactitud.
Validez interna. Es el grado de validez del resultado para los pa-
cientes del estudio. Se dice que un estudio tiene validez interna,
cuando los resultados del estudio son aplicables a los individuos
del estudio.
Validez externa. Se dice que un estudio tiene validez externa cuan-
do los resultados del estudio son aplicables a otros individuos
distintos de los del estudio (MIR 96-97, 151; MIR 95-96F, 63).
Fiabilidad. Es el grado de reproductibilidad de un estudio, es
decir, el grado de similitud que presentaran los resultados si repi-
tieses el estudio en condiciones similares. Es el grado de ausencia
de error aleatorio (MIR 96-97F, 223).
Figura 3. Tipos de error.
7.3. Validez de un test diagnstico.
Para conocer si una prueba diagnstica es til, se comparan sus re-
sultados con los de otra prueba que acta como patrn de referencia
(gold standard). El grado en el que las medidas de la prueba evaluada se
correlacionan con la de referencia se denomina validez de criterio.
La prueba de referencia debe haber sido aceptada como tal por
la comunidad cientca, se debe aplicar a toda la serie de casos
estudiados y no tiene que incorporar informacin procedente de
la prueba que evala.
El valor real de la prueba slo podr ser establecido si el estudio
se realiza en condiciones semejantes a la prctica clnica habitual,
es decir, incorporando un amplio espectro de pacientes a los que
en condiciones normales se les aplicara dicho procedimiento
diagnstico (MIR 02-03, 50; MIR 01-02, 204; MIR 00-01F, 235; MIR
00-01, 212; MIR 96-97, 151).
TEMA 8. ENSAYO CLNICO
8.1. Introduccin.
Un ensayo clnico es un experimento cuidadosa y ticamente
diseado con el n de dar respuesta a preguntas que tienen que
ver con la utilidad de procedimientos diagnsticos, teraputicos y
prolcticos en el ser humano. Los ensayos clnicos son estudios
Pg. 8
prospectivos y experimentales en los que, una vez seleccionada
la muestra, se divide aleatoriamente en dos grupos de pronstico
comparable que idealmente slo se diferencian en la intervencin
teraputica que van a recibir (MIR 99-00F, 216; MIR 96-97F, 198; MIR
96-97F, 211; MIR 95-96F, 48).
Teniendo en cuenta los objetivos perseguidos en el desarrollo
de un medicamento, se distinguen 4 fases:
Ensayo en fase I: es la primera vez que un frmaco se da a huma-
nos. Generalmente se realiza con voluntarios sanos (n=20-80) y
sin grupo control. El principal objetivo es evaluar la toxicidad y
conocer la dosis nica aceptable no txica (MIR 05-06, 205).
Ensayo en fase II: el principal objetivo es aportar informacin so-
bre la relacin dosis/respuesta, proporcionando una informacin
preliminar sobre la ecacia. Se hacen en pacientes (n=100-200). No
necesariamente tienen que ser comparativos (MIR 02-03, 23).
Ensayo en fase III: es el prototipo del ensayo clnico. Suele ser com-
parativo con la teraputica de referencia o con un placebo. Es la
investigacin clnica ms extensa y rigurosa sobre un tratamiento
mdico. Sirve para establecer la ecacia de un nuevo frmaco y la
existencia de efectos adversos frecuentes (MIR 05-06, 202).
Ensayo en fase IV: tambin se denomina farmacovigilancia y
consiste en el seguimiento postcomercializacin de un nmero
muy elevado de pacientes con el n de detectar efectos adversos
poco frecuentes o de aparicin tarda. La Fase IV tambin sirve
para evaluar interacciones entre medicamentos y sugerir nuevas
indicaciones de frmacos ya aceptados para otro n.
As la Farmacovigilancia es la recogida de datos sobre seguri-
dad de frmacos una vez que se autoriza su comercializacin. Su
objetivo es detectar reacciones adversas poco frecuentes que no
han sido identicadas durante el desarrollo del ensayo, dado que
este se ha realizado en una poblacin limitada (generalmente n <
2000). El Sistema Espaol de Farmacovigilancia, recibe informacin
de diferentes fuentes, entre ellas, y principalmente, la Noticacin
Espontnea de reacciones adversas (MIR 05-06, 214).
La noticacin espontnea de reacciones adversas, supone la
recogida y noticacin mediante las tarjetas amarillas, de las reac-
ciones adversas que aparecen durante la prctica clnica.
En general, se acepta cualquier reaccin adversa. Sin embargo,
las de mayor inters son las reacciones adversas graves, inesperadas o
raras, y aquellas de frmacos de comercializacin reciente (menos de 3
aos). El programa de Noticacin Espontnea est dirirgido especial-
mente a mdicos, aunque incluye a otros profesionales sanitarios.
8.2 Etapas en la realizacin de un ensayo clnico.
A continuacin se desarrollan los pasos a seguir para la realizacin
de un ensayo clnico en fase III con dos grupos de intervencin.
8.2.1. Seleccin de la cohorte de estudio.
Consiste en la eleccin de un grupo de sujetos adecuados para
la evaluacin del medicamento de los cuales se extrapolarn los
resultados del ensayo clnico. Mediante la formulacin de los
criterios de inclusin se establecen las caractersticas clnicas y
sociodemogrcas de los enfermos en los que se emplear el frma-
co. Los criterios de exclusin se utilizan para desdear a aquellos
enfermos con criterios de inclusin pero que presentan alguna
contraindicacin, condiciones que pueden afectar a la variable
resultado o alguna caracterstica que le haga complicado de ser
estudiado (MIR 01-02, 211).
En funcin de los criterios de inclusin, podemos dividir los EC
en dos grandes grupos:
EC pragmticos: se acercan lo ms posible a la poblacin gene-
ral. Los criterios de inclusin son muy laxos (prcticamente los
nicos son los diagnsticos) (MIR 03-04, 257; MIR 00-01, 200).
EC explicativos: los criterios de inclusin son muy estrictos,
por lo que la poblacin no es exactamente igual a la poblacin
general.
Cuando los criterios de inclusin son muy estrictos, el EC pre-
senta una muestra ms homognea y se necesita menor tamao
muestral para detectar las diferencias. Adems, hay mayor validez
interna. Sin embargo, existe una clara limitacin a la hora de gene-
ralizar los resultados y de reclutar a los pacientes. Se utilizan, sobre
todo, en las fases II y III.
 Epidemiologa y Estadstica
En cambio, cuando no son estrictos, el reclutamiento se ver
facilitado, se podr generalizar los resultados con mayor facilidad y
tendr mayor validez externa. Sin embargo, la muestra ser hetero-
gnea, se necesita un mayor tamao muestral y los resultados son
confusos si slo es ecaz en subgrupos de pacientes. Se utilizan en
las fases III y IV.
En esta etapa, tambin hay que determinar el tamao muestral.
Este ha de ser suciente para obtener un IC del 95 % de la ecacia
cuyos lmites sean clnicamente relevantes.
8.2.2. Medicin de variables basales.
Consiste en determinar una serie de variables en los sujetos que
cumplen los criterios de inclusin y han aceptado participar en el es-
tudio (consentimiento informado), con los siguientes propsitos:
Denir las caractersticas de la poblacin a la que podr extra- En este punto se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
polarse el resultado del ensayo clnico.
Aportar una serie de datos que nos permitan posteriormente
vericar que la aleatorizacin ha sido ecaz y hacer anlisis
estraticado (Ej. por edad) en caso de diferencias entre los dos
grupos (MIR 01-02, 216; MIR 00-01F, 243).
Demostrar que el evento resultado, cuya frecuencia se pretende
disminuir con el frmaco estudiado, no est presente al comien-
zo del estudio.
Registrar posibles predictores del evento inters, de modo que
se pueda evaluar su interaccin con el frmaco estudiado si la
aleatorizacin no los ha distribuido homogneamente entre los
distintos grupos de estudio.
8.2.3. Aleatorizacin.
Consiste en asignar por azar, sin que inuya ningn factor, los pa-
cientes de la muestra a los dos grupos de intervencin de modo que,
si el tamao muestral es sucientemente grande, se consiga una dis-
tribucin homognea de las variables predictoras en ambos grupos.
Se puede realizar de tres formas diferentes (MIR 02-03, 42):
Aleatorizacin simple: cada paciente tiene la misma probabilidad
de ser asignado a cualquiera de los grupos de tratamiento. Con este
mtodo, existe riesgo de desigualdad numrica entre grupos.
Aleatorizacin por bloques: se establecen bloques de aleatori-
zacin, de modo que en cada bloque la mitad de los pacientes
reciba el tratamiento experimental y la otra mitad el control. Con
este tipo de aleatorizacin se evita la desigualdad numrica entre
los distintos grupos, por lo que es especialmente til cuando el
tamao muestral no es muy grande.
Aleatorizacin estraticada: los pacientes son divididos en gru-
pos (estratos) homogneos respecto a alguna variable de inters
pronstico y posteriormente son asignados aleatoriamente a
uno de los dos grupos de intervencin (MIR 02-03, 24).
En general, diremos que la aleatorizacin debe conseguir asignar
los tratamientos de forma desconocida e impredecible. Debe ser
un proceso reproducible y estar documentado. Ha de basarse en
propiedades matemticas conocidas. No debe ser prevista la se-
cuencia de los tratamientos, y nalmente, debe ser posible detectar
los fallos de la asignacin.
Para evitar sesgos en la aleatorizacin es importante que quien
decide la inclusin de los paciente en el ensayo y quien lleva a cabo
la aleatorizacin, desconozcan la secuencia de aleatorizacin hasta
que se aplique a cada uno de los enfermos reclutados. En caso de no
hacerse ocultacin de la secuencia de aleatorizacin, existe la posibili-
dad de seleccionar incorrectamente a los sujetos del ensayo y perder la
comparabilidad de los dos grupos de tratamiento. La ocultacin de la
secuencia de aleatorizacin se puede conseguir mediante un sistema
de aleatorizacin centralizado en un lugar distinto a aquel en el que se
lleva a cabo el ensayo o mediante sobres numerados secuencialmente,
opacos y lacrados, que contengan el tratamiento y que slo se abran
tras la inclusin del paciente en el EC (MIR 01-02, 211).
8.2.4. Aplicacin de la intervencin.
Es importante evitar que tanto investigadores como otros proveedores
de cuidados traten de forma diferente a los dos grupos de intervencin.
Para evitar esto, el llamado sesgo de cointervencin, y que la medicin
de la variable resultado pueda estar sesgada por el mismo motivo utili-
zaremos el enmascaramiento. Los tipos de enmascaramiento son:
Simple ciego: el paciente desconoce el grupo de tratamiento al
que est asignado.
Doble ciego: paciente, personal sanitario y evaluador de la
variable resultado lo desconocen.
Triple ciego: adems de los anteriores, el analista de los datos
desconoce el tipo de tratamiento de cada uno de los grupos.
Tanto las reacciones adversas especcas como la falta de ecacia
y los cambios analticos especcos pueden desenmascarar un EC.
Otro aspecto a considerar en esta fase del ensayo clnico es que
siempre que exista un tratamiento ecaz, hay que administrarlo al
grupo control, as que lo que se determinar con el ensayo clnico ser
la ecacia relativa del nuevo frmaco. En caso de no existir alternativa
teraputica previa, se medir la ecacia en trminos absolutos.
8.2.5. Anlisis de los resultados.
Las prdidas de sujetos incluidos en el ensayo clnico ocurri-
das antes de la aleatorizacin van a afectar a la capacidad de
generalizacin de los resultados, mientras que las prdidas
postaleatorizacin pueden afectar a la validez interna (MIR
00-01, 203; MIR 00-01F, 242).
El anlisis estadstico de los ensayos clnicos es muy parecido
al de los estudios de cohortes, pero es ms frecuente el uso de
mtodos no paramtricos y, al tener importancia no slo que
ocurra la variable resultado, sino cundo ocurre, es frecuente
el uso de anlisis de supervivencia (MIR 05-06, 216).
Comparaciones mltiples: al aumentar el nmero de comparacio-
nes, aumenta la posibilidad de resultados falsamente positivos.
Anlisis de subgrupos: puede ocasionar problemas, especial-
mente cuando no se tiene previsto desde el principio. Produce
comparaciones mltiples, aumenta la probabilidad de resulta-
dos espreos, y por tanto, sus resultados deben interpretarse
con precaucin (MIR 00-01F, 244).
Anlisis por intencin de tratar frente a anlisis por protocolo (MIR
05-06, 206; MIR 01-02, 208; MIR 98-99, 194; MIR 97-98, 86):
- Por protocolo: incluye slo a aquellos pacientes que han
cumplido los requisitos del protocolo y/o han nalizado el
estudio.
- Por intencin de tratar: el anlisis incluye a todos los pa-
cientes que han sido seleccionados y en el grupo en el que
fueron asignados, aunque no hayan nalizado el estudio o
hayan cambiado de grupo.
Los anlisis intermedios se realizan durante las fases III y IV
del estudio. Estn justicados para evitar que los pacientes del
grupo control no se benecien del tratamiento. Sin embargo,
el realizar muchos anlisis intermedios aumenta el riesgo de
cometer un error tipo I, debe estar previsto en el protocolo del
estudio, se debe mantener la condencialidad de los resultados
y debe haber una penalizacin estadstica porque, de nuevo, se
estn realizando comparaciones mltiples (MIR 02-03, 26).
La magnitud del efecto del tratamiento en los ensayos clnicos
se puede expresar de varias formas:
- El riesgo relativo: cociente entre el riesgo de sufrir un determi-
nado evento en el grupo expuesto a un determinado tratamien-
to y el riesgo de sufrir el mismo evento en el grupo control (no
expuesto al tratamiento) (MIR 02-03, 29; MIR 01-02, 209).
- La reduccin absoluta del riesgo (RAR), que es la diferencia
entre el porcentaje de eventos en el grupo control y el por-
centaje de eventos en el grupo experimental (MIR 05-06, 207;
MIR 00-01, 204).
- La reduccin relativa del riesgo (RRR) es la diferencia entre el
porcentaje de eventos en el grupo control y el porcentaje de
eventos en el grupo experimental, dividido por el porcentaje
de eventos en el grupo control.
- El nmero necesario de pacientes a tratar (NNT), que se
obtiene como el inverso de la RAR multiplicado por 100 y es
el nmero de pacientes que se deben tratar para prevenir un
suceso indeseable adicional (MIR 05-06, 201; MIR 03-04, 127;
MIR 02-03, 47; MIR 01-02, 207; MIR 00-01, 218; MIR 99-00F,
199; MIR 98-99, 197).
8.3. Tipos de ensayos clnicos.
Diseo clsico o en paralelo: el grupo control recibe el tratamien-
to a la vez que el grupo experimental con el n de controlar el
efecto de factores pronsticos que pudieran cambiar a lo largo del
Pg. 9
 MANUAL CTO 6 Ed.
tiempo. El anlisis de los datos consiste en comparar la diferencia
en la variable resultado entre ambos grupos con la variabilidad
esperable dentro de cada grupo por el mero efecto del azar. Los
hallazgos sern estadsticamente signicativos cuando la variabi-
lidad intergrupo sea sucientemente mayor que la intragrupal.
Diseo cruzado o intrapaciente: consiste en que un mismo pacien-
te va a recibir los dos tratamientos objeto de comparacin en dos
momentos distintos, de modo que cada paciente sirve de control a
s mismo, lo cual, al reducir la variabilidad, permite llevar a cabo el
estudio con un tamao muestral menor al del diseo clsico. Uno
de los problemas es el efecto carry-over o de arrastre (el efecto de
uno puede inuir sobre la toma del otro), por lo que debe haber
un perodo de lavado entre la administracin de los dos frmacos,
de modo que el primer frmaco haya sido totalmente aclarado del
organismo antes de administrar el segundo (MIR 03-04; 134; MIR
03-04, 138; MIR 02-03, 45; MIR 01-02, 217; MIR 00-01F, 240).
Figura 4. Ensayo clnico cruzado.
Diseo secuencial: consiste en introducir pares de pacientes
randomizados a los dos tratamientos hasta que la diferencia
entre los distintos tratamientos favorece a uno u otro (exceso de
preferencias), momento en el que el ensayo clnico se detiene
(MIR 05-06, 211; MIR 02-03, 22; MIR 00-01F, 241).
Diseo factorial: en ese tipo de diseo se evalan simultneamente
dos tratamiento distintos en una misma muestra de sujetos, asig-
nndose aleatoriamente a los sujetos a uno de los cuatro grupos
posibles: A, B, A+B y placebo. Con este diseo se puede evaluar la
interaccin entre los dos tratamientos, aunque hay que asumir que
los dos tratamientos no interaccionan entre s (MIR 05-06, 204).
TEMA 9. NIVELES DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA
CIENTFICA.
9.1. Factores determinantes de la calidad de la
evidencia cientfica.
Los aspectos del diseo de un estudio epidemiolgico que estn
asociados a una mayor calidad y rigor cientco son:
El sentido prospectivo del estudio (secuencia temporal).
La asignacin aleatoria a los grupos experimental y control.
La existencia de un grupo control concurrente.
El enmascaramiento de pacientes e investigadores participantes.
La inclusin en el estudio de un nmero suciente de pacientes
como para detectar, en caso de haberlas, diferencias estadsti-
camente signicativas entre los distintos grupos del estudio.
9.2. Escalas de gradacin de la evidencia cientfica.
Todas son muy similares entre s y presentan al metaanlisis de EC
controlados y aleatorizados como el estudio ms riguroso y que
aporta mayor evidencia causal (MIR 02-03, 21; MIR 01-02, 197;
MIR 99-00, 229; MIR 98-99, 259; MIR 97-98F, 74; MIR 97-98, 78;
MIR 96-97, 144).
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La calidad de la evidencia cientca se clasica en tres grados de
recomendacin para la adopcin de una medida sanitaria:
Buena (grado A): existe adecuada evidencia cientca para reco-
mendar o desaconsejar la adopcin del procedimiento mdico.
Regular (grado B): existe cierta evidencia cientca (no con-
cluyente) para recomendar o desaconsejar la adopcin del
procedimiento mdico.
Mala (grado C): existe insuciente evidencia cientca para
recomendar o desaconsejar la adopcin del procedimiento
mdico.
Tabla 5. Gradacin de la evidencia cientfica.
Metaanlisis de EC controlados y aleatorizados.
EC controlado y aleatorizado de muestra grande.
EC controlado y aleatorizado de muestra
pequea.
EC controlado no aleatorizado con controles
concurrentes.
EC controlado no aleatorizado con controles
histricos.
Estudio de cohortes prospectivos.
Estudio de cohortes retrospectivos.
Estudio de casos y controles.
Series clnicas, estudios transversales y ecolgicos.
Comits de expertos.
TEMA 10. ESTADSTICA. GENERALIDADES.
Concepto de estadstica.
Mtodo de razonamiento que permite interpretar un conjunto de
datos cuyo carcter esencial es la variabilidad.
10.1. Tipos de estadstica.
1. Estadstica descriptiva. Organizacin, presentacin y sntesis
de los datos de una manera cientca y lgica.
2. Estadstica inferencial. Bases lgicas mediante las cuales se es-
tablecen conclusiones relacionadas con poblaciones, a partir
de los resultados obtenidos en muestras; trabaja con los datos
que le proporciona la estadstica descriptiva y es la parte de la
estadstica fundamental para la medicina clnica.
10.2. Poblacin y muestra.
La poblacin es el conjunto de todos los individuos, generalmente
inaccesible, que tienen en comn alguna caracterstica observable
y del que se pretende obtener una serie de conclusiones.
Se denomina muestra al conjunto menor de individuos, accesi-
ble y limitado, sobre el que se realiza el estudio con idea de obtener
conclusiones generalizables a la poblacin.
El proceso de seleccin de los individuos se puede realizar
mediante distintas tcnicas de muestreo:
a. Muestreo aleatorio simple. Es aquel tipo de muestreo en el que
cada individuo tiene las mismas posibilidades de ser elegido
para formar parte de la muestra.
b. Muestreo aleatorio estraticado. Con este tipo de muestreo
aseguras que la muestra tenga la misma proporcin de una(s)
variable(s) que la poblacin de la que procede.
c. Muestreo sistemtico. El proceso de seleccin se basa en alguna
regla sistemtica simple, por ejemplo, elegir uno de cada n
individuos.
d. Muestreo por etapas o polietpico. La seleccin se realiza en dos
o ms etapas sucesivas y dependientes.