Vous êtes sur la page 1sur 11

Laporan Kasus Individu

ANESTESI SPINAL PADA CRUSH INJURY LEVEL


KNEE JOINT SINISTRA

Oleh:

Puji Yunisyah Rahayu


NIM. 1608437723

Pembimbing:

dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU
2016
STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

Identitas pasien

Nama pasien : Tn. B

Usia : 81 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Alamat : Jl. Skrikandi RT/RW 013/001 Desa Lereng,

Kecamatan Kuok, Kabupaten Kampar

Nomor RM : 596224

Berat Badan : 53 kg

Tanggal Masuk RS : 30 September 2016 jam 18:44 WIB via IGD

Tanggal Operasi : 5 Oktober 2016 pukul 15.15 - 17.00 WIB

Anamnesis (autoanamnesis, di ruang pre-medikasi, 5 Oktober 2016)


Keluhan utama
Kaki kiri tidak bisa digerakkan setelah kecelakaan lalu lintas 5 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien post kecelakaan lalu lintas 5 hari SMRS. Pasien mengendarai motor dan
ditabrak dari depan oleh motor lain. Pasien jatuh ke arah kiri di atas aspal, tangan
kanan tertimpa stang motor dan kaki kiri tertimpa motor. Pasien mengendarai motor
dengan kecepatan 40 km/jam. Pasien menggunakan helm dan kepala tidak terbentur
aspal. Pasien tidak pingsan setelah kecelakaan, tidak ada mual, muntah, dan nyeri
kepala dan tidak ada keluar air dari hidung dan telinga.

Riwayat penyakit dahulu


Tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berkaitan dengan keluhan saat ini.

Riwayat hipertensi (+), DM (-), asma (-), jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus,
hipertensi, stroke, alergi, keganasan ataupun penyakit jantung

Riwayat pekerjaan, sosial-ekonomi, dan kebiasaan


Pasien bekerja sebagai petani.
Pasien perokok.
Pasien tidak pernah minum alkohol.

Riwayat operasi dan riwayat anestesi


Pasien tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya

AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan
M : Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P : Riwayat hipertensi (+), diabetes melitus (-), asma (-), penyakit jantung (-)
L : Pasien dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi
E : Post kecelakaan lalu lintas
Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALISATA
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Vital sign : TD : 155/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 19 x/menit
Berat Badan : 53 kg
Tinggi badan : 156 cm
BMI : 21,8 kg/m2

A. Airway
Pasien dapat berbicara dengan lancar, tidak terdapat kelainan pada leher, tidak
ada suara nafas tambahan (gurgling, stridor, snoring), hembusan nafas dapat
dirasakan.
Penilaian LEMON

L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak terdapat


trauma wajah.

E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari.

Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.

Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari


M (Mallampati score) : Grade I.
O (Obstruction) : Tidak tampak adanya kemungkinan obstruksi
N (Neck mobility) : Pasien tidak memiliki keterbatasan gerak leher
B. Breathing
Frekuensi nafas 19x/menit, gerakan dinding dada simetris kiri-kanan, tidak
ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan, suara nafas
vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
C. Circulation

Akral hangat, tidak pucat, frekuensi nadi 96 x/menit, reguler, tegangan dan
pengisian penuh, CRT < 2 detik, tekanan darah 155/80 mmHg, terpasang IV
line dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit

D. Disability

Kesadaran composmentis, GCS 15

Pupil isokor 2 mm / 2 mm, refleks cahaya (+/+)

E. Exposure

Luka lecet di siku kiri

Pemeriksaan kepala
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), udem palpebral (-), pupil
isokor, refleks cahaya (+/+)
Mulut : sianosis (-), mukosa kering (+), gigi palsu (-), bibir pucat (-)
Leher : tidak tampak adanya benjolan dan pembesaran kelenjar getah
bening

Pemeriksaan thoraks
Inspeksi : dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan
Palpasi : vokal fremitus simetris normal
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dbn
Auskultasi : suara nafas vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi
jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut tampak datar, scar (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani pada lapangan abdomen
Palpasi : supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.

Pemeriksaan ekstremitas :

CRT< 2 detik, akral hangat, edema (-), sianosis (-), luka lecet pada siku lengan kiri

Pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin
Leukosit : 10.0 /uL
Hemoglobin : 11,9 gr/dl
Hematokrit : 31,6 %
Trombosit : 237.000 /uL
CT : 4
BT : 2
PT : 13,3 s
APTT : 28,4 s

b. Kimia darah dan elektrolit


Glukosa 77 mg/dL

Ureum 37 mg/dL

Kreatinin 0,89 mg/dL


AST 227 U/L

ALT 131 U/L

c. Rontgen thoraks
Cor dan pulmo dalam batas normal

d. CT Scan kepala
Dalam batas normal

Diagnosis kerja
Crush injury level knee joint sinistra

Penatalaksanaan
Debridement
Trans Femoral Amputasi

Rencana anestesi
Spinal Anestesi

Status ASA
ASA III

Persiapan Pasien
Pasien dijelaskan tentang prosedur rencana tindakan anestesi (spinal)
Pasien telah puasa selama 6 jam sebelum pelaksanaan operasi
Menggunakan pakaian khusus operasi
Pasien tidak menggunakan perhiasan, gigi palsu, dan gigi tidak ada yang goyang.
Melihat kemampuan pasien membuka mulut
Akses intravena satu jalur (kateter IV No. 18 dan abocath No. 18) dipasang di
tangan kiri dan pastikan cairan menetes lancar.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasangkan tensimeter dan sensor saturasi O2. Evaluasi
nadi, tekanan darah, dan saturasi O2 pre-operasi.

Persiapan Alat
Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector),
face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 terhubung
dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.

Mempersiapkan spuit 5 cc, jarum spinal nomor 25 G, 2 lembar kassa alkohol,


2 lembar kassa povidon iodine, 1 lembar kassa kering, dan handscoen steril
nomor 7

Mempersiapkan obat anestesi, yaitu bupivacaine spinal 15 mg

Mempersiapkan obat-obatan tambahan

Mempersiapkan alat infus kontinius

Obat Anastesi umum

Bupivacaine spinal 15 mg

Midazolam 5 mg

Tramadol 100 mg drip dalam RL 500 ml

Ketorolac 30 mg

Dexamethasone 5 mg

O2 2l/menit
Tahapan anastesi

Pemberian cairan awal NaCl 500 cc dengan akses intravena.


Pasien duduk dengan kepala tertunduk ke bawah sehingga daerah spinal
menonjol
Cari posisi L4 daerah spinal dengan menarik garis lurus dari SIAS, kemudian
tandai tempat penusukan
Masukkan jarum spinal ke area yang telah ditandai dan tunggu sampai LCS
keluar sebagai tanda jarum spinal telah masuk ruang subarachnoid di spinal
Induksikan bupivacaine 15mg
Baringkan pasien

Maintanance
O2 2 liter/menit
Ventilasi
Kuasai patensi jalan nafas pasien dengan cara mengekstensikan
kepala pasien, pasang gudel untuk mencegah lidah menyumbat jalan
nafas pasien.
Pasang facemask dan beri aliran O2 2L/ menit, N2O 2L/ menit dan
sevofluirance 2 vol %
Ventilasi secara manual, evaluasi pergerakan dinding dada dan
saturasi O2
Setelah jalan nafas dapat dikuasai dengan baik, kemudian lanjutkan
ventilasi manual

Terapi cairan
Kebutuhan cairan maintenance per jam (M)

4 ml / kg BB/ jam x 10 Kg= 40 ml/ jam


2 ml / kg BB/ jam x 10 kg= 20ml/ jam
1 ml/ kg BB/ jam x 33 kg= 33 ml/ jam
M = 93 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti penguapan per jam (O)

Operasi pada pasien ini termasuk operasi besar

Besar : 8 ml/kg BB/ jam = 8 x 53 x 2 = 848 ml/jam

Kebutuhan cairan pengganti puasa (P)

P = M x lama puasa
P = 93 ml/jam x 6 jam = 558 ml

Pemberian cairan durante operasi

Jam I : M + O + P = 93 ml + 848 ml + 279 ml = 1220 ml

Jam II : M + O + P = 93 ml + 848 ml + 139,5 ml = 1080,5 ml

Recovery
Drip tramadol 100 mg + ketorolac 30 mg dalam RL 500 mL 20tpm

I. Post Operasi
Pasien sadar -> pindahkan ke Recovery Room (RR)
Pantau TTV tiap 15 menit mulai PONV dan skala VAS
Oksigenasi 2L/ menit via nasal canul
Analgetik post operasi : ketorolac 3x30 mg inj
Inj ondensentron 3 x 4 mg
Puasa jam
Pindahkan ke ruangan bila Bromage score <2
Tirah baring 24 jam, jangan mengangkat kepala atau duduk dalam
waktu 24 jam post op
BROMAGE SCORE
Dapat mengangkat tungkai bawah 0
Tidak dapat menekuk lutut tetapi dapat mengangkat kaki 1
Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi dapat menekuk lutut 2
Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3