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DISPENSACIN CON RECETA

Glucsidos cardiotnicos

Accin y usos
NRIA CASAMITJANA i CUCURELLA Centro de Informacin del Medicamento.
Colegio Oficial de Farmacuticos de Barcelona.

Este artculo ofrece una

revisin del grupo teraputico
de los glucsidos cardiotnicos
en la que se describe
el mecanismo de accin,
los usos y las dosis, as como
las interaciones y precauciones
que se han de tener en cuenta
en la administracin de estos
medicamentos y que
el farmacetico debe conocer.

L
a principal propiedad de los
glucsidos cardiotnicos es el
incremento de la fuerza y ve-
locidad de las contracciones
cardacas, la denominada accin ino-
trpica positiva. Su efecto en el mio-
cardio se produce tanto en los pacien-
tes enfermos como en los de corazn
sano. Cuando aumenta la fuerza de la
contraccin en pacientes enfermos, se
incrementa el output cardaco, el
vaciado sistlico es ms completo y
disminuye el tamao diastlico del
corazn. La presin final diastlica
ventricular es menor y en consecuen-
cia disminuye la presin venosa. En
los pacientes con fallo cardaco con-
gestivo, los glucsidos cardiotnicos
producen disminucin refleja de resis-
tencia perifrica por aumento de la
contraccin miocrdica. Esta accin
compensa el efecto directo vasocons-
trictor del frmaco y en total la resis-
tencia perifrica se reduce. Los efectos
sern mximos en insuficiencia carda-
ca sistlica, pero no est aconsejado su
uso en insuficiencia diastlica.
Los glucsidos cardiotnicos se
obtienen de las hojas de especies de
Digitalis y todos ellos tienen la misma
estructura molecular bsica, consisten-
te en una genina o aglicona con uno o
ms azcares.
Actualmente slo estn comerciali-
zados en Espaa la digoxina y la
metildigoxina (ver tabla I).
MECANISMO DE ACCIN
Actan inhibiendo la actividad de la
enzima ATPasaNa+/K+dependiente,
enzima necesaria para el transporte del
sodio a travs de las membranas celu-
lares. A nivel cardaco esto representa
un incremento de la contraccin, por-
que se aumenta la concentracin de
sodio intracelular, se activa el inter-
cambiador de sodio-calcio y aumenta
el calcio intracelular y por tanto la
contraccin.
Los glucsidos cardiotnicos aumen-
tan el tono vagal y prolongan el pero-
do refractario del nodo A-V. Al permi-
tir la recuperacin del nodo entre
pulsaciones, sirven para controlar la
frecuencia ventricular en pacientes con
taquiarritmias supraventriculares, flut-
ter y fibrilacin auricular. Tambin a
dosis teraputicas pueden prolongar el
intervalo PR, reducir el intervalo QT y
el segmento ST, sin que ello signifique
una medida directa del grado de digi-
talizacin.
Parte del efecto se debe tambin a la
actuacin de la enzima a otros niveles,
y no nicamente en el cardaco.
METABOLISMO
La absorcin por va oral se produce
por proceso pasivo no saturable. La
actividad de la digoxina aparece a los
30-90 minutos y alcanza su mximo a
las 1,5-5 horas. Hay variaciones inter-
individuales en la concentracin plas-

90 FARMACIA PROFESIONAL VOL 16 NM 4 ABRIL 2002

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GLUCSIDOS CARDIOTNICOS
mtica alcanzada y tambin en la que
produce efectos txicos.
Por va intravenosa su accin apare-
ce a los 5-10 minutos y alcanza su
mximo a los 60 minutos.
Se une poco a las protenas plasm-
ticas (aproximadamente un 25%) y se
distribuye ampliamente.
Los glucsidos altamente polares
como la digoxina sufren poco metabo-
lismo heptico, antes de la excrecin,
que es principamente renal (un 75-80%
en forma inalterada) aunque tambin
se eliminan va heces. En los pacientes
con funcin renal normal, la semivida
de eliminacin de la digoxina es de 36
horas. En los enfermos renales la
semivida puede prolongarse 2-4 veces,
por lo que hay que monitorizar y ajus-
tar la dosis del frmaco.
USOS
Su utilizacin principal es en profila-
xis y tratamiento de la congestin car-
daca, en especial si se acompaa de
fibrilacin auricular o flutter. Puede
asociarse a diurticos e inhibidores de
la enzima de conversin de la angio-
tensina (IECA).
Los mejores resultados se obtienen
en la insuficiencia cardaca sistlica
asociada a miocardiopatas, miocar-
diopata isqumica, hipertensin arte-
rial o lesiones valvulares reumticas.
Tambin es til en pacientes que no se
controlan con diurticos y/o IECA.
En pacientes en ritmo sinusal que
reciben diurticos y IECA la digoxina
no reduce la mortalidad total o car-
diovascular, pero s los ingresos hos-
pitalarios por agravamiento de la
insuficiencia cardaca. Tambin parece
que retrasa el empeoramiento de la
enfermedad.
PRECAUCIONES
Estn contraindicados en pacientes
con taquicardia ventricular o fibrila-
cin ventricular, insuficiencia corona-
ria, cardiomiopata hipertrfica obs-
tructiva y pericarditis perifrica.
Deber tenerse precaucin y modifi-
car las dosis en pacientes con insufi-
ciencia renal, hipotiroidismo (ya que
se incrementa en este caso la actividad
de los digitlicos) o hipertiroidismo
que los reduce.
La hipocalemia e hipercalcemia
tambin incrementan la actividad digi-
tlica, en tanto que la hipercalemia y
hipocalcemia la reducen.
La digoxina atraviesa la barrera
plancentaria y est clasificada en la
categoria C por la Food and Drug
Administration (FDA) en cuanto a
efectos teratognicos.
VOL 16 NM 4 ABRIL 2002
TOXICIDAD
El estrecho margen entre dosis tera-
putica y dosis txica contribuye a la
alta incidencia de toxicidad asociada.
En muchas ocasiones es difcil dife-
renciarla de las manifestaciones o sn-
tomas de la propia enfermedad.
Los efectos son normalmente a nivel
gastrointestinal (anorexia, nuseas,
vmitos), neurolgicos (cefalea, can-
sancio, depresin, desorientacin, pares-
tesias). No hay una dosis txica mni-
ma, ya que pacientes con factores
predisponentes o que estn recibiendo
tratamiento de forma crnica pueden
tolerar dosis menores. Por tanto, la
concentracin plasmtica es til en la con-
firmacin del diagnstico de toxicidad,
pero esta se debe interpretar en todo el
contexto clnico y junto con las otras
informaciones relevantes.
Los glucsidos
cardiotnicos tienen
un estrecho margen entre
la dosis txica y teraputica,
por lo que la dosis
del glucsido cardiotnico
tiene que ajustarse
individualmente
Si aparecen signos de toxicidad tie-
ne que abandonarse el tratamiento con
glucsidos cardiotnicos. En la mayo-
ra de situaciones esta retirada, junto
con medidas de soporte, es suficiente
para superar la situacin. Se recomien-
da controlar estrechamente la concen-
tracin srica de potasio, y en algn
caso tambin la de magnesio. Si se
administra potasio para desplazar la
digoxina de sus receptores cardacos
se ha de realizar vigilando el electro-
cardiograma, la funcin renal y pota-
semia, ya que un aumento de sta
aumentara an ms el grado de blo-
queo producido por la digoxina. Como
tramiento especfico de la intoxicacin
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GLUCSIDOS CARDIOTNICOS
Tabla I. Especialidades de glucsidos cardiotnicos comercializadas en Espaa
Principio Especialidad
Digoxina Digoxina Bohringer
Digoxina Digoxina Bohringer
Digoxina Lanacordin
Digoxina Lanacordin
Digoxina Lanacordin
Digoxina Lanacordin
Metildigoxina Lanirapid
Metildigoxina Lanirapid
Metildigoxina Lanirapid
grave est la administracin intraveno-
sa de anticuerpos antidigoxina, que
forman complejos con la digoxina uni-
da a la clula cardaca y que rpida-
mente se eliminan por la orina.
INTERACCIONES
Los anticidos disminuyen la absor-
cin oral de la digoxina cuando se
administran simultmente, por tanto
tienen que separarse tanto como sea
posible su administraciones. Cualquier
frmaco que modifique el trnsito o la
motilidad intestinal, como por ejemplo
metoclopramida, antimuscarnicos o el
difenoxilato, pueden variar el grado de
absorcin de los glucsidos cardiot-
nicos.
Tambin con neomicina y sulfasala-
cina podran presentarse cambios en la
absorcin, por las modificaciones a
nivel de mucosa intestinal que se pro-
ducen.
Igualmente la administracin de
determinados antineoplsicos, al
igualque los tratamientos radiolgicos,
pueden producir daos temporales en
la mucosa que disminuyan la absor-
cin de los digitlicos.
Los frmacos que afectan el balance
electroltico, tales como furosemida,
cido etacrnico o tiazidas, por ejem-
plo, predisponen al paciente a la toxi-
cidad digitlica y por tanto ha de
hacerse un seguimiento de los electro-
litos de forma peridica en aquellos
pacientes que los toman.
Otros frmacos que disminuyen la
cantidad de potasio corporal, como
corticoides o anfotericina B, pueden
predisponer a los pacientes digitaliza-
dos a una mayor toxicidad.
El efecto inotrpico de la digoxina
es sinrgico con las sales de calcio y
pueden presentarse arritmias en la
administracin conjunta.
En cuanto a la quinidina, se han
documentado aumentos de los niveles
de digoxina con posible potenciacin
92 FARMACIA PROFESIONAL
Laboratorio
Roche
Roche
Wellcome Farmacutica
Wellcome Farmacutica
Wellcome Farmacutica
Wellcome Farmacutica
Ken Pharma
Ken Pharma
Ken Pharma
de su accin y toxicidad. Lo mismo
ocurre con la amiodarona, con la que
se han detectado incrementos de los
niveles de digoxina cuando se admi-
nistran conjuntamente, que puede
aumentar gradualmente en perodos
que pueden abarcar incluso meses.
Con el grupo de los bloqueadores de
los canales del calcio, hay datos con-
tradictorios, por ejemplo, con diltia-
zem algunos estudios hablan de incre-
mentos de hasta el 50% (seguramente
por disminucin de la excrecin renal
de los glucsidos), pero en otros estu-
dios el dialtiazem no modificara sig-
nificativamente las concentraciones de
digoxina. Est claro que tienen que
controlarse los niveles plasmticos y
observarse los sntomas que pudiesen
hacer sospechar una toxicidad digitli-
ca para ajustar las dosis.
En el caso del nifedipino, la mayor
parte de estudios muestran que con el
uso conjunto no vendran afectados de
forma sustancial los niveles de digoxi-
na, mientras que otros comentan posi-
bles incrementos entre el 15-45%.
Con el verapamilo parece que pue-
den aumentar los niveles de digoxina
entre eun 50-75% durante la primera
semana y ello es especialmente as en
los pacientes con afeccin heptica.
La dosis del glucsido cardiotnico
tiene que ajustarse individualmente.
En algunos pacientes con insuficien-
cia cardaca congestiva, los niveles de
digoxina han aumentado entre el 15-
30% cuando se administra conjunta-
mente con captoprilo. Estos incremen-
tos parecen ser consecuencia del
menor aclaramiento renal.
Debe tenerse precaucin con los
antibiticos, en especial con los de
amplio espectro, ya que cantidades
importantes de la digoxina se metabo-
lizan por las bacterias de la luz intesti-
nal. La menor formacin de metaboli-
tos inactivos por la menor presencia de
estas bacterias durante los tratamien-
tos con antibiticos significar que
algunos pacientes pueden llegar a pre-
Presentacin Cdigo nacional
0,25 mg 50 comprimidos 793778
0,25 mg 5 ampollas 1 ml 745067
0,25 mg 25 comprimidos 777169
0,25 mg 50 comprimidos 972489
0,25mg/5ml solucin 60ml 777151
0,25mg/ml 5 ampollas 2 ml 777177
0,1 mg 20 comprimidos 793901
0,1 mg 50 comprimidos 794164
0,2mg 10 ampollas 2ml 777474
sentar concentraciones sricas ms
elevadas de digoxina.
DOSIS
Los glucsidos cardiotnicos tienen un
estrecho margen entre la dosis txica y
teraputica, por tanto, la determinacin
de la dosis es fundamental y han de
estar establecidas y modificadas de for-
ma totalmente individualizada.
La digoxina normalmente se admi-
nistra de forma oral en una nica dosis
diaria, pero en nios suele repartirse en
ms. Cuando la administracin oral no
es posible, o cuando se precisan efectos
ms rpidos, puede ser administrada
por va intravenosa, que se reemplazar
por la oral tan pronto sea posible.
Por va oral, el tiempo necesario para
alcanzar niveles plasmticos estables es
de unos 7 das, y a partir de aqu, se
puede instaurar una dosis de manteni-
miento que suele ser para la digoxina
de 0,25mg/da y para la metildigoxina
de 0,1mg/da.
La determinacin de la digoxine-
mia permitir ajustar la dosis en
situaciones que queda modificada la
farmacocintica del medicamento
(ancianos, enfermos renales, etc.) y
asegurar que el enfermo est con
niveles teraputicos.
BIBLIOGRAFA GENERAL
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Panorama Actual del Medicamento
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Micromedex [base de datos en CD-ROM].
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VOL 16 NM 4 ABRIL 2002