Vous êtes sur la page 1sur 20

UNIDAD 9.

URGENCIAS EN PSIQUIATRA

Carlos Gmez Restrepo


Mdico y cirujano
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental
Magister en Epidemiologa Clnica

Lina Mara Gonzlez Ballesteros


Mdica y cirujana
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental
Especialista en Gestin Aplicada a los Servicios de Salud

Estela Medina Mrquez


Mdica y cirujana
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental

Nathalie Tamayo Martnez


Mdica y cirujana

Sergio Mario Castro Daz


Mdico y cirujano
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

A continuacin se revisan las guas de estudio de los trastornos psiquitricos frecuentes en


urgencias, as:

1. PACIENTE AGITADO EPISODIO PSICTICO AGUDO

2. CRISIS DE PNICO

3. INTOXICACIN ETLICA

4. STATUS EPILPTICO

2
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

UNIDAD 1. PACIENTE AGITADO


EPISODIO PSICTICO AGUDO
Dentro de las urgencias mdicas nos encontramos con alguna frecuencia con el paciente
agitado. La agitacin psicomotriz es un sndrome englobado en los trastornos de la conducta,
caracterizado por un aumento significativo o inadecuado de la actividad motora acompaado
de alteraciones en la esfera emocional. La intensidad del cuadro puede variar desde una
mnima inquietud a una actividad de movimientos extrema sin finalidad alguna. Cuando
esa hiperactividad tiene un objetivo determinado hablamos de agresividad o violencia,
que puede manifestarse como hostilidad, brusquedad con tendencia al dao a s mismo
(autoagresividad) o a otros incluyendo personas, animales u objetos (heteroagresividad).
Este alteracin puede ser debida a mltiples causas en donde es esencial descartar causas
de origen orgnico y posteriormente evaluar posibles causas de origen psiquitrico, entre
las ms comunes Trastorno Afectivo Bipolar, antes denominada Psicosis Maniaco Depresiva,
Esquizofrenia, o Abuso de Sustancias.

MOTIVO DE CONSULTA

Muchos pueden ser los motivos de consulta en un episodio psictico agudo, lo ms frecuente
es encontrar:

- Cambios en el funcionamiento usual del individuo relatadas por el paciente y/o por
su familia
- Alteraciones en el sueo, usualmente presencia de insomnio y menor necesidad
de sueo
- Irritabilidad en muchas ocasiones referida como Mal genio
- Sensacin de ser perseguido Ideas delirantes paranoides
- Cambios en su afecto referidos como expansividad, irritabilidad, mal genio, etc
- Es importante indagar por presencia de voces que le hablan, que le
ordenan hacer cosas incluso a hacerse dao a s mismo o a otros y que las
vive como reales- Alucinaciones Auditivas, la presencia de estos sntomas
incrementan el riesgo de agitacin.
- Aumento creciente de la actividad motora
- Presencia de gestos y actitudes violentas: amenazas verbales, gritos o exhibicin
de violencia sobre objetos... son Signos de Incremento de riesgo de violencia
- Se debe indagar sobre consumo de txicos
- Antecedentes de conducta violenta previa

3
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

As mismo debemos tener en cuenta algunos factores que son predictores de riesgo orgnico
vital, como:

- Deterioro de constantes vitales

- Alteracin del nivel de conciencia

- Y /o la presencia de alucinaciones visuales

Son motivos de consulta:

Esta de muy mal No para de fumar,


Desde hace varios das grita a los nios todo el
genio, se pone furioso,
lo noto inquieto, no tiempo, dice que no lo
golpea las cosas, dice
quiere dormir, pasa todo entendemos, y a veces
cosas raras, ahora le ha
el da caminando de un y ahora cada vez ms
dado por que dizque le
lado a otro habla solo y dice que no
queremos hacer dao
lo molesten

Empez ponindose muy Luego q muri mi mam,


contento despus que lo ella se puso rara como
ascendieron de puesto y le dio distinta, empez a comprar
por hacer cosas todo el tiempo, cosas, a salir con gente
viva trabajando en la noche, ya extraa, de hecho ya no se
casi no duerme y ahora se pone viste igual que antes y se
de mal genio todo el tiempo, maquilla mucho, y adems
dice que no lo entendemos que sale con tipos extraos, no
el va a hacer muchas cosas sabemos que le pasa

4
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

APROXIMACIN DIAGNSTICA
Como lo veamos inicialmente son muchas las causas de agitacin en un paciente, es
importante tener en cuenta que para realizar una aproximacin diagnstica es esencial:

a.Historia Clnica: Se tendr en cuenta la observacin, la informacin por parte de los


familiares, los antecedentes en donde debemos indagar por antecedentes previos y
familiares psiquitricos as como por consumo de sustancias. La existencia de episodios
de caracterstica similares y los datos relativos al episodio actual: cuando empez?, qu
situacin vital ha ocurrido?, cmo ha sido el desarrollo cronolgico?, qu cambios han
notado?

b.Examen del estado mental: Debemos hacer una revisin del estado de conciencia (apertura
de los ojos, lenguaje, movimientos espontneos y respuesta a estmulos), se debe explorar
la memoria, el afecto (expansivo, triste, irritable), el contenido del pensamiento (presencia
de ideas delirantes) y alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones auditivas, visuales: oye
voces, escucha cosas raras, ve cosas extraas)

c. Examen neurolgico y fsico bsico

d. Dentro de las pruebas complementarias bsicas se debe hacer seguimiento de los signos
vitales, glucemia basal capilar y saturacin oxigeno mediante pulsoximetra, realizacin de
txicos en orina cuando haya sospecha de consumo.

CAUSAS DE AGITACIN

Agitacin de Origen Orgnico:


Las causas orgnicas usualmente estn relacionadas con el Sndrome confusional agudo
o Delirium, previamente denominado Sndrome Mental Orgnico, en donde hay como
sntoma clave la alteracin del nivel de conciencia, su instauracin tpicamente es aguda
y su curso es habitualmente fluctuante con empeoramiento nocturno. En este contexto
pueden aparecer ideas delirantes de tipo paranoide o persecutorio en relacin a las
personas ms cercanas Es que ellos, esos, mis hijos me quieren hacer dao, pueden darse
alucinaciones visuales No ve esas cositas que se mueven por ah, por todos lados, mire son
como animalitos .Yo vi hace unos das a mi hermano caminando .

5
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

El paciente se suele presentar con signos y sntomas fsicos como diaforesis, inquietud y
con frecuencia presenta signos exploratorios tales como fiebre, taquicardia, taquipnea,
ataxia, etc., segn el proceso causal del cuadro confusional. Aunque es muy frecuente,
particularmente en ancianos que no se evidencie fcilmente la presencia de patologa
orgnica. Con frecuencia el paciente no tiene antecedentes psiquitricos aunque suele
tener antecedentes mdicos que actan como factores precipitantes.

Dentro de las patologas ms frecuentemente asociadas a Delirium se encuentran los


pacientes en Postoperatorio de Ciruga Cardiaca, Reemplazo de Cadera entre otras, as
como:

Trastornos neurolgicos: Trauma craneoenceflico, enfermedad cerebrovascular


y encefalopata hipertensiva. Neoplasias primarias y secundarias. Meningitis,
encefalitis, abscesos cerebrales, neurosfilis y SIDA. Epilepsia.

Trastornos sistmicos: endocrinolgicos, metablicos, cardiovasculares,


deficiencias vitamnicas, intoxicaciones, enfermedades infecciosas,
enfermedades oncolgicas, enfermedades autoinmunes, frmacos.

Demencia y sus diferentes tipos

Agitacin de Origen Psiquitrico:


Cuando la agitacin se da por patologa psiquitrica no existe alteracin del nivel de
conciencia, el sujeto esta alerta, el paciente no presenta desorientacin temporoespacial,
usualmente hay presencia de antecedentes psiquitricos e incluso antecedentes de
ingresos hospitalarios. En la entrevista el paciente entiende y atiende generalmente a las
preguntas. La presentacin del cuadro usualmente no es fluctuante y hay presencia de
ideacin delirante que suele ser de tipo paranoide y autoreferencial ellos estn ah y s
que lo que quieren es molestarme, no se da cuenta (esquizofrenia o trastornos delirantes)
o megalomaniacas estoy cercano a Dios, no se da cuenta de todo lo que yo puedo hacer
con lenguaje rpido y tono de voz elevada (mana).
Predominan las alucinaciones auditivas ah estn dicindome cosas, ellos estn ah me
dicen que es lo que debo hacer, no los escucha?

6
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

Dentro de las patologas psiquitricas que se presentan con Episodios de Agitacin y/o
Agresividad se encuentran:

Esquizofrenia
Trastornos delirantes y otros trastornos psicticos
Fase Manaca de un trastorno bipolar
Trastornos no psicticos:
Trastornos por estrs postraumtico
Trastornos disociativos

Agitacin con Causa Mixta

Este tipo de causa se refiere a pacientes psiquitricos con componente de organicidad


y especialmente con agitacin relacionada con el consumo de alcohol u otros txicos,
sea por intoxicacin o abstinencia. Existe el antecedente de consumo de sustancias y las
caractersticas propias de estas entidades.

Agitacin mixta

Trastornos relacionados con el consumo de alcohol, alucingenos, anfetaminas


(o sustancias de accin similar), cannabis, cafena, cocana, fenciclidina (o
sustancias de accin similar), inhalantes, nicotina, opiceos, sedantes, hipnticos
o ansiolticos, otras.

Otros trastornos

Respecto a las demencias

Sntoma clave: mltiples dficit cognoscitivos que incluye de modo precoz


y prominente la memoria. Sntomas mas estables y persisten en el tiempo.
No alteracin del nivel de conciencia habitualmente.

Debemos considerar una serie de factores recogidos en la siguiente tabla que


pueden actuar como precipitantes.

7
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

Diagnstico Diferencial sindrmico del paciente agitado. Sntomas y signos


ms frecuentes y caractersticos
Agitacin Agitacin Agitacin mixta y
Agitacin Orgnica Psiquitrica Psiquitrica no relacionada con
Psictica Psictica consumo txicos
Antecedentes
psiquitricos Menos frecuentes Frecuentes Frecuentes Posibles

Antecedentes
de ingresos Menos frecuentes Frecuentes Menos frecuentes Posibles
psiquitricos
Consumo de
txicos Menos frecuentes Posible Menos frecuente Frecuente

Nivel de Disminucin nivel Posible afectacin


conciencia de alerta No afectada No afectada nivel de conciencia

Desorientacin Posible
Orientacin temporal y en No afectada No afectada desorientacin
ocasiones espacial
Fluctuante,
Curso empeoramiento No fluctuante No fluctuante Puede fluctuar
nocturno
Puede haber ideas Ideas de perjuicio o
Ideas Delirantes de perjuicio megalomanacas Ausentes Posibles

Alucinaciones Visuales Auditivas Ausentes Posibles

Hostilidad o
Afectividad No afectada indiferencia Temor o angustia Posibles

Focalidad y signos
fsicos Presentes Raro Posibles Posibles

Pruebas
complementarias Alteradas Normales Normales Puede alteradas

Tabla extrada de: http://www.fisterra.com/guias2/agitado.asp

8
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIN?

Recuerde siempre lo ms importante en el Abordaje es: la


SEGURIDAD del paciente, y la del personal. Recuerde usted hace
parte de un Equipo de Salud, pida ayuda SIEMPRE y a las autoridades
competentes cuando lo estime necesario.

a. Busque un espacio fsico adecuado

Amplio, tranquilo, libre de objetos contundentes o afilados, con la adecuada


disposicin del mobiliario que permita la salida, sin cerrojos y un sistema de
llamada al exterior para situaciones de emergencia.

Si la situacin lo permite, la entrevista se realizar a solas con el paciente, el


mdico se situar ms prximo a la salida y con suficiente distancia de seguridad.
El acompaante podr estar presente si acta como elemento tranquilizador.

Si el riesgo de violencia es elevado, el encuentro ser con la puerta abierta y


con otras personas fuera prximos a la puerta, o incluso de pie y presentes en la
habitacin.

b. Apoyo de otros profesionales:

No debemos exponernos a riesgos innecesarios. La presencia de personal


suficiente tiene carcter persuasivo y tranquilizador. En casos extremos, no
debemos esperar a ser agredidos para avisar a personal de seguridad o polica.
Las fuerzas de seguridad tienen la obligacin legal de colaborar

Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta
situacin excluye la actuacin del profesional de salud, no discutiremos y
avisaremos al personal de seguridad o a la polica.

9
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

Despus que usted tenga claro que tiene frente a usted un paciente agitado o en inminencia
de agitacin, busque en lo posible descartar patologa orgnica, y de inicio a tratamiento.

Contencin Verbal
La contencin verbal, si es posible, constituye el primer paso para intentar controlar la
conducta del paciente. Para ello hable tranquila y pausadamente, explquele al paciente y
la familia cual es la actuacin a seguir.

Contencin Mecnica
La contencin mecnica es una medida altamente utilizada, que nos permite asegurar tanto
al paciente como a su entorno y es un apoyo inicial para el manejo farmacolgico. Se debe
informar tanto al paciente como a los familiares de la actividad de contencin, en donde
con apoyo del personal paramdico se inmoviliza al paciente de las 4 extremidades con
sujecin de cabeza y posterior inmovilizacin de las extremidades y la cintura escapular.

Contencin Farmacolgica
Cuando las medidas conductuales no han sido suficientes, utilizaremos medidas de
contencin farmacolgica y fsica. El Haloperidol es el frmaco que ha demostrado mayor
efectividad. En pautas de entre 2,5- 5 mg. va oral o intramuscular, pudiendo repetirse a
intervalos de 30-60 minutos si es necesario. Dosis mxima 40 mg al da. En caso que no se
logre mejora sintomtica se puede apoyar con alguna benzodiacepina como Midazolam 5
mg Intramuscular, teniendo en cuenta que no se presenta ninguna alteracin orgnica de
base. En caso de requerirse se puede apoyar inicialmente de contencin fsica en donde se
realiza sujecin mecnica en extremidades y cintura escapular, teniendo en cuenta que se
debe cuidar la perfusin distal y los signos vitales de forma continua, la contencin fsica
debe ser siempre acompaada de la sedacin o el manejo farmacolgico y no debe ser
mayor a 2 (dos) horas.

Es importante en este tipo de pacientes posterior al manejo inicial de urgencias remitir


a manejo especializado por psiquiatra, en caso que sea clara la presencia de patologa
psiquitrica debe ser remitido para hospitalizacin por psiquiatra para definicin
diagnstica y manejo por especialista.

10
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

El manejo se resume en la siguiente grfica:

11
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

UNIDAD 2. CRISIS DE PNICO


El Trastorno de Pnico es una enfermedad en la cual su principal manifestacin es la
aparicin brusca, inesperada y con frecuencia, desbordante de un sentimiento de angustia
intenso, desasosiego (miedo a morir, enloquecer o enfermar gravemente) acompaado
de sntomas somticos como disnea, palpitaciones y mareos. Los sntomas de las crisis
suelen alcanzar un mximo de intensidad en menos de 10 minutos, resolvindose en 20-
30 minutos

La prevalencia de esta enfermedad oscila entre el 1 y el 3 % de la poblacin general. Se


calcula que aproximadamente el 3 al 8 % de los pacientes atendidos en Atencin Primaria
cumplen criterios para su diagnstico (Katon W, 2006).

La edad media de comienzo ms frecuente es la adolescencia tarda y los primeros aos


de la 3 dcada de la vida. La incidencia es mayor en mujeres, 2/1 respecto a varones.
Con frecuencia existe comorbilidad con otras enfermedades psiquitricas como depresin
(30-50%) o alcoholismo (35%). Alrededor de un 20% realizan un intento de suicidio, siendo
precisamente las dos enfermedades citadas las que ms incrementan el riesgo de suicidio
respecto a pacientes que padecen trastorno de pnico sin otra comorbilidad. Tambin
puede aparecer en el transcurso de diversas enfermedades mdicas.

Son grandes demandantes de los servicios de salud, siendo frecuente que tarden en ser
diagnosticados de forma precisa durante varios aos.

MOTIVO DE CONSULTA

es una cosa horrible, me empieza de un momento a otro, son


unos nervios, como si se me fuera a salir del corazn y yo quiero
salir corriendo, luego no me entra el aire, se me empieza a nublar la
vista, empiezo a sudar y creo que me voy a morir, a volverme loco

12
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

El motivo de consulta usualmente es un episodio de inicio sbito en donde el paciente se


suele quejar de presencia de palpitaciones, sudoracin, temblores, o sequedad de boca,
tambin puede referir dificultad para respirar el aire no me entra, sensacin de ahogo,
dolor o malestar en el pecho, nauseas o malestar abdominal siento como ganas de vomitar,
pero no vomito nada y dolor de estmago. Otros sntomas que se pueden presentar son:

Sensacin de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.


Despersonalizacin o desrealizacin Veo como si yo no estuviera ac, como
todo pequeo, distinto, como si fuera otra persona.
Miedo de perder el control, volverse loco o muerte inminente.
Miedo a Morir
Sensacin intensa de calor o escalofros.
Sensacin de entumecimiento u hormigueo en las manos Es como si se me
durmiera todo el cuerpo, especialmente las manos.
Tensin muscular o dolores y parestesias.
Inquietud y dificultad para relajarse.
Sentimiento de estar al lmite o bajo presin o de tensin mental.
Sensacin de nudo en la garganta o dificultad para tragar
Respuesta de alarma exagerada a pequeas sorpresas o sobresaltos Siento como
si en cualquier momento fuera a pasar algo
Dificultad para concentrarse o sensacin de tener la mente en blanco, debido a la
preocupacin o ansiedad.
Irritabilidad persistente.
Dificultad para conciliar el sueo.

APROXIMACIN DIAGNSTICA
El diagnstico especfico de Trastorno de Angustia o de Pnico debe ser considerado
siempre en aquellos pacientes que acuden con sntomas vegetativos de etiologa orgnica
desconocida.

Se debe SIEMPRE descartar una causa orgnica, particularmente descartar Infarto Agudo
de Miocardio, hipertiroidismo, entre otros.

Inicialmente, es necesario un examen fsico y la recoleccin completa de la Historia Clnica.


Es importante tener en cuenta que hay patologas mdicas que pueden, bien ocasionar,
o bien semejar con sus manifestaciones, una Crisis de Pnico, entre ellas estn: Hiper e
Hipotiroidismo, Asma, algunas Arritmias Cardiacas, Feocromocitoma, excesivo consumo
de cafena o estimulantes, abstinencia al alcohol, dosis altas de corticoesteroides.

13
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

Pregunte siempre:

Siente como si se fuera a quedar sin aire o como si se estuviera ahogando?

Es usted nervioso?

Esto le inicia de un momento a otro y desaparece solo?

Le ha repetido mucho? Cuntas veces?

Siente usted como si se fuera a morir? O como si se fuera a volver loco?,


como si estuviera perdiendo el control?

COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIN?

Siente usted como si se fuera a morir? O como si se fuera a volver loco?, como si estuviera
perdiendo el control?

El tratamiento agudo debe ir encaminado a disminuir el nivel de ansiedad, para ello


se puede utilizar una benzodiacepina de vida media corta como alprazolam 0,25 mg o
lorazepam 1 mg va oral que se puede repetir a los 15-20 minutos si es preciso. Adems es
importante utilizar medidas de informacin (psicoeducacin) cuntele al paciente que
tiene, explquele que es una crisis de pnico, que no se va a volver loco, que a muchas
personas les pasa -, son ideales las medidas conductuales y de apoyo, (tranquilizar e
informar al paciente en ambiente tranquilo, tcnicas de relajacin ...). Es fundamental que
el paciente conozca acerca de la ausencia de hallazgos orgnicos ya que le ayudara a aliviar
su temor a padecer una enfermedad grave y por lo tanto a una muerte inminente.

Posterior al manejo de la crisis se puede iniciar un antidepresivo como fluoxetina 20 mg


da acompaado de una benzodiacepina inicialmente que puede ser alprazolam 0,25
mg da, siendo claros de no pasar ms de tres semanas con la benzodiacepina, y remitir
para valoracin por mdico psiquiatra y acompaamiento por psicologa para apoyo
psicoterapetico en tanto sea preciso.

14
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

UNIDAD 3. INTOXICACIN ETLICA


En la actualidad no slo el consumo de alcohol, sino que tambin su abuso, es una prctica
que cada vez est siendo ms frecuente en la sociedad. Esto provoca que sus efectos se dejen
notar no slo en el individuo, sino tambin en los casos que son atendidos en urgencias. Por
ello, la importancia del saber cmo actuar ante una situacin de intoxicacin etlica, ya que
aunque a simple vista el paciente solo puede tener una borrachera en ocasiones puede
desencadenarse en algo mucho ms grave y puede ser un espacio de promocin al manejo
del abuso de alcohol.
En primer lugar debemos asegurarnos de que el paciente ha sufrido una intoxicacin etlica
la cual le produce una serie de sntomas, ya que existen ciertas seales que son comunes a
otras enfermedades, como puede ser la aparicin de somnolencia por el exceso de alcohol,
por hipoglucemias o por algn traumatismo crneo-enceflico (TCE).

MOTIVO DE CONSULTA

Est muy tomado, ha bebido toda la noche y ahora est muy


inquieto, no lo calma nadie, y dice que se siente mal, que no puede
ni andar.

Las manifestaciones clnicas cambiarn dependiendo de dos variantes: el nivel de alcohol


en sangre y la asiduidad del paciente a ingerir alcohol, as nos podremos encontrar con dos
tipos de bebedores, los espordicos y los crnicos:

Bebedor espordico:
Tasa de alcohol en sangre mg/dl Sntomas

50 / 100 Incoordinacin, euforia, verborrea


100 / 200 Disartria, ataxia, visin doble, somnolencia
200 / 300 Letargia, agresividad, lenguaje incoherente
300 / 400 Coma (Glasgow < 8)
> 500 Depresin respiratoria, muerte.

15
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

Bebedor crnico:
Tasa de alcohol en sangre mg/dl - Sntomas

50 / 100 Poco efecto


100 / 200 Incoordinacin, euforia
200 / 300 Alteraciones motoras y emocionales
300 / 400 Somnolencia
> 500 Letargia, estupor, coma

Adems de estos sntomas debemos tener en cuenta que pueden aparecer complicaciones
derivadas del exceso de alcohol en sangre que tenga el paciente, para las cuales debemos
estar preparados como pueden ser:hipoglucemias, arritmias cardiacas,aspiracin
broncopulmonar debido al bajo nivel de conciencia, convulsiones derivadas de la intoxicacin
aguda o debidas a otra enfermedad cuyos frmacos hayan interaccionado con el alcohol.

COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIN?

En general, no suele requerir de cuidados mdicos ni medicacin, porque la buena


metabolizacin del alcohol no exige mayores atenciones. En ocasiones es necesario un
abordaje ms activo, sobre todo cuando existe una disminucin del nivel de conciencia,
agitacin psicomotriz, incoherencia o conductas auto y heteroagresivas.

Para la sedacin se recomienda el empleo de neurolpticos va intramuscular (Haloperidol


5 mg) que se asociarn a medidas de control y soporte, siendo en muchas ocasiones precisa
la contencin mecnica. Estas dosis pueden repetir a los 30 minutos si el paciente contina
agitado.

Ante un paciente comatoso debe plantearse el diagnstico toxicolgico (las alcoholemias


superiores a 4 grs. en adultos o 3 grs. en nios pueden ser mortales) y descartar la
intoxicacin por ms de una sustancia, descartar patologa neurolgica e investigar posibles
traumatismos, vigilar la hipoglucemia, la posibilidad de depresin respiratoria o aspiracin,
la hipotensin, la hipotermia, la acidosis y la hiperpotasemia. Nunca debera ser dado de
alta un paciente con sntomas de intoxicacin.

En el manejo de la Intoxicacin Etlica siempre debe estar presente la posibilidad de


Sndrome de Abstinencia, el cual empieza tras unas horas despus de la interrupcin o la
reduccin del consumo alcohlico intenso y prolongado.

16
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

En la abstinencia alcohlica se presenta inicialmente un temblor grosero en extremidades,


de gran amplitud y frecuencia rpida, que empeora con la actividad motora o el estrs, el cual
se evidencia cuando el paciente extiende las manos. Otros signos frecuentes son la presencia
de sudoracin, taquicardia, hipertensin, irritabilidad, nauseas, cefalea e insomnio. Los
sntomas mximos ocurren entre las 24 y 48 horas despus del ltimo consumo de alcohol,
y casi siempre desaparecen a los 7 das, incluso sin tratamiento, aunque pueden persistir
alteraciones del humor y la presencia de insomnio.

Si no se acta sobre este cuadro puede aparecer el delirium tremens en el que existe
una marcada hiperactividad autonmica asociada a alucinaciones visuales muy vvidas
(insectos o animales pequeos), terror y agitacin intensa. Es frecuente la presencia de
fiebre y de convulsiones. El delirium tremens es una urgencia mdica que precisa remisin
y tratamiento urgente.

En el tratamiento del sndrome de abstinencia es preciso el manejo temprano con


medicaciones sustitutivas como benzodiacepinas, en donde la de mayor seguridad es el
lorazepam, por su metabolismo, as mismo todos estos pacientes deben tratarse con 50
mgrs. de Tiamina intramuscular, que puede continuarse con 100 mgrs. diarios de Tiamina
oral, 1 mg diario de cido flico, ingesta de abundantes lquidos y consejo nutricional.

Es fundamental en estos pacientes realizar pruebas de funcin heptica con el fin de


determinar posible dao heptico.

El encuentro con un paciente con intoxicacin etlica nos debe acercar a la posibilidad de
apoyo e inicio de proceso de descontinuacin de consumo, en caso que haya abuso del
mismo, para lo cual es importante el referenciar estos pacientes de manera temprana
para manejo por psiquiatra y grupos de apoyo comunitario. La disposicin de ayuda y el
consejo en intervenciones breves realizadas desde la consulta de atencin primaria son
efectivos para conseguir el abandono del alcohol en pacientes que reconozcan beber de
forma excesiva.

17
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

UNIDAD 4. STATUS EPILPTICO


Se considera status epilptico una crisis de ms de cinco minutos o dos crisis continuas
sin recuperacin completa del estado de conciencia entre ellas. Estudios en animales
han demostrado que en el curso del status epilptico se desarrolla una resistencia a las
benzodiacepinas y los medicamentos anticonvulsivantes, siendo por lo tanto ms efectivo
el tratamiento temprano el tiempo es cerebro

El status epilptico puede manifestarse de dos maneras, a travs de crisis convulsivas (crisis
mioclnicas, tnicas, clnicas, atnicas y tnico-clnicas) o crisis no convulsivas (crisis tipo
ausencias, crisis focales lmbicas). De acuerdo a lo anterior en la clasificacin de la ILEA 2001
encontramos el status epilptico generalizado tnico-clnico, clnico, ausencias, etc.

MOTIVO DE CONSULTA


Est convulsionando
Est como ido, se bloque
Tiene crisis
Tiene un ataque

La forma ms comn de status epilptico corresponde al status epilptico con generalizacin


secundaria, y es tambin el ms grave. La secuencia de eventos que ocurren habitualmente
en este status epilptico se caracteriza por tres etapas, la primera es la fase de convulsiones
focales a la cual le siguen la fase tnica y finalmente la tercera fase, en la que se manifiestan
las convulsiones clnicas. Todo esto con deterioro del estado de conciencia y deterioro
cognitivo transitorio.

18
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

COMO DEBEMOS ABORDAR LA SITUACIN?


Las causas ms frecuentes de status convulsivos son la disminucin en los niveles sricos de
medicamentos anticonvulsivantes en pacientes con epilepsia, enfermedad cerebrovascular,
causas metablicas, infecciosas, anoxia/hipoxia y la abstinencia o consumo de alcohol
o drogas de abuso. Por lo tanto, para lograr un adecuado control del status convulsivo,
como parte del estudio se deben solicitar electrolitos: sodio, potasio, magnesio y calcio,
niveles de glicemia, cuadro hemtico, BUN, creatinina, niveles sricos de anticonvulsivante
(en pacientes con antecedente de epilepsia que vienen recibiendo tratamiento) y un TAC
cerebral simple.

Si se sospecha una infeccin de sistema nervioso central y el TAC cerebral simple es normal,
se debe realizar una puncin lumbar

En pacientes en quienes se sospecha hipoxia o anoxia se debe solicitar un estudio de gases


arteriales y, si hay sospecha de intoxicacin, niveles de txicos, incluyendo etanol.

El manejo del status epilptico inicia con la estabilizacin de la va area y monitorizacin


de signos vitales tanto respiratorios como cardiovasculares. Se debe adems realizar un
control adecuado de la temperatura y obtener un acceso venoso con Solucin salina Normal
en primer momento.

El tratamiento farmacolgico tiene como objetivo evitar que se perpeten las crisis
convulsivas, por lo que se utiliza inicialmente una benzodiacepina, aceptndose el uso
de diazepam (5- 10 mg IV lento) o clonazepam IV como primera eleccin, teniendo en
cuenta su rpido inicio de accin y una vida media larga. La efectividad de midazolam no
ha sido demostrada, y parece ser menor teniendo en cuenta la vida media corta de este
medicamento.

El siguiente paso es la administracin de un medicamento anticonvulsivante. La mayora


de los status convulsivos se presentan a partir de una crisis convulsiva focal que generaliza
en forma secundaria, y el medicamento de eleccin en estos casos es la fenitona, que debe
administrarse en dosis de 15 a 20 mg/kg en bolo, durante 15-20 minutos. Si no hay un
control de las crisis, se debe administrar una dosis adicional de fenitona hasta llegar a una
dosis total de 30 mg/kg. Si a pesar de esto no hay un control de crisis, se debe administrar
una dosis de fenobarbital 20 mg/kg en una infusin de 50 mg/min.
Si a pesar de las medidas indicadas persisten las crisis, el paciente debe ser trasladado a una
unidad de cuidados intensivos para iniciar tratamiento con propofol, barbitricos o infusin
continua de benzodiacepina.
Este manejo debe ser por parte de un especialista. En pacientes con antecedente o sospecha
de dependencia al alcohol, debe administrarse 100 mg de tiamina endovenoso. Y DAD 50%
2 mL/kg en bolo, previo al inicio del tratamiento con benzodiacepina y anticonvulsivante.

19
MDULO 9. URGENCIAS EN PSIQUIATRA

Bibliografa

http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Neurologicas/Estado_epileptico.pdf

Chen J, Wasterlain C. Status epilepticos: pathophysiology and management in


adults. Lancet Neurol 2006; 5: 246-256

Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Gcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M.


EFNS guideline on the management of status epilepticos. European Journal of
Neurology 2006; 13:445-450

Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of


violent or agitated patients in a psychiatry emergency setting. Pragmatic
randomised trial of intramuscular loracepam v. haloperidol plus promethazine. Br J
Psychiatry 2004; 185: 63-9

Brown C, Schulberg HC. The efficacy of psychosocial treatments in primary care: a


review of randomised clinical trials. Gen Hosp Psychiatr 1995; 17: 414-424

Chamorro Garca L. Gua de Manejo de los trastornos mentales en atencin


primaria. Barcelona: Psiquiatra Editores; 2004

Gomez C.; Hernndez G.; Rojas A.; Santacruz H.; Restrepo M. (editores
acadmicos) Fundamentos de Psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y Adultos
Editorial Mdica Panamericana. 3 Edicin 2008

Kaplan and Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. Benjamin J. Sadock,


Virginia Alcott Sadock and Pedro Ruiz (Jun 8, 2009)

Katon WJ. Clinical practice. Panic disorder. N Engl J Med. 2006;3 54(22): 2360

20