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Esta revisin analiza las diversas caractersticas de las lesiones hepticas slidas ms
comunes y las recomendaciones prcticas para el diagnstico.
Introduccin
Cada vez se identifican ms los tumores hepticos debido al uso generalizado de las
tcnicas de imagen como la ecografa, la tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM). La mayora de estas lesiones son detectadas
incidentalmente en pacientes asintomticos. Una historia detallada y la exploracin
fsica son esenciales para el diagnstico y el tratamiento de los tumores slidos del
hgado. Por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales o de esteroides anablicos
podra estar relacionado con el adenoma heptico; el consumo de alcohol y la
exposicin ocupacional se asocian con el angiosarcoma mientras que la colangitis
esclerosante primaria, la fasciola heptica, la enfermedad de Caroli y los quistes del
coldoco lo hacen con el colangiocarcinoma.
El examen fsico debe buscar la sensibilidad del hgado y los signos de hepatopata
crnica o de deterioro general (fiebre, prdida de peso). La fosfatasa alcalina y la
deshidrogenasa lctica elevadas, la albmina baja, el tiempo de protrombina elevado y
la sobrecarga de hierro no son especficos, pero podran hacer sospechar hepatitis
crnica, cirrosis o un proceso infiltrante. El antecedente de hepatitis B o C o de cirrosis
puede orientar hacia el hepatocarcinoma (HC). Una neoplasia previa o un tratamiento
quimioteraputico aumentan la sospecha de metstasis hepticas.
Lesiones Lesiones
. Hgado cirrtico Hgado no cirrtico
comunes comunes
Metstasis
Carcinoma
HC bien diferenciado
hepatocelular
HC fibrolamelar
Colangiocarcinoma
Colangiocarcinoma
Ndulo a.b
Tumores Hemangioendotelioma
hiperplsico dea.d a.b.c.gga
malignos Linfoma
alto grado g
Melanoma
Linfoma
Tumor neuroendocrino
Metstasis
Sarcoma(angiosarco-
(excepcional)
ma, leiomiosarcoma)
Hemangioma
Hiperplasia nodular
focal
Displasia de bajo Adenoma heptico
grado Hiperplasia b
Tumores
Hgado graso focaldg regenerativa nodular a.ba,b
benignos
Hemangioma Transformacin b,fe,fc,.e
Adenoma heptico nodular parcial
Infiltracin grasa focal
Adenoma del conducto
biliar
La utilizacin de una sola modalidad de imagen solo puede ser suficiente para
controlar la progresin de la enfermedad, como las metstasis. Los hemangiomas son
a menudo diagnosticados por una nica modalidad con contraste dinmico para
mejorar la imagen. Cuando se requieren otras imgenes para planificar una operacin
se cuenta con la TC, la angiografa por TC, la RM y la TC contrastada. Si no se dispone
de estas tcnicas, entre el paciente y el mdico deben decidir si se har una biopsia o
una derivacin a un centro de estudios por imgenes para realizar estudios por
imgenes adicionales.
Las tcnicas por imgenes para la evaluacin del tumor heptico incluyen:
Angiografa
Gammagrafa con eritrocitos marcados
TC con contraste
Porto-angiografa con TC (muy sensible para las lesiones secundarias pero solo
aplicables a casos seleccionados)
Radiografa simple
Ecografa
Ecografa intraoperatoria
7) Evaluacin del lbulo izquierdo y los ganglios linfticos del ligamento gastroheptico
y, guiar la aspiracin con aguja fina
Ecografa endoscopia
Ecografa Doppler
RM o
TC helicoidal dinmica de triple fase (contraste de las fases venosa y arterial) (la
cuarta fase es la rastreo venoso retardado)
10) Diferenciacin de las lesiones benignas de las malignas aunque no es muy til para
el HC
El 75% de los tumores <2 cm. en un hgado cirrtico son HC. Los niveles de AFP y las
imgenes pueden garantizar el diagnstico. Si an hay dudas, se repite la imagen de la
lesin pero ampliada, o podra estar indicada una PAAF/BC. Debido al riesgo de
diseminacin del tumor, si es posible una reseccin quirrgica debe evitarse la biopsia.
Un ndulo pequeo puede ser preneoplsico o benigno. La American Association for
the Study of Liver Diseases (AASLD)distingue las lesiones <1 cm. de las >1 cm. pero <2
cm. Ellos sugieren realizar dos de las siguientes tcnicas por imgenes : ecografa, TC y
RM con contraste intravenoso.
Si mediante las dos tcnicas se visualizan lesiones que cumplen los criterios
preestablecidos, entonces es posible diagnosticar el HC. Los ndulos ms grandes
deben ser estudiados y los ms pequeos supervisados cada 3 meses. Caturelli mostr
que el 69% de los ndulos de novo en un hgado cirrtico es maligno. Por otra parte, la
displasia de las clulas hepticas se halla en el 60% de los hgados cirrticos con HC, y
en slo el 10% de los hgados no cirrticos.
En este caso, se debe repetir la TC o la RM dinmica cada 3 meses. Una AFP elevada no
necesariamente es diagnstica de HC, especialmente en los pacientes con el virus de la
hepatitis C, quienes suelen tener una elevacin leve de la AFP sin HC. Una AFP marcada
es til pero las elevaciones leves en ausencia de un tumor heptico no seran una
indicacin de trasplante heptico.
Los Ndulos <1 cm. necesitan exmenes de seguimiento cada 3 meses. El 9-37% de los
HC son resecables en el momento del diagnstico. Las contraindicaciones para la
reseccin incluyen la cirrosis descompensada, las metstasis extrahepticas, el
compromiso de los ganglios heptica o de la vena cava inferior o, la expansin biliar.
Las variantes histolgicas en los hgados cirrticos son : trabecular (65%), mixta (15%),
compacto (12%), seudoglandular (5%), fibrosis lamelar (1,5%) y escirro 0,5%.
Lesiones benignas
Hiperplasia nodular focal (HNF): es ms frecuente en las mujeres de 20-50 aos (80%).
La patogenia es desconocida, pero incluye una lesin vascular. La lesin es
generalmente <3 cm., asintomtica y se descubre de forma accidental. La principal
dificultad para el mdico es diferenciarla de un adenoma o un carcinoma fibrolamelar
en los estudios por imgenes. Sin embargo, los carcinomas fibrolamelar se intensifican
y se lavan en forma heterognea y presentan calcificaciones centrales y adenopatas.
Estas caractersticas son muy raras en la HNF. La falta de sntomas, las enzimas
hepticas normales y el no uso de anticonceptivos orales argumentan en su favor.
La HNR muestra un engrosamiento difuso con placas de clulas del hgado sin fibrosis
en los ndulos hiperplsicos. Son caractersticas las alteraciones de la reticulita. La
trombosis de la vena porta podra conducir a HNR por la atrofia del parnquima y la
hiperplasia compensatoria. La trombosis de la vena porta tambin ha sido invocada en
la patogenia de la TNP.
Infiltracin grasa focal del hgado: en el 10% de los pacientes con hgado graso, la
grasa se acumula focalmente o muestra focos en el segmento anteromedial del lbulo
izquierdo.. Estos pacientes generalmente tienen diabetes, hiperlipidemia, obesidad,
son consumidores de alcohol o toman esteroides. En la ecografa la grasa de ve
hiperecoica y en la TC tiene baja atenuacin. El hgado graso focal no desplaza los
vasos intrahepticos. Las imgenes estndar de oro estn dadas por la RM con
aumento de la seal en la secuencia T1. las tcnicas de supresin de la grasa tambin
son muy prometedoras.
Adenomas de las vas biliares (colangioma): Los adenomas de las vas biliares son
ndulos solitarios subcapsulares de 1-20 mm., descritos en pacientes con -1-
antitripsina. Los conductos biliares son ms pequeos y no contienen bilis.
Lesiones malignas
Durante la fase vascular precoz de la TC dinmica, las metstasis aparecen con una
intensificacin creciente. La sensibilidad de la TC (85%) puede aumentase con la TC-
portografa arterial. La ecografa intraoperatoria posee una sensibilidad y especificidad
excelentes para las metstasis del adenocarcinoma colorrectal. Una modalidad
prometedora es la TC por emisin de positrones con FDG, el cual se acumula en las
clulas con hipermetabolismo. Los cnceres de colon, pulmn y mama pueden ser
estatificados mediante la CT con emisin de positrones con una sensibilidad del 92%-
100% y una especificidad del 85%-100%. A menudo, la hipervascularidad de los
tumores neuroendocrinos es evidente en la TC dinmica. La gammagrafa de los
receptores de somatostatina puede localizar el 90% de los tumores neuroendocrinos
(gastrinoma).
Los marcadores tumorales (CEA, CA-19-9 o AFP) podran estar elevados. El CA 19-9
>100 tiene un 89% de sensibilidad y un 86% de especificidad de. Hay tres subtipos
anatmicos: intraheptico perifrico (15%,), perihiliar central (tumor de Klatskin) (60%)
y, del conducto biliar distal comn (25%). El colangiocarcinoma perifrico se parece al
HC sin cirrosis. Los tipos hiliar, central y distal se asocian con colangitis esclerosante,
enfermedad inflamatoria intestinal u otras enfermedades biliares crnicas. La
ecografa y la TC muestran una dilatacin marcada del los conductos intrahepticos.
Un cambio brusco en el calibre del conducto biliar sugiere malignidad.
La TC PET estatifica a estos tumores con una sensibilidad del 93%. El examen
propuesto incluye ecografa, CEA y CA 19-9, cada 6 meses, Si hay estenosis biliar, estn
indicadas la CPRE y el cepillado. La combinacin de HC y colangiocarcinoma muestra
las caractersticas hepatocelulares y del epitelio biliar de ambos tumores.
Sarcoma indiferenciado de hgado: este tumor raro afecta principalmente a los nios.
Las caractersticas clnicas son fiebre y un tumor heptico con hipoglucemia
recurrente. La mediana de de la supervivencia es de 2 meses. Las imgenes muestran
lesiones slidas y qusticas con mltiples lculos.
El fibrosarcoma se presenta como una masa heptica con hipoglucemia recurrente que
se resuelve despus de la reseccin. El interfern gamma -2 srico est elevado. El
leiomiosarcoma se presenta con deterioro general y dolor en el hipocondrio derecho.
La angiografa TC muestra un tumor hipervascularizado. El trasplante heptico es
posible.
Antes de la reseccin heptica, las lesiones deben ser medidas, contadas y localizadas
en los segmentos de Couinaud. Se debe detallar su relacin con las principales
estructuras anatmicas (vena porta, arteria heptica, vena cava inferior y vena
heptica). Si el cncer es evidente, se recomienda evitar la biopsia debido a la posible
diseminacin. La histologa del hgado obtenida por aguja cortante rinde ms que la
citologa de la muestra por PAAF pero tiene varias desventajas. Si el tumor es pequeo
(<3 cm.), el 20% de los casos requiere un segundo intento; se produce sangrado leve
en el 1% de los casos se e intenso en el 0,1%. El 10% de los casos queda sin un
diagnstico de certeza, lo que indica la reseccin.
El puntaje de Child Pugh ayuda a seleccionar los pacientes que debern ser sometidos
a la reseccin heptica. La supervivencia depende del potencial de regeneracin y la
presencia de cirrosis. Tradicionalmente, la cirrosis es una contraindicacin de la
reseccin heptica debido a la alta tasa de mortalidad (20%). Los pacientes con cirrosis
que requieren una reseccin heptica plantean un dilema. El problema es que 10%-
20% de los pacientes con cirrosis heptica tienen una neoplasia primaria. Adems, el
80%-90% de los pacientes con HC y el 10%-20% de los pacientes con
colangiocarcinoma tienen cirrosis. La mortalidad operatoria de reseccin amplia en
pacientes sin cirrosis es del 10%.
Conclusin
Para el diagnstico de los tumores hepticos se analizan dos escenarios: (1) lesiones
slidas descubiertas incidentalmente en un paciente cirrtico. El diagnstico ms
probable es el hepatocarcinoma, seguido por el ndulo displsico de alto y bajo grado.
Lesiones >2 cm. se diagnostican por tcnicas de imagen. Si las imgenes de las lesiones
de 1-2 cm. son atpicas se debe recurrir a la histologa.
Las lesiones <1 cm. requieren un seguimiento con ecografa cada 3 meses. (2) lesiones
slidas o tumores incidentales en un paciente no cirrtico. Las lesiones ms frecuentes
son el hemangioma, la hipertrofia nodular focal y el adenoma, los cuales deben ser
descartados en mujeres jvenes bajo tratamiento con anticonceptivos orales. Si la
lesin se encuentra durante la estadificacin o el seguimiento de un cncer primario
conocido y es de caractersticas dudosas se hace necesaria la histologa. La mayora de
las metstasis hepticas comunes provienen del adenocarcinoma de colon, estmago,
pulmn, prstata o mama.