PSYKHE Copyright 2005 by Psykhe

2006,Vol
.15,N1,67-77 I
SSN 0717-0297

La Adiccin a Sustancias Qumicas: Puede ser Efectivo

un Abordaj
e Psicoanal
tico?

Substance Addiction: Can a Psychoanal

y tical

Approach be Effective?

Cristin Lpez

Pontif
iciaUniversidadCatl
icade Chil
e

En este artculo se discute la posibilidad de usar una aproximacin psicoanaltica para el tratamiento de pacientes

con adiccin.Los conceptos centrales de los llamados clsicos son analizados,discutiendo si la adiccin puede

ser considerada un sntoma psicoanaltico,una expresin de conf

lictos inconscientes.Se distinguen tres etapas en

el proceso que lleva al desarrollo de una adiccin.Se presenta el concepto de rectif

icacin subj
etiva de Lacan,

con el f
in de discutir el proceso de entrada a tratamiento desde una aproximacin psicoanaltica.Se discute la

necesidad de abstinencia.Se realiza una propuesta para establecer una aproximacin tcnicamente f
lexible a partir

de la cual se puedan incluir las instancias y elementos teraputicos requeridos sin renunciar al punto de vista

psicoanaltico.

Palabras Clave:adiccin, psicoanlisis, abstinencia, tratamiento, motivacin.

This article discusses how possible it is to use a psychoanalytical approach to treat patients with drug addiction.

M ain concepts ofthe so called classicsare analysed discussingifdrugaddiction can be considered a psychoanalytical

sympton,an expression ofunconscious conf

licts.Three steps ofthe process leading to an addiction are distinguished.

The concept ofsubj

ective rectif
ication ofLacan is presented,aiming to discuss the entrance process to a

treatment f
rom a psychoanalytical point ofview.The need ofabstinence is discussed.A proposal is made to set a

technically f
lexible approach,in order to include all the therapeutic instances and elements required without giving

up a psychoanalytical point ofview.

Keywords:addiction, psychoanalysis, abstinence, treatment, motivation.

En l
os l
timos aos,elconsumo probl
emtico rn dif
erentes.Este art
cul
ose centrar en elfen-

de drogas yal
coholse haidotransf
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e Laadiccin l
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ugar,por l
oque se podr
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tural
,pol
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aprc- trolrel
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ticacl
nical
oque se observaes unacreciente con- tancias.Laf
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a,yaseacomopro- dode noser continua,yaque elsuj
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quicos(
Beck,W right,
Newman & Liese, consumirl
aen pequeas cantidades.Sin embargo,

1999)
. altomar un per
odode tiemposuficientemente l
ar-

Alhabl
ar deltemadelconsumo de sustancias go,aunque muchas veces baste con un per
odobre-

adictivas,es necesariodistinguir entre elfenmeno ve,siempre vuel

ve airrumpir,en al
gn momento

delconsumode el
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a

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yconsecuencias asociadas acadaunode estos se- conf

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recuencia y cantidadde sustancia

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Cristin Anto l n L p e z Ac o s t a ,Es c u e l a d e Ps i c o l o g a , personaysus circunstancias de vida.Estohace que

Pontif
icia Universidad Catlica de Chile.
paraser ms precisos se haganecesarioagregar el
La correspondencia relativa a este artculo debe ser dirigida
adj
etivoderel
ativaal
aprdidadecontrol
,yaque
a Cristin Lpez Acosta,Escuela de Psicologa,Pontif
icia
prcticamente nuncaquedasustra
daen f
o rmacom-
Universidad Catlica de Chile,Av.Vicua M ackenna 4860,

M acul,Santiago de Chile.E-
mail:cristian@ uc.
cl pl
eta l
acapacidadde decisin delsujeto en este
68 LPEZ

proceso. El sujeto se encuentra con una tenden- adiccin, entonces, depende principalmente de la

cia en s mismo a consumir las sustancias, tendencia identificacin de estas caractersticas que aluden a

frente a la cual, por su parte, puede ejercer una capa- la manera de relacionarse el sujeto con la sustancia,

cidad de decisin. Sin embargo, ser una decisin al lugar que sta ocupa en su psiquismo.

en el marco de un conflicto con esta tendencia con

la que se encuentra. Esto tendr implicancias impor- Freud, los Clsicos del Psicoanlisis y los
tantes cuando revisemos un posible abordaje tera-
Desarrollos Post
-Freudianos
putico. Por otra parte, es justamente esta

relatividad la que puede constituirse en uno de Desde muy temprano en la historia del psicoa-

los elementos que puede dificultar el diagnstico a nlisis, ha habido autores interesados en buscar

los profesionales de la salud y desconcertar enor- un entendimiento y una forma de tratamiento de las

memente a las personas que interactan adicciones. En Freud no existe un abordaje terico

cotidianamente con la persona que ha desarrollado de la adiccin a sustancias. Slo hay alusiones,

una adiccin. En algunos momentos o perodos, el que tienden a pensar la adiccin como efecto de

sujeto aparece frente a las personas que lo rodean algo que sucede en el plano de la sexualidad. Es as

como libre en su capacidad de tomar decisiones en como, en el primer perodo de su obra psicoanaltica,

relacin con las sustancias;en otros, se hace evi- en una carta a Fliess de 1897plantea que la adiccin

dente una clara prdida de dominio en relacin con a sustancias qumicas como el alcoholismo,

ellas. morfinismo, tabaquismo, etc. (Freud, 1897, p. 314)

Una segunda caracterstica de la adiccin sera seran simples sustitutos de la que llama la adiccin

el que los distintos tipos de lo que se podra llamar primordial, es decir, la masturbacin (Freud, 1897).

intereses en la vida de la persona, pasan a quedar En un trabajo redactado dos meses despus de esta

influidos de manera ms o menos importante, por el carta, Freud vuelve a plantear esta idea diciendo

vnculo del sujeto con la sustancia. La sustancia, que lo que hay a la base del desarrollo de una

como objeto, comienza a ocupar un sitial privilegia- adiccin a sustancias como la morfina, cocana, clor-

do en el psiquismo, lo que lleva a que la vida, a nivel hidrato, etc. es la falta de una vida sexual normal,

conductual, cognitivo, emocional, relacional comien- ya que los narcticos estn destinados a sustituir

ce a girar en torno de la obtencin de la sustancia, de manera directa o mediante rodeos el goce

o la expectativa del placer asociado, o la generacin sexual faltante (Freud, 1898, p. 268). Algunos

de las condiciones para su consumo. Estas dos ca- aos despus, en los Tres ensayos de teora

ractersticas estn involucradas en cinco de los sie- sexual, relaciona lo que podra ser una potente

te criterios definidos por el DSM -I

V-TR para este motivacin intrnseca por beber (Freud, 1905, p.

trastorno (American Psychiatric Association, 165) con una niez en que el valor ergeno de la

2002). En la definicin que encontramos all, tanto el zona de los labios estuvo constitucionalmente re-

desarrollo de tolerancia, como el sndrome de absti- forzado. En este caso busca una causa en la histo-

nencia, criterios mdicos tradicionalmente relevan- ria psicosexual del sujeto que explicara el sentido

tes al momento de realizar el diagnstico de adiccin, de la motivacin por beber en exceso. De esta for-

ya no son considerados imprescindibles de estar ma, oscila entre situarlo del lado de las llamadas

presentes. Esto le quitara importancia a la distin- neurosis actuales, o entenderlo como producto

cin de las categoras de dependencia psicolgica y de experiencias del pasado infantil, o sea situado

dependencia fsica. De todas formas, sta ltima si- en el campo de las psiconeurosis. Esta diferencia

gue presente con la alternativa diagnstica de agre- en la ubicacin del fenmeno tiene gran importan-

gar en la categora de dependencia una dependen- cia teraputica, ya que Freud reservaba el uso del

cia fisiolgica, en la medida que se presentan el sn- mtodo analtico para los sntomas asociados a ele-

drome de abstinencia y el desarrollo de tolerancia. mentos psiconeurticos. Es interesante que a pe-

Es decir, se llega a la posibilidad de la existencia de sar de no ser objeto privilegiado de su mtodo de

una dependencia de sustancias, sin dependencia tratamiento, Freud con los aos no desestim la

fisiolgica. Sin duda esto no implica un abandono categora de neurosis actuales como parte im-

de la idea de encontrar una base orgnica de las portante del entendimiento psicoanaltico (Freud,

adicciones, sino ms bien, la idea de encontrarla en 1925, 1926). Para Freud, un abordaje teraputico en

el mbito de la dinmica neurofisiolgica, slo muy relacin a una neurosis actual debe tomar en cuen-

inicialmente comprendida. El diagnstico de ta intervenciones que operen sobre conductas re-

 ABORDAJ
E PSICOANAL
TICO DE LA ADICCIN 69

lacionadas con la sexualidad del paciente que esta- liza una revisin de los planteamientos en los clsi-

ran sosteniendo los sntomas. En la medida que cos del psicoanlisis, basado a su vez en las revisio-

esto se acompae de un nuevo encauzamiento de nes acerca del tema de R. M. Crowley, H. Rosenfeld,

las energas sexuales, el xito de la terapia se ase- C. Yorke y J

. L. Chaissaing, abarcando desde el artcu-

gurara (Freud, 1898). lo de K. Abraham Las relaciones psicolgicas entre

Por otra parte, se puede encontrar una referencia la sexualidad y el alcoholismo, de 1908, hasta el art-

que Freud hace al pasar y no con la intencin de culo de H. Rosenfeld, Sobre la adiccin a las dro-

tratar el tema, que pone en tela de juicio esta relacin gas, de 1960 (Lpez, 2003). A partir de esta revisin

entre sexualidad y adiccin, marcando una diferen- se puede constatar que el tema de las adicciones cau-

cia cualitativa entre la forma de relacionarse del su- s gran inters en la dcada del
20 y comienzos de la

jeto con el objeto sexual, y la forma de relacionarse dcada del

30, en autores como S. Ferenczi, H. Sachs,

con la sustancia qumica en el contexto de una S. Rado, H. Simmel, E. Glover, O. Fenichel, para luego

adiccin. disminuir la produccin de trabajos hasta finales de la

Freud (1912) seala: dcada del

50. La experiencia de los autores incluye,

Prestemos odos a las manifestaciones de nues- como en el caso de H. Simmel, la estructuracin de

tros grandes alcohlicos, Bcklin por ejemplo, tratamientos para la adiccin en instituciones orien-

acerca de su relacin con el vino:suenan a la tadas especialmente a ese fin. Estos autores elaboran

ms pura armona, el arquetipo de un matrimonio diversas teoras en relacin al fenmeno de la adiccin

dichoso. Por qu es tan diversa la relacin del que van desde el nfasis en la fijacin en una etapa

amante con su objeto sexual?(p.182) oral (Abraham, 1959 citado en Lpez, 2003), hasta la

Freud plantea a continuacin que habra que puesta en juego de la estructura manaco-depresiva

pensar que en la naturaleza de la pulsin sexual mis- (Rosenfeld, 1960 citado en Lpez, 2003). Tambin se

ma habra algo desfavorable al logro de la satisfac- entiende a la adiccin como un sntoma de conflictos

cin plena (Freud, 1912, p.182), cosa que se dara neurticos (por ejemplo la lucha con deseos homo-

de forma distinta en el vnculo con la sustancia en la sexuales); ubicada en una estructura cercana a la per-

adiccin. En esta alusin de Freud encontramos una versin; como sustituto de la satisfaccin sexual ge-

relacin con la sustancia adictiva que parece permi- nital; como regresin a un estadio gastrointestinal;

tir alcanzar un enlace logrado con ella, al menos apa- como tentativa de curacin de anormalidades del

rentemente pleno. Este tipo de enlace lo considera psiquismo temprano; etc. (Lpez, 2003).

inexistente a nivel de la relacin con el objeto sexual, En la dcada del

50 se producira un

el cual sera un objeto perdido y no posible de vol- cuestionamiento acerca de la utilidad prctica de

ver a encontrar ms que a travs de sustitutos que los tratamientos analticos en las adicciones, sien-

siempre dejan abierta la dimensin de la insatisfac- do los informes de Knight en relacin a los resulta-

cin para el sujeto (Freud, 1912). Se marca una dife- dos negativos obtenidos en la clnica Menninger

rencia entre el objeto en el plano de la sexualidad y el en EEUU relevantes en este sentido (Florenzano,

objeto droga. 2002). Esta dificultad explicara la disminucin de

Ms adelante, en el El malestar en la cultura, publicaciones en esta poca (Rosenfeld, 1978 cita-

al preguntarse por la posibilidad de alcanzar la fe- do en Lpez, 2003). A partir de 1960 las publicacio-

licidad o evitar el dolor para el hombre y los obs- nes tendran un alto grado de dispersin lo que las

tculos y recursos con los que el ser humano se hara difciles de clasificar en torno a ejes claros

encuentra en esta tarea, Freud hace una precisa (Lpez, 2003).

referencia al uso de sustancias qumicas a las que De todas formas se puede distinguir algunas

define como el mtodo ms tosco, pero tambin el aproximaciones al fenmeno de las adicciones en

ms eficaz (Freud, 1930, p.77) al que se puede re- las ltimas tres dcadas dentro del psicoanlisis.

currir, ya que la presencia de las sustancias extra- Khantzian (1985), que considera su trabajo como una

as al cuerpo procuran sensaciones de placer y ampliacin de los trabajos de los psiclogos del Self,

generan las condiciones para no percibir el especialmente Kohut, plantea que las drogas seran

displacer. Sin embargo, no hay una referencia a la una forma de aliviar el sufrimiento, teniendo un gra-

adiccin propiamente tal. do de especificidad en relacin a los diferentes afec-

Entre los discpulos de Freud s se encuentran tos. La opinin de Khantzian se vera confirmada

intentos de hacer una teora y ofrecer soluciones prc- por estudios prospectivo longitudinales (Kushner,

ticas al problema de las adicciones. Hctor Lpez rea- Sher & Erickson, 1999 citado en J
ohnson, 1999).
70 LPEZ

Dodes (1990,1996 citado en Johnson, 1999), por su cuentra la idea freudiana de dificultades en la etapa

parte, relaciona la adiccin con una vulnerabilidad oral como base del fenmeno de la adiccin (Lacan,

narcisstica a sentirse abrumado por experiencias de 1977), Lacan hace su ms conocida, aunque extre-

impotencia/
indefensin, asociadas a una dificultad madamente breve, formulacin en relacin al tema

en la reafirmacin del Self. Desde una perspectiva de la droga en 1975, en una conferencia acerca de la

del objeto transicional, Wurmser (1995 citado en importancia de los carteles en la Escuela. All, Lacan

Johnson, 1999) describe el terror a la separacin y dice la nica definicin que hay de la droga, y este

considera la intensa vergenza y rabia manifestada es el motivo de su xito, es que la droga es aquello

en la conducta adictiva en parte como un intento de que permite romper el matrimonio del cuerpo con el

mantener una conexin con los objetos. Kernberg pequeo-pip, el matrimonio del sujeto con el falo

(1975) ha planteado la importancia de incluir la res- (Tarrab, 2000a, p.87). Esta alusin de Lacan ha sido

puesta caracterolgica del individuo a los efectos tomada por diversos autores, tanto para la elabora-

de la droga como una consideracin importante en cin terica del fenmeno de la adiccin como para

la evaluacin del impacto de las drogas. Johnson pensar en sus implicancias teraputicas.

(1993 citado en Johnson, 1999) plantea la hiptesis Con esta frase Lacan estara planteando el efec-

de que los nios que luego sufrirn adicciones no to de la droga en el psiquismo como lo que se podra

internalizaran la permanencia del objeto durante el llamar una formacin de ruptura en lugar de una

perodo preedpico, teniendo as un temor especfi- formacin de compromiso, clsica definicin, esta

co a que sus impulsos agresivos se vuelvan ltima, del sntoma desde Freud (Laurent, 1997;

aterrorizantes. Con esta concepcin relaciona la Lpez, 2003; Miller, 1995; Moreira, 2002; Sillitti, 2000).

adiccin con los desrdenes de personalidad Esta idea de una ruptura con el falo se basa en los

borderline o narcisistas. Desde los desarrollos desarrollos tericos de Lacan de la dcada del 50

kleinianos, diversos autores han abordado la tem- sobre la nocin de falo, desarrollos herederos del

tica de las adicciones. Meltzer (1974 citado en Garzoli, debate en torno a la nocin de falicismo que ocup

1996) planteara algunas equivalencias clnicas en- a los psicoanalistas alrededor de los aos 1920-30.

tre perversiones y adicciones, lo que tambin inten- En los seminarios IV y V, Lacan quiere resaltar la

tara H. Rosenfeld (1971 citado en Ros & Ros, 1996). falta de objeto como constitutiva para el ser huma-

Desde el psicoanlisis (sin incluir los desarrollos no, retornando en este punto a las ideas de Freud.

basados en Lacan que se vern en el siguiente apar- La nocin de objeto falo implica la apertura de una

tado), entonces, se puede encontrar la elaboracin de dimensin imaginaria del objeto que lo hace distinto

diversas teoras a lo largo del tiempo con el fin de del pene y que lo enlaza a la falta como castracin

explicar lo que sucede en las adicciones. Si bien stas simblica (Lacan, 1998). Esta imagen flica se rela-

son muy diversas dependiendo del punto de vista cionara con el efecto del plano simblico de la pa-

desde el cual se han fundamentado, todas ellas inclu- ternidad a travs de lo que llama la metfora pater-

yen la hiptesis de algn tipo de mecanismo incons- na. Este desarrollo lo contina en el ao siguiente

ciente actuando a la base de las adicciones. En algu- realizando una revisin del Edipo el cual considera

nas de las hiptesis este mecanismo psquico est marcado por tres tiempos (Lacan, 1999). Para Lacan

asociado a una estructura, plantendose acerca- el objeto imaginario y luego significante falo, es esen-

mientos con la estructura perversa, o con la estructu- cial para abrir paso al plano de la significacin, defi-

ra borderline. La idea central general sera la existen- nindolo como el significante destinado a designar

cia de una condicin que pudiera llamarse pre- en su conjunto los efectos del significado, en cuan-

adictiva. Es decir, los sujetos que desarrollan una to el significante los condiciona por su presencia de

adiccin tendran algo en comn en su condicin pre- significante (Lacan, 1989b, pp. 669-670). Por lo tan-

adictiva, ya sea a nivel de estructura, de fijacin a to, la ruptura a la que alude Lacan es una ruptura

etapas pre-genitales, de contenidos de los conflictos con el plano de la significacin. El surgimiento de la

inconscientes, etc., que podra explicar su relacin significacin se enlaza a la ley instaurada a travs de

particular con las sustancia qumicas. la metfora paterna que a su vez tiene efectos en tres

tiempos sobre el sujeto. En este sentido, el recu-

Lacan y la Definicin de Droga rrir a la droga podramos entenderlo como un inten-

to de dejar de hacer el objeto inaccesible, enredado

Mas all de algunas referencias iniciales acerca en representaciones simblicas e imaginarias, y vol-

del tema de las adicciones entre las cuales se en- verlo presente.
 ABORDAJE PSICOANALTICO DE LA ADICCIN 71

Definitivamente, esta forma de pensar el fen- particular. La adiccin sera un fenmeno posible

meno, est sobre un eje distinto que el concebirlo de encontrar en las diferentes estructuras.

desde la produccin de formaciones del inconscien- Al dejar de ser una formacin del inconsciente,

te, donde la significacin pasa de un elemento a otro dejar de ser un sntoma e intentar situarse fuera del

junto con encubrir una satisfaccin sustitutiva. plano del sentido, lo que se ha llamado la opera-

Al ver el fenmeno desde el efecto que produce cin toxicmana (Tarrab, 2000b) plantea un proble-

la droga sobre el aparato psquico, y pensarlo como ma de principio, a la tcnica psicoanaltica, que des-

un efecto de salida de la dimensin del sentido, la de su comienzo, desde la talking cure de la seori-

perspectiva de Lacan apunta en una direccin dis- ta Anna O. y Breuer, se instala como un mtodo del

tinta de la planteada por Freud y los clsicos, con libre asociar, del decir, y de las supuestas significa-

excepcin tal vez de ese pasaje ya aludido en Freud, ciones asociadas a ese decir. Es posible abordar a

que de todas formas est muy lejos de transformar- un sujeto que ha desarrollado esta operacin toxi-

se en una conceptualizacin del fenmeno. Ya no cmana con un mtodo del decir? Esta parece ser la

puede entenderse la relacin con la sustancia como pregunta central a la hora de analizar un posible abor-

un sntoma de conflictos inconscientes o como sus- daje psicoteraputico psicoanaltico del sujeto que

tituto de la relacin con objetos sexuales anclados ha desarrollado una adiccin. Antes de intentar res-

en alguna fijacin. Tampoco sera producto de una ponder esta pregunta hace falta incorporar otro ele-

estructura con caractersticas particulares. Es ms mento a la discusin.

bien una respuesta distinta frente a la condicin de

sujeto del inconsciente, o del parletre como dira

La Explicacin en el Plano de lo Biolgico
Lacan al final de su enseanza y, por lo tanto, deja

de necesitarse una condicin pre-mrbida especfi- Si bien la elaboracin conceptual a partir de los

ca para entender su aparicin. Se est, desde esta enunciados de Lacan representa un importante aporte

posicin, ms cerca de la visin que da Freud en El para el entendimiento del funcionamiento de la rela-

malestar en la cultura, y estara en una serie con la cin del sujeto con las sustancias qumicas y la fun-

alusin antes indicada de la diferencia entre la rela- cin que stas cumplen en la estructuracin psqui-

cin con la sustancia y la relacin con el objeto sexual ca, hay un punto que parece no explicado.

que el mismo Freud planteaba en 1912. Tal como se vea en la introduccin, lo que defi-

El seguimiento de esta lnea de pensamiento la ne lo que llamamos adiccin es una falta de con-

podemos encontrar en Tarrab al darle a este recur- trol relativa sobre el consumo y un girar de la vida

so al consumo de drogas por parte del sujeto el psquica en torno al consumo de la sustancia. Es

status de solucin. Tarrab distingue tres posi- decir, algo ocurre que el consumo de la sustancia se

bles soluciones frente al problema de la falta es- vuelve compulsivo, deja de estar supeditado to-

tructural de goce y de la falta de ser del sujeto, ya talmente a la voluntad del sujeto. Esta caracterstica

que el sujeto, que entra como muerto en el len- es la que llevaba a H. Sachs, enfatizando las fuer-

guaje, carece de sustancia (Tarrab, 2000a, p.85). zas libidinosas que han sido separadas del yo

La de la droga sera lo que llama la solucin del (Sachs, 1977 citado en Lpez, 2003), a colocar a las

soma, en oposicin a las soluciones fantasmtica y adicciones en un eslabn intermedio entre las neu-

del sntoma. La solucin del soma implicara, ade- rosis y las perversiones, siendo esta caracterstica

ms, una huda frente al problema sexual. De esta clnica nombrada lo que la sita como estando ms

manera, ya no se necesita un conflicto o mecanis- cercana a la neurosis obsesiva. Es decir, enfatizaba

mo inconsciente especfico que se manifestara a el carcter de compulsin de la conducta y su con-

travs de la adiccin. El recurso a las drogas deja vertirse en ajena al yo.

de estar en el plano de la consecuencia y se trasla- Esta respuesta a la situacin de las faltas de

da al plano de las respuestas del sujeto, lo cual, a goce y de ser, a la que se aluda en el apartado ante-

su vez, lleva implicada la nocin de responsabili- rior, que se lleva a cabo recurriendo al consumo de

dad. Se ha pasado del plano de la formacin de sustancias qumicas y que pretende una puesta en

compromiso, del inconsciente, al de la formacin entredicho de los efectos de la metfora paterna, es

de ruptura. Plantendolo desde esta perspectiva, y una respuesta que en algn momento se hace for-

teniendo en mente las consecuencias clnicas, no zada, no puede dejar de darse. Esta situacin es

podra decirse que la capacidad de desarrollar una parte constitutiva de la dinmica de la adiccin y es

adiccin es privilegio de una estructura clnica en de vital importancia clnica. De otra forma nos en-
72 LPEZ

contraramos en el mbito del uso o abuso de sus- simplemente producir como efecto la tendencia a no

tancias, pero no en la adiccin. En la medida que se poder detener el consumo, deja entrever el fenme-

mantiene en el plano de una respuesta frente a la no del que hablamos con mayor transparencia.

falta, el sujeto sigue en el plano de la opcin, opcin Al incorporar esta posibilidad de un salto de

que podra catalogarse de tica, ya que tiene el fin universo conceptual a nivel de la explicacin del fe-

de encontrar una solucin al enfrentamiento con la nmeno, en realidad estamos descomponiendo el

roca de base (Freud, 1937, p. 253) de los comple- fenmeno mismo. Siguiendo este razonamiento po-

jos asociados a la castracin, en trminos freudianos. dramos distinguir, entonces, tres momentos en el

Sin embargo, esta capacidad de opcin, por cues- proceso que puede llegar a conformarse como una

tionable que pueda ser la libertad asociada a ella relacin adictiva con una sustancia. Un primer mo-

debido a los mltiples condicionamientos descubier- mento que implica un uso no decidido de ella, es

tos por el mismo psicoanlisis, es la que parece decir, sin intentar situarlo a nivel de una respuesta a

desdibujarse en algn punto del camino del consu- la existencia; un segundo momento en que el sujeto

mo de sustancias adictivas. escoge el camino del recurrir a las sustancias como

La explicacin de esta relativa falta de control ya una respuesta a la falta estructural de goce y de la

no parece encontrarse en la conceptualizacin de la falta en ser del sujeto (esto con o sin problemas

ruptura con la significacin flica, ya que la bsque- objetivos asociados al consumo). Este momento

da de esta ruptura no sera forzada en el sujeto. La implica el tomar una opcin por una de las solu-

explicacin de ese paso, el paso a la compulsin, ciones antes mencionadas, en este caso, la del soma;

parece mucho ms viable desde el plano de la biolo- un tercer momento en que el ingreso sostenido en el

ga. Si bien se reconoce estar lejos de una explica- tiempo y con determinada intensidad provoca un

cin satisfactoria, la investigacin en el plano biol- cambio en el funcionamiento real del organismo, por

gico ha llevado a la identificacin de los llamados fuera del mbito de lo simblico y lo imaginario, y

circuitos de recompensa que involucran distintas que lleva a que se produzca la verdadera falta rela-

reas del cerebro y que estaran asociados a la pro- tiva de control que clnicamente habra que distin-

duccin de sensaciones placenteras relacionadas guir de algn grado de habituacin posible de en-

con las conductas naturales. Es as como se intenta contrar en el momento dos, pero que an responde

elaborar un mapa de los circuitos nerviosos en que principalmente al plano subjetivo. Es importante re-

se basa la experiencia del placer (Pinel, 2000), y se calcar que es, en general, este tercer tiempo el que

intenta determinar los cambios biolgicos coloca una gran dificultad en la viabilidad de la

involucrados en los distintos planos. respuesta antes mencionada para la vida del sujeto,

Es decir, se estara hablando de un cambio en ya que la dificulta en trminos prcticos, llevando a

procesos neurofisiolgicos y en alguna medida en situaciones vitales que tienden a ser poco

determinadas estructuras del sistema nervioso, pro- sustentables en el tiempo, si bien los resultados

ducto del ingreso en forma suficientemente frecuen- pueden ser muy heterogneos dependiendo de ml-

te, masiva y sostenida en el tiempo de determinadas tiples factores.

sustancias. Estas sustancias tienen caractersticas En el primer momento, la relacin con la sustan-

especficas, capaces de desregular el funciona- cia no tendra ninguna significacin crucial para la

miento de determinadas vas nerviosas involucradas posicin del sujeto. Podra estar asociada a diferen-

en los circuitos del placer. Habra que pensar este tes contenidos, como el logro de cierto grado de

cambio como algo ajeno a la psique, que ocurre a placer, la identificacin a travs del uso de la sustan-

nivel del organismo, con lo cual el sujeto se encuen- cia con personas significativas, la incorporacin a

tra. Esto marcara la diferencia con lo que ocurre en grupos de pares, etc. En el segundo tiempo, el recu-

la respuesta inicial, no compulsiva, que podramos rrir a la sustancia tendra un sentido ms claro, en la

considerar incluida de lleno en el mbito del sujeto. lnea de un indicio de una ubicacin subjetiva frente

Para dar cuenta de este cambio no es necesario re- a la falta estructural de goce y a la falta de ser del

currir al ejemplo animal, ampliamente investigado sujeto. En este momento, el consumo de sustancias

desde la perspectiva mdica de las adicciones inclu- podra considerarse un sntoma, tanto en su dimen-

yendo la estimulacin intracraneal. Es suficiente sin de mensaje cifrado como de satisfaccin

con evocar la relacin con la nicotina, que al no pro- sustitutiva. En el tercer tiempo se producira una

ducir un efecto sobre la significacin por no involu- autonoma de este sntoma en relacin a los conflic-

crar un cambio a nivel del estado de conciencia, sino tos inconscientes, debido al cambio producido en el
 ABORDAJE PSICOANALTICO DE LA ADICCIN 73

plano de lo biolgico. La compulsin al consumo de tenderla, salvo casos extremos, como formando par-

la sustancia se explicara por este cambio, que en la te de una decisin del sujeto que tiene como fin

medida que lleva a la conducta del consumo lo sigue generar las condiciones necesarias para producir una

perpetuando. Esto la diferenciara de las compulsio- vuelta atrs de la compulsin propia del tercer tiem-

nes como sntomas psiconeurticos. po. Sin embargo, este dejar de recurrir a las sustan-

Este entendimiento del fenmeno implica una fle- cias, junto con producir este cambio a nivel del or-

xibilidad en la relacin con los marcos conceptuales ganismo, implica tambin a nivel del sujeto, el impe-

y conlleva implicancias directas para la reflexin so- dimento de seguir dando la respuesta va soma, que-

bre un abordaje teraputico para este tipo de pa- dando como alternativas, si seguimos el planteamien-

cientes. to de Tarrab, las soluciones del fantasma y del snto-

ma. Sin duda que esto llevar a un cambio de orden

Sobre el Abordaje Teraputico mayor en la relacin del sujeto con las faltas que lo

marcan. Al detenerse el recurso al intento de ruptura

El plantear el paso final en el desarrollo de una con el plano de la significacin, el sujeto tendr la

adiccin como un paso a nivel de lo biolgico, im- posibilidad de quedar en entredicho nuevamente.

plica que el tratamiento debera estar tambin en este De mantenerse en un mediano plazo, esto abre las

plano? En rigor, s, si existiera una forma de actuar puertas para una eventual reorganizacin a nivel de

sobre el organismo que permitiera modificar los pro- las respuestas del sujeto. No hay duda, y

cesos y estructuras que supuestamente han cam- clnicamente es posible encontrarlo, que el sujeto, a

biado en el fenmeno de la adiccin. Esto tendra partir de esta posibilidad, podr aventurarse en una

que involucrar, adems, la capacidad de detener el solucin distinta o podr confirmar y repetir su res-

proceso que va desde el segundo al tercer momen- puesta va soma una vez ms.

to, ya que de otra forma, el mero cambio biolgico Esta situacin es muy interesante clnicamente,

volvera al sujeto al momento dos y sera muy pro- ya que si no se produjera el efecto compulsin ha-

bable que con el tiempo volviera al tres, tal como lo bra muy pocas razones para que un sujeto se cues-

hizo la primera vez. En la actualidad no existe ningu- tionara esta solucin va soma. Estaramos, definiti-

na de estas capacidades desde el punto de vista de vamente ahora, en el mundo feliz de Huxley. El ele-

la biologa. El entendimiento desde la perspectiva mento que en la prctica clnica se convierte en un

biolgica es muy parcial an, y no es posible saber factor central al momento de comenzar algn tipo de

si algn da la situacin ser suficientemente distin- tratamiento con un sujeto que ha desarrollado una

ta como para intervenir desde este plano. De todos adiccin, es justamente el que su respuesta se le ha

modos, una intervencin de este tipo, incluso supo- escapado de las manos. Esto es lo que muchas ve-

niendo la posibilidad de prevenir el tercer tiempo, ces ha llevado a reaccionar al medio (familiar, laboral)

slo permitira volver atrs la compulsin al con- e intentar que el sujeto se trate. La visin de este

sumo. El recurrir a las sustancias seguira siendo efecto indeseado, con consecuencias la mayora de

parte de una respuesta en el plano tico del sujeto, las veces altamente costosas en los distintos mbi-

plano inalcanzable para una intervencin desde lo tos, es lo que puede llegar a funcionar como un pivo-

material. te que permita un cuestionamiento de la eleccin de

La experiencia clnica muestra que la forma de solucin por la que se ha optado. Esta visin, al me-

disminuir significativamente esta compulsin al con- nos a cierto nivel, coincide con lo que se ha llamado

sumo de la sustancia, efecto indeseado de la solu- desde una perspectiva mdica conciencia de enfer-

cin va soma, es la detencin el ingreso de las medad, concepto por lo dems discutible. Este as-

sustancias al organismo, por un tiempo mediana- pecto del problema es, a su vez, el elemento central en

mente prolongado. As arribamos a la muy contro- juego en diversos abordajes psicoteraputicos no

vertida nocin de abstinencia, trmino que mu- psicoanalticos especialmente adaptados para el tra-

chas veces evoca el temor o la sospecha a estar tamiento de este tipo de pacientes, por ejemplo en la

entrando en el terreno de un tratamiento va la repre- llamada entrevista motivacional (Miller & Rollnick,

sin al servicio del mantenimiento de las estructuras 1999), o en el enfoque cognitivo del tratamiento de las

de poder social. A esta nocin habra que intentar adicciones (Beck et al., 1999), as como en innumera-

sustraerla de estas evocaciones, ya que se puede bles publicaciones que tienen el tema de la motiva-

dar en contextos subjetivos y objetivos muy diver- cin a tratamiento de este tipo de pacientes como

sos. Esta detencin del consumo es necesario en- foco desde diversas perspectivas tericas (Carpenter,
74 LPEZ

Miele & Hasin, 2002; Di Clemente, Bellino & Neavins, enseanza posterior de Lacan, habra que entender-

1999; Downey, Rosengren & Donovan, 2001; la como un tratar de introducir al paciente en una

Lincourt, Kuettel & Bombardier, 2002; Lizarraga & primera localizacin de su posicin con relacin a su

Ayarra, 2001). dicho (Miller, 1997, p. 63). El paciente tendra que

J. A. Miller (1997), ha planteado esta toma de tomar distancia con relacin al dicho de manera de

posicin frente a una ubicacin subjetiva previa abrirse a la dimensin del decir, del sujeto como caja

como una modalizacin de la propia posicin en vaca (Miller, 1997, p.73). En el caso de un sujeto

relacin a los dichos, poniendo en juego la distin- que ha desarrollado una adiccin, el lograr esto ira

cin entre el enunciado y la enunciacin. De esta estrechamente relacionado con una toma de posi-

forma est siguiendo los planteamientos de Lacan cin frente a una realidad que est comprometiendo,

en relacin a la rectificacin subjetiva (Lacan, entre otras cosas, su estado de conciencia, el que a

1989a), necesaria como paso previo al ingreso de un su vez est influyendo sobre su decir. Desde este

paciente al mtodo analtico propiamente tal. Esto punto de vista, se puede plantear que la realizacin

se enmarcara dentro de las llamadas entrevistas de este proceso, en un paciente que ha desarrollado

preliminares, las cuales, a su vez, pueden conside- una adiccin, pudiera involucrar un perodo de tra-

rarse una continuacin de los planteamientos de tamiento que, como parte de la rectificacin subjeti-

Freud acerca de la necesidad de un tratamiento de va, lo llevara a tomar la decisin de detener el consu-

prueba (Freud, 1913, 1932). Lacan plantea, en La mo, decisin que pudiera llevarse a cabo incluso en

direccin de la cura y los principios de su poder la primera entrevista. La detencin del consumo en-

(Lacan, 1989a), que para la entrada en anlisis sera tendida como una decisin se aleja inmediatamente

necesario un proceso que va de la rectificacin de de la idea de coercin, si bien podra pensarse que

las relaciones del sujeto con lo real, hasta el desarro- acerca a la de sugestin. El sujeto decidira conside-

llo de la transferencia, y luego a la interpretacin rar su consumo de sustancias como algo por lo cual

(Lacan, 1989a, p. 578.). Coloca como ejemplo el caso tiene que responder, algo de lo cual se hace respon-

Dora de Freud, donde ste le muestra a la paciente sable. En otro sentido, pero en la misma direccin,

que en ese mundo de su padre del cual se queja, es que puede considerarse una decisin el entender

ella misma ha hecho ms que participar en l, que un error como un lapsus. En la medida que se lo

se haba convertido en su engranaje y que no hubie- considera un lapsus se debe responder por l. Para

ra podido proseguirse sin su complacencia (Lacan, ello hace falta percibirlo y luego considerar que se

1989a, p. 576). Para Lacan, con Dora, tal como con est implicado de una u otra forma en l. Esta deten-

todos los pacientes en este proceso de rectificacin cin del consumo, por lo tanto, no habra que situar-

subjetiva, no se tratara de adaptarla a la realidad, la desde un punto de vista del logro de un ideal, sino

sino de mostrarle que est demasiado bien adapta- que desde la posibilidad de generar las condiciones

da, puesto que concurre a su fabricacin. (Lacan, para la entrada en un proceso analtico, tomando la

1989a, p. 576). Siguiendo este razonamiento, dira- posibilidad de dar una respuesta frente a la realidad

mos que en el caso de un paciente que ha desarrolla- de la adiccin. No hay duda que los aspectos de

do una adiccin, sera necesario que tomara una coercin, tal como la bsqueda de un ideal, pueden

posicin frente a la realidad de su compulsin a hacerse parte de este proceso de maneras ms o

consumir la o las sustancias, realidad de su orga- menos sutiles. Sin embargo, desde la perspectiva de

nismo, en la medida que aceptamos la explicacin abrir un cuestionamiento en el sujeto, es crucial el

biolgica para este tercer tiempo. De esta forma, la apartarse de ellos.

intervencin sobre la conducta compulsiva del con- El considerar la decisin de detencin del con-

sumo de drogas queda colocada al inicio del trata- sumo desde esta perspectiva, no cierra la posibili-

miento, lo que no significa en absoluto colocar la dad de recurrir a elementos de tratamiento que van

abstinencia como condicin de ste. Se hace nece- ms all de la palabra, a veces necesarios en pacien-

saria una des-identificacin del sujeto con esta con- tes en esta condicin. Al contrario, la lgica de la

ducta compulsiva. Esto es lo que permite, de entra- rectificacin subjetiva sera lo nico que pudiera

da, abrir el camino a una eventual puesta en duda de darle un sentido a elementos como la hospitaliza-

la solucin va soma a su posicin como sujeto y a cin, el uso de psicofrmacos o el recurrir a apoyos

su relacin con el goce. de otros significativos en la realidad como parte de

J. A. Miller plantea que esta rectificacin de las la decisin de abstinencia del paciente. Lo impor-

relaciones con lo real, desde una perspectiva de la tante es que se realice desde el cambio de la relacin
 ABORDAJE PSICOANALTICO DE LA ADICCIN 75

con lo real de parte del sujeto. El resultado de la cuestionamiento por parte del propio sujeto con res-

incorporacin de este tipo de intervenciones que pecto a su modo de relacionarse con las sustancias.

involucran cambios en la realidad del paciente, est El ofrecerle una instancia teraputica a este

directamente relacionado con el lugar en que el suje- cuestionamiento externo, normalmente desde las re-

to se ha ubicado con respecto a su utilizacin. En la laciones familiares, no se constituye en la realiza-

medida que su incorporacin respete el proceso de cin de una terapia familiar convencional, que estu-

toma de posicin del sujeto pueden ser de gran uti- viera guiada por la hiptesis de las relaciones fami-

lidad. liares como explicando el surgimiento de la adiccin

Cuando Lacan plantea su concepto de rectifica- en uno de los miembros del sistema. Tambin desde

cin subjetiva, dando como uno de los ejemplos al este punto de vista terico, habra que pensar la

caso Dora, est hablando de una paciente que es adiccin como un sntoma autnomo. El segundo

llevada por su padre a consultar, a pesar de su re- tiempo del proceso de consumo de sustancias s

nuencia a ello. Esta situacin, la de un paciente lle- podra pensarse desde una perspectiva que intente

vado a consultar por otros es muy usual en el caso explicar la conducta desde la interrelacin de todos

de pacientes que han desarrollado una adiccin. los elementos del sistema. En este sentido, slo en

Esto, por supuesto, coloca una dificultad adicional el segundo tiempo podra considerarse la adiccin

a la entrada en un proceso teraputico. Se hace ne- como un sntoma, ya que, al llegar al tercer tiempo,

cesario no slo pasar del dicho al decir, sino del se habra independizado de la conexin directa con

hecho al dicho, del estar consumiendo la sustancia las dinmicas relacionales del sistema en cuestin.

al ir a un lugar a decirlo que sea, consumo x y lo Sin embargo, s sera de vital importancia entender

voy a seguir haciendo, ya que me hace bien y no me las dinmicas que facilitan el no cuestionamiento de

causa ningn dao o no es verdad, no consumo la situacin por parte del miembro que ha desarrolla-

x o consumo x y no s cmo detenerme, necesito do la adiccin, es decir, la temtica que cae bajo la

que me ayuden o consumo x, pero lo realmente denominacin de codependencia. La experiencia

importante es mi situacin matrimonial o consu- clnica muestra que sin este cuestionamiento desde

mo x porque estoy deprimido, o consumo x pero el exterior se hace muy poco probable, dado el an-

quiero hablar de otra cosa, etc. Este primer paso, el claje biolgico de la adiccin, el que el

tener un paciente presente, suele ser la primera di- cuestionamiento del sujeto pueda mantenerse lo

ficultad. Son terceros los que en muchas ocasio- suficiente en el tiempo como para permitir la apertu-

nes estn solicitando la consulta. Estos terceros ra de una nueva respuesta subjetiva. Pareciera ne-

sern de vital importancia para que el paciente lle- cesario, en muchos de los casos, un perodo de tiem-

gue a la consulta y eventualmente podrn jugar un po durante el cual este cuestionamiento externo sos-

rol fundamental en la toma de distancia con respec- tiene parcialmente la decisin de detencin del con-

to a estos dichos iniciales del paciente. Es a raz de sumo del paciente, facilitndole el abandono de la

esto que puede ser de gran relevancia el incluir in- solucin va soma.

tervenciones familiares en este primer perodo de En sntesis, se podra decir que desde una perspec-

consulta. La participacin de personas significati- tiva psicoanaltica, no es posible dejar de lado la di-

vas en la vida de la persona, en instancias teraputi- mensin del sujeto del inconsciente en un abordaje

cas diferenciadas de las entrevistas individuales, se teraputico. Sin embargo, la adiccin habra que enten-

podr convertir en un factor que generar las condi- derla no como un sntoma de procesos inconscientes

ciones para la facilitacin de la rectificacin de las o una condicin pre-mrbida, como fue entendida du-

relaciones con la realidad de parte del sujeto. Al igual rante mucho tiempo en el psicoanlisis, sino como un

que las otras intervenciones en la realidad del pa- intento de solucin al problema de las faltas de ser y de

ciente, la inclusin de instancias familiares o de pa- goce. Esta conceptualizacin sigue la alusin de Lacan

reja slo tendrn sentido en la medida que vayan en sobre la ruptura con la significacin flica involucrada

la direccin de facilitar un genuino cuestionamiento en el uso de las sustancias. Por otra parte, una adiccin

por parte del paciente, en el sentido de una vacila- podra considerarse como el punto de llegada de un

cin de la certeza sobre la solucin por la que ha proceso conformado por tres tiempos, el tercero de los

optado. cuales se explicara desde un punto de vista biolgico.

Esta forma de abordaje configura un escenario Teraputicamente esto implicara el paso del paciente

en el cual se establece un delicado equilibrio entre por una primera etapa consistente en lograr que ste

un cuestionamiento externo y la posibilidad de un rectifique su relacin con la realidad de la adiccin,

76 LPEZ

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Fecha de recepcin: Abril de 2005.

Fecha de aceptacin: Marzo de 2006.