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ACTUALIZACIN

ME
55

Valvulopatas
A. Martnez Monzons, J.M. Vega Fernndez, E. Abu Assi y S. Raposeiras Roubn
Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. La Corua. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Valvulopata En el corazn existen vlvulas auriculoventriculares y ventriculoarteriales. Las primeras son es-
- Etiologa tructuras complejas constituidas por valvas, cuerdas tendinosas y msculos papilares. Las vlvu-
- Diagnstico las ventriculoarteriales son estructuras ms sencillas que constan de tres velos valvulares. La
afectacin de las diferentes vlvulas supone la cuarta causa de patologa cardiovascular en la ac-
- Teraputico
tualidad, habindose producido cambios importantes en los ltimos aos en relacin con la etiolo-
ga, procedimientos diagnsticos y teraputicos. En el momento actual, la valvulopata ms fre-
cuente es la estenosis artica seguida de la insuficiencia mitral, siendo en ambos casos la etiolo-
ga degenerativa la ms frecuente en ambas valvulopatas. La ecocardiografa se ha confirmado
como la tcnica de imagen de eleccin tanto para el diagnstico como para el seguimiento de las
diferentes valvulopatas. El tratamiento quirrgico de las valvulopatas se ha ampliado no solo con
la generalizacin de las tcnicas de reparacin valvular sino tambin con la posibilidad de implan-
tes de prtesis percutneas.

Keywords: Abstract
- Valvulopathy
Valvulopathies
- Etiology
There are two types of heart valves: atrioventricular and ventricular-arterial. The former are
- Diagnosis
complex structures consisting of leaflets, tendinous cords and papillary muscles. Ventriculo-
- Therapeutic arterial valves are simple structures and consist of three valve leaflets. Valvular heart diseases are
currently the fourth leading cause for cardiovascular pathology. During the past years, major
advances have occurred in diagnostic and therapeutic procedures for patients with valvular heart
disease. The two most frequent valve diseases nowadays are aortic stenosis and mitral
regurgitation, both with predominance of degenerative etiology. Echocardiography is the imaging
technique of choice in the diagnosis and follow-up of valvulopathies. The continuing progress in
valve repair techniques and the introduction of percutaneous interventional techniques have
developed and improved the treatment.

Recuerdo anatmico delimitado alrededor de cada orificio auriculoventricular2.

En el corazn se pueden distinguir dos tipos de vlvulas: au-
riculoventriculares y ventriculoarteriales1.
El aparato valvular auriculoventricular est formado por
un nmero determinado de valvas, cuerdas tendinosas y
msculos papilares. Las valvas son membranas brillantes,
delgadas y blancoamarillentas de forma ms o menos trape-
zoidal, con bordes finos e irregulares, las cuales tienen su
origen en el anillo fibroso, que es un anillo no del todo bien
La cara auricular de las vlvulas auriculoventriculares es ms
bien lisa (excepto cerca del borde libre) y no bien demarcada
con respecto a la pared auricular. La cara ventricular es ms
irregular, debido a la insercin de las cuerdas tendinosas, y
est separada de la pared ventricular por un espacio estrecho.
Los extremos de las valvas son delgados y delicados, y pre-
sentan un aspecto de sierra dentada debido a la insercin de
las cuerdas igualmente finas. A poca distancia de los bordes,
la cara auricular de las valvas es finamente nodular, sobre

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VII)
todo en los nios pequeos. Estos TABLA 1
Etiologa de las valvulopatas
ndulos reciben el nombre de no-
duli Albini. Al cerrarse la vlvula
auriculoventricular, el estrecho bor-
de que hay entre la fila de ndulos Degenerativa (%)
y el borde libre de cada valva se Reumtica (%)
aprieta contra el de la otra valva Endocarditis (%)
produciendo un cierre seguro y Inflamatoria (%)
Congnita (%)
hermtico3.
Isqumica (%)
Las cuerdas tendinosas pueden
Otras (%)
dividirse en tres grupos:
Tomada de Lung B, et al6.
1. Las cuerdas de primer orden
se originan cerca de los pices de
los msculos papilares y se insertan
en el borde de la valva mediante un gran nmero de cuerdas
finas. Su funcin parece simplemente la de impedir que los
bordes de las valvas se inviertan.
2. Las cuerdas de segundo orden se originan cerca de los
pices de los msculos papilares y se insertan en la cara ven-
tricular de las valvas, aproximadamente a nivel de los ndulos
de Albini, o incluso ms arriba. Estas son ms fuertes y me-
nos numerosas, funcionando como un sostn de las valvas
semejante a las varillas de un paraguas.
3. Las cuerdas de tercer orden se originan en la pared ven-
tricular cercana al origen de las valvas, formando bandas o es-
tructuras parecidas a pliegues que pueden contener msculo.
Las vlvulas auriculoventriculares son dos: la mitral (lado
izquierdo) y la tricspide (lado derecho).
Las vlvulas ventriculoarteriales o semilunares difieren
enormemente en su estructura de las vlvulas auriculoventri-
culares. Cada una de ellas consta de tres valvas en forma de
nido de paloma, de un tamao aproximadamente igual. No
hay un anillo circular diferenciado de tejido fibroso que mar-
que la transicin entre el ventrculo y la arteria correspon-
diente. Ms bien la pared arterial se expande en tres bolsas o
senos de menor espesor. Las cspides de las vlvulas ventri-
culoarteriales son muy lisas y delgadas, presentando en el
centro del borde libre un pequeo ndulo fibroso, llamado
ndulo de Arancio4. A cada lado de dicho ndulo existe un
rea muy delgada en forma de media luna llamada lnula,
con finas estriaciones paralelas al borde. Las vlvulas ventri-
culoarteriales son dos: la artica (lado izquierdo) y la pulmo-
nar (lado derecho).
Epidemiologa
La enfermedad valvular cardiaca ocupa en el momento actual
el cuarto lugar en la patologa cardiaca tras la enfermedad
coronaria, insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial
(HTA), por lo que supone una parte importante de la labor
asistencial y con frecuencia plantea retos importantes, espe-
cialmente en la toma de decisiones teraputicas. Por otra
parte, las alteraciones valvulares pueden presentarse de for-
ma aislada o asociadas a otras patologas cardiacas, funda-
mentalmente cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca y
HTA, bien de forma concomitante o interrelacionada1.
En las ltimas dcadas se han producido cambios muy
importantes en la patologa valvular cardiaca, fundamental-
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Estenosis artica Insuficiencia mitral Insuficiencia artica Estenosis mitral
(1.197) (877) (369) (336)
82 61 50 12
11 14 15 85
1 4 8 1
0 1 4 0
5 5 15 1
0 7 0 0
1 8 8 1
mente en tres aspectos: etiopatogenia, procedimientos diag-
nsticos y de evaluacin y posibilidades teraputicas.
Etiopatogenia
Las vlvulas cardacas se pueden ver afectadas de forma con-
gnita o adquirida. Hace unas dcadas, la causa ms frecuen-
te de enfermedad valvular era la fiebre reumtica, y la este-
nosis mitral la valvulopata ms frecuente. La prctica
erradicacin de la fiebre reumtica en los pases desarrolla-
dos y el aumento muy importante de la expectativa media de
vida han modificado tanto la etiologa como la prevalencia y,
en este momento, la valvulopata ms frecuente es la estenosis
artica seguida de insuficiencia mitral, ambas de origen degenera-
tivo5 (tabla 1).
Asimismo, segn la velocidad de instauracin de la enferme-
dad, dan lugar a dos sndromes que, aunque afectan a las mis-
mas estructuras, se comportan de forma diferente por la dis-
tinta adaptacin del miocardio:
1. La instauracin aguda (infarto agudo de miocardio,
endocarditis, trombosis, diseccin artica, etc.) es general-
mente mal tolerada, conduciendo rpidamente a la insufi-
ciencia cardaca con bajo gasto y edema pulmonar. La actitud
teraputica debe ser inmediata, siendo generalmente quirr-
gica.
2. La instauracin crnica pone en marcha mecanismos
compensatorios, manteniendo la funcin ventricular normal
hasta etapas avanzadas.
Las valvulopatas orgnicas habitualmente progresan, ha-
ciendo necesaria, tarde o temprano, la sustitucin valvular
por una prtesis. Las valvulopatas funcionales (secundarias a
dilatacin o fallo del aparato valvular por otra causa) suelen
regresar tras el tratamiento de la causa primaria6.
Clasificacin fisiopatolgica
La estenosis valvular de las vlvulas ventriculoarteriales ge-
nera una resistencia al flujo que se compensa con la hipertro-
fia concntrica del ventrculo, manteniendo una buena fun-
cin ventricular hasta que claudica el miocardio. Como regla
general, dan clnica antes del fracaso ventricular, poniendo
en guardia sobre el momento en que es necesario el recam-
bio valvular7.
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La estenosis de las vlvulas auriculoventriculares condu-
ce a sntomas de congestin retrgrada (pulmonar en la es-
tenosis mitral y sistmica en la estenosis tricuspdea), pero
los ventrculos no se afectan, ya que se encuentran protegi-
dos de ese aumento de presin.
La insuficiencia valvular (tanto ventriculoarterial como
auriculoventricular) conduce a una dilatacin ventricular por
sobrecarga de volumen (hipertrofia excntrica), que inicial-
mente es compensadora, pero que degenera en un fallo ven-
tricular. Este suele ser anterior a la clnica, con lo que son
valvulopatas ms traicioneras y que exigen un control ms
estrecho. Adems, el mayor volumen ofrecido supone un au-
mento de la fraccin de eyeccin, con lo que un valor apa-
rentemente normal de esta puede ya indicar una disfuncin
ligera8.
Clnica
A pesar de los avances en tcnicas de imagen, la historia
clnica y la exploracin fsica siguen teniendo gran impor-
tancia en el diagnstico y la valoracin de los pacientes con
patologa valvular. Un anlisis detallado de los sntomas y
de su evolucin, as como de posibles comorbilidades, son
fundamentales para el seguimiento del paciente y el plan-
teamiento quirrgico. Una buena exploracin, incluyendo
electrocardiograma (ECG) y radiografa (Rx) de trax pue-
den orientar en la mayor parte de los casos hacia un correc-
to diagnstico y a una mejor utilizacin de las pruebas com-
plementarias1.
La clnica de las valvulopatas puede ser antergrada
(bajo gasto) o retrgrada (congestin). En las lesiones iz-
quierdas se transmite la presin al lecho vascular pulmonar
(con disnea y edema pulmonar), respondiendo dicho lecho
con un aumento de las resistencias, que a largo plazo condu-
ce a cambios orgnicos irreversibles en las arteriolas pulmo-
nares, originando hipertensin pulmonar y fallo derecho
posterior. Las valvulopatas del lado derecho se caracterizan
por una clnica de congestin pulmonar sistmica.
Adems de esta clnica, pueden aparecer complicaciones
(embolias, endocarditis, arritmias e incluso muerte sbita).
Tcnicas de imagen
El desarrollo de la ecocardiografa Doppler (transtorcica,
transesofgica y 3D) ha convertido a esta tcnica en la clave
para confirmar el diagnstico y valorar la gravedad de las
valvulopatas, al mismo tiempo que proporciona datos fun-
damentales para la indicacin de la ciruga y el seguimien-
to1. Otras tcnicas de imagen, (resonancia magntica [RM],
tomografa computadorizada [TC]), deben considerarse
como procedimientos especiales, reservados casi exclusiva-
mente para el estudio de la raz artica y coronarias. De
igual forma, el cateterismo cardiaco se utiliza casi de forma
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VALVULOPATAS
exclusiva para el estudio del rbol coronario previo a ciru-
ga.
Tratamiento
Los buenos resultados de la ciruga a pesar de un aumento
importante de la edad media de los pacientes intervenidos,
fundamentalmente de valvulopata artica, y la posibilidad de
reparacin de la vlvula mitral, permiten indicar un trata-
miento quirrgico a ms pacientes, incluso en algunos casos
asintomticos. Nuevos procedimientos como el implante
percutneo de bioprtesis en posicin artica o intervencin
sobre la vlvula mitral han ampliado el horizonte de oferta
teraputica1.
Por otro lado, es fundamental en el seguimiento de estos
pacientes la profilaxis de endocarditis, tanto en el sentido de
una correcta indicacin de profilaxis antibitica como en la
prevencin mediante informacin sobre medidas de higiene
bucodental, manipulacin de catteres o procedimientos
quirrgicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
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