Habilidades a conocer

Escala de coma de Glasgow

Es un procedimiento estandarizado y de fcil manejo para la evaluacin del nivel de conciencia,

desarrollado en 1974, que consiste en valorar tres reas de la exploracin neurolgica, registrando
siempre la mejor respuesta de cada una de ellas, cuantificndola con una puntuacin convencional
en la que la respuesta nula tendra un valor de 1, siendo ascendente conforme mejora la
respuesta. En total puede alcanzarse una puntuacin mxima de 15 puntos y mnima de 3, siendo
definitoria de coma la puntuacin de 7 o inferior. Los parmetros a explorar son:

Apertura de ojos:

Teniendo en cuenta que el enfermo no est dormido, bajo los efectos de sedantes, ni con grandes
hematomas, se observa si tiene los ojos abiertos de forma espontnea (4 puntos), si no es as se le
invitar verbalmente a abrirlos (3 puntos); si no se consigue, se le aplica un estmulo doloroso,
observndose si los abre (2 puntos) o no (1 punto).

Respuesta motora:

Se le invita a realizar movimientos simples, como levantar un brazo, mover los dedos
(asegurndose de que en ese miembro no existe parlisis) y puede obedecer rdenes (6 puntos),
de lo contrario, se le aplicar un estmulo doloroso, observando si localiza el dolor dirigiendo la
mano a la zona estimulada (5 puntos), o bien puede apartarse del estmulo doloroso (huda del
dolor) o movimientos incoordinados, generalmente de flexin normal (4 puntos). Estados de
Mayor gravedad son la reaccin en flexin anormal de decorticacin (3 puntos), en extensin de
descerebracin (2 puntos) o ningn tipo de reaccin (1 punto).

El estmulo doloroso se provoca mediante pellizco en zonas del cuerpo suficientemente sensibles,
pero sin riesgo de lesin mayor, como en la zona del trapecio, esternn, pared torcica, tendn de
Aquiles o presin sobre los lechos ungueales.

Respuesta verbal:

Siempre que el enfermo no est intubado, en cuyo caso es imposible valorar este parmetro, se le
harn varias preguntas sencillas, como su nombre, ciudad en la que vive o la fecha aproximada,
registrndose la mejor respuesta. Puede ser orientada en el tiempo y el espacio (5 puntos),
confusa, con frases bien elaboradas y perfectamente vocalizadas, pero inadecuadas al tema de la
pregunta (4 puntos), o bien inapropiada, con palabras sueltas, negaciones o insultos, que no
tienen que ver con la pregunta (3 puntos); un estadio ms bajo es cuando emite sonidos
incomprensibles, balbuceos, etc. (2 puntos) y la peor respuesta es cuando no emite sonido alguno
(1 punto).

Ciruga intracraneal
Es el acceso quirrgico a las estructuras intracraneales con fines teraputicos. La craneotoma es la
abertura quirrgica del crneo con la creacin de un colgajo de hueso, duramadre
y cuero cabelludo que se coloca de nuevo en su sitio al terminar la operacin fijndolo con suturas
peristicas o de alambre. Otra tcnica quirrgica es la craniectoma o craneotoma, que consiste
en la extirpacin de una porcin de los huesos del crneo, que puede repararse mediante
craneoplastia, o reparacin del hueso previamente extirpado con un sustituto Ciruga craneal, -
metlico, de material plstico o cemento de metracrilato. Tambin se puede llegar a las
estructuras intracraneales a travs de orificios de trpano, que son aberturas circulares de crneo,
mediante un trpano manual o cranetomo automtico.

Generalmente se utilizan dos vas de acceso: por encima de la tienda del cerebelo a travs de la
escisin de huesos frontal o parietal (ciruga supratentorial) o por abajo de la misma, mediante
escisin del occipital y acceso a la fosa posterior (ciruga infratentorial). Despus de la craneotoma
y la retirada del hueso se hace una incisin en las meninges, aplicando el tipo de ciruga adecuado.
El hueso se guarda ciudadosamente para volver a colocarlo al final de la intervencin si no
hay signos de infeccin ni de HIC. Los tumores de la glndula pituitaria que no se extienden fuera
de la silla turca, suelen abordarse mediante microciruga transfenoidal, accediendo a la silla turca a
travs del seno esfenoidal, extirpando el tumor con ayuda de un microscopio quirrgico. La
incisin se practica entre la enca y el labio superior. La apertura realizada en la duramadre al
entrar en la silla turca se suele cerrar con un injerto de fascia tomada de una pierna. La ciruga
enceflica se puede hacer con el paciente en hipotermia para reducir la hemorragia durante la
intervencin. Pueden utilizarse medicamentos hipotensores o inducirse el coma durante el
perodo operatorio y varios das despus con objeto de reducir la actividad, el metabolismo y
la demanda de oxgeno cerebrales. La ciruga intracraneal se utiliza para resolver numerosos
procesos patolgicos del encfalo, como la extirpacin de tumores, descompresin o implantacin
de drenajes para resolver hipertensin intracraneal, drenaje de hematomas y hemorragias,
resolucin de ACV, aspiracin y escisin de abscesos, tratamiento de anomalas congnitas
(aneurismas, hidrocefalias, etc.).

Cuidados de enfermera

FASE PREOPERATORIA

Valoracin:

Es muy importante que a los pacientes que van a ser sometidos a ciruga intracraneal se les realice
una valoracin neurolgica y fisiolgica basal preoperatorio y se registre para poder comparar
su estado preoperatorio con el postoperatorio. En dicha valoracin, adems de todos los
problemas incluidos en la ciruga general, hay que prestar atencin a la identificacin de todo
dficit neurolgico, los signos de posible HIC (vase mas adelante), la medicin peridica del nivel
de consciencia mediante la escala de Glasgow, el estado y reaccin pupilar, alteraciones visuales o
en el habla, la funcin motora y reflejos. De esta valoracin puede resultar la deteccin de un
estado de gravedad que requerir los cuidados necesarios, los cuales, en muchas ocasiones,
pueden ser mayores que los de la fase postoperatoria, pues en no pocas ocasiones estos enfermos
estarn ingresados en servicios de Medicina Intensiva.

La preparacin emocional del individuo y la familia, que suelen estar bastante preocupados por
los riesgos de la ciruga intracraneal, siendo necesario sealarle todo lo que le espera y prev tras
la operacin: apsito en la cabeza, hematomas periorbitarios, algunos dficit neurolgicos,
intubacin endotraqueal, etc.

Plan de cuidados:

- Ansiedad relacionada con la hospitalizacin, la intervencin quirrgica y los efectos negativos

que se percibe tendr sobre el estilo de vida.

Objetivo: No existe ansiedad o est disminuida.

Actividades de Enfermera:

- Aclarar los efectos de la enfermedad, la necesidad de la intervencin y los efectos positivos de

sta: Esta informacin puede ayudar al paciente a aceptar la necesidad de la intervencin y a
prepararse psicolgicamente.

- Explicar la experiencia postoperatoria y la temporalidad de el dficit neurolgico y el aspecto

fsico posterior del enfermo (cabeza vendada, edemas y equimosis, alteracin pasajera del estado
mental, algunos dficit neurolgicos. El conocimiento acerca de lo que debe esperar puede reducir
la ansiedad asociada a lo desconocido.

- Informar si tras la intervencin ser necesaria otras formas de comunicacin y adiestrarlo en

ellas.

La informacin y preparacin puede reducir la ansiedad.

- Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, con objeto de
responder de forma pertinente a las cuestiones que estos planteen.

- Favorecer el contacto familiar, mediante relajacin del horario de visitas y ayudas en el cuidado
del enfermo.

- Actividades ldicas y recreativas: Programadas con el resto de los enfermos que se encuentren
capacitados, para conseguir un grado de distraccin que disminuya la ansiedad.

- En cuanto a la preparacin del campo quirrgico (rasurado y desinfeccin del cuero cabelludo),
el personal de enfermera debe valorar el efecto de este cambio de imagen sobre el paciente,
procurando, si es posible, medidas alternativas. Si el rasurado es inevitable, se le explicar
convenientemente, aconsejndole cortar el pelo previamente y valorar la posibilidad de guardarlo
para posterior preparacin de pelucas. El rasurado se efectuar en el quirfano y lo mas
inmediatamente posible a la intervencin.
- Temor, relacionado con la intervencin quirrgica, las caractersticas de la patologa y las
consecuencias posteriores de ambas.

Objetivo: El enfermo conoce las caractersticas de su enfermedad e intervencin.

Manifiesta no tener temor.

Actividades de Enfermera:

- Informarle sobre la intervencin quirrgica y los efectos de sta sobre la patologa, as como las
posibilidades de curacin de la misma y mejora de la situacin en el postoperatorio.

- Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, con objeto de
responder de forma pertinente a las cuestiones que estos planteen.

- Dolor relacionado con lesin traumtica o cefaleas.

Objetivo: No existir dolor o este estar disminuido.

Actividades de Enfermera:

- Mantener la inmovilizacin.

- Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos y luz excesiva.

- Administracin y control de los analgsicos prescritos.

Adems de los cuidados y actividades comunes con toda intervencin quirrgica, el plan de
cuidados deber incluir las intervenciones especficas de su patologa y estado, lo que en muchas
ocasiones sern las mismas que durante la fase postoperatoria y a veces con mayor cuidado. Hay
que procurar, tambin: comprobar la inclusin en la historia clnica de los estudios analticos
y pruebas preoperatorias, administrar los frmacos prescritos para prevenir las complicaciones
postoperatorias (esteroides, anticonvulsivantes, etc.).

FASE POSTOPERATORIA

Adems de todos los problemas y cuidados propios de cualquier otro paciente quirrgico que se
estudian ampliamente en otros captulos, podemos encontrar: Ciruga craneal,

- Dolor relacionado con lesin operatoria o cefaleas.

Objetivo: No existir dolor o estar disminuido.

Actividades de Enfermera:

- Mantener la inmovilizacin prescrita.

- Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos, luz excesiva y otros estmulos.
- Administracin y control de los analgsicos prescritos.

- Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneal, relacionada con hipertensin intracraneal.

Objetivos: Evitar, detectar y reducir en lo posible los problemas y complicaciones relacionadas con
la HIC. Mantener la PIC dentro de los valores normales.

Actividades de Enfermera:

- Posicin en decbito supino con la cabeza elevada unos de 15o a 30o, sobre el plano horizontal,
salvo que exista contraindicacin, como por ejemplo traumatismo de columna o sospecha del
mismo. En ciruga infratentorial, para evitar la presin de las estructuras supratentoriales, se
colocar con la cabeza horizontal. En ambos casos, la cabeza deber estar perfectamente alineada
con el resto del cuerpo, sin flexin, extensin ni torsin del cuello para facilitar la circulacin de
retorno, reduciendo la congestin cerebro vascular.

- Si el enfermo lleva un tubo endotraqueal, asegurarse de que la cinta que lo sujeta no comprime
las venas yugulares.

- Exhaustivo balance hdrico, procurando mantenerlo neutro o, incluso, ligeramente negativo,

evitando en todo caso sobre hidratacin para evitar el aumento del posible edema cerebral.

- Mantener la correcta ventilacin para evitar hipercapnia que aumentara el edema cerebral.

- Medicin peridica de la saturacin de O2, mediante pulsoxmetro para detectar precozmente

posible hipercapnia.

- Mantener al enfermo en un ambiente silencioso, poco iluminado y tranquilo.

- Evitar estmulos luminosos y auditivos, cambios posturales bruscos, esfuerzos (defecacin),

estimulacin anal (digital, enemas), tos, maniobra de Val salva, sostener la respiracin, flexin
extrema de las caderas y rodillas, vmitos, etc.

- Animar al paciente a pedir ayuda para cambiarse postura.

- Pautar los cuidados de enfermera de manera que se proporcionen perodos de descanso.

- No aspirar secreciones. Si ello es imprescindible, no durar cada aspiracin mas de 15 segundos.

- Medicin y registro peridicos de las constantes vitales: temperatura, presin arterial, frecuencia
cardaca y frecuencia respiratoria, que pueden indicar posibles cambios en la PIC.

- Evaluacin y registro del nivel de consciencia mediante la escala de Glasgow, y observacin del
ritmo respiratorio, para detectar posibles complicaciones.

- Observacin y registro del estado pupilar y reflejo foto motor para detectar posibles
complicaciones.
- Detectar la posible aparicin de vmitos y/o cefaleas.

- Administracin y control de los medicamentos prescritos. Si se administran esteroides hay que

suministrar la adecuada proteccin gstrica y si el tratamiento es largo, estar alerta de posible
aparicin de hemorragia digestiva.

- Riesgo de infeccin, relacionado con tcnicas invasivas y herida quirrgica.

Objetivo: No hay infeccin.

Actividades de Enfermera:

- Curar la herida con la mxima asepsia, secando a toques y lavando la cabeza sin frotar y sin
utilizar secador. La herida quirrgica normal precisa pocas atenciones, solamente lavar y
desinfectar cada dos o tres das y cubrir con un apsito estril. A los ocho das se retiran los
puntos.

- Observar la zona de la herida para detectar: