FICHA MEDICA SAN ALBANO

RUGBY INFANTIL
DIVISION: M____ SOCIO n: ________

DATOS DEL JUGADOR

Apellido y Nombre: ____________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______________ DNI : _____________________________

Domicilio: ____________________________________________________________

Localidad: _____________________________________ C.P. __________________

Colegio: _______________________ _______________Ao ___________________

T.E. _______________________________ Cel. _____________________________

email ______________________________________

Obra Social: __________________________ n: ____________________________

Plan: _______________________________ Grupo Sanguineo: ________________

Peso: ___________ Altura: __________ Celaco: SI/NO Diabtico SI/NO

En caso de urgencia avisar a: ____________________________________________

Cel.1: _______________________ Cel. 2: __________________________________

DATOS DE LOS PADRES:

Padre: Apellido y Nombre: ____________________________________ Vive: SI/NO

Practica deporte: SI /NO Cual? ___________________________________________

Ocupacin: _________________________________ Cel.: ______________________

email: ______________________________________

Madre: Apellido y Nombre: ____________________________________ Vive: SI/NO

Practica deporte: SI /NO Cual? ___________________________________________

Ocupacin: _________________________________ Cel.: _____________________

email: _____________________________________

ANTECEDENTES DE SALUD:
1. Es alrgico a algn medicamento: SI/NO Cual? ________________________
2. Ha recibido el plan de vacunacin Completo? SI/NO Cuandol? ____________
3. En qu fecha le realizaron el ltimo chequeo mdico y por qu motivo?
______________________________________________________________
4. Ha sido intervenido quirurgicamente? SI/NO Cuando? __________________ Motivo?:
_______________________________________________________
5. Ha tenido convulsiones? SI/NO Cuando? _____________________________
6. Ha tenido perdida de conciencia o mareos? SI/NO Cual? _________________
 7. Usa habitualmente anteojos o lentes de contacto? SI/NO Cual? ___________
8. Ha sido internado alguna vez? SI/NO Por qu?: _______________________
9. Ha padecido alguna enfermedad cardio respiratoria? SI/NO Cual? _________
10. Ha consultado a un cardilogo alguna vez? SI/NO Por qu?
_____________________________________ Cuando? _________________
11. Toma algn medicamento? SI/NO Cual? _____________________________
12. Ha sufrido lesiones seas? SI/NO Cual? ______________________________

OTROS ANTECEDENTES: (Vuelque aqu informacin que, a su criterio, pueda ser de inters)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
______________________________________________

AUTORIZACIN EN CASO DE EMERGENCIA:

En mi calidad de _____________________ AUTORIZO al Club Asociacin de Ex-Alumnos del
Colegio San Albano que en caso de urgencia mdica tome la decisin que entienda corresponda
respecto del tratamiento y derivacin de mi hijo por eventuales lesiones que ste sufra durante la
prctica de Rugby. Asimismo, declaro bajo juramento que los datos arriba consignados son
completos y verdaderos, hacindome responsable de cualquier falsedad u omisin.

Burzaco, de de

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