Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Programa de Deteccin de Cncer Cervico Uterino

SOLICITUD Y REPORTE DE RESULTADOS DE CITOLOGA CERVICAL No Folio: __________

I.Identificacin de la unidad
1.Institucin______________________2.Entidad/Delegacin________________ 3.Jurisdiccin__________________
4.Municipio_______________________5.Unidad Mdica____________________ 6.CLUES______________________

II.Identificacin de la paciente
Clave de la Paciente_____________
7.Nombre________________________________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

8. Entidad de Nacimiento____________________________________ 8.1 Municipio de nacimiento_______________________________________

9. CURP 10. Fecha de nacimiento Da ________ Mes _______ Ao _______

11.Edad en aos_________________ 12.Residencia Actual _______________________________________________________________

Calle Nmero Colonia Municipio
____________________________________________________________________________________________________________
C.P Entidad Federativa Jurisdiccin Telfono
13.Otro domicilio _____________________________________________________________14.Otro telfono _____________________________
Calle y nmero Colonia Localidad
15.Correo electrnico _______________________________________________
16 Tiempo de residencia actual 1.Menos de un ao 2.de 1 a 5 aos 3.Mas de 5 aos

17 Estado civil 1. Soltera 2. Casada 3. Divorciada 4. Separada 5.Unin Libre 6.Viuda

18. Escolaridad 1.Analfabeta 2.Primaria 3. Secundaria 4. Preparatoria 5.Licenciatura 6. Posgrado

19.Ocupacin_____________________________________________________________
20. Afiliacin 1. Seguro popular 2.IMSS 3.ISSSTE 4.PEMEX 5.SEDENA 6.SEMAR 7.IMSS PROSPERA 8.Ninguno 9.OTRO

20.1 No de afiliacin o pliza _____________________________ 21 Es indgena? 1. Si 2.No 21.1Grupo tnico_____________________

21.2 Habla lengua indgena? 1.Si 2.No 21.2.1Cul lengua indgena habla? ________________________________________

III. Antecedentes
22. Citologa 1. Primera vez en la vida 2.Primera vez despus de 3 ao 3.Subsecuente 4.Complementaria de resultado de VPH

23. Situacin Ginecoobsttrica 1. Puerperio o Postaborto 2.Postmenopausia 3. Uso de hormonas 4. DIU 5.Histerectoma
6. Tratamiento farmacolgico 7. Embarazo actual 8. Tratamiento colposcpico previo 9. Ninguno de los anteriores

24. Inicio de vida sexual 1. Si 2. No 24.1 Edad ___ aos

25. Antecedentes de vacuna VPH 1.Si 2.No 25.1 Edad ___aos 25.2 No de dosis 1. Una 2. Dos 3. Tres 4. Completo

26. Fecha de ltima regla Da______ Mes______ Ao_______

27. A la exploracin se observa 1. Cuello aparentemente sano 2.Cuello anormal 3. Lesin del cuello 4. Cervicitis
5. Leucorrea 6. Sangrado anormal 7. No se observa el cuello
28. Utensilio con el que se tom la muestra 1. Esptula de Ayre modificada 2. Citobrush 3. Hisopo 4.Otro Especifique _____________
29. RFC del responsable de citologa _________________30. Fecha de toma de la muestra Da______ Mes______ Ao_______
31. Factores de riesgo 1. Relaciones sexuales antes de los 18 aos 2. Mltiples parejas sexuales
3. Antecedentes de infeccin de transmisin sexual 4. Tabaquismo 5. Ninguno

32. Cuenta con Cartilla de la Mujer 1.Si 2.No 33. Muestra repetida 1.Si 2.No 33.1 Nmero citolgico anterior ________

IV. Resultado de citologa cervical

34. Fecha de interpretacin Da________ Mes_______ Ao ______ 35. Nmero Citolgico ______________ 36. Laboratorio _____________

37. Caractersticas de la muestra 1. Adecuada 2. Inadecuada

38. Diagnostico Citolgico
A. Categora general del diagnstico citolgico (Bethesda)
1. Negativo para lesin intrapitelial o malignidad 7.Clulas glandulares endocervicales atpicas (AGC)
2. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US) 8.Clulas glandulares endometriales atpicas( AGC)
3. Clulas escamosas atpicas, no se pueden descartar lesin intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H) 9.Clulas glandulares atpicas(AGC)
4. Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (VPH, displasia leve ,NIC 1) 10.Adenocarcinoma endocervical in situ
5. Lesin escamosa intrepitelial de alto grado (Displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ, NIC2,NIC3) 11.Adenocarcinoma (endocervical, endometrial o extrauterino)
6. Carcinoma epidermoide
B. Otros Hallazgos
1. Trichomonas vaginalis 8. Cambios asociados al embarazo
2. Microorganismos micticos morfolgicamente compatibles con cndida sp 9. Inflamacin
3. Cambios en la flora sugestiva de vaginosis bacteriana 10. Atrofia
4. Microorganismos morfolgicamente compatibles con actinomyces sp 11. Radioterapia
5. Cambios celulares compatibles con virus herpes simple 12. Dispositivo intrauterino
6. Cambios celulares compatibles con citomegalovirus 13. Clulas glandulares post-histerectoma
7. Metaplasia escamosa tubular o cambios queratoliticos 14. Presencia de clulas endometriales no atpicas en mujeres de 45 aos o mas

39. Repetir estudio 1.Si 2. No 39.1 Motivo 1. Artificios, hemorragia, inflamacin 2. Laminilla rota
3. Frotis grueso 4. Muestra mal fijada 5.Otros______________________________________________
40.RFC del citotecnlogo (a)__________________________________ 41.La muestra fue revisada por el patlogo 1.Si 2.No
41.1. Diagnstico del patlogo (De acuerdo a la nomenclatura del reactivo 38)______________________________________________________
42. RFC del patlogo(a)_________________________________________________________________________________________
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