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as TEMA MONOGRFICO
co DEMENCIA: UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI
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Deterioro cognitivo leve
L. Ramia y T. Marcosb
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Unidad de Enfermedades Neurodegenerativas, Seccin Memoria-Alzheimer. Institut Clnic Malalties Sistema Nervis. Hospital Clnic. Barcelona.
b
Instituto Clnico de Psiquiatra y Psicologa. Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.
E l incremento de la prevalencia de la enfermedad de Alzhei-
mer (EA) en las ltimas dcadas ha estimulado la investiga-
cin de nuevos tratamientos sintomticos y etiolgicos de la enfer-
medad. Uno de los principales campos de inters en la investiga-
cin actual se basa en la deteccin precoz de la EA, dada la
importancia de una intervencin teraputica temprana. Desde ha-
ce aos, se ha establecido que las alteraciones de la memoria re-
de presentan los sntomas iniciales de algunos procesos neurodegene-
s, rativos y, de forma ms frecuente, de la EA.
s, El grupo de la Clnica Mayo1 ha descrito una nueva entidad, de-
o- nominada deterioro cognitivo leve (DCL), para intentar detectar a
la los sujetos con una prdida de memoria significativa que presenta-
ran un alto riesgo de conversin a EA en estudios longitudinales.
Los criterios, resumidos en la tabla I, hacen referencia a una prdi-
da subjetiva de memoria preferiblemente corroborada por un in-
formador. Adems, es necesario objetivar estos problemas de me-
moria en el sujeto, es decir, que obtenga una puntuacin en una
prueba validada de memoria por debajo de una desviacin y una
media en referencia a su grupo de edad. Otro de los criterios es
que el resto de funciones cognitivas se encuentren dentro de la zo-
na de la normalidad, es decir, que no se trate de un deterioro cog-
nitivo generalizado definitorio de demencia. Por ltimo, se requie-
re que estos problemas de memoria no interfieran de una forma
significativa en las actividades de la vida diaria, como la conduccin
de vehculos o el manejo del dinero.
Aplicando estos criterios se ha descrito que la tasa de conversin
a EA en pacientes con DCL es de aproximadamente un 12% al
ao. Esta tasa de conversin resulta muy significativa si se tiene en
cuenta la tasa de conversin anual de la poblacin anciana sin alte-
racin objetiva de la memoria (1%). Estudios longitudinales han
demostrado que el 50% de DCL se convierten en EA en 3-4 aos,
y el 80% en 62.
ESTUDIOS DE NEUROPSICOLOGA
Teniendo en cuenta los criterios de DCL expuestos previamente
(tabla I), es necesario que el individuo preserve su funcionamiento
cognitivo global, lo que implica que el sujeto punte por encima
del punto de corte en las escalas cognitivas globales. Se ha pro-
puesto que la puntuacin en el Mini-Mental State Examination
(MMSE) tiene que ser de 24 o superior. Adems se requiere una
puntuacin de la Clinical Dementia Rating (CDR) de 0,5.
Para la valoracin de la memoria es necesaria la utilizacin de
pruebas validadas que dispongan de baremos que permitan situar
al sujeto en relacin con su grupo de edad y su grado de escolariza-
cin. Algunas de las escalas de memoria, validadas en Espaa y
que pueden utilizarse para la valoracin de DCL, son el test Bar-
celona o el subtest de memoria de la batera neuropsicolgica para
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TABLA I Criterios de deterioro cognitivo leve1
Quejas subjetivas de memoria, preferiblemente corroboradas
por un informador
Alteracin objetiva de la memoria (1,5 desviacin estndar por debajo
de la media de su grupo de edad)
Funcionamiento cognitivo global preservado
Rendimiento en las actividades de la vida diaria preservado
No cumplimiento de criterios para demencia
la valoracin de enfermos de Alzheimer (CERAD). Adems de la
utilizacin de pruebas especficas de memoria, es necesario que un
especialista en neuropsicologa realice una batera completa que
evale otras funciones cognitivas, en especial el lenguaje, las pra-
xias y las funciones ejecutivas frontales. Esta evaluacin es necesa-
ria para descartar que el paciente no tenga otra rea cognitiva afec-
tada adems de la memoria, lo que podra definir la presencia de
una EA.
Para precisar el diagnstico entre entidades en las que los lmi-
tes suelen ser difusos, como puede ser el caso del DCL y la EA, es
necesaria una valoracin neuropsicolgica especializada que con-
tenga pruebas especficas de diferentes funciones cognitivas. En
este sentido, el MMSE ha mostrado una baja sensibilidad y especi-
ficidad para detectar, entre algunos sujetos ancianos con alteracio-
nes cognitivas leves asociadas a la edad, un DCL y una EA, espe-
cialmente cuando el paciente presenta un EA incipiente o cuando
tiene un nivel intelectual premrbido elevado.
ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN
La confirmacin del DCL como entidad clnica se ha visto reforza-
da por numerosos estudios que demuestran que estos pacientes
presentan alteraciones neuroanatmicas y neurofuncionales que
los diferencian de los sujetos normales y de los enfermos de Alz-
heimer3. Se han realizado estudios con pacientes con DCL con di-
ferentes tcnicas de neuroimagen estructural: tomografa axial
computarizada (TAC) y resonancia magntica nuclear (RMN), y
de neuroimagen funcional (tomografa computarizada por emisin
de fotones simples [SPECT] y tomografa por emisin de positro-
nes [PET]).
Los estudios de neuroimagen han encontrado alteraciones en
pacientes con DCL en el lbulo temporal y en el lbulo parietal
que no estn presentes en sujetos normales, pero que son menores
a las que se encuentran en pacientes con EA. Estudios con RMN
estructural han determinado que la progresin en la reduccin del
volumen del lbulo temporal en pacientes con DCL durante
3 aos de seguimiento se corresponde con la progresin clnica de
estos pacientes a una EA4.
El valor de algunos metabolitos cerebrales se ha asociado con el
grado de dficit cognitivo. Adems, la enfermedad neuronal de la
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EA tambin se refleja en una alteracin de los valores de

metabolitos cerebrales, principalmente una disminucin del
N-acetil-aspartato (NAA) y un aumento del mioinositol
(MI) en los lbulos temporal medial, frontal y parietal5. La
resonancia magntica espectroscpica de hidrgeno (1H-
RME) se ha mostrado sensible a estos cambios neuroqumi-
cos que se producen en el cerebro de pacientes con EA6.
Los resultados de pacientes con DCL ponen de manifiesto
que existiran alteraciones de los metabolitos cerebrales en
relacin con controles sanos; sin embargo, parece que estas
alteraciones seran menos relevantes que en la EA y un paso
intermedio entre el grado de afectacin de la EA y la nor-
malidad de los controles.
Kantarci et al7 estudiaron una muestra de pacientes con
DCL, con EA y controles, y encontraron que el aumento de
la ratio MI/Cre estaba significativamente aumentada en la
zona del cngulo posterior en el grupo de pacientes con EA
y DCL respecto a los controles; sin embargo, la disminu-
cin de la ratio NAA/Cre se hallaba disminuida nicamente
en el grupo de EA y no en el resto de pacientes. Catani et
al8 evaluaron el valor de los metabolitos en la sustancia blan-
ca periventricular y encontraron un aumento de la ratio
MI/Cre en el grupo de EA y DCL en comparacin con los
controles.
Los cambios neuropatolgicos preceden a la manifesta-
cin clnica de la EA; no obstante, trabajos recientes de-
muestran que algunas alteraciones metablicas en reas ce-
rebrales concretas precederan a las alteraciones estructura-
les y a las manifestaciones clnicas de la EA. La mayora de
trabajos realizados con la tcnica de PET en pacientes con
DCL han mostrado un hipometabolismo en reas cerebra-
les concretas9 que previamente se haban descrito en la EA.
Estas alteraciones del metabolismo mediante PET en zonas
posteriores cerebrales, en especial las temporoparietales y
el cngulo posterior, se han corroborado por otras tcnicas
de imagen como la RM espectroscpica.

ESTUDIOS GENTICOS

La posesin del alelo E4 del gen de la apolipoprotena E

(Apo E-4) se ha establecido como un factor de riesgo signi-
ficativo para padecer una EA. Esta protena participa en el
transporte lipdico10. Estudios recientes han demostrado
que el genotipo Apo E-4 representa igualmente un factor
de riesgo para el desarrollo de un DCL11. Un estudio longi-
tudinal de 1.168 sujetos que no presentaban deterioro cog-
nitivo encontr que los sujetos con el alelo Apo E-4 presen-
taban una probabilidad significativamente mayor de desa-
rrollar un deterioro cognitivo leve en los siguientes 6 aos.

CONCLUSIN

Se han propuesto diferentes entidades para identificar a los

sujetos con deterioro cognitivo que no cumplen criterios de
demencia. Se ha consensuado la entidad de DCL para refe-
rirse a los sujetos que presentan un dficit significativo de
memoria sin presentar otras alteraciones cognitivas. Se han
realizado numerosos trabajos neuropsicolgicos, de neuroi-
magen y genticos que demuestran que este grupo de pa-
cientes presenta alteraciones intermedias entre los sujetos
normales y aquellos con demencia. Las investigaciones tie-

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nen como objetivo especificar las caractersticas clnicas y

neurobiolgicas de este grupo de pacientes para poder iden-
tificar a aquellos con una alta probabilidad de conversin a
EA que sern candidatos a tratamientos presentes y futuros
para la enfermedad.

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