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SOLICITUD DE POSTULANTE
Lima, de 14 de 2016.
Seor(a)
Presidente de la Comisin Evaluadora CAS
Presente.-
De mi consideracin:
Yo,Visitacion Justo Carrion Roque con DNI N 10530419 ,con domicilio en jr. El carmen 231
collique, solicito mi participacin como postulante en el proceso de seleccin para la
Contratacin Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N 378 -20-MIDIS-PNCM para
lo cual declaro que cumplo ntegramente con los requisitos y perfil mnimo establecido en la
publicacin correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente:
..
FIRMA DEL POSTULANTE
ANEXO N 04 - A
1
DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE
DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM
Yo, Visitacion Justo Carrion Roque, identificado con DNI N 1053019, con domicilio en jr. El
carmen 231 collique, declaro bajo juramento que, a la fecha, no figuro en el Registro de
Deudores Alimentarios Morosos a que hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo
del Poder Judicial.
Lima, 14 de Diciembre de 20 16
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Firma
ANEXO N 04 - B
Yo, Visitacion Justo Carrion Roque con DNI N 10530419 y domicilio fiscal en jr. El carmen 231
collique declaro bajo juramento:
No percibir ingresos por parte del estado1 (salvo actividad docente);
No tener inhabilitacin administrativa o judicial para el ejercicio de la profesin, para
contratar con el Estado o para desempear funcin pblica.
No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, funcin o cargo convocado por el Programa.
No tener antecedentes penales ni policiales, y judiciales y no tener sentencias
condenatorias.
No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitucin y Despido - RNSDD.
Lima,14 de Diciembre de 20 16
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Firma
ANEXO N 04 - C
2
Yo, Visitacion Justo Carrion Roque identificado con DNI N 10530419 al amparo del
Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo Preliminar y lo
dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley
N 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y
su Reglamento aprobado por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo,
me comprometo a no participar en ninguna accin que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Cuna Ms laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad
(A) o consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a
continuacin.
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Firma
3
ANEXO N 04 - D
Yo, Visitacion Justo Carrion Roque con DNI N10530419 y domicilio fiscal en jr. El carmen
231 collique declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos de competencia y
conocimientos para el puesto y/o cargo que se establecen en las Bases (PERFIL
MNIMO DEL PUESTO).
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Firma
4
ANEXO N 04 - E
Yo,Visitacion Justo Carrion Roquecon DNI N 10530419 y domicilio fiscal en jr. El carmen 231
collique declaro bajo juramento:
No haberme declarado la quiebra culposa o fraudulenta.
No haber sido condenado por la comisin de delito doloso o conclusin anticipada o
por acuerdo bajo el principio de oportunidad por la comisin de un delito doloso y no
tener deuda pendiente de pago por sancin penal.
No haber sido sancionado con destitucin o despido.
No mantener proceso judicial pendiente iniciado por el Estado, con carcter
preexistente a su postulacin, derivado del control gubernamental o del ejercicio de la
funcin pblica.
No tener sancin vigente derivada de un proceso administrativo sancionador a cargo
de la Contralora General de la Republica.
No haber sido separado definitivamente del ejercicio del cargo de Jefe del OCI.
No haber dado termino a la encargatura como jefe del OCI, por acreditarse alguna
deficiencia funcional en el ejercicio de las funciones establecidas en los numerales
7.1.7 y 7.2 de la Directiva N 007-2015-CG/PROCAL Directiva de los rganos de
Control Institucional o evidenciarse el incumplimiento de las normas de conducta y
desempeo profesional establecidas en las Normas Generales de Control
Gubernamental, disposiciones emitidas por la Contralora General de la Republica o de
las normas del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
No haber desempeado funcin ejecutiva o asesora en el Programa en los ltimos
cuatro (04) aos.
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Firma