Principales mecanismos de resistencia antibitica

I. Bado, V. Garca, L. Robino, N. Cordeiro, V. Seija, R. Vignoli

INTRODUCCIN
La resistencia bacteriana a los antibiticos es un tema amplio, que puede ser considerado
desde distintos ngulos. Queremos resaltar tres perspectivas fundamentales, pues
consideramos que el futuro mdico debe saber en todo momento a que nos estamos
refiriendo en cada una de ellas, para darle la interpretacin correcta a la informacin que
habitualmente le llega a las manos, ya sea a travs de las comunicaciones cientficas,
como de los informes del laboratorio. De este modo podemos referirnos a mecanismos de
resistencia individuales, resistencia poblacional y resistencia poblacional en
microorganismos que estn produciendo una infeccin.
Resistencia individual. Se refiere a la interaccin molecular entre una clula
bacteriana con todo su arsenal gentico y metablico, y un antibitico determinado. Se
estudian aqu las distintas herramientas con que cuenta una bacteria para evitar la accin
del antibitico en cuestin. Al referirnos a arsenal gentico y metablico, queremos
sealar que no siempre es suficiente con que el microorganismo posea un gen que
codifica un mecanismo de resistencia en particular. Ese gen o esos genes deben ser
expresados en cantidad y calidad suficiente, y muchas veces deben interactuar distintos
mecanismos de resistencia para alcanzar la sobrevida bacteriana. Como ejemplo se
puede destacar la expresin en Escherichia coli de su betalactamasa de clase C (tipo
AmpC). El gen que codifica para esta enzima capaz de romper distintos antibiticos
betalactmicos (ver ms adelante) se encuentra naturalmente codificado en el
cromosoma de dicha bacteria, sin embargo la expresin de esta enzima es mnima debido
a que este microorganismo carece del promotor natural (AmpR). De este modo, si bien E.
coli posee un gen capaz de producir un efectivo mecanismo de resistencia, su escasa
expresin (asociada a la accin residual de algn promotor que se encuentre corriente
arriba en el cromosoma bacteriano) hace que el microorganismo pueda comportarse
como sensible a ampicilina.
Resistencia poblacional. Representa el comportamiento in vitro de un inculo
bacteriano preestablecido (una poblacin bacteriana), enfrentado a determinada
concentracin de un antibitico, por un perodo de tiempo determinado. Estos son los
tipos de estudios que en general se realizan en el laboratorio clnico. Los resultados
finales de estos estudios darn un informe de sensibilidad o resistencia, que son muy
importantes para la orientacin teraputica del paciente, pero que no siempre coinciden
con el xito teraputico. As, en un paciente que presenta una infeccin urinaria baja
(cistitis) producida por una cepa de E. coli, en ocasiones puede obtenerse un tratamiento
eficaz con ampicilina, pese a que los estudios in vitro muestran que es resistente a la
misma. Esto es debido a que los betalactmicos se concentran ms de 100 veces en la
vejiga que en el plasma, por lo que alcanzan niveles que exceden las posibilidades de
resistencia bacteriana. En el otro extremo, un coco Gram positivo como Staphylococcus
aureus o Streptococcus pneumoniae, que in vitro es sensible a eritromicina, no puede ser
combatido con este antibitico si se encuentra produciendo una bacteriemia, debido a que
los macrlidos alcanzan una concentracin plasmtica insuficiente.
Resistencia poblacional en microorganismos que estn produciendo una infeccin.
En este caso hablamos de eficacia teraputica y juegan otros factores, como el sitio de
infeccin, las propiedades farmacocinticas del antibitico (donde se encuentran incluidas
la dosis y el fraccionamiento diario del mismo), el estado inmunolgico del paciente, el
tamao del inculo bacteriano, etc. La recuperacin del estado de salud del paciente, es
el parmetro que determina la efectividad del tratamiento.
 Estos tres conceptos forman peldaos de una escalera que se debe transitar para
alcanzar el objetivo final, que es la erradicacin de una enfermedad infecciosa de origen
bacteriano, en un paciente en particular. Dado que los antibiticos van a actuar
directamente sobre el microorganismo productor de la infeccin (y por defecto tambin
contra la flora normal), parece lgico pretender que el estudiante de medicina deba
entender las bases de la interaccin antibitico-microorganismo, para que ms adelante
en la carrera pueda disear planes teraputicos con el menor costo posible. Solo por este
captulo vamos a considerar que el nico costo en cuestin es la aparicin de resistencia
bacteriana. Precisamente la interaccin antibitico-bacteria se refiere al juego entre los
mecanismos de accin de los antibiticos y los mecanismos de resistencia bacterianos. El
primer componente de este binomio ya fue analizado en el captulo Principales Grupos
de Antibiticos, por lo que en esta instancia nos referiremos a los mecanismos de
resistencia bacterianos a los antibiticos.

TIPOS DE RESISTENCIA
La resistencia antibitica puede ser natural (intrnseca) o adquirida. La resistencia natural
es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por ejemplo, todos los grmenes
Gram negativos son resistentes a la vancomicina, y esta situacin no es variable. La
resistencia adquirida es variable y es adquirida por una cepa de una especie bacteriana.
As, existen cepas de S. pneumoniae que han adquirido resistencia a la penicilina, cepas
de E. coli resistentes a la ampicilina, cepas de Staphylococcusspp resistentes a la
meticilina. Esta resistencia adquirida es la que estudiamos en el laboratorio e informamos
al clnico. La resistencia adquirida es la que puede llevar a un fracaso teraputico cuando
se utiliza un antibitico supuestamente activo sobre el germen que produce la infeccin.

GENTICA DE LA RESISTENCIA
Las bacterias son capaces de adquirir resistencia en funcin de su variabilidad gentica.
Nuevos mecanismos de resistencia pueden ser adquiridos mediante mutacin, o mediante
transferencia de material gentico entre clulas bacterianas de especies relacionadas o
diferentes. Estos genes de resistencia pueden estar codificados en el material gentico
cromosmico o extracromosmico (plsmidos).
Tener presente estos elementos tiene implicancias epidemiolgicas e incluso en
algunos casos teraputicas, como se ver ms adelante.

Sistematizacin
La gran mayora de los mecanismos de resistencia pueden agruparse en tres categoras.
1. Inactivacin enzimtica: el principal mecanismo de inactivacin es la hidrlisis,
como sucede con las betalactamasas y los betalactmicos, pero tambin pueden ocurrir
modificaciones no hidrolticas tales como las acetilaciones, adenilaciones o fosforilaciones
inactivantes de aminoglucsidos.
2. Modificaciones en el sitio blanco: existen diversas estrategias para alcanzar este
objetivo. Destacaremos algunas como ser: modificaciones en el gen que codifica el propio
blanco del antibitico, como por ejemplo las alteraciones en las PBP de S. pneumoniae
que confiere resistencia a penicilina e incluso a ceftriaxona; la adquisicin de genes que
codifiquen para sustitutos de los blancos originales, como PBP2 en Staphylococcus spp.
meticilinoresistentes, o la dihidrofolato reductasa alternativa en las cepas resistentes a
trimetoprim.
3. Alteraciones de la permeabilidad: se pueden incluir aqu tres tipos:
Alteraciones de las membranas bacterianas: se ve fundamentalmente en Gram
negativos, donde la membrana externa de la envoltura celular rica en lpidos es
impermeable a las sustancias hidroflicas. De este modo dichas sustancias quedan
confinadas a la penetracin a travs de protenas transmembrana con funcin de porinas.
Existen algunas molculas de antibitico, como penicilina y vancomicina, que por su
tamao son incapaces de pasar a travs de las porinas de bacilos Gram negativos. La
disminucin de la expresin de dichas porinas puede disminuir el flujo de llegada del
antibitico al espacio periplsmico. Se considera que en este caso los niveles de
resistencia alcanzados no suelen ser suficientes como para conferir resistencia absoluta a
un antibitico. La ocurrencia simultnea de este mecanismo unido a otro, por ejemplo
hidrlisis enzimtica (an en niveles discretos), s puede conferir altos niveles de
resistencia y ocasionar fallos teraputicos.
Alteraciones en la entrada de antibiticos dependiente de energa, como ocurre en la
segunda etapa de ingreso de los aminoglucsidos. (ver capitulo Principales Grupos de
Antibiticos)
Aumento de la salida de antibiticos: la resistencia por eflujo es un mecanismo
inespecfico, que afecta a diferentes grupos de antibiticos como betalactmicos,
quinolonas, tetraciclinas y cloranfenicol. En Gram negativos estos sistemas en general se
encuentran constituidos por tres protenas: una de alto peso molecular asociada a la
membrana citoplasmtica, una con funcin de fusin de ambas membranas, y una porina
asociada a la membrana externa. Dentro de los mltiples sistemas de eflujo, los ms
conocidos son Mex AB-Opr M, Mex CD-Opr J y Mex EF-OprN. Siendo Mex A, Mex C y
Mex E protenas homlogas de aproximadamente 110 kD asociadas a la membrana
citoplasmtica; Mex B, Mex D y Mex F protenas de aproximadamente 40 kD,
responsables de la fusin de ambas membranas, y por ltimo Opr M, J y N porinas de
membrana externa de aproximadamente 50 kD. Estos sistemas as constituidos exportan
molculas desde el citoplasma hacia fuera de la membrana externa. En Gram positivos se
trata de una protena transmembrana con funcin ATPasa que acta como bomba de
eflujo. A continuacin se considerarn los mecanismos de resistencia de los grupos de
antibiticos ms utilizados a nivel clnico.

Mecanismos de resistencia a los antibiticos

BETALACTMICOS
Los tres grandes mecanismos ya descritos pueden ponerse en juego; trastornos en la
permeabilidad, alteracin del sitio blanco de accin e hidrlisis enzimtica.
Los trastornos de permeabilidad se corresponden fundamentalmente con la
disminucin de la expresin de porinas. Como ya se ha dicho, no es un mecanismo que
por s mismo promueva altos niveles de resistencia, pero puede ser muy importante en
conjuncin con distintos tipos de betalactamasas.
En cuanto a la modificacin del sitio blanco de accin, como ya fue dicho, el sitio
blanco de los betalactmicos son las diferentes PBP. La informacin gentica de estas
protenas se encuentra codificada en el genoma bacteriano y no en plsmidos. Sin
embargo, elementos que regulan la expresin de esos genes s pueden ser codificados en
un plsmido. Pueden distinguirse distintas alternativas para que se produzca una PBP
que presente menor afinidad por los antibiticos. La expresin de un gen alternativo, que
codifique una PBP bsicamente distinta a la existente, es el caso de S. aureus
meticilinoresistente (SAMR), donde la expresin del gen mecA produce una PBP
alternativa PBP2, que es menos afn a la totalidad de los betalactmicos. Con esto se
quiere decir que la expresin del gen mecA genera la resistencia a la totalidad de los
betalactmicos, independientemente de los resultados in vitro. Este sera el tpico caso
donde la regulacin es mediada por plsmidos. Mediante la incorporacin de fragmentos
de material gentico de otro microorganismo (formacin de genes mosaico), por
transformacin y recombinacin homloga, se generan genes en parches, cuya secuencia
queda constituida en parte por la informacin preexistente, y en parte por la recientemente
adquirida.
Ejemplos de esto son algunas de las PBP de S. pneumoniae resistente a penicilina y las
PBP modificadas de Neisseria gonorrhoeae, donde se han detectado fragmentos con
secuencias de alta homologa con las PBP de Neisseria lactmica.
La hidrlisis enzimtica implica la inactivacin de los betalactmicos, como
consecuencia de la accin de enzimas que reciben el nombre de betalactamasas, y es el
principal mecanismo de resistencia a betalactmicos. Estas enzimas destruyen por
hidrlisis las penicilinas, cefalosporinas y carbapenemes a travs de la formacin de un
complejo acil-penicilina (merced a la presencia de una serina en la posicin 70) lo que
genera la hidrlisis del antibitico y la rpida regeneracin de la enzima. La mayora de
las betalactamasas forman parte de un amplio grupo de protenas denominadas
serinproteasas. Estas enzimas son un claro ejemplo de la plasticidad de la gentica
bacteriana. Probablemente originadas de un reducido grupo de enzimas cromosmicas,
constituyen hoy una familia de protenas de gran disimilitud, que ha requerido numerosas
clasificaciones con el intento de poderlas agrupar. Las evidencias disponibles tienden a
asignarle alguna funcin ancestral en la sntesis de pared, sobre todo en bacterias Gram
negativas.

Clasificacin de las betalactamasas

Basndose en datos de secuencia parcial del DNA de las betalactamasas, Ambler en
1980 propone clasificarlas en cuatro clases: A, B, C y D.
Las enzimas de clase A, cuyo prototipo es la enzima TEM-1, actualmente presente
en ms del 50% de los aislamientos de enterobacterias en general, estn codificadas en
plsmidos y su peso molecular oscila entre 25 y 30 kD, al igual que las de clase B y D.
Las enzimas de clase C, estn generalmente codificadas en el cromosoma
bacteriano y son tpicamente inducibles por betalactmicos. Se trata de protenas que
presentan unos 100 aminocidos ms que la de los otros grupos, por lo que su peso
molecular suele rondar los 40 kD o ms. En algunas especies, la regin reguladora del
gen ha desaparecido, y en consecuencia la enzima se expresa constitutivamente.
Las enzimas de clase B requieren zinc para su actividad, y son consideradas por
ello metalobetalactamasas. En general son plasmdicas, inhibibles por cido
etilendiaminotetraactico (EDTA), incluyndose aqu las enzimas que confieren
resistencia a los carbapenemes.
Las enzimas de clase D constituyen un grupo reducido de enzimas plasmdicas,
con actividad incrementada sobre oxacilina (OXA-1), inhibibles por iones cloruros y de
forma variable por inhibidores del tipo cido clavulnico o sulbactam. Estas enzimas, al
igual que lo observado en las enzimas de clase A, han ampliado su espectro de accin
mediado por mutaciones puntuales, a partir de enzimas con actividad reducida a
penicilinas como es el caso de las OXA derivadas.
En 1995 Bush, Jacoby y Medeiros proponen una clasificacin funcional para las
betalactamasas. Esta se basa en el peso molecular de la enzima, su punto isoelctrico
(pI), el perfil de sustrato y la propiedad de ser inhibidas por la presencia de cido
clavulnico o EDTA. En base a este esquema surgen cuatro grupos funcionales que se
correlacionan bien con la clasificacin de Ambler, denominndose 1, 2, 3 y 4.
Las del grupo 1 corresponden a enzimas con accin cefalosporinasa, no inhibibles ni por
cido clavulnico ni por EDTA, que se correlacionan con las enzimas cromosmicas de
bacilos Gram negativos de tipo AmpC, y pertenecen a la clase molecular C. Las del grupo
2 estn constituidas por penicilinasas y cefalosporinasas inhibibles por cido clavulnico,
y coinciden mayoritariamente con el tipo A y D de Ambler. Las del grupo 3 son inhibibles
por EDTA pero no por cido clavulnico, y se corresponden con las metaloenzimas de
tipo B. Por ltimo las del grupo 4, incluye penicilinazas no inhibibles por cido clavulnico
encontradas en Pseudomonas cepacia, cuya clase molecular no esta determinada hasta
el momento.
Las betalactamasas son protenas globulares que presentan una masa 100 veces
superior a su substrato. En este contexto, una vez que el antibitico ingresa al sitio activo,
son muchas las interacciones qumicas que se producen entre ambas molculas.
As en las serin-betalactamasas, el oxgeno con carga negativa del grupo carbonilo de los
betalactmicos, es atacado por los grupos amino (de carga positiva) de la serina 70 y una
alanina que se encuentra prxima. Se forma as mediante un enlace covalente
irreversible, un complejo acil-penicilina (acilacin). Estas interacciones generan un efecto
de tensin sobre el grupo carbonilo, que tiende a romper el grupo amida del anillo
betalactmico. La ntima proximidad que se genera entre el grupo hidroxilo de la serina 70
y el grupo amida del anillo culmina la accin, generando la hidrlisis del betalactmico. La
presencia de una molcula de agua en el sitio activo de estas enzimas produce la
liberacin del antibitico (deacilacin), devolviendo la actividad enzimtica (ver figura
35.1).
Existe otra familia de betalactamasas conocidas como metalo-betalactamasas. Se trata de
una familia de enzimas de gran diversidad gentica, con porcentajes de identidad de
secuencia de entre el 20% y 40%, que presentan un motivo conservado que se
corresponde a los ligandos con dos tomos de zinc (Zn2+). El mecanismo de accin de
estas enzimas difiere de las serin proteasas, ya que en este caso no se producen uniones
covalentes entre la enzima y el sustrato. Aqu cada tomo de Zn2+ acta polarizando
distintas estructuras del anillo betalactmico.
Desde el punto de vista mdico, existen dos aspectos importantes para clasificar las
betalactamasas; ellos son la ubicacin de los genes (cromosmicos o plasmdicos) y el
espectro de accin. En base a esta informacin se pueden realizar ciertas
generalizaciones.

Al referirnos a betalactamasas plasmdicas nos referiremos fundamentalmente a las de

clase A, que son las serin enzimas que clsicamente se encuentran en plsmidos mas
frecuentemente encontradas en microorganismos produciendo infecciones en humanos.
Por otro lado nos referiremos a betalactamasas cromosmicas al referirnos a las de clase
C. De todas maneras debe saberse que desde hace unos aos atrs no es infrecuente la
deteccin de betalactamasas de clase C en plsmidos y las de clase A en cromosoma.

Principales betalactamasas
Betalactamasas plasmdicas. En los Gram positivos son fundamentalmente penicilinasas,
sin incluir accin sobre cefalosporinas. Las betalactamasas en bacilos Gram negativos,
originalmente posean un espectro ms reducido de accin que las cromosmicas, pero
eran ms eficaces. La presencia de una estructura a manera de compuerta (denominado
bucle omega), relacionada con el ptimo enfrentamiento entre el anillo betalactmico y la
molcula de agua ya mencionada, restringa a su vez la llegada al sitio activo de
molculas ms grandes. El bucle omega esta presente en todas las -lactamasas de
clase A, y funciona comprimiendo el tamao de la cavidad del sitio activo, de modo que
provee una barrera estrica para molculas de -lactmico de gran tamao. La funcin
del bucle omega es mejorar la eficacia hidroltica de las molculas del antibitico, ya que
participa en la orientacin de la molcula de agua que acta en la hidrlisis del -
lactmico.
Estas primeras enzimas denominadas betalactamasas de espectro ampliado
(BLEA), tienen accin sobre penicilinas y cefalosporinas de primera generacin, y no
sobre cefalosporinas de tercera generacin, ya que por su tamao no ingresan al sitio
activo de la enzima. El agregado de cadenas laterales grandes a nivel del carbono 7 del
anillo cefalospornico, evita la entrada de estos antibiticos al sitio activo de las BLEA, y
define a las cefalosporinas de tercera generacin. Las mutaciones generalmente en dos
pasos, generaron la aparicin de betalactamasas de espectro expandido (BLEE), con
accin sobre cefalosporinas de tercera generacin. Para la generacin de una BLEE a
partir de una BLEA, una primera mutacin implica la apertura del bucle omega, con la
consiguiente prdida de la eficacia (disminucin de Vmx). Una segunda mutacin reajusta
la molcula de agua al anillo betalactmico. La sustitucin de dos aminocidos es
suficiente para producir estos cambios.
Por lo dicho, las betalactamasas plasmdicas ofrecen al menos dos motivos de
alerta: su fcil diseminacin inter e intraespecie, y su alta variabilidad con el consiguiente
aumento del espectro de accin. La mayora de las transformaciones se dan a nivel
intrahospitalario, donde las cepas pasan de paciente en paciente y las enzimas de
germen en germen, hasta que las mutaciones ocurren.
Otro elemento importante de las betalactamasas plasmdicas es su capacidad de
interactuar con los inhibidores de betalactamasas tipo sulbactam. Estas molculas con
anillo betalactmico pero casi sin actividad antibitica, tienen la capacidad de una vez
acilados, interactuar con residuos enzimticos (arginina 244) que generan un total
desenfoque entre la molcula de agua y el anillo betalactmico. El resultado es una
actividad suicida donde se impide la deacilacin. La estructura con la que actan los
inhibidores no se encuentra presente en las betalactamasas cromosmicas.

Betalactamasas cromosmicas. Como ya se dijo no son inhibibles. La ausencia del bucle

omega sella su perfil de actividad. No restringen la llegada de cefalosporinas, por lo tanto
son cefalosporinasas, pero por la misma razn no son altamente eficientes. Confieren
resistencia a cefalosporinas de segunda generacin, y dependiendo de su cantidad,
tambin son capaces de conferir resistencia a cefalosporinas de tercera generacin. Su
mecanismo de expresin est estrechamente relacionado a la sntesis y reciclaje del
peptidoglicano, que acta a travs de un promotor que en condicionesnormales se
encuentra inhibido. La ausencia de dicho promotor impide la expresin de la
betalactamasa, y es lo que sucede con E. coli donde an teniendo el gen que la codifica,
no es posible provocar su induccin.

GLICOPPTIDOS
Se trata de mecanismos complejos que involucran por lo menos cinco genes, algunos de
ellos sobrepuestos parcialmente. El efecto final es la sntesis de un peptidoglicano que
presenta un pentapptido que culmina en D-ala-D-lactato (D-lac) o D-ala-D-serina (D-ser).
Este producto no se une a vancomicina. Si bien las resistencias a vancomicina y
teicoplanina pueden estar relacionadas, no se comprende tan bien la resistencia a este
ltimo.
Se describir por lo tanto la resistencia a vancomicina. Se trata de un mecanismo
inducible, que requiere la presencia de este antibitico. Hasta el momento se conocen
cinco fenotipos de resistencia, correspondientes a cinco grupos de genes distintos,
denominados vanA a la E. Se explicar brevemente el funcionamiento del sistema vanA,
por ser el ms estudiado. Los otros fenotipos involucran algunas variantes menores.
El mecanismo se pone en funcionamiento mediante un sistema de traduccin de
seales de dos componentes: un pptido transmembrana denominado vanS y un segundo
mensajero llamado vanR. El vanS consiste en una histidin-protein-quinasa, que contiene
un residuo de histidina autofosforilable bajo un estmulo ambiental.
No se sabe cual es el estmulo exacto, pero podra estar relacionado a la inactivacin de
las transpeptidasas y transglicosilasas. Por lo tanto la vancomicina actuara de forma
indirecta. Una vez fosforilada vanS, el grupo fosfato es traspasado a un residuo aspartato
presente en vanR. La vanR fosforilada posee un dominio de unin a DNA, donde acta
como promotor del conjunto completo de genes del fenotipo vanA (ver figura 35.2).

Adems de vanR y vanS, son necesarias tres protenas ms relacionadas con

otros tantos genes. Estos son vanA, vanH y vanX. El gen vanA codifica una ligasa
alternativa a la que normalmente genera el dipptido D-ala-D-ala. Esta nueva ligasa une
D-ala a un ligando inespecfico. Precisamente el gen vanH codifica una protena con
actividad deshidrogenasa que suministra el ligando para vanA. VanH genera D lactato a
partir de piruvato. Para que la sustitucin del dipptido sea efectiva, deben eliminarse los
dipptidos D-ala-D-ala que continen formndose por va normal. vanX codifica una dd
dipeptidasa que cliva los dipptidos D-ala-D-ala antes que se incorporen al precursor del
peptidoglican, pero no D-ala-D-lactato. Estos cinco genes vanS, vanR, vanA, vanH y
vanX, son imprescindibles para la produccin de la resistencia a vancomicina. Pueden
encontrarse dos genes adicionales, vanY y vanZ. El vanY codifica una dd-
carboxipeptidasa que separa la ltima D-alanina del precursor ya formado, por lo que
complementara la accin de vanX.
Por ltimo vanZ confiere resistencia a teicoplanina, por un mecanismo no
dependiente de la modificacin del pentapptido, an desconocido. La codificacin de
estos genes esta asociada a un trasposn, y se la encuentra tanto en el cromosoma como
en plsmidos. Este tipo de resistencia se corresponde con cambios en el sitio blanco.

QUINOLONAS
Los mecanismos de resistencia a quinolonas se han expandido en los ltimos aos; as
de la tradicional resistencia cromosmica dada por alteraciones del sitio blanco, se han
descrito mecanismos transmisibles que involucran alteraciones enzimticas,
enmascaramiento del sitio blanco y bombas de eflujo especficas.
Las alteraciones del sitio blanco se producen por mutacin espontnea a nivel
cromosmico, por alteracin en las subunidades de la enzima DNA girasa (GyrA, GyrB) y
topoisomerasa (Par C y Par E). Estas enzimas mutadas tienen menor afinidad por el
antibitico. La aparicin de una mutacin puntual tiene una probabilidad de ocurrencia de
1x106 a 1x109 y es en s un fenmeno estocstico, independiente de la presencia de
antibiticos. La presin de seleccin que ejercen los antibiticos, favorecen la
diseminacin y prevalencia de aquellas cepas ms adaptadas a las condiciones que le
impone el frmaco.
En los ltimos aos se han descrito 3 mecanismos de resistencia plasmdico y
trasmisible: El primero consiste en la accin de una familia de protenas producto de los
genes qnr (qnrA, qnrB, qnrE y qnrS), que actan unindose al complejo DNA-girasa,
entorpeciendo de este modo la unin de las quinolonas a su sitio blanco de accin.
El segundo mecanismo de resistencia transferible se report a comienzos del
2006, y consiste en la acetilacin de las molculas de ciprofloxacina y norfloxacina por
una enzima previamente conocida por su capacidad de modificar aminoglucsidos. La
aparicin de dos mutaciones puntuales en el gen aac(6)-Ib (que normalmente codifica
para una enzima que confiere resistencia a amikacina, tobramicina y kanamicina) genera
la aparicin de la variante allica aac(6)-Ib-cr, que como ya se ha dicho agrega la
capacidad de inactivar especficamente norfloxacina y ciprofloxacina.
El tercer mecanismo de resistencia transferible fue descrito a mediados del 2007, y
tiene que ver con la descripcin de una bomba de eflujo especfica. En general, las
alteraciones de permeabilidad incluyen la modificacin de expresin de porinas, y un
sistema de bombas de eflujo que promueve la excrecin del frmaco hacia el medio
extracelular. Estas bombas descritas primero para Gram positivos, tambin se hallan en
Gram negativos asociadas a porinas de la membrana externa, lo que genera un canal
directo entre el citoplasma y el exterior, evitando el espacio periplsmico.
La energa de activacin depende de un contratransporte de protones, y como ya se ha
dicho, constituyen un mecanismo inespecfico de multirresistencia, que incluye resistencia
a tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol y quinolonas. Este sistema es habitualmente
utilizado por las bacterias para la exportacin de diversas sustancias como toxinas (por
ejemplo hemolisinas) y siderforos. Sin embargo la bomba de eflujo recientemente
reportada denominada QepA, acta especficamente sobre algunas fluoroquinolonas
como ciprofloxacina, norfloxacina y enrofloxacina.
AMINOGLUCSIDOS
Los tres grandes mecanismos de resistencia ya nombrados son encontrados contra estos
antibiticos. El ms importante es la inactivacin enzimtica, seguido por alteracin de la
permeabilidad, y lejos en tercer lugar limitado a la estreptomicina y la espectinomicina,
puede observarse una mutacin puntual en el sitio de accin de estos agentes, la protena
de la subunidad 30s denominada protena S12.
Diversas enzimas pueden inactivar estos antibiticos por accin a distintos niveles.
As, pueden acetilar, adenilar o fosforilar, por intermedio de acetiltransferasas,
adeniltransferasas y fosfotransferasas. Estas enzimas tienen un perfil diferente de
aminoglucsidos sobre los que actan, pero la presencia de ms de una enzima dificulta
este anlisis, incluyendo la aparicin de enzimas bifuncionales como las presentes en
enterococos que poseen actividad de acetil y fosforiltransferasas. Las enzimas pueden ser
cromosmicas o plasmdicas y se expresan constitutivamente, independientemente de la
presencia de antibitico. La inactivacin enzimtica se produce en el proceso de
transporte del antibitico hacia el interior de la clula para alcanzar el ribosoma. La
resistencia a cada aminoglucsido es el resultado del balance entre dos velocidades: la
de captacin intracelular y la de inactivacin enzimtica. La velocidad de inactivacin
depende de la afinidad de la enzima por el antibitico.
La resistencia a los aminoglucsidos tiene una incidencia variable a nivel mundial,
debido al predominio diferente de las enzimas inactivantes como consecuencia de la
presin de seleccin ejercida por el uso de determinados aminoglucsidos. El predominio
de enzimas que inactivan la estreptomicina y kanamicina ha llevado a desplazar el uso de
estos frmacos. En general la mayor incidencia de resistencia se da en enterobacterias.
En cuanto a las alteraciones de la permeabilidad, debido al mecanismo de entrada
a las clulas de los aminoglucsidos, modificaciones en el gradiente electroqumico
generado por las cadenas respiratorias aerobias, es que se dificulta la entrada del agente
a la clula. Las mutaciones cromosmicas espontneas, generan alteraciones de este
potencial o de la cadena de electrones.

MACRLIDOS
Los mecanismos de resistencia bsicamente implican los grandes mecanismos ya
mencionados. En bacilos Gram negativos donde el frmaco no es muy activo, se
observan trastornos en la permeabilidad. El mecanismo de eflujo activo ya ha sido
mencionado y es mediado por plsmidos. Dos tipos de alteraciones del sitio blanco
pueden producir resistencia a macrlidos: mutaciones puntuales a nivel cromosmico de
la protena L15; e induccin de una enzima metilante que metila el rRNA23s de la
subunidad mayor, lo que altera la afinidad del receptor no solo por los macrlidos, sino
tambin por lincomicinas y estreptograminas. Estos antibiticos son qumicamente
diferentes pero comparten mecanismos de accin y de resistencia, as como cierto
espectro de accin. Este mecanismo puede encontrarse asociado a plsmidos y
trasposones. Por ltimo, se ha detectado inactivacin enzimtica por esterasas o
fosfotransferasas, fundamentalmente en enterobacterias, aunque se desconoce su
importancia clnica.

ESTREPTOGRAMINAS (QUINUPRISTIN-DALFOPRISTIN)
Los mecanismos involucrados en la resistencia a dichas drogas son: bombas de eflujo,
inactivacin de los compuestos A o B, y el ms frecuente es la metilacin de la subunidad
50S (fenotipo MLSB), el cual es transferible, inducible o de expresin constitutiva.
Este mecanismo involucra solo a las estreptograminas B (quinupristin), por lo que la
presencia de este mecanismo no implica la resistencia a quinupristin-dalfopristin.

LINCOSAMINAS
La resistencia a lincosaminas (clindamicina) se encuentra mediada por la presencia de
metilasas (determinantes MLSB), las cuales dimetilan residuos de adenina en el rRNA 23S
de la subunidad ribosomal 50S.

LINEZOLID
La resistencia se encuentra mediada por mutaciones en la regin V del rRNA23S, tanto
en SAMR como en Enterococcus resistente a vancomicina, y por presencia de bombas de
eflujo (resistencia intrnseca en enterobacterias). Es comn el surgimiento de resistencia
intratratamiento.

TRIMETOPRIM Y SULFONAMIDAS
Los mecanismos de resistencia pueden dividirse en cromosmicos y plasmdicos.
En los mecanismos cromosmicos la resistencia a trimetoprim esta dada por
mutaciones en el gen dfr, que determinan una mayor expresin de la enzima dihidrofolato
reductasa o enzimas con menor afinidad por el antibitico; mientras que, la resistencia a
sulfonamidas consistira en mutaciones en el gen folP (dihidropteroato sintasa), resultando
en una menor afinidad del antibitico por la enzima mutada.
Otros mecanismos incluyen la sobreproduccin del cido para-aminobenzoico (PABA) y
alteraciones en la permeabilidad de la membrana celular.
En los mecanismos plasmdicos la resistencia a ambos antibiticos se da por la
incorporacin de genes, que codifican enzimas alternativas a las enzimas blanco
cromosmicas. As la incorporacin de genes sul confiere resistencia a sulfas, y los genes
dfr confieren resistencia a trimetoprim.

RIFAMPICINA
La resistencia antimicrobiana emerge rpidamente si la droga es utilizada en monoterapia,
y se debe a mutaciones puntuales o deleciones en el gen rpoB, codificante de la
subunidad de la enzima RNA polimerasa.

NITROFURANTONA
Este antibitico necesita de la reduccin enzimtica dentro de la clula bacteriana, por lo
tanto, la resistencia deriva de la inhibicin de la enzima nitrofurano reductasa, resultando
en una disminucin en la produccin de derivados activos.

CLORANFENICOL
La resistencia a cloranfenicol se encuentra asociada a reducida permeabilidad, mutacin
ribosomal y actividad enzimtica por accin de la enzima acetiltransferasa. Este ltimo,
tambin se asocia a la resistencia de otros antibiticos, tales como tetraciclinas.
TETRACICLINAS
Los mecanismos de resistencia se deben a: mutaciones puntuales en el rRNA, presencia
de bombas de eflujo, baja permeabilidad e inactivacin enzimtica por el gen tet, el cual
codifica para una protena que en presencia de Nicotiamida-Adenina Dinucletido fosfato
(NADPH) y oxgeno modifica la droga.

BIBLIOGRAFA
Ayala J. Gentica molecular de la pared microbiana. Nuevos blancos susceptibles de
inhibicin. En: Vicente M, editor. Avances en Ingeniera Gentica. Series Nuevas
Tendencias. Madrid: CSIC 1994; 9191-224.
Matagne A, Lamotte J, Frere J. Catalytic properties of Class A b lactamases: eficiency
and diversity. Biochem J 1998; 330: 581-98.
Mandel, Douglas, Bennet,. Mecanismos de resistencia. Principles and Practice of
Infectious Diseases. 4ta ed. WB Saunders.Philadelphia
Medeiros A. Quality and Resistance. Clinical Microbiology and Infection. Update b-
lactamases 1997; 3(sup 4): 452-459.
Rasmussen B, Bush K. Carbapenem-hydrolyzing b-lactamases Antimicrob. Agents.
Chemoterm. 1997 Feb; 41(2): 223-32.
Wang Z, Fast W, Valentine A, Bencovic S. Metalo b lactamase: Structure and
mechanism. Current opinin in Chemical Biology 1999; 3: 614-22.