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ACTUALIZACIN

PUNTOSCLAVE
Arritmias cardiacas Concepto y clasificacin. Se define la arritmia

en Urgencias como la alteracin del ritmo cardiaco normal,

como norma general decimos que estamos ante
una arritmia cuando la frecuencia cardiaca est
por debajo de 60 lpm (bradiarritmias) o por
A.I. Castuera Gil, J. Fernndez Herranz, encima de 100 lpm (taquiarritmias). La
J.A. Nuevo Gonzlez y J.A. Andueza Lillo
clasificacin de las taquiarritmias se puede hacer
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
en funcin del lugar de produccin
Departamento de Medicina Universidad Complutense. Madrid. Espaa.
(supraventriculares o ventriculares) y del ritmo
(rtmicas o arrtmicas). Las taquicardias
ventriculares tienen peor pronstico que las
supraventriculares. La arritmia ms frecuente en
los Servicios de Urgencias es la fibrilacin
Introduccin auricular.

Las arritmias cardiacas constituyen un problema relevante Manifestaciones clnicas. Son muy variables,
en los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH). Constitu- pueden estar relacionadas tanto con la arritmia
yen una causa mayor de morbi-mortalidad en los pases oc- en s, como ser la consecuencia de la arritmia.
cidentales y son un problema frecuente en los Servicios de Dentro de los sntomas ms frecuentes estn:
Urgencias, ya que es el primer escaln asistencial tanto de un palpitaciones, mareo, sncope, disnea y dolor
problema agudo como de patologa crnica agudizada. torcico. Otros sntomas pueden ser
Los avances tanto en el diagnstico como en el trata- consecuencia de las propias arritmias como:
miento de las arritmias cardiacas han incrementado la com- insuficiencia cardiaca, tromboembolia, etc. La
plejidad en el manejo de estos pacientes, por ello es necesario fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular
pueden causar parada cardiaca. Los sntomas
el uso de estrategias comunes y coordinadas entre los dife-
varan en funcin del tipo de arritmia y de la
rentes profesionales implicados1.
rapidez de instauracin de la misma.
Se define la arritmia como toda alteracin del ritmo nor-
mal del corazn, el ritmo sinusal, que se genera en el nodo Diagnstico. El mtodo principal para el
sinusal con unos lmites arbitrarios de frecuencia entre 60 y diagnstico de la arritmia en Urgencias es el ECG
100 latidos por minuto (lpm). de 12 derivaciones, si bien una buena historia
clnica y una exhaustiva exploracin fsica del
paciente son esenciales. Es importante conocer
Electrofisiologa cardiaca bsica la existencia de cardiopata estructural, as como
la toma de frmacos que nos pueden ayudar en el
En condiciones normales, la excitacin cardiaca empieza en el diagnstico.
nodo sinoauricular (NSA), localizado en la pared auricular de-
recha, justo en el plano inferior a la desembocadura de la vena Pruebas complementarias. Adems del ECG que
cava inferior. Cada potencial del NSA se propaga por las aur- es bsico en el diagnstico de arritmias en
culas, gracias a las uniones de abertura en los discos intercala- Urgencias, otras pruebas complementarias que
dos de las fibras auriculares. Las aurculas se contraen al paso se pueden realizar son: analtica bsica con
del potencial de accin. Al propagarse por las fibras auricula- iones, hormonas tiroideas, gasometra,
res, el potencial de accin llega finalmente al NAV, situado en radiografa de trax y ecocardiograma. Otra
el tabique interauricular, justo por delante de la abertura del prueba complementaria para ayudar en el
seno coronario. Desde el NAV, el potencial pasa al haz de His, diagnstico de las arritmias es la monitorizacin
que es la nica conexin elctrica entre las aurculas y los ven- con Holter ambulatorio de 24-48 horas; aunque
trculos. Despus de su conduccin por el haz de His, el po- este no se puede realizar en el Servicio de
Urgencias, s se puede derivar a consultas
tencial pasa de las ramas derecha e izquierda del haz de His, con
externas. Existen otros mtodos invasivos pero no
el trayecto en el tabique interventricular en direccin al vrti-
de utilidad en los Servicios de Urgencias.
ce cardiaco. Por ltimo, las fibras de Purkinje, de gran dimetro,
conducen rpidamente el potencial de accin, primero al vr-
tice del miocardio ventricular y luego hacia arriba al resto de
las fibras musculares de los ventrculos (fig. 1).

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URGENCIAS (i)
Fig. 1. Sistema de conduccin elctrica cardiaca.
Fig. 2. Escala de tiempo en el electrocardiograma estndar.
El registro de la actividad elctrica del corazn lo realiza-
mos mediante el electrocadiograma (ECG). El anlisis de estos
registros proporciona informacin sobre la cronologa y la
magnitud de los fenmenos elctricos generados durante
la activacin cardiaca. La determinacin de la duracin de las
seales y de los intervalos de tiempo transcurridos entre ellas y
el anlisis de su amplitud y morfologa constituyen las bases en
las que se sustenta la interpretacin del ECG que aporta infor-
macin imprescindible en la valoracin de gran parte de la car-
diopata isqumica y los trastornos del ritmo cardiaco (fig. 2).
Es importante conocer cul es el voltaje (1 mV = 10 mm)
y la velocidad (25 mm/segundo) de registro normal del ECG,
cada cuadrado milimetrado horizontal del ECG corresponde
a 40 ms, cada 5 de ellos englobados en un cuadrado mayor
corresponde a 200 ms.
A la hora de interpretar un ECG es bsico seguir una
sistemtica y mantener siempre la misma con el fin de no
perder nada de la informacin.
Este anlisis sistemtico se puede hacer de dos formas: a
travs de las ondas e intervalos o por anlisis sistemticos de
las principales patologas evidenciables en el ECG. Para rea-
lizar el estudio mediante ondas e intervalos, es necesario co-
nocer cmo son sus caractersticas.
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Tipos de ondas del electrocardiograma
e intervalos
Onda P
Informa de la despolarizacin de las aurculas tras la activa-
cin del nodo sinusal, la duracin de la onda P habitualmen-
te es inferior a 0,12 segundos. La amplitud mxima en con-
diciones normales es inferior a 0,25 milivoltios.
Complejo QRS
Informa de la activacin del miocardio ventricular; la dura-
cin normal del QRS es igual o inferior a 0,10 segundos y
nunca, en condiciones normales, es igual o superior a 0,12
segundos. El complejo QRS es la seal de mayor amplitud
del ECG.
Segmento ST
Lnea isoelctrica desde que finaliza la onda S hasta que co-
mienza la onda T.
Onda T
Indica el proceso de repolarizacin del miocardio previa-
mente despolarizado. Es una onda ms lenta y de menor am-
plitud que el complejo QRS.
Intervalo PR
Tiempo que transcurre entre el final de la despolarizacin
auricular y el inicio de la despolarizacin ventricular. En
condiciones normales, en el adulto su duracin est com-
prendida entre 0,12 y 0,20 segundos.
Intervalo QT
Tiempo entre el inicio del complejo QRS hasta el final de la
onda T, se relaciona de forma inversamente proporcional a la
frecuencia cardiaca, por ello su medicin ha de realizarse
mediante tablas para valorar su normalidad (fig. 3).
Propiedades electrofisiolgicas de las clulas
cardiacas
Para que se produzca un latido cardiaco y esto se refleje en
un ECG es necesario que se den ciertas caractersticas en las
clulas miocrdicas; esto nos puede ayudar a la hora de inter-
pretar las alteraciones que podamos encontrar en un registro
electrocardiogrfico.
Clsicamente se describen cuatro propiedades electrofi-
siolgicas de las clulas cardiacas2:
Excitabilidad
Capacidad que tienen todas las clulas cardiacas de respon-
der ante estmulos de suficiente intensidad, alternando las
cargas elctricas intra/extracelulares. Las clulas automticas
se autoexcitan y las clulas contrctiles se excitan porque re-
ciben otro estmulo de una clula adyacente.
Refractariedad
Las clulas tardan un tiempo en recuperar su excitabilidad.
Existe un periodo refractario relativo donde la clula necesi-
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R cuencias muy altas o muy lentas en
T Intervalo
P
ST
O
S
Despolarizacin Despolarizacin Repolarizacin
auricular ventricular ventricular
Fig. 3. Ondas, complejos e intervalos.
TABLA 1
Patogenia bsica de las arritmias
Alteracin de la formacin del impulso
Automatismo normal alterado
Automatismo anormal
Actividad focal desencadenada
Alteracin en la conduccin del impulso
Arritmias por reentrada
Bloqueos auriculoventriculares (AV) y bloqueos intraventriculares
ta un estmulo superior al normal para excitarse, y un tiempo
refractario absoluto donde la clula no se excitar ante nin-
gn estmulo.
Conductividad
Capacidad de las fibras cardiacas de conducir los estmulos a
estructuras vecinas. La velocidad de conduccin en cualquier
parte del corazn se determina midiendo el tiempo que tarda
el impulso elctrico en pasar de un punto a otro.
Automatismo
Es la propiedad que muestra una fibra de iniciar el impulso
espontneamente, sin necesidad de que se haya producido un
estmulo previo. El automatismo normal es la propiedad del
corazn de autoexcitarse. El automatismo normal del cora-
zn depende del NSA, con una frecuencia que descarga entre
60 y 100 lpm.
Patogenia de las arritmias cardiacas
Las alteraciones del ritmo cardiaco se deben a dos tipos de
problemas, la alteracin en la formacin del impulso cardia-
co y en la conduccin del impulso cardiaco3 (tabla 1).
Alteracin del automatismo normal
Las clulas del NSA, NAV y el sistema de His-Purkinje tie-
nen la capacidad de generar impulso elctrico en condiciones
normales y con una frecuencia determinada. En esta altera-
cin se produce una frecuencia de descarga inadecuada en el
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Arritmias cardiacas en Urgencias
nodo sinusal sin cambio en el ori-
gen del impulso, presentando fre-
funcin de las necesidades del pa-
ciente (taquicardia o bradicardia
sinusal). Esto se suele producir por
Intervalo GT la influencia del sistema autnomo
PR nervioso sobre el NSA o por esti-
mulacin vagal, afectando a la pen-
diente de despolarizacin diastlica.
En este tipo de alteraciones es muy
Intervalo Despolarizacin y frecuente que se produzca la su-
PR repolarizacin ventricular presin por sobreestimulacin, es
decir, cuando un foco de automatis-
mo es estimulado a una frecuencia
superior a la suya normal, durante
un cierto tiempo es capaz de inhibir
su frecuencia hasta que la sobreesti-
mulacin cesa4 (tabla 2).
Automatismo anormal
Suele aparecer fundamentalmente en clulas sin capacidad
de automatismo espontneo, es decir, las que no tienen des-
polarizaciones diastlicas espontneas. Se produce general-
mente en condiciones patolgicas, como en la cardiopata
isqumica, y en estas condiciones es raro que se produzca la
supresin por sobreestimulacin. Las arritmias que se sue-
len producir son: ritmos idioventriculares, taquicardia ven-
tricular (TV) tras infarto, etc.
Actividad focal desencadenada
Son despolarizaciones elctricas anormales que se originan
siempre precedidas de un potencial de accin. Se presentan
como oscilaciones en el potencial de membrana (los llama-
dos pospotenciales). Estas oscilaciones pueden producirse
antes o despus de que se haya completado el potencial de
accin: post-potenciales precoces o tardos. En caso de que
esta oscilacin alcance el potencial umbral, se producir un
nuevo potencial de accin. Los post-potenciales precoces
constituyen el mecanismo involucrado en la gnesis de TV
polimorfas asociadas a sndrome de QT largo (torsades de
Pointes). Los post-potenciales precoces son bradicardia de-
pendientes, en cambio los post-potenciales tardos son taqui-
cardia dependientes. Un ejemplo de post-potenciales tardos
lo vemos en la cardiopata isqumica, infusin de catecolami-
nas o intoxicacin digitlica.
Reentrada
Es el mecanismo ms frecuente de produccin de arritmias.
En condiciones normales, un impulso que se genera en el
nodo sinusal estimula una sola vez al miocardio, pero en
situaciones patolgicas un mismo impulso cardaco puede
reexcitar dos o ms veces el miocardio, es lo que se deno-
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URGENCIAS (i)

TABLA 2 TABLA 3
Clasificacin segn el mecanismo de produccin de las arritmias Clasificacin de las taquiarritmias

Taquicardia sinusal Alteracin del automatismo normal Taquiarritmias > 100 lpm
Taquicardia auricular Alteracin del automatismo normal Taquicardia de QRS estrecho (< 120 mseg)
Reentrada Regulares (intervalo R-R constante):
Flter tpico Reentrada clsica 1. Taquicardias auriculares: precisan participacin nica de estructuras de la
Flter atpico Reentrada clsica aurcula

Fibrilacin auricular Reentrada no clsica Focal: paroxstica o incesante

Mecanismos focales Flter auricular

Taquicardia intranodal Reentrada clsica Tpico

Taquicardia por va accesoria Reentrada clsica Atpico

Taquicardia idioventricular Alteracin del automatismo normal 2. Taquicardias por reentrada intranodal: precisan participacin del nodo AV

Taquicardia ventricular tras infarto agudo Reentrada clsica 3. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial: mediadas por va accesoria
de miocardio Sin preexcitacin
Taquicardia ventricular polimrfica Actividad focal desencadenada precoz Sndromes de preexcitacin (Wolf-Parkinson-White)
Taquicardia ventricular Reentrada no clsica Irregulares:
Reentrada mltiple Fibrilacin auricular
Arritmia digitlica Actividad focal desencadenada tarda Taquicardia auricular multifocal
Flter o taquicardia auricular con conduccin variable
Taquicardia de QRS ancho (> 120 mseg)
Regulares
1. Taquicardias supraventriculares que conducen con aberrancia
2. Bloqueo de rama preexistente (orgnico)
3. Bloqueo de rama funcional (producido por la taquicardia)
1 3
4. Taquicardia antidrmica en los sndromes de preexcitacin
Irregulares
2
1. Fibrilacin auricular con conduccin aberrante
2. Fibrilacin auricular en los sndromes de preexcitacin: taquicardia ventricular
polimorfa (torsades de Pointes)

Condiciones del fenmeno de reentrada

1. Bloqueo unidireccional
2. Propagacin por va alterna TABLA 4
3. Re-excitacin proximal Clasificacin de las bradiarritmias
Fig. 4. Mecanismos de reentrada.
Bradiarritmias < 60 lpm
Enfermedad del nodo sinusal
Bradicardia sinusal
mina una reentrada. El concepto de reentrada implica que Paro sinusal
un impulso no se extingue despus de haber activado al co- Sndrome bradi-taquicardia

razn, sino que vuelve a excitar fibras previamente despola-
rizadas, pero que estn fuera de su perodo refractario5.
Las condiciones necesarias para que se produzca una reentrada
son:
1. Bloqueo unidireccional de un impulso (habitualmente
por una extrasstole que deja ciertos tejidos en periodo re-
fractario, aunque tambin el bloqueo puede ser producido
por isquemia del tejido miocrdico o por un bloqueo secun-
dario a una fibra de tejido fibroso, como lo vemos en la se-
cuela de un infarto agudo de miocardio [IAM].
2. Lenta propagacin del mismo sobre una ruta alterna.
3. Re-excitacin del tejido proximal al lugar de la inicia-
cin del bloqueo, en direccin retrgrada.
Si estas condiciones se dan, se establecer un movimiento
circular del impulso o ritmo recproco. Para que un ritmo
recproco se mantenga, es necesario que el tiempo que tarde
el impulso en recorrer el circuito sea mayor que el perodo
refractario de las fibras que lo componen; de no ser as, el
impulso encontrar tejido refractario y el ritmo recproco se
interrumpir. De acuerdo con el tamao de los circuitos, ha-
blamos de macro reentrada (taquicardias paroxsticas supra-
ventriculares TPSV asociadas al sndrome de Wolff-Parkin-
Ritmo de la unin
Bloqueos de la conduccin aurculo-ventricular
Bloqueo AV 1er grado
Bloqueo AV 2 grado: Mobitz I (Wenckebach) y Mobitz II
Bloqueo AV 3er grado o completo o disociacin AV
son-White, flter auricular y TV por reentrada rama a rama)
y de micro reentrada (TPSV por reentrada en el NAV o TV
asociadas a enfermedad coronaria, etc.) (fig. 4).
Clasificacin
Las arritmias cardiacas presentan una prevalencia, etiologa,
pronstico y tratamiento muy diferentes, y aunque con un
origen y fisiopatologa diversos, tienen afinidad en su mane-
jo y pronstico vital, por ello es importante dividirlas en gru-
pos sindrmicos1 (tablas 3 y 4).
Existen 4 conceptos bsicos electrofisiolgicos que per-
miten clasificar las arritmias en funcin de los datos obteni-
dos del ECG de 12 derivaciones6.

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Arritmias cardiacas en Urgencias

ECG de 12 Presencia
Bradiarritmias derivaciones de onda P
y tira de ritmo

S No

P = QRS P > QRS QRS QRS

BAV rtmico arrtmico

Bradicardia BAV de 1er Relacin Estrecho Ancho Con Sin

sinusal grado P/QRS ondas P ondas P

Variable Fija Ausente Escape Escape Bradicardia FA lenta

nodal ventricular sinusal y
escapes
BAV 2 BAV 2 BAV 3
tipo I tipo II

Fig. 5. Algoritmo diagnstico de las bradiarritmias. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin auricular.

1. Segn la frecuencia cardiaca: a) trastornos del ritmo Manifestaciones clnicas y diagnstico

con frecuencia por encima de 100 lpm (taquiarritmias) y b)
trastornos del ritmo con frecuencia por debajo de 60 lpm
(bradiarritmias) (fig. 5).
2. Segn la achura del complejo QRS: a) QRS normal o
estrecho, inferior a 120 mseg, el origen de la taquicardia se
encuentra por encima del haz de His (fig. 6) y b) QRS ancho,
inferior a 120 mseg, el origen de la taquicardia se encuentra
en los ventrculos, o bien existe bloqueo de rama o bien la
despolarizacin ventricular sigue un circuito distinto del
normal y pasa del NSA a los ventrculos saltando el NAV y
el haz de His (fig. 7).
3. Segn la regularidad del complejo QRS: a) regulares,
el intervalo entre los complejos QRS se mantiene constante
y b) irregulares, el intervalo entre los complejos QRS es in-
constante.
4. Segn el origen de la arritmia: a) supraventriculares, por
encima del haz de His (NSA, NAV, aurculas) y b) ventricula-
res, en los ventrculos o sistema ventricular especializado.
La fibrilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en
los SUH, representando el 3% del total de las Urgencias ge-
nerales1 y es una enfermedad grave que duplica la mortalidad
y que conlleva una elevada morbilidad. Sin embargo, a pesar
de estas consideraciones, en nuestro medio se realiza un ma-
nejo heterogneo y con frecuencia inadecuado de la FA en
los SUH4. Es adems la arritmia que ms hospitalizaciones
conlleva y que afecta hasta un 2% de la poblacin general, y
este porcentaje aumentar en los prximos aos7.
En los estudios GEFAUR, realizados en los SUH de Es-
paa se observ que la FA afecta fundamentalmente a ancia-
nos, y que los principales factores asociados son la hiperten-
sin arterial (58%), la existencia de cardiopata estructural
(47%), la etiologa valvular (36%) y la isqumica (36%) hi-
pertensiva (20%) o dilatada (8%)8.
Si bien la historia clnica y la exploracin fsica pueden suge-
rir el diagnstico, el diagnstico definitivo del tipo de arrit-
mia nos lo proporciona el ECG de 12 derivaciones9.
Si la tolerancia clnica a la arritmia es aceptable, es decir,
con estabilidad hemodinmica que presente unas cifras de
tensin arterial (TA) mayores de 90/50 o que no presente
una cada de TA de 30 mm Hg que sea achacable a la arrit-
mia, es fundamental la realizacin de una buena historia cl-
nica, ya que el tratamiento ms adecuado ser distinto segn
las caractersticas de cada paciente4.
Anamnesis
Los sntomas que pueden hacernos sospechar una arritmia
son: palpitaciones, mareos, sncope, dolor torcico, disnea,
debilidad o ansiedad.
En otros casos la clnica puede ser debida a las conse-
cuencias de una enfermedad subyacente: insuficiencia car-
diaca, isquemia coronaria, etc. Otras veces pueden ser pre-
sentaciones atpicas como: alteraciones visuales, poliuria,
dolor abdominal, edemas perifricos. En ocasiones puede
producir aumento de la presin venosa, disminucin del gas-
to cardiaco y aumento de la expresividad sintomtica10,11.
Otro aspecto importante dentro de la historia clnica son
los antecedentes personales como la existencia de cardiopata
previa: IAM o valvulopata, as como la toma de frmacos y/o
txicos que pueden precipitar la aparicin de arritmias10,11.
Hay que tomar informacin del evento actual como la
existencia de factores precipitantes, historia previa de palpi-
taciones o sntomas relacionados con la arritmia que ayuden

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URGENCIAS (i)

A a la hora de tomar una decisin teraputica

y conocer si la clnica ha sido brusca o de
instauracin gradual.

Exploracin fsica
Tras una exhaustiva historia clnica, la ex-
ploracin fsica inicial del paciente tam-
bin nos puede ayudar a valorar el tipo de
arritmia, as el pulso arterial perifrico
B
puede aportar datos importantes: un pulso
rpido e irregular nos puede hacer sospe-
cha FA; la ausencia del mismo o la asime-
tra nos hara pensar en un embolismo
perifrico. La auscultacin cardiopulmo-
nar debe valorar la existencia de soplos;
tercer tono o crepitantes nos hara sospe-
char la existencia de insuficiencia cardiaca
crnica (ICC) o broncoespasmo; valorar si
existen datos de afectacin neurolgica, as
como prestar atencin a la existencia de
signos de disfuncin tiroidea, todos estos
datos que se recogen en la exploracin f-
sica pueden ser muy tiles a la hora de to-
mar una actitud teraputica12.

C Electrocardiograma
Es preciso realizar una descripcin minu-
ciosa y sistematizada del trazado: existen-
D cia o no de ondas P, la regularidad del
complejo QRS, as como la relacin entre
las ondas P y el complejo QRS (1:1, 2:1,
etc.), intervalo QT, datos de preexcitacin,
espigas de marcapasos.
En la figura 6 se muestran las arritmias
que con ms frecuencia se observan en el
SHU.
El diagnstico diferencial entre las di-
ferentes entidades se puede abordar me-
diante el anlisis del ECG de superficie
durante la taquicardia, realizado en condi-
ciones basales y/o tras maniobras que mo-
difiquen la conduccin AV, como la reali-
zacin de maniobras vagales, el masaje del
E seno carotdeo (MSC) o la administracin
de adenosina que frenan temporalmente la
conduccin AV y pueden interrumpir las
arritmias que precisan del nodo AV (reen-
trada intranodal y las mediadas por la va
accesoria). Este anlisis se basa en evaluar
la relacin entre la frecuencia auricular y la
ventricular, y la morfologa y localizacin
de la onda P respecto al QRS (intervalo
Fig. 6. Arritmias que con ms frecuencia se observan en el Servicio de Urgencias hospitalarias. A. Ta- P-R/R-P). No obstante, este mtodo no
quicardia paroxstica supraventricular. B. Fibrilacin auricular. C. Flter auricular. D. Taquicardia ven- siempre permite definir con certeza el me-
tricular monomrfica sostenida. E. Bloqueo AV 2 grado de Mobitz I o Wenckbach. canismo de la arritmia12,13.

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Arritmias cardiacas en Urgencias

Evaluacin inicial:
Paciente estable o inestable
Taquicardias de QRS estrecho Valorar si hay sntomas asociados a la arritmia Inestable
ECG de 12 derivaciones

Estable

Analizar ECG y verificar ritmo

Ritmo Ritmo
irregular regular

NP > QRS NP = QRS P no visible

P P Frecuencia Frecuencia Taquicardia TRIN ortodrmica

ausentes diferentes auricular auricular sinusal (Fc < 250)
morfologas > 250 + > 250 +
ondas F ondas P

Fibrilacin Taquicardia Flter Taquicardia Valorar

auricular auricular auricular auricular causa
multifocal monomorfa

Fig. 7. Algoritmo diagnstico de las taquiarritmias de QRS estrecho. ECG: electrocardiograma. TRIN: taquicardia por reentrada intracraneal ortodrmica.

De cara al tratamiento y pro-

nstico, es importante en los SUH
identificar si se trata de una TV Taquicardias
ECG de 12
Estabilidad
derivaciones
(QRS ancho > 0,12 segundos) o de de QRS ancho y tira de ritmo hemodinmica
TSV (QRS estrecho < 0,12 segun-
dos), para ello es importante tener
en cuenta una serie se parmetros: Arrtmico Rtmico
1. Regularidad de QRS: una
irregularidad mantenida descarta el
origen ventricular de la arritmia. TV polimorfa. FA con TV monomorfa TSV con TPSV con
Torsa desde conduccin (80 % de los conduccin preexcitacin
2. Anchura QRS: las taquicar- Pointes aberrante casos aberrante
dias de QRS estrecho (< 0,12 se-
gundos) (fig. 7) implican necesaria-
Fig. 8. Algoritmo diagnstico de las taquiarritmias de QRS ancho. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilacin
mente un origen supraventricular, auricular; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; TSV: taquicardia supraventricular; TV: taquicardia
es poco frecuente que una TSV ventricular.
muestre un QRS ancho, dentro de
las TSV las ms frecuentes son la
FA y el flter, su comportamiento
suele ser paroxstico y el mecanismo dominante es la reentra- Uno de los algoritmos ms utilizados para hacer diagns-
da, suelen ser benignas y su tratamiento en el SUH no es tan tico diferencial entre TSV que conduce con aberrancia y una
urgente como las taquicardias de QRS ancho; asmismo las verdadera TV es el de Brugada, con una sensibilidad del 98%
taquicardias de QRS ancho (QRS > 0,12 segundos) (fig. 8) en y especificidad del 96%:
los SHU se deben identificar con rapidez intentando una re- 1. Ausencia de complejo RS en todas las derivaciones = TV.
solucin pronta y segura, el QRS ancho indica que el origen 2. Intervalo RS > 100 ms en una derivacin precordial =
de la arritmia se encuentra por debajo del haz de His. Dentro TV-.
de este grupo tenemos las TSV que conducen con aberrancia 3. Presencia de disociacin AV = TV.
pero tambin se encuentran las taquicardias ventriculares 4. Presencia de criterios morfolgicos de TV en V1-V2 y
polimrficas que presentan un cuadro grave y urgente, que V6 = TV.
generan sncope y con frecuencia degeneran en fibrilacin 5. La ausencia de todos ellos = TSV con conduccin abe-
ventricular. rrante.

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URGENCIAS (i)
Otras pruebas complementarias que se pueden realizar
en los SHU a la hora de hacer un diagnstico y manejo de
las arritmias es la radiografa de trax que, aunque de menor
inters, no es menos importante. Esta herramienta ms que
darnos un diagnstico del tipo de arritmia nos puede ayudar
a realizar un tratamiento ms adecuado. Las valoraciones que
podremos realizar son: datos de ICC (que no ayudarn a de-
cidir entre un tipo de antiarrtmico u otro), la existencia de
cardiomegalia o crecimiento de cavidades (que indicara que
la patologa es ms crnica que aguda), adems de descartar la
existencia de derrame, neumotrax, etc.
A nivel de los SHU, otras pruebas que se pueden realizar
son anlisis de laboratorio, que al igual que la radiografa de
trax nos ayudar ms a valorar la causa de la arritmia que el
diagnstico. Entre los datos de laboratorio importantes se
encuentran: iones (niveles de sodio, potasio, calcio, magne-
sio), hormonas tiroideas, existencia de anemia, as como ni-
veles de oxgeno y dixido de carbono y la existencia de aci-
dosis y/o alcalosis; todas estas alteraciones pueden provocar
el inicio o mantenimiento de la arritmia, por lo que es im-
portante la realizacin de parmetros de laboratorio cuando
nos enfrentamos a una arritmia en los SHU.
Otros mtodos diagnsticos
Como ya hemos dicho, el ECG de 12 derivaciones es el m-
todo ms adecuado para el diagnstico de las arritmias en los
SUH. Sin embargo, nos encontramos a pacientes que refie-
ren una historia de palpitaciones o sncopes de etiologa no
clara, con un ECG realizado en Urgencias de caractersticas
normales, para los que existen otros mtodos que de forma
ambulatoria pueden ser de ayuda.
1. Holter continuo de 24-48 horas.
2. Reveal: dispositivo implantable subcutneo durante al
menos un ao, que registra la actividad cardiaca durante este
tiempo y que puede ser interrogado.
3. Electrodos esofgicos: introduccin de un electrodo
conectado a una fina sonda nasogstrica para intentar locali-
zar la existencia de ondas P.
Otro sistema de monitorizacin es la remota, que permi-
te a los pacientes trasmitir datos desde sus hogares. Las ven-
tajas de estas tecnologas son evidentes y constituyen el futu-
ro, los datos recogidos son fiables y disminuyen la carga del
personal mdico14. Este ao han aparecido varias publicacio-
nes relevantes en este campo, una de ellas es un documento
de la European Heart Rhythm Association (EHRA) sobre el uso de
sistemas de diagnstico implantables internos y externos15,
muestran una indicacin clara para el tratamiento con mar-
capasos o desfibriladores.
Los resultados del estudio Xpect16, prospectivo, ha con-
cluido que la monitorizacin continua y precisa del ritmo
puede ayudar a descubrir la verdadera duracin e incidencia
de eventos arrtmicos frente a la monitorizacin con Holter.
Todos estos dispositivos estn indicados en pacientes que
refieren una sintomatologa que nos haga sospechar arrit-
mias, pero que al realizarse el ECG en un momento deter-
minado el resultado es normal.
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Otra tcnica para el diagnstico de arritmias es el mapeo
que se realiza en las estaciones de electrofisologa y que nos
puede provocar las arritmias en tiempo real. Pueden estar
indicadas pruebas de imagen para demostrar la normalidad o
patologa cardiaca como: ecocardiograma transtorcico y
transesofgico, resonancia cardiaca y tomografa computa-
dorizada (TC) multicorte.
Todas estas medidas diagnsticas, ms la rapidez de ins-
tauracin de las manifestaciones clnicas, as como la grave-
dad hemodinmica de la arritmia, es lo que nos debe ayudar
en los SUH para tomar una actitud teraputica u otra en el
momento agudo, as como el tratamiento al alta que van a
necesitar estos pacientes.
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Metaanlisis Artculo de revisin
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